一、慢性蕁麻疹的癥狀和特點(diǎn)蕁麻疹是一種常見的由肥大細(xì)胞驅(qū)動、引起皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加后出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，約20%的患者伴有血管性水腫。病情嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等全身癥狀，若累及喉頭或心臟可出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重的喉頭水腫甚至?xí)l(fā)生窒息進(jìn)而危及生命。由于其是因自身免疫失調(diào)引起，所以并不具有傳染性，也不具備遺傳性。通常急性蕁麻疹?？烧业皆?，而慢性蕁麻疹的病因多難以明確，且具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)。慢性蕁麻疹可分為慢性自發(fā)性蕁麻疹和慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹。每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)時間＞6周，找不到誘因的蕁麻疹，通常稱為“慢性自發(fā)性蕁麻疹”。慢性蕁麻疹的病因和發(fā)病機(jī)制未完全明確，所以難以被根治，但可以自愈。慢性蕁麻疹的治療目標(biāo)是通過有效且安全的治療手段控制疾病癥狀，直至癥狀消失（無風(fēng)團(tuán)和瘙癢），減少對工作生活的影響，從而提高患者生活質(zhì)量。二、慢性蕁麻疹一般治療方法當(dāng)前蕁麻疹治療目標(biāo)是最大程度控制蕁麻疹癥狀，減少對工作生活的影響。在治療上，抗組胺藥物是目前臨床上最常用的治療方案，可以在一定程度上控制癥狀，比如使用各種抗組胺藥物（如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、奧洛他定）、雷公藤、雷公藤多苷、激素、環(huán)孢素等等。但臨床中發(fā)現(xiàn)，有超過1/2的患者在使用標(biāo)準(zhǔn)劑量抗組胺藥治療后效果不佳，增加劑量后仍有近1/3患者的癥狀無法被有效控制。最新科學(xué)研究表明，肥大細(xì)胞是人體發(fā)生蕁麻疹的主要“幕后黑手”，IgE可通過不同方式激活肥大細(xì)胞，激活的肥大細(xì)胞可釋放出如組胺、白介素、白三烯、前列腺素等炎性物質(zhì)，導(dǎo)致風(fēng)團(tuán)、水腫和瘙癢等癥狀，肥大細(xì)胞的激活是蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制的核心。肥大細(xì)胞像一個儲存了各種炎癥介質(zhì)顆粒的“魔盒”，盒子表面有很多“鑰匙孔”。當(dāng)免疫系統(tǒng)紊亂時，這些“鑰匙孔”被錯誤啟動，釋放出“魔盒”里面的炎癥介質(zhì)顆粒，進(jìn)而引起風(fēng)團(tuán)、瘙癢等癥狀。IgE就像其中的一把“鑰匙”，被錯誤啟動后打開了肥大細(xì)胞這個“魔盒”，使其釋放組胺等炎癥介質(zhì)，引發(fā)蕁麻疹。如果通過抗IgE治療，拔出IgE這把“鑰匙”，阻止肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，則可從源頭治療蕁麻疹。三、奧馬珠單抗開啟蕁麻疹治療的新時代奧馬珠單抗是一種有效抗IgE生物制劑，通過與患者體內(nèi)的游離IgE結(jié)合，減少自身過敏性IgE，降低肥大細(xì)胞表面IgE受體數(shù)量，使自身免疫性IgG無用武之地，通過精準(zhǔn)阻斷IgE和IgE受體通路，從源頭抑制肥大細(xì)胞活化，從源頭上阻止IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，對慢性蕁麻疹有較好的療效。該制劑于2014年在國外被獲批用于慢性蕁麻疹的治療，通過大量臨床研究證實(shí)，75-90%的患者在使用奧馬珠單抗后可完全控制蕁麻疹癥狀，治療后不但可以顯著減少風(fēng)團(tuán)數(shù)量，并控制瘙癢癥狀，而且有效提高蕁麻疹患者生活質(zhì)量。2022年4月，我國正式批準(zhǔn)奧馬珠單抗用于治療“采用H1抗組胺藥治療后仍有癥狀的成人和青少年（12歲及以上）慢性自發(fā)性蕁麻疹患者。從現(xiàn)有的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來看：1.使用療效顯著、長期使用安全性良好。該制劑在全球獲批已超過18年，蕁麻疹適應(yīng)癥獲批超過7年，最長蕁麻疹患者應(yīng)用超過10年。2.不良反應(yīng)輕微?？笽gE治療的大多數(shù)不良反應(yīng)僅為輕或中度，最常見的不良反應(yīng)如注射部位不適，多數(shù)情況下無需處理即可自行緩解。3.特殊人群安全性良好。肝腎損傷患者可使用抗IgE治療，無需特殊調(diào)整劑量。如果患者臨床需要，也可以考慮在妊娠期和哺乳期使用。奧馬珠單抗作為為目前全球首個且目前唯一獲批用于抗組胺藥控制不佳的抗IgE治療慢性蕁麻疹生物制劑，從源頭抑制肥大細(xì)胞激活，起效迅速、安全有效、方便快捷，在持續(xù)使用6個月以上可有效控制和穩(wěn)定瘙癢、風(fēng)團(tuán)等癥狀，助力患者重獲新生。

急性蕁麻疹顧名思義就是發(fā)病比較急促，癥狀看起來也較為嚴(yán)重，但相對而言也比較好治，來得快去得也快。而慢性蕁麻疹則復(fù)雜許多，病因不明確，治療也比急性蕁麻疹要困難。急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹最大的區(qū)別就是前者發(fā)病后一般數(shù)小時內(nèi)就會自動消失，癥狀持續(xù)不會超過24小時，但可能會反復(fù)出現(xiàn)；后者一般持續(xù)時間6周以上，甚至可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，每天發(fā)作或間歇性發(fā)作。癥狀方面兩者基本一致，都表現(xiàn)為瘙癢伴有風(fēng)團(tuán)。風(fēng)團(tuán)呈鮮紅色或蒼白色、正常膚色，大小不一，初為散在分布，周圍伴有紅暈，可逐漸擴(kuò)大融合成一片，微隆于皮膚表面。部分患者可能會伴有惡心、嘔吐、腹部不適，嚴(yán)重時甚至可引起心慌、煩躁、血壓下降、呼吸困難等過敏性休克現(xiàn)象，如出現(xiàn)以上這些癥狀，建議及時就近治療或撥打急救電話，以免發(fā)生不必要的嚴(yán)重后果。

蕁麻疹是一種以風(fēng)團(tuán)、血管性水腫或兩者同時發(fā)生為特征的疾病。根據(jù)蕁麻疹的持續(xù)時間可分為急性蕁麻疹（≤６周）和慢性蕁麻疹（＞６周，CU）。CU根據(jù)誘因可分為慢性自發(fā)性蕁麻疹（CSU）和慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹（CIU）。CU在兒科人群中患病率接近1.8%，CSU約占總CU的80%～90%。幾乎一半的兒童的CSU涉及自身免疫機(jī)制。臨床治療指南指出，CSU在發(fā)病第1年內(nèi)緩解率為10%～32%，第３年，緩解率為31%～54%，第5年緩解率為38%～72%。2021年發(fā)表的最新的蕁麻疹國際指南推薦第二代H1抗組胺藥作為所有類型蕁麻疹的一線治療藥物。對標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代H1抗組胺藥無效的慢性蕁麻疹患者可增加到四倍劑量。然而，在中國近1/3的CSU患者即使在較高劑量下也對第二代H1抗組胺藥效果差，對于這類患者，建議使用奧馬珠單抗。CU對患者的生活質(zhì)量有重大影響，瘙癢、疼痛和腫脹常常導(dǎo)致睡眠不足，對日常生活造成不利影響，同時造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文參考近幾年指南對兒童蕁麻疹診療做一總結(jié)。01臨床特征蕁麻疹可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)，伴或不伴有血管性水腫。風(fēng)團(tuán)是瘙癢性、粉紅色或蒼白的淺表真皮腫脹，其周圍有紅暈。單個風(fēng)團(tuán)在24h內(nèi)快速地出現(xiàn)消退。血管性水腫常發(fā)生于真皮深層及皮下組織或黏膜下組織。受累的部位顏色正常或呈淡粉色，自覺疼痛而非瘙癢，邊界更模糊，通常持續(xù)2～3d。自發(fā)性蕁麻疹即風(fēng)團(tuán)自發(fā)而無外部因素的刺激，可分為急性及慢性自發(fā)性蕁麻疹。若反復(fù)發(fā)作達(dá)每周至少２次并連續(xù)６周以上為慢性自發(fā)性蕁麻疹。誘導(dǎo)性蕁麻疹是一類特殊類型的慢性蕁麻疹。根據(jù)明確的病史，相對容易診斷。根據(jù)誘發(fā)因素可分為寒冷、熱、膽堿能、皮膚劃痕癥、日光、振動和水源性蕁麻疹等亞型，見表1。風(fēng)團(tuán)持續(xù)數(shù)小時后消退，無炎癥細(xì)胞浸潤。但延遲性壓力性蕁麻疹可以持續(xù)近24h，并有炎癥細(xì)胞浸潤。02發(fā)病機(jī)制蕁麻疹發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。其主要由皮膚肥大細(xì)胞功能異常引起的疾病。肥大細(xì)胞脫顆粒引起組胺、蛋白酶和細(xì)胞因子的釋放，并產(chǎn)生血小板激活因子和花生四烯酸代謝物，如前列腺素（PG）D２和白三烯（LT）C４、D4和E4等。這些炎癥介質(zhì)引起血管擴(kuò)張和大分子血漿蛋白（包括白蛋白和免疫球蛋白）的通透性增加，導(dǎo)致紅腫和瘙癢。風(fēng)團(tuán)皮損內(nèi)肥大細(xì)胞脫顆，誘導(dǎo)由CD4＋T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等組成的炎癥細(xì)胞浸潤血管周圍。03診斷及檢查診斷主要依據(jù)病史和臨床檢查。盡可能尋找病因或誘發(fā)因素，排查共病，可能需要進(jìn)一步血檢、物理性或食物激發(fā)試驗(yàn)和皮膚活檢3.1病史盡可能詳盡詢問病史，包括病程、發(fā)作頻率、皮損持續(xù)時間、伴隨癥狀、物理因素、運(yùn)動、食物、藥物、感染和壓力等誘發(fā)因素、伴隨的其他疾病、診療經(jīng)過、藥物的不良反應(yīng)、既往史、家族史以及對生活質(zhì)量的影響。3.2實(shí)驗(yàn)室檢查大部分抗組胺藥治療反應(yīng)良好且癥狀較輕的慢性蕁麻疹通常不需要常規(guī)檢測。抗組胺藥反應(yīng)欠佳且癥狀較重的患者，可行必要的檢查，包括血常規(guī)、超敏蛋白C（CRP）及血沉（在CSU中通常無異常，但在蕁麻疹性血管炎中常升高）。懷疑有甲狀腺疾病還應(yīng)進(jìn)行甲狀腺自身抗體和甲狀腺功能的檢查。甲狀腺自身抗體的檢出率在慢性蕁麻疹患者中高于一般人，提示可能是自身疫性蕁麻疹。04治療治療的目標(biāo)是完全消除風(fēng)團(tuán)和血管性水腫的癥狀。首先，如果懷疑任何誘因，則應(yīng)明確和避免誘因。懷疑藥物引起的，應(yīng)回避可疑藥物和/或更換其他種類藥物。慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹應(yīng)尋找物理誘因。慢性自發(fā)性蕁麻疹可能與炎癥或感染性疾病有關(guān)，如幽門螺桿菌感染、口腔或耳鼻喉感染灶，如明確感染誘因，應(yīng)積極控制感染。壓力、創(chuàng)傷、極端溫度、體力消耗、感染、藥物、手術(shù)等都曾報(bào)道為可能的誘因。針對誘因需要改變患者的生活方式，可個體化治療慢性蕁麻疹。如不能發(fā)現(xiàn)誘因，則需對癥用藥。國內(nèi)外的指南均推薦第二代H1抗組胺藥作為蕁麻疹的一線治療藥物。H1抗組胺藥應(yīng)服用1～2周，如果有效，應(yīng)每3～6個月重新評估是否需要繼續(xù)服用。表２列出了獲準(zhǔn)用于兒科的第二代H1拮抗劑。不建議使用第一代H1抗組胺藥。它們對H1受體的選擇性很差，很容易穿過血腦屏障，從而比第二代H1抗組胺藥更容易出現(xiàn)不良事件，包括鎮(zhèn)靜、口干、頭痛、視力模糊、青光眼、尿潴留等。慢性蕁麻疹指南正式建議在12歲以上的兒童中，如果標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代H1抗組胺藥不能充分控制CU，在評估風(fēng)險(xiǎn)效益比后，建議將每日劑量（通過增加給藥頻率）增加４倍。對于12歲以下的兒童，考慮到在大型對照研究中已證明將第二代H1抗組胺藥的每日劑量加倍是安全的，可以評估增加劑量。雖然沒有證據(jù)表明第二代H1抗組胺藥之間療效存在臨床差異，但對于無反應(yīng)的患者，可以嘗試使用不同的藥物進(jìn)行治療。2021年最新發(fā)表的國際指南中奧馬珠單抗被作為二線治療方案，必要時可以增加奧馬珠單抗的劑量或者縮短給藥間隔。一般來說，如果在6次注射后沒有反應(yīng)，大多數(shù)醫(yī)生會考慮給該患者使用環(huán)孢素。對于兒童，建議采用與成人相同的一線治療和增加劑量（調(diào)整體重和年齡）。當(dāng)?shù)诙鶫1抗組胺藥不能充分控制CU時，建議對于≥12歲的CSU患者使用奧馬珠單抗。奧馬珠單抗是人源性抗IgE單克隆抗體，已被證明在治療CSU方面非常有效和安全。盡管CSU治療效果的確切機(jī)制尚不清楚，但目前FDA已批準(zhǔn)≥12歲患者每４周皮下注射150mg或300mg。中國使用奧馬珠單抗治療慢性蕁麻疹的專家共識中指出對于＜３歲兒童，建議使用75～150mg/4周，連續(xù)6個月；對于3～6歲的患兒，建議使用75～150mg/4周，療程6～12個月；對于年齡在6～12歲的患者，建議使用150～300mg/4周，療程為6～12個月。同時建議達(dá)到完全控制的CSU患者在考慮停止治療之前，繼續(xù)接受奧馬珠單抗治療6～12個月。對于接受6～12個月治療的完全控制CSU患者，建議采取停藥策略，首先每４周將劑量減少至150mg，然后，如果保持完全控制，則劑量間隔增加至每8～12周。在奧馬珠單抗逐漸減少期間，患者的CSU不能完全控制，應(yīng)恢復(fù)有效的奧馬珠單抗劑量和治療間隔，并在完全控制3個月后重新評估。當(dāng)?shù)诙鶫1抗組胺藥和奧馬珠單抗聯(lián)合應(yīng)用不足以控制CSU或患者無法使用奧馬珠單抗時，則應(yīng)每天服用環(huán)孢素3.5～5mg/kg。但由于其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如腎損害、高血壓、高血鉀、多毛、不可逆轉(zhuǎn)的牙齦增生等，不推薦該藥物作為標(biāo)準(zhǔn)治療。對于急性蕁麻疹和CSU的急性加重，短期口服皮質(zhì)類固醇程/活動性。05總結(jié)目前的慢性蕁麻疹治療方案主要是基于成人研究，然后再推及兒童。診斷主要仍然依賴于兒童和成人的詳細(xì)病史。除非治療后癥狀沒有緩解，或病史顯示有潛在的疾病，否則不建議進(jìn)行廣泛的實(shí)驗(yàn)室篩查。如果使用抗組胺藥后癥狀沒有改善，奧馬珠單抗等生物制劑可能有一定療效。然而仍有一些患者的癥狀難以控制。慢性蕁麻疹嚴(yán)重影響了許多兒童的生活質(zhì)量，需要進(jìn)行更多的研究，為兒童提供更好的診療方案。

蕁麻疹出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)及瘙癢等相關(guān)癥狀主要是由于組胺作用所致，因此，抗組胺藥對于蕁麻疹的治療是非常有效的。除了組胺，其他的肥大細(xì)胞相關(guān)因子，比如白三烯、血小板活化因子也參與到蕁麻疹的發(fā)病中。也就是說即使把組胺“解決”掉，其他相關(guān)因子的存在也可能是蕁麻疹反復(fù)發(fā)作的原因。而孟魯司特鈉屬于白三烯受體拮抗劑，在臨床上也有使用治療蕁麻疹，作為抗組胺藥的一種補(bǔ)充治療。孟魯司特鈉治療慢性蕁麻疹臨床觀察有一定的效果，特別是對難治性蕁麻疹有一定的作用，但不是一線治療方式。

在慢性蕁麻疹的穩(wěn)定期，是可以打預(yù)防針的，但建議不要在急性發(fā)作期去打。有些孩子的慢性蕁麻疹時間久，會服藥幾個月的時間，這期間，患者如果是控制的很平穩(wěn)，沒有發(fā)作，是可以打疫苗的，抗組胺藥對疫苗的療效是幾乎沒有影響，甚至某些特殊的疫苗，會在注射前口服抗過敏藥以預(yù)防過敏的發(fā)生。但是，如果在蕁麻疹的發(fā)作期，機(jī)體處于一個免疫紊亂的階段，多種細(xì)胞尤其是肥大細(xì)胞處于活化的階段，這時候如果注射疫苗，一個外源性的抗原刺激機(jī)體，肥大細(xì)胞可能釋放更多的炎癥因子，引起更強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)。