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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 蕁麻疹是一種以風(fēng)團(tuán)、血管性水腫或兩者同時(shí)發(fā)生為特征的疾病。根據(jù)蕁麻疹的持續(xù)時(shí)間可分為急性蕁麻疹（≤６周）和慢性蕁麻疹（＞６周，CU）。CU根據(jù)誘因可分為慢性自發(fā)性蕁麻疹（CSU）和慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹（CIU）。CU在兒科人群中患病率接近1.8%，CSU約占總CU的80%～90%。幾乎一半的兒童的CSU涉及自身免疫機(jī)制。臨床治療指南指出，CSU在發(fā)病第1年內(nèi)緩解率為10%～32%，第３年，緩解率為31%～54%，第5年緩解率為38%～72%。2021年發(fā)表的最新的蕁麻疹國際指南推薦第二代H1抗組胺藥作為所有類型蕁麻疹的一線治療藥物。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代H1抗組胺藥無效的慢性蕁麻疹患者可增加到四倍劑量。然而，在中國近1/3的CSU患者即使在較高劑量下也對(duì)第二代H1抗組胺藥效果差，對(duì)于這類患者，建議使用奧馬珠單抗。CU對(duì)患者的生活質(zhì)量有重大影響，瘙癢、疼痛和腫脹常常導(dǎo)致睡眠不足，對(duì)日常生活造成不利影響，同時(shí)造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文參考近幾年指南對(duì)兒童蕁麻疹診療做一總結(jié)。01臨床特征蕁麻疹可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)，伴或不伴有血管性水腫。風(fēng)團(tuán)是瘙癢性、粉紅色或蒼白的淺表真皮腫脹，其周圍有紅暈。單個(gè)風(fēng)團(tuán)在24h內(nèi)快速地出現(xiàn)消退。血管性水腫常發(fā)生于真皮深層及皮下組織或黏膜下組織。受累的部位顏色正常或呈淡粉色，自覺疼痛而非瘙癢，邊界更模糊，通常持續(xù)2～3d。自發(fā)性蕁麻疹即風(fēng)團(tuán)自發(fā)而無外部因素的刺激，可分為急性及慢性自發(fā)性蕁麻疹。若反復(fù)發(fā)作達(dá)每周至少２次并連續(xù)６周以上為慢性自發(fā)性蕁麻疹。誘導(dǎo)性蕁麻疹是一類特殊類型的慢性蕁麻疹。根據(jù)明確的病史，相對(duì)容易診斷。根據(jù)誘發(fā)因素可分為寒冷、熱、膽堿能、皮膚劃痕癥、日光、振動(dòng)和水源性蕁麻疹等亞型，見表1。風(fēng)團(tuán)持續(xù)數(shù)小時(shí)后消退，無炎癥細(xì)胞浸潤。但延遲性壓力性蕁麻疹可以持續(xù)近24h，并有炎癥細(xì)胞浸潤。02發(fā)病機(jī)制蕁麻疹發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。其主要由皮膚肥大細(xì)胞功能異常引起的疾病。肥大細(xì)胞脫顆粒引起組胺、蛋白酶和細(xì)胞因子的釋放，并產(chǎn)生血小板激活因子和花生四烯酸代謝物，如前列腺素（PG）D２和白三烯（LT）C４、D4和E4等。這些炎癥介質(zhì)引起血管擴(kuò)張和大分子血漿蛋白（包括白蛋白和免疫球蛋白）的通透性增加，導(dǎo)致紅腫和瘙癢。風(fēng)團(tuán)皮損內(nèi)肥大細(xì)胞脫顆，誘導(dǎo)由CD4＋T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等組成的炎癥細(xì)胞浸潤血管周圍。03診斷及檢查診斷主要依據(jù)病史和臨床檢查。盡可能尋找病因或誘發(fā)因素，排查共病，可能需要進(jìn)一步血檢、物理性或食物激發(fā)試驗(yàn)和皮膚活檢3.1病史盡可能詳盡詢問病史，包括病程、發(fā)作頻率、皮損持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、物理因素、運(yùn)動(dòng)、食物、藥物、感染和壓力等誘發(fā)因素、伴隨的其他疾病、診療經(jīng)過、藥物的不良反應(yīng)、既往史、家族史以及對(duì)生活質(zhì)量的影響。3.2實(shí)驗(yàn)室檢查大部分抗組胺藥治療反應(yīng)良好且癥狀較輕的慢性蕁麻疹通常不需要常規(guī)檢測?？菇M胺藥反應(yīng)欠佳且癥狀較重的患者，可行必要的檢查，包括血常規(guī)、超敏蛋白C（CRP）及血沉（在CSU中通常無異常，但在蕁麻疹性血管炎中常升高）。懷疑有甲狀腺疾病還應(yīng)進(jìn)行甲狀腺自身抗體和甲狀腺功能的檢查。甲狀腺自身抗體的檢出率在慢性蕁麻疹患者中高于一般人，提示可能是自身疫性蕁麻疹。04治療治療的目標(biāo)是完全消除風(fēng)團(tuán)和血管性水腫的癥狀。首先，如果懷疑任何誘因，則應(yīng)明確和避免誘因。懷疑藥物引起的，應(yīng)回避可疑藥物和/或更換其他種類藥物。慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹應(yīng)尋找物理誘因。慢性自發(fā)性蕁麻疹可能與炎癥或感染性疾病有關(guān)，如幽門螺桿菌感染、口腔或耳鼻喉感染灶，如明確感染誘因，應(yīng)積極控制感染。壓力、創(chuàng)傷、極端溫度、體力消耗、感染、藥物、手術(shù)等都曾報(bào)道為可能的誘因。針對(duì)誘因需要改變患者的生活方式，可個(gè)體化治療慢性蕁麻疹。如不能發(fā)現(xiàn)誘因，則需對(duì)癥用藥。國內(nèi)外的指南均推薦第二代H1抗組胺藥作為蕁麻疹的一線治療藥物。H1抗組胺藥應(yīng)服用1～2周，如果有效，應(yīng)每3～6個(gè)月重新評(píng)估是否需要繼續(xù)服用。表２列出了獲準(zhǔn)用于兒科的第二代H1拮抗劑。不建議使用第一代H1抗組胺藥。它們對(duì)H1受體的選擇性很差，很容易穿過血腦屏障，從而比第二代H1抗組胺藥更容易出現(xiàn)不良事件，包括鎮(zhèn)靜、口干、頭痛、視力模糊、青光眼、尿潴留等。慢性蕁麻疹指南正式建議在12歲以上的兒童中，如果標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代H1抗組胺藥不能充分控制CU，在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比后，建議將每日劑量（通過增加給藥頻率）增加４倍。對(duì)于12歲以下的兒童，考慮到在大型對(duì)照研究中已證明將第二代H1抗組胺藥的每日劑量加倍是安全的，可以評(píng)估增加劑量。雖然沒有證據(jù)表明第二代H1抗組胺藥之間療效存在臨床差異，但對(duì)于無反應(yīng)的患者，可以嘗試使用不同的藥物進(jìn)行治療。2021年最新發(fā)表的國際指南中奧馬珠單抗被作為二線治療方案，必要時(shí)可以增加奧馬珠單抗的劑量或者縮短給藥間隔。一般來說，如果在6次注射后沒有反應(yīng)，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)考慮給該患者使用環(huán)孢素。對(duì)于兒童，建議采用與成人相同的一線治療和增加劑量（調(diào)整體重和年齡）。當(dāng)?shù)诙鶫1抗組胺藥不能充分控制CU時(shí)，建議對(duì)于≥12歲的CSU患者使用奧馬珠單抗。奧馬珠單抗是人源性抗IgE單克隆抗體，已被證明在治療CSU方面非常有效和安全。盡管CSU治療效果的確切機(jī)制尚不清楚，但目前FDA已批準(zhǔn)≥12歲患者每４周皮下注射150mg或300mg。中國使用奧馬珠單抗治療慢性蕁麻疹的專家共識(shí)中指出對(duì)于＜３歲兒童，建議使用75～150mg/4周，連續(xù)6個(gè)月；對(duì)于3～6歲的患兒，建議使用75～150mg/4周，療程6～12個(gè)月；對(duì)于年齡在6～12歲的患者，建議使用150～300mg/4周，療程為6～12個(gè)月。同時(shí)建議達(dá)到完全控制的CSU患者在考慮停止治療之前，繼續(xù)接受奧馬珠單抗治療6～12個(gè)月。對(duì)于接受6～12個(gè)月治療的完全控制CSU患者，建議采取停藥策略，首先每４周將劑量減少至150mg，然后，如果保持完全控制，則劑量間隔增加至每8～12周。在奧馬珠單抗逐漸減少期間，患者的CSU不能完全控制，應(yīng)恢復(fù)有效的奧馬珠單抗劑量和治療間隔，并在完全控制3個(gè)月后重新評(píng)估。當(dāng)?shù)诙鶫1抗組胺藥和奧馬珠單抗聯(lián)合應(yīng)用不足以控制CSU或患者無法使用奧馬珠單抗時(shí)，則應(yīng)每天服用環(huán)孢素3.5～5mg/kg。但由于其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如腎損害、高血壓、高血鉀、多毛、不可逆轉(zhuǎn)的牙齦增生等，不推薦該藥物作為標(biāo)準(zhǔn)治療。對(duì)于急性蕁麻疹和CSU的急性加重，短期口服皮質(zhì)類固醇程/活動(dòng)性。05總結(jié)目前的慢性蕁麻疹治療方案主要是基于成人研究，然后再推及兒童。診斷主要仍然依賴于兒童和成人的詳細(xì)病史。除非治療后癥狀沒有緩解，或病史顯示有潛在的疾病，否則不建議進(jìn)行廣泛的實(shí)驗(yàn)室篩查。如果使用抗組胺藥后癥狀沒有改善，奧馬珠單抗等生物制劑可能有一定療效。然而仍有一些患者的癥狀難以控制。慢性蕁麻疹嚴(yán)重影響了許多兒童的生活質(zhì)量，需要進(jìn)行更多的研究，為兒童提供更好的診療方案。2023年01月15日
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齊淑貞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 這個(gè)患者問我感染性蕁麻疹怎么治療，已經(jīng)三個(gè)月了，其實(shí)他依然是一個(gè)慢性蕁麻疹，還是強(qiáng)調(diào)一個(gè)慢性蕁麻疹的治療，當(dāng)然你首先就感染灶要控制住，否則它這個(gè)誘發(fā)因素不斷的存在，那在控制這個(gè)感染灶的基礎(chǔ)上，那就是呃，還是一個(gè)慢性蕁麻疹的治療，那慢性蕁麻疹前面我也多次呃談過這個(gè)問題啊，就包括蕁麻疹的治療，我也談過這個(gè)，這個(gè)義診啊，也講過這個(gè)內(nèi)容，那我們首先依然是用抗組胺藥，單藥用或者是聯(lián)合用藥，如果在聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上依然控制不住，可以加倍藥量，加倍藥量還是控制不住的情況下，那這時(shí)候我們就可以啊，使用一些生物制劑治療，就像奧馬珠單抗啊等等這些，我們可能就會(huì)使用一些生物制劑的去治療，如果在這基礎(chǔ)上還控制不住，可能我們又會(huì)加上激素啊等等，就是說呃，他他這個(gè)任何一個(gè)疾病的治療都是。 循序漸進(jìn)的，那對(duì)待這個(gè)蕁麻疹也是如此，慢性蕁麻疹也是如此，我們就是還是按照這個(gè)這個(gè)治療指南一步一步的來，如果說你用丹藥，用這個(gè)抗組胺藥就能很好的控制，那就沒必要聯(lián)合治療，如果說你聯(lián)合治療能夠，呃丹藥不行，要聯(lián)合治療，那聯(lián)合治療能夠控制住，也不需要加藥啊，聯(lián)合治療控制不住的情況下，我們就會(huì)加倍劑量，就是就是一步一步上臺(tái)階吧，就像2023年01月05日78
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 蕁麻疹出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)及瘙癢等相關(guān)癥狀主要是由于組胺作用所致，因此，抗組胺藥對(duì)于蕁麻疹的治療是非常有效的。除了組胺，其他的肥大細(xì)胞相關(guān)因子，比如白三烯、血小板活化因子也參與到蕁麻疹的發(fā)病中。也就是說即使把組胺“解決”掉，其他相關(guān)因子的存在也可能是蕁麻疹反復(fù)發(fā)作的原因。而孟魯司特鈉屬于白三烯受體拮抗劑，在臨床上也有使用治療蕁麻疹，作為抗組胺藥的一種補(bǔ)充治療。孟魯司特鈉治療慢性蕁麻疹臨床觀察有一定的效果，特別是對(duì)難治性蕁麻疹有一定的作用，但不是一線治療方式。2022年12月28日713
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 在慢性蕁麻疹的穩(wěn)定期，是可以打預(yù)防針的，但建議不要在急性發(fā)作期去打。有些孩子的慢性蕁麻疹時(shí)間久，會(huì)服藥幾個(gè)月的時(shí)間，這期間，患者如果是控制的很平穩(wěn)，沒有發(fā)作，是可以打疫苗的，抗組胺藥對(duì)疫苗的療效是幾乎沒有影響，甚至某些特殊的疫苗，會(huì)在注射前口服抗過敏藥以預(yù)防過敏的發(fā)生。但是，如果在蕁麻疹的發(fā)作期，機(jī)體處于一個(gè)免疫紊亂的階段，多種細(xì)胞尤其是肥大細(xì)胞處于活化的階段，這時(shí)候如果注射疫苗，一個(gè)外源性的抗原刺激機(jī)體，肥大細(xì)胞可能釋放更多的炎癥因子，引起更強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)。2022年12月28日184
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齊淑貞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 好的，我就你這個(gè)問題也給你回答一下啊，這個(gè)慢性蕁麻疹呢，也是我們臨床上常見的一個(gè)疾病，它呢也確實(shí)是一個(gè)，呃，你要學(xué)會(huì)去管理它，我經(jīng)常跟患者用內(nèi)科的疾病，比如說高血壓，糖尿病這些去打比方啊，那這些患者也是在醫(yī)生的指導(dǎo)下長期用藥，那其實(shí)慢性蕁麻疹它也是，它也是我們皮膚科一個(gè)常見的疾病，你也要學(xué)會(huì)管理它，當(dāng)你這個(gè)逐漸減藥，一般我是建議你穩(wěn)定兩到三周，甚至于一個(gè)月以后再去減它，然后減藥也要緩慢的減，比如說你是一天兩顆減到一天一顆啊，如果說你這時(shí)候減不下來，比如說你減到了四天一顆，你根本上減不下來，它就會(huì)癥狀加重，你沒必要往下減，你只要定期到醫(yī)院查肝腎功能啊，去看看自己的這個(gè)內(nèi)環(huán)境好不好就行了，因?yàn)槟闫鋵?shí)吃這么少量的藥物的時(shí)候，它對(duì)你機(jī)體的危害也是很小的，那你一定要就是，呃，一個(gè)是做到定期的去。 查肝腎功能，血的常規(guī)，第二減藥呢，不要太快啊，一定要給他穩(wěn)定住，在一個(gè)平臺(tái)上再慢慢減，有的時(shí)候他會(huì)到一個(gè)瓶頸期，可能你跟他共存的時(shí)間就要更長一點(diǎn)，你要有這樣一個(gè)心理的接受，你不要認(rèn)為我就要，呃，就要比如說我就像有目標(biāo)一樣的，現(xiàn)在已經(jīng)減到四天一顆了，我必須下一周我就減到五天一顆，不要帶有這個(gè)目標(biāo)啊，就2022年12月22日150
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賈金靖副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 皮膚科 呃，慢性蕁麻疹，慢性蕁麻疹肯定要吃抗組胺藥，就是口服的抗組胺藥就抗過敏藥，呃，但是抗組胺藥一般分了一代和二代，呃，大家可以看你，你自己也可以看到我剛才提的抗組胺藥里沒有提到同期分是因?yàn)椋?，像酮提酚啊，普爾敏啊，苯海拉敏啊，呃，就是賽庚啶啊，這一類屬于一代的抗過敏藥，一代的抗過敏藥副作用相對(duì)比較大，如果你真的要選擇吃的話，我還是建議你選擇二代的，剛才我那張PPT上列舉了很多，成人的話，一般來說啊，你像一八斯汀啊，米唑斯汀啊，奧洛他定啊，啊，然后就是小孩的話，左西T類琴啊，地理類他定啊，你可以選擇這一類，這一類呃，對(duì)中樞影響就吃了，沒有那么容易嗜睡和困啊，它副作用幾乎很。 很小，可以長期吃，而且慢性蕁麻疹的人都是要長期吃的啊，所以就吃，如果你是慢性的，你就可以每天去吃，當(dāng)然慢性蕁麻疹它也不是一個(gè)不治之癥，一輩子好不了的病，你可以現(xiàn)在每天吃一片，你比如說吃了很久啊，吃了一個(gè)月啊，感覺都很平穩(wěn)，基本沒起，那你可以下個(gè)月去吃3/4片，就減一點(diǎn)量，如果還很穩(wěn)定的話，那么再下一個(gè)月啊，斷片就這樣慢慢遞減啊，直到最小有效劑量控制啊，大部分人持續(xù)一段時(shí)間還是能好的。 呃。2022年11月17日51
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