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2022年04月25日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?你有沒有過這樣的經(jīng)歷：不知道做了什么，突然私處皮膚上就出現(xiàn)了大片風團（俗稱“風疹塊”），癢到崩潰，夜不能寐，讓人既難受又難堪。?這很有可能是蕁麻疹找上了你！?“蕁麻疹這個病發(fā)作起來很鬧心。它的致病原因復(fù)雜多樣，癥狀又經(jīng)常來得很急，慢性患者還會反復(fù)發(fā)作，挺遭罪的?！笔n麻疹是皮膚科的常見病，但很多人其實對它并不了解，以為這只是個偶發(fā)的“蚊子包”，更不知道這個病可能還會帶來致命風險。?蕁麻疹俗稱風疹塊。是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，通常在2～24小時內(nèi)消退，但反復(fù)發(fā)生新的皮疹。病程遷延數(shù)日至數(shù)月。臨床上較為常見。有15％～20％的人一生中至少發(fā)作過一次蕁麻疹。??一.病因蕁麻疹的病因非常復(fù)雜，約3/4的患者找不到原因，特別是慢性蕁麻疹。常見原因主要有：食物及食物添加劑；吸入物；感染；藥物；物理因素如機械刺激、冷熱、日光等；昆蟲叮咬；精神因素和內(nèi)分泌改變；遺傳因素等。?二.臨床表現(xiàn)1.瘙癢是蕁麻疹的主要癥狀之一，部分患者伴有針刺感或灼熱感。2.風團是蕁麻疹的又一主要癥狀，風團大小及數(shù)目不定，表面光滑、比周圍皮膚微凸、呈紅色或蒼白色。風團持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，少數(shù)可延長至數(shù)天后消退，不留痕跡。皮疹反復(fù)成批發(fā)生，以傍晚發(fā)作者多見。風團常泛發(fā)，亦可局限。有時合并血管性水腫，偶爾風團表面形成大皰。3.消化道癥狀:如果蕁麻疹累及了消化道，胃腸道發(fā)生水腫，消化功能就會受影響，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化不良癥狀。4.呼吸道癥狀:蕁麻疹不簡單，喉頭水腫可致命;如果蕁麻疹累及了呼吸道，搞出喉頭水腫，堵塞呼吸道，患者會出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息的情況。5.精神癥狀:即使沒出現(xiàn)極端癥狀，長期反復(fù)發(fā)作也很令人崩潰?！斑@個病對30-50歲的中青年影響是很大的，這些人正處在‘職場黃金期’，壓力會比較大。”國外有數(shù)據(jù)顯示，超過30%的慢性自發(fā)性蕁麻疹患者都伴有心理健康的損害，出現(xiàn)如焦慮、抑郁和軀體形式障礙等情況。?三.蕁麻疹的活動度評分（UAS7）?輕度：24小時小于20個風團，不影響情緒；中度：24小時20-50個風團，影響情緒，但不影響正?；顒踊蛩撸恢囟龋?4小時大于50個風團，重度瘙癢，嚴重影響情緒、活動和睡眠。?四.蕁麻疹的分類是什么？?疾病于短期內(nèi)痊愈者，稱為急性蕁麻疹。若反復(fù)發(fā)作達每周至少兩次并連續(xù)6周以上者稱為慢性蕁麻疹。除了上述普通型蕁麻疹，還有以下特殊類型的蕁麻疹。1.皮膚劃痕蕁麻疹/人工蕁麻疹患者對外來較弱的機械刺激引起生理性反應(yīng)增強，在皮膚上產(chǎn)生風團?；颊咴谏ψズ?，或在緊束的腰帶、襪帶等出局部起風團，瘙癢。?2.延遲性皮膚劃痕癥皮膚劃痕在刺激后6～8小時出現(xiàn)風團與紅斑，風團持續(xù)24～48小時。遲發(fā)性皮損不只一條，沿劃痕形成小段或點，損害較深或?qū)?，甚至向兩?cè)擴展成塊。局部發(fā)熱，有壓痛。3.延遲性壓力性蕁麻疹皮疹發(fā)生于局部皮膚受壓后4～6小時，通常持續(xù)8～12小時。表現(xiàn)為局部深在性疼痛性腫脹，發(fā)作時可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適和輕度白細胞計數(shù)增多。局部大范圍腫脹似血管性水腫，易發(fā)生于掌跖和臀部皮損發(fā)生前可有24小時潛伏期。4.膽堿能性蕁麻疹皮疹特點為除掌跖以外發(fā)生泛發(fā)性1～3mm的小風團，周圍有明顯，其中有時可見衛(wèi)星狀風團，也可只見紅暈或無紅暈的微小稀疏風團。有時惟一的癥狀只是瘙癢而無風團。損害持續(xù)30～90分鐘，或達數(shù)小時之久。大多在運動時或運動后不久發(fā)生，伴有癢感、刺感、灼感、熱感或皮膚刺激感，遇熱或情緒緊張后亦可誘發(fā)此病。5.寒冷性蕁麻疹可分為家族性和獲得性兩種。前者較為罕見，為常染色體顯性遺傳。在受冷后半小時到4小時發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)，皮疹是不癢的風團，可以有青紫的中心，周圍繞以蒼白暈，皮疹持續(xù)24～48小時，有燒灼感，并伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、白細胞計數(shù)增多等全身癥狀。后者較為常見，患者常在氣溫驟降時或接觸冷水之后發(fā)生，數(shù)分鐘內(nèi)在局部發(fā)生瘙癢性的水腫和風團，多見于面部、手部，嚴重者其他部位也可以累及?？砂l(fā)生頭痛、皮膚潮紅、低血壓、甚至昏厥。6.日光性蕁麻疹皮膚暴露在日光數(shù)分鐘后，局部迅速出現(xiàn)瘙癢、紅斑和風團。風團發(fā)生后約經(jīng)1至數(shù)小時消退。發(fā)生皮疹的同時，可伴有畏寒、疲勞、暈厥、腸痙攣，這些癥狀在數(shù)小時內(nèi)消失。7.接觸性蕁麻疹其特點是皮膚接觸某些變應(yīng)原發(fā)生風團和紅斑?？煞譃槊庖咝詸C制和非免疫性機制2類。非免疫性是由于原發(fā)性刺激物直接作用于肥大細胞釋放組胺等物質(zhì)而引起，幾乎所有接觸者均發(fā)病，不須物質(zhì)致敏。而免疫性屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，可檢出特異性IgE抗體。另外，還有熱蕁麻疹、運動性蕁麻疹、震顫性蕁麻疹、水源性蕁麻疹、腎上腺素能性蕁麻疹、電流性蕁麻疹等更少見的類型的蕁麻疹等。五.診斷和鑒別診斷病根據(jù)臨床上出現(xiàn)風團樣皮疹，即可確診。診斷一般不困難，但引起蕁麻疹的原因比較復(fù)雜，確定引起蕁麻疹的原因常很困難。風團的形態(tài)和大?。猴L團表現(xiàn)為線狀多為人工性蕁麻疹（皮膚劃痕癥）。風團小，1～3mm，周圍有明顯紅暈，有時可見衛(wèi)星狀風團，則可為膽堿能性蕁麻疹。風團的部位和時間：風團分布于掌跖或下背部，可為延遲壓力性蕁麻疹。風團限于暴露部位者可能與日光或冷有關(guān)。風團存在時間超過4～6小時，且消退后有色素或鱗屑，并伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛、血沉增快，病理為壞死性血管炎，對抗組胺藥物無效時可考慮為蕁麻疹性血管炎。指南不推薦對急性蕁麻疹進行檢測；對于慢性自發(fā)性蕁麻疹的患者可查血常規(guī)、ESR和/或CRP、幽門螺旋桿菌、甲狀腺抗體和功能、過敏原檢測、嚴重系統(tǒng)性疾病、其他（如皮膚活檢等）；慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹需排除感染，可行冷激發(fā)、熱激發(fā)、壓力試驗、皮膚劃痕征、振動試驗，及水源性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹的激發(fā)試驗。蕁麻疹的患者需做鑒別診斷：慢性自發(fā)性蕁麻疹的患者可查血常規(guī)、ESR和/或CRP，對于持續(xù)時間長、癥狀控制不佳的患者需根據(jù)病史和體格檢查做進一步的檢測；慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹的患者可用激發(fā)試驗進行檢測及閾值判定。??六.治療蕁麻疹的治療目標是完全控制癥狀，并注意治療的安全性和患者的生活質(zhì)量。需停用可能加重蕁麻疹的藥物，如NSAIDs。二代H1-抗組胺藥是蕁麻疹治療的一線用藥，建議規(guī)律用藥。在二代H1-抗組胺藥效果不佳時推薦使用奧馬珠單抗，因環(huán)孢A的可能不良反應(yīng)，建議在使用環(huán)孢A前嘗試使用奧馬珠單抗?？稍诩毙约又仄诙唐谌響?yīng)用激素，但避免長期使用。不推薦白三烯受體拮抗劑及聯(lián)合使用H2-抗組胺藥。兒童、妊娠、哺乳患者治療原則相同，但需進行風險效益評估后謹慎應(yīng)用，妊娠患者禁忌癥的藥物需避免使用。1.一般治療由于蕁麻疹的原因各異，治療效果也不一樣。治療具體措施如下：（1）去除病因 對每位患者都應(yīng)力求找到引起發(fā)作的原因，并加以避免。如果是感染引起者，應(yīng)積極治療感染病灶。藥物引起者應(yīng)停用過敏藥物；食物過敏引起者，找出過敏食物后，不要再吃這種食物。（2）避免誘發(fā)因素 如寒冷性蕁麻疹應(yīng)注意保暖，乙酰膽堿性蕁麻疹減少運動、出汗及情緒波動，接觸性蕁麻疹減少接觸的機會等。2.藥物治療（1）抗組胺類藥物①H受體拮抗劑?具有較強的抗組胺和抗其他炎癥介質(zhì)的作用，治療各型蕁麻疹都有較好的效果。常用的H1受體拮抗劑有苯海拉明、賽庚啶、撲爾敏等，阿伐斯汀、西替利嗪、咪唑斯丁、氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀、地氯雷他定等；單獨治療無效時，可以選擇兩種不同類型的H1受體拮抗劑合用或與H2受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，常用的H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。用于急、慢性蕁麻疹和寒冷性蕁麻疹均有效。劑量因人而異。推薦將第二代H1抗組胺藥作為所有類型的蕁麻疹的一線治療。推薦慢性蕁麻疹患者規(guī)律服用第二代抗組胺藥，而非按需服藥。在標準劑量的第二代H1抗組胺藥治療無效時，推薦增加第二代抗組胺藥的劑量作為二線治療，最高可增加至標準劑量的4倍。如果劑量加倍至標準劑量的4倍后仍無好轉(zhuǎn)，不推薦進一步增加劑量。不推薦同時使用不同類型的抗組胺藥。對于H1抗組胺藥治療無效的患者，加用H2抗組胺藥是否有益尚無法作出推薦。?②多塞平?是一種三環(huán)類抗抑郁劑，對慢性蕁麻疹效果尤佳，且不良反應(yīng)較小。對傳統(tǒng)使用的抗組胺藥物無效的蕁麻疹患者，多塞平是較好的選用藥物。（2）抑制肥大細胞脫顆粒作用，減少組胺釋放的藥物①硫酸間羥異丁腎上腺素為?β2腎上腺受體促進劑，在體內(nèi)能增加cAMP的濃度，從而抑制肥大細胞脫顆粒。②酮替酚?通過增加體內(nèi)cAMP的濃度，抑制肥大細胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)（如組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等）的釋放。其抑。制作用較色甘酸鈉強而快，并可口服。③色甘酸鈉?能阻斷抗原抗體的結(jié)合，抑制炎癥介質(zhì)的釋放。若與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合作用，可減少后者的用量，并增強療效。④曲尼司特 通過穩(wěn)定肥大細胞膜而減少組胺的釋放。（3）糖皮質(zhì)激素為治療蕁麻疹的二線用藥，一般用于嚴重急性蕁麻疹、蕁麻疹性血管炎、壓力性蕁麻疹對抗組胺藥無效時，或慢性蕁麻疹嚴重激發(fā)時，靜脈滴注或口服，應(yīng)避免長期應(yīng)用。常用藥物如下：①潑尼松；②曲安西龍；③地塞米松；④得寶松。緊急情況下，采用氫化可的松、地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注。（4）免疫抑制劑 當慢性蕁麻疹患者具有自身免疫基礎(chǔ)，病情反復(fù)，上述治療不能取得滿意療效時，可應(yīng)用免疫抑制劑，環(huán)孢素具有較好的療效，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及免疫球蛋白等均可試用，雷公藤也具有一定療效。由于免疫抑制劑的副反應(yīng)發(fā)生率高，一般不推薦用于蕁麻疹的治療。另外，降低血管通透性的藥物，如維生素C、維生素P、鈣劑等，常與抗組胺藥合用。由感染因素引起者，可以選用適當?shù)目股刂委煛?3.日常生活管理?除了規(guī)范治療，日常生活管理也很重要。以下幾點一定要盡量避免：?不停搔抓：有的患者會用力搔抓患處直至出血。這是錯誤的。不但會越抓越癢，還可能導(dǎo)致癥狀加重甚至感染。所以大家一定要管住自己的手，盡可能避免搔抓，瘙癢劇烈時可涂藥止癢。?熱水燙洗：熱水刺激對病情好轉(zhuǎn)沒有幫助。相反，熱水燙洗能使毛細血管通透性增加，促進過敏物質(zhì)大量釋放，從而加劇瘙癢。?吃喝不節(jié)制：海鮮、牛羊肉或是辣椒、花椒、大蒜等刺激性食品可能誘發(fā)或加重蕁麻疹。對于過敏體質(zhì)者來說，應(yīng)避免辛辣刺激，飲食宜清淡。可適當吃些水果，補充多種維生素。2022年04月20日3015
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呂寧主任醫(yī)師 天津市公安醫(yī)院 皮膚科 2022年4月13日，慢性蕁麻疹新藥：瑞士諾華公司發(fā)明的奧馬珠單抗的新適應(yīng)癥獲國家藥監(jiān)局批準，用于治療抗組胺藥物難治性慢性自發(fā)性蕁麻疹（CSU）。奧馬珠單抗是一種重組的人源化單克隆抗體，為抗IgE靶向生物制劑，其實在2017年8月在華獲批，但當時是用于哮喘患者的治療。2021年3月，奧馬珠單抗治療慢性蕁麻疹（CSU）中國III期研究公布積極的研究結(jié)果。這是首個針對中國CSU患者的靶向生物制劑研究。這項III期研究采用多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照設(shè)計，入組中國患者418例。在本次中國III期臨床研究中，奧馬珠單抗150mg和300mg組均達到主要治療終點：治療12周時，均顯著降低患者每周瘙癢嚴重程度。相比較安慰劑組，奧馬珠單抗治療組12周時疾病活動度顯著降低?；颊呱钯|(zhì)量得到有效提升，總體耐受性和安全性良好。奧馬珠單抗的獲批，使慢性蕁麻疹患者的治療多了一個有力的武器，也必將使更多的慢性蕁麻疹患者受益。2022年04月18日1387
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 抗組胺藥是皮膚科常用藥，是醫(yī)師處方量最大的藥物之一，而且品種繁多，臨床常用藥物多達20多個?？菇M胺藥治療哪些疾病有效？如何根據(jù)臨床疾病特點選擇合適的抗組胺藥，以達到最佳療效，同時又使不良反應(yīng)降到最低；特殊人群如妊娠、哺乳期婦女、兒童、老年人及有肝腎損害的患者應(yīng)該如何選擇抗組胺藥等均是皮膚科醫(yī)生關(guān)注的問題。第一代與第二代抗組胺藥分為第一代及第二代兩類。兩代藥物在用法、用量、不良反應(yīng)、使用注意事項等多方面有所不同。一代多為親脂性，易透過血腦屏障，產(chǎn)生中樞抑制，稱為鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。代表藥物有氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、羥嗪、去氯羥嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、異丙嗪等。此類藥物半衰期短，需要每日服用2~3次。?二代抗組胺藥不容易通過血腦屏障，中樞抑制發(fā)生率低，又稱為非鎮(zhèn)靜性或低鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。代表藥物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯汀、奧洛他定、盧帕他定、苯磺貝他斯汀、比拉斯汀等。?目前，抗組胺藥主要分為第一代及第二代兩類（見表1）：表1?抗組胺H1受體藥物分代及特點臨床適應(yīng)癥適合治療組胺參與的炎癥和瘙癢。最佳適應(yīng)證是I型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、速發(fā)型接觸性反應(yīng)、嚴重全身過敏反應(yīng)(anaphylaxis，既往稱為過敏性休克)及藥物變態(tài)反應(yīng)等。Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)由于有C3a、C5a等過敏毒素參與，可以導(dǎo)致肥大細胞脫顆粒，釋放組胺，因此也有一定療效。對Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的療效尚有爭議。對于假性變態(tài)反應(yīng)(如由組胺釋放劑引起的蕁麻疹)、可誘導(dǎo)性蕁麻疹、肥大細胞增多癥以及蟲咬反應(yīng)也有明顯療效。適合治療5-羥色胺、細胞因子、趨化因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（如前列腺素和白三烯），引起的血管通透性增加、平滑肌收縮及腺體分泌增加等，產(chǎn)生的一系列局部或全身過敏癥狀。常用于多種皮膚病的止癢，但對于組胺不是主要介質(zhì)的瘙癢療效不佳。對遺傳性血管性水腫無效。嚴重全身過敏反應(yīng)及重癥藥疹單純使用抗組胺藥效果不佳。?使用方法1、用藥原則：抗組胺藥通過結(jié)合組胺H1受體來拮抗組胺引發(fā)的反應(yīng)，對于已經(jīng)發(fā)生的臨床癥狀不起作用，因此要在癥狀出現(xiàn)前給藥并規(guī)律用藥。臨床上常見一些慢性蕁麻疹患者在癥狀消失后即停藥，癥狀再次出現(xiàn)后再用藥，這種“按需”用藥的方式效果差，也不利于疾病的早日康復(fù)，應(yīng)連續(xù)、規(guī)律用藥，完全控制癥狀直至痊愈。由于口服抗組胺藥需要經(jīng)腸道吸收，達到一定血藥濃度后才能見效，因此，也應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)前提前用藥。研究發(fā)現(xiàn)，病程越長，患者體內(nèi)組胺受體表達水平越高，因此要盡快、徹底控制癥狀。由于多數(shù)皮膚病需要長期用藥，應(yīng)首選中樞抑制作用小的二代抗組胺藥。此外，在癥狀完全控制的前提下，小劑量量用藥，采用間歇給藥維持，如逐日減藥或延長給藥間隔時間，直至停用。?2、常見病的治療：?（1）蕁麻疹：自發(fā)性蕁麻疹可以單純使用抗組胺藥治療。單一常規(guī)劑量二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線用藥，適合成人及兒童。一代抗組胺藥由于有中樞抑制作用，影響學習和認知功能，不推薦長期使用。但急性蕁麻疹及慢性蕁麻疹急性發(fā)作，影響患者工作及生活時可以短期使用，比如癥狀重者可以早晨使用1種二代，晚上聯(lián)合1種一代，使用1~2周或更長。對于一種二代抗組胺藥常規(guī)治療1~2周效果不佳的難治性病例，換用其他結(jié)構(gòu)二代藥物可能有效。此種情況，歐洲指南推薦首選增加原藥劑量(最高可以加至4倍)，不推薦聯(lián)合使用兩種以上藥物。多數(shù)急性蕁麻疹患者需要合用其他藥物(如抗感染藥物)，抗組胺藥常規(guī)劑量使用至少1～2周，直至完全緩解。慢性蕁麻疹的療程為3~6個月，有時需要多個療程才能痊愈。臨床癥狀完全消失后即可以考慮減量，由每日1次改為隔日1次，逐漸增加間隔時間，直至停藥。可誘導(dǎo)性蕁麻疹治療原則同自發(fā)性蕁麻疹。經(jīng)驗認為，寒冷性蕁麻疹首選賽庚啶、皮膚劃痕癥首選羥嗪類如西替利嗪。阿伐斯汀說明書指出其適合治療可誘導(dǎo)性蕁麻疹，且由于每日3次給藥，逐漸減量為每日2次、1次時，患者易于接受。?（2）皮炎濕疹類皮膚?。耗承裾钊缣貞?yīng)性皮炎可能有I型變態(tài)反應(yīng)參與，因此適合抗組胺藥治療，但單純應(yīng)用效果不好，多需要聯(lián)合其他藥物。治療原則及方法同蕁麻疹?？菇M胺藥可以有效控制特應(yīng)性皮炎的瘙癢。二代藥物如氯雷他定的療效優(yōu)于一代藥如氯苯那敏。對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患者，首選二代抗組胺藥，癥狀重者同時在睡前短期(1~2周)加用有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥。（3）其他皮膚?。嚎菇M胺藥物對緩解扁平苔蘚、丘疹性蕁麻疹、藥物性皮炎、玫瑰糠疹、日光相關(guān)性皮膚病、皮肌炎、銀屑病等的瘙癢有效。咪唑斯汀對光線相關(guān)性皮炎有更好療效。嚴重瘙癢的患者，除了選用二代抗組胺藥外，也可以聯(lián)合一代，甚至聯(lián)合多塞平、酮替芬。對于非組胺介導(dǎo)的瘙癢，如肝病、腎功能衰竭等引起的瘙癢，尚缺乏抗組胺藥有效性研究。安全性及注意事項?一代抗組胺藥的主要不良反應(yīng)是嗜睡，需保持高度警覺的人群如司機慎用。老年人易摔倒，也應(yīng)慎用。乙醇、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥等會加重其中樞抑制作用。其會干擾快動眼睡眠，影響患者的學習和認知行為能力，因此不宜長期使用。此類抗組胺藥組胺受體特異性不強，有抗膽堿作用，會升高眼壓，導(dǎo)致視物模糊，因此青光眼患者慎用(尤其是苯海拉明、賽庚啶及異丙嗪)。抗膽堿作用還會導(dǎo)致口干、便秘、勃起功能障礙及排尿困難。雖然后者發(fā)生率低，但老年人及前列腺肥大者容易發(fā)生。此外，具有乙二胺結(jié)構(gòu)的抗組胺藥，如賽庚啶，容易引起接觸性過敏，應(yīng)盡量避免外用。長期服用某些藥物可以導(dǎo)致食欲增加而增加體重。一代抗組胺藥還會引起過度興奮(主要見于兒童)、內(nèi)臟損害甚至心臟毒性。是否一代抗組胺藥加量也會提高其療效尚缺乏研究，但超量使用有可能增加眼壓升高、尿潴留甚至內(nèi)臟損害的風險，因此，不建議一代抗組胺藥超量服用。?二代抗組胺藥組胺受體特異性強，較少有一代藥物的不良反應(yīng)。但特非那丁及阿司咪唑有心臟毒性，可以引起心動過緩，Q-T間期延長，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，現(xiàn)臨床已不用。二代抗組胺藥并非絕對無嗜睡，某些藥物如西替利嗪在個別患者仍會有不同程度的嗜睡。也有引發(fā)排尿困難、升高眼壓和口干、肝酶升高伴發(fā)膽紅素升高的報道。?特殊人群用藥?1、妊娠期及哺乳期婦女：首選二代抗組胺藥。美國食品藥品監(jiān)督管理局將氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、阿伐斯汀、苯海拉明及氯苯那敏歸于B類，目前沒有屬于A類的抗組胺藥。在權(quán)衡風險后應(yīng)首選氯雷他定及西替利嗪。非索非那定、氮卓斯汀、奧洛他定和地氯雷他定則為C類，不要在孕期使用。氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏在哺乳期婦女可以酌情用藥。?2、老年人：一代抗組胺藥由于有明顯中樞抑制作用，老年人容易發(fā)生摔倒，加之其抗膽堿作用會加重老年人容易出現(xiàn)的青光眼、排尿困難、便秘、心律失常等不良反應(yīng)，因此應(yīng)該首選二代抗組胺藥。除非有嚴重的肝腎功能受損，一般不必調(diào)整藥物劑量。使用一代藥物時要注意中樞抑制、抗膽堿作用等不良反應(yīng)。?3、兒童：首選二代抗組胺藥中兒童合適的劑型，如口服液、滴劑、干混懸劑等。需注意年齡限制。多數(shù)二代抗組胺藥藥品說明書提示只能用于≥2歲兒童。西替利嗪滴劑及地氯雷他定干混懸劑可以用于1～2歲幼兒。有研究顯示，1～2歲幼兒應(yīng)用氯雷他定糖漿，>6個月幼兒使用西替利嗪及氯雷他定是安全的。<6個月嬰兒則缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。一代抗組胺藥如氯苯那敏(0.35mg/kg/d，分3~4次)或苯海拉明(2~4mg/kg/d，分3~4次)的說明書中無年齡限定，充分評估風險后可在兒童使用，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。新生兒和早產(chǎn)兒應(yīng)用抗組胺藥尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。4、肝、腎功能受損者：一代抗組胺藥和部分二代抗組胺藥如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通過肝臟代謝，肝功能受損應(yīng)減低劑量。抑制肝藥酶的藥物如，酮康唑、紅霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影響某些抗組胺藥的代謝，增加其血藥濃度。阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不經(jīng)肝臟代謝，肝功能異常時不必調(diào)整劑量，可以作為肝臟功能異常患者的首選藥。非索非那定在輕度腎功能異常時不必調(diào)整劑量。所有藥物在腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎臟功能適當調(diào)整劑量。嚴重腎功能損害患者禁用西替利嗪。?雖然抗組胺藥臨床應(yīng)用非常廣泛，很多問題仍然缺乏系統(tǒng)研究。應(yīng)加強大樣本上市后臨床觀察，明確每種藥物治療某一特定疾病的有效性及安全性、確定其療效及安全性分級，明確其特點及安全劑量范圍，尤其是特殊人群的安全劑量范圍，指導(dǎo)臨床合理用藥。2022年04月18日1449
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程鋒剛副主任醫(yī)師 廣州市胸科醫(yī)院 皮膚科 ???今天門診來了一位男性患者，34歲，發(fā)現(xiàn)蕁麻疹已經(jīng)兩年多了，一直在某三甲醫(yī)院皮膚科診治，吃藥有效，停藥復(fù)發(fā)。在網(wǎng)上看到我的信息后，前來就診。???我看了一下他的門診病歷，用藥很簡單：甲潑尼龍片，8mg，每天一次；依匹斯汀，每早一粒；西替利嗪片，每晚一粒。如果早上吃了藥，晚上加班到十點，就會全身出現(xiàn)紅斑、風團，不得不馬上回家吃藥。這種情況已經(jīng)持續(xù)一年多了。之前曾檢查發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌，抗感染后也好過一段時間，但過一段時間就復(fù)發(fā)了，非常痛苦！???看罷他的治療方案，我沉思良久。問他，這個方子是誰開的？他說：是主任開的。???如果是一個剛工作不久的年輕醫(yī)生開這樣的方子也就罷了，作為一名資深的專家、教授，一直用兩個抗組胺藥和一個激素來壓制蕁麻疹，是不是有點兒不負責任？難道沒有考慮過長期口服激素帶來的副作用？可能懂醫(yī)的朋友會說，激素用量很小，才8mg。是的，人體的每日正常分泌量大約是6mg，但小劑量也架不住長期使用呀。激素作為一種強效的免疫抑制劑，主要是在短期內(nèi)快速的抑制過敏反應(yīng)，減輕患者的臨床癥狀，一般不作為長期使用的藥物。除非是自身免疫性疾病，比如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、天皰瘡、皮肌炎、硬皮病等。??再者，患者出現(xiàn)反復(fù)紅斑、風團，停藥就復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，就說明激素治療不適合該患者。還一味的用激素治療，這不是在害人嗎？長期使用激素下：（1）注射疫苗后，身體產(chǎn)生抗體的效價明顯降低；（2）身體抵抗外界的細菌、病毒能力明顯下降，肺結(jié)核、感冒的發(fā)生率也明顯上升；（3）身體逐漸發(fā)胖，出現(xiàn)滿月臉、水牛背、多毛……???不要把患者當白癡！在互聯(lián)網(wǎng)時代，網(wǎng)上信息包羅萬象，雖說面對眾多信息，難辨真假，但面對不見好轉(zhuǎn)的治療效果，勢必會讓患者懷疑：醫(yī)生給我用對藥了嗎？???慢性蕁麻疹，緩解癥狀不難，難的是徹底治愈，不再復(fù)發(fā)。病因難找，檢查結(jié)果大多數(shù)都是陰性，雖說是過敏性疾病，但找不到過敏源。對于這種情況，就要從中醫(yī)的角度來思考問題。???面對慢性蕁麻疹，以我個人經(jīng)驗，會分成以下幾類：寒冷型蕁麻疹：遇冷發(fā)作，遇熱緩解，好發(fā)于秋冬季節(jié)。治療原則：以溫中散寒為主。如：附子理中丸。膽堿能型蕁麻疹：遇熱發(fā)作，遇涼舒適，多見于夏季及運動后。治療原則：以涼血滋陰為主。如：羚羊角滴丸。夜間發(fā)作型蕁麻疹：晚上十點后發(fā)作，次日晨起后逐漸緩解。多見于產(chǎn)后婦女，及手術(shù)或大病初愈者。治療原則：以益氣固表為主。如：玉屏風顆粒。兒童蕁麻疹：多見于十歲以下兒童，以5-6歲兒童最多見，發(fā)病無規(guī)律，遷延不愈。治療原則：以調(diào)節(jié)免疫為主。如：脾氨肽凍干粉。特發(fā)性蕁麻疹：多見于成年人，發(fā)病無規(guī)律，時輕時重，過敏原檢查均陰性。治療原則：以建立免疫耐受為主，采取遞減療法。對于壓力性蕁麻疹及人工蕁麻疹，有明確誘因，處理簡單，去除病因即可，輔助抗組胺治療，癥狀可快速緩解，不在討論之列。慢性蕁麻疹是比較難治，但不是我們依賴激素控制癥狀的理由。希望廣大的慢性蕁麻疹患者，早日擺脫整日瘙癢的痛苦，還您一身的輕松自在！2022年04月09日805
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劉子琪主治醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 皮膚科 近期由于疫情封控，大家無法像往常一樣來醫(yī)院就醫(yī)，那么哪些皮膚疾病可以自己在家用藥處理，哪些情況需要緊急就醫(yī)，又有哪些注意事項呢？本文就常見的皮膚疾病進行介紹和簡單的用藥指導(dǎo)，希望對大家有幫助。為方便大家買到合適的藥物，文中將寫明部分商品名，無利益相關(guān)。1.蕁麻疹：可發(fā)在身體任何部位、瘙癢劇、部分可自行消退、皮疹紅腫凸起皮面注意事項：避免熱水燙洗；避免進食酒、海鮮、牛羊肉。用藥：鹽酸左西替利嗪片（迪皿）或依巴斯汀片（開思亭）或西替利嗪片（仙特明），三選一即可，每晚1片至少連服3-5天；爐甘石洗劑每日2-3次外涂；2歲以上兒童可選擇氯雷他定片（開瑞坦），用量遵說明書。緊急就醫(yī)：伴有明顯喉部梗阻、憋氣、胸悶、腹痛；皮疹越發(fā)越多口服上述藥物后仍無法消退；頭面部腫脹明顯者建議緊急就醫(yī)。2.帶狀皰疹：單側(cè)肢體分布紅斑、水皰、伴疼痛（疼痛特點為神經(jīng)性抽痛，同側(cè)肢體沒有皮疹的部位也可以有痛感）注意事項：①帶狀皰疹單側(cè)發(fā)，不會繞身體一圈，也不會“死人”；②不要在水皰上涂偏方或中草藥，容易感染；③水皰中有病毒，和沒得過水痘的人（尤其兒童）待在一起會傳染水痘給別人，建議保持物理距離。④洗澡時盡量不要碰到這個區(qū)域、防止感染，后續(xù)如有藥粉、痂皮可以用流動溫水輕柔沖洗，不用沐浴露。用藥：伐昔洛韋片（明竹欣）：每日兩次，每次300mg，連服10天；甲鈷胺/腺苷鈷胺有可以服，沒有也沒關(guān)系，屬于促進神經(jīng)痛修復(fù)的維生素；疼痛明顯、影響正常休息者，可服普瑞巴林膠囊（樂瑞卡），從75mg每晚一片起，如無改善可加量到早1晚1，早1晚2；好轉(zhuǎn)后再逐漸停。剛開始吃的前三天會頭暈，注意防摔倒。外用藥：爐甘石洗劑可一日3-4次，促進水皰收干；莫匹羅星乳膏/復(fù)方多粘菌素B乳膏，水皰結(jié)痂后開始用，預(yù)防感染，促進傷口愈合。緊急就醫(yī)：頭面部帶狀皰疹尤其影響眼部的患者；腰腿部大片發(fā)疹伴有大小便困難者；伴有發(fā)熱或頭暈惡心嘔吐的患者，建議盡早就醫(yī)。3.毛囊炎/癤腫/皮膚感染的處理：起初可以微癢，后續(xù)腫痛、壓痛的紅色丘疹或包塊，本質(zhì)都是存在皮膚的感染。注意事項：不要用手摳、大力擠壓、或者沒有消毒的情況下用針挑破，容易加重感染！用藥：左圖這類毛囊炎的處理：每周2-3次使用香皂/硫磺皂/含有果酸水楊酸的沐浴露洗后背，外涂夫西地酸乳膏/復(fù)方多粘菌素乳膏。右圖這類比較大的腫痛結(jié)節(jié)處理：碘伏/3%硼酸/苯扎氯銨溶液，倒在3-5層紗布上浸濕后擰一下到不滴水的程度，濕敷患處，每天2-3次，每次10分鐘；敷好之后涂抹夫西地酸乳膏/復(fù)方多粘菌素乳膏。在沒有藥物過敏的情況下可以選擇頭孢拉定、頭孢克肟、羅紅霉素等藥物遵說明書口服。需就醫(yī)：右圖癤腫在口服外用無效、伴有發(fā)熱、疼痛明顯的情況下需要醫(yī)院就診，靜脈抗生素治療。4.濕疹/面部過敏性皮炎：濕疹/面部過敏多為慢性病，故本文中僅針對既往已有診斷、近期有復(fù)發(fā)的患者提供一些護理和用藥的建議：①溫水清潔、停用沐浴露/洗面奶。尤其面部過敏時，停用精華、面膜，近期不要嘗試新護膚品。②避免搔抓，搔抓只會加重濕疹皮炎。③如需用藥，建議通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等方式咨詢醫(yī)生后用藥，切忌自行網(wǎng)購成分不明的藥膏（很多網(wǎng)稱純中草藥配方的“皮蘚靈”等藥膏實為強效激素藥膏）④面部用藥需謹慎，常見的糖皮質(zhì)激素類藥物使用后容易導(dǎo)致面部泛紅、敏感、皮膚變薄，如出現(xiàn)面部過敏，推薦下述處理方法：冷礦泉水/白開水倒在3-5層紗布上浸濕后擰一下到不滴水的程度，濕敷面部，每天2-3次，每次10分鐘；敷好之后外涂僅有保濕功能的、成分最簡單潤膚霜：如純凡士林。配合口服鹽酸左西替利嗪片（迪皿）或依巴斯汀片（開思亭）或西替利嗪片（仙特明），三選一即可，每晚1片。對大部分輕癥面部過敏有效。皮膚病常見且種類繁多，如碰到常規(guī)治療無效的情況，建議及時咨詢、復(fù)診。向一線醫(yī)護致敬，感謝全國各地的支援和幫助！愿疫情早日過去，一起在陽光下?lián)肀Т禾欤?/a>2022年04月05日2745
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 抗組胺藥是皮膚科常用藥，是醫(yī)師處方量最大的藥物之一，而且品種繁多，臨床常用藥物多達20多個?？菇M胺藥治療哪些疾病有效？如何根據(jù)臨床疾病特點選擇合適的抗組胺藥，以達到最佳療效，同時又使不良反應(yīng)降到最低；特殊人群如妊娠、哺乳期婦女、兒童、老年人及有肝腎損害的患者應(yīng)該如何選擇抗組胺藥等均是皮膚科醫(yī)生關(guān)注的問題。一、第一代與第二代抗組胺藥分為第一代及第二代兩類。兩代藥物在用法、用量、不良反應(yīng)、使用注意事項等多方面有所不同。一代多為親脂性，易透過血腦屏障，產(chǎn)生中樞抑制，稱為鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。代表藥物有氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、羥嗪、去氯羥嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、異丙嗪等。此類藥物半衰期短，需要每日服用2~3次。?二代抗組胺藥不容易通過血腦屏障，中樞抑制發(fā)生率低，又稱為非鎮(zhèn)靜性或低鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。代表藥物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯汀、奧洛他定、盧帕他定、苯磺貝他斯汀、比拉斯汀等。目前，抗組胺藥主要分為第一代及第二代兩類（見表1）：表1?抗組胺H1受體藥物分代及特點二、臨床適應(yīng)癥適合治療組胺參與的炎癥和瘙癢。最佳適應(yīng)證是I型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、速發(fā)型接觸性反應(yīng)、嚴重全身過敏反應(yīng)(anaphylaxis，既往稱為過敏性休克)及藥物變態(tài)反應(yīng)等。Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)由于有C3a、C5a等過敏毒素參與，可以導(dǎo)致肥大細胞脫顆粒，釋放組胺，因此也有一定療效。對Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的療效尚有爭議。對于假性變態(tài)反應(yīng)(如由組胺釋放劑引起的蕁麻疹)、可誘導(dǎo)性蕁麻疹、肥大細胞增多癥以及蟲咬反應(yīng)也有明顯療效。適合治療5-羥色胺、細胞因子、趨化因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（如前列腺素和白三烯），引起的血管通透性增加、平滑肌收縮及腺體分泌增加等，產(chǎn)生的一系列局部或全身過敏癥狀。常用于多種皮膚病的止癢，但對于組胺不是主要介質(zhì)的瘙癢療效不佳。對遺傳性血管性水腫無效。嚴重全身過敏反應(yīng)及重癥藥疹單純使用抗組胺藥效果不佳。?三、使用方法1、用藥原則：抗組胺藥通過結(jié)合組胺H1受體來拮抗組胺引發(fā)的反應(yīng)，對于已經(jīng)發(fā)生的臨床癥狀不起作用，因此要在癥狀出現(xiàn)前給藥并規(guī)律用藥。臨床上常見一些慢性蕁麻疹患者在癥狀消失后即停藥，癥狀再次出現(xiàn)后再用藥，這種“按需”用藥的方式效果差，也不利于疾病的早日康復(fù)，應(yīng)連續(xù)、規(guī)律用藥，完全控制癥狀直至痊愈。由于口服抗組胺藥需要經(jīng)腸道吸收，達到一定血藥濃度后才能見效，因此，也應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)前提前用藥。研究發(fā)現(xiàn)，病程越長，患者體內(nèi)組胺受體表達水平越高，因此要盡快、徹底控制癥狀。由于多數(shù)皮膚病需要長期用藥，應(yīng)首選中樞抑制作用小的二代抗組胺藥。此外，在癥狀完全控制的前提下，小劑量量用藥，采用間歇給藥維持，如逐日減藥或延長給藥間隔時間，直至停用。?2、常見病的治療：?（1）蕁麻疹：自發(fā)性蕁麻疹可以單純使用抗組胺藥治療。單一常規(guī)劑量二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線用藥，適合成人及兒童。一代抗組胺藥由于有中樞抑制作用，影響學習和認知功能，不推薦長期使用。但急性蕁麻疹及慢性蕁麻疹急性發(fā)作，影響患者工作及生活時可以短期使用，比如癥狀重者可以早晨使用1種二代，晚上聯(lián)合1種一代，使用1~2周或更長。對于一種二代抗組胺藥常規(guī)治療1~2周效果不佳的難治性病例，換用其他結(jié)構(gòu)二代藥物可能有效。此種情況，歐洲指南推薦首選增加原藥劑量(最高可以加至4倍)，不推薦聯(lián)合使用兩種以上藥物。多數(shù)急性蕁麻疹患者需要合用其他藥物(如抗感染藥物)，抗組胺藥常規(guī)劑量使用至少1～2周，直至完全緩解。慢性蕁麻疹的療程為3~6個月，有時需要多個療程才能痊愈。臨床癥狀完全消失后即可以考慮減量，由每日1次改為隔日1次，逐漸增加間隔時間，直至停藥?？烧T導(dǎo)性蕁麻疹治療原則同自發(fā)性蕁麻疹。經(jīng)驗認為，寒冷性蕁麻疹首選賽庚啶、皮膚劃痕癥首選羥嗪類如西替利嗪。阿伐斯汀說明書指出其適合治療可誘導(dǎo)性蕁麻疹，且由于每日3次給藥，逐漸減量為每日2次、1次時，患者易于接受。?（2）皮炎濕疹類皮膚病：某些濕疹如特應(yīng)性皮炎可能有I型變態(tài)反應(yīng)參與，因此適合抗組胺藥治療，但單純應(yīng)用效果不好，多需要聯(lián)合其他藥物。治療原則及方法同蕁麻疹?？菇M胺藥可以有效控制特應(yīng)性皮炎的瘙癢。二代藥物如氯雷他定的療效優(yōu)于一代藥如氯苯那敏。對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患者，首選二代抗組胺藥，癥狀重者同時在睡前短期(1~2周)加用有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥。（3）其他皮膚病：抗組胺藥物對緩解扁平苔蘚、丘疹性蕁麻疹、藥物性皮炎、玫瑰糠疹、日光相關(guān)性皮膚病、皮肌炎、銀屑病等的瘙癢有效。咪唑斯汀對光線相關(guān)性皮炎有更好療效。嚴重瘙癢的患者，除了選用二代抗組胺藥外，也可以聯(lián)合一代，甚至聯(lián)合多塞平、酮替芬。對于非組胺介導(dǎo)的瘙癢，如肝病、腎功能衰竭等引起的瘙癢，尚缺乏抗組胺藥有效性研究。四、安全性及注意事項?一代抗組胺藥的主要不良反應(yīng)是嗜睡，需保持高度警覺的人群如司機慎用。老年人易摔倒，也應(yīng)慎用。乙醇、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥等會加重其中樞抑制作用。其會干擾快動眼睡眠，影響患者的學習和認知行為能力，因此不宜長期使用。此類抗組胺藥組胺受體特異性不強，有抗膽堿作用，會升高眼壓，導(dǎo)致視物模糊，因此青光眼患者慎用(尤其是苯海拉明、賽庚啶及異丙嗪)?？鼓憠A作用還會導(dǎo)致口干、便秘、勃起功能障礙及排尿困難。雖然后者發(fā)生率低，但老年人及前列腺肥大者容易發(fā)生。此外，具有乙二胺結(jié)構(gòu)的抗組胺藥，如賽庚啶，容易引起接觸性過敏，應(yīng)盡量避免外用。長期服用某些藥物可以導(dǎo)致食欲增加而增加體重。一代抗組胺藥還會引起過度興奮(主要見于兒童)、內(nèi)臟損害甚至心臟毒性。是否一代抗組胺藥加量也會提高其療效尚缺乏研究，但超量使用有可能增加眼壓升高、尿潴留甚至內(nèi)臟損害的風險，因此，不建議一代抗組胺藥超量服用。?二代抗組胺藥組胺受體特異性強，較少有一代藥物的不良反應(yīng)。但特非那丁及阿司咪唑有心臟毒性，可以引起心動過緩，Q-T間期延長，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，現(xiàn)臨床已不用。二代抗組胺藥并非絕對無嗜睡，某些藥物如西替利嗪在個別患者仍會有不同程度的嗜睡。也有引發(fā)排尿困難、升高眼壓和口干、肝酶升高伴發(fā)膽紅素升高的報道。?五、特殊人群用藥?1、妊娠期及哺乳期婦女：首選二代抗組胺藥。美國食品藥品監(jiān)督管理局將氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、阿伐斯汀、苯海拉明及氯苯那敏歸于B類，目前沒有屬于A類的抗組胺藥。在權(quán)衡風險后應(yīng)首選氯雷他定及西替利嗪。非索非那定、氮卓斯汀、奧洛他定和地氯雷他定則為C類，不要在孕期使用。氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏在哺乳期婦女可以酌情用藥。?2、老年人：一代抗組胺藥由于有明顯中樞抑制作用，老年人容易發(fā)生摔倒，加之其抗膽堿作用會加重老年人容易出現(xiàn)的青光眼、排尿困難、便秘、心律失常等不良反應(yīng)，因此應(yīng)該首選二代抗組胺藥。除非有嚴重的肝腎功能受損，一般不必調(diào)整藥物劑量。使用一代藥物時要注意中樞抑制、抗膽堿作用等不良反應(yīng)。?3、兒童：首選二代抗組胺藥中兒童合適的劑型，如口服液、滴劑、干混懸劑等。需注意年齡限制。多數(shù)二代抗組胺藥藥品說明書提示只能用于≥2歲兒童。西替利嗪滴劑及地氯雷他定干混懸劑可以用于1～2歲幼兒。有研究顯示，1～2歲幼兒應(yīng)用氯雷他定糖漿，>6個月幼兒使用西替利嗪及氯雷他定是安全的。<6個月嬰兒則缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。一代抗組胺藥如氯苯那敏(0.35mg/kg/d，分3~4次)或苯海拉明(2~4mg/kg/d，分3~4次)的說明書中無年齡限定，充分評估風險后可在兒童使用，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。新生兒和早產(chǎn)兒應(yīng)用抗組胺藥尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。4、肝、腎功能受損者：一代抗組胺藥和部分二代抗組胺藥如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通過肝臟代謝，肝功能受損應(yīng)減低劑量。抑制肝藥酶的藥物如，酮康唑、紅霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影響某些抗組胺藥的代謝，增加其血藥濃度。阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不經(jīng)肝臟代謝，肝功能異常時不必調(diào)整劑量，可以作為肝臟功能異?；颊叩氖走x藥。非索非那定在輕度腎功能異常時不必調(diào)整劑量。所有藥物在腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎臟功能適當調(diào)整劑量。嚴重腎功能損害患者禁用西替利嗪。雖然抗組胺藥臨床應(yīng)用非常廣泛，很多問題仍然缺乏系統(tǒng)研究。應(yīng)加強大樣本上市后臨床觀察，明確每種藥物治療某一特定疾病的有效性及安全性、確定其療效及安全性分級，明確其特點及安全劑量范圍，尤其是特殊人群的安全劑量范圍，指導(dǎo)臨床合理用藥。2022年03月25日6323
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趙鵬副主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 皮膚科 皮膚科哪些疾病可以使用生物制劑？1.銀屑?。褐饕侵兄囟劝邏K型銀屑病，目前可選用的生物制劑有阿達木單抗注射液、司庫奇尤單抗注射液、依奇珠單抗注射液、烏司奴單抗注射液，都在醫(yī)保報銷范圍，省醫(yī)?？蓤箐N70%，市醫(yī)?？蓤箐N65%，居民醫(yī)保可報銷55%，治療前需做各種檢查，包括腫瘤系列、傳染病系列、肝功、腎功、血常規(guī)、胸部CT等等，無異常后進行治療。還有一種生物制劑：古塞奇尤單抗注射液，目前還不在醫(yī)保范圍，價錢貴，高端人群選擇較多。2.特應(yīng)性皮炎（濕疹）：可以選擇度普利尤單抗注射液，六歲以上兒童、青年、老年人都可以使用，在醫(yī)保報銷范圍，省、市、居民醫(yī)保報銷比例同上，用藥前不做檢查。3.蕁麻疹：可以選擇奧馬珠單抗，一個月皮下注射一次，目前治療蕁麻疹還不在醫(yī)保報銷范圍，價格中等，頑固性蕁麻疹可以選擇使用。生物制劑在國外已使用多年，起效快，療效持久，安全性好，國家醫(yī)保支持，中重度斑塊型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、特應(yīng)性皮炎（濕疹）、蕁麻疹這些皮膚科的常見頑固性疾病已經(jīng)得到了很好的治療。2022年03月10日1648
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 蕁麻疹是由于皮膚、粘膜小血管一過性擴張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為強烈瘙癢，邊界清楚的風團，約20%患者可伴有血管性水腫。劇烈的瘙癢會對日常生活造成嚴重影響，并擾亂睡眠。 一、蕁麻疹的病因? 蕁麻疹的常見原因包括感染、食品、食品添加劑、藥物、物理刺激、植入物、勞累、維生素D缺乏、 精神緊張等，系統(tǒng)性疾病是蕁麻疹的一個不常見的原因(包括橋本甲狀腺炎、自身免疫性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、淋巴瘤等)。 蕁麻疹發(fā)病機制復(fù)雜，其中肥大細胞是關(guān)鍵的效應(yīng)細胞，通過免疫和非免疫機制被活化發(fā)生脫顆粒，釋放組胺、蛋白酶、腫瘤壞死因子(TNF)-α、血小板激活因子和細胞因子(如TNF、IL-1、4、5) ，花生四烯酸代謝物(如前列腺素D2、白三烯E)等。這些介質(zhì)會引起血管擴張，血管通透性增加、細胞聚集及感覺神經(jīng)激活，導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、腫脹和瘙癢。 二、蕁麻疹的治療? 病因治療是最理想的選擇，但其病因復(fù)雜，急性蕁麻疹?？烧业讲∫?，但慢性蕁麻疹大部分情況下病因不明。隨著時間的推移，蕁麻疹存在著自發(fā)緩解可能。因此，治療的目標是完全緩解癥狀。其目的是通過減少肥大細胞介質(zhì)和可能的其他炎癥介質(zhì)的釋放對靶器官的影響，現(xiàn)對蕁麻疹治療藥物總結(jié)如下。 1.抗組胺藥 抗組胺藥物分為H1受體拮抗劑及H2受體拮抗劑。目前H1受體拮抗劑為蕁麻疹治療的首選用藥，其能與組胺競爭相應(yīng)靶細胞上的H1受體，從而干擾組胺作用。H1拮抗劑包括第一代和第二代 (非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜類)藥物。 國內(nèi)外指南均推薦常規(guī)劑量第二代抗組胺藥作為一線藥物。根據(jù)病情需要，第二代抗組胺藥可增加劑量到正常劑量的兩倍甚至四倍。根據(jù)國內(nèi)指南，對于慢性蕁麻疹的治療，如常規(guī)劑量的第二代抗組胺藥不能有效控制癥狀，除了增加抗組胺藥物劑量，還可以有多種選擇，包括更換抗組胺藥種類或聯(lián)合其他抗組胺藥或聯(lián)合第一代抗組胺藥。當癥狀控制后逐漸減量或減少藥物種類至最小維持量。 2.環(huán)孢素 環(huán)孢素通過對鈣調(diào)磷酸酶的抑制作用，其直接作用于免疫細胞，主要作用于T淋巴細胞，抑制活性T細胞的增殖、阻止其釋放白細胞介素2等細胞因子從而起到免疫抑制作用。由于其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如腎損害、高血壓、高血鉀、多毛、不可逆轉(zhuǎn)的牙齦增生等。 國內(nèi)外指南一致推薦只用于病情嚴重、對高劑量H1抗組胺藥物無反應(yīng)的患者，作為其蕁麻疹的三線治療藥物。推薦劑量為每日3～5mg/kg，分2～3次口服。 3.生物制劑 生物制劑治療在皮膚科疾病中應(yīng)用越來越廣泛，特別是在蕁麻疹治療中，大大提高了慢性蕁麻疹及其他類型的蕁麻疹的治療療效，提高了患者的生活質(zhì)量，在蕁麻疹治療領(lǐng)域中發(fā)生了革命性變化。 3.1 針對肥大細胞/嗜堿性粒細胞藥物 抗IgE抗體: 奧馬珠單抗: 是IgE的重組人源性單克隆抗體，是目前國內(nèi)唯一獲批上市用于蕁麻疹治療的生物靶向藥物。其通過多條途徑起到治療蕁麻疹的作用: 包括通過選擇性結(jié)合游離IgE，使游離IgE水平下降，誘導(dǎo)效應(yīng)細胞(包括肥大細胞、嗜堿性粒細胞、樹突狀細胞)表面IgEFcεＲⅠ表達下調(diào)，增加細胞膜的穩(wěn)定性; 降解肥大細胞、嗜堿性粒細胞表面的IgE與IgE受體復(fù)合物，從而抑制炎癥反應(yīng)過程。 Ligelizumab (QGE031)：Ligelizumab是一種人源化的IgG1單克隆抗體，能與IgE的Ce3結(jié)構(gòu)域結(jié)合。與Omalizumab相比，它對過敏原引起的皮膚點刺試驗的抑制能力要強6～9倍，對循環(huán)嗜堿性粒細胞表面的游離IgE和IgE的抑制能力更強、時間更長。 Quilizumab：Quilizumab是人源化單克隆抗體抗IgE抗體，針對B淋巴細胞膜IgE和漿細胞。(IgE-switched2.Bcells and plasmablasts) IgE-Ｒ419N-Fc3-4：IgE-fc3-4突變體(IgE-r419NFc3-4)不與奧馬珠單抗結(jié)合，但能與FceＲI和FceＲII受體結(jié)合，阻斷患者天然IgE與受體的結(jié)合。該分子與奧馬珠單抗共同使用可能比任何一種治療更有效地抑制嗜堿性細胞的激活。 MEDI4212：具有通過抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒性來中和可溶性IgE和消除表達IgE的B細胞。 PI3K抑制劑：CAL-101和CAL-263已被評估用于變應(yīng)性鼻炎。磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)不僅在IgE依賴的肥大細胞激活中發(fā)揮作用，而且對kit介導(dǎo)的(和其他刺激受體)信號也很重要。 SHIP-1激活劑：AQX-1125目前正在臨床研究中。上述藥物可以阻斷肥大細胞釋放所有介質(zhì)類型，因此可能成為未來CU的潛在靶向治療方法。 3.2 針對T細胞的藥物 IL-1受體阻滯劑：Canakinumab是針對IL-1的人類單克隆抗體。目前正在對中重度慢性特發(fā)性蕁麻疹患者進行評估。Ｒilona-cept是一種可溶性誘導(dǎo)性受體，可以中和IL-1a或IL-1b，目前研究用于冷接觸性蕁麻疹。 抗腫瘤壞死因子：有文獻顯示TNF-a拮抗劑對一些慢性自發(fā)性蕁麻疹有效，包括一些奧瑪珠單抗無反應(yīng)者。如包括依那西普、英夫利昔單抗和阿達單抗。 IL-4/IL-13拮抗劑：通過抑制IL-4或IL-13細胞因子來抑制IgE的合成。針對IL-4Ra受體的生物制劑Amg-317、Dupilumab和Pitrakinra?？笽L-13包含Abt-308、Anrukinzumab、Ima-026、lebrikizumab、Cnto5825、Gsk679586、Qax576和Tralokinumab。 3.3 針對B細胞的藥物 Ｒituximab(利妥昔單抗)是一種嵌合的單克隆抗CD20單抗。有報道對蕁麻疹有一定療效。該藥物可作為非常難治的慢性自身免疫性蕁麻疹病例的一種選擇，但該藥物嚴重的副作用需要考慮。 3.4 針對嗜酸性粒細胞的藥物 IL-5抑制劑: 包括Benralizuma和Mepolizum-ab。其中Benralizumab能于嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞上的IL-5受體的a鏈結(jié)合，通過抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒性作用導(dǎo)致炎癥細胞的分裂。 3.5 其他藥物 雷公藤、環(huán)孢素、光療、糖皮質(zhì)激素、中醫(yī)中藥等。 三、結(jié)語 蕁麻疹是皮膚科的常見疾病，發(fā)病機制復(fù)雜，目前治療首選藥物仍然是第二代抗組胺藥，但部分患者療效不佳，尤其是對于慢性蕁麻疹的治療。隨著對蕁麻疹發(fā)病機制的深入研究，臨床藥物得以不斷更新，使得越來越多的藥物可供患者選擇。臨床應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合理的用藥方案，以最大限度提高患者的治療效果。 參考資料 [1]鄭敏，沈穎.蕁麻疹藥物治療進展[J].皮膚科學通報 2020,37(5):508-512. [2]Hellgren L.The prevalence of urticaria in the total population[J]．ActaAllergol,1972，27(3) : 236－240．2022年02月08日926
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