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閻玉礦主任醫(yī)師 深圳市龍崗中心醫(yī)院 普外科 概述 亞急性甲狀腺炎又稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、（假）巨細胞甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎，DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎甲狀腺解剖解構圖或巨細胞性甲狀腺炎等，1904年由DeQuervain首先報告。臨床變化復雜，可有誤診及漏診，且易復發(fā)，導致健康水平下降，但多數患者可得到痊愈。本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點。 病因 尚未完全闡明，一般認為和病毒感染有關。證據有：發(fā)病前患者常有上呼吸道感染史，發(fā)病常隨季節(jié)變動、且具有一定的流行性。 患者血中有病毒抗體存在（抗體的效價高度和病期相一致），最常見的是柯薩奇病毒抗體，其次是腺病毒抗體、流感病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等。雖然已有報告，從亞急性甲狀腺炎患者的甲狀腺組織中分離出腮腺炎病毒，但亞急性甲狀腺炎的原因是病毒的確實證據尚未找到。 另外，中國人，日本人的亞急性甲狀腺炎與HLA-Bw35有關連，提示對病毒的易感染性具有遺傳因素，但也有患者與上述HLA-Bw35無關。 臨床表現 多見于中年婦女。發(fā)病有季節(jié)性，如夏季是其發(fā)病的高峰。起病時患者常有上呼吸道感染。病毒感染后1～3周發(fā)病、典型者整個病期可分為早期伴甲狀腺機能亢進癥，中期伴甲狀腺機能減退癥以及恢復期三期。 1.早期 起病多急驟，呈發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無力和食欲不振。最為特征性的表現為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開始，以后擴大或轉移到另一葉，或始終限于一葉。病變腺體腫大，堅硬，壓痛顯著。病變廣泛時，泡內甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質一時性大量釋放入血，因而除感染的一般表現外，尚可伴有甲狀腺機能亢進的常見表現。 2.中期 當甲狀腺腺泡內甲狀腺激素由于感染破壞而發(fā)生耗竭，甲狀腺實質細胞尚未修復前，血清甲狀腺激素濃度可降至甲狀腺機能減退水平，臨床上也可轉變?yōu)榧诇p表現。 3.恢復期 癥狀漸好轉，甲狀腺腫或及結節(jié)漸消失，也有不少病例，遺留小結節(jié)以后緩慢吸收。如果治療及時，患者大多可得完全恢復，變成永久性甲狀腺機能減退癥患者極少數。 在輕癥或不典型病例中，甲狀腺僅略增大，疼痛和壓痛輕微，不發(fā)熱，全身癥狀輕微，臨床上也未必有甲亢或甲減表現。本病病程長短不一，可自數星期至半年以上，一般約為2～3個月，故稱亞急性甲狀腺炎。病情緩解后，尚可能復發(fā)。 檢查 亞急性甲狀腺炎應抽血查血沉、血常規(guī)、血清總T3、總T4、游離T3、游離T4、TSH、甲狀腺球蛋白抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO），行甲狀腺B超、甲狀腺攝碘率檢查和甲狀腺核素掃描。白細胞計數及中性粒細胞正?；蚱?，紅細胞沉降率增速，常＞50mm/1h，血清蛋白結合碘或血清T3、T4、FT3與FT4濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見甲狀腺腫大，但圖像顯影不均勻或殘缺，亦有完全不顯影的。蛋白電泳呈現為白蛋白減少，球蛋白增加，主要是r和α1球蛋白增高。 診斷 1.急性起病、發(fā)熱等全身癥狀； 2.甲狀腺疼痛、腫大且質硬； 3.ESR顯著增快； 4.血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離可診斷本病。 患者如有發(fā)熱，短期內甲狀腺腫大伴單個或多個結節(jié)，觸之堅硬而顯著壓痛，臨床上可初步擬診為本病。實驗室檢查早期血沉增高，白血球正?；蛏愿?。血T3，T4增高，而血TSH降低，測攝碘率可降至5%～10%以下。這一特征對診斷本病有重要意義。血甲狀腺免疫球蛋白初期也升高，其恢復正常也比甲狀腺激素為晚。超聲波檢查在診斷和判斷其活動期時是一個較好的檢查方法。超聲波顯像壓痛部位常呈低密度病灶。細胞穿刺或組織活檢可證明巨核細胞的存在。 鑒別診斷 亞急性甲狀腺炎需要與甲狀腺結節(jié)的急性出血、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的急性發(fā)病寂靜型或無痛性甲狀腺炎及急性化膿性甲狀腺炎相鑒別。在多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫的出血出到結節(jié)時不難鑒別，因為此時可以觸及甲狀腺上有無觸痛的結節(jié)；而出血至單個甲狀腺結節(jié)時，則鑒別較困難,上述兩種類型的出血中，病變以外的甲狀腺組織的功能仍然存在，其血沉少有明顯升高。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎急性發(fā)病,可伴有甲狀腺疼痛及觸痛，但腺體多是廣泛受侵犯，血中抗甲狀腺抗體大多升高?；颊甙橛屑卓罕憩F時需要與毒性彌漫性甲狀腺腫鑒別，然而后者甲狀腺攝取131碘率多是升高的，伴有甲亢的無痛性甲狀腺炎及有遞減的放射性攝碘率,病理示慢性甲狀腺炎，而無巨細胞存在時常稱為高功能甲狀腺炎，與無痛性甲狀腺炎的鑒別較困難，化驗時血沉不增快，抗甲狀腺抗體明顯升高，提示為前者急性化膿性甲狀腺炎時?？梢姷缴眢w其他部位有膿毒病灶，甲狀腺的鄰近組織存在明顯的感染反應，白細胞明顯升高，并有發(fā)熱反應。急性化膿性甲狀腺炎的放射性碘攝取功能仍然存在，亞急性甲狀腺炎很少需要與甲狀腺廣泛受侵犯的甲狀腺癌相鑒別，因為二者的臨床及實驗室檢查所見很不相同。 治療 亞急性甲狀腺炎有多種治療措施，包括硫脲類藥、促甲狀腺激素及抑制劑量的甲狀腺激素。采用這些藥物影響疾病過程的證據尚不能令人認同。 治療包括兩方面：減輕局部癥狀和針對甲狀腺功能異常影響。一般來說，大多數病人僅對癥處理即可。對輕型病例采用阿司匹林或其他止痛藥。如用對乙酰胺基酚或用水楊酸鹽可控制癥狀；病情嚴重病例，如疼痛、發(fā)熱明顯者可短期用其他非類固醇抗炎藥，或應用糖皮質類固醇激素，如潑尼松，可迅速緩解臨床表現，約有5%的患者需用皮質激素來減輕癥狀，持續(xù)用藥1～2周甚或4～8周以后減少藥量，共用6～8周。如病人在用潑尼松24～48h無反應，亞急性甲狀腺炎的診斷應再評定。在治療中隨查血沉改變，可指導用藥如病情需要，再次開始用潑尼松仍然有效，然而皮質激素并不會影響本病的自然過程，如果皮質激素用后撤減藥量過多、過快，反而會使病情加重。也有人提出，如果糖皮質激素連續(xù)使用，所用劑量以使病人不出現癥狀，直至其放射性碘攝取率恢復正常，可能避免病情復發(fā)病人伴有甲狀腺功能亢進時一般不采用抗甲狀腺藥治療，通常采用非特異的藥物，如口服阻滯劑普萘洛爾。因本病伴甲亢是暫時的，且甲狀腺攝碘率低不是放射碘治療的指征。這些藥破壞甲狀腺激素的合成，但亞急性甲狀腺炎血中過多的甲狀腺激素是來源于被破壞了的濾泡漏出的T4和T3，而不是由于合成和分泌增多所致，無需使用硫脲類抗甲狀腺藥。本病的甲減期也常是暫時的，通常甲減癥狀不多，所以不需甲狀腺激素替代治療，此時TSH分泌增加對甲狀腺功能的恢復是重要的。除非病人甲減癥狀明顯，甲狀腺激素治療應當禁忌。伴甲減病情輕者無需處理。但也有人主張有甲狀腺功能低減時，可用甲狀腺制劑如L-型甲狀鈉，可防止由TSH升高引起的病情再度加重。病情較重者，可用甲狀腺激素替代一段時間。約有10%的患者可發(fā)生永久性甲狀腺功能低減，需要長期甲狀腺替代治療有稱中藥對本病急性期有較好的治療效果。2018年09月23日
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劉勇主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血管外科 亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎，De Quervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎或巨細胞性甲狀腺炎等，系1904年由De Quervain首先報告。本病近年來逐漸增多，臨床變化復雜，可有誤診及漏診，且易復發(fā)，導致健康水平下降，但多數患者可得到痊愈。有報道，本病有季節(jié)性的發(fā)病傾向，發(fā)病還有地區(qū)性的集聚表現。臨床上本病不太常見，有不少輕型病人可能誤診為咽炎，臨床表現不典型、未能檢出者估計不在少數。本癥在女性較男性多3～6倍。好發(fā)年齡在30～50歲之間。兒童少見。（一）如何診斷亞急性甲狀腺炎1.近期病毒感染后出現甲狀腺疼痛、腫大，可伴有甲亢或上感癥狀。2.甲狀腺彌漫或不對稱性輕至中度腫大，觸痛。3.輔助檢查(1)早期血清TT3、TT4、FT3、FT4均可升高，TSH可降低，TG-Ab、TPO-Ab部分患者可呈陽性。后期少數患者因甲狀腺組織破壞，血清甲狀腺激素水平可降低，TSH升高。(2)甲狀腺攝131Ⅰ率明顯降低，與早期血清甲狀腺激素水平增高呈現“背離”現象。(3)血沉明顯增快，白細胞計數一般正?；蜉p中度增高。（二）如何治療亞急性甲狀腺炎（1）治療原則 亞急性甲狀腺炎有多種治療措施，包括硫脲類藥、促甲狀腺激素及抑制劑量的甲狀腺激素。采用這些藥物影響疾病過程的證據，尚不能令人認同。對本病無特殊治療。治療包括兩方面：減輕局部癥狀和針對甲狀腺功能異常影響。一般來說，大多數病人僅對癥處理即可。（2）治療計劃（1）對于甲狀腺功能低下的病人可使用甲狀腺素片替代治療，以減輕甲狀腺的局部腫大。（2）癥狀重時可加用腎上腺皮質激素如強的松。對本病有顯著療效，用藥1～2天內發(fā)熱和甲狀腺疼痛可迅速緩解，一周后甲狀腺常顯著縮小。劑量為：每日4次，每次5－10mg，連用1～2周，以后逐步減少劑量，全程1～2月。停藥后如有復發(fā)，可再用強的松，并可加用甲狀腺素片劑，尤其對有甲減者。每天可用左旋甲狀腺素100～150ug或甲狀腺素片80－120mg，分次服用。幾個月后，逐漸減量至停藥。（3）鎮(zhèn)痛退熱藥物如消炎痛等，對本病也有效。抗菌藥物無效。2010年10月06日9179
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 感冒后頸痛需警惕亞急性甲狀腺炎陳良嗣 自去年入冬以來，廣州多霧霾天氣，空氣質量差，加之氣溫冷熱交替頻繁，很多市民患了上呼吸道感染疾病，耳鼻咽喉頭頸外科門診的患者可謂絡繹不絕。節(jié)前，王先生和于大姐都因為感冒出現鼻塞、流涕、咽喉疼痛，由于工作繁忙，他們自己在藥店買了些抗生素和中成藥口服，咽喉疼痛是有所好轉，但是又出現了吞咽疼痛和頸前區(qū)疼痛，并且逐日加劇，甚至連頭部輕微的轉動都會牽扯引起脖子劇烈的疼痛。來到頭頸?？凭驮\后，兩人被確診為亞急性甲狀腺炎，經過規(guī)范的治療，頸痛逐日好轉。 普通感冒或流感后出現的咽喉疼痛并不見怪，但是，隨之繼發(fā)亞急性甲狀腺炎而引起的頸前區(qū)疼痛卻往往由于患者不在意、表述不清，甚至醫(yī)生的疏忽，而延誤診治。 亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎或肉芽腫性甲狀腺炎，與病毒感染有關。多數患者有上呼吸道感染或感冒史，發(fā)病常以頸部疼痛或發(fā)熱為首發(fā)癥狀，疼痛程度輕重不一，輕者僅有頸部不適，進食或飲水時覺頸部有異物感，壓之輕疼；重者頸部疼痛難忍，向下頜、耳后、頸后或雙肩部放射，可以表現持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，疼痛厲害時，患者可以手扶頸部來診。發(fā)熱程度不同，體溫多數在38～39℃，發(fā)熱嚴重者可以有寒戰(zhàn)、發(fā)顫、怕冷等癥狀。偶有患者伴有心悸、氣短、消瘦、怕熱、出汗等甲亢癥，但程度較輕。檢查時甲狀腺局部有硬塊，質地硬，有明顯的觸痛，患者常因觸痛而回避或拒絕檢查。部分患者可觸及頜下淋巴結腫痛。實驗室檢查白細胞總數一般正?；蜉p度升高，血沉增快，甲狀腺131碘吸碘率下降，血清甲狀腺激素水平升高或正常，一般以T4升高明顯，T3/ T4＜15。由于甲狀腺吸碘率低而甲狀腺激素水平升高，臨床上將此稱為分離現象，是亞急性甲狀腺炎特有的實驗室檢查表現。亞急性甲狀腺炎的甲狀腺自身抗體可以正?；蜉p度升高。甲狀腺掃描表現為冷結節(jié)。 亞急性甲狀腺炎需與甲亢、慢甲炎、急性甲狀腺炎、甲狀腺內出血、化膿性淋巴結炎、鰓裂囊腫相鑒別。 亞急性甲狀腺炎是自限性疾病，可自已緩解。但是，大部分患者因癥狀明顯需要治療。一般對癥治療，服非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，如消炎痛或保泰松等。如服藥后3天效果不好，可換用糖皮質激素強的松30～40毫克/天，分3～4次口服，如果疼痛不緩解，可以將強的松劑量加到每天60～100毫克。當癥狀緩解后，維持原劑量7～14天，將強的松逐漸減量。減藥過程中疼痛加重時，可將劑量恢復到前一個劑量，維持7～14天后繼續(xù)減藥，總療程為2～4個月。在減藥過程中，如發(fā)生藥物依賴性時，可采用隔日減藥法。 在上述治療的同時，還可加用廣譜抗生素治療。另外用甲狀腺激素制劑可以幫助減少強的松劑量，防止減藥過程上的反跳現象。 治療過程中，有可能會出現對側甲狀腺疼痛發(fā)生。因此需要預防上呼吸道再感染，清潔口腔衛(wèi)生，防止治療過程病情反復、加重或新病灶的出現。2010年02月23日7930
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朱峰主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰外科 十多年前，在我大學剛畢業(yè)工作的時候，有一天，病房里收了到一個甲狀腺腫塊的病人，頸前疼痛，伴有發(fā)熱，但外周血白細胞不高，我查了查書，發(fā)現與亞急性甲狀腺炎很吻合。給她做了一個血沉試驗，發(fā)現血沉加快。我給出了亞急性甲狀腺炎的診斷，給她應用激素和止痛治療，后來病人很快就好了。這是我當醫(yī)生以來首次診斷的亞急性甲狀腺炎，給我很深的印象?，F在我在門診的時候經常會碰到許多甲狀腺腫塊的病人，其中有些病人腫塊伴有明顯的疼痛，這其中有些病人，在診斷的時候要考慮到亞急性甲狀腺炎的可能。那么什么是亞急性甲狀腺炎呢？亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎，DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎或巨細胞性甲狀腺炎等，系1904年由DeQuervain首先報告。本病近年來逐漸增多，臨床變化復雜，可有誤診及漏診，且易復發(fā)，導致健康水平下降，但多數患者可得到痊愈。本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點。其病因尚未完全闡明，一般認為和病毒感染有關。患者前發(fā)病常有上呼吸道感染史，發(fā)病常隨季節(jié)變動、且具有一定的流行性。亞急性甲狀腺炎患者甲狀腺可呈彌漫性或結節(jié)性腫大，可達正常大小一倍之多，但不會太大。多見于中年婦女。發(fā)病有季節(jié)性，如夏季是其發(fā)病的高峰。起病時患者常有上呼吸道感染。典型者整個病期可分為早期伴甲狀腺機能亢進癥，中期伴甲狀腺機能減退癥以及恢復期三期。到醫(yī)院來就診的多是早期的病人?；颊咂鸩《嗉斌E，呈發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無力和食欲不振。最為特征性的表現為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開始，以后擴大或轉移到另一葉，或始終限于一葉。病變腺體腫大，堅硬，壓痛顯著。病變廣泛時，泡內甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質一時性大量釋放入血，因而除感染的一般表現外，尚可伴有甲狀腺機能亢進的常見表現。在輕癥或不典型病例中，甲狀腺僅略增大，疼痛和壓痛輕微，不發(fā)熱，全身癥狀輕微，臨床上也未必有甲亢或甲減表現。本病病程長短不一，可自數星期至半年以上，一般約為2～3個月，故稱亞急性甲狀腺炎。病情緩解后，尚可能復發(fā)?；灆z查時，白細胞計數及中性粒細胞正?；蚱?，紅細胞沉降率增速，血清蛋白結合碘或血清T3、T4、FT3與FT4濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見甲狀腺腫大，但圖象顯影不均勻或殘缺，亦有完全不顯影的。蛋白電泳呈現為球蛋白增加，主要是r和α1球蛋白增高。患者如有發(fā)熱，短期內甲狀腺腫大伴單個或多個結節(jié)，觸之堅硬而顯著壓痛，臨床上可初步擬診為本病。實驗室檢查早期血沉增高，白血球正?；驕p少。血T3，T4增高，而血TSH降低，測攝碘率可降至5％～10％以下。這一特征對診斷本病有重要意義。血甲狀腺免疫球蛋白初期也升高，其恢復正常也比甲狀腺激素為晚。超聲波檢查在診斷和判斷其活動期時是一個較好的檢查方法。超聲波顯像壓痛部位常呈低密度病灶。細胞穿刺或組織活檢可證明巨核細胞的存在。亞急性甲狀腺炎有多種治療措施，包括硫脲類藥、促甲狀腺激素及抑制劑量的甲狀腺激素采用這些藥物影響疾病過程的證據尚不能令人認同。對本病無特殊治療治療包括兩方面：減輕局部癥狀和針對甲狀腺功能異常影響一般來說，大多數病人僅對癥處理即可。亞急性甲狀腺炎的預后良好，可以自然緩解。一些病人在病情緩解后，數月內還可能再次或多次復發(fā)，反復發(fā)作雖不常見而在臨床上可能遇到，但最終甲狀腺功能回至正常。然而，甲狀腺局部不適可持續(xù)存在幾個月。通常在病后數周或數月以后，大多數病人甲狀腺功能指標均恢復正常，而濾泡貯碘功能的恢復卻很慢，可以長至臨床完全緩解以后的1年以上。永久性甲狀腺功能低減的發(fā)生率不到10%，在以前曾有甲狀腺手術或同時有自身免疫性甲狀腺炎的病人容易有這種結果，極少數病例可發(fā)展為慢性淋巴性細胞性甲狀腺炎或毒性彌漫性甲狀腺腫。2009年12月21日10264
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梁九根副主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 核醫(yī)學科 亞急性甲狀腺炎以甲狀腺腫大、疼痛為主要特征，嚴重者可引起全身癥狀如發(fā)燒、頭疼、乏力、大便干結、口干舌燥、心悸、多汗等。 病因 一般認為可能與病毒感染有關：半數以上患者發(fā)病前有上呼吸道病毒感染，常見病毒是柯薩奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等。 臨床表現 患者多起病急聚，全身癥狀主要有發(fā)熱，盜汗，疲乏無力，食欲不振，起病初期可出現輕度的甲亢癥狀：心慌、怕熱、多汗、震顫及神經緊張等。甲狀腺部位疼痛，可為劇痛或隱痛，并可沿頸部向頜下，耳根及枕后放射，亦有放射至前胸與肩部的。少數病人可有頭痛、耳鳴、惡心與嘔吐。甲狀腺腫大多呈雙側性，少數為單側。甲狀腺區(qū)壓痛， 本病病程長短不一，可自數周至數月，甚至反復發(fā)和遷延至1～2年。 實驗室檢查 1. 血沉增高2. 發(fā)病初期血清T3、T4、FT3與FT4濃度升高、TSH降低；恢復期可正?；蚪档停═SH增高）3. 甲狀腺攝碘率降低4. 甲狀腺掃描可見甲狀腺腫大，但圖象顯影不均勻或殘缺，亦有完全不顯影5. 白細胞計數及中性粒細胞正?；蚱撸? 治療 1、腎上腺皮質激素、適用于持續(xù)發(fā)熱 疲乏無力，全身癥狀較重，甲狀腺明顯腫大或疼痛顯著者。常用強的松，劑量為30mg/日，用藥1～3天后發(fā)熱和疼痛往往迅速緩解，一周后甲狀腺腫常迅速縮小。病情好轉后，可根據紅細胞沉降率逐步遞減激素用量，全程約1～2個月。2、有甲狀腺機能減退者應加服甲狀腺片以消除癥狀。 3、消炎鎮(zhèn)痛劑 如消炎痛，阿斯匹林均可酌情應用，療程一般在二周以上。 4、中醫(yī)藥辨證治療（略）2009年08月02日17312
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