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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 陰莖勃起功能障礙(erectiledysfunction，ED)的患者中，約一半以上均存在血管性因素，而靜脈型ED(venouserectiledysfunction，VED)更是占約70%以上，其多為繼發(fā)陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全引起。靜脈性勃起功能障礙是有多種病理生理過程導(dǎo)致靜脈閉合機(jī)制失效所致，如靜脈通道過大、白膜蛻變或外傷、海綿體平滑肌功能異常及異常靜脈通道等。許多患有靜脈性ED（陽痿）的男性朋友，都抱有一個(gè)相似的信念，靜脈性ED可以治愈，就算是藥物不能治愈，那么做手術(shù)肯定可以治愈。幾乎所有的“萎男”都想成為偉男，但是現(xiàn)實(shí)往往事與愿違，目前研究來看，大多數(shù)ED并不能徹底治愈，正所謂理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感。靜脈性ED的治療分為三個(gè)階段，一線治療包括改變生活方式、心理治療和藥物治療。對療效不佳的患者則選擇二線治療，包括ICI、物理治療等，而那些中重度靜脈漏的患者可以選擇三線治療，包括手術(shù)治療和血管內(nèi)治療等。常規(guī)外科手術(shù)治療遠(yuǎn)期有效率僅35%。特別是血管內(nèi)治療方案最近越來越受歡迎。我們概述了由靜脈滲漏引起的勃起功能障礙的診斷,陰莖背深靜脈手術(shù)或栓塞治療，包括通過系統(tǒng)分析得出的研究結(jié)果。一．靜脈漏性ED定義￠?1979年wagner首先提出異常的靜脈回流是靜脈性陽萎的病因之一。￠?1981年，Wespes等首次將海綿體灌注造影用于臨床，提高了對靜脈性ED的認(rèn)識。當(dāng)動(dòng)脈血持續(xù)灌注進(jìn)入海綿體陰莖充分勃起時(shí)，由于有包圍海綿體外的堅(jiān)硬白膜，海綿體竇是一個(gè)相對封閉的空間，白膜下的小靜脈受壓閉合，導(dǎo)致海綿體竇內(nèi)的血液流出較少，甚至停止血液外流，這種靜脈閉塞機(jī)制是陰莖勃起的基本保障。當(dāng)這種靜脈閉塞機(jī)制因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)障礙時(shí)，海綿體竇內(nèi)的血液始終無法達(dá)到足夠充盈，從而導(dǎo)致ED，這稱為靜脈漏性ED。簡單的說就是陰莖勃起硬度不佳或勃起后很快疲軟。因此可以說，陰莖動(dòng)脈灌注是陰莖勃起的動(dòng)力，陰莖靜脈閉塞提供陰莖勃起的助力。陰莖靜脈閉塞功能的正常發(fā)揮需要三方面支持：①充足的動(dòng)脈血流入海綿體，②海綿體平滑肌正常舒張，③正常的白膜功能。靜脈漏性ED其實(shí)是一個(gè)“真實(shí)的謊言”：ED是真實(shí)的，“謊言”是靜脈漏性ED并不全是靜脈的錯(cuò)。上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生功能異常，靜脈閉合機(jī)制將無法啟動(dòng)，大量的血液將從未關(guān)閉的靜脈漏出陰莖外。靜脈漏性ED實(shí)際上是靜脈閉塞的機(jī)制障礙。二．靜脈性ED的診斷靜脈性ED的診斷主要靠體格檢查、問卷調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室一般檢測和特殊的設(shè)備檢測。對患者詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史采集在靜脈性ED的診斷和評估中具有非常重要的初篩作用。IIEF-5評分和對患者的精神心理評估和量表評估則可以對患者勃起功能障礙的類型和程度進(jìn)行初步的診斷。1．陰莖勃起功能檢測（NPTR）是鑒別心理性和器質(zhì)性ED的方法之一；Rigiscan檢查能連續(xù)記錄陰莖的勃起情況，是目前國際上公認(rèn)的既能客觀測定陰莖膨脹度又能反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。目前NPTR檢查（Rigiscan）的正常參考標(biāo)準(zhǔn)為：超過8h的記錄（睡眠）時(shí)間中出現(xiàn)超過3次以上（一般為3-6次）的勃起事件，勃起時(shí)陰莖頭周徑增加大于等于3cm，陰莖體增加大于等于2cm，勃起硬度超過70%的時(shí)間總共大于10min。然而，當(dāng)前在大部分文獻(xiàn)采用的是“單次勃起硬度超過60%的時(shí)間大于等于10min”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來鑒別ED。NPTR檢查一般應(yīng)監(jiān)測兩個(gè)晚上以上。2．陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDDU）是診斷血管性勃起功能障礙的可信度高、侵襲性小且重復(fù)性好的陰莖血流檢查。評價(jià)陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)有：海綿體動(dòng)脈直徑、收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。一般認(rèn)為，注射血管活性藥物后陰莖海綿體動(dòng)脈直徑＞0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV＜5cm/s，RI大于等于0.8為正常。PSV＜30cm，提示動(dòng)脈供血不足；edv=““＞5cm/s，RI＜0.8，提示陰莖靜脈閉塞功能不全。與DICC相比較，超聲多普勒檢查對于血管性ED具有簡單，易操作，價(jià)格易接受等優(yōu)勢，為血管性ED第一線檢查方法，可篩選出靜脈關(guān)閉機(jī)制異常的患者。但它依然存在以下不足：①檢查者會(huì)因嚴(yán)重的心理及環(huán)境因素而出現(xiàn)假陰性。②對于VED的診斷僅能起到篩選的作用，無法作為很好的診斷。③特別對于收縮期最大流速減低的患者，其舒張期最小流速如異常的話，其并不能作為判斷靜脈異常的依據(jù)。3.海綿體CT三維重建①檢查時(shí)間短，攝片次數(shù)少，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)②三維重建圖像清晰，分辨率高，可顯示部分靜脈漏的部位、勃起后有無側(cè)彎畸形、海綿體充盈缺損等③不能動(dòng)態(tài)顯示，不能測壓55歲男性，因靜脈閉塞性疾病導(dǎo)致勃起功能障礙?；颊邔de-5抑制劑無反應(yīng)。(A)增強(qiáng)CT海綿體造影（冠狀面最大強(qiáng)度投影）顯示雙側(cè)靜脈滲漏通過陰部靜脈（箭頭）流入髂腹下靜脈（三角形）。(B，C)增強(qiáng)CT海綿體造影(冠狀(B)和矢狀(C)的體積渲染)顯示雙側(cè)靜脈滲漏通過陰部靜脈（箭頭）排入靜脈（三角形）。4.陰莖海綿體測壓及造影（DICC）DICC對于靜脈型ED有很好的診斷價(jià)值；DICC可以指導(dǎo)靜脈型ED的臨床分類,為下一步治療提供幫助。被認(rèn)為是診斷靜脈性ED金標(biāo)準(zhǔn)，能為靜脈性ED的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。DICC是一種有創(chuàng)傷的診斷方法，主要適用于男性勃起功能障礙的病因診斷，以及陰莖手術(shù)前的手術(shù)指征及效果的評估，比如陰莖動(dòng)靜脈瘺手術(shù)、陰莖假體植入術(shù)等。男性勃起功能障礙的診斷先選擇無創(chuàng)傷的檢查，比如性激素檢測、夜間勃起試驗(yàn)、視聽性刺激試驗(yàn)、血管多普勒超聲等等，但有時(shí)這些檢查方法仍然不能明確病因，這時(shí)就可以選擇陰莖海綿體造影術(shù)，用這個(gè)方法可以判斷靜脈漏的有無，還可以依此對疾病進(jìn)行分類，并且對于擬手術(shù)治療的患者，提供定位的幫助。DICC優(yōu)勢在于將海綿體測壓與造影同步進(jìn)行，這使DICC的檢查過程具有標(biāo)準(zhǔn)化的可執(zhí)行性，通過此類檢查可以幫助確立VED的診斷。同時(shí)可以協(xié)助臨床醫(yī)生對于彩色多普勒超聲檢查結(jié)果不確定的患者進(jìn)行進(jìn)一步確診。近25%的患者經(jīng)DICC檢查發(fā)現(xiàn)為無明顯靜脈漏患者，這本身就說明CDDU具有一定的假陽性，特別會(huì)受到環(huán)境和心因等因素的影響。同時(shí)也可以進(jìn)一步按照嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，為以后的開展治療確立依據(jù)。陰莖海綿體測壓及造影（DICC）診斷標(biāo)準(zhǔn)：FTM：能夠維持良好不同類型之側(cè)枝循環(huán)的再建立。（3）白膜和海綿實(shí)平滑肌纖維的改變未能糾正。（4）這些手術(shù)過程有時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括傷口感染、血腫、陰莖縮短、陰莖感覺下降，以及由于傷口疤痕收縮（15）而引起的陰莖偏移。（5）心理因素。2.陰莖背深靜脈栓塞治療血管內(nèi)治療靜脈閉塞功能障礙導(dǎo)致勃起功能障礙，勃起功能障礙的應(yīng)用是一種很有前途的方法。最近的一項(xiàng)薈萃分析確定了212例靜脈閉塞性疾病患者。其中，71例患者在手術(shù)暴露背深靜脈后進(jìn)行血管內(nèi)治療，126例經(jīng)皮治療而未經(jīng)手術(shù)暴露，13例未進(jìn)一步說明。技術(shù)成功率在86%到97%之間變化;技術(shù)失敗是由于直接背深靜脈穿刺失敗或經(jīng)股骨入路無法進(jìn)入前列腺周圍靜脈。在另一項(xiàng)研究中，引入了勃起量量表，從E0（無勃起）到E5（正常勃起）。根據(jù)該量表，82.7%的患者臨床表現(xiàn)有改善，其中30%的患者勃起正常。佩斯基西奧格魯?shù)热擞^察到68.8%的患者獲得臨床成功，這意味著勃起功能成功恢復(fù)。Rebonato等人采用多普勒研究和IIEF-6問卷進(jìn)行隨訪（平均13.3個(gè)月）。在他們的研究中，72.2%的患者獲得了臨床成功。Yasumoto等人報(bào)道了所有患者的臨床成功（100%）。最近的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，靜脈閉塞性疾病在血管內(nèi)治療后的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%（212例患者中的11例）。其中，主要并發(fā)癥2例，次要并發(fā)癥9例。兩例有主要并發(fā)癥的患者在血管內(nèi)治療期間均表現(xiàn)為有癥狀性肺栓塞。輕微并發(fā)癥包括輕度陰莖彎曲（n=2），輕度會(huì)陰疼痛數(shù)周(n=2)，無癥狀肺栓塞(n=1)，部分皮下回流N-丁基-2-氰基丙烯酸酯與疼痛(n=1)，小血腫(n=1)，由于對消毒劑過敏反應(yīng)導(dǎo)致陰莖龜頭上皮溶解(n=1)，栓塞后咳嗽2周(n=1)。血管內(nèi)治療靜脈閉塞功能障礙導(dǎo)致勃起功能障礙，勃起功能障礙的應(yīng)用是一種很有前途的方法。血管內(nèi)治療栓塞靜脈滲漏是微創(chuàng)的，可能提供一個(gè)安全的替代手術(shù)治療。需要進(jìn)一步的研究來更充分地確定其在勃起功能障礙的多種原因的復(fù)雜框架中的作用。①順行陰莖背深靜脈栓塞治療Ⅰ手術(shù)暴露下順行陰莖背深靜脈栓塞方法:局麻下陰莖根部背側(cè)縱行切口1.5cm，結(jié)扎陰莖背淺靜脈，切開Buck筋膜，游離陰莖背深靜脈2cm，注意勿損傷陰莖背動(dòng)脈及神經(jīng)，向近心端插入可彎曲靜脈導(dǎo)管至前列腺靜脈叢前，先注入造影劑觀察。硬化劑用無水乙醇及造影劑按5:1比例配置，通過監(jiān)視器觀察，以1mL/min緩慢注入10mL，間隔10min后觀察仍有靜脈漏重復(fù)注射，根據(jù)靜脈漏程度不同應(yīng)用硬化劑劑量也不同,總量10~35mL（平均17.5ml），注射后10min內(nèi)即顯示靜脈閉塞，結(jié)扎陰莖背深靜脈。(A)向背深靜脈注射造影劑后的靜脈造影圖;(B)在透視控制下，將氰基丙烯酸正丁酯和非離子造影劑的混合物注入背靜脈。閉塞背靜脈及側(cè)支可見;(C)栓塞后重復(fù)海綿體造影證實(shí)無靜脈滲漏Ⅱ超聲引導(dǎo)下順行陰莖背深靜脈栓塞方法在超聲引導(dǎo)下用線性探針穿刺DDV用20號針頭刺穿靜脈后，在透視引導(dǎo)下輕輕推進(jìn)一根0.018英寸的導(dǎo)絲。海綿體造影。在血管擴(kuò)張器誘導(dǎo)勃起后，使用單個(gè)注射器動(dòng)力注射器向海綿體注入稀釋的造影劑。DDV、海綿狀靜脈和農(nóng)村靜脈的滲漏部位決定了前列腺周圍靜脈叢（箭頭）、雙側(cè)陰部內(nèi)靜脈（星號）和左陰部外靜脈（交叉）的混濁。陰莖最終剛性的缺失與這種混濁模式有關(guān)。選擇性置管的右陰部內(nèi)靜脈（星號）和引流的右胃下腔靜脈混濁（箭頭）。右側(cè)陰部內(nèi)靜脈（星號）部分栓塞后的靜脈造影顯示右側(cè)陰部內(nèi)靜脈、雙側(cè)陰部外靜脈（交叉）、左側(cè)陰部內(nèi)靜脈（箭頭）保持通暢。前列腺周圍靜脈叢完全栓塞的最終結(jié)果（注意不透明的栓塞混合物）。造影劑證實(shí)靶血管（即前列腺周圍靜脈叢、陰部內(nèi)靜脈、右陰部外靜脈）完全閉塞，并顯示部分閉塞的右陰部外靜脈有輕微的混濁（星號）。(a)用20號針穿刺靜脈后，在透視引導(dǎo)下輕輕推進(jìn)一根0.018“的導(dǎo)絲；注意之前治療中傳遞的線圈（黑色箭頭）。(b)靜脈造影顯示持續(xù)雙側(cè)靜脈滲漏，盡管既往用線圈逆行栓塞（黑色箭頭）。(c)陰部內(nèi)靜脈部分栓塞（氰基丙烯酸正丁酯和碘油1：1比例）后的靜脈造影顯示左側(cè)陰部內(nèi)外靜脈保持部分通暢。(d)最終靜脈造影顯示前列腺周圍靜脈叢完全栓塞（注意不透明的栓塞混合物）。50歲男性，因靜脈閉塞性疾病導(dǎo)致勃起功能障礙。(A)增強(qiáng)CT海綿體造影（冠狀面最大強(qiáng)度投影）顯示右側(cè)靜脈經(jīng)前列腺周圍靜脈滲漏（箭頭）。(B)海綿體造影經(jīng)背深靜脈和注射造影劑顯示右側(cè)靜脈滲漏主要經(jīng)前列腺周圍靜脈進(jìn)入（箭頭）。(C)使用正丁基-2-氰基丙烯酸酯與碘油混合進(jìn)行前列腺周圍靜脈栓塞后（箭頭），顯示不透光的靜脈栓塞材料（箭頭）。2000年P(guān)eskircioglu等首先嘗試應(yīng)用5ml組織膠、N-丁基氰基丙烯酸酯及碘油混合劑栓塞陰莖背深靜脈治療靜脈性ED，32例患者22例（68.7%）有效。Nakata等應(yīng)用50%乙醇栓塞陰莖背深靜脈治療23例靜脈性ED患者，20例（87%）有效，6月后18例（78%）有效。乙醇是一種常用于靜脈曲張、腎癌及肝癌等栓塞組織粘合劑，高濃度乙醇損傷靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致炎性粘連，造成永久性閉塞。由于液體乙醇可以擴(kuò)散進(jìn)入鋼圈等栓塞劑不能到達(dá)的微小血管，因此栓塞更為徹底。乙醇較其他栓塞劑便宜，且不需要導(dǎo)絲及血管導(dǎo)管，本方法較其他途徑栓塞法花費(fèi)低廉。另外需要注意的是采用栓塞劑鋼圈、球囊及組織膠等存在近段血管栓塞的危險(xiǎn)，應(yīng)用乙醇造影劑混合后監(jiān)視下緩慢注射，可有效控制栓塞劑彌散至前列腺靜脈叢，控制栓塞劑用量以及注射速度，完全可以避免栓塞劑進(jìn)入體循環(huán)造成過度栓塞。許多研究表明，常規(guī)外科手術(shù)治療靜脈性ED的成功率會(huì)逐年降低，主要原因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)建立及小靜脈的增粗，由于應(yīng)用乙醇作為栓塞劑，可同時(shí)對陰莖背深靜脈網(wǎng)造成多處栓塞，包括一些小靜脈也會(huì)被栓塞，因此較外科手術(shù)有較好的遠(yuǎn)期療效。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮選擇性導(dǎo)管穿刺AEVP是一種安全、微創(chuàng)的治療靜脈滲漏所致ED的替代方法。②逆行陰莖背深靜脈栓塞治療逆行途徑如經(jīng)股靜脈、頸靜脈血管栓塞技術(shù)雖克服了外科手術(shù)的缺點(diǎn)，但要求有熟練的導(dǎo)管技術(shù)，且較耗時(shí)。研究報(bào)道了經(jīng)股入路靜脈叢栓塞。經(jīng)股動(dòng)脈通路時(shí)，靶血管離穿刺部位較遠(yuǎn)，導(dǎo)管的可操作性降低，前列腺周圍靜脈叢的選擇性置管比較困難。Aschenbach等人報(bào)道，有2例由于使用任何導(dǎo)管系統(tǒng)都無法到達(dá)目標(biāo)血管，該手術(shù)失敗。2023年05月26日
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楊勇主治醫(yī)師 東直門醫(yī)院 男科 勃起功能障礙中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南(2022版)中國中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)男科分會(huì)勃起功能障礙(erectiledysfunction,ED)指男性不能持續(xù)獲得或維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活,病程持續(xù)3月以上,中醫(yī)稱其為“陽痿”或“陰痿”等。本病對患者及其伴侶的生活質(zhì)量有一定影響[1,2]。美國馬薩諸塞州男性老齡化研究報(bào)道年齡在40~70歲的男性ED總體患病率為52%[3]。ED的診療涉及泌尿男科(性醫(yī)學(xué)科)、心理、內(nèi)分泌、心血管、中醫(yī)、針灸、臨床藥學(xué)等學(xué)科。ED機(jī)制復(fù)雜,其診治需要多學(xué)科共同參與。中國中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)男科分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?結(jié)合國內(nèi)外研究證據(jù)制定本指南,旨在充分發(fā)揮多學(xué)科(multipledisciplinaryteams,MDT)的特色和優(yōu)勢,為ED的中西醫(yī)結(jié)合診治提供參考。一、ED分類與病因ED根據(jù)病因可分為心理性、器質(zhì)性和混合性。心理性ED可能與人格特征、心理社會(huì)應(yīng)激、焦慮抑郁等有關(guān)。器質(zhì)性ED包括血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌及陰莖疾病等因素;混合性ED包括心理性和器質(zhì)性ED。MDT建議:(1)男科(性醫(yī)學(xué)科)建議:以勃起障礙為主訴的患者,需關(guān)注其基礎(chǔ)疾病和用藥史等。對存在的基礎(chǔ)性疾病或陰莖疾病,考慮與ED發(fā)生相關(guān)時(shí),應(yīng)首先明確病因。(2)內(nèi)分泌科建議:糖尿病、血脂代謝異常、性腺功能減退、高泌乳素血癥及甲狀腺功能異常等是導(dǎo)致ED的常見因素,可由內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助鑒別。(3)心血管科建議:高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等需重點(diǎn)關(guān)注。(4)心理科建議:伴緊張、焦慮或合并精神性疾病的患者應(yīng)結(jié)合病史,評估心理因素對本病的影響。(5)泌尿外科建議:外科手術(shù)如根治性前列腺切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等可能影響患者的勃起功能,需術(shù)前與患者充分溝通。(6)中醫(yī)科建議:本病多因縱欲無度、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞倦體衰等,導(dǎo)致濕、熱、瘀、郁、虛等累及宗筋,發(fā)為本病[4-8]。二、診斷與評估(一)病史病史包括性生活情況、發(fā)病時(shí)間、病情的發(fā)展與演變、有無相關(guān)手術(shù)史、既往創(chuàng)傷史、婚姻狀態(tài)、慢性疾病史、用藥史、既往治療情況、精神心理狀況等。重點(diǎn)詢問勃起硬度、插入情況、維持時(shí)間(中途有無疲軟)、夜間及晨間勃起情況、射精力度、性欲、自慰以及性高潮情況。(二)評估工具推薦使用國際勃起功能指數(shù)(internationalindexoferectilefunction-5,IIEF-5)[9]和勃起硬度評分(erectionhardnessscore,EHS)[10]。(三)體格檢查一般檢查包括體型、毛發(fā)、第二性征及有無男性乳房女性化等,必要時(shí)評估泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)[11,12]。專科檢查重點(diǎn)評估外生殖器和會(huì)陰部有無畸形、缺損、瘢痕等,包括陰莖的大小、外形、包皮有無異常,觸摸陰莖海綿體,注意有無陰莖硬結(jié)癥(peyronie‘sdisease,PD)、局部神經(jīng)反射、睪丸大小及質(zhì)地、有無精索靜脈曲張等。同時(shí)需辨別患者的舌象與脈象。(四)輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病史與體格檢查,可選擇性激素檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、前列腺液常規(guī)、血糖、血脂、甲狀腺功能等檢查[13]。2.特殊檢查陰莖夜間勃起硬度檢測(nocturnalpeniletumescenceandrigiditytest,NPTRT):可用于鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED[13,14,15],目前主要用于臨床鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED的儀器是Rigiscan。視聽刺激下陰莖硬度測試(audiovisualsexualstimulation,AVSS):適用于對門診患者進(jìn)行快速初步評估,同時(shí),可結(jié)合藥物治療,初步評價(jià)患者對治療的反應(yīng)情況。陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)(intracavern-ousinjection,ICI):可用于初步判斷血管性ED的病因[16]。陰莖彩色雙功能多普勒超聲檢查(colordopplerduplexultrasonography,CDDU):考慮血管性ED時(shí)建議行本檢查,明確是否存在陰莖器質(zhì)性病變和/或血管因素[17,18]。MDT建議:①泌尿男科(性醫(yī)學(xué)科)建議:鼓勵(lì)患者與其配偶共同并全過程參與ED診治[19]。結(jié)合?？撇轶w及輔助檢查,先行辨別ED病因及是否為其他疾病繼發(fā);對于存在下尿路癥狀的中老年患者,應(yīng)鑒別是否合并前列腺增生癥或前列腺炎等,必要時(shí)檢查前列腺特異性抗原(prostatespecificantigen,PSA)[20];此外,ICI一般與CDDU結(jié)合。②心血管科建議:口服降壓藥如鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑等可能對勃起功能造成影響[21,22],若患者合并高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病,應(yīng)用以上藥物時(shí)有必要評估其心血管功能。③內(nèi)分泌科建議:積極排除糖尿病等代謝相關(guān)疾病,對于糖尿病性ED,建議監(jiān)測血糖,推薦每年評估性功能和測定血清睪酮水平;有必要進(jìn)行BMI計(jì)算或腰圍測量評估合并癥(如代謝綜合征)[23]。④心理科建議:需全面評估患者人格特征、性伴侶關(guān)系、心理社會(huì)應(yīng)激因素,伴有抑郁焦慮或其它精神心理疾病服用相關(guān)藥物者,需關(guān)注精神心理疾病相關(guān)藥物可能對勃起功能的影響。三、基本證型(一)宗筋濕熱勃起不堅(jiān),陰囊潮濕,困倦身重,口苦口粘,小便灼熱短赤,尿道口時(shí)有滴白,大便黏膩不爽,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。(二)肝郁氣滯陰莖勃起不堅(jiān),晨勃減少,勃起不佳因情志不暢而加重,小腹脹滿不適,平素急躁易怒,善太息,舌淡紅或偏暗,苔薄白,脈弦。(三)瘀血阻滯陰莖勃起無力,晨勃次數(shù)減少,小腹、會(huì)陰區(qū)偶有刺痛,或伴射精刺痛感,唇舌紫暗,脈結(jié)代或澀。(四)腦心失調(diào)陽痿不舉、舉而不堅(jiān),性欲淡漠,煩躁不安,失眠多夢,易焦慮抑郁,遺精健忘,舌尖紅,脈數(shù)或細(xì)數(shù)。(五)腎虛血瘀陰莖不舉,性欲淡漠,腰膝酸軟或酸痛,倦怠乏力,小便清長,小腹或陰囊刺痛,舌暗,邊有瘀斑,脈細(xì)澀。(六)脾腎兩虛陰莖難舉,或舉而不堅(jiān),伴頭暈,耳鳴,神疲倦怠,四肢乏力,腰膝酸軟,大便溏薄,夜尿頻多,舌淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)或弱。(七)命門火衰陰莖痿軟不舉,伴性欲減退,腰膝酸軟,面色白,畏寒肢涼,小腹、會(huì)陰部發(fā)涼,精神不振,精液清冷,小便頻數(shù)清長,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。總之,ED病位在宗筋,其本在腎,與肝、心、脾三臟關(guān)系緊密,同時(shí)也受腦神的調(diào)節(jié)[24]。實(shí)證者,濕熱、血瘀、氣郁是主要病理因素,三者皆可阻滯氣血,致陰器不利;虛證者,因臟腑虛損、失調(diào),陰陽盛衰失衡,致氣血生化失常,宗筋失于榮養(yǎng),因虛致痿。臨床中常兩個(gè)或兩個(gè)以上證型并見,多表現(xiàn)為實(shí)證或虛實(shí)夾雜證?？勺衽K腑辨證、六經(jīng)辨證以及“腦-心-腎-精室”軸理論體系[25,26]等進(jìn)行病因病機(jī)的分析。四、治療ED治療的目標(biāo)是心身同調(diào),整體與局部同治[27]。以臨床療效和安全為導(dǎo)向,中西醫(yī)協(xié)同,優(yōu)勢互補(bǔ),發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢,在MDT針對病因治療勃起障礙的同時(shí),重視整體癥狀的改善。同時(shí)注重性伴侶在ED治療中的作用,提高夫妻雙方的性生活滿意度[28]。(一)生活方式改善和調(diào)整提倡健康的生活方式、規(guī)律的生活作息、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、合理的飲食結(jié)構(gòu),建議控制體重、戒煙限酒等[29,30],積極治療和控制原發(fā)疾病[31]。(二)心理治療幫助患者樹立信心,調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性,提高對治療的依從性,確保整個(gè)治療過程中能積極配合并落實(shí)各項(xiàng)治療措施;幫助患者澄清、領(lǐng)悟并糾正錯(cuò)誤性觀念,樹立正確的自我性評價(jià)和性認(rèn)知,改變既往錯(cuò)誤性認(rèn)知導(dǎo)致的不良行為模式;對于焦慮型患者,幫助人格的成長、控制預(yù)期性焦慮及操作性焦慮是打破“性交失敗-產(chǎn)生焦慮-再次性交失敗-加重焦慮癥狀”惡性循環(huán)的核心要點(diǎn)。對于伴預(yù)期性焦慮的ED患者,服用抗焦慮、抗抑郁藥物時(shí),結(jié)合積極的心理暗示,有助于提高療效[32]。(三)行為治療性感集中訓(xùn)練對ED患者及其配偶而言是最常用的治療操作性焦慮的行為療法;夫妻同治,積極協(xié)調(diào)夫妻關(guān)系,有必要評估性伴侶的性觀念、性態(tài)度;糾正可能長期存在的不恰當(dāng)?shù)氖忠绞?告知其不良影響,停止和阻斷負(fù)性強(qiáng)化行為;必要時(shí)給予性交技巧知識教育,如:性交時(shí)建議采用女上位,女方掌握過程的主動(dòng)性以及性交節(jié)奏的把握和技巧訓(xùn)練等。MDT建議:(1)內(nèi)分泌科建議:ED患者需積極控制體重及血脂、血糖[33]。(2)心理科建議:積極協(xié)調(diào)夫妻關(guān)系的同時(shí),對服用抗抑郁、抗焦慮藥物的患者應(yīng)關(guān)注其用量,減少對性功能的進(jìn)一步影響[34]。(3)中醫(yī)科建議:中醫(yī)“治未病”理念應(yīng)體現(xiàn)在本病診治的全過程,以“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”為指導(dǎo),結(jié)合自身進(jìn)行養(yǎng)精神、調(diào)飲食、練形體、慎房事、適寒溫等,開展包括太極、八段錦等中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)。(四)西醫(yī)治療1.5型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase-5inhibitor,PDE5i)PDE5i是治療ED常用而有效的口服藥物,通過松弛平滑肌、擴(kuò)張血管,增加陰莖動(dòng)脈血流量引起陰莖勃起,不良反應(yīng)較輕。目前治療ED的PDE5i包括西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非、阿伐那非和愛地那非等。西地那非建議起始劑量為50mg,服用后30~60分鐘有效[35],可維持12小時(shí),進(jìn)食大量脂肪餐后,療效可降低[36]。他達(dá)拉非(希愛力)是被批準(zhǔn)用于每日一次治療ED的長效PDE5i,半衰期為17.5小時(shí),日推薦劑量為5mg[37],按需服用時(shí)可以10mg為起始[38]。本藥不受食物影響[39],可根據(jù)患者ED的嚴(yán)重程度和治療效果進(jìn)行劑量調(diào)整,重度ED可以每日10mg為起始,根據(jù)效果調(diào)整劑量。伐地那非(愛悅達(dá))用于ED的按需治療,服用后10分鐘起效[40],建議起始用量10mg/次,根據(jù)藥效和耐受性,劑量可增加至20mg/次。阿伐那非(梟雄)是速效的高選擇性PDE5i,按需治療常用劑量有50mg、100mg和200mg。其中阿伐那非片(梟雄)的推薦劑量為100mg[41]。其具有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系[42,43],服用時(shí)間不拘泥于餐前和餐后。對特殊ED人群(糖尿病ED人群和前列腺切除術(shù)后的人群等),阿伐那非均有確切療效。愛地那非(愛力士)是我國自主研發(fā)的高選擇性PDE5i,是我國1.1類新藥,口服最快15分鐘起效,約1小時(shí)達(dá)到峰血藥濃度,推薦60mg/次,高脂飲食不影響藥效[44,45]。MDT建議:(1)泌尿男科(性醫(yī)學(xué)科)建議:詳細(xì)告知應(yīng)用PDE5i后的風(fēng)險(xiǎn)、禁忌等,并提供能起到最佳療效的用藥指導(dǎo),進(jìn)行個(gè)體化施治。藥物的選擇取決于ED病因、性交頻率和患者的個(gè)人經(jīng)歷等,器質(zhì)性ED需要更長的治療周期。通常情況下,PDE5i的劑量和療程應(yīng)由泌尿男科(性醫(yī)學(xué)科)醫(yī)生制定。PDE5i治療不佳時(shí):①詢問具體用藥劑量及服藥方法,對于不正確的服藥方法予以糾正,結(jié)合患者自身情況調(diào)整用量;②明確相關(guān)病因,如是否合并基礎(chǔ)疾病如代謝綜合征、性腺功能減退以及高泌乳素血癥等,必要時(shí)由內(nèi)分泌科協(xié)同診治,對于雄激素缺乏者聯(lián)合補(bǔ)充睪酮;③是否存在對藥物不切實(shí)際的認(rèn)識,需予以解釋說明,及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)識。對于伴性心理障礙者,也可由心理科協(xié)助,配合性心理咨詢。此外,中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢,有利于患者勃起功能的恢復(fù),可由中醫(yī)科協(xié)助,聯(lián)合中醫(yī)藥療法。(2)心血管科建議:對于高風(fēng)險(xiǎn)因素(不穩(wěn)定型心絞痛、心功能不全失代償、難以控制的高血壓等)患者,尤其是正在服用硝酸酯類藥物的患者,應(yīng)避免PDE5i的應(yīng)用[46]。ED患者合并高血壓時(shí),在控制血壓的過程中,對于降壓藥物的使用應(yīng)結(jié)合心血管科建議。(3)心理科建議:ED患者合并心理障礙,需要使用精神類藥物時(shí),應(yīng)在心理科指導(dǎo)下應(yīng)用。(4)中醫(yī)科建議:服用PDE5i出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí),可在辨證基礎(chǔ)上結(jié)合患者自身情況進(jìn)行中醫(yī)藥治療使之緩解。中醫(yī)藥的協(xié)同作用還有利于減輕和緩解伴隨癥狀,提高患者的依從性。此外,服用PDE5i出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),或患者拒絕服用PDE5i時(shí)可單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)藥療法,具體參考本指南中醫(yī)部分。2.睪酮補(bǔ)充治療:適用于睪酮水平較低或偏低的患者;睪酮水平的提高有利于增強(qiáng)PDE5i的療效。伴代謝性疾病的性腺功能低下者,本治療可改善體重和腰圍等[47]。3.真空勃起裝置(vacuumerectiondevices,VED):常用于口服藥物治療無效或不能耐受藥物治療的患者。可用于動(dòng)脈性、靜脈性、糖尿病性、前列腺癌術(shù)后、骨盆骨折尿道斷裂術(shù)后以及脊髓損傷等引起的器質(zhì)性ED[48,49]。4.ICI:可用于口服藥物治療無效或不能耐受者,常用藥物有前列地爾等。5.局部/尿道內(nèi)用藥(topical/intraurethralalprostadil):前列地爾可通過兩種不同劑型經(jīng)尿道給藥。一種是使用的外用藥膏,其含有的滲透性物質(zhì)有利于藥物的吸收,但輕度至重度ED患者的臨床數(shù)據(jù)仍然有限[50];另一種經(jīng)尿道口給藥更有利于提高療效和增強(qiáng)患者信心[51]。6.低強(qiáng)度體外沖擊波(low-intensityshockwavetherapy,LI-SWT):可提高輕度血管性ED的IIEF評分和EHS評分[52]。但沖擊波發(fā)生器的異質(zhì)性、傳遞的沖擊波類型、設(shè)置參數(shù)和治療方案均尚不明確[53]。MDT建議:(1)泌尿男科(性醫(yī)學(xué)科)建議:選擇睪酮補(bǔ)充治療時(shí)應(yīng)注意治療禁忌證,包括前列腺癌或可疑者。應(yīng)定期進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、前列腺癌指標(biāo)的檢測,必要時(shí)尋求內(nèi)分泌科建議[54],對于有生育需求的患者,需明確告知其對生育功能的潛在影響;行ICI治療時(shí)需從小劑量開始,如不能誘發(fā)完全勃起,則可逐漸增加劑量;VED不良反應(yīng)包括陰莖疼痛、皮膚瘀斑、水腫、麻木、射精延遲等,使用時(shí)應(yīng)告知患者,負(fù)壓助勃時(shí)間不宜超過30分鐘[55,56]。(2)內(nèi)分泌科建議:針對ED患者伴或不伴糖尿病,均應(yīng)積極關(guān)注其血糖情況[57],同時(shí)患者的甲狀腺功能及垂體功能亦應(yīng)得到關(guān)注,必要時(shí)患者可轉(zhuǎn)診內(nèi)分泌科進(jìn)行相關(guān)?？浦委?。7.陰莖假體手術(shù)適用于口服藥物及其他治療無效、不能接受或不能耐受已有治療方法、自愿選擇手術(shù)治療的患者[13,58]。其禁忌證包括存在未控制的全身、皮膚或尿道感染;嚴(yán)重心肺功能疾病而不能耐受麻醉;合并嚴(yán)重凝血功能障礙性疾病;糖尿病患者血糖控制不佳。MDT建議:(1)泌尿男科(性醫(yī)學(xué)科)建議:口服藥物有效,病人自愿放棄藥物治療并堅(jiān)持手術(shù)治療時(shí),經(jīng)醫(yī)師勸說無效后,結(jié)合家屬意見,也可考慮手術(shù)治療。術(shù)前需評估病人手術(shù)利弊與風(fēng)險(xiǎn),與患者充分交流。對于ED伴尿失禁者,可選擇陰莖假體三件套聯(lián)合人工尿道括約肌三件套聯(lián)合植入的方法。(2)心理科建議:關(guān)注ED患者的心理狀態(tài),部分心理性ED患者,若存在明確的中樞病理環(huán)路異常,可通過相應(yīng)的治療方案予以糾正,從而得到有效治療[59,60,61];嚴(yán)重精神心理疾病患者,應(yīng)慎行假體手術(shù)。(3)內(nèi)分泌科建議:嚴(yán)格控制血糖和其他代謝指標(biāo),盡量避免術(shù)后感染。(五)中醫(yī)治療1.中藥內(nèi)服(1)宗筋濕熱治法:清熱利濕,通利宗筋代表方劑:四妙散(《成方便讀》)推薦中成藥:四妙丸,口服,6g/次,2次/日。(2)肝郁氣滯治法:疏肝解郁,行氣起痿代表方劑:柴胡疏肝散(《景岳全書》)推薦中成藥:疏肝益陽膠囊,口服,4粒/次,3次/日;逍遙丸,口服,小蜜丸9g/次,大蜜丸1丸/次,2次/日。(3)瘀血阻滯治法:活血化瘀,通絡(luò)助痿代表方劑:少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)推薦中成藥:少腹逐瘀丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2~3次/日。(4)腦心失調(diào)治法:腦心同調(diào)代表方劑:天王補(bǔ)心丹(《校注婦人良方》)或孔圣枕中丹(《備急千金要方》)推薦中成藥:天王補(bǔ)心丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2次/日。(5)腎虛血瘀治法:補(bǔ)腎益精,活血通絡(luò)代表方劑:補(bǔ)腎活血湯(《傷科大成》)、羊藿三七方[26]推薦中成藥:歸芍地黃丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2~3次/日。(6)脾腎兩虛治法:健脾益腎,補(bǔ)氣壯陽代表方劑:無比山藥丸(《備急千金要方》)推薦中成藥:麒麟丸,口服,6g/次,2~3次/日;還少膠囊,口服,5粒/次,2~3次/日;蓯蓉益腎顆粒,口服,2g/次,2次/日。(7)命門火衰治法:溫腎壯陽振痿代表方劑:贊育丹(《景岳全書》)推薦中成藥:龜齡集,口服,0.6g/次,1次/日;亞寶010健陽片,口服,4片/次,2次/日;蠶茸柱天膠囊,口服,2粒/次,2次/日。2.針刺療法針刺可改善患者IIEF-5評分,治療心理性ED具有一定療效,并具有較高安全性[62]。推薦基礎(chǔ)選穴方案:關(guān)元、中極、百會(huì),隨證加減:肝郁氣滯配內(nèi)關(guān)、太沖;腎有不足配太溪、大赫;腦心失調(diào)配神門、四神聰;瘀血阻滯配三陰交、血海。MDT建議:(1)中醫(yī)科建議:心理性ED的口服中藥療程應(yīng)以1月為起始,并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,器質(zhì)性ED患者需要更長的療程。中藥口服療效不佳時(shí),應(yīng)結(jié)合病因病機(jī)重新評估病情,提高辨證分型的準(zhǔn)確性。在辨證論治的前提下,聯(lián)合PDE5i按需或按時(shí)服用。(2)臨床藥學(xué)科建議:淫羊藿、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎藥以及柴胡、川楝子等疏肝藥臨床用量時(shí)應(yīng)盡可能遵照《中國藥典》,避免過量、長期應(yīng)用[63,64],必要時(shí)由臨床藥學(xué)科協(xié)助。(3)針灸科建議:心理性ED患者可應(yīng)用針刺治療,療效不佳時(shí)宜與其它療法協(xié)同進(jìn)行。五、小結(jié)和展望本指南旨在幫助臨床醫(yī)師對ED的多學(xué)科診斷和治療作出合理決策,臨床醫(yī)師在針對具體患者時(shí),應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源,并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上,根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn),制定合理的多學(xué)科診療方案。本指南尚存在一些不完善之處,隨著ED的研究進(jìn)展和MDT模式的發(fā)展,將出現(xiàn)更多、更好的治療策略,本指南將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。關(guān)鍵詞勃起功能障礙;中西醫(yī)結(jié)合;指南中圖分類號R698.1;R277.5?2023年05月18日480
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姚文亮副主任醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 今日快訊：小王（化名）作為一名“資深”糖尿病患者，出現(xiàn)勃起功能障礙已有多年，院外經(jīng)PDE5i藥物（西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非）、陰莖海綿體藥物注射等傳統(tǒng)治療均無明顯效果，反復(fù)的治療失敗，心靈的不斷打擊，讓小王苦惱不已。小王來院尋求幫助，本院陰莖海綿體彩超、造影、Rigiscan檢查提示海綿體纖維化改變，醫(yī)院根據(jù)患者病情綜合評估，給出了陰莖假體植入手術(shù)的治療建議。提到陰莖上做手術(shù)時(shí)，小王開始有些猶豫不決，經(jīng)過專家詳盡解釋，想到前期治療的無奈，最終選擇了手術(shù)。2023年4月30日，對大多數(shù)人來說是一個(gè)普通的日子，但對于小王來說，是一個(gè)非同尋常的日子，因?yàn)榫驮谶@一天，在南昌市生殖醫(yī)院（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖醫(yī)院）實(shí)施了陰莖假體植入手術(shù)。本手術(shù)作為勃起功能障礙疾病三線治療方案，在業(yè)內(nèi)已被廣泛認(rèn)可。在省內(nèi)僅有個(gè)案報(bào)道，本次使用的陰莖假體不同于常規(guī)陰莖假體，既往所使用假體僅具有增大功能，小王使用的假體在增大基礎(chǔ)上還具備增粗功能，是既往假體的“升級版”。聽著簡單，但“陰莖假體植入術(shù)”卻是目前男科領(lǐng)域復(fù)雜且高級別手術(shù)之一，對施術(shù)者有較高要求！該手術(shù)的成功開展標(biāo)志著我院男科在?？茖２ W(xué)科建設(shè)以及臨床手術(shù)、麻醉、護(hù)理、院感等綜合實(shí)力的進(jìn)一步提升。陰莖假體植入術(shù)是治療重度勃起功能障礙（ED）患者的“救命稻草”，在醫(yī)院的大力支持下，男科團(tuán)隊(duì)正在積極推進(jìn)這項(xiàng)手術(shù)的開展，這一次的手術(shù)成功實(shí)施，可為江西省ED患者治療方案的選擇提供新的福音。?接下來，讓我們具體來詳細(xì)了解關(guān)于陰莖假體植入手術(shù)的詳解過程吧！關(guān)于陰莖假體植入術(shù)科普介紹Q/A陰莖假體植入術(shù)是什么？陰莖假體植入術(shù)就是給那些受器質(zhì)性損傷患者安裝一個(gè)“假丁丁”，讓你的丁丁做到想硬就硬，其實(shí)它就是一種可以植入人體的人工器官，就跟心臟起搏器、女性隆胸硅膠假體、人工關(guān)節(jié)類似，只不過這個(gè)神器還不為大眾所知，所以陰莖假體還有一個(gè)名字，叫陰莖起搏器。陰莖假體70年代誕生于美國，經(jīng)過近幾十年的研究與開發(fā)，陰莖假體發(fā)展歷程由單件套到三件套，從非膨脹型到可膨脹型，目前在臨床上較受青睞的當(dāng)屬三件套可膨脹型陰莖假體。陰莖假體植入雖然在國內(nèi)聽到的比較少，但其實(shí)已有40多年的歷史了，早在1963年美國就已經(jīng)開展了，Bogoras第一個(gè)成功創(chuàng)立將肋軟骨植入皮管重建陰莖術(shù)后，隨著高科技的進(jìn)步，已經(jīng)發(fā)展成為了自由控制的三件套。這項(xiàng)技術(shù)也在1999年進(jìn)入中國，全世界已經(jīng)有超過40萬的男性因此受益。我們先來認(rèn)識一下它的結(jié)構(gòu)，陰莖假體有很多種類和規(guī)格，目前常用的是三件套膨脹式假體，裝置包括：陰囊內(nèi)激活/失活泵的成對圓柱體和獨(dú)立的水囊。它克服了前幾代產(chǎn)品的固有缺陷，具有使用壽命長、操作簡便等優(yōu)勢。Q/A陰莖假體植入術(shù)適應(yīng)癥？其他治療無效的重度勃起功能障礙患者，特別是各種原因?qū)е碌钠髻|(zhì)性勃起功能障礙，或是器質(zhì)性病變、神經(jīng)損傷、血管損傷、外傷造成的截癱造成的勃起功能障礙，及對藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療或物理治療的非器質(zhì)性勃起功能障礙患者。1??血管硬化性疾病，較常見的是糖尿病，高血糖會(huì)造成陰莖海綿體動(dòng)脈的硬化和閉塞，導(dǎo)致ED；2??神經(jīng)損傷，隨著前列腺癌發(fā)病率的增高，越來越多的年輕患者接受了腫瘤根治性手術(shù)，術(shù)中有很大的概率會(huì)損傷控制陰莖勃起神經(jīng)，造成永久性ED；3??外傷，累及骨盆的外傷如車禍、工傷等由于影響了陰莖海綿體的血液供應(yīng)或損傷了勃起神經(jīng)，也可導(dǎo)致永久性ED。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不能從病因上逆轉(zhuǎn)海綿體動(dòng)脈的硬化和修復(fù)勃起神經(jīng)的損傷，因此我們只能另辟蹊徑。目前，治療這部分永久性ED的,就是我們今天的主角陰莖假體植入術(shù)。Q/A陰莖假體植入術(shù)的手術(shù)步驟？此例手術(shù)使用的是可膨脹增粗型三件套假體，這種可膨脹性假體一共分為三部分，包括兩根空心圓柱、一個(gè)貯液囊和一個(gè)泵。首先醫(yī)生會(huì)在手術(shù)前囑咐患者把外陰部分用肥皂水徹底洗凈，尿液必須保持無菌狀態(tài)。在手術(shù)時(shí)備足需要型號的陰莖起搏器和特殊手術(shù)器械，然后進(jìn)行局部麻醉或全身麻醉。假體植入手術(shù)過程比較復(fù)雜，簡單說，就是在陰莖根部或陰囊處切開一個(gè)小切口，并通過切口放置植入物。然后選擇合適尺寸的假體塞進(jìn)空隙，并接上泵或其他組件，泵則置于陰囊里，水囊位于恥骨后。三者分開放置，水泵放入陰囊，儲(chǔ)水囊放進(jìn)腹腔，圓柱體塞進(jìn)陰莖里面。Q/A陰莖假體植入術(shù)后如何護(hù)理？術(shù)后康復(fù)非常關(guān)鍵，沒有經(jīng)過好的康復(fù)很容易造成陰莖紅腫、發(fā)炎等癥狀。所以，術(shù)后需要注意哪些問題呢？1??手術(shù)后可留置導(dǎo)尿24小時(shí)，采取頭低足高位24小時(shí)，以后每天3次，每次半小時(shí)左右。術(shù)后可有尿急，尿頻，排尿時(shí)疼痛及異物感。2??至少預(yù)防性用藥7天，藥可選用青霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等。陰囊部要置冰袋24小時(shí)以減少腫脹不適。對可脹性假體，手術(shù)后2—3周開始操縱輸液并作充液及放液訓(xùn)練，并可開始恢復(fù)性生活。3??術(shù)后一天須換輔料，以避免切口處滲透干燥后形成硬痂，局部小范圍的循環(huán)。4??避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如騎、跨）并注意個(gè)人清潔衛(wèi)生。5??術(shù)后2個(gè)月后開始嘗試性交，開始需用少量潤滑劑。Q/A使用操作方法是怎樣的？使用時(shí)按壓充氣泵開關(guān)，液體從儲(chǔ)液囊進(jìn)入圓柱體。性交結(jié)束后，按捏充氣泵中的控制按鈕，圓柱體內(nèi)的液體在負(fù)壓作用下迅速回流至儲(chǔ)液囊。正常情況下，水位于儲(chǔ)水囊中，膨脹體內(nèi)沒有水，陰莖處于非勃起狀態(tài)。通過擠壓水泵，液體從水囊流向膨脹體，陰莖逐漸勃起，直到達(dá)到滿意的勃起程度。持續(xù)按壓釋放閥不松手，液體將從膨脹體內(nèi)回到儲(chǔ)水囊中，陰莖恢復(fù)為非勃起狀態(tài)。Q/A陰莖假體可以使用年限多久？有風(fēng)險(xiǎn)嗎？與陰莖體植入手術(shù)相關(guān)的需要考慮較大的風(fēng)險(xiǎn)在于：陰莖假體會(huì)出現(xiàn)感染、穿孔、糜爛、陰莖頭成角畸形等。具體的使用時(shí)間很難針對每個(gè)案例進(jìn)行評判，目前進(jìn)口假體5年正常使用率基本在90%以上，國產(chǎn)假體正常使用率較進(jìn)口假體低。Q/A陰莖假體帶來的勃起和自然勃起有區(qū)別嗎？配偶的感受呢？通過假體控制的勃起和自然勃起類似，勃起硬度往往高于自然勃起，但假體不會(huì)增加勃起后的陰莖長度，同時(shí)龜頭不會(huì)因假體膨脹而充血或變硬。假體不會(huì)改變陰莖皮膚上的感覺或男人達(dá)到性高潮的能力，也不會(huì)影響射精。根據(jù)患者的描述，性生活與以前理想狀態(tài)相比，其相似度大致在80%。配偶一般感覺不到患者曾進(jìn)行人工海綿體植入，女方的感覺與真實(shí)的男性器官相同，從而獲得真實(shí)的性滿足感。如今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以通過新的術(shù)式和方法，為患者解決以前不可能解決的問題。這也為廣大重度性功能障礙患者帶來了希望與福音，讓他們能夠不再受疾病困擾而感到自卑，而重拾男性雄風(fēng)！2023年05月15日966
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2023年05月03日88
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 Q：我今年45歲，已經(jīng)結(jié)婚二十年了。過去夫妻性生活和諧，但最近發(fā)現(xiàn)常常勃不起來，或舉而不堅(jiān)。上一年我體檢時(shí)查出有高脂血癥，但一直沒有理會(huì)它。請問，高脂血癥會(huì)引起“不舉”（勃起功能障礙）嗎？隨著社會(huì)的發(fā)展及都市化進(jìn)程加快，我國從事腦力勞動(dòng)的人員數(shù)量大幅度增加，在“少動(dòng)多坐”的工作方式、越來越大的工作及生活壓力等多方面因素的綜合作用下，慢性病的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，尤其是高血脂的患病率通常居于慢性病的首位。高脂血癥早期即可影響陰莖的內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及支配陰莖勃起的外周神經(jīng)而使陰莖勃起功能受損，是引起男性勃起功能障礙（簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為陽痿）的重要危險(xiǎn)因子之一，需要引起重視。這期我重點(diǎn)介紹一下「高脂血癥」繼發(fā)「勃起功能障礙」的病因分析及應(yīng)對策略，以下是正文部分：一、高脂血癥后男性性功能障礙發(fā)生率有多高？常規(guī)的血脂檢查包括總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。有調(diào)查對中國北京、重慶、廣州的2226名男性進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)有123名男性血脂升高，在血脂升高的人群中ED的發(fā)生率為43.9%，遠(yuǎn)較血脂正常人群的ED發(fā)生率27.4%高。TC/HDL比值的上升是ED的重要危險(xiǎn)因素，比值每增加1個(gè)單位，發(fā)生ED的可能性增加0.391倍；HDL是保護(hù)因素，即隨著含量增加，發(fā)生ED的概率降低，HDL每增加1mmol/L，發(fā)生ED的可能性減少0.857倍。二、高脂血癥后ED的可能發(fā)病機(jī)制1.高脂血癥早期即可影響陰莖的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，使陰莖的勃起功能受損。2.高脂血癥會(huì)使陰莖供應(yīng)血液的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，形成粥樣斑塊及動(dòng)脈管腔狹窄，從而使陰莖海綿體動(dòng)脈的血流減少，以致發(fā)生ED。Azadzoi等對21只家兔應(yīng)用喂養(yǎng)法建立高脂血癥的ED動(dòng)物模型。對該動(dòng)物模型進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)高脂血癥可導(dǎo)致不同程度的髂內(nèi)、髂總動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化損害,最終導(dǎo)致上述血管的狹窄。血管功能不全導(dǎo)致勃起功能障礙。A:經(jīng)陰部內(nèi)動(dòng)脈未閉，海綿體充血并勃起。海綿體和成對的海綿體動(dòng)脈（箭頭）。IPA，陰部內(nèi)動(dòng)脈。B:IPA的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的動(dòng)脈流入受損，導(dǎo)致海綿體內(nèi)壓力不足和勃起功能障礙。3.高脂血癥不僅影響陰莖的血管平滑肌組織，而且可通過影響支配陰莖勃起的外周神經(jīng)，可使陰莖海綿體神經(jīng)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，從而影響勃起功能。Gholami等發(fā)現(xiàn)高脂血癥誘導(dǎo)ED大鼠的海綿體神經(jīng)數(shù)較對照組減少,同時(shí)發(fā)現(xiàn)在陰莖背神經(jīng)處的含神經(jīng)源性一氧化氮合酶的神經(jīng)數(shù)減少,可能與該處的神經(jīng)源性一氧化氮合酶抗體和還原型輔酶II-硫辛酰胺脫氫酶出現(xiàn)有關(guān)。4.高脂血癥ED患者在陰莖海綿體內(nèi)注射10mg前列地爾后檢測雙側(cè)陰莖海綿體動(dòng)脈的收縮期峰值流（PSV），發(fā)現(xiàn)PSV為（26.20±1.74）cm/s，較勃起功能正常男性的PSV＞35cm/s有較明顯的減少。提示高脂血癥誘導(dǎo)ED患者的陰莖動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)有明顯下降，可導(dǎo)致ED的發(fā)生。三、高脂血癥導(dǎo)致ED的治療3.1針對高脂血癥的治療3.1.1飲食治療早已發(fā)現(xiàn)飲食因素與高脂血癥存在密切關(guān)系。目前確認(rèn)飲食控制是治療高脂血癥的基石。高脂血癥者應(yīng)該選食含膽固醇和飽和脂肪量較少的食物，減少長碳鏈飽和脂肪酸攝入；增加單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的攝入。建議高血脂患者增加纖維素?cái)z入量特別是增加可溶性纖維素的攝入量，一般35g/d左右。其他營養(yǎng)素如蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、水等對血脂影響不大，攝入量應(yīng)該在要求范圍之內(nèi)。3.1.2藥物治療常用的降血脂的藥物有下列幾類：苯氧芳酸類、羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑、煙酸類降血脂藥、陰離子交換樹脂或膽汁酸螯合劑、普羅布考、泛硫乙胺和多不飽和脂肪酸。由高脂血癥作為唯一危險(xiǎn)因素引起的ED患者進(jìn)行藥物降脂能改善ED的勃起功能。阿托伐汀在改善ED患者勃起功能方面的機(jī)制除了通過降低過高的TC和LDL、升高HDL，以減緩動(dòng)脈粥樣硬化的過程外，還可通過內(nèi)皮介導(dǎo)的血管作用、抗血栓形成、抗增殖作用和抗炎作用來改善內(nèi)皮功能，達(dá)到改善勃起功能的作用。同時(shí)，阿托伐汀還可增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶的活性，提高一氧化氮在血管中的舒張作用；并通過抗氧化作用抑制氧自由基對一氧化氮的分解作用來提高一氧化氮的生物活性。莫海林（原名降脂寧，靜脈靈）屬于糖胺聚糖（GAGs）類藥物，GAGs又稱為粘多糖，除了經(jīng)典的抗凝血作用以外,國內(nèi)外研究顯示該類物質(zhì)還具有調(diào)血脂、保護(hù)損傷血管內(nèi)皮、抗平滑肌細(xì)胞增殖、抗炎癥、抗血拴等廣泛的活性功能。3.2針對ED的診斷評估與治療針對ED的治療有許多方法，如藥物治療、負(fù)壓吸引裝置、手術(shù)治療和基因治療等。在此不一一敘述，主要介紹以下兩種方法。3.2.1ED的診斷評估（1）病史：詢問受傷前后性功能變化情況，有無反射性勃起和夜間勃起功能，并填寫勃起功能障礙國際指數(shù)（IIEF-5）問卷調(diào)查表，做出評估以確定外傷和ED的相關(guān)性。（2）體格檢查：查體應(yīng)結(jié)合病史，體檢應(yīng)包括：一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实龋约跋轮┣闆r，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)等）。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：基本實(shí)驗(yàn)室檢查為必須檢查項(xiàng)目，如血、尿、前列腺液常規(guī)，血糖、血脂和肝腎功能。內(nèi)分泌檢查項(xiàng)目包括激素5項(xiàng)、糖耐量檢測、甲狀腺功能測定及腎上腺功能測定等。（4）神經(jīng)學(xué)檢查（神經(jīng)電生理檢查）：除常規(guī)的神經(jīng)學(xué)檢查外，特殊檢查包括：①陰莖感覺閾生物值測定（penilebiothesiometry）：可評價(jià)體神經(jīng)傳人路徑的損害，對ED的診斷具有重要參考意義；②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentialofthedorsalnerveofpenis，DNSEP）：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù)；③球海綿體反射潛伏期測定（bulbocavernosusreflexlateney，BCR-LT）：可問接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合，可進(jìn)一步明確勃起功能障礙的病因。（5）陰莖勃起功能檢查（如AVSS、NPTR）：應(yīng)用陰莖硬度測試儀（RigiscanPlus或NEVA等）進(jìn)行NⅣ或AVS下陰莖勃起功能的監(jiān)測，可鑒別心理性或器質(zhì)性ED。對于無明顯勃起反應(yīng)的患者，提示神經(jīng)功能可能完全喪失；對于出現(xiàn)部分勃起反應(yīng)的患者，提示神經(jīng)功能可能部分保留。聯(lián)合PDE5抑制劑的應(yīng)用，可預(yù)測對PDE5抑制劑的治療效果。腦脊髓外傷的部位對陰莖的夜間勃起活動(dòng)可產(chǎn)生影響。腦外傷比胸髓及以下部位的損傷對NPT影響小。（6）陰莖血液動(dòng)力學(xué)檢查（如CDDU）：陰莖海綿體注射血管活性藥物（PGEl、罌粟堿、酚妥拉明等），進(jìn)行彩色多普勒超聲觀察陰莖血流速度和海綿體動(dòng)脈直徑，可幫助了解陰莖的血流動(dòng)力學(xué)變化；檢測性刺激下實(shí)時(shí)陰莖功能檢測或檢測夜間勃起功能，可排除血管性和心理性ED。3.2.2ED的治療（1）心理咨詢和行為調(diào)整對ED患者進(jìn)行性醫(yī)學(xué)教育、性心理咨詢和性行為調(diào)整十分重要。應(yīng)鼓勵(lì)患者及其性伴侶向社會(huì)工作者、婚姻咨詢?nèi)藛T或精神病專家進(jìn)行咨詢，以協(xié)調(diào)兩者之間的關(guān)系以及他們與社會(huì)之間的關(guān)系。提供性交前有關(guān)知識的咨詢內(nèi)容，包括愛撫、親密性和性的表達(dá)方法；鼓勵(lì)性伴雙方進(jìn)行性感集中訓(xùn)練，并延長性交前奏。性咨詢的另一個(gè)很重要的組成部分，就是確保對各種治療方法具有廣泛的選擇性，向其闡明各種治療方法的利弊、安全性和有效性。（2）康復(fù)訓(xùn)練生物反饋治療聯(lián)合自我會(huì)陰部肌肉鍛煉有利于性功能的維持、機(jī)體全身功能的改善和應(yīng)變處理機(jī)能的改善，將使患者更加自信，并可增加對社會(huì)關(guān)系的能動(dòng)性。認(rèn)知、感覺、知覺缺陷的重新恢復(fù)可克服性暗示、性認(rèn)知、感官刺激等理解和表達(dá)上的困難。（3）ED陰莖康復(fù)方案（重點(diǎn)推薦）陰莖康復(fù)治療的理念最早是對前列腺癌根治術(shù)后患者勃起功能障礙治療而提出的。外傷性ED與前列腺癌根治后ED有相似的病理生理，因此對于外傷后ED的治療同樣可以采用康復(fù)治療方案。陰莖康復(fù)方案包括口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）、低能量沖擊波（LI-ESWT）、真空負(fù)壓裝置（VED）等。具體如下：1）PDE5i藥物治療：PDE5i包括西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非等，治療可以保留海綿體內(nèi)的平滑肌組織，夜間勃起持續(xù)時(shí)間和幅度都逐漸延長和增大。建議給予西地那非50~100mg或他達(dá)拉非5~10mg者每晚服用，治療48周。2）LI-ESWT：對于PDE5i有反應(yīng)或者無反應(yīng)的ED患者均顯示出一定的療效，其作用機(jī)制可能與促進(jìn)新生血管形成、修復(fù)血管內(nèi)皮以及改善陰莖血流等作用有關(guān)，因此LI-ESWT有望成為從病理生理學(xué)層面改善ED患者勃起功能并恢復(fù)自然勃起的新治療途徑。3）VED：使用VED作為康復(fù)治療模式盡可能多地完成勃起，而這正是當(dāng)前其他康復(fù)治療方法所不能實(shí)現(xiàn)的。四、總結(jié)（1）TC/HDL比值上升是ED的重要危險(xiǎn)因素，而HDL是保護(hù)因素；高脂血癥導(dǎo)致的ED你需要的是一個(gè)完整系統(tǒng)的勃起功能評估，明確ED分型，根據(jù)評估結(jié)果選擇對應(yīng)治療方法，這是安全、療效的保障；（2）陰莖勃起是一復(fù)雜的生理現(xiàn)象，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、脈管和陰莖局部組織等多個(gè)系統(tǒng)，任一系統(tǒng)發(fā)生病變，均可影響勃起功能。高脂血癥導(dǎo)致ED的機(jī)制同樣涉及多個(gè)系統(tǒng)，但盡管高脂血癥易于導(dǎo)致ED的發(fā)生，但只要我們重視它，積極地預(yù)防高脂血癥的發(fā)生，出現(xiàn)高脂血癥導(dǎo)致的ED后，積極地治療，是完全可治愈的。2023年05月01日171
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 最近很多粉絲私信我：跟女友愛愛，想要避孕，第一反應(yīng)就是吃避孕藥，吃多了避孕藥對女性身體健康不好，俗話說“是藥三分毒”，既然避孕藥是藥物，那它自然會(huì)對身體產(chǎn)生不良影響。但是每次戴上套套后，我的丁丁就“泄氣”，平時(shí)明明都是硬邦邦的，一到關(guān)鍵時(shí)刻卻羞于見人，我是不是“陽痿”了？有很多男性表示“我戴套硬不起來”，很慌很尷尬！what？這是不是“陽痿”的癥狀，還是說這只是不想戴套的借口？業(yè)內(nèi)有句話老話：“不怕早泄，就怕陽痿”。有種無奈是明明有億萬精兵，卻發(fā)射不出來。丁丁勃起的原理從表面看是很簡單的，當(dāng)它受到性刺激時(shí)，便會(huì)有種“拔地而起”的感覺。你們知道他的奧秘嗎？01丁丁勃起的原因？實(shí)際上，丁丁勃起受到很多因素的影響，諸如心理，激素水平，外界刺激等。我們先來了解下丁丁勃起的是怎么一回事？其實(shí)是海綿體變大，而不是丁丁在勃起。當(dāng)然，也可以說是丁丁里的海綿體。海綿體分兩塊，一塊叫陰莖海綿體，有一對。一個(gè)叫尿道海綿體，海綿體外面包著白膜，兩塊海綿體被丁丁筋膜聯(lián)系起來。由于熱氣騰騰的血液從身體深處流出來，通過陰莖背動(dòng)脈和深動(dòng)脈，從丁丁根部流進(jìn)海綿體。有動(dòng)脈當(dāng)然還有靜脈，靜脈是為了血液流出的。想勃起，血液就必須一直呆在丁丁里，或者流入的血液必須比流出的多才行。所以，要想丁丁勃起硬氣，必須滿足：適當(dāng)?shù)男源碳?；通暢的血液流向海綿體并保持?。黄椒€(wěn)的激素水平；正常且靈敏的性神經(jīng)傳導(dǎo)。02為什么有些人一戴套就軟？1）對戴套不熟悉的新手，不知道如何戴套，或者分不清正反，導(dǎo)致戴套過程變長，再加上新手緊張的心理，就會(huì)發(fā)生ED。2）過度手愛，習(xí)慣手愛的男人，在與伴侶同房時(shí)，可能會(huì)覺得不夠刺激，"戴套"沒意思，從而產(chǎn)生抗拒心理，導(dǎo)致一戴套就疲軟，根本無法興奮起來。3）性刺激不夠，勃起未充分時(shí)，就著急戴套，此時(shí)戴套不順利，容易導(dǎo)致分神，減少血液向丁丁的流向。4）對性刺激的反應(yīng)鈍化，本身就存在勃起障礙的情況，此時(shí)戴套會(huì)減少對性刺激的感受，自然容易疲軟。5）心理上排斥戴套，是在對方的要求下才不得不戴套，或者表面上答應(yīng)但內(nèi)心并不喜歡戴套，潛意識覺得對方是排斥自己進(jìn)入，或者對自己不信任，所以導(dǎo)致ED。一般來講，以上5種情況可以從外在準(zhǔn)備上消除一些影響，比如：提前撕開套套，放在伸手能夠得著的地方；提高戴套的技巧，正確快速完成戴套動(dòng)作；有足夠的硬度時(shí)再戴套，并保持一定的性刺激；還可以選擇超薄類型的套套，對外界刺激相對沒那么遲鈍。03一戴套就軟應(yīng)該如何改善？第一計(jì)：熟悉戴套心理原因?qū)е碌拇魈灼＼?，其?shí)很多都是不熟悉戴套的環(huán)境所致。那么，我們首先就要學(xué)會(huì)怎么正確戴套。首先，在平時(shí)自慰的時(shí)候，嘗試著給小兄弟在充分勃起后，快速戴套，然后進(jìn)行愉悅，熟悉戴套的感覺，讓自己了解“穿戰(zhàn)甲”的過程，相信幾次后你應(yīng)該就能學(xué)會(huì)三秒迅速戴套了。然后在實(shí)戰(zhàn)的時(shí)候，套套最好放在觸手可及的地方，避免了戴套的時(shí)間過久“小兄弟”產(chǎn)生疲軟，然后就無法接著戰(zhàn)斗了。第二計(jì)：性感集中訓(xùn)練很多兄弟常常擔(dān)心一帶套就性交失敗，思想包袱大，性交時(shí)焦慮出現(xiàn)，就會(huì)影響陰莖勃起，如此會(huì)形成惡性循環(huán)，反而更加會(huì)增加“一帶套就軟”的概率。所以丁丁在這里給大家推薦一套能提高勃起功能的方法，讓你消除焦慮，樹立戰(zhàn)勝疲軟的信心。第三計(jì)：鍛煉PC肌男子的PC肌是從陰囊到肛門之間的肌肉群，它起著抬起陰莖的輔助作用。通過一定時(shí)間的PC肌訓(xùn)練，可以有效的改善勃起不堅(jiān)和性能力不足。只要你持久的練下去，遲早會(huì)讓她知道你是個(gè)“硬漢”！第四計(jì)：吃“偉哥”有些兄弟的確實(shí)是因?yàn)槊舾卸忍蛯?dǎo)致的戴套后勃起就困難了，這時(shí)候就需要外部的藥物來進(jìn)行一些幫助。對于這類兄弟來說，治療勃起功能障礙的藥物還是很有效果的。丁丁在這里給大家推薦一款長效的助勃藥物：欣煒歌。它有長效36小時(shí)的藥效時(shí)間，給你超強(qiáng)動(dòng)力！在愛情的道路上瘋狂輸出！第五計(jì)：尋求醫(yī)生的幫助當(dāng)嘗試了以上的方法后，卻發(fā)現(xiàn)自己一戴套就軟的情況還是沒有改善，那丁丁建議你可以尋求醫(yī)生的幫助，了解一下自己在勃起方面有沒有相關(guān)的問題，并獲得相關(guān)的解決方案。2023年04月23日210
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劉俊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 導(dǎo)讀勃起功能障礙（ED）是一種常見的性功能障礙，是指男性不能持續(xù)獲得并維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。ED是一種對身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響的慢性疾病，對患者及其伴侶的生活質(zhì)量都有極大的影響；同時(shí)，ED也是機(jī)體罹患其他慢性疾?。ㄓ绕涫切难芗膊?，CVD）的一個(gè)預(yù)警信號。積極的ED診治有助于及早發(fā)現(xiàn)或者預(yù)防CVD、糖尿病等慢性疾病。為了規(guī)范ED的診治流程，為臨床醫(yī)生提供參考，中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)編寫了《勃起功能障礙診斷與治療指南》，醫(yī)脈通將其中治療與管理部分要點(diǎn)整理如下。ED的治療ED的病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不僅和陰莖局部病變有關(guān)，還與各種慢性疾病密切相關(guān)。ED治療的最終目標(biāo)是改善陰莖勃起功能，提高性生活滿意度和性伴侶雙方生活質(zhì)量，同時(shí)延緩ED進(jìn)展并防治伴發(fā)疾病的進(jìn)展。ED治療在側(cè)重控制病因、降低危險(xiǎn)因素以及對癥治療的同時(shí)，還應(yīng)遵循整體健康管理、貫徹慢性病管理、身心同治和男女同治等原則。·基礎(chǔ)治療·ED可能是全身疾病的前驅(qū)癥狀及局部表現(xiàn)，對ED患者伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病、不良生活方式及精神心理因素的有效管理，尤其是基礎(chǔ)治療，必然有利于ED的康復(fù)。1.良好的生活方式對改善勃起功能具有重要意義。適量運(yùn)動(dòng)、合理膳食、良好睡眠、控制體重等可以改善血管功能和勃起功能，并可增加藥物治療效果，如5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）對勃起功能的改善。2.對于伴有明確基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)該先于ED治療或與ED同時(shí)治療，如CVD、糖尿病、高脂血癥、抑郁癥等，還要關(guān)注治療這些基礎(chǔ)疾病的部分降壓藥、降脂藥、抗抑郁藥可能會(huì)引起ED。3.ED患者更容易出現(xiàn)幸福感降低、自信心和自尊心下降等心理問題。對患者的性教育、咨詢、心理疏導(dǎo)、治療均有助于其性功能的恢復(fù)。4.應(yīng)該讓ED患者理解性生活是生活質(zhì)量的重要組成部分，并和其性伴侶共同面對這一問題。密切性伴侶感情(尤其是激情)是首先要關(guān)注的，適當(dāng)調(diào)動(dòng)患者及其伴侶對性生活的興趣，并鼓勵(lì)他們在心理或藥物等治療下適當(dāng)增加性生活頻率，逐步學(xué)習(xí)性生活的技巧?！た诜幬镏委煛D口服藥物主要以PDE5i為主，口服PDE5i已成為ED治療的首選方式，并且因其使用方便、安全、有效，也易被多數(shù)患者接受。PDE5i有按需使用和規(guī)律使用兩種方式。·雄激素補(bǔ)充治療·各種原因所致的原發(fā)性或繼發(fā)性男性性腺功能減退患者往往合并ED，對此類患者給予雄激素治療除可增強(qiáng)性欲，亦可改善勃起功能。對睪酮水平較低的ED患者，雄激素補(bǔ)充治療能改善初次對PDE5i無反應(yīng)者的勃起功能，且與PDE5i合用可能有增強(qiáng)效應(yīng)?！た寡趸瘎┖透纳莆⒀h(huán)的藥物·隨著年齡增長，以及某些代謝性疾病如糖尿病，體內(nèi)多處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，造成NO減少和血管內(nèi)皮素1(ET-1)增加，引起陰莖海綿體平滑肌舒張性減弱和收縮性增強(qiáng)，同時(shí)引起小血管的血內(nèi)皮功能性和器質(zhì)性的損害，從而加重ED的程度，這部分患者在單用PDE5i效果欠佳時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗氧化劑和改善微循環(huán)的藥物?！て渌幬铩て渌幬锶绨鋯岱?、曲唑酮等藥物有部分研究證實(shí)其對ED，但應(yīng)用較少。·物理治療·物理治療(如負(fù)壓吸引與微能量等)通常作為ED治療的輔助手段，對于單純使用口服藥物療效欠佳的患者，可選擇或聯(lián)用恰當(dāng)?shù)奈锢碇委?。常用的物理治療手段包括真空勃起裝置（VED）、低強(qiáng)度體外沖擊波療法（LI-ESWT）、低強(qiáng)度脈沖超聲波（LIPUS）、電生理技術(shù)等?！り幥o海綿體注射（ICI）治療·ICI治療作為ED治療的二線方案，在患者口服藥物無效時(shí)可以考慮。常用的藥物有前列腺素E1、罌粟堿、酚妥拉明等，常采用聯(lián)合治療的方法，旨在提高療效的同時(shí)降低各藥物的不良反應(yīng)。目前罌粟堿、前列腺素E1、酚妥拉明3種藥物聯(lián)合應(yīng)用的有效率最高，可達(dá)92%?！そ?jīng)尿道給藥·經(jīng)尿道給予血管活性藥物主要基于減少陰莖創(chuàng)傷的考慮，目前常用藥物為前列地爾。有兩種不同給藥方法:第一種是與促進(jìn)滲透作用的乳膏制成混合物，涂在尿道外口，以促進(jìn)前列地爾吸收，其臨床使用數(shù)據(jù)非常有限。第二種給藥方法是將前列地爾制劑置入尿道內(nèi)，30%-65.9%的患者可獲得足夠勃起進(jìn)行性交?！な中g(shù)治療·手術(shù)治療是ED的三線治療方法，用于一、二線治療無效的中至重度ED患者。陰莖血管手術(shù)因遠(yuǎn)期療效欠佳，應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，并進(jìn)行充分的術(shù)前溝通。在沒有禁忌證的情況下，陰莖假體手術(shù)具有良好的安全性和有效性，但仍應(yīng)注意防范術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?！ぶ嗅t(yī)治療·中醫(yī)學(xué)將該病稱為“陰痿”、“筋痿”、“陰器不用”，明末始有“陽痿”病名，一直沿用至今。中醫(yī)藥治療陽痿，強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，根據(jù)不同證型，在增強(qiáng)勃起功能的同時(shí)，改善全身癥狀。中藥對于陽痿作用機(jī)制的現(xiàn)代研究，主要集中在調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸、改善微循環(huán)、抗衰老、抗氧化等方面?！ぬ厥忸愋虴D的治療·指南共識對特殊類型ED如盆腔手術(shù)后ED、骨盆骨折尿道損傷（PFUI）后ED、脊髓損傷（SCI）后ED、高泌乳素血癥繼發(fā)ED、腦部疾病后ED的治療均提出了細(xì)致的治療方案，詳見原文。ED的健康管理ED的健康管理是以預(yù)防和控制ED及相關(guān)疾病的發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高生命質(zhì)量為目的，針對個(gè)體及群體進(jìn)行健康教育，提高自我管理意識和水平，并旨在調(diào)動(dòng)個(gè)人、集體和社會(huì)的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果。ED的健康管理首先需要根據(jù)患者的基本資料、生活方式、性生活狀況、精神心理狀況、建康體檢資料、疾病史等建立患者健康檔案。其次，臨床醫(yī)生需要通過收集與跟蹤反映個(gè)人身體健康狀況的各種信息，分析建立生活方式、性生活頻率、環(huán)境、遺傳、心理、血清指標(biāo)、慢性疾病等危險(xiǎn)因素與ED之間的量化關(guān)系，利用預(yù)測模型來確定參與者目前的健康狀況及ED的發(fā)展趨勢，使參與者能了解是否有發(fā)生ED及其相關(guān)慢性病的危險(xiǎn)性。參考文獻(xiàn)勃起功能障礙診斷與治療指南[J].中華男科學(xué)雜志,2022,28(08):722-755.2023年04月12日582
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞華山醫(yī)院泌尿外科黃柳桓北京和睦家醫(yī)院血管外科?說起動(dòng)脈性勃起功能障礙的介入治療，大家可能有點(diǎn)害怕，覺得一根長長的導(dǎo)管插入陰莖，肯定很疼。那么動(dòng)脈性勃起功能障礙的介入治療到底是咋回事呢？?動(dòng)脈性勃起功能障礙的介入治療是治療動(dòng)脈性勃起功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)治療技術(shù)，通常選擇股動(dòng)脈穿刺，首選將導(dǎo)管送至盆腔的陰部內(nèi)動(dòng)脈，并注入造影劑。醫(yī)生可明確陰部內(nèi)動(dòng)脈情況，進(jìn)而有效評價(jià)動(dòng)脈性勃起功能障礙的嚴(yán)重程度和范圍，為動(dòng)脈性勃起功能障礙的介入治療提供可靠依據(jù)。?一．勃起功能障礙勃起功能障礙（erectiledysfunction，ED）是最常見的一種男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，病程3個(gè)月以上。既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”。?ＥＤ是男性最常見的性功能障礙之一，ＥＤ的病理生理機(jī)制過程主要包括心理性、血管性、內(nèi)分泌性、神經(jīng)性、醫(yī)源性。除了心理性因素，血管性因素在ＥＤ患者中占了很大的比率，陰莖勃起過程從本質(zhì)上說就是一系列的神經(jīng)血管活動(dòng)，勃起硬度取決于動(dòng)脈血管的流入量和靜脈血管的流出量之間的平衡。ＥＤ是全身血管性病變的早期臨床表現(xiàn)，是心血管事件的預(yù)警信號。??二．動(dòng)脈性勃起功能障礙?良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應(yīng)性。在結(jié)構(gòu)上，部分動(dòng)脈性ED患者陰部-陰莖動(dòng)脈粥樣硬化所致形態(tài)及結(jié)構(gòu)上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導(dǎo)致在勃起中需要增加功能性血流時(shí)不能夠滿足這種血量需求，從而出現(xiàn)ED。?動(dòng)脈性ED涉及內(nèi)皮功能不全、低度的炎癥過程和雄激素不足等諸多因素互相作用的復(fù)雜過程。陰莖勃起依賴海綿體血管收縮及舒張而實(shí)現(xiàn)。動(dòng)脈性ED可人為劃分為初期和晚期，初期主要為功能性改變，包括內(nèi)皮功能受損、血栓形成前激活狀態(tài)，可合并海綿體平滑肌舒張功能不全；晚期發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，主要系動(dòng)脈粥樣硬化引起海綿體動(dòng)脈狹窄或閉塞；功能性和結(jié)構(gòu)性變化往往同時(shí)并存。?"動(dòng)脈尺寸"假說有助于詮釋ED往往早于冠心病發(fā)病。動(dòng)脈粥樣硬化是一種累及全身動(dòng)脈的病理生理過程，同等程度的病理改變可使直徑較小的受累血管更易出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。海綿體動(dòng)脈平均直徑為1～2mm，明顯小于冠狀動(dòng)脈(如前降支近段平均為3～4mm)和頸動(dòng)脈(平均為5～7mm)，因此相仿的斑塊負(fù)荷或狹窄程度導(dǎo)致的海綿體動(dòng)脈缺血表現(xiàn)要早于心肌缺血和腦缺血。?即使是初期以內(nèi)皮功能受損為主的階段，由于豐富的海綿體血管床擁有大面積的內(nèi)皮細(xì)胞，勃起時(shí)需要血管極度擴(kuò)張以增加血供、促使血液限制在海綿體竇，同樣程度的內(nèi)皮功能受損對較小直徑的海綿體動(dòng)脈的影響明顯大于冠狀動(dòng)脈。動(dòng)脈僵硬度隨增齡而增加也是ED的發(fā)病基礎(chǔ)。睪酮等雄激素不足可能參與了ED發(fā)病環(huán)節(jié)。?三．勃起功能障礙病患的動(dòng)脈狹窄部位?陰莖的動(dòng)脈流入。流入陰莖的動(dòng)脈是通過雙側(cè)陰部內(nèi)動(dòng)脈，這是髂內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)。陰部內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支進(jìn)入海綿體動(dòng)脈和陰莖背動(dòng)脈。?有研究報(bào)道450位勃起功能障礙病患中，72%的病患有至少一個(gè)或以上的動(dòng)脈狹窄病灶，平均每位病患有2.7個(gè)狹窄病灶。??病灶最常位于總陰莖動(dòng)脈（31%）、其次為陰部內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端（29%）、再來為背陰莖動(dòng)脈（14%）及陰部內(nèi)動(dòng)脈近端（14%）。?除了能清楚將狹窄病灶定位外，骨盆腔斷層動(dòng)脈攝影還能清楚提供血管分支狀態(tài)，對介入手術(shù)時(shí)診斷及導(dǎo)引導(dǎo)管的置入、導(dǎo)絲的走向操縱均大有幫助，可縮短介入手術(shù)時(shí)間。???除了完整的神經(jīng)血管、激素和結(jié)構(gòu)機(jī)制外，勃起的啟動(dòng)和維持不僅依賴于足夠的動(dòng)脈流入，而且還取決于靜脈閉塞功能。也就是說，血液應(yīng)該進(jìn)入海綿體，然后擴(kuò)大和壓縮發(fā)射靜脈，防止勃起過程中的靜脈滲漏。如果存在靜脈滲漏，即使有足夠的動(dòng)脈流入，也可能發(fā)生足夠的勃起。??四．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影歷史足夠的動(dòng)脈流入陰莖對開始和維持勃起的重要性是眾所周知的，1923年由法國外科醫(yī)生ReneLeriche首次描述，他觀察到主動(dòng)脈髂閉塞導(dǎo)致身體灌注失敗導(dǎo)致陽痿。血管流入陰莖是充分勃起功能所必需的，需要整流相關(guān)動(dòng)脈的通暢。IPA是最長的命名的流入陰莖的動(dòng)脈段，從其起源到陰莖基部的長度約為15厘米。?自從1982年Virag首次報(bào)道了陰莖海綿體注射平滑肌松弛藥物罌粟堿引起陰莖勃起以來，陰莖海綿體內(nèi)注射罌粟堿已成為鑒別血管性ＥＤ與非血管性ＥＤ的有效方法。目前CDDU檢查可以提供陰莖內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)的客觀數(shù)據(jù)，是鑒別動(dòng)脈性ＥＤ和靜脈性ＥＤ的有效檢查方法，是現(xiàn)階段判斷動(dòng)脈性ＥＤ血流動(dòng)力學(xué)異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而該檢查無法顯示陰莖動(dòng)脈解剖形態(tài)學(xué)上的改變，同時(shí)無法對病變部位進(jìn)行定位，因此難以為后續(xù)血管手術(shù)或其他治療提供強(qiáng)有力的理論依據(jù)。?IPA檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察到陰莖動(dòng)脈形態(tài)學(xué)的變化，是觀察陰莖供血?jiǎng)用}形態(tài)學(xué)變化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此對后續(xù)可能行血管重建手術(shù)的患者有著極為重要的作用。該技術(shù)１９７８年由捷克斯洛伐克臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所心血管研究中心Ｍichal首創(chuàng)，截至目前為止，關(guān)于應(yīng)用IPA評估ＥＤ患者陰莖供血狀況的研究共涉及618例。??五．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影術(shù)(Internal?pudendal?arteriography，IPA）主要適應(yīng)征：1.骨盆外傷后勃起功能障礙(ED)；2.原發(fā)性ED疑陰部動(dòng)脈血管畸形；3.ED者NPT和1C1試驗(yàn)反應(yīng)陰性；4.彩色多普勒檢查顯示動(dòng)脈供血不全并準(zhǔn)備行血管重建手術(shù)者。?六．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影如何做放射科ＤＳＡ室行造影檢查，患者平臥位，陰莖根部用橡皮筋扎住，陰莖海綿體內(nèi)注射10μｇ（２ｍＬ）前列地爾注射液，約15ｍｉｎ后松開橡皮筋（此操作增加了靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量）；常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將Ｆ５導(dǎo)管置入腹主動(dòng)脈，在ＤＳＡ顯影及導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推入導(dǎo)管至陰部內(nèi)動(dòng)脈開口處，推注造影劑確認(rèn)位置；囑患者平靜呼吸，平臥勿動(dòng)，連接高壓注射泵推注造影劑完成造影；同樣方法完成左側(cè)造影。退出導(dǎo)管，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血，囑患者平臥10ｍｉｎ，患者無任何不良反應(yīng)，檢查結(jié)束，靜臥６ｈ可下床活動(dòng)。??IPA檢查可在局部麻醉下操作，結(jié)合陰莖海綿體血管活性藥物應(yīng)用后，陰莖動(dòng)脈主干及分支血管平滑肌松弛，血管阻力降低，使造影劑能更好地充盈小血管，攝片顯示病變部位。而另一可選用的方法是在腰麻下進(jìn)行操作，因麻醉阻斷了交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血管阻力降低，小血管充盈。該技術(shù)難點(diǎn)及要點(diǎn)主要為陰部內(nèi)動(dòng)脈及其屬支細(xì)小，因此在造影前可給予陰莖注射血管活性藥物，進(jìn)而增加靶血管血流，從而改善血管圖形質(zhì)量。?七．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影作用選擇性陰部內(nèi)動(dòng)脈造影是完整反映陰莖動(dòng)脈血管解剖的最佳方法，但不能評估動(dòng)脈功能。只在已經(jīng)確定為動(dòng)脈性ED、其他治療無效、擬行血管重建術(shù)的病人術(shù)前評估之用，可顯示供應(yīng)陰莖的動(dòng)脈的解剖形態(tài)學(xué)上的變化，對動(dòng)脈病變部位做出定位，還能判斷陰莖動(dòng)脈的血流情況，并可以指導(dǎo)此類患者治療方案的選擇，可作為動(dòng)脈性ED診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。???高慶強(qiáng)主任等報(bào)道對于臨床上遇到的11例難治性動(dòng)脈性ＥＤ患者行IPA檢查，發(fā)現(xiàn)血管解剖形態(tài)學(xué)上異常者５例。在行IPA檢查前所有患者在口服ＰＤＥ５抑制劑前后門診均至少行２次CDDU檢查，CDDU檢查因具有操作簡便、可重復(fù)性、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)在診斷ＥＤ病因中現(xiàn)已在臨床被廣泛應(yīng)用，可作為IPA檢查前的篩選。?????一例嚴(yán)重左中前降支CAD和嚴(yán)重右局灶性IPA狹窄患者的代表性血管造影。大多數(shù)IPA狹窄發(fā)生在IPA中遠(yuǎn)端，相對局灶性，似乎易于經(jīng)皮血管重建術(shù)。?A:嚴(yán)重的左中段冠狀動(dòng)脈前降支狹窄（箭頭）。B:在同一受試者中，在陰莖基部出現(xiàn)右陰部內(nèi)動(dòng)脈分支前，嚴(yán)重的單側(cè)右陰部內(nèi)動(dòng)脈（IPA）狹窄。???血管功能不全導(dǎo)致勃起功能障礙。A:經(jīng)陰部內(nèi)動(dòng)脈未閉，海綿體充血并勃起。海綿體和成對的海綿體動(dòng)脈（箭頭）。IPA，陰部內(nèi)動(dòng)脈。B:IPA的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的動(dòng)脈流入受損，導(dǎo)致海綿體內(nèi)壓力不足和勃起功能障礙。?IPA檢查可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察陰莖動(dòng)脈解剖部位同時(shí)可以對病變部位進(jìn)行定位，明確病因，為后續(xù)需要行手術(shù)或其他治療方案的制定提供了客觀依據(jù)。然而IPA為有創(chuàng)檢查、有造影劑變異性反應(yīng)、受Ｘ線照射和造影劑對血管內(nèi)皮短暫損害等不利因素，并且IPA檢查所需時(shí)問長、費(fèi)用高。因此認(rèn)為對于一般性ＥＤ患者應(yīng)首選CDDU?檢查，對于難治性ＥＤ患者考慮需行陰莖動(dòng)脈重建手術(shù)或其他治療的患者，可進(jìn)一步行IPA檢查。?八．動(dòng)脈性勃起功能障礙介入治療適應(yīng)癥?①年齡＞18周歲，與性伴侶保持穩(wěn)定性關(guān)系≥6個(gè)月，或在2次獨(dú)立測試中IIEF-5評分≤21分且2次測試相差≤2分；②動(dòng)脈性ED；③口服PDE5i療效不佳；④海綿體動(dòng)脈前后徑和橫徑中間段≥0.3mm。?九．介入治療?陰莖供血?jiǎng)用}灌注不足占所有ED患者中20%～70%。介入治療包括血管腔內(nèi)單純球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)，相比外科血管重建術(shù)更加簡便快捷，近期療效令人滿意，為ED患者提供了更多治療選擇。?十．動(dòng)脈性勃起功能障礙介入治療注意事項(xiàng)1.陰部內(nèi)動(dòng)脈和陰莖動(dòng)脈擴(kuò)張不充分可引起假陽性判斷，陰莖海綿體高阻力也會(huì)阻礙對比劑充盈，因此通過海綿體內(nèi)注射擴(kuò)血管藥物幫助動(dòng)脈擴(kuò)張是必要的，還能減少術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч芘鲇|敏感的陰部內(nèi)動(dòng)脈或陰莖動(dòng)脈內(nèi)壁引起的痙攣。但不宜使陰莖完全充血至壓迫陰莖動(dòng)脈并引起動(dòng)脈內(nèi)徑和血流減小；因靶血管管徑較細(xì)，顯示屏上辨識難度系數(shù)較高。術(shù)前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴(kuò)張劑，增強(qiáng)靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量。2.采用低滲透性對比劑能減輕患者疼痛感，利于局部麻醉下順利完成介入操作。3.造影動(dòng)脈導(dǎo)管一定要插至陰部內(nèi)動(dòng)脈開口處。造影劑持續(xù)注射時(shí)間一定要達(dá)到3s以上。4.髂內(nèi)動(dòng)脈和陰部內(nèi)動(dòng)脈選擇性插管后造影觀察需調(diào)整好投照角度，從而獲得更清晰的影像助力診斷。例如造影時(shí)同側(cè)前斜35°聯(lián)合頭尾方向10°斜位投照所取影像，可與CTA檢查結(jié)果保持一致。5.盆腔內(nèi)小血管數(shù)量較多，易與IPA混淆。術(shù)中可借助坐骨棘骨性標(biāo)志明確IPA位置及走形。6.為降低小血管術(shù)后再狹窄率，術(shù)中應(yīng)首選藥物涂層球囊或藥物洗脫支架。十一．一些實(shí)際的病例：①47歲的中年男性，勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于髂動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致陰莖的動(dòng)脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是左側(cè)的髂總動(dòng)脈狹窄閉塞的部位，而綠色箭頭所指的，本來應(yīng)該是左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，但是我們在術(shù)前造影的時(shí)候，卻完全看不到顯影。我使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)開通了左髂總動(dòng)脈，并在這名患者的左髂總動(dòng)脈的病變處植入了一枚支架，通過下圖可以看到，術(shù)后左側(cè)的髂總動(dòng)脈狹窄閉塞的問題解決了（紅色箭頭所指），而左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈顯影也變得非常好（綠色箭頭所指）。經(jīng)術(shù)后隨訪，這名患者性生活質(zhì)量經(jīng)過手術(shù)后得到明顯改善。?②46歲的中年男性，勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于右側(cè)的髂總動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致陰莖的動(dòng)脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是右側(cè)的髂總動(dòng)脈閉塞的部位，而綠色箭頭所指的，是右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，在術(shù)前造影的時(shí)候，完全看不到右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的顯影。這名患者同樣是使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)，開通了右髂總動(dòng)脈，并在病變處植入了一枚支架，通過下圖可以看到，術(shù)后右側(cè)的髂總動(dòng)脈通暢了（紅色箭頭所指），而右側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈顯影也非常好（綠色箭頭所指）。復(fù)查的時(shí)候經(jīng)過評估，這名患者性生活質(zhì)量得到明顯改善。??③52歲的中年男性，也是有勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于左側(cè)髂動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致陰莖的動(dòng)脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是左側(cè)的髂總動(dòng)脈閉塞的部位，而綠色箭頭所指的是左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)前造影左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈沒有顯影。還是使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)開通了左髂總動(dòng)脈，并在病變處植入了一枚支架。通過下面的術(shù)前術(shù)后對照圖可以看到，術(shù)后左側(cè)的髂總動(dòng)脈閉塞的問題解決了（紅色箭頭所指），左側(cè)粗大的髂內(nèi)動(dòng)脈顯影出來了（綠色箭頭所指）。術(shù)后隨訪評估，這名患者性生活質(zhì)量也在術(shù)后得到明顯改善。?④45歲的中年男性，有勃起功能障礙，愛人又年輕，對生活質(zhì)量要求較高。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于髂內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)硬化狹窄導(dǎo)致陰莖的動(dòng)脈供血不足所致。我們使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)開通了左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，通過下面的術(shù)前術(shù)后對照圖可以看到，術(shù)前陰莖動(dòng)脈未見顯影，術(shù)后陰莖動(dòng)脈很好的顯影出來了（紅色箭頭所指），陰莖的動(dòng)脈供血明顯改善。術(shù)后隨訪評估，自己和愛人都很滿意。??2023年04月05日1313
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 人家無心插柳柳成蔭，你播了種不見苗？專家問，你辛勤耕耘了嗎？門診中，許多男性會(huì)有這樣的疑問：“為什么我平時(shí)性生活沒啥問題，一到備孕的時(shí)候就不聽使喚了？”備孕，是夫妻之間的頭等大事，準(zhǔn)媽媽緊張，準(zhǔn)爸爸更緊張;我們知道自然妊娠有三個(gè)重要條件，男方優(yōu)質(zhì)的精子、女方的良好受孕能力、和諧規(guī)律的性生活。和諧規(guī)律的性生活，在育齡夫婦備孕的道路上往往會(huì)受到事半功倍的效果?？墒强傆行┦虑?，成為了道路上的攔路虎：準(zhǔn)爸爸患上“排卵期ED”。排卵期ED一般屬于心因性ED，是由于緊張、壓力、焦慮等精神心理因素所導(dǎo)致的勃起功能障礙。其實(shí)不少備孕的夫婦也有同樣的煩惱，可采取一些措施來改善，必要時(shí)可藥物輔助。如果自行改善后效果不太理想，應(yīng)該及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診。一.排卵期ED原因勃起功能障礙（ED），是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，俗稱陽痿?！芭怕哑贓D”是其中一種比較特殊情況。排卵期ED往往發(fā)生在性伴侶排卵期前后，因無法完成夫妻生活，錯(cuò)過最佳受孕機(jī)會(huì)，影響生育。本病發(fā)生率3.1%-9.2%，且隨著年齡的增長，發(fā)病率也會(huì)逐漸增高。一項(xiàng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)大概65.3%(2808位)的男性知道他配偶的排卵期,這其中有26.2%的男性在配偶排卵期嘗試性交時(shí)發(fā)生不同程度的勃起功能障礙，研究人員稱之為“排卵期勃起功能障礙”。而且他們還發(fā)現(xiàn)平素?zé)oED癥狀者，當(dāng)他們知道配偶的排卵期并嘗試性交時(shí)，也有高達(dá)近10%的不育患者發(fā)生性交失敗。其病因大致有以下3種：1.心理壓力男性在求子道路上都可能會(huì)存在一定程度的情緒和社會(huì)壓力，再加上配偶一個(gè)月難得一次的排卵期，在這雙重壓力和緊迫感之下，這就極有可能導(dǎo)致排卵期ED的發(fā)生，曾有人用“月考”來形容他每個(gè)月的性生活。要知道只有成功的完成性交才是懷孕的前提。這就需要引起廣大女性的重視，不要一味對丈夫強(qiáng)調(diào)排卵期何時(shí)到來、錯(cuò)過今天再等一個(gè)月之類的不良語言刺激。這會(huì)增加男性的精神和心理負(fù)擔(dān)，帶著“思想包袱”去備孕，這也就很有可能導(dǎo)致性交失敗，甚至進(jìn)一步加重并導(dǎo)致真正ED的發(fā)生。不過一般排卵期后，即可恢復(fù)正常。2.房勞常存在這樣的錯(cuò)誤觀念，只要在排卵期內(nèi)頻繁性生活，就能增加受孕機(jī)會(huì)。其實(shí)，這很容易讓男性因“房勞”出現(xiàn)ED。因?yàn)槿梭w會(huì)存在自我保護(hù)的機(jī)制，又叫“抑制性保護(hù)”。一般規(guī)律休息后就可以自我恢復(fù)。、3.同房時(shí)間受限。一些夫妻干脆只在每個(gè)月的排卵期集中同房，平時(shí)基本禁欲，這使得男性平時(shí)有欲望也必須忍住，到了排卵期不管有沒有想法也得沖上去，于是導(dǎo)致了排卵期ED的發(fā)生。4.環(huán)境因素因居住環(huán)境不佳、夫妻隨性同房而影響性生活的心情，導(dǎo)致ED。5.不良生活習(xí)慣。性生活不規(guī)律、熬夜、久坐、身體狀況不佳等，都是勃起功能下降的高危因素。二.排卵期ED影響男性出現(xiàn)排卵期ED對性生活、生育等多個(gè)方面都有較大影響。由于害怕再次失敗，很多男性就有不敢同房、不想同房的心理，平時(shí)的夫妻生活也常會(huì)借故逃避。勃起功能有“用進(jìn)廢退”的特點(diǎn)，時(shí)間一長，就會(huì)變得更差，夫妻的感情交流也減少，容易帶來其他家庭問題。這在備孕一年以上的夫妻中較為常見，他們需要面對生育問題和性功能不理想的雙重壓力，嚴(yán)重時(shí)可能還會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張、壓抑等不良情緒。勃起功能的維持需要規(guī)律的性生活作為基礎(chǔ)，在這個(gè)過程中，體內(nèi)的生殖性腺軸會(huì)隨之分泌相關(guān)激素來促進(jìn)或維持勃起，因此勃起功能越用越靈，久置不用就會(huì)越來越差。排卵期ED會(huì)使精子在體內(nèi)留存的時(shí)間過長，雖數(shù)量相對較多，但老化的也明顯增多，精液成分也會(huì)發(fā)生改變。這些均不利于精子功能的發(fā)揮。三.排卵期ED的改善方法如果出現(xiàn)排卵期ED，夫妻雙方可以先采用一些調(diào)整的方式，若無效應(yīng)找?？漆t(yī)生診斷，規(guī)范治療。1.保持心情舒暢我們知道心理壓力是導(dǎo)致排卵期ED出現(xiàn)的重要因素，備孕時(shí)過于緊張，會(huì)導(dǎo)致自身的不自信，高齡備孕夫婦擔(dān)心眾多的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，心理壓力也相對會(huì)更大。所以調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢、合理的安排性生活很重要。備孕期生活盡量常態(tài)化，包括生活習(xí)慣、輕松心態(tài)，可聽輕音樂、和朋友外出小聚、郊游、適當(dāng)閱讀等，以科學(xué)備孕；夫妻生活前，夫妻雙方都要全身心的投入，以激起充分的性興奮；夫妻生活時(shí)要盡量放松自己，減少思想顧慮，享受性愛過程。2.保持正確的同房頻率適當(dāng)同房的頻率建議1周2次左右，排卵日可加碼，但要量力而行。從受孕的角度分析，同房的時(shí)間點(diǎn)選擇比同房次數(shù)更為重要。3.體能調(diào)節(jié)平日可堅(jiān)持俯臥撐，一天4組、一組20個(gè)，還可多安排戶外運(yùn)動(dòng)，放松心身，推薦每天慢跑或快走1小時(shí)。4.環(huán)境調(diào)整保持良好的、不受干擾的性生活環(huán)境。每次排卵期同房會(huì)出現(xiàn)ED的患者，可嘗試安排排卵期周邊游，在酒店陌生環(huán)境下可能獲得滿意的表現(xiàn)。5.行為干預(yù)堅(jiān)持提肛運(yùn)動(dòng)有助于緩解排卵期ED。每天不定時(shí)鍛煉一小時(shí)，可以鍛煉PC?。◥矍榧。?，改善勃起。同房時(shí)，可通過妻子協(xié)助（體位的選擇、女方主動(dòng)）或可借助視覺刺激來改善。6.藥物干預(yù)有些排卵期ED患者在醫(yī)生開藥時(shí)，往往會(huì)有孕前不能服藥的想法而對治療心存疑慮，還有有多人在愛人懷孕后還專門跑來問醫(yī)生，以前服用過的藥物會(huì)不會(huì)影響胎兒。實(shí)際上，很多治療勃起功能障礙的的中藥和中成藥，主要是調(diào)和氣血、平衡陰陽，根據(jù)不同的證型，采用疏肝、補(bǔ)腎、健脾等治法，同時(shí)也有改善精子質(zhì)量的作用。西藥也不用擔(dān)心，臨床常用改善勃起的PDE5抑制劑，如他達(dá)拉非(希愛力)、西地那非（萬艾可）等，已經(jīng)經(jīng)過了大量的基礎(chǔ)和臨床研究，長期應(yīng)用以來沒有發(fā)現(xiàn)生殖毒性作用。美國曾有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者服用偉哥之后，其在精液中的濃度很低，很難對生育造成影響。自從偉哥在國內(nèi)上市15年來，銷量極大，但目前為止，尚沒有任何新聞及學(xué)術(shù)文章報(bào)道因?yàn)榉脗ジ缍斐缮龁栴}，包括畸形、流產(chǎn)、胎兒停止發(fā)育等，這從側(cè)面也說明服用偉哥是不影響生孩子的。同時(shí)有部分研究結(jié)果表明，偉哥能夠通過提高每次射精精液的容積和活力來提高精液的質(zhì)量，并改善生育能力，提高受孕幾率。2023年03月09日129
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