近日，《柳葉刀·腫瘤學》上一項最新研究發(fā)現(xiàn)，2020年全球大約有74萬例的新發(fā)癌癥因飲酒所致，其中中國約有28萬例。從癌癥類型來看，酒精相關新發(fā)癌癥中，絕對病例數(shù)最多的是食管癌（18.97萬例）、肝癌（15.47萬例），其次是乳腺癌（9.83萬例）、結腸癌（9.15萬例）、唇和口腔癌（7.49萬例）、直腸癌（6.51萬例）、咽癌（3.94萬例）、喉癌（2.76萬例）。喝酒具體是如何導致癌癥的發(fā)生呢？事實上，酒精本身并不致癌，真正引起基因突變、導致體內(nèi)細胞死亡的，是它在人體內(nèi)的代謝物——酒精（乙醇）。酒精進入體內(nèi)后，由乙醇脫氫酶代謝為乙醛，然后再由乙醛脫氫酶代謝為乙酸排出體外，其中乙醛就是明確的致癌物。乙醛能直接結合DNA，導致DNA突變，甚至導致染色體變異。它還可以導致體內(nèi)細胞死亡，誘發(fā)慢性炎癥和細胞復制，增加癌變概率。

鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，都有一個共同點，發(fā)現(xiàn)的時候大多已經(jīng)是晚期，或者有的已經(jīng)出現(xiàn)了遠處轉移。為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢？因為這幾個部位的腫瘤除了聲帶癌會有早期聲嘶的表現(xiàn)外，其他部位的均沒有典型的早期臨床表現(xiàn)，目前臨床上也缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標志物。但有些人可能會說，鼻咽癌不是有EBV（即EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)這個指標嘛？但病友如果看過我的好大夫文章《EB病毒抗體陽性就是鼻咽癌嗎？》就會知道，EB病毒的感染并不等于就是得了鼻咽癌，特異性不是很高，有興趣大家可以回頭再讀一下那篇文章。 晚期的鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤治療效果總體不佳，即使隨著免疫治療藥物的出現(xiàn)，這種狀況到目前也沒有很大的改觀。相反，早期的鼻咽癌、喉癌治療效果總體應該是非常好的，特別像早期的聲門型喉癌，通過微創(chuàng)手術或者根治性放療大多可以得到徹底治愈的效果；早期的鼻咽癌通過放化療5年生存率也可以達到甚至超過90%；早期的下咽癌通過手術結合放化療也可以取得不錯的效果。也就是說，如果鼻咽癌、喉癌及下咽癌能被早期發(fā)現(xiàn)，將會大大改變目前這種治療效果不佳的局面。 那么問題來了，如何早期發(fā)現(xiàn)？早期沒有典型的癥狀，又缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標志物，這不是空談么？腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)的確比較難，但是在現(xiàn)有的技術條件下應該說還是有的，那就是電子鼻咽喉鏡檢查。胃鏡檢查的普及使得食管癌和胃癌的早期診斷率有了明顯的提升，作為比胃鏡更細、創(chuàng)傷更小的電子鼻咽喉鏡檢查同樣有望提高鼻咽癌、喉癌及下咽癌的早期診斷率。 電子鼻咽喉鏡是用于耳鼻喉科臨床檢查及治療的醫(yī)學設備，采用領先的光學數(shù)字技術提供高清晰度畫質(zhì)，具備高質(zhì)素光學優(yōu)點，能提供高清晰度、大畫面圖像，采用RGB順次方式所得到逼真的顏色再現(xiàn)和黏膜的表現(xiàn)，從而更易于觀察到患者鼻腔、鼻咽部、喉及下咽部粘膜的細微病變，另外有條件的情況下可以利用窄帶成像技術（Narrow Band Imaging, NBI）對可疑部位進行針對性檢查進一步提高檢出率，往往會比CT，磁共振甚至PETCT更早發(fā)現(xiàn)病變。以下是幾張早期鼻咽癌、喉癌及下咽癌的內(nèi)鏡照片，患者均早期得到了治療，效果良好。 哪些人群需要定期做電子鼻咽喉鏡檢查？綜合起來有以下幾類人群：①有鼻咽癌、喉癌或下咽癌家族史；②EB病毒抗體陽性者或者HPV感染者；③長期吸煙飲酒的人群；④有鼻塞、涕血、聲嘶、咽異物感等癥狀者。上述人群建議將電子鼻咽喉鏡檢查納入每年的健康體檢項目。 總之，如果將電子鼻咽喉鏡納入高危人群的常規(guī)體檢，將會大大提高上述耳鼻咽喉腫瘤的早期檢出率，治療效果也會大大提高。

口咽癌是指發(fā)生于扁桃體、舌根和軟腭部位的惡性腫瘤，一般病理類型以鱗癌為主。既往的口咽癌多好發(fā)于長期吸煙、飲酒的人群，尤其是吸煙人群。然而，隨著大家的物質(zhì)生活條件改善，國家倡導的戒煙、不吸煙等活動，大家的生活方式與既往有很大的改變?？谘拾┑陌l(fā)病人群越來越年輕化，而且在不吸煙人群中發(fā)病率也逐年增加。研究返現(xiàn)這主要是跟HPV病毒（人乳頭瘤病毒）有關，這種腫瘤病理特征主要表現(xiàn)為p16蛋白免疫組化強陽性，或者PCR檢測呈陽性。這種HPV相關口咽癌的預后要遠好于既往吸煙相關的口咽癌。

對于一個惡性腫瘤的嚴重程度判斷時，需要多種檢查互相配合才能精確判斷，才能夠精準指導治療。頭頸惡性腫瘤早期主要在淺表的粘膜表面，往往這個階段我們常用的CT、核磁等影像手段無法發(fā)現(xiàn)，需要纖維鼻咽喉鏡才能明確具體的病變范圍。隨著腫瘤的逐漸變大，頭頸惡性腫瘤往往會往深部浸潤到肌肉、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)等，這時候就需要CT和核磁的檢查， CT對骨質(zhì)侵犯的判斷比較敏感，但對軟組織、血管神經(jīng)的侵犯還需要核磁的幫助。所以很多時候，單純CT或者單純MR，往往無法明確腫瘤的侵犯范圍。頭頸惡性腫瘤出現(xiàn)淋巴結轉移時，這也需要頸部CT和核磁的幫助。如果腫瘤進一步往其他部位轉移時，例如頭頸惡性腫瘤容易轉移到肝、肺、骨等，這時候就需要肝CT或核磁或者B超，肺部CT，骨掃描等。甚至腫瘤轉移到全身其他部位，特別是容易遠轉的疾病，還需要全身的PET/CT這些檢查。另外，大部分頭頸部惡性腫瘤病人往往吸煙飲酒，很容易出現(xiàn)第二甚至第三原發(fā)腫瘤，常見于食管、胃、肺等消化呼吸道，因此也需要行胃鏡檢查排除。

頭頸惡性腫瘤病人營養(yǎng)不良常常表現(xiàn)為乏力、食欲下降、體重下降消瘦。病人的化驗指標中常出現(xiàn)血紅蛋白的下降，就是平時我們說的貧血；另外出現(xiàn)白蛋白、總蛋白、轉鐵蛋白以及前白蛋白等等指標的下降。因此，營養(yǎng)不良的病人需要補充以蛋白類為主，必要時補充鐵劑。而且，既往也有研究表明腫瘤細胞比正常細胞更喜歡進食糖類等碳水化合物，對蛋白類相對較少，所以對于腫瘤病人盡量多的補充蛋白。這些食物主要包括肉、蛋、奶，其中肉類以牛、羊、雞鴨、魚、蝦類為主，如果因難以咀嚼無法進食，可予以正規(guī)營養(yǎng)液如安素、瑞能等。另外，需要說的是，營養(yǎng)補充無需忌口，也無需補充冬蟲夏草等等補品，以及一些市場上售賣的蛋白類保健品，這些均無法保證病人的均衡營養(yǎng)特別是高蛋白營養(yǎng)。

口腔癌及口咽癌是包括可能發(fā)生于口腔或者口咽部中任何組織的惡性腫瘤，如黏膜、肌肉、神經(jīng)、牙齒、骨骼、血管和唾液腺。目前對此的常用治療方法主是以手術為主的綜合序列治療，對于中晚期的患者常常需要進行較大范圍組織的切除及鄰近或者游離皮瓣組織的修復重建，從而導致術后口腔及口咽部生理解剖結構的受損，并引起相應的并發(fā)癥，這其中就包括術后吞咽功能障礙。南京市口腔醫(yī)院口腔頜面外科韓偉正常吞咽過程主要包括5個階段:C1)認知期:對食物的感知以及對進食動作的準備過程;C2)口腔準備期:食物被咀嚼后與唾液混合形成食團;C3)口腔期:食團被輸送至咽部;C4)咽期:食團引發(fā)吞咽反射;C5)食管期:食團由食管輸送至胃部(圖1)。其中，口腔預備期和口腔期受意識控制，咽期和食管期則是非自主控制的。吞咽功能障礙是指個人不能安全有效地將食物由口腔輸送至食管?？谇话┗蚩谘拾┬g后，口腔生理性解剖結構改變，從而引起吞咽障礙。這些障礙包括吞咽困難，張口受限，咀嚼能力下降，口干和味覺改變。而在這其中，吞咽困難又是最常見的并發(fā)癥?？谇话┗蚩谘拾┬g后患者發(fā)生吞咽困難的概率約為50-60%，可導致營養(yǎng)不良、體重減輕、吸入性肺炎以及社會交往心理壓力大等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。并且，由此而延長住院天數(shù)，則會增加患者的痛苦及社會醫(yī)療資源的耗費。吞咽訓練吞咽功能康復訓練是促進口腔癌及口咽癌患者術后吞咽功能恢復的有效方法。因為吞咽功能的康復訓練可以促進吞咽相關肌群的肌力提升，同時還可以恢復吞咽相關器官的運動能力，從而改善患者的吞咽功能。有研究表明，利用口腔感覺的溫度刺激訓練可以顯著提高患者的吞咽功能;也有學者發(fā)現(xiàn)，利用舌抵抗阻力的主動性康復訓練方法，可以改善舌癌患者的吞咽功能，和利用舌-腭的抵抗訓練來改善患者的吞咽功能。吞咽康復訓練的方法吞咽康復訓練一般開始于術后2-3周，在此階段患者病情平穩(wěn)、無皮瓣危象、術區(qū)創(chuàng)口愈合良好、開始經(jīng)口攝食。訓練計劃為每天3次、每次15分鐘，持續(xù)6個月，訓練開始階段根據(jù)患者的實際情況量力而行，并根據(jù)患者復查時的吞咽情況進行相應的調(diào)整。訓練內(nèi)容主要包括口腔感覺訓練及運動訓練。口腔感覺訓練 冷刺激能提高患者軟腭部及咽部的敏感性，有效改善患者的吞咽反射，經(jīng)過反復的訓練，可加強吞咽反射并使吞咽更加有力。方法:將冰凍棉棒輕微刺激患者的軟腭、腭弓、舌根部，然后囑患者做吞咽動作，每日3次，一次10分鐘，具體視患者能接受的程度而定?？谇贿\動訓練 主要包括唇、下頜、面部肌肉、頰部以及舌的力量和運動訓練。1)唇及面頰運動:用力閉唇、鼓起雙側頰部模仿漱口的動作，持續(xù)該動作10秒鐘后放松面部肌肉。循環(huán)動作5-10分鐘/次，每日3次，運動強度以患者不疲勞為宜。該動作可以促進患者唇周部肌肉的力量，用以改善口角下垂、唇封閉不嚴等致使食物或液體從口腔中溢出的情況。2)下頜運動:做盡量大張口運動，然后放松下頜后并做前伸及側方運動。持續(xù)該動作10秒鐘后放松下頜。循環(huán)動作5-10分鐘/次，每日3次，可以提高患者的下頜運動范圍。3)舌運動:讓患者向前、上、下及兩側各個方向盡力伸舌，用舌尖舔抵口唇、雙頰及腭部，訓練舌的靈活度。若患者出現(xiàn)舌體運動受限時，可使用干凈的紗布裹住舌尖輕輕牽引舌做向上下左右前伸后縮的阻力運動;用壓舌板或金屬勺子抵抗舌根部，練習舌根上抬等動作。循環(huán)動作5-10分鐘/次，每日3次，運動強度以患者不疲勞為宜。出院后的跟蹤指導口咽癌術后出現(xiàn)吞咽功能障礙患者的康復訓練大多是在住院期間同期進行，但是康復訓練是一個持續(xù)長久的過程。因此，對于出院的患者，需要相應的醫(yī)務人員對其進行專業(yè)的指導和延續(xù)性的康復治療。在我國，受到醫(yī)療資源的限制、患者自身及家庭等多種因素的干預，伴有吞咽功能障礙的口腔癌或口咽癌患者出院后不能及時得到有效的康復訓練方法來進行功能恢復，遇到有關的問題不能及時有效的解決。由于自我護理知識和意識嚴重短缺，還有部分患者對康復訓練的重要性認識不夠、依從性較差。因此，有必要對出院后存在吞咽功能障礙的患者進行持續(xù)有效的指導。

先聽一個小故事。我和一個朋友去吃飯。到了地點，對著大眾點評上的門牌號，找了半天，也不見餐廳蹤影。轉到第3圈的時候，忍不住問了一個保安，對方指著前方高處說：不就在你們頭上么？是啊，就在一抬頭的近處——二層露天步行道上?？晌覀儩撘庾R里一直以為在沿街一層，思維局限于前后左右的二維空間，忘了高低維度的三維空間。如果繼續(xù)這么找下去，我一輩子也找不到這家餐廳，因為它根本不在我的平面上。這就是：思維的局限性。關于此類局限，在你的工作生活中頻頻出現(xiàn)，有些人能意識到，有些人毫無覺察。比較有代表性的關乎生命的事，是抗癌神藥PD-1的應用。很多人仍然認為：晚期了，沒藥可用了，無路可走了，試試PD-1吧。對于多種藥物治療失敗的患者，PD-1藥物可以有接近15-20%的客觀緩解率，近15%的肺癌患者可以活過5年，這是以前任何藥物都辦不到的。如果你的觀念還停留于此階段，那么你陷入了類似二維空間的局限。“腦洞很大”的科學家們，早已打破固有局限，通過大量的臨床研究，得出讓你大吃一驚的結論：PD-1早用早好，越早越好，切莫僅當作“回魂藥”！圖片來源：《JAMA Oncology》官網(wǎng)免疫治療一線使用，死亡風險降低30%如果在癌癥早期干預治療的時候，將免疫治療應用于手術、放化療及靶向藥物之前，其抗腫瘤效果是否會更佳呢？答案顛覆你的以往認知！是的，效果更佳。發(fā)表于《JAMA Oncology》雜志上的一項關于25個臨床試驗共計20013名非小細胞肺癌患者的大數(shù)據(jù)給大家拋出了鐵證：研究發(fā)現(xiàn)，若是將免疫治療作為一線療法，再接受其他藥物治療的患者，其死亡風險竟比先接受其他藥物再接受免疫治療的患者降低超過30%！在免疫治療部分，試驗組（先用免疫藥物，失敗后再用其他藥物），總生存期顯著高于對照組（先用其他藥物，失敗后再用免疫藥物），HR為0.69，這代表著患者的整體死亡風險降低31%。在靶向治療部分，試驗組（先用靶向藥物，失敗后再用其他藥物）的生存曲線與對照組（先用其他藥物，失敗后再用靶向藥物）無差異，這說明靶向藥物無論是先用還是后用，對生存期的影響不大。再看一組最新數(shù)據(jù)。2020年5月29-31日的美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會，即全球腫瘤學領域的第一大盛會上，首次重磅公布了IMpower110研究的最新數(shù)據(jù)，讓我們看到免疫治療大放異彩。本次更新中，研究者對患者用問卷調(diào)查的方式進行了評估。接受免疫治療阿替利珠單抗比化療更有優(yōu)勢，它可適度改善患者的咳嗽和胸痛，且疲勞和惡心/嘔吐得分可立即得到改善。阿替利珠單抗組與化療組患者癥狀負擔對比結果去年的歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）會議上，IMpower110研究首次在III期研究中證實在PD-L1高表達人群中單藥阿替利珠單抗一線治療完勝化療，給未來一線非小細胞肺癌患者高表達人群提供了免疫單藥治療新的選擇。所以你還堅持將免疫治療的排序放在化療之后嗎？追根溯源：為何PD-1早用早好？在傳統(tǒng)的觀點里，癌癥晚期=死亡宣判，甚至有的患者直接放棄治療，聽天由命。但是，隨著新藥和新技術的不斷發(fā)展，尤其是以PD-1抗體藥物為代表的腫瘤免疫治療藥物的上市，一部分晚期癌癥患者可以長期生存，輕輕松松跨過5年考驗，達到臨床“治愈”。這在過去，是不敢想象的事情。更讓腫瘤患者覺得“石破天驚”的是：PD-1早用早好，可降低癌癥患者死亡率。它一旦起效，患者就有可能長期生存，甚至臨床“治愈”。這并非天方夜譚。要了解成因，得從免疫治療的原理談起。圖片來源：Pixabay官網(wǎng)與靶向治療和化療相比，免疫療法有著本質(zhì)區(qū)別，它不是直接殺死癌細胞，而是調(diào)動體內(nèi)能識別腫瘤的免疫細胞，靠它們來間接殺滅和控制癌癥。免疫療法還有個特點，就是拖尾效應，通俗點解釋，就是起效后患者可以長期存活，把癌癥變成慢性病，而且患者不需要終身服用藥物，多數(shù)患者使用一段時間后，即使停藥也不會復發(fā)，這點與靶向藥截然不同。所以免疫治療在治療過程中最重要的一點就是保護癌癥患者的免疫系統(tǒng)！通常情況下，手術、放化療等治療手段都會在一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，尤其是大劑量的化療藥物，對包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的多種組織有抑制作用，屬于殺敵一千自損八百。很多患者的免疫細胞到治療后期狀態(tài)已經(jīng)很差，難以再被免疫藥物激活，致使效果不盡如人意。因此，免疫治療從原理上就決定了越早使用效果越好！國內(nèi)已上市的八款PD-1/PD-L1藥物、適應癥及價格匯總PD-1到底應該早早使用，還是應該作為最后的“救命稻草”呢？相信看完此篇，聰明的你已有答案。在我國，每分鐘有7人患癌，每天有1萬人確診癌癥。有多少癌癥患者和家屬，正陷入絕望和沮喪？也許TA們還未獲悉PD-1救命神藥早治早好，“贈人玫瑰，手有余香“，可以將此文章分享給你最重要的人。參考資料：1.Blumenthal G M , Zhang L , Zhang H , et al. Milestone Analyses of Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy, and Conventional Therapy in Metastatic Non–Small Cell Lung Cancer Trials[J]. Jama Oncology, 2017:e171029.2.滋瀛, 關泉林. PD-1/PD-L1在腫瘤治療中的進展[J]. 世界華人消化雜志, 2017(14):20-28.[3]LBA78-IMpower110:Interim OS Analysis of a PhaseIII Study of Atezolizumab(atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy(chemo) as 1LTreatment(tx) in PD-L1 selected NSCLC.2019 ESMO Congress.

摘 要: 目的 探討內(nèi)鏡輔助下咽旁隙腫瘤切除術的臨床應用的價值。方法 收集2016 年2 月 ～2018 年2 月于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行內(nèi)鏡輔助下咽旁隙腫瘤切除術患者 16 例，其中 頸外徑路12 例，經(jīng)口徑路2 例，聯(lián)合徑路2 例，分析并總結將內(nèi)鏡應用于咽旁隙腫瘤切除術的方法及優(yōu)勢。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科石潤杰結果 16 例患者均完整切除腫瘤，其中惡性腫瘤4 例，良性腫瘤12 例。所有患者均無永久性并發(fā)癥。所有原發(fā)性咽旁 隙良惡性腫瘤患者術后隨訪12 ～34 個月均無復發(fā)。結論 內(nèi)鏡輔助下咽旁隙腫瘤切除術可以完整切除咽旁隙腫 瘤而無需截斷下頜骨，具有手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，值得研究及推廣應用。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科石潤杰