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張慶瑞主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 消化內(nèi)科 今天一位64歲的男性病人來(lái)做胃鏡，在診室外面就聽到沙啞的聲音。嗯，這個(gè)人發(fā)音出了問(wèn)題。簡(jiǎn)單問(wèn)了問(wèn)病史，5年前因?yàn)槁晭盒阅[瘤在國(guó)內(nèi)最好的耳鼻喉專科醫(yī)院做了聲帶部分切除，術(shù)后每年復(fù)查喉鏡都很好，最近稍有吞咽不適，專業(yè)敏感讓我內(nèi)心咯噔一下。果然，食管下段大面積進(jìn)展期癌，食管上段也有了轉(zhuǎn)移，手術(shù)肯定是不可能了。我問(wèn)病人，這么多年，你的手術(shù)醫(yī)生沒有讓你復(fù)查CT或者做個(gè)胃鏡嗎？他說(shuō)沒有，每年復(fù)查喉鏡，說(shuō)手術(shù)部位長(zhǎng)得挺好的。是啊，手術(shù)部位是挺好的，胃鏡下觀察咽喉比喉鏡清楚的多，我也能看到光滑的手術(shù)瘢痕?？赡俏淮蠓蚩赡懿⒉恢?，30%的咽喉癌可能合并食管癌，并且不限于早期。今后，也許經(jīng)過(guò)放化療或者免疫靶向，這位病人也能有個(gè)不錯(cuò)的預(yù)后。但如果是在5年前呢？2023年12月28日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，這就是我們等離子啊，在那個(gè)下咽腫瘤貼圖中的使用情況，嗯，它資料也比較好，暴露的比較清楚，嗯，看了也做的也比較徹底，所以新的設(shè)備呢，對(duì)我們那個(gè)做一些手術(shù)呢，帶來(lái)了這五虎添翼的這種效果。 所以頭咽癌，下咽癌的局部切除保護(hù)手術(shù)，嗯，這種先進(jìn)的這種手術(shù)技術(shù)呢，已經(jīng)開始在臨床上逐步的應(yīng)用開了，希望合適的病例呢，能受到得到這樣的治療，使得創(chuàng)傷變小啊，做了心臟肌皮瓣這種修復(fù)啊，大規(guī)模的大分子的切除啊。 也是跟這種局部切除一樣，切除了病例之后呢，因?yàn)槠ぐ晷迯?fù)，就會(huì)使得我們那個(gè)煙圈里面有很多的后遺癥，并發(fā)癥，處理起來(lái)也是比較難受的，所以能合適的病例經(jīng)過(guò)化療之后呢，能進(jìn)行局部的切除，做一個(gè)很好的嘗試。2022年09月21日943
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許婷婷副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 相較于由煙酒等因素驅(qū)動(dòng)的口咽癌，人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus,?HPV)相關(guān)口咽癌具有更好的預(yù)后和總生存期，且發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，因此被認(rèn)為是一類特殊的頭頸部鱗癌，對(duì)其不但需要建立獨(dú)立的分期系統(tǒng)，還需要制定“量體裁衣”式的策略，避免過(guò)度治療。低強(qiáng)度治療的基本原則是選擇放化敏感的人群，盡可能在獲得非劣療效的前提下降低治療強(qiáng)度、減少聯(lián)合治療、降低毒性及提高生活質(zhì)量。過(guò)往十年，已有眾多研究就HPV相關(guān)口咽癌低強(qiáng)度治療進(jìn)行了探索，包括減少放療劑量或化療的使用，用抗EGFR單抗靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)替代鉑類化療、經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（TORS）替代傳統(tǒng)開放式手術(shù)及降低術(shù)后輔助治療強(qiáng)度等。從早期簡(jiǎn)單地不加選擇地進(jìn)行降低放化療強(qiáng)度的治療發(fā)展到根據(jù)腫瘤臨床特征（如T或N分期、吸煙狀態(tài)、體力狀態(tài)、影像特征等）和治療反應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化降階梯。?失敗的嘗試：順鉑同期化療的地位不容挑戰(zhàn)考慮到順鉑較強(qiáng)的耳腎毒性及放療期間同步使用會(huì)顯著增加口腔粘膜炎，最初對(duì)低強(qiáng)度嘗試的焦點(diǎn)在采用抗EGFR單抗靶向藥物西妥昔單抗替代順鉑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量放射治療。然而結(jié)果卻一致性地令人失望，三項(xiàng)分別來(lái)自美、歐、大洋洲的隨機(jī)臨床研究（RTOG1016、De-ESCALaTE?HPV和TROG12.01）對(duì)比了根治性放療同步接受順鉑或西妥昔單抗的患者，無(wú)一例外地發(fā)現(xiàn)放療同步聯(lián)合西妥昔單抗不僅降低HPV相關(guān)口咽癌的無(wú)進(jìn)展生存或總生存率，且并未改善治療相關(guān)毒性，因此推薦順鉑同步放化療仍作為HPV相關(guān)口咽癌非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)手段。另一種更大膽的策略是在低危（p16陽(yáng)性、T1-T2N1-N2bM0或T3N0-N2bM0?AJCC7th且吸煙≤10包年）、接受放射治療的患者中降低劑量并完全省略全身治療。NRG-HN002是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照II期研究，比較的是60Gy/30Fx單純放療與同步順鉑（40mg/m2/w）與60Gy/30Fx根治性放療聯(lián)合。2年P(guān)FS順鉑+放療組為90.5%，單純放療組為87.6%，只有順鉑+放療組達(dá)到預(yù)設(shè)的2年P(guān)FS優(yōu)于85%的閾值。MDAnderson吞咽困難量表(MDADI)綜合評(píng)分≥60的在接受化療的患者中更高（85.30%?vs.81.76%）。因此該研究結(jié)果仍然支持順鉑同步放療增敏的重要性。?術(shù)后輔助治療的嘗試：經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（TORS）+術(shù)后減量放療與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，2009年后發(fā)展起來(lái)的TORS技術(shù)使口咽癌的手術(shù)治療并發(fā)癥更低、功能保留更好、適應(yīng)癥更廣，因此已成為許多歐美國(guó)家早期口咽癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并有逐步替代放射治療的趨勢(shì)。而在術(shù)后存在高危因素的患者中，盡管術(shù)后輔助治療仍然是有指證的，大部分學(xué)者認(rèn)為，伴著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步可隨之跟進(jìn)的是輔助治療強(qiáng)度的調(diào)整。因此近些年對(duì)TORS術(shù)后輔助放療和化療的強(qiáng)度降低也已經(jīng)開展了一部分探索，包括減少輔助放療的劑量或體積，對(duì)切??緣陽(yáng)性和/或結(jié)外的患者減少化療強(qiáng)度或省略化療。其中AVOID是一項(xiàng)針對(duì)無(wú)神經(jīng)、脈管侵犯或近切緣患者行低強(qiáng)度輔助放療的單臂研究，避開原發(fā)灶部位，僅予以頸部照射60-66Gy，其中淋巴結(jié)包膜外侵的患者需接受同步化療。?結(jié)果顯示2年P(guān)FS和OS率分別為92.1%和100%，60人中只有1名患者出現(xiàn)了原發(fā)部位的復(fù)發(fā)。盡管原發(fā)灶部位仍接受到了36.9?Gy的平均劑量，但該策略可顯著減少粘膜炎的發(fā)生。MC1273研究則是一項(xiàng)針對(duì)TORS術(shù)后切緣陰性、吸煙≤10包年的患者減少照射劑量的單臂研究，患者接受1.5?Gy?bid照射，總劑量?jī)H30Gy或36Gy（取決于是否存淋巴結(jié)包膜外侵），同時(shí)每周給予多西他賽化療（15mg/m2）。2年局部區(qū)域控制率、PFS和OS率分別高達(dá)96.2%、91.1%和98.7%。由耶魯大學(xué)癌癥中心牽頭的全美多中心ECOG-ACRIN3311?研究中的一個(gè)隊(duì)列所探討是在TORS術(shù)后具有中危因素（陰性或近切緣<3mm，淋巴結(jié)≤4枚、N1-2?ENE<1mm或神經(jīng)脈管侵犯）的患者中降低術(shù)后放療劑量可行性（60Gy/30Fx?vs?50Gy/25Fx）的一項(xiàng)II期RCT研究，接受50Gy照射組患者2年P(guān)FS為94.9%，接受60?Gy的患者2年P(guān)FS為96.0%，因此與標(biāo)準(zhǔn)劑量的輔助治療相比，降低術(shù)后放療劑量至50Gy似乎是安全的。PATHOS研究選擇經(jīng)口激光顯微手術(shù)（TransoralLaserMicrosurgery,?TLM）或TORS+頸清掃術(shù)后中高危因素的患者，中危組（T1-3，N2a或2b，切緣1-5mm，神經(jīng)脈管侵犯）被隨機(jī)分配到50Gy或60?Gy照射，高危組（切緣<1mm和/或ECS）隨機(jī)分配到單純60?Gy照射60Gy放療+順鉑組，主要研究終點(diǎn)是患者報(bào)告的吞咽功能，即治療后12個(gè)月的MDADI評(píng)分。若II期研究達(dá)到終點(diǎn)，則將進(jìn)入以總生存期為主要終點(diǎn)的III期非劣效性研究，目前該研究結(jié)果尚未公布。ADEPT研究（NCT01687413）擬探討的是術(shù)后淋巴結(jié)包膜外侵、p16陽(yáng)性口咽癌患者60Gy輔助放療期間去化療的可行性，然而遺憾的是由于入組過(guò)慢以及經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，該研究入組僅42例患者后終止。ORATOR?是目前唯一一項(xiàng)將TORS與根治性放化療進(jìn)行頭對(duì)頭比較的II期臨床研究（入組T1-T2,N0-2≤4cm），主要終點(diǎn)是吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量，旨在證明使用TORS后1年時(shí)MDADI評(píng)分的改善（10分），令人意外的是，結(jié)論卻是相反的，接受放射治療的患者反而具有更好的生活質(zhì)量，共68名患者入組，結(jié)果顯示1年MDADI在放化療組為86.9，TORS組為80.1(p=0.042)，可能與TORS組有一半以上患者仍然接受了術(shù)后輔助放療有關(guān)。后續(xù)ORATOR2研究將患者隨機(jī)分配到60?Gy放療加或不加化療與手術(shù)的比較并根據(jù)50?Gy或60?Gy進(jìn)行分層，主要終點(diǎn)是總生存期，更多的研究臂或許將能更細(xì)化地回答這一問(wèn)題。?其他不經(jīng)篩選的嘗試：放療同步免疫治療替代順鉑及減少放療劑量或范圍基于KEYNOTE-048研究結(jié)果，免疫檢查點(diǎn)抑制劑ICI作為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌患者的一線治療方案已經(jīng)得到各大指南的推薦，而在HPV相關(guān)口咽癌中作為降低治療強(qiáng)度的手段的研究目前正在開展，這些臨床試驗(yàn)再次挑戰(zhàn)放射治療期間用ICI替代同步順鉑的策略。NRG-HN005、CCTGHN.9和KEYCHAIN(NCT03383094)?分別采用nivolumab、durvalumab±輔助tremelimumab和pembrolizumab對(duì)比順鉑化療，結(jié)果尚待時(shí)日。更為激進(jìn)的嘗試包括非手術(shù)患者同時(shí)減少放療劑量或體積以及化療劑量，Chera等的研究（NCT02281955）是一項(xiàng)針對(duì)低?；颊卟捎?0Gy照射+30mg/m2/w順鉑化療單臂II期試驗(yàn)，獲得了良好的臨床結(jié)果，2年局部區(qū)域控制、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、PFS和OS率分別為95%、91%、86%和95%，初步顯示將放化療強(qiáng)度同時(shí)降低的安全性。EVADER研究探討了選擇性地省略某些淋巴引流區(qū)。此外，MSKCC的研究將在保證原發(fā)病灶和陽(yáng)性淋巴結(jié)獲得70Gy/35Fx根治量的前提下，將CTV劑量減少至30Gy/15Fx（所有患者均接受高劑量順鉑同步化療100mg/m2/3w），初步報(bào)告顯示預(yù)防劑量降至30Gy有利于降低毒性，因此后續(xù)他們?cè)俅尉驮摲桨高M(jìn)行了一項(xiàng)包括276例患者的回顧性分析，結(jié)果發(fā)表于2022年1月的JAMAOncology，2年局部區(qū)域控制率為97.0%；PFS?88.0%；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率95.2%；OS?95.1%，與歷史數(shù)據(jù)對(duì)比顯示出非劣效的結(jié)果。?經(jīng)誘導(dǎo)化療篩選的嘗試：曙光初現(xiàn)誘導(dǎo)化療(IC)是放射敏感性的理想預(yù)測(cè)指標(biāo)，盡管其在包括口咽癌在內(nèi)的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(HNSCC)中的生存價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，但已有大量研究證明它在器官保留方面的作用。有意思的是，一些學(xué)者在前期的探索中還發(fā)現(xiàn)了誘導(dǎo)化療在HPV相關(guān)口咽癌中指導(dǎo)降低強(qiáng)度放化療的價(jià)值。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)（ECOG1308、RAVD、Quarterback和OPTIMA等）評(píng)估了基于對(duì)誘導(dǎo)化療的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行低強(qiáng)度治療。這些研究得到了不同的結(jié)果，可能與所采用的不同患者群體及全身治療方案有關(guān)。ECOG1308研究通過(guò)篩選3周期IC（紫杉醇+順鉑/卡鉑+西妥昔單抗）后原發(fā)灶部位評(píng)估達(dá)cCR的HPV16和/或p16陽(yáng)性III-IV期口咽癌患者（70%）接受IMRT54?Gy+西妥昔單抗（未達(dá)cCR的淋巴結(jié)照射69.3Gy/33Fx）治療。全減量組2年P(guān)FS和OS分別為80%和94%；10包年）伴≥50%退縮的患者接受45GyCRT(CRT45)，剩余對(duì)誘導(dǎo)反應(yīng)差的患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療75GyCRT(CRT75)。低風(fēng)險(xiǎn)組2年P(guān)FS和OS分別為95%和100%，高風(fēng)險(xiǎn)組分別為94%和97%。?全組2年P(guān)FS為94.5%，在歷史對(duì)照的11%非劣效性范圍內(nèi)。RT50、CRT45和CRT75組分別有30%、63%和91%發(fā)生3級(jí)以上粘膜炎（P=0.004），PEG管使用率分別為0%、31%和82%(P<0.0001)。RT50單純放療組的生活質(zhì)量最佳。筆者認(rèn)為誘導(dǎo)化療是理想的對(duì)于可接受后續(xù)低強(qiáng)度治療人群的篩選方式，因此未來(lái)的方向應(yīng)更多地聚焦于通過(guò)提高誘導(dǎo)化療的緩解率來(lái)增加接受減毒治療患者的比例。隨著抗PD-1單抗免疫治療在頭頸部腫瘤中的前移趨勢(shì)，誘導(dǎo)階段免疫與化療聯(lián)合的方案被大部分學(xué)者所看好，因此類似仍在進(jìn)行的研究包括OPTIMA-II（NCT03107182）和NCT04867330，將根據(jù)加入免疫藥物的誘導(dǎo)化療后的響應(yīng)程度進(jìn)行的降階梯治療。?其他篩選方法的嘗試：兩項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)（NCT03215719和NCT03416153）的設(shè)想為根據(jù)治療中腫瘤消退程度調(diào)整放療策略。其中NCT03215719對(duì)于治療4周時(shí)的中期影像學(xué)檢查顯示淋巴結(jié)退縮≥40%的患者在后續(xù)治療中降低放療劑量。NCT03416153在治療中行PET/CT檢查，退縮良好的患者將劑量降至54Gy。缺氧與放射抵抗相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致頭頸癌的腫瘤控制和生存降低?；诜ρ躏@像18F-FMISO?PET可以反應(yīng)腫瘤氧合并協(xié)助選擇降階梯治療的潛在人群。MSKCC一項(xiàng)初步研究針對(duì)基線無(wú)乏氧或放療前缺氧消退的患者，將順鉑CCRT時(shí)的放療劑量降級(jí)至60Gy，該策略獲得的2年的局部控制和總生存期均為100%。鉑類化療被認(rèn)為除了放射增敏外，對(duì)清除微轉(zhuǎn)移灶、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值，據(jù)此部分學(xué)者認(rèn)為所謂低強(qiáng)度治療不應(yīng)去化療，而應(yīng)考慮降低放療劑量，因此亦有研究將治療期間18F-FMISO?顯示缺氧緩解患者的放療劑量調(diào)整為30Gy。盡管這些策略設(shè)計(jì)看似是具有理論基礎(chǔ)，也是比較合理的，但它們可能很難在臨床上進(jìn)行大規(guī)模人群的推廣。?結(jié)論HPV相關(guān)口咽癌的低強(qiáng)度治療是十多年來(lái)的研究重點(diǎn)，但值得指出的是相關(guān)探索也僅限于臨床試驗(yàn)，根據(jù)各項(xiàng)指南，標(biāo)準(zhǔn)治療仍然為70Gy高劑量放療聯(lián)合同步順鉑化療或標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)±輔助放/放化療，避免盲目地、不經(jīng)選擇地采用低強(qiáng)度治療，以免犧牲腫瘤控制和總體生存率。今后總體的趨勢(shì)更加傾向采用個(gè)體化降階梯治療的策略，包括對(duì)誘導(dǎo)化療的反應(yīng)、腫瘤本身的影像組學(xué)特征等，而不是簡(jiǎn)單地依賴分期和吸煙狀況。 2022年07月14日721
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范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 先聽一個(gè)小故事。我和一個(gè)朋友去吃飯。到了地點(diǎn)，對(duì)著大眾點(diǎn)評(píng)上的門牌號(hào)，找了半天，也不見餐廳蹤影。轉(zhuǎn)到第3圈的時(shí)候，忍不住問(wèn)了一個(gè)保安，對(duì)方指著前方高處說(shuō)：不就在你們頭上么？是啊，就在一抬頭的近處——二層露天步行道上?？晌覀儩撘庾R(shí)里一直以為在沿街一層，思維局限于前后左右的二維空間，忘了高低維度的三維空間。如果繼續(xù)這么找下去，我一輩子也找不到這家餐廳，因?yàn)樗静辉谖业钠矫嫔?。這就是：思維的局限性。關(guān)于此類局限，在你的工作生活中頻頻出現(xiàn)，有些人能意識(shí)到，有些人毫無(wú)覺察。比較有代表性的關(guān)乎生命的事，是抗癌神藥PD-1的應(yīng)用。很多人仍然認(rèn)為：晚期了，沒藥可用了，無(wú)路可走了，試試PD-1吧。對(duì)于多種藥物治療失敗的患者，PD-1藥物可以有接近15-20%的客觀緩解率，近15%的肺癌患者可以活過(guò)5年，這是以前任何藥物都辦不到的。如果你的觀念還停留于此階段，那么你陷入了類似二維空間的局限?！澳X洞很大”的科學(xué)家們，早已打破固有局限，通過(guò)大量的臨床研究，得出讓你大吃一驚的結(jié)論：PD-1早用早好，越早越好，切莫僅當(dāng)作“回魂藥”！圖片來(lái)源：《JAMA Oncology》官網(wǎng)免疫治療一線使用，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%如果在癌癥早期干預(yù)治療的時(shí)候，將免疫治療應(yīng)用于手術(shù)、放化療及靶向藥物之前，其抗腫瘤效果是否會(huì)更佳呢？答案顛覆你的以往認(rèn)知！是的，效果更佳。發(fā)表于《JAMA Oncology》雜志上的一項(xiàng)關(guān)于25個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)20013名非小細(xì)胞肺癌患者的大數(shù)據(jù)給大家拋出了鐵證：研究發(fā)現(xiàn)，若是將免疫治療作為一線療法，再接受其他藥物治療的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)竟比先接受其他藥物再接受免疫治療的患者降低超過(guò)30%！在免疫治療部分，試驗(yàn)組（先用免疫藥物，失敗后再用其他藥物），總生存期顯著高于對(duì)照組（先用其他藥物，失敗后再用免疫藥物），HR為0.69，這代表著患者的整體死亡風(fēng)險(xiǎn)降低31%。在靶向治療部分，試驗(yàn)組（先用靶向藥物，失敗后再用其他藥物）的生存曲線與對(duì)照組（先用其他藥物，失敗后再用靶向藥物）無(wú)差異，這說(shuō)明靶向藥物無(wú)論是先用還是后用，對(duì)生存期的影響不大。再看一組最新數(shù)據(jù)。2020年5月29-31日的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)，即全球腫瘤學(xué)領(lǐng)域的第一大盛會(huì)上，首次重磅公布了IMpower110研究的最新數(shù)據(jù)，讓我們看到免疫治療大放異彩。本次更新中，研究者對(duì)患者用問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行了評(píng)估。接受免疫治療阿替利珠單抗比化療更有優(yōu)勢(shì)，它可適度改善患者的咳嗽和胸痛，且疲勞和惡心/嘔吐得分可立即得到改善。阿替利珠單抗組與化療組患者癥狀負(fù)擔(dān)對(duì)比結(jié)果去年的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）會(huì)議上，IMpower110研究首次在III期研究中證實(shí)在PD-L1高表達(dá)人群中單藥阿替利珠單抗一線治療完勝化療，給未來(lái)一線非小細(xì)胞肺癌患者高表達(dá)人群提供了免疫單藥治療新的選擇。所以你還堅(jiān)持將免疫治療的排序放在化療之后嗎？追根溯源：為何PD-1早用早好？在傳統(tǒng)的觀點(diǎn)里，癌癥晚期=死亡宣判，甚至有的患者直接放棄治療，聽天由命。但是，隨著新藥和新技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是以PD-1抗體藥物為代表的腫瘤免疫治療藥物的上市，一部分晚期癌癥患者可以長(zhǎng)期生存，輕輕松松跨過(guò)5年考驗(yàn)，達(dá)到臨床“治愈”。這在過(guò)去，是不敢想象的事情。更讓腫瘤患者覺得“石破天驚”的是：PD-1早用早好，可降低癌癥患者死亡率。它一旦起效，患者就有可能長(zhǎng)期生存，甚至臨床“治愈”。這并非天方夜譚。要了解成因，得從免疫治療的原理談起。圖片來(lái)源：Pixabay官網(wǎng)與靶向治療和化療相比，免疫療法有著本質(zhì)區(qū)別，它不是直接殺死癌細(xì)胞，而是調(diào)動(dòng)體內(nèi)能識(shí)別腫瘤的免疫細(xì)胞，靠它們來(lái)間接殺滅和控制癌癥。免疫療法還有個(gè)特點(diǎn)，就是拖尾效應(yīng)，通俗點(diǎn)解釋，就是起效后患者可以長(zhǎng)期存活，把癌癥變成慢性病，而且患者不需要終身服用藥物，多數(shù)患者使用一段時(shí)間后，即使停藥也不會(huì)復(fù)發(fā)，這點(diǎn)與靶向藥截然不同。所以免疫治療在治療過(guò)程中最重要的一點(diǎn)就是保護(hù)癌癥患者的免疫系統(tǒng)！通常情況下，手術(shù)、放化療等治療手段都會(huì)在一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，尤其是大劑量的化療藥物，對(duì)包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的多種組織有抑制作用，屬于殺敵一千自損八百。很多患者的免疫細(xì)胞到治療后期狀態(tài)已經(jīng)很差，難以再被免疫藥物激活，致使效果不盡如人意。因此，免疫治療從原理上就決定了越早使用效果越好！國(guó)內(nèi)已上市的八款PD-1/PD-L1藥物、適應(yīng)癥及價(jià)格匯總PD-1到底應(yīng)該早早使用，還是應(yīng)該作為最后的“救命稻草”呢？相信看完此篇，聰明的你已有答案。在我國(guó)，每分鐘有7人患癌，每天有1萬(wàn)人確診癌癥。有多少癌癥患者和家屬，正陷入絕望和沮喪？也許TA們還未獲悉PD-1救命神藥早治早好，“贈(zèng)人玫瑰，手有余香“，可以將此文章分享給你最重要的人。參考資料：1.Blumenthal G M , Zhang L , Zhang H , et al. Milestone Analyses of Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy, and Conventional Therapy in Metastatic Non–Small Cell Lung Cancer Trials[J]. Jama Oncology, 2017:e171029.2.滋瀛, 關(guān)泉林. PD-1/PD-L1在腫瘤治療中的進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2017(14):20-28.[3]LBA78-IMpower110:Interim OS Analysis of a PhaseIII Study of Atezolizumab(atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy(chemo) as 1LTreatment(tx) in PD-L1 selected NSCLC.2019 ESMO Congress.2021年02月08日4938
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，最近呢，看到病人呢。 腺腺癌的病人比較多，又叫喉咽癌，他實(shí)際上呢，是咽部的一個(gè)癌。 嗯，得了消炎癌的時(shí)候呢，有時(shí)候他并不一定跟喉炎能區(qū)分的那么清楚，因?yàn)樗麄兊母舯谀?，就是少呼焰皺壁，有些癌就長(zhǎng)得少，虎眼作弊。 但是我們把這一部分呢，只要侵犯到我們下一樣的話，我們還是把它歸類。 腺癌。 這種病人呢，往往是喉呢也有侵犯，所以一側(cè)的聲帶啊，一側(cè)的半紅呢，是固定狀態(tài)。 對(duì)腺癌的治療呢，之前呢，我也發(fā)過(guò)那個(gè)腺癌的治療的一個(gè)。 同醫(yī)院的一個(gè)簡(jiǎn)單的一個(gè)流程，先做化療，然后讓病人呢，病人呢，看看那個(gè)治療效果好不好。 效果好，再做放療，嗯，效果，嗯，最后呢，看如果腫瘤可能都沒有了。 就不做手術(shù)了，或者是還有殘蟲呢，再做一個(gè)手術(shù)，這樣的話是個(gè)飽和治療，當(dāng)然腺炎的治療呢，還是相對(duì)比較復(fù)雜的，并不是說(shuō)是我寫的那么簡(jiǎn)單啊，就是一定要先做化療，那實(shí)際上呢，化療、放療和手術(shù)這三種辦法呢。 都是腺癌治療的最主要的方法，哪個(gè)在前哪個(gè)在后。 還是有些講究的同時(shí)呢，這種。 跟那個(gè)醫(yī)生的水平也有關(guān)系，比如說(shuō)外科的大夫呢，就喜歡先做手術(shù)。 那當(dāng)然手術(shù)也有一定的適應(yīng)癥，比如2020年11月24日1134
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 頭頸腫瘤呢，治療這個(gè)策略實(shí)際上呢，嗯腫瘤的治療，自從確定了。 呃，手術(shù)化療，放療這種方案之后呢。 近幾十年呢，也沒有特別的變化，也沒有特別的呃提升。 嗯，雖然呢，有些化療的藥物副作用變小一些放療的治療的副作用，經(jīng)過(guò)積極的改進(jìn)呢也有所提高，特別一些那個(gè)靶向治療的藥物的應(yīng)用呢，對(duì)腫瘤的治療有一定的幫助，但是呢。 最主要的手術(shù)的治療，特別是頭頸腫瘤的治療呢。 呃，是手術(shù)治療是第一位的。 為什么呢，因?yàn)槭中g(shù)的切除呢，決定了后期的治療手術(shù)的呃，第一次手術(shù)呢，對(duì)整個(gè)的預(yù)后呢，是特別重要的，所以對(duì)特定腫瘤的治療的時(shí)候呢，除了一些特殊的腫瘤，比如說(shuō)鼻咽癌。 有些呃，喉咽癌。 以外呢大多數(shù)呢還是以手術(shù)切除干凈為中最重要的選擇，這里的要求呢，我們要選擇嗯，手術(shù)技能手術(shù)水平手術(shù)經(jīng)驗(yàn)比較高的大夫。 這是很重要的，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)呃，熟練的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)總結(jié)，今天我做的呢，有不滿意的地方，我下次就能改進(jìn)，所以跟他的病量是有關(guān)系的，做的手術(shù)多的呢。 他積累的經(jīng)驗(yàn)就多，所以對(duì)一個(gè)真正的腫瘤的病人患有腫瘤病人家屬也好，病人也好呢，選擇大夫特別重要，實(shí)際上我們看到很多呢，手術(shù)做的都2020年11月24日1058
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石潤(rùn)杰主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 摘 要: 目的 探討內(nèi)鏡輔助下咽旁隙腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用的價(jià)值。方法 收集2016 年2 月 ～2018 年2 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行內(nèi)鏡輔助下咽旁隙腫瘤切除術(shù)患者 16 例，其中 頸外徑路12 例，經(jīng)口徑路2 例，聯(lián)合徑路2 例，分析并總結(jié)將內(nèi)鏡應(yīng)用于咽旁隙腫瘤切除術(shù)的方法及優(yōu)勢(shì)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科石潤(rùn)杰結(jié)果 16 例患者均完整切除腫瘤，其中惡性腫瘤4 例，良性腫瘤12 例。所有患者均無(wú)永久性并發(fā)癥。所有原發(fā)性咽旁 隙良惡性腫瘤患者術(shù)后隨訪12 ～34 個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 內(nèi)鏡輔助下咽旁隙腫瘤切除術(shù)可以完整切除咽旁隙腫 瘤而無(wú)需截?cái)嘞骂M骨，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，值得研究及推廣應(yīng)用。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科石潤(rùn)杰2020年10月15日1240
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李超主任醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 甲狀腺-口腔頜面頭頸外科 8月01日頭頸部腫瘤整理：腫瘤資訊來(lái)源：腫瘤資訊頭頸部腫瘤是全球第六大癌癥，占所有惡性腫瘤的 2.8%，主要的治療措施有手術(shù)、放療和化療，但是，這些治療往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。那么，現(xiàn)今頭頸部腫瘤治療的進(jìn)展有哪些？在降低毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量方面，又有哪些進(jìn)步？【腫瘤資訊】特邀四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科中心主任，博士生導(dǎo)師，李超教授為大家解讀。 李超教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師四川省腫瘤醫(yī)院（四川省癌癥防治中心）頭頸外科中心主任，門診一級(jí)專家，四川省有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀專家省衛(wèi)健委領(lǐng)軍人才及學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人省海外高層次留學(xué)人才貴州省人民政府醫(yī)療援黔核心專家《腫瘤預(yù)防與治療雜志》副主編參與起草及參編國(guó)內(nèi)首部《分化型甲狀腺癌診治指南》、《持續(xù)/復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南》、《甲狀腺外科ERAS中國(guó)專家共識(shí)》及《局部晚期甲狀腺癌手術(shù)專家共識(shí)》等。榮獲省級(jí)科技成果獎(jiǎng)勵(lì)7項(xiàng)（省政府特等獎(jiǎng)、一等獎(jiǎng)及二等獎(jiǎng)各一項(xiàng)），成都市科技成果獎(jiǎng)勵(lì)6項(xiàng)，獲得國(guó)家專利13項(xiàng)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤整形專委會(huì)副主委中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專委會(huì)副主委中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)常委中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科專委會(huì)頭頸組委員中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)及中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)CSCO甲狀腺癌專委會(huì)常委等什么是頭頸部腫瘤？頭頸部腫瘤是一個(gè)很廣的定義，頭頸部腫瘤類型非常眾多，李超教授解釋：“按照專業(yè)的亞分類，頭頸部腫瘤主要分為三大類，其一，即是目前頭頸部腫瘤中最常見的甲狀腺腫瘤；其二，耳鼻喉腫瘤，耳鼻喉腫瘤包括發(fā)生在耳部、鼻部以及咽喉部的腫瘤。鼻部腫瘤再予以細(xì)分，既包括肉眼所見的外鼻腫瘤以及發(fā)生在上頜竇、蝶竇、額竇、篩竇等副鼻竇的腫瘤。咽部腫瘤包括鼻咽、口咽和喉咽的腫瘤。喉部腫瘤就是百姓常說(shuō)的喉癌，按照部位又分為聲門上型、聲門型和聲門下型等；其三，口腔頜面部腫瘤，主要包括口腔癌、腮腺腫瘤、頜下腺腫瘤、硬顎腫瘤以及下頜骨的腫瘤。”為什么會(huì)有頭頸部腫瘤？“總體而言，頭頸部腫瘤相對(duì)于全身其他部位腫瘤，發(fā)生率并不算高，但值得一提的是近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率逐步上升，大家需予以重視。”對(duì)于頭頸部腫瘤的預(yù)防，李超教授給予了鄭重的提醒。目前，在女性惡性腫瘤的發(fā)生率排位中，甲狀腺已居前列。由于解剖部位和器官功能的關(guān)系，各種頭頸部腫瘤的發(fā)病機(jī)制均存在差異。例如：口腔癌、口咽癌和喉咽癌與吸煙、飲酒及衛(wèi)生習(xí)慣不良等具備密切的關(guān)系；甲狀腺癌則與碘的攝入異常相關(guān)，不論高碘攝入或低碘攝入，都會(huì)誘發(fā)甲狀腺癌。相對(duì)而言，頭頸部腫瘤的病因當(dāng)中，具備共通性的因素包括肥胖、空氣污染、射線輻射、病毒感染等。如何預(yù)防頭頸部腫瘤在了解了頭頸部腫瘤的發(fā)病機(jī)制之后，就不得不談及頭頸部腫瘤的預(yù)防。李超教授認(rèn)為：“腫瘤的預(yù)防永遠(yuǎn)勝過(guò)治療，因?yàn)槟[瘤的預(yù)防可以使得腫瘤在早期即被發(fā)現(xiàn)，患者在治療后可以獲得較好的預(yù)后！早期頭頸腫瘤及時(shí)正規(guī)有效的治療，腫瘤完全是可以治愈的！”由于頭頸部腫瘤的發(fā)生，主要是內(nèi)部因素和外部因素兩個(gè)方面。內(nèi)部因素即基因突變。迄今為止，人類醫(yī)學(xué)尚不能進(jìn)行基因突變的有效治療，因此，普通人主要注意頭頸部腫瘤的外部因素預(yù)防。外部因素主要是養(yǎng)成良好的生活行為，包括進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)和規(guī)律的生活習(xí)慣，例如：避免熬夜、適量運(yùn)動(dòng)、提升免疫力。此外，還需注意避免頭頸部腫瘤高危因素，即盡量避免吸煙、飲酒，還要控制體重和預(yù)防病毒感染。根據(jù)現(xiàn)有的研究表明，口咽癌和鼻咽癌都和EBV或HPV病毒感染存在較大關(guān)聯(lián)。因此，預(yù)防相關(guān)病毒感染，切斷傳播途徑，方能有效預(yù)防頭頸部腫瘤的發(fā)生。保護(hù)功能，兼顧美觀——頭頸部腫瘤的治療不斷探索“眾所周知，相對(duì)身體其他部位，頭頸部是能外顯的地方，若根治性治療對(duì)人的外表形態(tài)和功能將產(chǎn)生非常大的影響?！闭劶白陨硭诘念I(lǐng)域，李超教授：“頭頸部區(qū)域，不論眼、耳、口、鼻、舌，功能都非常重要，若進(jìn)行根治性手術(shù)，將罹患腫瘤的部位切除，則會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的功能障礙和形態(tài)毀損。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代化外科技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，在手術(shù)中患者功能和外觀的保護(hù)得到了很好提升，即在手術(shù)過(guò)程中思考如何減少手術(shù)需要給患者帶來(lái)的功能、外觀的影響。”對(duì)于外觀保護(hù)，以甲狀腺癌手術(shù)為例，為了減少手術(shù)對(duì)女性美觀所帶來(lái)的影響，手術(shù)入路從過(guò)去應(yīng)用上百年的頸部常規(guī)切口更換至腋窩或口腔等更加隱蔽的地方進(jìn)行，如此既能切除腫瘤，又能保持患者基本的頸部外觀維持需求；修復(fù)重建方面，以舌部和頜面骨腫瘤為例，傳統(tǒng)手術(shù)在腫瘤切除后，患者可能出現(xiàn)顏面塌陷不能進(jìn)食等形態(tài)及功能毀損，此時(shí)，采取顯微外科自體組織瓣重建的方式可以較好的解決這一問(wèn)題，即將患者自身腿上或手上等的一小塊骨頭或軟組織，在頸部進(jìn)行小血管的吻合，形成血管化的骨瓣或軟骨瓣，重建患者的骨頭或舌頭。人身體其他部位的腫瘤，絕大多數(shù)具備代償或替代器官，一般不需要重建，這也是頭頸部手術(shù)和普通腫瘤手術(shù)非常重要的區(qū)別，也是技術(shù)難度的體現(xiàn)。頭頸腫瘤仍需要綜合治療，靶向、免疫帶來(lái)新的希望頭頸腫瘤，尤其是良性腫瘤以手術(shù)為主。對(duì)于晚期的頭頸部惡性腫瘤，則強(qiáng)調(diào)綜合治療?！敖陙?lái)，在頭頸部腫瘤的綜合治療中，除了傳統(tǒng)的放化療，進(jìn)展最多、最快的即是靶向和免疫治療?！崩畛淌谝徽Z(yǔ)道破了頭頸部腫瘤領(lǐng)域的最新進(jìn)展情況。所謂靶向治療，即是針對(duì)頭頸部腫瘤中特異的靶點(diǎn)進(jìn)行治療，對(duì)周圍正常組織損傷小，達(dá)到低毒高效的治療目的。例如，在頭頸部腫瘤的治療指南中，推薦EGFR-TKI聯(lián)合化療，作為復(fù)發(fā)頭頸部腫瘤的一線治療方案。免疫治療是通過(guò)調(diào)動(dòng)自身的免疫系統(tǒng)攻克腫瘤。如今，既可以選擇單藥亦可以選擇免疫聯(lián)合化療。該種治療方式和既往治療方式的治療理念均不相同，由于藥物的作用是調(diào)動(dòng)自身的免疫系統(tǒng)，因此，進(jìn)一步的減少了患者的毒副作用。如今，免疫治療和靶向治療均已被列入復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸部腫瘤的一、二線治療的診療指南當(dāng)中。當(dāng)然未來(lái)，頭頸部腫瘤的綜合治療還將進(jìn)行更多的探索，例如免疫治療與靶向治療的聯(lián)合方案，會(huì)給頭頸部腫瘤的治療帶來(lái)更多選擇，也給這部分晚期病人帶來(lái)新的希望。2020年09月20日4506
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，今天很高興呢嗯，完成了一個(gè)下咽癌的激光切除術(shù)，為什么很高興呢，因?yàn)榇蠹抑牢靼舶l(fā)現(xiàn)的話都是晚期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有受到侵犯預(yù)后的侵犯。 因?yàn)闉槭裁丛缙谒麤]有癥狀，只有晚期才有癥狀，那這個(gè)病人為什么能夠早期發(fā)現(xiàn)呢，之前我做個(gè)視頻，他就是因?yàn)猷旁谝粋€(gè)月里面反復(fù)看了兩個(gè)專家，第一個(gè)專家說(shuō)，因?yàn)閱?wèn)題不大，就他又看一個(gè)專家看到我的時(shí)候我發(fā)我發(fā)現(xiàn)了這個(gè)腫瘤，所以早期發(fā)現(xiàn)了這孩子就是說(shuō)呢，消炎癌也可以用激光手術(shù)這樣呢，早期發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)于襄陽(yáng)來(lái)說(shuō)特別難，這就是病人看病的態(tài)度問(wèn)題，我之前做過(guò)態(tài)度決定是不是能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，所以有病還是在認(rèn)真，認(rèn)真對(duì)待，才對(duì)得起自己。 嗯。2020年07月09日1687
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吳海濤主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 咽喉科 全喉切除術(shù)是治療晚期喉癌及下咽癌的最有效、最安全的治療方法，但病人手術(shù)后會(huì)永久失去原有的發(fā)音功能，這給病人帶來(lái)極大痛苦。全喉切除術(shù)后病人學(xué)習(xí)講話的方法很多，最常見的為食管發(fā)聲、電子喉、人工發(fā)音管和手術(shù)發(fā)聲重建。這幾種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：食管發(fā)音需要長(zhǎng)期艱苦訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練成功后，發(fā)音可懂度強(qiáng)，但發(fā)聲訓(xùn)練難度最高，成功率低，且發(fā)聲強(qiáng)度低，持續(xù)時(shí)間短，并且發(fā)聲不當(dāng)易產(chǎn)生腹脹、燒心等不適感。電子喉發(fā)音單調(diào)、機(jī)械，較難聽懂。就發(fā)聲質(zhì)量來(lái)說(shuō)，人工發(fā)音管發(fā)聲最佳：不用學(xué)習(xí)訓(xùn)練就能自然發(fā)聲，發(fā)聲強(qiáng)度高，可持續(xù)發(fā)音，發(fā)聲自然，隨意，克服了食管發(fā)音和電子喉很多缺點(diǎn)。但人工發(fā)音管易老化、阻塞，需定期清理及更換、維護(hù)，安裝人工發(fā)音管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后，可能會(huì)引起松動(dòng)脫落、嗆咳等并發(fā)癥，甚至有落入氣管造成氣管異物可能。手術(shù)重建發(fā)音，具有人工發(fā)音管的發(fā)聲優(yōu)點(diǎn)，又克服了電子喉、食管發(fā)音和人工發(fā)音管的缺點(diǎn)，是一種理想的發(fā)音方法，但也有缺點(diǎn)：有短期嗆咳等缺點(diǎn)，手術(shù)復(fù)雜、難度高，所以國(guó)內(nèi)開展此手術(shù)的醫(yī)院很少。我們進(jìn)行了創(chuàng)新手術(shù)并取得較理想的發(fā)音效果，研究文章發(fā)表在Eur Arch Otorhinolaryngol雜志（Neoglottis reconstruction with sternohyoid muscles on upper-tracheal orifice after laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(1):383-388.）?，F(xiàn)作如下介紹：胸骨舌骨肌作為“新聲帶”，縫合在氣管口，縮小氣管口來(lái)減輕術(shù)后嗆咳。氣管與舌根拉攏吻合，舌根或被保留的會(huì)厭保護(hù)新聲門防止嗆咳。錄像1病人 術(shù)后2個(gè)，無(wú)嗆咳。錄像2病人 術(shù)后10個(gè)，有輕微嗆咳，但無(wú)明顯吃飯影響影響。錄像3病人，術(shù)后嗆咳明顯，再次手術(shù)縮小新聲門，之后吃飯、吃粥無(wú)明顯嗆咳，并進(jìn)行了放療，放療對(duì)發(fā)音講話無(wú)影響。錄像時(shí)為術(shù)后6個(gè)月，放療后1 個(gè)多月。上述三病人至2020年，術(shù)后已經(jīng)有3-5年，講話越來(lái)清楚、流暢，通過(guò)改變進(jìn)食體位，已無(wú)嗆咳。2019年08月14日6058
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