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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔癌及口咽癌是包括可能發(fā)生于口腔或者口咽部中任何組織的惡性腫瘤，如黏膜、肌肉、神經(jīng)、牙齒、骨骼、血管和唾液腺。目前對(duì)此的常用治療方法主是以手術(shù)為主的綜合序列治療，對(duì)于中晚期的患者常常需要進(jìn)行較大范圍組織的切除及鄰近或者游離皮瓣組織的修復(fù)重建，從而導(dǎo)致術(shù)后口腔及口咽部生理解剖結(jié)構(gòu)的受損，并引起相應(yīng)的并發(fā)癥，這其中就包括術(shù)后吞咽功能障礙。南京市口腔醫(yī)院口腔頜面外科韓偉正常吞咽過(guò)程主要包括5個(gè)階段:C1)認(rèn)知期:對(duì)食物的感知以及對(duì)進(jìn)食動(dòng)作的準(zhǔn)備過(guò)程;C2)口腔準(zhǔn)備期:食物被咀嚼后與唾液混合形成食團(tuán);C3)口腔期:食團(tuán)被輸送至咽部;C4)咽期:食團(tuán)引發(fā)吞咽反射;C5)食管期:食團(tuán)由食管輸送至胃部(圖1)。其中，口腔預(yù)備期和口腔期受意識(shí)控制，咽期和食管期則是非自主控制的。吞咽功能障礙是指?jìng)€(gè)人不能安全有效地將食物由口腔輸送至食管?？谇话┗蚩谘拾┬g(shù)后，口腔生理性解剖結(jié)構(gòu)改變，從而引起吞咽障礙。這些障礙包括吞咽困難，張口受限，咀嚼能力下降，口干和味覺(jué)改變。而在這其中，吞咽困難又是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。口腔癌或口咽癌術(shù)后患者發(fā)生吞咽困難的概率約為50-60%，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、吸入性肺炎以及社會(huì)交往心理壓力大等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。并且，由此而延長(zhǎng)住院天數(shù)，則會(huì)增加患者的痛苦及社會(huì)醫(yī)療資源的耗費(fèi)。吞咽訓(xùn)練吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)口腔癌及口咽癌患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)的有效方法。因?yàn)橥萄使δ艿目祻?fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群的肌力提升，同時(shí)還可以恢復(fù)吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)能力，從而改善患者的吞咽功能。有研究表明，利用口腔感覺(jué)的溫度刺激訓(xùn)練可以顯著提高患者的吞咽功能;也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，利用舌抵抗阻力的主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練方法，可以改善舌癌患者的吞咽功能，和利用舌-腭的抵抗訓(xùn)練來(lái)改善患者的吞咽功能。吞咽康復(fù)訓(xùn)練的方法吞咽康復(fù)訓(xùn)練一般開(kāi)始于術(shù)后2-3周，在此階段患者病情平穩(wěn)、無(wú)皮瓣危象、術(shù)區(qū)創(chuàng)口愈合良好、開(kāi)始經(jīng)口攝食。訓(xùn)練計(jì)劃為每天3次、每次15分鐘，持續(xù)6個(gè)月，訓(xùn)練開(kāi)始階段根據(jù)患者的實(shí)際情況量力而行，并根據(jù)患者復(fù)查時(shí)的吞咽情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括口腔感覺(jué)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。口腔感覺(jué)訓(xùn)練 冷刺激能提高患者軟腭部及咽部的敏感性，有效改善患者的吞咽反射，經(jīng)過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練，可加強(qiáng)吞咽反射并使吞咽更加有力。方法:將冰凍棉棒輕微刺激患者的軟腭、腭弓、舌根部，然后囑患者做吞咽動(dòng)作，每日3次，一次10分鐘，具體視患者能接受的程度而定?？谇贿\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 主要包括唇、下頜、面部肌肉、頰部以及舌的力量和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。1)唇及面頰運(yùn)動(dòng):用力閉唇、鼓起雙側(cè)頰部模仿漱口的動(dòng)作，持續(xù)該動(dòng)作10秒鐘后放松面部肌肉。循環(huán)動(dòng)作5-10分鐘/次，每日3次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不疲勞為宜。該動(dòng)作可以促進(jìn)患者唇周部肌肉的力量，用以改善口角下垂、唇封閉不嚴(yán)等致使食物或液體從口腔中溢出的情況。2)下頜運(yùn)動(dòng):做盡量大張口運(yùn)動(dòng)，然后放松下頜后并做前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)。持續(xù)該動(dòng)作10秒鐘后放松下頜。循環(huán)動(dòng)作5-10分鐘/次，每日3次，可以提高患者的下頜運(yùn)動(dòng)范圍。3)舌運(yùn)動(dòng):讓患者向前、上、下及兩側(cè)各個(gè)方向盡力伸舌，用舌尖舔抵口唇、雙頰及腭部，訓(xùn)練舌的靈活度。若患者出現(xiàn)舌體運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，可使用干凈的紗布裹住舌尖輕輕牽引舌做向上下左右前伸后縮的阻力運(yùn)動(dòng);用壓舌板或金屬勺子抵抗舌根部，練習(xí)舌根上抬等動(dòng)作。循環(huán)動(dòng)作5-10分鐘/次，每日3次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不疲勞為宜。出院后的跟蹤指導(dǎo)口咽癌術(shù)后出現(xiàn)吞咽功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練大多是在住院期間同期進(jìn)行，但是康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)持續(xù)長(zhǎng)久的過(guò)程。因此，對(duì)于出院的患者，需要相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)和延續(xù)性的康復(fù)治療。在我國(guó)，受到醫(yī)療資源的限制、患者自身及家庭等多種因素的干預(yù)，伴有吞咽功能障礙的口腔癌或口咽癌患者出院后不能及時(shí)得到有效的康復(fù)訓(xùn)練方法來(lái)進(jìn)行功能恢復(fù)，遇到有關(guān)的問(wèn)題不能及時(shí)有效的解決。由于自我護(hù)理知識(shí)和意識(shí)嚴(yán)重短缺，還有部分患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不夠、依從性較差。因此，有必要對(duì)出院后存在吞咽功能障礙的患者進(jìn)行持續(xù)有效的指導(dǎo)。2021年04月08日
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