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張旭戈副主任醫(yī)師 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 最近，一些患者向我咨詢，說咽癢，檢查發(fā)現(xiàn)咽部有乳頭狀瘤，在網(wǎng)上搜一搜，說什么“妖魔鬼怪”的都有，有的感到緊張和不安，有的感覺像天塌下來一樣。 其實HPV感染與咽喉惡性腫瘤的發(fā)生有一定的相關性，但導致咽喉部惡性腫瘤的主要為高危型HPV(16和18型)，而咽喉部乳頭狀瘤是良性的，主要為低危型HPV（6和11型），因此癌變率是非常低的(1-2%)。 咽乳頭狀瘤的感染方式仍然不明。 有少許未被清除的HPV以及新感染的HPV可以在口腔及咽喉部潛伏，在我們免疫力低下以及外來刺激( 如吸煙、咽喉反流等)的作用下，可能被激活，導致乳頭狀瘤的發(fā)生。目前口腔和咽喉部的HPV檢測還沒有在臨床上常規(guī)開展，不如婦科HPV檢測的普遍。 治療以手術(shù)切除為主，單發(fā)者一般不會復發(fā)。2020年04月09日
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倪曉光主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科 最近，有許多患者向我咨詢，說檢查時，發(fā)現(xiàn)咽喉部有乳頭狀瘤，在網(wǎng)上一查，說什么“妖魔鬼怪”的都有，有的感到緊張和不安，有的感覺像天塌下來一樣。提出來的問題主要集中在以下幾個方面：（1）會不會癌變；（2）怎么得的；（3）會不會傳染；（4）如何治療；（5）會不會復發(fā)。 在門診我們能夠經(jīng)常見到咽喉部乳頭狀瘤的患者，如何科學的看待發(fā)生在咽喉部的乳頭狀瘤，我檢索了有關乳頭狀瘤的國內(nèi)外相關文獻，結(jié)合上面大家常問的問題進行了總結(jié)，希望能夠幫助到患者朋友們和我們的醫(yī)生同道。 一、乳頭狀瘤概述 人們對乳頭狀瘤感到恐懼，主要是由于這個病變的名稱有點“嚇人”： （1）乳頭狀：會不會演變成與甲狀腺乳頭狀癌、乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌等相似的惡性腫瘤呢？其實是不會的，乳頭狀瘤與這些腫瘤沒有任何聯(lián)系，也完全不一樣； （2）瘤：一般老百姓看到“瘤”字，就以為是“腫瘤”或“癌癥”，其實“瘤”有良、惡性之分，一般良性腫瘤，稱作“瘤”，惡性腫瘤才稱為“癌”，這里的乳頭狀瘤是一個典型的良性腫瘤。 人們對乳頭狀瘤感到不安的另一個重要原因是乳頭狀瘤與人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）之間有著密切的因果關系，即感染了HPV后導致乳頭狀瘤的出現(xiàn)。 人乳頭狀瘤病毒（HPV）是個什么“鬼”：HPV屬于DNA病毒，HPV感染表皮引起的增生性病變稱為“疣”，感染粘膜鱗狀上皮引起的增生性病變稱為“乳頭狀瘤”。目前已經(jīng)確定的HPV類型超過150種，依據(jù)不同型別HPV致癌危險性高低分為高危型HPV和低危型HPV，高危型HPV（致癌型）主要包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73和82，低危型HPV（或未證實有危險性的型別）包括HPV6、11、40、42、43、44、54、61、62、70、71、72、81和CP6108。宮頸癌是目前發(fā)現(xiàn)的與HPV關系最為密切的疾病，宮頸癌及其癌前病變主要是通過性行為感染高危型HPV（主要是HPV16和18型）所引起的，而低危型HPV主要引起良性病變，如生殖器疣（扁平濕疣和尖銳濕疣）和喉乳頭狀瘤[1]。 二、咽喉部的乳頭狀瘤會不會癌變？ HPV 感染與發(fā)生在咽喉部的惡性腫瘤的發(fā)生有一定的相關性，但導致咽喉部惡性腫瘤的主要為高危型HPV（主要是HPV16和18型），而誘發(fā)咽喉部良性乳頭狀瘤的主要為低危型HPV（HPV6和11型），因此癌變率是非常低的（1-2%）。但還是要區(qū)分對待乳頭狀瘤的以下幾個類型：（1）發(fā)病年齡：幼年型和成人型；（2）病變數(shù)量：多發(fā)型和單發(fā)型；（3）病變位置：口腔、咽部還是喉部。其中發(fā)生在喉部的多發(fā)型乳頭狀瘤，也稱為復發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病（recurrent respiratory papillomatosis，RPP），盡管形態(tài)學上是一種良性疾病，但具有復發(fā)性及侵襲性，臨床治療十分棘手。RRP由兩種HPV類型（HPV 6和HPV11）引起[3]， 其中HPV-11型和年齡<3歲是RPP的主要危險因素，往往病情嚴重，病變侵襲性強[5]。而發(fā)生在咽部的乳頭狀瘤以單發(fā)為主，HPV感染率為6%，明顯低于喉部[6]。 三、咽喉部的HPV怎么得的？ 兒童和成人的HPV感染方式不同： 1、兒童HPV的感染方式：母嬰傳播是兒童HPV感染的主要途徑之一[7]。 2、成人HPV感染的方式：仍然不明，可能是圍生期潛伏感染的HPV激活或經(jīng)口-生殖器途徑接觸獲得{9}。許多研究發(fā)現(xiàn)成人HPV感染率與男性有較多的性伴侶、艾滋病感染者、吸煙顯著者和高頻率的口交有密切聯(lián)系。另外有研究顯示：喉咽返流、單純皰疹病毒2型和成人發(fā)病的RRP之間可能也存在相關性[10,11]。 四、乳頭狀瘤會不會傳染？ 患者常會問到，乳頭狀瘤會不會引起傳染，其實這里的傳染是指HPV的傳染。其實HPV在正常人體的口腔/口咽部就存在。通常情況下，大多數(shù)HPV在感染之后幾個月內(nèi)就會消失，而無需進行任何干預，機體通過自身免疫系統(tǒng)使病毒逐漸清除，尤其是低危型HPV更容易被機體清除。成人HPV通過主要性行為傳播，但不一定需要插入式性交，與生殖器皮膚接觸被普遍認為是一種傳播模式。有少許未被清除的HPV以及新感染的HPV可以在口腔及咽喉部潛伏，在人體免疫力低下以及外來刺激（如吸煙、咽喉反流等）的作用下，可能被激活，導致乳頭狀瘤的發(fā)生。目前口腔和咽喉部的HPV檢測還沒有在臨床上常規(guī)開展，不如婦科HPV檢測的普遍。 五、咽喉部乳頭狀瘤如何治療？ 目前手術(shù)切除是首選的治療方法，其中CO2激光手術(shù)是喉乳頭狀瘤病最常選用的治療方法，手術(shù)完全清除HPV感染的黏膜是關鍵[13,14]。但由于RPP常表現(xiàn)為多部位發(fā)病，復發(fā)快，往往需要在短時間內(nèi)重復手術(shù)，單純手術(shù)一種治療手段目前無法控制或根治該疾病。隨著對該病相關研究的深入，越來越多的人把目光移向除手術(shù)外的輔助治療，包括藥物治療（干擾素、西多福韋）、光動力學療法、治療性或預防性疫苗和基因治療等，這些新的療法仍在探索實踐中[15]。 六、手術(shù)后會不會復發(fā)？ 一般單發(fā)的咽喉部乳頭狀瘤，只要是手術(shù)切除干凈后，基本不會復發(fā)。但是對于多發(fā)的喉部乳頭狀瘤，雖經(jīng)精細的外科手術(shù)治療，但易復發(fā)。復發(fā)的位置主要包括切除腫瘤的原位置及原腫瘤周圍形態(tài)正常的組織。原位復發(fā)可能與手術(shù)切除不夠徹底，有殘余的微病灶有關。鄰近正常組織復發(fā)，與鄰近咽喉部和呼吸道的正常黏膜組織也存在HPV感染有關[16]，這些潛伏的HPV感染的正常黏膜組織是病變復發(fā)的根源，但目前還不清楚是什么機理促進病毒重新激活。 七、電子喉鏡下治療咽喉部乳頭狀瘤的個人經(jīng)驗分享 咽喉部乳頭狀瘤為一種起源于上皮組織的非浸潤性良性腫瘤，不突破黏膜基底層。如果檢查發(fā)現(xiàn)了咽喉部的乳頭狀瘤，要看乳頭狀瘤生長的具體位置，大小、累及范圍、單發(fā)還是多發(fā)，年齡、性別等因素綜合決定最后的治療方式。術(shù)后的定期及時復查非常重要，要求患者在術(shù)后3個月內(nèi)每個月復查1次，以后每3個月復查1次，有聲嘶或其他癥狀加重時隨時復診，病變復發(fā)者及時手術(shù)，可對病變早期處理，減少損傷，降低癌變風險。 （1）單發(fā)乳頭狀瘤的治療 單發(fā)的乳頭狀瘤，多位于口咽部，這樣單發(fā)的乳頭狀瘤危害性非常小，我們對這樣的患者隨訪過2-3年，發(fā)現(xiàn)這樣的乳頭狀瘤如果不處理，基本上沒有發(fā)生任何變化。切除這樣單發(fā)的乳頭狀瘤使用電子喉鏡下圈套器的方法治療非常簡單方便，門診局麻下就可以完成，不需要全麻住院手術(shù)。 （2）多發(fā)乳頭狀瘤的治療 對于喉部的多發(fā)乳頭狀瘤，術(shù)前檢查和評估非常重要，NBI內(nèi)鏡有助于檢出微小、淺表、隱匿的多發(fā)小乳頭狀瘤，術(shù)前將乳頭狀瘤存在的位置通過內(nèi)鏡準確評估后，再行微創(chuàng)手術(shù)是減少復發(fā)的關鍵。電子喉鏡下通過黏膜剝脫加激光消融治療，具有簡單方便、靈活準確、損傷小的特點，可嘗試使用。參考文獻1.Grce M, Mravak-Stipeti M. Human papillomavirus-associated diseases. Clin Dermatol. 2014 Mar-Apr;32(2):253-8.2.Castellsagué X, Alemany L, Quer M,et al. HPV Involvement in Head and Neck Cancers: Comprehensive Assessment of Biomarkers in 3680 Patients. J Natl Cancer Inst. 2016 Jan 28;108(6):djv403. doi: 10.1093/jnci/djv403. Print 2016 Jun.PubMed PMID: 26823521.3.Derkay CS, Bluher AE. Update on Recurrent Respiratory Papillomatosis. Otolaryngol Clin North Am. 2019 Aug;52(4):669-679.4.楊驀雷,王軍,肖洋.幼年型復發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病HPV型別測定和臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(09):730-732+736.5.Wiatrak BJ, Wiatrak DW, Broker TR, Lewis L. Recurrent respiratory papillomatosis: a longitudinal study comparing severity associated with human papilloma viral types 6 and 11 and other risk factors in a large pediatric population. Laryngoscope. 2004 Nov;114(11 Pt 2 Suppl 104):1-23.6.Trzcinska A, Zhang W, Gitman M, Westra WH. The Prevalence, Anatomic Distribution and Significance of HPV Genotypes in Head and Neck Squamous Papillomas as Detected by Real-Time PCR and Sanger Sequencing. Head Neck Pathol. 2019 Jul 27. doi: 10.1007/s12105-019-01057-7. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31352627.7.Smith EM, Johnson SR, Cripe TP, Pignatari S, Turek L. Perinatal vertical transmission of human papillomavirus and subsequent development of respiratory tract papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991 Jun;100(6):479-83.8.Kashima HK, Shah F, Lyles A, Glackin R, Muhammad N, Turner L, Van Zandt S, Whitt S, Shah K. A comparison of risk factors in juvenile-onset and adult-onset recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope. 1992 Jan;102(1):9-13.69.Ivancic R, Iqbal H, deSilva B, Pan Q, Matrka L. Current and future management of recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2018 Jan 14;3(1):22-34.10.Derkay CS, Bluher AE. Recurrent respiratory papillomatosis: update 2018. 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Human papillomavirus infection in papillomas and nondiseased respiratory sites of patients with recurrent respiratory papillomatosis using the polymerase chain reaction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993 May;119(5):554-7.2020年03月14日22527
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 成人的咽喉的乳頭狀瘤呢，經(jīng)常在臨床。 嗯，檢查中會偶然發(fā)現(xiàn)。 嗯，當然，如果是發(fā)生在喉的話，聲帶上面的話就會有聲音嘶啞，這種癥狀。 嗯，一旦發(fā)生喉，呃，成人的咽和喉的乳頭狀瘤的時候，一般醫(yī)生會讓那個病人進行手術(shù)治療，為什么呢，因為這個成人的。 惡乳頭狀瘤呢，會第一個呢，會反復發(fā)作。 發(fā)生第二個呢。 會作為一個癌前病變存在，所以一旦他在侯的上邊或者在咽不下咽，這個部位呢。 發(fā)現(xiàn)了他要及時治療，及時切除切除方法其實很簡單，如果把腫瘤切除呢，把他跟進。 給他呃，清理一下一般的話，恩不會復發(fā)。2019年09月19日2930
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李洵主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床中，每天都會遇到咽喉異物感的患者，因咽喉堵悶不適而頻繁清嗓，想把梗阻于咽喉部的異物或者痰濁清理出去。但無論多用力，都無濟于事。每天吭咯清嗓，同事反感，家人煩惱，自己痛苦。這類患者，對待自己的癥狀，往往出現(xiàn)2個極端：1.懷疑自己得了腫瘤，不停地到處做各種檢查：纖維喉鏡，咽喉部核磁，頸椎CT，頸部B超，胸片，胃鏡……雖然各項檢查結(jié)果都沒有發(fā)現(xiàn)異常，仍然不放心，甚至引起焦慮，吃不下睡不香。2.認為自己是梅核氣，不予重視，不去就診，自行購買逍遙丸、舒肝丸等藥物服用。這兩種做法哪個對呢？答案是，都不可取。首先我們需要明確的是，咽喉異物感不是一個疾病，只是一個癥狀，很多疾病都能出現(xiàn)這個癥狀。當你出現(xiàn)咽喉異物感時，應該明確診斷，以免貽誤病情。正確的做法是，感覺咽喉不適時，盡快到耳鼻喉科就診，在醫(yī)生的幫助下，有針對性的選擇必要的檢查方法，明確病因病位病性，再確定相應的治療方案。什么疾病能引起咽喉異物感呢？常見的有慢性咽喉炎，慢性扁桃體炎，咽喉良性或惡性腫瘤，食道或胃部疾病，甲狀腺結(jié)節(jié)，頸椎病 梅核氣等。咽喉不適，異物感，清嗓……醫(yī)生首先會常規(guī)檢查咽部。如果咽部黏膜充血、肥厚、淋巴濾泡增生，則可以診斷為慢性咽炎。如果扁桃體充血、有瘢痕、或隱窩口有膿栓，則為慢性扁桃體炎。之后，醫(yī)生還會做間接喉鏡或纖維喉鏡檢查，能全方位、清楚地看到咽喉部的情況，可以除外咽喉部的腫瘤或者囊腫。如果伴有進食時吞咽困難、反酸、噯氣等癥狀，則需考慮做胃鏡，除外食道憩室、食道炎、肌肉痙攣、反流性食道炎等疾病。消化道疾病引起咽喉異物感或慢性咽炎，通過健脾升清、和降胃氣后咽部癥狀多可明顯減輕或消失。當然，機體很復雜，甲狀腺結(jié)節(jié)、莖突綜合征、頸椎病等多種疾病都可能引起咽喉異物感，應該遵醫(yī)囑，聽從醫(yī)生意見進行各項檢查，如甲狀腺B超、頸部正側(cè)位片、頸椎核磁等，尋找病因，明確診斷。咽喉異物感的患者，做上述檢查是十分必要的。我曾接診過一喉癌術(shù)后患者，4個月前因咽喉部異物感，就診內(nèi)科，未做任何檢查，按慢性咽炎和梅核氣治療3個月無效，轉(zhuǎn)而求治耳鼻喉科，經(jīng)纖維喉鏡和病理檢查才確診為喉癌。醫(yī)生需要結(jié)合患者癥狀、體征和檢查，明確診斷后才能確定正確的治療方案。慢性咽炎、慢性扁桃體炎者，服用湯藥療效較好。需要注意的是，慢性咽炎和慢性扁桃體炎并不一定是“上火”或者陰虛，還可能是脾胃虛弱、肝郁氣滯、瘀血阻絡、陽虛寒凝……，所以不能簡單地清熱解毒。治療不當，雪上加霜。建議到醫(yī)院請醫(yī)生根據(jù)癥狀、舌脈辨證論治。咽喉部發(fā)現(xiàn)腫瘤者，則需考慮手術(shù)或者放化療。莖突綜合征比較嚴重者也可以考慮手術(shù)。如果是消化道疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)、頸椎病引起的咽喉異物感，建議分別就診消化科、內(nèi)分泌科或外科、骨科或針灸科、推拿科。經(jīng)過各種檢查，排除了以上疾病，才可以診斷為梅核氣。梅核氣屬于神經(jīng)官能癥，多與情志不遂，氣機紊亂有關。我曾診治一女性患者，48歲，因咽喉異物感2個月，由鄰居陪同前來就診。纖維喉鏡檢查過程中，患者淚流滿面訴說其家中所遭變故，明確告知癥狀與情志刺激有關。喉鏡檢查未見異常，中藥治以疏肝解郁，化痰利咽，輔以疏導情緒得以痊愈。梅核氣患者，在自我調(diào)節(jié)情志的基礎上，服用湯藥，或者用中藥代茶飲，多可較快痊愈。代茶飲常選用口感較好、具有疏肝理氣作用的花葉類藥物。綠萼梅花3g，青皮6g。疏肝理氣利咽，用于咽喉異物感，兩脅脹痛。薄荷3g，玫瑰花3g。玫瑰花具有理氣活血作用，故適用于咽部黏膜暗紅肥厚者。綠萼梅花3g，陳皮6g。陳皮具有健脾理氣化痰作用，用于肝郁氣滯、腹脹納呆、咳吐白痰者。因為理氣藥的藥性偏燥，口干者可以加石斛10g，或者玉竹10g，防止耗傷津液。代茶飲力量較弱，若飲用2~4周后癥狀無緩解，建議服用湯藥?？傊?，當你出現(xiàn)咽喉異物感時，既不要過度緊張，恐癌恐瘤，也不能置之不理，貽誤病情。應盡快檢查，明確診斷，正確治療。本文系李洵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月20日183511
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葛俊恒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 神經(jīng)鞘瘤又稱施萬細胞瘤(schwannoma) ,是源于施萬細胞的腫瘤。喉神經(jīng)鞘瘤臨床上較為罕見。New和Holinger分別在722例和1 197例喉良性腫瘤中僅發(fā)現(xiàn)1例喉神經(jīng)鞘瘤。該瘤可發(fā)生于各年齡組，但以中年發(fā)病率高，平均40歲，女性約2倍于男性。關于其來源，多認為來源于喉上神經(jīng)內(nèi)支或喉上神經(jīng)支。肉眼觀腫瘤有完整包膜，質(zhì)實，旱圓形或結(jié)節(jié)狀，常壓迫鄰近組織，與其發(fā)生的神經(jīng)粘連在一起。切面為灰自或灰黃色略透明，切面可見旋渦狀結(jié)構(gòu)，有時還有出血和囊性變。鏡下，腫瘤有二種組織形態(tài)。一型為束狀型(Antoni A)，細胞細長，梭形，境界不清，核長圓形，互相緊密平行排列呈柵欄狀或不完全的旋渦狀。另一型為網(wǎng)狀型(Antoni B)，細胞稀少，排列成稀疏的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細胞間有較多的液體，常有小囊腔形成。以上兩型結(jié)構(gòu)往往同時存在于同一腫瘤中，其間有過渡形式，但多數(shù)以其中一型為主。喉神經(jīng)鞘瘤小時無癥狀，隨著腫瘤的增大，可出現(xiàn)類似“慢性咽喉炎”之癥狀，如咽部異物感、咽痛、聲音嘶啞甚至吞咽及呼吸困難。喉鏡檢查可見腫瘤呈圓形、橢圓形或梭形，表面光滑、質(zhì)韌、色淡紅，粘膜覆蓋完整。腫瘤多位于杓會厭襞后方或突入梨狀窩，向內(nèi)可遮蔽假聲帶、聲帶而使聲門裂變窄，向外可突出于頜下，向后可與喉咽后壁接觸。腫物壓迫迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲帶運動障礙。確診需依據(jù)病理檢查，術(shù)前確診較難。手術(shù)切除是治療本病的根木方法。喉部較局限的腫瘤一般按照喉部常規(guī)手術(shù)進行，以支撐喉鏡下創(chuàng)傷小，視野清，操作簡便，切除徹底為首選。對鄰近或累及喉咽部者，取頸側(cè)切開為好，可避免損傷喉部，腫物有包膜，一般交易分離，術(shù)中出血不多。在分離瘤周或切腫瘤時，應盡量保護起源神經(jīng)，保留神經(jīng)失敗時，盡可能修復缺損神經(jīng)，也可嘗試吻合或神經(jīng)移植等補救方法。另外，還應強調(diào)手術(shù)中要保證喉腔粘膜的完整，防止創(chuàng)而肉芽組織增生，避免發(fā)生喉狹窄。2009年10月31日4349
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