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林婷婷主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼整形眼眶病科 可別輕視了眼瞼上的小疙瘩，他可能是致命的惡性腫瘤由于眼瞼皮膚直接暴露在外界環(huán)境中，經(jīng)常受到紫外線(xiàn)、煙塵等物理化學(xué)因素的慢性刺激，引起上皮細(xì)胞中的DNA損傷，導(dǎo)致細(xì)胞突變進(jìn)而誘發(fā)腫瘤。在我國(guó)，良性眼瞼腫瘤約占60%-80%，常見(jiàn)病因包括：乳頭狀瘤、色素痣、炎性肉芽腫、囊腫和血管瘤等。眼瞼惡性腫瘤中居前五位的分別是：基底細(xì)胞癌、瞼板腺癌（皮脂腺癌）、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤和惡性淋巴瘤。關(guān)于眼瞼腫物病因的報(bào)道，不同研究者略有差異，但是基底細(xì)胞癌始終占據(jù)惡性眼瞼腫物的第一位。第二位在我國(guó)以瞼板腺癌居多，而西方國(guó)家以鱗狀細(xì)胞癌居多。由于一部分良性病變可能隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)展為惡性病變，因此眼瞼惡性腫物的發(fā)病率隨年齡呈上升趨勢(shì)。自我診斷：老年人發(fā)現(xiàn)眼瞼皮膚有小疙瘩形成，沒(méi)有重視。逐漸長(zhǎng)大形成腫塊，腫塊表面有潰瘍，反復(fù)出血、結(jié)痂，或表面有色素沉著，且腫塊的生長(zhǎng)速度明顯加快，應(yīng)懷疑惡性腫瘤的可能，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院眼科門(mén)診就診。明明白白去看病就診科室：眼科專(zhuān)科醫(yī)院的眼眶病科，或綜合醫(yī)院的眼科門(mén)診。醫(yī)生問(wèn)診內(nèi)容：小疙瘩或腫塊出現(xiàn)的時(shí)間。從出現(xiàn)到就診時(shí)的變化（大小、形狀、顏色、位置等），有無(wú)反復(fù)出血和潰瘍的過(guò)程。 輔助檢查：如腫塊侵入眼球周?chē)踔裂劭魞?nèi)，需查眼眶CT（軟組織窗，水平+冠狀位掃描）。眼眶CT檢查的必要性：CT可幫助了解病變侵犯的深度，對(duì)手術(shù)方案、手術(shù)范圍的確定起到至關(guān)重要的作用。明確疾病聊治療疾病診斷：臨床表現(xiàn)典型的病人，診斷多無(wú)困難。但對(duì)于表現(xiàn)不典型的早期病人，無(wú)法立即做出診斷，可暫觀(guān)察病情變化，若近期內(nèi)病變變化明顯，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。若患者出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)的霰粒腫，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，手術(shù)切除后病理檢查確診是否為眼瞼瞼板腺癌（皮脂腺癌）。早期的鱗狀細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)與基底細(xì)胞癌不易區(qū)別，晚期鱗狀細(xì)胞癌與瞼板腺癌鑒別困難。眼瞼腫物的最終確診需要病理學(xué)檢查證實(shí)。治療方案：1、本病的治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮：①完全切除腫瘤，通常需沿腫瘤邊緣擴(kuò)大切除；惡性黑色素瘤為惡性程度極高的腫瘤，應(yīng)大面積廣泛切除；最好的方法是切除腫塊的邊緣進(jìn)行冰凍病檢或快速石蠟活檢控制病變邊緣無(wú)瘤細(xì)胞；②在切除完整的前提下，保護(hù)眼瞼的正常功能；③改善患者外觀(guān)。如腫瘤較大、范圍廣，可一期切除腫塊，二期作眼瞼的矯形手術(shù)。眼瞼整形、眼瞼重建和眼眶重建也應(yīng)在手術(shù)的計(jì)劃中。2、手術(shù)與局部放射治療（簡(jiǎn)稱(chēng)放療）結(jié)合。對(duì)于較大的腫瘤，可先行放射治療，使腫瘤縮小后再切除和矯形。對(duì)于不可能完全切除的腫塊，或懷疑未完全切除的腫瘤患者，應(yīng)進(jìn)行局部放射治療?；准?xì)胞對(duì)放療敏感，一般可收到較好的療效。分化低的鱗狀細(xì)胞癌對(duì)放療敏感，但分化好的鱗狀細(xì)胞癌通常不敏感。皮脂腺癌對(duì)放療不敏感，因此放療不能單獨(dú)用于治療皮脂腺癌，只能是手術(shù)后的輔助治療。傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為黑色素瘤對(duì)放射治療不敏感，近來(lái)有研究表明，應(yīng)用125碘敷貼器固定于病變周?chē)M(jìn)行局部放射治療，同時(shí)注意保護(hù)角膜和晶體，具有較好療效。3、對(duì)癌組織已累及到眼眶或癌細(xì)胞侵犯到眼內(nèi)和眼球周?chē)M織，應(yīng)作眼眶內(nèi)容摘除，再輔以放射治療。4、耳前淋巴結(jié)腫大或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)作淋巴結(jié)清除術(shù)和腮腺切除。5、對(duì)有肺、肝、腦等轉(zhuǎn)移的患者可行三個(gè)周期的化療使眼瞼和眼眶腫瘤體積明顯縮小，再行眼眶內(nèi)容剜出，接著進(jìn)行局部淋巴結(jié)的放射治療。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)隨訪(fǎng)，觀(guān)察腫瘤有無(wú)局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移。術(shù)后不適須就診術(shù)后處置：手術(shù)區(qū)域需繃帶加壓包扎，以利于切口愈合，減輕水腫。局部冰敷。繃帶加壓包扎的時(shí)間視手術(shù)情況而定，如術(shù)區(qū)有移植皮瓣矯形需要包扎較長(zhǎng)時(shí)間。病灶位于瞼緣的患者術(shù)后因局部縫線(xiàn)刺激可能有些異物感。打開(kāi)包扎后，傷口切勿沾水，按照醫(yī)生要求局部換藥清潔，待醫(yī)生許可后方可自行清洗。術(shù)后復(fù)診：術(shù)后10-14天門(mén)診復(fù)查，切口愈合良好可拆線(xiàn)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年應(yīng)到門(mén)診復(fù)診，觀(guān)察有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，具體復(fù)診時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整。酌情復(fù)查眼眶CT，觀(guān)察眼眶內(nèi)有無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后感染：出院后出現(xiàn)手術(shù)切口紅腫、疼痛，伴體溫升高，線(xiàn)結(jié)附近有膿性分泌物流出，此時(shí)傷口感染，應(yīng)及時(shí)醫(yī)院就診。切口瘢痕：瘢痕體質(zhì)的患者，手術(shù)切口處可形成瘢痕疙瘩，影響眼瞼功能和外觀(guān)，可在換藥時(shí)及拆線(xiàn)后應(yīng)用消除瘢痕的藥物。眼瞼畸形：對(duì)于腫瘤較大的患者，特別是考慮惡性腫瘤需要擴(kuò)大切除的病例，切除腫瘤后眼瞼不完整，出現(xiàn)眼瞼畸形，影響功能和美觀(guān)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)眼瞼畸形的具體情況實(shí)施一期或二期畸形整復(fù)手術(shù)，部分情況下可能需要移植自己其他部位正常的皮膚，或一些替代材料。腫瘤復(fù)發(fā)：術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)局部小疙瘩逐漸增大，或復(fù)查眼眶CT發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)出現(xiàn)腫物，說(shuō)明腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)醫(yī)院就診。腫瘤復(fù)發(fā)可致命發(fā)病時(shí)間：復(fù)發(fā)時(shí)間不確定，惡性度高的瞼板腺癌和黑色素瘤可早期復(fù)發(fā)。也有報(bào)道在手術(shù)后多年復(fù)發(fā)的病例。復(fù)發(fā)特點(diǎn)：原手術(shù)部位再次出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫物。惡性程度較高的瞼板腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和黑色素瘤，發(fā)展較快，破壞性大，即可廣泛破壞眼瞼，侵犯眼眶、鼻竇，進(jìn)入顱內(nèi)，也可轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)和全身轉(zhuǎn)移。如癌細(xì)胞經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至耳前淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。少數(shù)病例癌細(xì)胞經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺、肝、腦和頭顱骨。而基底細(xì)胞癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯眼內(nèi)較罕見(jiàn)，發(fā)生轉(zhuǎn)移和死亡更罕見(jiàn)，估計(jì)轉(zhuǎn)移率為0．028%～0.55%。惡性黑色素瘤侵犯的范圍、厚度約大，預(yù)后越差。病變厚度小于0.76mm者，5年生存率為100%；厚度大于1.5mm的病變，5年生存率低于50%；介于這二者之間的病變，其生存率也介于這二者之間。輔助檢查：復(fù)查眼眶CT可發(fā)現(xiàn)眼眶及眼球周?chē)鷱?fù)發(fā)的腫物。治療方案：應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)的具體表現(xiàn)設(shè)計(jì)治療方案。疾病預(yù)后：手術(shù)完全切除腫塊可治愈基底細(xì)胞癌。惡性度較高的瞼板腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和黑色素瘤，局部復(fù)發(fā)率高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)密切隨訪(fǎng)，復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)死亡率較高。疾病預(yù)防：避免慢性物理、化學(xué)刺激，如長(zhǎng)期抓撓導(dǎo)致局部反復(fù)破潰。避免長(zhǎng)期紫外線(xiàn)刺激，外出旅行帶遮陽(yáng)帽、墨鏡等防護(hù)器具。（林婷婷）本文系林婷婷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月07日
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 眼瞼腫瘤因暴露于表面，在處理上除考慮到腫瘤本身的預(yù)后外，還要照顧到眼瞼對(duì)眼球的保護(hù)功能和美容問(wèn)題。一、眼瞼良性腫瘤（一）鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤（squamous cell papilloma） 鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤是眼瞼最常見(jiàn)的良性腫瘤性病變，多發(fā)生于瞼緣部，也可見(jiàn)于瞼皮膚。臨床表現(xiàn)為皮膚隆起腫塊，有蒂或?qū)捇?，表面呈乳頭狀，可見(jiàn)到乳頭內(nèi)的血管，病變與鄰近皮膚顏色相似。病理學(xué)檢查顯示增生的鱗狀上皮覆蓋血管纖維結(jié)締組織，呈指狀突起，表取有角化不全或角化過(guò)度。治療宜作手術(shù)切除，如切除不徹底可致腫瘤復(fù)發(fā)。（二）血管瘤（hemangioma） 血管瘤不是真正的腫瘤，是一種血管組織的先天發(fā)育異常，可在出生時(shí)已存在，或在生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤兩種：①毛細(xì)血管瘤，占眼瞼血管瘤的60~70%，受累眼瞼皮膚呈暗紅色或鮮紅色，扁平微隆起，如位于皮膚深層則呈暗紫色或淺藍(lán)色。根據(jù)表面情況，又分為火焰痣（亦稱(chēng)葡萄酒痣）和草莓痣兩種，前者表面平坦，后者呈乳頭狀隆起。②海綿狀血管瘤，一般患兒年齡較大，病變位置較深，呈淡紫色軟性結(jié)節(jié)狀腫塊，富有彈性和壓縮性，可深入眶內(nèi)。組織學(xué)上由許多大小不等的血管竇組成。血管瘤有自行退縮的瀕向，但如果引起眼瞼功能障礙，則應(yīng)治療。小者或毛細(xì)血管瘤可采用病變內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、冷凍療法或手術(shù)切除；大者或海綿狀血管瘤則宜手術(shù)切除。（三）色素痣（nevus） 多發(fā)生于出生前，少數(shù)發(fā)生于青春期。痣的大小不等，形態(tài)各異，顏色深淺不一，褐色或黑色，表面平滑或隆突，邊界清楚。小而靜止，無(wú)迅速增大變黑或破潰出血者，無(wú)需治療；迅速增大，疑有惡性變者宜手術(shù)切除。（四）黃色瘤（xanthelasma） 為一多見(jiàn)于老年女性的結(jié)締組織脂肪變性和色素沉著。發(fā)生于上瞼、下瞼內(nèi)側(cè)部皮膚和皮下的雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性扁平隆起，呈淡黃色斑塊狀，質(zhì)軟。病變慢性進(jìn)行性增大。若為美容，可行激光或手術(shù)切除。（五）皮樣囊腫（dermoid cyst） 為先天發(fā)育異常，囊腫呈圓形或橢圓形，邊界光滑清楚，具有一定的彈性和活動(dòng)度，居皮下而與皮膚不形成枯連。囊腫腔可為單房，亦可為多房。囊壁外層為結(jié)締組織，內(nèi)層為復(fù)層鱗狀上皮，囊腔的內(nèi)容吻含有皮脂腺的分泌物、毛發(fā)和膽固醇。可手術(shù)切除。二、眼瞼惡性腫瘤我國(guó)眼瞼惡性腫瘤中最常見(jiàn)的為皮膚基底細(xì)胞癌，其后依次為皮脂腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和惡性黑色素瘤。（一）基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma） 為眼瞼最常見(jiàn)的惡性腫瘤。常發(fā)生于老年人，男性略多于女性，好發(fā)于下瞼內(nèi)眥部。惡性程度低，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，常緩慢地在局部向四周組織浸潤(rùn)，病程一般較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)20年。因此，只要及時(shí)治療，可治愈?！九R床表現(xiàn)】 初起時(shí)，腫物呈針頭或黃豆大小的半透明微隆小結(jié)節(jié)，表面可見(jiàn)小的毛細(xì)血管擴(kuò)張。因富含色素，可被誤認(rèn)為色素痣或黑色素瘤，但它隆起較高，質(zhì)地堅(jiān)硬，生長(zhǎng)緩慢。患者無(wú)疼痛感。病程稍久，腫瘤中央出現(xiàn)潰瘍，基底硬而不平，表面覆有痂皮和色素沉著，邊緣潛行，形狀如火山口，并逐漸向深部和周?chē)M織侵蝕，引起廣泛破壞。罕有轉(zhuǎn)移?！局委煛?手術(shù)切除是最常用最有效的治療方法，手術(shù)切除線(xiàn)要在肉眼腫瘤邊緣外3～5 mm才能保證切除干凈?；准?xì)胞癌對(duì)放射治療敏感，術(shù)后病理報(bào)告切除不于凈可加用放射治療。(二) 皮脂腺癌（sebaceous cell carcinoma） 眼瞼為全身皮脂腺癌的好發(fā)部位。眼瞼皮脂腺癌主要發(fā)生于瞼板腺，少數(shù)為Zeis腺和汗腺等。多見(jiàn)于50歲以上的女性，發(fā)生于上瞼者比下瞼多3～4倍?！九R床表現(xiàn)】 多為單個(gè)病變，少數(shù)為多中心性，病變?cè)缙跒椴€板內(nèi)小的無(wú)痛性硬結(jié)或近瞼緣處出現(xiàn)黃色小結(jié)節(jié)，頗似瞼板腺囊腫。以后結(jié)節(jié)逐漸增大，瞼結(jié)膜面可見(jiàn)黃色斑塊狀腫瘤組織，可呈分葉狀或菜花狀，實(shí)性，硬韌。少數(shù)病例瞼緣增厚潰爛，臨床上酷似瞼緣炎或結(jié)膜炎等。可轉(zhuǎn)移到耳前或領(lǐng)下淋巴結(jié)及肝、肺、縱隔等部位。【治療】 皮脂腺癌的惡性程度高，比基底細(xì)胞癌與鱗狀細(xì)胞癌更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率高達(dá)40％。對(duì)化療與放療均不敏感，一經(jīng)確診，即考慮手術(shù)切除，手術(shù)切除線(xiàn)要在腫瘤邊界外5～10 mm才能切除干凈，術(shù)后行眼瞼成形術(shù)。（三）鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma）較少見(jiàn)，發(fā)生率占眼瞼惡性腫瘤的2.4%，瞼緣部為好發(fā)位置，多見(jiàn)于老年人，以男性患者居多，惡性度較高，侵襲性較強(qiáng)，可破壞眼球，侵入眶內(nèi)及轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)與全身?！九R床表現(xiàn)】 初起時(shí)見(jiàn)皮膚發(fā)生疣狀、結(jié)節(jié)狀或乳頭狀小腫物，以后逐漸發(fā)展成為菜花樣或潰瘍型腫物。①乳頭型或菜花樣：癌組織色白而脆，主要向表面發(fā)展成巨大腫塊，表面呈乳頭狀而基底廣括，少數(shù)可帶蒂，生長(zhǎng)較快。②潰瘍型：潰瘍邊緣高聳外翻，潰瘍較深，基底高低不平，有的呈火山口火口的外觀(guān)，潰瘍邊緣比較飽滿(mǎn)外翻，是和基底細(xì)胞癌不同之處。【治療】 早期眼瞼鱗狀細(xì)胞癌罕有轉(zhuǎn)移，有較好的預(yù)后。廣泛局部切除是可治愈的。如侵犯眶內(nèi)組織，并有耳前或頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不好。鱗狀細(xì)胞癌對(duì)放療化療都敏感，通常以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔助放射治療和（或）化療。手術(shù)切除線(xiàn)為肉眼腫瘤邊緣外4～6 mm。（四）惡性黑色素瘤（malignant melanoma） 眼瞼惡性黑色素瘤是一種惡性程度高，發(fā)展迅速，易于向全身各處廣泛轉(zhuǎn)移的腫瘤，約占眼瞼惡性腫瘤的1%?！九R床表現(xiàn)】 病變初起時(shí)為藍(lán)黑色或灰黑色小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)つw血管擴(kuò)張。以后結(jié)節(jié)增大，有時(shí)發(fā)展成為菜花樣腫物或形成潰瘍，觸之易出血。本病一部分是由良性黑痣惡變而成，有下列情況時(shí)要考慮惡變可能：①色素斑的顏色改變，特別是變?yōu)楸患t色或淡藍(lán)色。②質(zhì)地變軟變脆。③形狀忽然增厚或隆起。④病變體積增大，病變表面滲液、滲血及結(jié)痂，出現(xiàn)潰瘍。⑤病變區(qū)疼痛、觸痛或發(fā)癢。⑥病變外圍皮膚紅腫或出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)?！局委煛?惡性黑色素瘤對(duì)放療與化療均不敏感，手術(shù)切除為首選療法。切除的安全范圍應(yīng)較鱗癌或瞼板腺癌為廣，達(dá)肉眼腫瘤邊緣外8～10 mm。如切除后難于做眼瞼成形術(shù)及保存眼球，則要作眶內(nèi)容剜除術(shù)；如附近淋巴結(jié)有腫大，還要作淋巴清掃術(shù)。（五）瞼板腺癌瞼板腺癌（sebaceotis gland carcinoma）在我國(guó)占眼瞼惡性腫瘤的第2位。好發(fā)于中老年婦女。最常起源于瞼板腺和睫毛的皮脂腺。上瞼約占2/3病例。【臨床表現(xiàn)】 初起時(shí)為眼瞼內(nèi)堅(jiān)韌的小結(jié)節(jié)，與霰粒腫相似，以后逐漸增大，瞼板呈彌散性斑塊狀增厚，瞼結(jié)膜面相對(duì)處呈黃色隆起，表現(xiàn)為菜花樣團(tuán)塊，可很快形成潰瘍。如起自皮脂腺，則在瞼緣呈黃色小結(jié)節(jié)。瞼板腺癌的表面皮膚常是正常的。臨床上，初起病變常被誤診為霰粒腫，而按霰粒腫處理，因而易復(fù)發(fā)。本病惡性程度較高，耳前淋巴結(jié)可有轉(zhuǎn)移。【治療】 為手術(shù)切除，應(yīng)查清切除邊緣是否已無(wú)腫瘤，以免復(fù)發(fā)。死亡率約為14％。2009年09月19日30008
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