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林婷婷主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼整形眼眶病科 可別輕視了眼瞼上的小疙瘩，他可能是致命的惡性腫瘤由于眼瞼皮膚直接暴露在外界環(huán)境中，經(jīng)常受到紫外線、煙塵等物理化學(xué)因素的慢性刺激，引起上皮細(xì)胞中的DNA損傷，導(dǎo)致細(xì)胞突變進(jìn)而誘發(fā)腫瘤。在我國，良性眼瞼腫瘤約占60%-80%，常見病因包括：乳頭狀瘤、色素痣、炎性肉芽腫、囊腫和血管瘤等。眼瞼惡性腫瘤中居前五位的分別是：基底細(xì)胞癌、瞼板腺癌（皮脂腺癌）、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤和惡性淋巴瘤。關(guān)于眼瞼腫物病因的報(bào)道，不同研究者略有差異，但是基底細(xì)胞癌始終占據(jù)惡性眼瞼腫物的第一位。第二位在我國以瞼板腺癌居多，而西方國家以鱗狀細(xì)胞癌居多。由于一部分良性病變可能隨著年齡的增長發(fā)展為惡性病變，因此眼瞼惡性腫物的發(fā)病率隨年齡呈上升趨勢(shì)。自我診斷：老年人發(fā)現(xiàn)眼瞼皮膚有小疙瘩形成，沒有重視。逐漸長大形成腫塊，腫塊表面有潰瘍，反復(fù)出血、結(jié)痂，或表面有色素沉著，且腫塊的生長速度明顯加快，應(yīng)懷疑惡性腫瘤的可能，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院眼科門診就診。明明白白去看病就診科室：眼科?？漆t(yī)院的眼眶病科，或綜合醫(yī)院的眼科門診。醫(yī)生問診內(nèi)容：小疙瘩或腫塊出現(xiàn)的時(shí)間。從出現(xiàn)到就診時(shí)的變化（大小、形狀、顏色、位置等），有無反復(fù)出血和潰瘍的過程。 輔助檢查：如腫塊侵入眼球周圍甚至眼眶內(nèi)，需查眼眶CT（軟組織窗，水平+冠狀位掃描）。眼眶CT檢查的必要性：CT可幫助了解病變侵犯的深度，對(duì)手術(shù)方案、手術(shù)范圍的確定起到至關(guān)重要的作用。明確疾病聊治療疾病診斷：臨床表現(xiàn)典型的病人，診斷多無困難。但對(duì)于表現(xiàn)不典型的早期病人，無法立即做出診斷，可暫觀察病情變化，若近期內(nèi)病變變化明顯，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。若患者出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)的霰粒腫，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，手術(shù)切除后病理檢查確診是否為眼瞼瞼板腺癌（皮脂腺癌）。早期的鱗狀細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)與基底細(xì)胞癌不易區(qū)別，晚期鱗狀細(xì)胞癌與瞼板腺癌鑒別困難。眼瞼腫物的最終確診需要病理學(xué)檢查證實(shí)。治療方案：1、本病的治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮：①完全切除腫瘤，通常需沿腫瘤邊緣擴(kuò)大切除；惡性黑色素瘤為惡性程度極高的腫瘤，應(yīng)大面積廣泛切除；最好的方法是切除腫塊的邊緣進(jìn)行冰凍病檢或快速石蠟活檢控制病變邊緣無瘤細(xì)胞；②在切除完整的前提下，保護(hù)眼瞼的正常功能；③改善患者外觀。如腫瘤較大、范圍廣，可一期切除腫塊，二期作眼瞼的矯形手術(shù)。眼瞼整形、眼瞼重建和眼眶重建也應(yīng)在手術(shù)的計(jì)劃中。2、手術(shù)與局部放射治療（簡稱放療）結(jié)合。對(duì)于較大的腫瘤，可先行放射治療，使腫瘤縮小后再切除和矯形。對(duì)于不可能完全切除的腫塊，或懷疑未完全切除的腫瘤患者，應(yīng)進(jìn)行局部放射治療。基底細(xì)胞對(duì)放療敏感，一般可收到較好的療效。分化低的鱗狀細(xì)胞癌對(duì)放療敏感，但分化好的鱗狀細(xì)胞癌通常不敏感。皮脂腺癌對(duì)放療不敏感，因此放療不能單獨(dú)用于治療皮脂腺癌，只能是手術(shù)后的輔助治療。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為黑色素瘤對(duì)放射治療不敏感，近來有研究表明，應(yīng)用125碘敷貼器固定于病變周圍進(jìn)行局部放射治療，同時(shí)注意保護(hù)角膜和晶體，具有較好療效。3、對(duì)癌組織已累及到眼眶或癌細(xì)胞侵犯到眼內(nèi)和眼球周圍組織，應(yīng)作眼眶內(nèi)容摘除，再輔以放射治療。4、耳前淋巴結(jié)腫大或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)作淋巴結(jié)清除術(shù)和腮腺切除。5、對(duì)有肺、肝、腦等轉(zhuǎn)移的患者可行三個(gè)周期的化療使眼瞼和眼眶腫瘤體積明顯縮小，再行眼眶內(nèi)容剜出，接著進(jìn)行局部淋巴結(jié)的放射治療。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)隨訪，觀察腫瘤有無局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移。術(shù)后不適須就診術(shù)后處置：手術(shù)區(qū)域需繃帶加壓包扎，以利于切口愈合，減輕水腫。局部冰敷?？噹Ъ訅喊臅r(shí)間視手術(shù)情況而定，如術(shù)區(qū)有移植皮瓣矯形需要包扎較長時(shí)間。病灶位于瞼緣的患者術(shù)后因局部縫線刺激可能有些異物感。打開包扎后，傷口切勿沾水，按照醫(yī)生要求局部換藥清潔，待醫(yī)生許可后方可自行清洗。術(shù)后復(fù)診：術(shù)后10-14天門診復(fù)查，切口愈合良好可拆線。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年應(yīng)到門診復(fù)診，觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)，具體復(fù)診時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整。酌情復(fù)查眼眶CT，觀察眼眶內(nèi)有無復(fù)發(fā)。術(shù)后感染：出院后出現(xiàn)手術(shù)切口紅腫、疼痛，伴體溫升高，線結(jié)附近有膿性分泌物流出，此時(shí)傷口感染，應(yīng)及時(shí)醫(yī)院就診。切口瘢痕：瘢痕體質(zhì)的患者，手術(shù)切口處可形成瘢痕疙瘩，影響眼瞼功能和外觀，可在換藥時(shí)及拆線后應(yīng)用消除瘢痕的藥物。眼瞼畸形：對(duì)于腫瘤較大的患者，特別是考慮惡性腫瘤需要擴(kuò)大切除的病例，切除腫瘤后眼瞼不完整，出現(xiàn)眼瞼畸形，影響功能和美觀。醫(yī)生會(huì)根據(jù)眼瞼畸形的具體情況實(shí)施一期或二期畸形整復(fù)手術(shù)，部分情況下可能需要移植自己其他部位正常的皮膚，或一些替代材料。腫瘤復(fù)發(fā)：術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)局部小疙瘩逐漸增大，或復(fù)查眼眶CT發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)出現(xiàn)腫物，說明腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)醫(yī)院就診。腫瘤復(fù)發(fā)可致命發(fā)病時(shí)間：復(fù)發(fā)時(shí)間不確定，惡性度高的瞼板腺癌和黑色素瘤可早期復(fù)發(fā)。也有報(bào)道在手術(shù)后多年復(fù)發(fā)的病例。復(fù)發(fā)特點(diǎn)：原手術(shù)部位再次出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫物。惡性程度較高的瞼板腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和黑色素瘤，發(fā)展較快，破壞性大，即可廣泛破壞眼瞼，侵犯眼眶、鼻竇，進(jìn)入顱內(nèi)，也可轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)和全身轉(zhuǎn)移。如癌細(xì)胞經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至耳前淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。少數(shù)病例癌細(xì)胞經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺、肝、腦和頭顱骨。而基底細(xì)胞癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯眼內(nèi)較罕見，發(fā)生轉(zhuǎn)移和死亡更罕見，估計(jì)轉(zhuǎn)移率為0．028%～0.55%。惡性黑色素瘤侵犯的范圍、厚度約大，預(yù)后越差。病變厚度小于0.76mm者，5年生存率為100%；厚度大于1.5mm的病變，5年生存率低于50%；介于這二者之間的病變，其生存率也介于這二者之間。輔助檢查：復(fù)查眼眶CT可發(fā)現(xiàn)眼眶及眼球周圍復(fù)發(fā)的腫物。治療方案：應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)的具體表現(xiàn)設(shè)計(jì)治療方案。疾病預(yù)后：手術(shù)完全切除腫塊可治愈基底細(xì)胞癌。惡性度較高的瞼板腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和黑色素瘤，局部復(fù)發(fā)率高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)密切隨訪，復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)死亡率較高。疾病預(yù)防：避免慢性物理、化學(xué)刺激，如長期抓撓導(dǎo)致局部反復(fù)破潰。避免長期紫外線刺激，外出旅行帶遮陽帽、墨鏡等防護(hù)器具。（林婷婷）本文系林婷婷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月07日
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