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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 外傷后出現(xiàn)視物重影的病例不在少數(shù)。1、醫(yī)生判斷視物重影，有時(shí)候會(huì)讓患者遮擋一只眼睛，如果雙眼視物，重影存在，遮擋任何一只，重影消失，那就是真正的復(fù)視。2、如果遮擋一只眼睛，重影依舊存在，多數(shù)只是所謂的“視物模糊”，這在屈光不正和散光的患者中，因?yàn)榭床磺宄?，物體邊界模糊，會(huì)被誤認(rèn)為是視物重影。外傷后復(fù)視，在影像片齊全的前提下方可排除骨折因素最終考慮神經(jīng)、肌肉損傷者，觀(guān)察至少半年以上仍不恢復(fù)，復(fù)視可以通過(guò)手術(shù)矯正。而本例成人患者骨折范圍很小，如果漏診，一味觀(guān)察只會(huì)耽誤病情，因?yàn)榍额D組織機(jī)化不利于功能恢復(fù)。在既往關(guān)于兒童眼眶骨折的科普當(dāng)中特別解釋了為什么青少年骨折的機(jī)制與成人的類(lèi)型不大相同？主要原因是年輕人骨壁彈性好，在受傷時(shí)不容易折斷，彈回時(shí)比軟組織回彈速度快，造成肌肉或肌肉旁組織的夾持引起運(yùn)動(dòng)受限，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙、視物重影一系列表現(xiàn)。理論上成人當(dāng)中這種類(lèi)型也可發(fā)生，至今只遇到兩例。好在患者及時(shí)通過(guò)網(wǎng)上問(wèn)診，對(duì)于疾病發(fā)生的機(jī)制、治療方法，手術(shù)時(shí)機(jī)有了全面的了解。不僅克服是否需要手術(shù)的糾結(jié)情緒，并且提前和醫(yī)生對(duì)接好，在第一時(shí)間能夠安排住院，這對(duì)于外地較遠(yuǎn)的患者尤其有利。術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)過(guò)功能鍛煉，復(fù)視逐步恢復(fù)，這類(lèi)型骨折總的原則手術(shù)越早越好！2023年11月25日
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盧蓉主任醫(yī)師 中山大學(xué)中山眼科中心 眼腫瘤和眼眶病科 哦，他問(wèn)的不是關(guān)于甲狀腺相關(guān)眼病的問(wèn)題，他是關(guān)于眼眶骨折，眼局部凹陷，他保守治療的話(huà)會(huì)有并發(fā)癥嗎？就是說(shuō)要看你這個(gè)凹陷的程度，如果凹陷的程度比較嚴(yán)重，影響外觀(guān)，這個(gè)眼眶骨折也可以做，但是如果影響外觀(guān)不嚴(yán)重，呃，對(duì)于這個(gè)復(fù)試的影響不嚴(yán)重，那么就一般來(lái)說(shuō)也不一定要手術(shù)后期，一般是過(guò)了兩三個(gè)月之后就不會(huì)說(shuō)再加重這個(gè)這個(gè)眼球的凹陷了，這個(gè)眼眶骨折也是病人，其實(shí)我們的病人很多，很多病人做完之后效果很好，但是他也是有一個(gè)恢復(fù)期的。 嗯。2023年01月29日70
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 該骨折病例的特點(diǎn)是骨折范圍不僅僅局限于眶下神經(jīng)血管束的內(nèi)側(cè)，而是全部下壁。不同眼眶外科醫(yī)生在做骨折的手術(shù)時(shí)，手術(shù)設(shè)計(jì)和材料應(yīng)用不完全一致，但是兩個(gè)原則需要遵循：1、盡量做到解剖復(fù)位，恢復(fù)眼眶形態(tài)；2、必要的容積填充，增加飽滿(mǎn)度，彌補(bǔ)眼眶脂肪脫出后萎縮帶來(lái)的容積丟失，有時(shí)候盡管術(shù)中也回納了眶脂，但萎縮依舊不同程度存在。在手術(shù)中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)下列條件設(shè)計(jì)手術(shù)方案：1、手術(shù)離外傷的時(shí)間；2、是否為超過(guò)六個(gè)月的陳舊性骨折；3、既往自己手術(shù)積累的經(jīng)驗(yàn)（手術(shù)結(jié)束時(shí)的狀況和最終手術(shù)效果的關(guān)系）。2021年09月10日6803
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 和成人眼眶骨折不同，兒童的眼眶骨折可以和成人的表現(xiàn)一致，但有時(shí)具有特殊性。兒童的眼眶骨壁本身富有彈性，在外力的作用下，眼眶壓力驟然升高，多數(shù)是下方的骨壁折斷釋放壓力，但再次彈回，彈回的速度比塌陷的軟組織的回復(fù)要快，進(jìn)而造成夾持產(chǎn)生一系列的癥狀：早期主要表現(xiàn)為惡心，嘔吐，為肌肉或肌肉旁軟組織夾持牽拉之后的迷走神經(jīng)反應(yīng)。多數(shù)情況下，這個(gè)癥狀會(huì)自行緩解但并非提示疾病恢復(fù)；瞇眼，頭歪，主要是為了克服眼球運(yùn)動(dòng)上轉(zhuǎn)受限所造成的視物重影；眼部檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)眼球上轉(zhuǎn)受限。在綜合性醫(yī)院就診時(shí)，如果沒(méi)有富有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生的參與會(huì)診，因?yàn)閲I吐、精神不振等因素往往會(huì)多次重復(fù)CT排除腦外傷，但因?yàn)镃T是水平位拍攝，不能充分顯示眼眶底的骨折，導(dǎo)致病變被延誤診斷。所以避免漏診的關(guān)鍵點(diǎn)是拍攝眼眶冠狀位CT或者根據(jù)數(shù)據(jù)合成圖像。通過(guò)這個(gè)檢查可以清楚的看到眶下神經(jīng)溝的內(nèi)側(cè)往往有骨折后軟組織的嵌頓。近年來(lái)通過(guò)線(xiàn)下線(xiàn)上學(xué)術(shù)會(huì)議的知識(shí)普及，漏診的比例越來(lái)越低。影像學(xué)上我們稱(chēng)為“水滴征”，上頜竇的頂部，也就是眼眶的底壁，疝出的軟組織像掛在房頂?shù)乃?。在醫(yī)學(xué)上要避免漏診，首先要想到有這種可能性，才會(huì)針對(duì)性的檢查，才會(huì)有意識(shí)的去讀影像片！通常這種類(lèi)型的兒童眼眶骨折確診以后需要盡早手術(shù)，松解夾持的軟組織回復(fù)到眼眶內(nèi)，使用材料封閉骨折缺失處。兒童患者在費(fèi)用允許的情況下可優(yōu)先使用可吸收材料。此類(lèi)手術(shù)符合急診手術(shù)指征，我們?cè)诜弦咔榉揽氐那疤嵯露紩?huì)盡早安排急診入院急診手術(shù)。但有時(shí)候因?yàn)楦鞣N原因手術(shù)延后，家長(zhǎng)也不必過(guò)于焦慮，以往每年至少15例兒童眼眶骨折患者的隨訪(fǎng)結(jié)果表明，即使在外傷后一個(gè)月就診手術(shù)的，后期經(jīng)過(guò)功能鍛煉，絕大部分患兒可以逐步恢復(fù)眼球的上轉(zhuǎn)功能。需要特別提醒的是：綜合性醫(yī)院的急診科醫(yī)生、神經(jīng)外科以及眼科醫(yī)生接診頭面部外傷的患兒時(shí)需要具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。如果只是完成頭顱水平位CT排除腦外傷，由于拍攝的層面有限以及缺乏冠狀位圖片，往往容易漏診眼眶骨折。2021年09月05日2621
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鄧遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 眼部拳擊傷、鈍挫傷常導(dǎo)致眼眶內(nèi)側(cè)壁或下壁凹陷性骨折，患者出現(xiàn)眼球凹陷；合并眼肌夾持嵌頓的患者，會(huì)出現(xiàn)視物重影復(fù)視，需要通過(guò)眼眶骨折修復(fù)術(shù)來(lái)解決。眼眶骨折術(shù)后1周內(nèi)，部分患者會(huì)出現(xiàn)眼白發(fā)黃發(fā)紅，常見(jiàn)的原因是結(jié)膜水腫（90%）、結(jié)膜出血（10%）。結(jié)膜水腫常見(jiàn)于各種眼部手術(shù)后，由于手術(shù)切斷結(jié)膜及眶周的淋巴管，或術(shù)后局部組織水腫壓迫淋巴管，導(dǎo)致淋巴回流受阻，淋巴液集聚在透明的結(jié)膜下，呈現(xiàn)淺黃色或淺紅色的濾泡狀。美國(guó)Emory大學(xué)整形外科教授McCord根據(jù)物理特征將結(jié)膜水腫分為三級(jí)：1、輕度水腫：結(jié)膜反光增加，輕度突出。2、中度水腫：明顯的結(jié)膜突出，但眼瞼可以完全閉合。3、重度水腫：結(jié)膜脫出至眼瞼無(wú)法完全閉合。輕中度結(jié)膜水腫：常出現(xiàn)在術(shù)中至術(shù)后1-3天。加壓包扎：術(shù)后即刻加壓包扎可減少手術(shù)部位出血滲出，減少眶區(qū)組織腫脹，使淋巴管壓迫減少，降低結(jié)膜水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，骨折術(shù)后常規(guī)加壓術(shù)眼48小時(shí)。局部用藥：術(shù)眼典必殊（妥布霉素地塞米松）眼液一天四次，睡前用典必殊眼膏一次，一般1-2周會(huì)完全消失。重度結(jié)膜水腫：常由輕中度結(jié)膜水腫發(fā)展而來(lái)，需要盡快行瞼裂縫合術(shù)，將脫垂的結(jié)膜完全置于結(jié)膜囊內(nèi)，解除結(jié)膜嵌頓，利于結(jié)膜淋巴回流，一般3-7天結(jié)膜水腫會(huì)消退。結(jié)膜出血：眼外傷導(dǎo)致的眼眶骨折常合并結(jié)膜出血（約5%），由于挫傷或者利器傷及結(jié)膜血管，血液從血管內(nèi)溢出，聚集在透明的結(jié)膜組織下，外觀(guān)呈現(xiàn)鮮紅色，環(huán)繞角膜緣分布，術(shù)前出現(xiàn)的結(jié)膜出血，無(wú)需特殊處理。眼眶骨折術(shù)后出現(xiàn)的結(jié)膜出血，常見(jiàn)于采用結(jié)膜切口入路（外觀(guān)考慮，避免眼瞼疤痕）的骨折修復(fù)術(shù)，術(shù)中切斷結(jié)膜血管，溢出的血液聚集在結(jié)膜下，眼白呈現(xiàn)鮮紅色外觀(guān)，區(qū)別于結(jié)膜水腫的淺紅色外觀(guān)，一般局部用藥，典必殊眼液一天四次，2周內(nèi)積血會(huì)自行吸收?！髡?鄧遠(yuǎn) 李政康2017年12月10日7951
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李光宇主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼眶病與眼整形科 隨著社會(huì)的發(fā)展，機(jī)動(dòng)車(chē)輛的增多，眼眶外傷的患者有增多的趨勢(shì)。同時(shí)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，醫(yī)生對(duì)眶壁骨折確診率的提高，以及新技術(shù)、新材料、新方法的發(fā)現(xiàn)，使眼眶骨折修復(fù)進(jìn)入了新的階段。但由于眼眶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、涉及口腔頜面、神經(jīng)外科、耳鼻喉等多個(gè)科室、且手術(shù)空間狹小、操作難度大、并發(fā)癥多，術(shù)后仍存在諸多問(wèn)題。本文從眼科視角分析總結(jié)臨床常見(jiàn)眶壁骨折，從眶壁解剖、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)治療及新進(jìn)展、骨折固定材料，及術(shù)后注意事項(xiàng)等方面做一綜述。 眼眶爆裂性骨折是由眼眶遭受突發(fā)暴力打擊，導(dǎo)致眶內(nèi)壓力驟然升高，通過(guò)眶內(nèi)容物的傳導(dǎo)，導(dǎo)致眼眶骨壁薄弱部位發(fā)生由內(nèi)向外的骨折，繼發(fā)眶內(nèi)容物嵌頓骨折處，引起眼球凹陷、運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視、皮膚感覺(jué)異常等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。眶壁骨折經(jīng)常伴有周?chē)娌抗钦酆蛙浗M織損傷，眶壁骨折的診斷和治療涉及神經(jīng)外科、口腔科、耳鼻喉科、整形科等多個(gè)科室，是眼科復(fù)雜的手術(shù)之一。 1、眼眶相關(guān)解剖 眼眶包括眶壁和眼內(nèi)容物，眶腔呈梨形，底向前，尖朝后。底為眶緣構(gòu)成，呈四邊形?？羟粌?nèi)容納眼球、眼外肌、神經(jīng)血管及脂肪等重要結(jié)構(gòu)，眶內(nèi)神經(jīng)和血管通過(guò)眶尖的孔和裂和顱內(nèi)溝通?？舯谟?塊顱骨構(gòu)成，包括額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、腭骨、淚骨和篩骨。其中，眶內(nèi)壁內(nèi)側(cè)為篩竇，眶內(nèi)壁的篩骨紙板甚薄，僅0.2~0.4mm，是成人爆裂性骨折的好發(fā)部位，發(fā)生骨折后，內(nèi)直肌及周?chē)M織疝入篩竇導(dǎo)致眼球凹陷及眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。篩骨紙板有篩前孔和篩后孔，篩后孔距視神經(jīng)孔5~8mm,常作為視神經(jīng)管減壓手術(shù)的標(biāo)志?？羟安?jī)?nèi)上角有一軟骨環(huán)，為滑車(chē)，上斜肌腱通過(guò)此環(huán)。眶下壁內(nèi)有眶下溝，眶下神經(jīng)和血管經(jīng)過(guò)此溝，此處骨壁很薄，眶內(nèi)壓突然增高，也易發(fā)生爆裂性骨折?？粝卤谇皟?nèi)側(cè)為淚囊窩，下與鼻淚管相連，骨折累及此處時(shí)可引起溢淚、淚囊炎。 2、眶壁骨折的發(fā)生機(jī)制 眶壁骨折一般由暴力因素所致，交通事故及格斗外傷是最主要的致病原因。由于社會(huì)因素，青年男性為高發(fā)人群。眼眶爆裂性骨折的典型特征為眶緣不發(fā)生骨折，深部骨壁骨折。目前，得到廣泛任何眼眶爆裂性骨折的發(fā)生機(jī)制主要有以下兩種，一是認(rèn)為當(dāng)眼睛遭受外力打擊，導(dǎo)致眶內(nèi)軟組織壓力增高，猶如液體傳導(dǎo)壓力一樣，骨折發(fā)生在眶壁最薄弱的地方，即眶下壁及內(nèi)壁，即為液壓理論。另一理論即骨傳導(dǎo)理論，又稱(chēng)屈曲理論，指眶下緣的力量傳導(dǎo)導(dǎo)致下壁擠壓，屈曲變形，并在薄弱處發(fā)生骨折。整體來(lái)講，眼眶爆裂性骨折是由多種機(jī)制綜合作用引起的。具體病例，具體分析，個(gè)性化治療，有助于取得更好的臨床治療效果。 3、眶壁骨折的分型及臨床表現(xiàn) 眶壁骨折一般依據(jù)CT掃描結(jié)果分型，分為眼眶爆裂性骨折和復(fù)合性骨折。眼眶爆裂性骨折包括：眶下壁骨折、眶內(nèi)壁骨折及眶內(nèi)下壁聯(lián)合骨折。復(fù)合性眼眶骨折可分為：眶顴頜骨折、鼻眶篩骨折、額眶骨折和多發(fā)性骨折。不同的骨折類(lèi)型有各自特殊的臨床表現(xiàn)。 眶壁骨折早期病理改變反應(yīng)在傷后數(shù)小時(shí)致3天內(nèi)達(dá)到高峰，表現(xiàn)為軟組織的出血、滲出和水腫等。兩周以后，為晚期病理病變，表現(xiàn)為瘢痕粘連和脂肪萎縮，至3個(gè)月時(shí)穩(wěn)定。而臨床外在表現(xiàn)，可分為3周內(nèi)的早期階段和3周后的晚期階段。但個(gè)體差異性較大。 一般外傷后患者早期體征可表現(xiàn)為以下方面：、眼痛，眼瞼水腫、皮下瘀血等軟組織挫傷表現(xiàn)；、伴眼球挫傷時(shí)，可出現(xiàn)視力下降；、若眶內(nèi)組織水腫或出血，可出現(xiàn)眼球突出或移位；、隨著水腫逐漸減輕，或者眶壁骨折范圍較大，眶內(nèi)容物疝入鼻竇，可表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷和瞼裂縮??；、眶壁骨折常引起眼外肌損傷麻痹或崁頓于骨折處可導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)眼斜視、復(fù)試現(xiàn)象；、合并提上瞼肌功能麻痹或機(jī)械性損傷，可導(dǎo)致上瞼下垂；、部分眶下壁骨折患者，眶下神經(jīng)受損傷，引起相關(guān)支配區(qū)域的感覺(jué)異常；、眶內(nèi)壁骨折患者如合并篩骨水平板骨折，可繼發(fā)腦脊液鼻漏。 外傷約2周后，眼眶組織急性出血水腫消退，眶腔擴(kuò)大，軟組織疝出及脂肪萎縮導(dǎo)致眼球凹陷，是晚期最重要的臨床表現(xiàn)；面積廣泛的眶下壁及眶內(nèi)下壁骨折，眼球可因重力作用向下移位；眼外肌崁頓壞死、瘢痕、黏連是造成晚期復(fù)視的主要原因。復(fù)合性眼眶骨折臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，不但具體爆裂性骨折的所有特征，還伴有典型臨床表現(xiàn)；其中眶顴頜骨折是最常見(jiàn)的復(fù)合性骨折，常合并面部畸形、張口受限等癥狀。鼻眶篩骨折可表現(xiàn)為內(nèi)眥移位、眶內(nèi)緣塌陷和淚道系統(tǒng)的損傷；額眶骨折常表現(xiàn)為額部凹陷、眶上緣畸形、可有上瞼下垂、和顱腦損傷。 另外，兒童和青少年由于骨質(zhì)較成年人質(zhì)韌，易發(fā)生trapdoor型骨折與成人發(fā)生爆裂性眶壁骨折不同，青少年骨折眶壁僅有微小的骨折裂隙，骨折的一個(gè)邊緣與正常骨壁連續(xù)，另一個(gè)邊緣像活瓣?duì)罨貜椃忾]骨折裂隙，眼外肌或周?chē)M織受到夾持，如不及時(shí)救治，崁頓的眼外肌或軟組織可發(fā)生缺血壞死和瘢痕化。臨床表現(xiàn)為眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限和斜視，并可誘發(fā)眼心反射，導(dǎo)致心率減慢甚至?xí)炟省?4、輔助檢查 眶壁骨折患者以外傷就診，應(yīng)首先檢查是否合并全身多系統(tǒng)創(chuàng)傷，檢測(cè)患者生命體征及重要器官功能極其重要。如眶頂骨折合并顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏，可繼發(fā)顱內(nèi)感染，危及生命，應(yīng)先搶救患者生命，待全身病情穩(wěn)定后，再行眼部全面檢查。若合并多種眼外傷，如眼球破裂、外傷性視神經(jīng)病變等，應(yīng)優(yōu)先救治視力，待眼部病情穩(wěn)定后再行眼眶骨折修復(fù)手術(shù)。 眶壁骨折的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，其中最重要的是眼眶CT，薄層掃描和重建技術(shù)能夠清晰全面的反映骨壁結(jié)構(gòu)的變化及眶內(nèi)軟組織的損傷情況。CT骨窗可以清晰顯示骨折情況，軟組織窗可以兼顧眶壁及軟組織損傷情況。通過(guò)CT的冠狀位、軸位、失狀位可以準(zhǔn)確顯示骨折各壁及骨折的形態(tài)和范圍及周?chē)浗M織的嵌頓情況。骨窗三維重建CT是復(fù)合型骨折的必要診斷方法。 5、眶壁骨折的手術(shù)治療 眶壁一旦發(fā)生骨折，保守治療一般無(wú)效，手術(shù)是治療骨折的重要方法，多少眼球內(nèi)陷及持續(xù)性復(fù)視需要手術(shù)治療。由于眶腔容積小、眶內(nèi)容物復(fù)雜，眶壁骨折的修復(fù)充滿(mǎn)風(fēng)險(xiǎn)及挑戰(zhàn)。 眼眶骨折的手術(shù)適應(yīng)證：、兒童白眼骨折、復(fù)視持續(xù)存在、被動(dòng)牽拉陽(yáng)性，CT顯示眼肌崁頓于骨折處，或眼外肌與周?chē)鞠蚬钦蹍^(qū)疝出明顯，或眼外肌走形扭曲，形態(tài)異常。、>2mm的眼球內(nèi)陷5.即使尚未發(fā)生明顯的眼球內(nèi)線(xiàn)，但CT顯示眶壁骨折范圍較大，超過(guò)眶壁面積的50%,或骨折面積大于2cm?，或骨壁移位3mm，均提示將發(fā)生晚期眼球凹陷。、外傷后不可緩解的眶下神經(jīng)支配區(qū)麻木或感覺(jué)異常，且CT顯示下壁累及眶下神經(jīng)溝。、眼球下移位明顯，影響外觀(guān)，甚至下瞼遮擋瞳孔區(qū)，產(chǎn)生下方視野缺損。 手術(shù)入路：眶下壁骨折常用經(jīng)下瞼皮膚及結(jié)膜兩種手術(shù)入路，對(duì)于年輕患者及女性患者，常采用結(jié)膜入路，避免下瞼瘢痕?？魞?nèi)壁骨折通常采用內(nèi)眥部結(jié)膜及皮膚入路。眶內(nèi)下壁聯(lián)合骨折的手術(shù)較單純內(nèi)壁或下壁手術(shù)方式復(fù)雜，術(shù)者應(yīng)運(yùn)用豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)結(jié)合不同患者的骨折類(lèi)型，采取最佳手術(shù)方式進(jìn)行修復(fù)。另外，內(nèi)鏡入路經(jīng)鼻竇手術(shù)復(fù)合型骨折臨床表現(xiàn)復(fù)雜，骨折類(lèi)型豐富，風(fēng)險(xiǎn)程度高，手術(shù)難度大，可在計(jì)算機(jī)輔助重建技術(shù)及個(gè)性化鈦網(wǎng)制作技術(shù)的幫助下，必要時(shí)聯(lián)合口腔頜面外科、顱腦外科完成手術(shù)。 眶壁骨折修復(fù)術(shù)的新進(jìn)展：有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng) 用 MIMICS 軟件重建患者眼眶的三維模型,然后骨片模型，,根據(jù)該模板塑型和修剪鈦網(wǎng),使個(gè)體化成型的鈦網(wǎng)與眼眶缺損形態(tài)完全吻合,然后植入眶內(nèi)。 所有患者均于術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查眼眶三維CT,觀(guān)察植入鈦網(wǎng)的位置和形態(tài),以此來(lái)評(píng)估該方法的臨床可行性。結(jié)果復(fù)查CT表明,全部患者的預(yù)成型鈦網(wǎng)均達(dá)到精確重建眶下壁骨折缺損的目的。應(yīng)用 Mimics 軟件快速制作個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)可以 精確修復(fù)眶壁骨折，術(shù)中無(wú)需塑形，縮短了手術(shù)時(shí)間，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)是利用電磁信號(hào)(射頻)或光學(xué)信 號(hào)(紅外線(xiàn))來(lái)定位手術(shù)野中所用器械的一種輔助手 術(shù)設(shè)備m。它利用特殊設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)軟件，將患者 術(shù)前CT或MRI圖像進(jìn)行三維重建，并通過(guò)紅外線(xiàn) 或電磁感應(yīng)定位系統(tǒng)，對(duì)術(shù)野中手術(shù)器械進(jìn)行精確 定位，術(shù)者觀(guān)察顯示器中的三維影像及手術(shù)情況了解器械所到位置。導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡就是將術(shù)前患者影像與術(shù)中手術(shù)實(shí)時(shí)錄像結(jié)合起來(lái)，使術(shù)者更好地了解術(shù)中解剖情況，了解自己手術(shù)達(dá) 到的位置，克服了鼻內(nèi)鏡下二維視野的缺點(diǎn)。 術(shù)前CT或MRI掃描是術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵，一定 按水平位進(jìn)行層厚2 mm，間隔1 nⅡn的掃描，層厚 大于此標(biāo)準(zhǔn)的影像資料達(dá)不到導(dǎo)航的要求。導(dǎo)航鼻內(nèi) 鏡手術(shù)最主要的優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：①眼眶及鼻腔鼻 竇主要為顱骨結(jié)構(gòu)，最適合導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，不會(huì)因 為患者體位及術(shù)中病變切除而影響導(dǎo)航的準(zhǔn)確性。 ②導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡手術(shù)在原鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上更加準(zhǔn)確 尋找定位病變及重要結(jié)構(gòu)，解剖標(biāo)志點(diǎn)，有利于準(zhǔn)確 判定骨折部位，保留正常結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥。③便于教學(xué)，便于術(shù)中解剖關(guān)系的學(xué)習(xí)及掌握。 6、修復(fù)材料 理想的骨折修復(fù)材料應(yīng)具有足夠的強(qiáng)度、良好的組織相容性、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、無(wú)致敏原、致熱原、無(wú)致癌性、不降解、且易塑性、易獲取。目前眼眶修復(fù)材料主要有線(xiàn)性高密度多孔聚乙烯、人工骨板、可生物降解植入材料、鈦網(wǎng)、自體骨、硅膠、羥基磷灰石等。隨著材料科學(xué)、外科技術(shù)的飛速發(fā)展，快速成型機(jī)、手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)定位技術(shù)的發(fā)明，實(shí)現(xiàn)塑造個(gè)體化植入物，眶壁骨折的修復(fù)進(jìn)入精準(zhǔn)治療的新里程。 7、術(shù)后注意事項(xiàng) 眶壁骨折修復(fù)術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、視物模糊、眼瞼、結(jié)膜的充血、水腫、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限、復(fù)視等癥狀，臨床醫(yī)生需客觀(guān)評(píng)價(jià)術(shù)后不良反應(yīng)，及時(shí)作出相應(yīng)處理，緩解患者焦慮情緒。眼眶骨折術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)復(fù)查眼眶CT，觀(guān)察軟組織嵌頓解除及骨片植入、眼眶修復(fù)情況，并指導(dǎo)進(jìn)行眼外肌功能訓(xùn)練。 本文系李光宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月17日13970
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柴廣睿副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 眼科 眼眶骨折是一種常見(jiàn)的眼外傷，隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這類(lèi)疾病逐漸引起人們的重視。 眼眶骨折的原因眼部受外力打擊，力量傳導(dǎo)至眶骨，會(huì)導(dǎo)致骨折。眼眶由上下內(nèi)外四個(gè)壁組成，由于內(nèi)壁和外壁骨質(zhì)薄，通常骨折發(fā)生在內(nèi)壁和下壁。 眼眶骨折的表現(xiàn)急性期會(huì)出現(xiàn)眼瞼腫脹，皮下瘀血，鼻出血。隨著腫脹消退，會(huì)出現(xiàn)復(fù)視、眼球內(nèi)陷、鼻尖上唇牙齒麻木等癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，則為手術(shù)指征。 眼眶骨折的治療對(duì)于出現(xiàn)復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眶下神經(jīng)麻痹的年輕患者，建議手術(shù)。年齡大的根據(jù)情況而定。手術(shù)最佳時(shí)間為傷后兩周左右，兒童活門(mén)樣骨折建議立即急診手術(shù)。手術(shù)材料有鈦網(wǎng)、MEDPOOR、羥基磷灰石骨板等。個(gè)人建議成年人使用鈦網(wǎng)，兒童使用可吸收骨板。 眼眶骨折的注意事項(xiàng)傷后避免擤鼻、打噴嚏等，易引起腫脹加重。術(shù)后避免再次受傷。眼球運(yùn)動(dòng)受限的患者在術(shù)后一周進(jìn)行功能訓(xùn)練。 本文系柴廣睿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月04日4449
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于金國(guó)主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 眼科 眼眶位于顱面中央垂直正中線(xiàn)兩側(cè)，在顱面骨骼中占有極其重要的位置，對(duì)形成顱面外貌起著重要的作用。顏面部外傷，如車(chē)禍、拳擊傷、投擲物、高空墜落等都可能造成眼眶骨折。眼眶骨折后由于眶腔擴(kuò)大、軟組織水腫、眼外肌水腫、移位或嵌頓，造成一系列臨床表現(xiàn)，如早期眼球突出、皮下血腫、結(jié)膜下出血等，晚期可出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眶下神經(jīng)麻痹等外觀(guān)畸形和功能障礙。眼眶骨折按照致傷原因以及累及的部位不同分為：眼眶爆裂性骨折和眼眶復(fù)合性骨折。按照骨折后時(shí)間長(zhǎng)短分為：新鮮骨折和陳舊骨折。并非所有眼眶骨折均需手術(shù)治療，是否手術(shù)應(yīng)視患者具體情況而定。對(duì)于眼眶骨折范圍較小，臨床觀(guān)察無(wú)明顯眼球內(nèi)陷和復(fù)視者不必手術(shù)治療，或?qū)τ陔p側(cè)眼眶骨折，無(wú)復(fù)視且雙側(cè)眼球突出度對(duì)稱(chēng)、不影響外觀(guān)者也不必手術(shù)治療。對(duì)于眼眶骨折范圍大，明顯眼球內(nèi)陷者（＞2mm），不易恢復(fù)的復(fù)視，且眼外肌或軟組織嵌頓者，以及眼球移位明顯者均需手術(shù)治療。眼眶骨折的手術(shù)既屬于治療性質(zhì)，又屬于美容、整形性質(zhì)，所以對(duì)于手術(shù)的要求較高。術(shù)者術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查患者，了解患者術(shù)前視力、眼球運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)復(fù)視、眶下神經(jīng)損傷、張口有無(wú)受限、眼球內(nèi)陷程度，親自仔細(xì)閱讀眼眶CT片（包括眼眶CT平掃、冠掃、矢狀重建、三維重建），了解眼眶骨折部位、范圍大小，眼眶骨折后緣距視神經(jīng)管距離，肌肉有無(wú)嵌頓、斷裂，有無(wú)合并其他部位骨折，如屬于復(fù)合性眼眶骨折，需與相關(guān)科室聯(lián)合手術(shù)，如口腔頜面外科、耳鼻喉科等。并對(duì)患者外觀(guān)以及眼眶CT等進(jìn)行拍照留取詳細(xì)資料，便于術(shù)后進(jìn)行對(duì)比觀(guān)察手術(shù)效果，以及術(shù)后隨時(shí)翻閱、揣摩，提高手術(shù)技巧。既然眼眶骨折手術(shù)是一種整形、美容性質(zhì)的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的手術(shù)設(shè)計(jì)，如手術(shù)切口設(shè)計(jì)、眼眶內(nèi)植入物材料以及植入物大小、形狀的選擇及設(shè)計(jì)等。手術(shù)切口的設(shè)計(jì)應(yīng)以最小、最隱蔽的切口達(dá)到最大術(shù)野暴露為原則，最常用的切口為采用自然皮膚皺襞切口，這樣可使瘢痕隱藏于自然皺襞中。此外，如原有皮膚傷口瘢痕形成，如能采用切開(kāi)原傷口進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)盡量采用此類(lèi)切口，減少瘢痕形成。目前修復(fù)眶壁骨折常用的眶內(nèi)填置物有Medpor、羥基磷灰石復(fù)合材料等，形狀有骨板型和已成型的眼球塌陷楔形種植體等，此種眼球塌陷楔形種植體有大小2種規(guī)格：(1) 一種長(zhǎng)31mm×寬22mm×厚7mm；(2)另一種長(zhǎng)40mm×寬28mm×厚7.5mm。骨板型較薄，如欲增加體積改善眼球內(nèi)陷，只能增加骨片層數(shù)，這樣則有可能增加術(shù)后眶內(nèi)感染機(jī)會(huì)。而眼球塌陷楔形復(fù)合體在矯正眼球內(nèi)陷方面較骨板型材料具有明顯優(yōu)勢(shì)，其外形與眼眶底壁的輪廓相似，術(shù)中不用修剪或略加修剪，適用于眶底及眶內(nèi)下壁骨折的修復(fù)。一、眼眶下壁骨折可采用睫毛下切口、下穹窿結(jié)膜切口、經(jīng)上頜竇水囊法修復(fù)眶底骨折，常用的手術(shù)切口為前2種。1. 經(jīng)睫毛下入路修復(fù)眶底骨折沿下瞼睫毛下2mm切開(kāi)皮膚，至外眥處斜向外下方約呈120°角延長(zhǎng)約10mm，自輪匝肌下分離至眶下緣，切開(kāi)眶緣骨膜，自骨膜下向眶底分離。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，切勿把眶下神經(jīng)血管束當(dāng)做陷入上頜竇內(nèi)的眶內(nèi)容，否則有可能造成術(shù)后患側(cè)面部麻木。2. 經(jīng)下穹窿結(jié)膜切口修復(fù)眶下壁骨折對(duì)于眶下壁骨折范圍不大或伴有下直肌嵌頓患者，或?qū)ν庥^(guān)要求較高患者可采用此手術(shù)切口。此切口隱匿，術(shù)后不留明顯瘢痕。但此切口需切開(kāi)外眥韌帶下支，游離下瞼外側(cè)以擴(kuò)大術(shù)野，便于暴露眶底。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)縫合外眥韌帶下支，恢復(fù)外眥外形，以免導(dǎo)致外眥畸形。二、眼眶內(nèi)壁骨折X線(xiàn)不能顯示單獨(dú)眶內(nèi)壁骨折，故術(shù)前需做眼眶CT軸掃+冠掃檢查，軸掃了解眼眶內(nèi)壁骨折的長(zhǎng)度，骨折后緣距視神經(jīng)管前端距離，冠掃了解有無(wú)合并眼眶下壁及上壁的骨折，以及篩骨水平板的高低，做到術(shù)中心中有數(shù)，不至于術(shù)中損傷視神經(jīng)以及顱腦等。手術(shù)修復(fù)可經(jīng)皮膚入路和結(jié)膜入路。經(jīng)皮膚入路時(shí)手術(shù)切口距內(nèi)眥約6mm，縱行切開(kāi)皮膚及皮下軟組織至骨膜，切開(kāi)骨膜后應(yīng)將淚囊翻向外側(cè)，沿骨膜下分離，將脫入篩竇內(nèi)的眶內(nèi)容還納入眼眶，如篩前動(dòng)脈正常應(yīng)電凝切斷，術(shù)中應(yīng)時(shí)刻注意分離進(jìn)入眼眶的深度，且不可過(guò)深而損傷視神經(jīng)。經(jīng)結(jié)膜入路時(shí)，需切開(kāi)外眥，游離下瞼以擴(kuò)大眶內(nèi)側(cè)術(shù)野范圍。與皮膚入路比較，經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)野較窄，不適合眶內(nèi)壁骨折范圍較大者，但經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)后外觀(guān)無(wú)可見(jiàn)瘢痕。三、復(fù)合性眼眶骨折伴眼球內(nèi)陷、下移位眼球下移位多見(jiàn)于眼眶復(fù)合性骨折?？羟安抗钦郯榭艟壪蛲庀路揭莆唬罅靠魞?nèi)容疝入到上頜竇內(nèi)，使眼球向下移位。手術(shù)應(yīng)與口腔頜面外科聯(lián)合進(jìn)行，手術(shù)切口采用下瞼睫毛下延長(zhǎng)切口以修復(fù)顴弓骨折，聯(lián)合口內(nèi)切口，修復(fù)上頜骨、顴弓骨折以及鼻骨骨折等，待眶緣骨折固定恢復(fù)解剖位置后，骨膜下分離眶下壁骨膜，復(fù)位疝入到上頜竇內(nèi)的眶內(nèi)容，眼眶內(nèi)植入修復(fù)材料，改善眼球內(nèi)陷，并將眼球上抬提升至正常位置。四. 陳舊性眼眶內(nèi)壁及下壁骨折對(duì)眼眶爆裂性骨折的程度未能正確的認(rèn)識(shí)，保守治療的適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，延誤了早期手術(shù)時(shí)間，造成眼球內(nèi)陷、眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視等，應(yīng)針對(duì)以上情況進(jìn)行積極治療，治療順序?yàn)槭紫瘸C正眼球內(nèi)陷，再進(jìn)行眼外肌手術(shù)改善眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視。此類(lèi)患者一般眼球內(nèi)陷較重，單純植入骨板型修復(fù)材料很難完全矯正明顯的眼球內(nèi)陷，如增加放置骨片層數(shù)，則有可能增加術(shù)后眶內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。眼球塌陷楔形種植體的應(yīng)用能矯正4-5mm以?xún)?nèi)的眼球內(nèi)陷，術(shù)中應(yīng)將種植體最厚處盡可能放置靠后，或眼球赤道部后，矯正效果較好，否則有可能引起眼球向上移位。五、眼眶骨折合并眼球損傷1．當(dāng)眼眶骨折造成外觀(guān)受限，同時(shí)眼部受傷造成視功能完全喪失時(shí)，視力已不能恢復(fù)時(shí)，我們認(rèn)為有必要行眼眶骨折手術(shù)，改善患者外觀(guān)。當(dāng)受傷眼眼壓正常，無(wú)色素膜反應(yīng)，無(wú)眼球萎縮跡象時(shí)，可單純行眼眶骨折修復(fù)，改善眼球內(nèi)陷。2．當(dāng)眼球受傷較為嚴(yán)重，眼壓低，有眼球萎縮跡象時(shí)，或伴有色素膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)在摘除眼球，植入義眼胎的同時(shí)修復(fù)眶壁骨折。如不同時(shí)修復(fù)眶壁骨折，術(shù)后義眼胎有可能出現(xiàn)向下或向內(nèi)側(cè)移位以及出現(xiàn)眼窩凹陷。為避免術(shù)后仍出現(xiàn)眼窩凹陷，術(shù)中應(yīng)眼眶內(nèi)填充植入材料至義眼胎高度與健眼角膜頂點(diǎn)等高，待術(shù)后消腫后可再凹陷2mm左右，此時(shí)佩戴義眼片外觀(guān)較為滿(mǎn)意（圖26,27,28,29）。3. 當(dāng)眼眶骨折合并眼部外傷，眼球損傷較重需行玻璃體切除手術(shù)者，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要。我們一般選擇傷后10-14天行眼眶骨折修復(fù)手術(shù)，此時(shí)由外傷引起的皮下淤血、眼眶軟組織水腫已基本消退，眼球內(nèi)陷的程度已能確定，且此時(shí)眼眶骨折區(qū)沒(méi)有形成瘢痕，手術(shù)損傷小，術(shù)中出血少，效果好。骨折修復(fù)術(shù)后1周左右再次行玻璃體切除術(shù)，切除玻璃體積血、復(fù)位視網(wǎng)膜等，提高患者視功能。如眼眶骨折修復(fù)手術(shù)在玻璃體切除術(shù)后實(shí)施，則有可能在骨折修復(fù)術(shù)中對(duì)眼球的擠壓引起視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、晶狀體脫位加重等。2012年02月05日5057
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 隨著生活水平的提高，人們?cè)絹?lái)越注重運(yùn)動(dòng)和休閑。與此同時(shí)，在運(yùn)動(dòng)中不慎受傷的人也日益增多。一不留神，眼眶被球擊中，或被他人的肘部頂著……都會(huì)導(dǎo)致眼睛眶壁骨折。目前發(fā)病率大幅提高。一旦發(fā)生這樣的事，千萬(wàn)不能掉以輕心?；蛟S正是一次不經(jīng)意的碰撞就讓眼眶骨折了?？舯诠钦郯ㄒ?yàn)槿瓝?、投擲物撞擊等致傷因素造成的單純性眶壁骨折，主要表現(xiàn)為復(fù)視、眼球內(nèi)陷、鼻子出血、面部感覺(jué)異常等;也包括因?yàn)閲?yán)重車(chē)禍等致傷因素造成的復(fù)合性眶壁骨折，這多表現(xiàn)為不僅有眼眶骨折，還合并了額骨骨折、鼻骨骨折、顴骨骨折等。相對(duì)來(lái)說(shuō)，由于癥狀輕，往往單純性眶壁骨折更易被忽視。而為什么會(huì)發(fā)生眶壁骨折呢？由于人的眼眶近似一個(gè)由較薄骨壁圍成的半密閉空間，正常眼眶有四個(gè)壁，眶緣很厚，一般情況下不會(huì)發(fā)生骨折。但眼眶下壁和內(nèi)壁，骨壁薄得像層紙。外界撞擊很容易造成這兩個(gè)薄的骨壁發(fā)生骨折。當(dāng)受到來(lái)自于眼球正面的、大于眶部口面積的強(qiáng)大沖擊力時(shí)，骨壁的薄弱部分就特別容易發(fā)生骨折。但這也是人體的一種自我保護(hù)，用眶壁骨折間接保護(hù)了眼球本身不受損傷，視力得以保全。眼眶后邊還有很多脂肪，脂肪就像沙發(fā)墊一樣，當(dāng)外力打到眼球時(shí)，眼球往后面退，起到緩沖作用，但是骨壁在突然壓力下會(huì)突然發(fā)生爆裂。眼眶骨折后，一般來(lái)說(shuō)，在受傷早期，由于肌肉、神經(jīng)等組織充血、水腫、受壓、移位，會(huì)出現(xiàn)眼瞼腫脹、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、流鼻血、眼眶及面部部分神經(jīng)感覺(jué)異常等不適表現(xiàn)。尤其是復(fù)視，也就是看東西重影，會(huì)給患者造成閱讀和下樓困難。有的患者還會(huì)有頰部、鼻翼、上唇和牙齦感覺(jué)麻木、遲鈍的癥狀，這些都可能影響患者的生活和工作。如果不及時(shí)治療，眼眶骨折時(shí)間久了，到受傷后期，由于眶腔容積增大、組織粘連、瘢痕形成，患者就可能出現(xiàn)眼眶塌陷、眼球內(nèi)陷等情形，嚴(yán)重影響外觀(guān)。如果致傷程度高、骨折范圍大，受傷早期眼球內(nèi)陷并不明顯，然而在受傷2-3周后，當(dāng)組織充血、水腫消退后就會(huì)出現(xiàn)眶腔容積增大，眼球內(nèi)陷就愈發(fā)明顯了。一般認(rèn)為可在外傷后2～3周眼眶水腫消退后行骨折修復(fù)術(shù); 通過(guò)手術(shù)矯正眼球內(nèi)陷可以達(dá)到滿(mǎn)意的效果。通過(guò)手術(shù)主要是復(fù)位嵌頓和疝出的軟組織，眶內(nèi)植入材料修復(fù)眶壁缺損和復(fù)位內(nèi)陷眼球。我們采用的植入材料為一種進(jìn)口的高密度聚乙烯，可用剪刀和刀片修剪和塑形，使其適合眶壁和眶緣缺損的大小和形狀，將其植入眶壁缺損處，完全覆蓋眶壁缺損。植片需用鈦釘和鈦板固定。術(shù)后靜脈滴注抗生素和糖皮質(zhì)激素3～5d，結(jié)合眼球運(yùn)動(dòng)鍛煉，可促進(jìn)功能恢復(fù)。2011年06月29日6788
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