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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 一、眼眶骨折的分類和原因骨折的原因：見于車禍、跌倒、工傷、糾紛中的顏面部擊打、運動傷等。外力撞擊眼眶部可導致局部壓力增高，導致眶壁移位甚至眶緣斷裂移位。眼眶的周圍有許多鄰居：樓上是大腦，樓下是上頜竇，旁邊是篩竇，因為眼眶內壁下壁的骨壁甚薄，1mm左右，無需過大外力就可能斷裂，所以臨床工作中骨折并不少見。1、眼眶爆裂性骨折：眶緣完整，下壁、內壁和內下壁骨折2、鼻眶篩骨折有內眥畸形、不對稱、淚道損傷3、顴骨骨折有顴部塌陷、張口受限，面部塌陷4、眶頂骨折可合并腦外傷、腦脊液漏5、眶外側壁骨折有時骨折片戳向眶內，有潛在肌肉等結構損傷的風險。受傷固然是不幸的，但是壓力的釋放往往避免了眼球破裂和視力的受損，也算是一種自我保護，所謂“舍小保大”。二、了解眼眶骨折的表現(xiàn)，避免漏診眼眶氣腫眶周麻木眼球內陷（早期因為水腫出血表現(xiàn)為突出）雙側顏面部不對稱張口受限復視眼瞼高度水腫出血眼球突出在外傷后出現(xiàn)上述癥狀均需要排除骨折。其實外傷撞擊力中等以上，謹慎起見，都應該拍片排除骨折，尤其涉及糾紛者，以免待眼球內陷后再發(fā)現(xiàn)造成法律上的麻煩。盡管外傷后眼瞼腫脹，眼部檢查困難，但不應該忽視下列情況：眼球破裂視神經(jīng)損傷視網(wǎng)膜震蕩傷眼球鈍挫傷(房角、晶體、視網(wǎng)膜鋸齒緣的損傷)眼內損傷和視力受損早期處理正確，預后會好很多。三、手術前需要完成哪些檢查眼眶骨折常見于外傷，很多來就診的患者攜帶了眼眶CT，但層面和方位不足。準確的判斷需要多個層面甚至CT三維重建。外傷后骨性結構不大會再次改變，所以無需多次復查拍攝，除非需要排除合并其他的新問題。眼科常規(guī)檢查，視力評估等必不可少。四、眼眶骨折都要手術嗎？當然不是，取決于眼眶骨折的范圍和移位程度。如果CT報告顯示骨折，只是有骨折線而已，類似地震后房屋墻體和地板的的開裂，是無需處理的，因為骨性結構可以自行愈合。因為眼眶是相對固定，并非像四肢和下頜骨部位是受力部位并和運動相關。小的骨折因為組織夾持，更容易形成限制性復視，可以通過牽拉實驗和眼肌麻痹相鑒別。多見于兒童，夾持嚴重的需要急診手術。大的骨折因眶腔擴大，隨時間推移，逐步內陷，接近外傷半年后達到最大限度，可以造成上眶區(qū)凹陷和視疲勞。手術多數(shù)在外傷后2-3周內完成。復合型骨折涉及面部輪廓改變、眼部對稱性，有手術指征的盡早手術，沒有全身風險的盡量在兩周以內五、手術的時機和注意事項兒童的骨折夾持肌肉引起惡心嘔吐等反應者急診手術，多數(shù)涉及軟組織夾持的也是越早越好；多數(shù)爆裂性骨折手術在外傷后2-3周進行，待急性期出血水腫消退后進行，有利于手術后雙眼對稱性的把握。涉及顴骨的骨折在外傷后2周內進行，此時纖維骨痂尚未形成，有利于解剖復位，但患者往往合并腦外傷等，在身體恢復后再進行手術，效果往往打折扣。時間選擇一定要遵循醫(yī)學原則，生命安全第一，重要臟器優(yōu)先，搶救眼球視力優(yōu)先，在醫(yī)生的指導下進行。六、切口做在哪里這是許多患者關心的問題絕大部分眼眶爆裂性骨折，單純眼眶下壁、內壁，內下壁骨折都是結膜入路，沒有外在皮膚疤痕。但術后結膜充血，水腫出血的概率會大一些，好在都會恢復。涉及眶緣骨折、顴骨骨折、鼻眶篩骨折的復位和固定會選用睫毛下皮膚切口、口腔內切口、內眥皮膚切口、甚至腦外科冠狀切口等達到手術要求，好在此類切口要么隱蔽、要么眼周皮膚性質決定，疤痕絕大多數(shù)并不明顯。七、手術使用的材料需要取出么和四肢骨骨折不同，正常情況下無需取出植入物。使用的材料為可吸收材料、人工骨片材料、鈦網(wǎng)及其復合材料，不影響今后拍攝CT和核磁共振。只有材料感染、暴露、排斥，或再次手術需要調整時需要取出。材料的使用不是越貴越好，適合的才是最好的選擇，可吸收材料就不大適合骨壁嚴重受損的。八、兒童眼眶骨折的特點和表現(xiàn)兒童的眼眶骨折和成人相比有自身的特點，因為骨壁彈性好，外傷后更容易造成軟組織夾持，因此根據(jù)夾持組織和程度不同，有不同的臨床表現(xiàn)。夾持肌肉：惡心、嘔吐，眼睛不睜開，疼痛明顯，上述現(xiàn)象有時誤診為腦外傷，早期發(fā)現(xiàn)需急診手術夾持軟組織的，表現(xiàn)為咪一只眼睛或歪頭位，因為這樣做避免了看東西重影，因為孩子的外傷史未必很清楚，出現(xiàn)類似現(xiàn)象要引起重視。九、手術后需要注意的事項和功能鍛煉手術后早期術眼加壓包扎以預防出血。水腫不明顯者盡早在醫(yī)生指導下開始功能鍛煉眶周麻木，局部水腫、復視恢復個體差異明顯，是否為新鮮骨折及時治療很重要，手術盡量一次到位很重要。兒童眼眶骨折手術后更容易出現(xiàn)組織粘連，眼球運動恢復不佳，及時采用牽拉干預有一定效果十、為什么手術前后有復視正如腿部骨折術后的恢復需要經(jīng)歷拄拐杖，瘸著走，逐漸恢復一樣，眼部的肌肉的創(chuàng)傷水腫，導致的運動不平衡是造成復視的原因。有經(jīng)驗的醫(yī)生在術前就會注意到眼球運動障礙是否和骨折位置對應，因為外傷有時也可以導致動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹。這一類患者復視可能更需要手術。十一、術后早期常有的現(xiàn)象鼻腔和口腔有血，因為滲血滲液自鼻竇引流；早期需要注意避免眼眶氣腫，因為外傷后和手術后眼眶和鼻腔是相通的。術后眶周、臉部，上嘴唇、上方牙齒感覺異常和麻木，在下壁骨折常見，因為眶下神經(jīng)支配區(qū)域受擾；術后過矯，術后早期飽滿度往往要高于對側，因為組織的回納、創(chuàng)傷的水腫、肌肉力量失衡所致，但這種過矯往往是術后對稱的必要條件。十二、手術后的評價手術后外觀的對稱性、雙側運動的平衡性是對外觀和功能兩方面的評估。上述情況的判斷有時遠比術后CT影像重要，不同的醫(yī)生在手術設計、材料使用上都有個人習慣，這種差異是允許的，但外觀和功能的評價標準不變。實踐中，在復視和飽滿度方面，盡量減少不能恢復的復視是多數(shù)醫(yī)生的選擇。有時候過于追求飽滿度，下方充填過量，下轉受限，影響近距離視物，會給患者帶來很多煩惱。特別是陳舊性骨折。十三、眼眶骨折手術的安全性在某些醫(yī)生和醫(yī)院的理念上認為骨折可以自己長好，其實值得商榷，因為所謂的長好是錯位愈合，影響外觀和功能。十年前材料的發(fā)展已經(jīng)使手術成為可能，現(xiàn)階段借助頭燈照明、導航技術、內窺鏡輔助，手術已經(jīng)相當成熟?？晌詹牧系膽檬箖和难劭艄钦壑委煾涌茖W，因為孩子的眼眶在發(fā)育過程中，材料最終的吸收可以把對眼眶骨性發(fā)育的影響降到最低。盡管任何眼眶手術都存在風險，但和獲益相比，有手術適應癥的骨折應該及時手術。2019年07月11日
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