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吳彥橋主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻內(nèi)鏡外科專家從鼻腔鼻竇入路行眶內(nèi)側(cè)壁和或眶下壁骨折復(fù)位的方式：利用鼻內(nèi)鏡從鼻腔篩竇和上頜竇自然通道入路【優(yōu)點】（1）微創(chuàng)：不需要眼眶切口，從鼻腔鼻竇的自然通道進(jìn)入，將疝入到篩竇或者上頜竇的眶內(nèi)容物直接復(fù)位回眶內(nèi)（復(fù)位時牽拉內(nèi)直肌或者下直肌，防止復(fù)位時擠壓肌肉）（2）經(jīng)濟(jì)：不需要用生物材料修補(bǔ)眶壁，利用的是復(fù)位的骨折碎片形成一層新的眶壁（3）安全：從鼻竇內(nèi)向眼眶方向復(fù)位眶壁有鼻竇黏膜、骨折的眶壁、骨折后形成的新的眶筋膜、肌錐外脂肪、內(nèi)直肌或者下直肌、肌錐內(nèi)脂肪6層組織保護(hù)視神經(jīng)，基本沒有影響視力的風(fēng)險。01月15日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者年輕男孩，外傷后因上瞼下垂來診。CT檢查發(fā)現(xiàn)眶頂（相當(dāng)于2樓“房頂”如果把眼眶比作2樓的房間），也就是顱底（3樓的“地板”)有明顯的大范圍骨折：1、部分骨折片進(jìn)入顱內(nèi)，但并沒有引起神經(jīng)系統(tǒng)的任何癥狀和表現(xiàn)；2、部分骨片進(jìn)入眼眶內(nèi)；3、眶內(nèi)軟組織的移位是造成眼球突出，眼球運(yùn)動上轉(zhuǎn)受限和上瞼下垂的原因之一。臨床上并非所有的顱底骨折都需要治療，絕大部分骨折即使累及部位多，但移位不明顯，不影響功能和外觀，只需關(guān)注有無顱內(nèi)出血、腦脊液漏以及感染等臨床表現(xiàn)。本例患者因為影響到眼部的功能狀態(tài)和外觀，存在明確手術(shù)指征！此類治療不可能由眼科，我們專業(yè)獨(dú)立完成，就像你站在2樓試圖去修房頂（3樓的底板漏水），總不如在3樓進(jìn)行修理，更為方便、有效和安全。最終以神經(jīng)外科開顱手術(shù)為主，完成：1、碎骨片的清理；2、腦膜的修補(bǔ)；3、腦脊液漏的防范。和眼眶專業(yè)的聯(lián)合手術(shù)在眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的識別和處理上更加準(zhǔn)確到位！術(shù)后復(fù)查可見：1、鈦網(wǎng)材料放置妥當(dāng)；2、眼球上轉(zhuǎn)運(yùn)動3、和上瞼下垂均有明顯改善。如果運(yùn)氣好的話，上瞼下垂未必需要再次手術(shù)治療。今后會刊登一篇相關(guān)的科普文章，專門演示那些不需要處理的眼眶骨折！2024年03月11日249
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 在以往眼眶骨折病例當(dāng)中，分別演示了1、單純下壁；2、單純內(nèi)壁3、眼眶外側(cè)壁?復(fù)合型骨折4、兒童眼眶骨折5、眼眶骨折的二次手術(shù)臨床上相對更為復(fù)雜的是：眼眶內(nèi)壁、下壁均存在骨折，根據(jù)內(nèi)下交界處嵴結(jié)構(gòu)的存在與否分為兩類；內(nèi)下位置的支撐對于支撐眼球的飽滿度其實非常重要，其結(jié)構(gòu)是否完整也決定了手術(shù)的難易程度、出血和手術(shù)的風(fēng)險。本例患者嵴結(jié)構(gòu)完整，眼眶下壁和內(nèi)壁分別有骨折區(qū)。術(shù)前照片是否存在眼球內(nèi)陷，取決于就診的時間，很多時候凹陷要等到外傷后5~6個月才會達(dá)到最大程度。而手術(shù)的最佳時間在外傷后2~3周，此時相當(dāng)一部分患者凹陷尚不明顯。按照解剖復(fù)位+容積補(bǔ)充原則完成手術(shù)。術(shù)后CT顯示材料位置完美。照片自前到后，視頻展示全部層面；多年前參加過一次會議，有醫(yī)生說需要提供從前到后完整的全部CT層面，才能證明手術(shù)到位。這些年隨著病例的積累，越發(fā)體會到這句話的道理。外科醫(yī)生的成長是不斷修行的過程：不應(yīng)該：簡單重復(fù)，忽視理論，多次踩坑，無法突破。而是，不斷思考，偶有教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)，永無止境！2024年01月16日630
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者年輕女性，外院完成眼眶骨折手術(shù)后眼球內(nèi)陷仍然明顯，伴視疲勞感。仔細(xì)觀察相關(guān)影像學(xué)片子，相關(guān)鈦網(wǎng)材料所放置的位置，雖然說不上完美，但似乎“也還說的過去”。以下位外傷當(dāng)時影像片分析產(chǎn)生眼球內(nèi)陷的原因主要在于1、沒有增加眼眶容積，以對抗外傷后脂肪萎縮的因素；（部份受制于所在省份或城市醫(yī)療耗材使用的限制）2、鈦網(wǎng)的大小、位置和相關(guān)的角度需要進(jìn)一步調(diào)整到位。由于是再次手術(shù)，患者心里有壓力是難以避免的，探討的問題包括：對于原有耗材需要取出，重新放置新的材料，通常沒有疑問。1、關(guān)于飽滿度；2、關(guān)于對稱性；3、關(guān)于術(shù)后是否出現(xiàn)重影；4、復(fù)視是否需要手術(shù)解決？其實解決這些問題就是手術(shù)的目標(biāo)！我本人也是有了相當(dāng)經(jīng)驗的眼眶骨折手術(shù)經(jīng)驗才敢接手再次手術(shù)案例。做過此類手術(shù)的醫(yī)生知道，通過結(jié)膜入路放置預(yù)成型鈦網(wǎng)準(zhǔn)確到位，并不是很容易的事情。其實所有風(fēng)險都有一定比例，醫(yī)生的手術(shù)技巧和臨場判斷決定效果。正確的手術(shù)設(shè)計和準(zhǔn)確的材料放置是骨折二次手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前“夸下海口”，“承諾保證”并不解決問題。醫(yī)生必須有完美主義傾向，才能做好手術(shù)！而患者過于糾結(jié)，期望值過高，其實影響到醫(yī)患的溝通。本例術(shù)后恢復(fù)良好，1、眼球運(yùn)動正常，復(fù)視基本消失；2、飽滿度明顯改善（輕度過矯，持續(xù)恢復(fù)中），達(dá)到較好的外觀效果；3、復(fù)查CT顯示材料各方位位置良好！2023年12月29日1446
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 近期無論是在線下門診還是網(wǎng)上咨詢，都遇到不少眼眶骨折術(shù)后對于療效不甚滿意的患者，主要問題是：1、飽滿度2、對稱性3、眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視4、視疲勞涉及外觀和功能。結(jié)合近期在各地幾次專業(yè)會議上的眼眶骨折專題發(fā)言，將資料收集整理，會陸續(xù)發(fā)文介紹眼眶骨折的療效評估和二次手術(shù)時，如何做到功能和外觀的平衡。本例患者外院眼眶骨折術(shù)后飽滿度欠佳就醫(yī)。影像學(xué)可以清楚查看鈦網(wǎng)材料的放置位置（特別提醒：此類術(shù)后患者最好能夠提供第一次手術(shù)的記錄，因為部分材料不顯影。有相應(yīng)的資料能夠更快的找到出現(xiàn)問題的原因。）和第一次匆匆忙忙、生怕耽誤病情，急著手術(shù)不同，當(dāng)出現(xiàn)問題需要第二次手術(shù)時，患者對于術(shù)后復(fù)視、眼球飽滿度、材料的應(yīng)用、醫(yī)生的能力才有了更多的了解。有時候多方詢問，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生講法各不相同。焦慮、糾結(jié)、過度的期望是普遍的情緒，有時給二次手術(shù)的選擇帶來更多的煩惱和困擾。眼眶骨折手術(shù)的方法和材料運(yùn)用本身就極具個性化，不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生都會因地制宜，根據(jù)材料配備，采用不同的治療選擇。有時候也無所謂對錯，達(dá)到最終的效果才是關(guān)鍵：如同廚師燒菜，怎么配料、什么火候或許都不重要，菜的味道好吃或許是唯一標(biāo)準(zhǔn)。眼球內(nèi)陷未達(dá)到預(yù)期者，輕度可不進(jìn)行處理，嚴(yán)重者影響外觀，甚至造成視疲勞者可以糾正，尤其是能找到原因者。二次手術(shù)的難度一定高于第一次，我本人也是當(dāng)應(yīng)變能力和經(jīng)驗積累到一定程度的時候，才敢應(yīng)對這些復(fù)雜的病例。參與過手術(shù)的醫(yī)生知道，即使是眼眶骨折的第一次手術(shù)因為1、手術(shù)視野暴露空間有限（結(jié)膜入路）2、放置材料的困難（植入材料尺寸“相當(dāng)大”）3、手術(shù)經(jīng)驗積累的不易（和白內(nèi)障、近視手術(shù)的大量重復(fù)病例不同），例數(shù)有限。多數(shù)輪轉(zhuǎn)的眼科醫(yī)生的感受：“眼眶骨折手術(shù)不好做”！本例術(shù)后圖片顯示眼眶解剖充分復(fù)位必要的容積填充確保了術(shù)后的飽滿度。術(shù)后早期的復(fù)視幾乎是必然的，絕大多數(shù)經(jīng)過觀察，康復(fù)訓(xùn)練逐步好轉(zhuǎn)。術(shù)后對稱性和飽滿度的把握很大程度上取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和合理材料的應(yīng)用和準(zhǔn)確放置。2023年06月29日789
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 ，患者外傷后逐步出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、存在復(fù)視就診，距離受傷2月余；初看眼眶CT發(fā)現(xiàn)雖然有眼眶復(fù)合性骨折的表現(xiàn)：即顴骨支撐點分離，但移位不明顯，似乎不需要處理。但仔細(xì)讀片比較雙側(cè)后發(fā)現(xiàn)：由于顴骨的旋轉(zhuǎn)移位，造成眼眶外下方眶腔擴(kuò)大，最終必然在外傷后的2~6個月內(nèi)逐漸出現(xiàn)眼球內(nèi)陷。眼球內(nèi)陷不僅造成外觀明顯的差異，而且是視疲勞等諸多不適癥狀的源頭。此類患者在這個時間點并不需要，也不可能做大范圍的手術(shù)復(fù)位固定顴骨，只需要通過合理的眼眶容積填充，將人工骨片等相關(guān)材料填充在合適的位置來增加眼部的飽滿度，不僅改善外觀，也提高了視覺質(zhì)量。合理的材料使用，適合的才是最好！是治療的關(guān)鍵因素。（而絕非越貴越好）而“飽滿度”的把握更考驗術(shù)者的經(jīng)驗，每個醫(yī)生操作方法并不一致，也無所謂固定標(biāo)準(zhǔn)，所謂“成敗論英雄”—-看最終效果！必要的對稱性；眼球運(yùn)動良好、無復(fù)視是手術(shù)追求的目標(biāo)。2023年06月06日396
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盧蓉主任醫(yī)師 中山大學(xué)中山眼科中心 眼腫瘤和眼眶病科 哦，他問的不是關(guān)于甲狀腺相關(guān)眼病的問題，他是關(guān)于眼眶骨折，眼局部凹陷，他保守治療的話會有并發(fā)癥嗎？就是說要看你這個凹陷的程度，如果凹陷的程度比較嚴(yán)重，影響外觀，這個眼眶骨折也可以做，但是如果影響外觀不嚴(yán)重，呃，對于這個復(fù)試的影響不嚴(yán)重，那么就一般來說也不一定要手術(shù)后期，一般是過了兩三個月之后就不會說再加重這個這個眼球的凹陷了，這個眼眶骨折也是病人，其實我們的病人很多，很多病人做完之后效果很好，但是他也是有一個恢復(fù)期的。 嗯。2023年01月29日70
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孫娜副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻咽喉科 啊，看一下啊。 眼科的內(nèi)壁骨折也屬于專業(yè)，呃，應(yīng)該是說眼眶內(nèi)壁啊，眶內(nèi)側(cè)壁呢，對，眼眶的內(nèi)側(cè)壁，就這個位置，剛好比鄰著鼻腔的腮動。 是可以屬于我們叫鼻眼相關(guān)的這個范疇的，有些疾病需要眼科和我們科共同來診治。 如果這個位置骨折了，你會眼睛可能會有淤血，下眼瞼會有淤血，嗯，那么鼻腔里呢，還會有鼻出血，嗯，但是這個位置骨折，眼眶骨折，我們，呃。 有的醫(yī)院眼科不看，是我們來看這個位置骨折，我們通常是保守治療啊，如果大的錯位，呃，眼眶內(nèi)容物有坎頓，或者是呃，納入了鼻竇里邊，這個時候我們需要兩個科共同來處理，要做手術(shù)。 如果只是骨折，它沒有大的移位，也沒有組織的明顯的牽拉呀，砍頓啊，那我們就保守治療啊，不出血了，不感染了，那么一到兩個月之后，基本上就就就就治愈了，不用處理啊。 你這個問題。2022年07月26日154
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鄧遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 兒童眶顴頜骨折是兒童面部外傷最常見的疾病之一，常造成患兒面部畸形，復(fù)視，眼球運(yùn)動受限，眼球凹陷，張口受限等表現(xiàn)。兒童的面部骨骼處于生長發(fā)育階段，鈦合金材料修復(fù)后仍需要二次手術(shù)取出，否則影響面部發(fā)育，并增加功能缺陷甚至心理發(fā)育異常的幾率。而可吸收材料在骨折愈合中，約1至2年自行吸收，避免了二次手術(shù)，不影響患者面骨發(fā)育，是較為理想的修復(fù)材料。近日，國際期刊《TheJournalofCraniofacialSurgery》《顱面外科雜志》報道了李政康、鄧遠(yuǎn)醫(yī)師團(tuán)隊關(guān)于（BioresorbableImplantsinReductionofPaediatricZygomaticomaxillaryComplexFracturesConcurrentWithInternalOrbitalReconstruction）《可吸收材料在兒童眶顴頜骨折修復(fù)應(yīng)用》的臨床療效研究。研究目的:評估生物可吸收材料用于治療兒童眶顴頜（ZMC）骨折的臨床療效和安全性。患者和方法:通過對22例兒童眶顴頜復(fù)合體骨折應(yīng)用生物可吸收材料修復(fù)的患者進(jìn)行回顧性研究。分析術(shù)前術(shù)后眼眶CT，觀察患者術(shù)前術(shù)后眼球運(yùn)動、復(fù)視、眼球內(nèi)陷、面部畸形、張口受限以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果:所有22例兒童眶顴頜復(fù)合體骨折面部畸形患者通過重建手術(shù)均得以矯正。其中13例術(shù)前合并眼球運(yùn)動患兒術(shù)后得以完全恢復(fù)。其中術(shù)前13例合并有復(fù)視的患兒，12例得以完全恢復(fù)，僅1例在向下注視時仍殘留復(fù)視，但癥狀較術(shù)前明顯減輕。雙眼相對突眼度由術(shù)前（3.1±0.3mm，明顯差異），恢復(fù)至正常（1.0±0.4mm，無明顯差異）。其中術(shù)前10例合并有張口受限的患兒（1.4±0.5橫指），術(shù)后均恢復(fù)正常(2.8±0.5橫指）。可吸收植入物在術(shù)后1年逐步吸收。在術(shù)后至少一年的隨訪中，所有患兒在術(shù)后均無嚴(yán)重的后遺癥及植入物相關(guān)并發(fā)癥，均無畸形愈合、感染或排斥反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論:生物可吸收材料用于切開復(fù)位內(nèi)固定治療兒童眶顴頜骨折可以明顯改善患兒的功能和外觀。生物可吸收材料被證明是治療兒童眶顴頜骨折的有效安全的方法。圖一：（A）可吸收材料；（B）微創(chuàng)結(jié)膜切口；（C）口腔前庭切口；（D）可吸收植入物在三維（3D）顱骨模型上塑形；（E）眶下緣用可吸收板固定，眶底用可吸收材料OrbFloorPI重建；（F）上頜骨用RapidSorb可吸收板和螺釘固定。圖二：術(shù)前和術(shù)后CT圖像。（A）三維圖像顯示眶顴頜復(fù)合體骨折；（B）可吸收材料復(fù)位內(nèi)固定；（C）術(shù)后2年可吸收植入物在眶顴頜復(fù)合體完全降解；（D）左側(cè)眼眶眶底骨折；（E）由可吸收材料OrbFloorPI（黑色箭頭）重建的左側(cè)眶底；（F）可吸收植入物在術(shù)后2年完全降解。圖三：A,術(shù)前患兒左側(cè)面部凹陷，眼球內(nèi)陷。B,術(shù)后眼球、面部對稱，沒有疤痕。詳見：ZhaoYiping,SunJing,LiZhengkang,DengYuan.BioresorbableImplantsinReductionofPaediatricZygomaticomaxillaryComplexFracturesConcurrentWithInternalOrbitalReconstruction.JCraniofacSurg.2022Jun29.doi:10.1097/SCS.0000000000008711.2022年07月02日669
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者為十余歲的兒童，外傷后CT拍攝顯示眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折。盡管影像學(xué)報告上提示骨折，但是作為眼眶專業(yè)醫(yī)生，需要自己具備讀片判斷能力，畢竟工作重點和影像學(xué)醫(yī)生不同，臨床經(jīng)驗和大量病例的隨訪，會幫助判斷什么樣的骨折（尤其是“不大不小”的那一類）最終需要干預(yù)。本例CT顯示骨折移位尚可且為內(nèi)壁，與下壁骨折容易受重力影響不同，同等范圍移位下壁骨折往往凹陷更為明顯。因此結(jié)合家屬想法，先保守治療觀察但是在隨訪一段時間后，患者依舊出現(xiàn)眼球內(nèi)陷，外觀有差異。除了眼眶腔擴(kuò)大的因素以外，個別患者外傷后脂肪因血供受損萎縮，可能也是原因之一。眼球內(nèi)陷不僅造成外觀上的異常，給患者帶來一定心理的影響。由于眼球不在一個平面上，所導(dǎo)致的視疲勞，也會困擾患者。最終選擇可吸收材料治療骨折，其原因有二：第一，對于兒童眼眶發(fā)育的影響，可吸收材料相對更??；第二，患者的骨折范圍有限，符合手術(shù)指征。需要指出的是：臨床上并非所有眼眶骨折都可以用可吸收材料解決。由于骨折手術(shù)的最終目的既包括功能的恢復(fù)，也包括飽滿度外觀的矯正。合理選擇材料其實非常重要?；颊咝g(shù)后屬于飽滿度過矯，為術(shù)后正常水腫的原因，可吸收材料并不顯影，在影像片上隱約可見。后期經(jīng)過功能鍛煉。術(shù)后的早期復(fù)視會絕大部分會逐步恢復(fù)。可吸收材料相對價錢相對昂貴，但并不代表適用于所有類型的骨折，也并非貴即是好。不同的醫(yī)院，不同的醫(yī)生，可能會有治療策略上的差別。而最終的治療效果，是最終唯一的金標(biāo)準(zhǔn)。在術(shù)前的溝通當(dāng)中，經(jīng)常會遇到患者不放心的問你們有可吸收材料嗎？目前市面上所有的骨折相關(guān)材料，包括鈦網(wǎng)、人工骨片，鈦網(wǎng)和人工骨片的復(fù)合材料，可吸收材料，不同廠家，各種型號，各種尺寸，各種厚度應(yīng)有盡有。作為專業(yè)的眼科醫(yī)院做到備貨齊全是最基本的要求。根據(jù)病情選擇合適的材料，是除了手術(shù)技巧以外的關(guān)鍵因素。2022年05月23日1864
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孫娜 副主任醫(yī)師
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