?該病例由于頭痛的原因，偶爾拍片發(fā)現(xiàn)眼眶腫瘤。其實(shí)瘤體并不小，但由于眼眶脂肪壓迫性代償，所以外觀改變并不明顯。臨床上因?yàn)轶w檢或者其他原因，拍攝影像片偶爾發(fā)現(xiàn)眼眶占位的并不在少數(shù)。????眼眶腫瘤位于眼球后。任何醫(yī)院的談話都會(huì)涉及到術(shù)后視力可能喪失，患者心理壓力可想而知。????眼眶核磁共振上可以看到腫瘤推移視神經(jīng)到內(nèi)側(cè)。相對(duì)而言，眼眶視神經(jīng)外側(cè)腫瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較內(nèi)側(cè)小，這和眼眶內(nèi)外側(cè)壁的骨壁走行方向有關(guān)，外側(cè)操作空間會(huì)大一些。所以請(qǐng)務(wù)必?cái)y帶膠片，而不是光盤(pán)和二維碼讀片，手術(shù)中主刀醫(yī)生不可能去查看手機(jī)圖像！????術(shù)前眼部的評(píng)估對(duì)于是否存在明顯的腫瘤和視神經(jīng)粘連有一定的判斷性。術(shù)前談話也特地談到了，如術(shù)中粘連緊密又是血管瘤的話，可以考慮瘤體內(nèi)注藥縮小瘤體的方法，以最大限度保留視力。最終手術(shù)順利，粘連尚可，完整取出瘤體，視力未受影響！讓人感動(dòng)的是，在麻醉剛剛蘇醒，查完視力正常后，患者反復(fù)讓查視力的護(hù)士同志轉(zhuǎn)達(dá)對(duì)醫(yī)護(hù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的謝意。在最近的一次學(xué)術(shù)會(huì)議上，有業(yè)界前輩專題討論了海綿狀血管瘤的治療方法，也是目前我們采用的治療策略：有的適合結(jié)膜入路；有的采取皮膚切口；有的需要外側(cè)開(kāi)眶；有的首選內(nèi)窺鏡下；有的必須眶顱聯(lián)合；有的采取瘤內(nèi)注藥，有的注藥結(jié)合減壓；有的應(yīng)該觀察隨訪！之后陸續(xù)演示所有的手術(shù)治療方法并沒(méi)有高低之分。相對(duì)更安全的，醫(yī)生有把握的，就是最好的方法。患者的想法也要充分考慮，曾經(jīng)遇到過(guò)堅(jiān)決完整取出瘤體，即使失明坦然面對(duì)的患者。

該病例的特點(diǎn)是腫瘤位于眼眶內(nèi)上方，眼眶內(nèi)最難操作的區(qū)域之一，病變同時(shí)鄰近視神經(jīng)！眼眶外下和內(nèi)上方是周圍神經(jīng)相對(duì)聚集的地方，包含眶下神經(jīng)，滑車上神經(jīng)，眶上神經(jīng)等，所以神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于此。視神經(jīng)是沒(méi)有鞘膜的！單從眼眶CT表現(xiàn)來(lái)看，腫瘤為橢圓形，需要和海綿狀血管瘤，孤立性纖維瘤以及一些相對(duì)少見(jiàn)的腫瘤相鑒別。腫瘤良性居多，但手術(shù)談話會(huì)涉及到術(shù)后視力下降甚至喪失，患者的心理壓力可想而知。神經(jīng)鞘瘤的特點(diǎn)是有時(shí)會(huì)囊樣變。在B超以及核磁共振上有相對(duì)特異的表現(xiàn)，多數(shù)情況下在術(shù)前就機(jī)會(huì)通過(guò)影像學(xué)明確診斷，而這一點(diǎn)對(duì)于制定手術(shù)計(jì)劃非常重要。神經(jīng)鞘瘤有包膜，質(zhì)地偏軟，不易夾取。即使分離后取出過(guò)程中也有破裂的可能，所以完整摘除需要更多的手術(shù)技巧。眼眶內(nèi)上方涉及到神經(jīng)，上斜肌，滑車結(jié)構(gòu)，上述結(jié)構(gòu)相互交雜，因此操作空間小，暴露比較困難。采用外側(cè)開(kāi)眶聯(lián)合結(jié)膜入路可以增大暴露范圍，減少對(duì)滑車及肌肉的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生。腫瘤標(biāo)本類似一個(gè)小的鼠標(biāo)。鼠標(biāo)的線其實(shí)就是對(duì)應(yīng)的周圍神經(jīng)，它的鞘膜形成了腫瘤。完整摘除腫瘤，對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)有重要的意義。術(shù)前談話中談及的視力喪失風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自：1、瘤體和視神經(jīng)或者眶深部的黏連，分離中有機(jī)械性損傷的可能；2、眼球后的操作導(dǎo)致血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，影響到視網(wǎng)膜或者視神經(jīng)的功能；患者術(shù)后即刻視力正常，之后保持，涉險(xiǎn)過(guò)關(guān)。手術(shù)后早期的上瞼下垂，局部水腫，以及眼球運(yùn)動(dòng)障礙所造成的復(fù)視，絕大部分會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而最終改善。正確理性地理解手術(shù)獲益和風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。不逃避，不糾結(jié)并敢于承受一定風(fēng)險(xiǎn)，是最終成功的關(guān)鍵！

該病例的腫瘤發(fā)現(xiàn)是因?yàn)榕臄z眼眶頭顱CT時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。臨床上經(jīng)常遇到，患者并沒(méi)有眼球突出、視力下降、眼部疼痛、視物重影等表現(xiàn)，只是因?yàn)楦北歉]疾病或者存在頭痛，頭暈癥狀，拍攝頭面部CT或者核磁共振尋找病因時(shí)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)占位的存在。多數(shù)情況下此時(shí)的眼眶腫塊偏小，壓迫眼眶脂肪形成代償沒(méi)有很多臨床表現(xiàn)。只有當(dāng)腫塊增大到一定程度的時(shí)候，才開(kāi)始出現(xiàn)眼球突出等改變。本病例的特點(diǎn)是病變位于眼眶視神經(jīng)內(nèi)下方，與視神經(jīng)臨近，通過(guò)瞳孔反應(yīng)、眼底、視野等評(píng)估兩者粘連應(yīng)該尚可。手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是現(xiàn)階段手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)一定低于今后腫瘤增大對(duì)視神經(jīng)有更明顯的推移后！手術(shù)采用結(jié)膜入路，即所謂微創(chuàng)的內(nèi)切口，沒(méi)有外側(cè)開(kāi)眶。手術(shù)順利，術(shù)后即刻視力正常！通常能夠采用結(jié)膜入路，摘除眼眶腫瘤要符合三個(gè)條件：1、術(shù)前的讀片對(duì)腫瘤性質(zhì)的分析判斷多數(shù)是血管瘤。而不是形態(tài)類似的神經(jīng)鞘瘤或者孤立性纖維瘤等容易破碎，不易操作的腫瘤類型！或者是性質(zhì)不明，需要盡最大力量完整摘除的。2、腫瘤的位置通常眼眶內(nèi)上、內(nèi)下、外下甚至球后腫塊，條件具備可以結(jié)膜入路，外上方腫塊并不適合結(jié)膜入路，因?yàn)樯婕暗綔I腺導(dǎo)管。3、對(duì)術(shù)中困難的估計(jì)腫瘤的粘連分離以及出血風(fēng)險(xiǎn)較低，真正有挑戰(zhàn)的病例從結(jié)膜入路操作屬于“偏向虎山行，未必回回行！”視力喪失、出血兇險(xiǎn)和腫瘤破碎復(fù)發(fā)都是眼眶腫瘤手術(shù)時(shí)需要盡量避免的，所以當(dāng)你和醫(yī)生溝通“微創(chuàng)手術(shù)”時(shí)，請(qǐng)多聽(tīng)聽(tīng)專業(yè)的建議！??

患者馬某,主因“左眼球突出3年，加重伴視物重影1年”收??；查體：雙眼視力4.9，左眼上瞼可捫及一不規(guī)則腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，輕度壓痛；左眼結(jié)膜充血（+），瞳孔大小正常，對(duì)光反射靈敏，余前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常，右眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常；右眼位正，各方向轉(zhuǎn)動(dòng)不受限，左眼球突出、向下移位，上轉(zhuǎn)受限，其他方向轉(zhuǎn)動(dòng)不受限；眼球突出度：右眼9mm，左眼15mm。眼眶CT：左側(cè)篩竇-額竇-左眼眶內(nèi)肌錐外間隙見(jiàn)不規(guī)則混雜密度影，CT值約40HU-1618HU，截面大小約40mmX30mm，與鄰近上直肌局部分界不清，額骨左側(cè)局部骨質(zhì)毛糙、變薄。術(shù)中經(jīng)眉弓處皮膚入路，見(jiàn)左眼眶上壁一4*3*2cm大小的“核桃”狀骨性腫物、侵及額竇、篩竇，腫物間隙內(nèi)見(jiàn)囊腫，骨鑿摘除骨性腫物、刮除囊腫，分別送病理檢查，修復(fù)眶上壁、眶內(nèi)壁、額竇、篩竇缺損骨壁。術(shù)后1周拆線出院。出院查體：左眼視力4.8，左眼眉弓處切口愈合良好，左眼無(wú)上瞼下垂，瞳孔大小正常，對(duì)光反射靈敏，余前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常；雙眼位正，左眼向上、下轉(zhuǎn)動(dòng)略受限。病理回報(bào)：送檢組織大部分由成熟的板層骨構(gòu)成，骨小梁間見(jiàn)脂肪、血管組織,提示左眼眶骨骨瘤 左眼眶囊腫。 眼眶骨瘤多發(fā)于鼻竇軟骨和膜狀骨交界的骨縫處，腫瘤生長(zhǎng)侵入眼眶。癥狀和體征取決于病變起源的部位：起源于鼻竇早期可無(wú)任何癥狀；當(dāng)腫瘤侵犯眼眶則引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)-眼眶鈍痛、眼球移位和突出（額、篩竇的骨瘤使眼球突出并向顳下移位，篩骨骨瘤可使眼球向外移位，上頜竇骨瘤可致眼球向上移位）；蝶竇骨瘤若累及視神經(jīng)管導(dǎo)致視力下降甚至喪失、視神經(jīng)萎縮。其CT表現(xiàn)為眶骨內(nèi)類網(wǎng)形高密度腫塊，密度均高于同層面眶骨，致密型骨瘤很難分辨骨皮質(zhì)與骨小梁，松質(zhì)型骨瘤周圍環(huán)繞骨皮質(zhì)，內(nèi)為骨小梁結(jié)構(gòu)。眼眶骨瘤主要的治療手段是手術(shù)治療，若視力受到嚴(yán)重影響或者外觀產(chǎn)生明顯畸形，需要進(jìn)行手術(shù)。鼻旁竇（額、篩、上頜竇）的小或（和）無(wú)癥狀性骨瘤一般不需立即處理，可定期臨床檢查及CT檢查。較大的有癥狀的骨瘤來(lái)源于額竇、篩竇或上頜竇的骨瘤應(yīng)通過(guò)前眶手術(shù)切除。較大的進(jìn)行性有癥狀的骨瘤來(lái)源于蝶竇者建議早期手術(shù)。建議與耳鼻喉科醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)。

眼眶淋巴瘤主要發(fā)生于淚腺、眼眶球后及結(jié)膜。多為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。99%為非霍奇金淋巴瘤，根據(jù)2019年美國(guó)眼科雜志對(duì)于7家國(guó)際眼腫瘤中心的回顧性研究，97%以上為B細(xì)胞淋巴瘤，其中多數(shù)又為黏膜相關(guān)淋巴瘤即（MALT），另外還包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，套細(xì)胞淋巴瘤，和漿細(xì)胞淋巴瘤。 不同淋巴瘤類型的治療方法不同，預(yù)后也大相徑庭。 懷疑淋巴瘤的患者，應(yīng)作全面徹底的全身檢查，以發(fā)現(xiàn)和確定任何有關(guān)系統(tǒng)的受累范圍及程度。包括：全血計(jì)數(shù)、胸片、肝、腎、腦、骨穿等。常規(guī)行眼眶核磁共振。眼眶的病變應(yīng)行眼眶腫物活檢，以確定病變性質(zhì)。 明確病變性質(zhì)的淋巴瘤（指確診淋巴瘤，同時(shí)確定分型、分期），應(yīng)根據(jù)亞型，選擇放療（30-60cgy不等）、化療（CHOP, R-CHOP即美羅華－CHOP）。放化療后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，一般以5-10年為單位進(jìn)行隨訪，1月，3月，6月，1年，2年，3年，以此類推。

袁醫(yī)生的點(diǎn)評(píng)：眼眶手術(shù)包含眼眶腫瘤摘除、眼眶異物取出、甲狀腺眼病的眼眶減壓、眼眶骨折的眼眶成型術(shù)等，此類手術(shù)的最大并發(fā)癥之一是手術(shù)后視力喪失，任何醫(yī)生職業(yè)生涯幾乎不能完全避免，除非從來(lái)只選擇做相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)或者在手術(shù)過(guò)程中“相對(duì)保守”。在臨床上經(jīng)常遇到的是兩個(gè)極端，要么不受影響，甚至因?yàn)椴∽兊慕鉀Q而有所視力提高，要么就是視力喪失，連光感都不存在。視力喪失原因有三：一、眼眶腫瘤鄰近眼眶深部或視神經(jīng)，兩者有密切粘連，希望完整摘除腫瘤時(shí)分離粘連損傷視神經(jīng)。術(shù)前的瞳孔、眼底、視野，影像學(xué)檢查經(jīng)常會(huì)有所預(yù)判。二、眼眶手術(shù)中由于眶內(nèi)的操作，特別是肌錐內(nèi)和眶尖部的操作可以導(dǎo)致視神經(jīng)或視網(wǎng)膜供應(yīng)血管栓塞引發(fā)視力喪失，此類情況有時(shí)發(fā)生于術(shù)中，有時(shí)在術(shù)后前幾日。比如甲狀腺眼病的眼眶減壓手術(shù)中為充分去除深部骨質(zhì)達(dá)到最佳效果，術(shù)中暴露牽拉始終存在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)前病情就很危重者。醫(yī)生的追求“完美”有時(shí)會(huì)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，但傾向于保守策略往往達(dá)不到最佳療效。三、眼眶手術(shù)后的出血引發(fā)的眼眶壓力增高有時(shí)也可以導(dǎo)致視力喪失，因此術(shù)后的包扎、護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)非常重要。也許前兩個(gè)病因更多取決于病情的復(fù)雜性和患者自身的血管因素等，但第三點(diǎn)有賴于整個(gè)團(tuán)隊(duì)的盡職盡責(zé)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題予以合理診治。對(duì)高危患者的術(shù)后視力檢測(cè)，以及在術(shù)后的加壓包扎紗布中放置燈泡監(jiān)測(cè)有時(shí)候可以早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。上述情況發(fā)生后能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，給予必要的診治，盡管成功率有限，但最起碼盡到全力。當(dāng)然針對(duì)這種最讓人難以接受的并發(fā)癥，醫(yī)生在術(shù)前會(huì)考慮替代方案，比如眼眶深部良性腫瘤的眼眶減壓或定向放療有時(shí)比摘除腫瘤冒的風(fēng)險(xiǎn)要小一些。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也會(huì)在眼眶骨折和眼眶減壓手術(shù)中在療效和風(fēng)險(xiǎn)中尋求最佳平衡點(diǎn)。有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)是：當(dāng)醫(yī)生和你反復(fù)提及此類風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，說(shuō)明概率很大，務(wù)必有足夠思想準(zhǔn)備和承受能力；醫(yī)生按常規(guī)談話列出此類風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)存在，是概率問(wèn)題，就如同飛機(jī)遇險(xiǎn)，飛行員和乘客其實(shí)都不愿意遇到。今天引用的文章來(lái)自眼眶組手術(shù)團(tuán)隊(duì)的美小護(hù)，她們和麻醉醫(yī)生一樣其實(shí)是許多患者不知道的幕后英雄，她們的嫻熟配合加快了手術(shù)進(jìn)程，她們的細(xì)致發(fā)現(xiàn)了許多隱患苗頭，她們的責(zé)任心對(duì)于手術(shù)期安全必不可少。難得的是文筆清新，讀起來(lái)少了有些醫(yī)學(xué)類科普的那種冰冷，希望每一位即將經(jīng)歷眼眶手術(shù)的患者術(shù)前看一看，知道醫(yī)護(hù)人員會(huì)為你做的最大努力，知道你自己如何配合完成手術(shù)蘇醒后的檢查步驟....當(dāng)然不希望你因?yàn)殚喿x而緊張。醫(yī)護(hù)人員與你同在，希望我們能共闖難關(guān)！正文：眼眶組那些不得不說(shuō)的事——術(shù)后視力監(jiān)測(cè)曾經(jīng)笑問(wèn)來(lái)眼眶組輪轉(zhuǎn)的研究生，“你對(duì)眼眶組是什么感覺(jué)呀，能讓你輪轉(zhuǎn)了一個(gè)月后又申請(qǐng)重回眼眶組？”對(duì)方毫不猶豫的回答說(shuō)：“酷”！的確，在眼眶組，主刀時(shí)不時(shí)與視神經(jīng)來(lái)個(gè)親密接觸，行走在刀刃邊緣，外表從容淡定內(nèi)心強(qiáng)大，此所謂“酷“也！眼眶腫瘤在眶尖這個(gè)狹小的空間里生長(zhǎng)，往往會(huì)擠壓視神經(jīng)或者與視神經(jīng)粘連，有的腫瘤過(guò)于羞澀，稍微一接近，就馬上給我們顏色看——瞳孔瞬間變大;有的雖然允許觸碰，但是每一步手術(shù)如履薄冰，術(shù)中一些牽拉或者出血，也直接會(huì)影響病人的視力，視神經(jīng)它是如此敏感、脆弱，更需要我們加倍呵護(hù)，容不下半點(diǎn)閃失。所以，術(shù)后監(jiān)測(cè)眼眶腫瘤病人視力非常重要，需要做到準(zhǔn)確及時(shí)，對(duì)于手術(shù)后麻醉初醒的病人來(lái)說(shuō)，看似簡(jiǎn)單，卻暗藏玄機(jī)。其中之一是病人眼瞼部有傷口，很難睜開(kāi)眼，需要?jiǎng)幼鞲虞p柔，協(xié)助病人一起完成。其中之二是如何做到準(zhǔn)確是監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。比如場(chǎng)景一，來(lái)到病人旁邊，就直截了當(dāng)問(wèn)病人：“有亮光嗎？”，有的病人會(huì)把沒(méi)有手術(shù)的眼睛睜得大大的，說(shuō)：“有的，有的”；場(chǎng)景二，問(wèn)病人：“你看得見(jiàn)一閃一閃的亮光嗎？”“你看得見(jiàn)二根手指頭嗎”，病人本來(lái)對(duì)病情的擔(dān)心，加之引導(dǎo)式的詢問(wèn)方式，有時(shí)會(huì)影響到病人回答的準(zhǔn)確性。因此，術(shù)后監(jiān)測(cè)視力，我們可以先告知病人：“您的手術(shù)已經(jīng)完成了，再配合完成一個(gè)術(shù)后的視力檢查就可以回病房了，”接著把健側(cè)眼睛用紗布遮蓋住，采用開(kāi)放式提問(wèn)，“請(qǐng)告訴我現(xiàn)在眼前看到什么？”“請(qǐng)您描述一下現(xiàn)在與剛才的區(qū)別”，以便得到一個(gè)準(zhǔn)確的回答，及時(shí)反饋給主刀醫(yī)生，采取合適的治療。每當(dāng)病人能清楚表達(dá)看到2根、三根手指了，或者看到燈一閃一閃時(shí)，內(nèi)心總是有種按耐不住的喜悅，是的，醫(yī)務(wù)人員就是那個(gè)最希望你安好的人！

關(guān)于掛號(hào)一、因考慮到患者均次門(mén)診時(shí)間的合理性，不現(xiàn)場(chǎng)加號(hào)，請(qǐng)患者勿自行前來(lái)或者在本平臺(tái)要求醫(yī)生加號(hào)。二、因本人眼眶腫瘤和甲狀腺相關(guān)眼病團(tuán)隊(duì)已經(jīng)成熟，患者甲狀腺眼病眼瞼或者肌肉問(wèn)題可選擇馬曉曄教授門(mén)診，我會(huì)會(huì)同馬教授制定手術(shù)方案。 眼瞼整形類可選擇李玉珍副主任醫(yī)師門(mén)診。三、因甲狀腺眼病眼眶減壓術(shù)病人預(yù)約時(shí)間較長(zhǎng)，請(qǐng)需要手術(shù)的患者酌情考慮手術(shù)醫(yī)生和地點(diǎn)，盡量選擇當(dāng)?shù)鼗蛏虾Ｆ渌t(yī)院擅長(zhǎng)眼眶減壓手術(shù)的教授，避免在我院等待手術(shù)過(guò)長(zhǎng)延緩您的治療時(shí)間。1 上海長(zhǎng)征醫(yī)院官方app預(yù)約2 好大夫在線魏銳利官方網(wǎng)站預(yù)約：無(wú)額外預(yù)約費(fèi)，周三下午特需門(mén)診（根據(jù)自己情況決定是否選擇，以免就診時(shí)達(dá)不到個(gè)人要求而產(chǎn)生不愉快）3 醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約：門(mén)診一樓便民服務(wù)中心4 醫(yī)生診間預(yù)約，當(dāng)天看過(guò)魏醫(yī)生門(mén)診可預(yù)約下一次就診，僅提供復(fù)診病人掛號(hào)(三個(gè)月內(nèi)）。本人不贊成在其他收費(fèi)網(wǎng)站預(yù)約掛號(hào)，特別提醒不要通過(guò)黃牛掛號(hào)，有時(shí)可能為假號(hào)。甲狀腺眼病眼眶減壓術(shù)及眼眶腫瘤手術(shù)一般情況：總住院時(shí)間：9天左右。從入院到出院總費(fèi)用：1萬(wàn)8千元左右。麻醉方式：一般全麻。長(zhǎng)征醫(yī)院眼眶病手術(shù)患者入院注意事項(xiàng)：入院前：1、糖尿病人：空腹血糖必須控制在8.0mmol/L以下，否則住院后也無(wú)法手術(shù)。2、高血壓病人：擇期手術(shù)前宜通過(guò)口服用藥控制血壓在140/90mmHg；若需行全麻手術(shù)，術(shù)前2周需停止使用含利血平（如北京降壓0號(hào)）的各種降壓藥，術(shù)前1周需停止服用含阿斯匹林的各種藥物，否則不能全身麻醉。3，女性患者要避開(kāi)月經(jīng)期。入院后術(shù)前事項(xiàng)：1、入院后需完善常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，除非急診手術(shù)，一般不安排次日手術(shù)，更不能入院當(dāng)天手術(shù)。2、術(shù)前1天全麻病人一般需辦理用血手續(xù)。3、術(shù)前經(jīng)管醫(yī)生將與患者及直系親屬交代手術(shù)相關(guān)事宜，并在當(dāng)日4點(diǎn)左右簽署手術(shù)知情同意書(shū)等醫(yī)療文書(shū)。術(shù)后：一般5-7天拆線。一般拆線后出院。

本文所有患兒圖片及文字均為原創(chuàng)，未經(jīng)作者許可不得轉(zhuǎn)載。先天性淚囊突出(congenital dacryocystocele), 又叫先天性淚囊囊腫、先天性淚囊膨出、先天性淚囊粘液囊腫、淚囊羊水栓塞，是發(fā)生于新生嬰兒的一種淚道疾病，多為單眼發(fā)病，少部分為雙眼發(fā)病。該病表現(xiàn)為出生后或出生后不久在內(nèi)眥部出現(xiàn)一個(gè)具有波動(dòng)性的包塊，未發(fā)生感染時(shí)，常常表現(xiàn)為藍(lán)色調(diào)外觀（如下圖）。如果治療不及時(shí)或者處理不當(dāng)，就會(huì)出現(xiàn)感染，表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅（如下圖）。如果再出現(xiàn)處置不當(dāng)，就會(huì)發(fā)展為這種情況（如下圖）：在胎兒期通過(guò)B超就可以發(fā)現(xiàn)該病的存在，B超常常提示淚囊區(qū)的囊性包塊，其內(nèi)為液體成分。用鼻腔鏡檢查時(shí)，下鼻道中常常可以發(fā)現(xiàn)位于鼻淚管出口處的囊樣膨出（如下圖）。鑒別診斷：需要與腦膜腦膨出、腦膜膨出及毛細(xì)血管瘤等新生兒腫瘤。先天性淚囊膨出的藍(lán)色調(diào)外觀有助于與其他腫物相鑒別。腫塊的位置也是鑒別的一項(xiàng)重要依據(jù)，該病位于內(nèi)眥韌帶的下方。病因：該病的病因目前尚不完全清楚，有人認(rèn)為和胚胎期的淚道羊水栓塞有關(guān)系。位于鼻淚管末端的Hasner瓣膜未破裂和位于淚總管開(kāi)口處的RosenMuller瓣膜的正常作用（該瓣膜阻止進(jìn)入淚囊的液體返回結(jié)膜囊，具有活瓣作用，這也可以解釋為什么這種患者，通過(guò)單純按摩，絕大部分無(wú)法引流出淚囊內(nèi)的液體）。局部解剖見(jiàn)下圖：治療方法：1.傳統(tǒng)方法：a.單純按摩 —— 效果有限，極少數(shù)病例可以治愈。b. 注射器直接抽膿—— 抽過(guò)的同志都知道，由于負(fù)壓，很難抽出，即使抽出一點(diǎn)點(diǎn)，對(duì)疾病的緩解效果也不大。2.直接行淚道探通 —— 效果好局限性： 對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求很高；有造成假道風(fēng)險(xiǎn)（遠(yuǎn)高于嬰幼兒淚囊炎），造成假道后容易感染；大量淚囊內(nèi)液體突然進(jìn)入鼻腔，有造成患兒窒息或吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（眼科同行需要高度重視）。3.嚴(yán)重感染時(shí)，淚道探通風(fēng)險(xiǎn)很高；對(duì)探通失敗且皮膚面已經(jīng)破潰者，則行淚囊切開(kāi)引流（應(yīng)盡量避免此類情況發(fā)生），以免面 部留下難看的瘢痕，給幼兒帶來(lái)終身遺憾。 4.有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下刺破下鼻道內(nèi)的膨出進(jìn)行該病治療，治療效果不佳。我們?cè)谂R床中也發(fā)現(xiàn)，大概有一半的患兒鼻腔中 有膨出，另一半沒(méi)有發(fā)現(xiàn)下鼻道有膨出。5.自上或下淚小管引流聯(lián)合淚囊按摩 （此方法為本人首創(chuàng)，國(guó)內(nèi)外此前均無(wú)此方法報(bào)道，該方法已發(fā)表在2015年歐洲眼科雜志上，有興趣的朋友可以看下，以下為鏈接http://www.eur-j-ophthalmol.com/article/proximal-drainage-plus-massage-of-lacrimal-sac-improves-the-symptoms-of-congenital-dacryocystoceles）。 使用的引流的工具可以用淚道沖洗針頭，也可以用探針，效果都一樣。可能有人會(huì)問(wèn)，為什么不直接經(jīng)上或下淚小管抽吸或從皮膚面穿刺放膿，何必多次一舉呢？ 那是因?yàn)橹苯映槲旧铣槲怀鰜?lái)膨大淚囊內(nèi)的液體，而經(jīng)皮膚穿刺放膿的話，很容易就形成瘺道，造成瘺口遷延不愈，而且皮膚面穿刺放膿引流效果也不好。 該方法的適應(yīng)癥：淚囊膨出未感染者或輕度感染者，尤其是早期患者淚囊還未感染時(shí)，效果很好，避免了新生兒就被迫做淚道探通的風(fēng)險(xiǎn)。 禁忌癥：有眶周蜂窩織炎時(shí)禁用此法。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，效果立竿見(jiàn)影，并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)很少，門(mén)診就可處理。部分反復(fù)發(fā)作者，改行淚道探通時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)大大低于直接行淚道探通術(shù)。局限性：有一定的復(fù)發(fā)率，需要再次按摩治療。部分轉(zhuǎn)化為嬰幼兒淚囊炎的病例（一般都是拖得有點(diǎn)久的病例），仍需要做淚道探通。下面是幾個(gè)得到成功治療的患兒圖片： 最后上個(gè)嚴(yán)重感染小孩治療后的圖片，這個(gè)小孩引流前（找我就診時(shí)）皮膚已經(jīng)有破潰了，幸運(yùn)的是當(dāng)時(shí)我試著引流了一下，居然成功了。但是由于炎癥很重，單純引流無(wú)法根治，最后還是做了淚道探通術(shù)，術(shù)后效果很好，面部只有很小的瘢痕，幸運(yùn)的避免了噩夢(mèng)般的切開(kāi)引流。 我相信，全國(guó)范圍內(nèi)，由于治療不及時(shí)或者是處置不當(dāng)，被迫在面部皮膚切開(kāi)引流的孩子應(yīng)該有不少，至少我就遇到過(guò)2例在基層醫(yī)院切開(kāi)引流后治療效果仍不滿意再轉(zhuǎn)診到我院的孩子。（治療前）（治療后1周）先天性淚囊膨出是一種可以在早期完全治愈，不留后遺癥和面部瘢痕的先天性淚道疾病。鄙人從醫(yī)至今，遇到的該類患者治療效果絕大多數(shù)都很好（皮膚都已經(jīng)破了的除外）。該病雖然罕見(jiàn)，但只要做到能早期發(fā)現(xiàn)和采用合適的方法治療，我相信都能獲得滿意的效果，最后，值此兒童節(jié)，愿所有患該病的小天使都能早日恢復(fù)健康！重醫(yī)醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科 方靜 于2016年6月1日深夜本文系方靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。