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2019年07月28日
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許詩瓊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 眼眶淋巴瘤主要發(fā)生于淚腺、眼眶球后及結(jié)膜。多為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。99%為非霍奇金淋巴瘤，根據(jù)2019年美國眼科雜志對于7家國際眼腫瘤中心的回顧性研究，97%以上為B細(xì)胞淋巴瘤，其中多數(shù)又為黏膜相關(guān)淋巴瘤即（MALT），另外還包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，套細(xì)胞淋巴瘤，和漿細(xì)胞淋巴瘤。 不同淋巴瘤類型的治療方法不同，預(yù)后也大相徑庭。 懷疑淋巴瘤的患者，應(yīng)作全面徹底的全身檢查，以發(fā)現(xiàn)和確定任何有關(guān)系統(tǒng)的受累范圍及程度。包括：全血計(jì)數(shù)、胸片、肝、腎、腦、骨穿等。常規(guī)行眼眶核磁共振。眼眶的病變應(yīng)行眼眶腫物活檢，以確定病變性質(zhì)。 明確病變性質(zhì)的淋巴瘤（指確診淋巴瘤，同時(shí)確定分型、分期），應(yīng)根據(jù)亞型，選擇放療（30-60cgy不等）、化療（CHOP, R-CHOP即美羅華－CHOP）。放化療后應(yīng)長期隨訪，一般以5-10年為單位進(jìn)行隨訪，1月，3月，6月，1年，2年，3年，以此類推。2019年06月10日10478
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點(diǎn)評：眼眶手術(shù)包含眼眶腫瘤摘除、眼眶異物取出、甲狀腺眼病的眼眶減壓、眼眶骨折的眼眶成型術(shù)等，此類手術(shù)的最大并發(fā)癥之一是手術(shù)后視力喪失，任何醫(yī)生職業(yè)生涯幾乎不能完全避免，除非從來只選擇做相對簡單的手術(shù)或者在手術(shù)過程中“相對保守”。在臨床上經(jīng)常遇到的是兩個(gè)極端，要么不受影響，甚至因?yàn)椴∽兊慕鉀Q而有所視力提高，要么就是視力喪失，連光感都不存在。視力喪失原因有三：一、眼眶腫瘤鄰近眼眶深部或視神經(jīng)，兩者有密切粘連，希望完整摘除腫瘤時(shí)分離粘連損傷視神經(jīng)。術(shù)前的瞳孔、眼底、視野，影像學(xué)檢查經(jīng)常會(huì)有所預(yù)判。二、眼眶手術(shù)中由于眶內(nèi)的操作，特別是肌錐內(nèi)和眶尖部的操作可以導(dǎo)致視神經(jīng)或視網(wǎng)膜供應(yīng)血管栓塞引發(fā)視力喪失，此類情況有時(shí)發(fā)生于術(shù)中，有時(shí)在術(shù)后前幾日。比如甲狀腺眼病的眼眶減壓手術(shù)中為充分去除深部骨質(zhì)達(dá)到最佳效果，術(shù)中暴露牽拉始終存在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)前病情就很危重者。醫(yī)生的追求“完美”有時(shí)會(huì)帶來風(fēng)險(xiǎn)，但傾向于保守策略往往達(dá)不到最佳療效。三、眼眶手術(shù)后的出血引發(fā)的眼眶壓力增高有時(shí)也可以導(dǎo)致視力喪失，因此術(shù)后的包扎、護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)非常重要。也許前兩個(gè)病因更多取決于病情的復(fù)雜性和患者自身的血管因素等，但第三點(diǎn)有賴于整個(gè)團(tuán)隊(duì)的盡職盡責(zé)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題予以合理診治。對高?；颊叩男g(shù)后視力檢測，以及在術(shù)后的加壓包扎紗布中放置燈泡監(jiān)測有時(shí)候可以早期發(fā)現(xiàn)問題。上述情況發(fā)生后能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，給予必要的診治，盡管成功率有限，但最起碼盡到全力。當(dāng)然針對這種最讓人難以接受的并發(fā)癥，醫(yī)生在術(shù)前會(huì)考慮替代方案，比如眼眶深部良性腫瘤的眼眶減壓或定向放療有時(shí)比摘除腫瘤冒的風(fēng)險(xiǎn)要小一些。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也會(huì)在眼眶骨折和眼眶減壓手術(shù)中在療效和風(fēng)險(xiǎn)中尋求最佳平衡點(diǎn)。有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)是：當(dāng)醫(yī)生和你反復(fù)提及此類風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，說明概率很大，務(wù)必有足夠思想準(zhǔn)備和承受能力；醫(yī)生按常規(guī)談話列出此類風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，說明風(fēng)險(xiǎn)存在，是概率問題，就如同飛機(jī)遇險(xiǎn)，飛行員和乘客其實(shí)都不愿意遇到。今天引用的文章來自眼眶組手術(shù)團(tuán)隊(duì)的美小護(hù)，她們和麻醉醫(yī)生一樣其實(shí)是許多患者不知道的幕后英雄，她們的嫻熟配合加快了手術(shù)進(jìn)程，她們的細(xì)致發(fā)現(xiàn)了許多隱患苗頭，她們的責(zé)任心對于手術(shù)期安全必不可少。難得的是文筆清新，讀起來少了有些醫(yī)學(xué)類科普的那種冰冷，希望每一位即將經(jīng)歷眼眶手術(shù)的患者術(shù)前看一看，知道醫(yī)護(hù)人員會(huì)為你做的最大努力，知道你自己如何配合完成手術(shù)蘇醒后的檢查步驟....當(dāng)然不希望你因?yàn)殚喿x而緊張。醫(yī)護(hù)人員與你同在，希望我們能共闖難關(guān)！正文：眼眶組那些不得不說的事——術(shù)后視力監(jiān)測曾經(jīng)笑問來眼眶組輪轉(zhuǎn)的研究生，“你對眼眶組是什么感覺呀，能讓你輪轉(zhuǎn)了一個(gè)月后又申請重回眼眶組？”對方毫不猶豫的回答說：“酷”！的確，在眼眶組，主刀時(shí)不時(shí)與視神經(jīng)來個(gè)親密接觸，行走在刀刃邊緣，外表從容淡定內(nèi)心強(qiáng)大，此所謂“酷“也！眼眶腫瘤在眶尖這個(gè)狹小的空間里生長，往往會(huì)擠壓視神經(jīng)或者與視神經(jīng)粘連，有的腫瘤過于羞澀，稍微一接近，就馬上給我們顏色看——瞳孔瞬間變大;有的雖然允許觸碰，但是每一步手術(shù)如履薄冰，術(shù)中一些牽拉或者出血，也直接會(huì)影響病人的視力，視神經(jīng)它是如此敏感、脆弱，更需要我們加倍呵護(hù)，容不下半點(diǎn)閃失。所以，術(shù)后監(jiān)測眼眶腫瘤病人視力非常重要，需要做到準(zhǔn)確及時(shí)，對于手術(shù)后麻醉初醒的病人來說，看似簡單，卻暗藏玄機(jī)。其中之一是病人眼瞼部有傷口，很難睜開眼，需要?jiǎng)幼鞲虞p柔，協(xié)助病人一起完成。其中之二是如何做到準(zhǔn)確是監(jiān)測的重點(diǎn)。比如場景一，來到病人旁邊，就直截了當(dāng)問病人：“有亮光嗎？”，有的病人會(huì)把沒有手術(shù)的眼睛睜得大大的，說：“有的，有的”；場景二，問病人：“你看得見一閃一閃的亮光嗎？”“你看得見二根手指頭嗎”，病人本來對病情的擔(dān)心，加之引導(dǎo)式的詢問方式，有時(shí)會(huì)影響到病人回答的準(zhǔn)確性。因此，術(shù)后監(jiān)測視力，我們可以先告知病人：“您的手術(shù)已經(jīng)完成了，再配合完成一個(gè)術(shù)后的視力檢查就可以回病房了，”接著把健側(cè)眼睛用紗布遮蓋住，采用開放式提問，“請告訴我現(xiàn)在眼前看到什么？”“請您描述一下現(xiàn)在與剛才的區(qū)別”，以便得到一個(gè)準(zhǔn)確的回答，及時(shí)反饋給主刀醫(yī)生，采取合適的治療。每當(dāng)病人能清楚表達(dá)看到2根、三根手指了，或者看到燈一閃一閃時(shí)，內(nèi)心總是有種按耐不住的喜悅，是的，醫(yī)務(wù)人員就是那個(gè)最希望你安好的人！2019年04月10日5731
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 眼眶怎么也會(huì)得腫瘤？我們說眼睛是心靈的窗口，大家對眼球都非常熟悉，那么對眼眶這個(gè)名詞呢，就覺得非常陌生了。在狹義的角度來講呢，我們講眼眶的眶壁，我這里邊有一個(gè)圖，可以簡單的解釋一下這個(gè)眼眶的一個(gè)構(gòu)造。我們可以看到人是有兩個(gè)眼眶，這兩個(gè)眼眶實(shí)際上是很多骨壁組成的一個(gè)腔；那么這個(gè)腔起到什么作用呢，它起到一個(gè)容納眼球還有眼球后面軟組織、神經(jīng)、血管的作用，它里面有很多脂肪，很軟。假如眼球受到外傷以后呢，就像一個(gè)運(yùn)動(dòng)員從撐竿跳是跳到一個(gè)軟墊子上，它起到一個(gè)保護(hù)的作用。我們把這個(gè)眼眶中所有發(fā)生的腫瘤，都叫眼眶腫瘤，就是說除了眼球上的，包括發(fā)生在眼球后面跟眼眶骨壁之間的腫瘤，這里面含有肌肉、神經(jīng)、脂肪什么的，都可以發(fā)生腫瘤。眼眶腫瘤發(fā)生的原因有多種，有的人是先天性的，還有的是有一些免疫異常，另外有遺傳的因素，更多見的是一個(gè)基因的變異，原因還是比較復(fù)雜的。眼眶腫瘤都有哪些？眼眶腫瘤可分成兩大類，一類就是良性的，一類是惡性的。良性的腫瘤只是一個(gè)膨脹性的生長，從小到大。那么在膨脹性生長的過程中呢，在眼球后面如果長了腫瘤，如果是個(gè)良性腫瘤的話，如果從體積上，從個(gè)頭上比較大的話，就會(huì)壓迫周圍的神經(jīng)、血管和肌肉，如果壓迫我們視神經(jīng)了，那這個(gè)患者可能就會(huì)失明了。這是良性的病變，常見的有海綿狀血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、淚腺多形性腺瘤等。那么惡性腫瘤是什么樣呢，惡性腫瘤它可以向周圍生長，比如說它向周圍的這些孔隙來生長，還有眼眶深部；甚至可以往腦子里生長，甚至可以順血流生長，就可以直接危及生命。常見的眼眶惡性腫瘤有成人的淋巴瘤、淚腺多形性腺癌，小孩的橫紋肌肉瘤等。眼眶腫瘤患者有哪些感覺和表現(xiàn)？眼眶腫瘤剛開始時(shí)一般病人沒有什么異常感覺，只有腫瘤發(fā)展到一定程度才發(fā)現(xiàn)。有些時(shí)候病人如果感覺有眼睛的脹痛，甚至頭暈、頭痛的感覺，或者發(fā)現(xiàn)一些眼睛的腫脹、眼球輕度的突出，或者視力模糊、視物重影，這個(gè)時(shí)候還是要重視起來，最好到醫(yī)院去查一下。因?yàn)橛袝r(shí)候比如說年紀(jì)大的人覺得有視力下降了，可能以為是白內(nèi)障什么的，沒有及時(shí)到醫(yī)院去看，那么如果年輕人發(fā)生視力不好，有時(shí)候覺得我是工作辛苦了、勞累了，容易忽略這些癥狀。眼眶腫瘤早期典型癥狀：1、外形：眼球突出；2、感覺：眼部腫脹、頭痛頭暈；3、視物：重影或模糊；4、自檢：摸到腫塊。醫(yī)生如何確定患者得了眼眶腫瘤？有時(shí)候眼眶腫瘤在早期的時(shí)候，它長的并不是很大，它沒有壓迫眼球，也沒有壓迫視神經(jīng)，可能眼球突出的癥狀不是很明顯，視力下降的情況也不是很明顯，是比較隱秘的；如果腫瘤慢慢長大了，壓迫了眼球了，使眼球變形了，可能造成眼底水腫，造成視物變形的情況，或者壓迫了視神經(jīng)了，視力要下降。那么怎么去判斷它呢，我們做一些檢查就可以明確是不是得了眼眶腫瘤，我們可以做眼眶的B超、核磁共振、CT檢查，通過這些影像學(xué)的檢查可以判斷有還是沒有眼眶的腫瘤?；颊呷绾巫詼y得了眼眶腫瘤？如果出現(xiàn)了眼眶腫瘤的早期表現(xiàn)，就需要格外注意。另外，對一般健康人有個(gè)小提醒，我們在閑暇之余可以做一些自我的檢查，比如說把兩個(gè)手的食指放在我們眼球的中間，然后輕輕的按壓我們的眼球，看兩個(gè)手指的感覺是不是一樣。如果有問題的話，我們推壓眼球的時(shí)候會(huì)有一個(gè)阻力，我們叫眶壓增高，這是一個(gè)簡單的方法；還有就是可以輕輕的在眼眶的周圍進(jìn)行一些檢查，當(dāng)然不能用很大的力氣了，要輕輕地去檢查，照鏡子雙眼對照。還有哪些病很像眼眶腫瘤？我們已經(jīng)知道眼眶腫瘤最常出現(xiàn)眼球的突出。當(dāng)然，除了眼眶腫瘤以外，有很多疾病也會(huì)出現(xiàn)眼球的突出，比如甲亢性突眼、眼眶炎性假瘤、淚腺炎等眼眶的炎癥；另外，眼眶還會(huì)有寄生蟲、細(xì)菌的感染，有的時(shí)候還會(huì)有眼眶的血管變異，這些時(shí)候同樣也有眼球突出。不過，通過前面提到的影像學(xué)檢查可以判斷是腫瘤還是其它毛病。眼眶腫瘤有哪些治療方法？一旦發(fā)現(xiàn)眼眶長了腫瘤了，應(yīng)該是手術(shù)切除，但是我們也不是一概而論的。有些眼眶腫瘤是不必要急于去開刀的，比如說幼兒長了腫瘤之后，由于孩子太小身體條件差，不需要及時(shí)去手術(shù)，當(dāng)然我們是指良性的；還有眼眶深部的腫瘤，它和神經(jīng)、血管粘連的非常緊密，而且我們初步判斷是良性的，那么也可以不及時(shí)去手術(shù)。大部分的眼眶的腫瘤都需要手術(shù)去治療，手術(shù)治療的效果還是不錯(cuò)的，那么對于有些腫瘤，特別是惡性的眼眶腫瘤做完手術(shù)以后要進(jìn)行后續(xù)的放療或者化療，進(jìn)一步地殺死腫瘤細(xì)胞。如何恰當(dāng)?shù)倪x擇一個(gè)眼眶腫瘤患者的治療措施？一般發(fā)現(xiàn)了眼眶腫瘤，應(yīng)該盡快做手術(shù)，要在全身情況允許的情況下做手術(shù)，這一點(diǎn)非常重要。還有一點(diǎn)非常重要，由于這一手術(shù)的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通的眼科手術(shù)，因此，并非一般的眼科醫(yī)生都能夠開展這個(gè)手術(shù)，應(yīng)該到正規(guī)的、每年至少做200例以上眼眶病手術(shù)的大醫(yī)院眼眶?？迫プ鍪中g(shù)，這樣才能保證手術(shù)質(zhì)量，減少手速并發(fā)癥。有的人形容做眼眶手術(shù)就好象在密布高壓電鐵絲網(wǎng)里邊去救一個(gè)人，你稍不小心的話呢，就可能碰到這樣一個(gè)高壓線，就可能導(dǎo)致神經(jīng)的斷裂、肌肉的損傷。我們要達(dá)到一個(gè)令病人滿意、我們又非常滿意的雙重手術(shù)效果，應(yīng)該是這樣的，就是把腫瘤能夠完整的取出來，不復(fù)發(fā)；第二個(gè)要確保血管、神經(jīng)、肌肉、骨頭損傷，另外不留明顯的疤痕，這是一個(gè)成功手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。還必須減少并發(fā)癥。我們醫(yī)生可以根據(jù)腫瘤不同的位置，選擇不同的手術(shù)的途徑進(jìn)去。我們常做的手術(shù)是在這個(gè)地方切一個(gè)口子，這個(gè)口子是跟皮紋是相平行的，如果我們縫的非常仔細(xì)，把這個(gè)疤痕可以隱藏起來的，術(shù)后時(shí)間長了以后幾乎是看不到的，這樣可以達(dá)到美容的效果。同時(shí)，又能保證足夠的空間可以完全切除腫瘤。本文系魏銳利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年06月02日17583
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趙亮副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼整形眼眶病科 許多患有眼眶腫瘤的患者發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)腫瘤后，對腫瘤的治療存在眾多顧慮，因?yàn)榇蠖嗷颊甙l(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)沒有任何癥狀，又由于盲目手術(shù)可能會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，所以大家在面對眶內(nèi)腫瘤時(shí)猶豫與治療與否以及如何治療之間。今天跟大家介紹一下，眶內(nèi)腫瘤對患者可能造成的危害，以便大家能更好的選擇治療方法。1.影響外觀：發(fā)生眶內(nèi)腫瘤時(shí)，首要的問題是影響外觀，對于表淺的眼眶腫瘤或眼瞼的腫瘤可以表現(xiàn)為眼瞼局限性腫物，甚至由于腫瘤的壓迫造成機(jī)械性的眼瞼下垂，而且一些腫瘤如黑色素瘤或血管瘤由于表現(xiàn)為特殊的顏色也明顯影響外觀。對于眶深部的腫瘤可以推擠眼球造成眼球突出甚至眼球移位，或壓迫眶內(nèi)血管造成眼部的充血或淤血。2.影響視力：許多眶內(nèi)腫瘤由于位置特殊，位于眶尖部或體積較大壓迫視神經(jīng)，從而導(dǎo)致視神經(jīng)的損傷，造成明顯的視力受損。甚至有一些腫瘤尤其是血管瘤或血管畸形，有發(fā)生急性出血的可能，更可能造成視功能的急性損傷。3.壓迫神經(jīng)：眼眶內(nèi)走行許多重要神經(jīng)，這些神經(jīng)支配著眼部的感覺、眼球的運(yùn)動(dòng)、眼瞼的運(yùn)動(dòng)等，所以眶內(nèi)神經(jīng)受腫瘤的壓迫可以出現(xiàn)上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、斜視、眼部感覺異常等。4.影響生命：眼眶內(nèi)大部分腫瘤為良性腫瘤，一般不會(huì)對生命造成影響，但是也有發(fā)生惡性腫瘤的可能，對于這些腫瘤需要積極治療，因?yàn)檫@些腫瘤隨時(shí)都可能發(fā)生局部的蔓延、全身的轉(zhuǎn)移，甚至影響生命。5.對于顱腦的影響：由于眼眶與顱腦溝通，存在許多溝通的孔道，所以一些腫瘤會(huì)向顱內(nèi)蔓延生長，導(dǎo)致相應(yīng)顱腦癥狀的發(fā)生。眶內(nèi)腫瘤種類繁多，表現(xiàn)也多樣，而且各種腫瘤的特點(diǎn)存在很大差別，所以治療和預(yù)后也大不相同。所以需要根據(jù)不同情況制定合理、個(gè)性化治療方案。2011年11月30日14860
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