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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 本文提供一例眼眶腫物術(shù)后皮膚傷口的恢復過程，希望在切口選擇和外觀影響方面，減少患者和家屬術(shù)前很多不必要的擔心和焦慮。患者是前文眼眶孤立性纖維瘤SFT的第一例手術(shù)患者，術(shù)后還補充了放療。由于第一次外院手術(shù)未能完整取出腫瘤，第二次在我院選擇眼眶內(nèi)上方皮膚入路。很多眼眶內(nèi)側(cè)腫瘤選擇結(jié)膜入路手術(shù)，有美其名曰為“微創(chuàng)”，其實由來已久，能否采用代替皮膚切口，其核心在于：A：疾病的性質(zhì)是否合適；B：腫物的大小是否可行；C：醫(yī)生個人的能力是否達到；D：術(shù)中出血等突發(fā)情況是否有能力把控。本例患者第一次手術(shù)通過結(jié)膜入路也有可能完整摘除，但毫無疑問難度、挑戰(zhàn)更大。面對二次手術(shù)，腫物包膜已經(jīng)不完整，選擇更充分長度的皮膚入路才更有機會完整摘除殘留腫瘤。由于病理性質(zhì)和補充放療的原因，患者一直嚴格按照醫(yī)囑隨訪，因此有機會隨訪到患者傷口逐步恢復的情況。從早期的回流障礙引起的水腫和重力性輕度上瞼下垂；到放療后的皮膚充血和水腫改變；直到后面?zhèn)谒[逐步消退；三年后即使面對面看，傷口也不大明顯，倘若借助一些所謂的淡妝，或者佩戴框架眼鏡，更加讓人不易察覺。任何一個學過醫(yī)學的人都知道，上下眼瞼的皮膚是人類皮膚組織最薄的部位，眶周皮膚包括眉弓下，內(nèi)外眥處等手術(shù)入路處次之。眼瞼皮膚的特性決定了，只要切口操作層次分明，縫合對位準確、留下明顯疤痕的機會很小，絕大多數(shù)是淡淡的印子。如果患者沒有疤痕體質(zhì)，多數(shù)傷口可以忽略不計，自稱有疤痕體質(zhì)的人，印子在眼部明顯的也不多，更何況術(shù)后在2-5個月疤痕增值期也有許多方法可以明顯改善。這也是為什么雙眼皮手術(shù)和皮膚入路眼袋手術(shù)，以及兒童下瞼倒睫手術(shù)，醫(yī)生很少就切口疤痕問題強調(diào)再三，因為疤痕在此類手術(shù)后發(fā)生概率甚小，過多討論只會徒增煩惱。術(shù)后眶周皮膚真正需要干預的，在我30年的臨床工作中遇到的不超過5%，只要跟醫(yī)生做好良好溝通銜接，在術(shù)后疤痕的增生期，及時干預，可以把那一小部分患者進一步控制到疤痕最少的狀態(tài)。所以絕不能因為顧慮到所謂的可能皮膚疤痕而忽視了疾病治療的本身，那就本末倒置了。需要注意的是：術(shù)前主刀醫(yī)生讀片和對手術(shù)進程的預判能力很多時候引導了患者的決定。醫(yī)生這一方給出最佳建議極其重要！很多時候普通百姓對于眼周皮膚疤痕的印象其實來自于外傷病例：A：外傷傷口各不相同，缺少規(guī)律，和手術(shù)切口相比復雜的多；B：急診縫合對位準確的水平參差不齊，尤其涉及瞼緣、深層和組織缺失的復雜眼瞼外傷；C：縫線選擇是否合適，麻醉方式和是否得當，縫合醫(yī)生的科室和專業(yè)都有關(guān)系今后專門科普。近年隨著自媒體、短視頻的時代到來，物質(zhì)水平的豐富，人們對美的追求到達前所未有的新高度，微整和許多連醫(yī)學畢業(yè)的醫(yī)生都不曾聽說的名詞大行其道，對于醫(yī)療美容行為的風險，輕描淡寫的風氣不時能感受到，因此工作以來遇到了：A：一種新的眼眶疾病，和脂肪填充注射有關(guān)；B：玻尿酸注射導致的視網(wǎng)膜動脈栓塞完全失明和分支動脈栓塞導致的視野缺失；C：20歲女生玻尿酸注射導致眼球萎縮進而不得不眼球摘除聯(lián)合義眼植入術(shù)；D：各類眼瞼美容手術(shù)后帶來的舒適度和外觀問題…..今后陸續(xù)科普。這樣的大環(huán)境氛圍人到中年甚至一些年輕女性或多或少存在容貌焦慮，愛美之心可以理解，但毫無風險的說辭請千萬謹慎。尤其面對疾病，特別是眼眶腫瘤時，需要敬畏疾病，理性對待微創(chuàng)，醫(yī)生的預見性可以讓患者規(guī)避風險，患者的合理選擇才能讓自己少走彎路。最后，再次感謝患者提供的外觀照片，希望在我們的共同努力下，最終戰(zhàn)勝腫瘤！雖然門診的感受永遠嘈雜忙亂，但醫(yī)療核心的內(nèi)容袁醫(yī)生從來不會忽略。05月03日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者年輕女性，兩年前因為眼球突出就診，檢查發(fā)現(xiàn)眼眶腫物，病變位于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)，當時醫(yī)生溝通如果選擇完整摘除病變，存在失明的風險?；颊咝睦泶嬖趬毫Γ嗵幘歪t(yī)，有醫(yī)生提議采用伽馬刀放療控制病情，然而此時并未明確腫物的病理性質(zhì)。在眼眶腫物的影像學檢查中，某些腫瘤如血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、黑色素瘤、淚腺腫瘤等有一定特征性改變，醫(yī)生在術(shù)前會給出傾向性意見，但有時也會出現(xiàn)出乎意料的情況。而多數(shù)病理類型的瘤體核磁共振信號接近，并不容易鑒別。當與常見腫瘤表現(xiàn)不一致時，更要提高警惕。在放療后兩年隨訪過程中，患者眼球突出、視力下降，回流障礙表現(xiàn)愈發(fā)加重。復查影像片腫物的范圍明顯擴大。此時想要徹底切除，而不危及視力幾無可能，而之前手術(shù)只是影響視力有風險。患者在有失明的心理準備下手術(shù)，然而術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連緊密，病變沒有包膜，已經(jīng)不存在徹底切除的可能，巨檢表現(xiàn)惡性可能大，和家屬溝通后活檢明確性質(zhì)?？赡苁侵白鲞^伽馬刀放療的原因，不僅術(shù)中組織粘連嚴重，術(shù)后病理診斷也存難度，經(jīng)過會診提示惡性腫瘤，但細胞來源不確切。完成全身檢查后發(fā)現(xiàn)目前尚無其他部位轉(zhuǎn)移。眼眶骨壁有一定的屏障作用，為防止病變進入顱內(nèi)、鼻腔甚至遠處轉(zhuǎn)移，建議患者必須當機立斷完成眼眶內(nèi)容剜除術(shù)，眼球不能保留?；颊呒m結(jié)了很久方同意手術(shù)，畢竟年紀很輕；畢竟還有視力；畢竟今后外觀影響巨大……但此時再不放棄眼球。徹底根治病變，恐怕就要危及生命了。而即使手術(shù)后也需要密切隨訪3~5年，術(shù)后給予放化療的補充治療。在眼部惡性腫瘤的治療中，遵循的原則一定是：生命重于眼球，眼球重于視力。本病例的啟示在于：不到那一步，任何一個人做選擇都很艱難。誰肯輕易接受失明？誰會輕易放棄眼球？事后復盤，最佳選擇是在2022年的時候承受一定的失明風險，完整摘除病變。但如果當時真的術(shù)后視力喪失，患者能夠接受嗎？能夠理解醫(yī)護人員做出的努力么？很多時候即使不考慮視力問題，在有限的空間中完整摘除病變也很艱難。如果病理證實為良性病變，會覺得懊惱么？但不首先明確腫物性質(zhì)，步步退防，最終只會把問題更為復雜化。而第一次手術(shù)如果為了保留視力，選擇部分切除，最終的結(jié)果也不理想。2024年08月16日941
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者，中學女生，兩年前在疫情期間因眼眶腫物來診，影像學特點與常見的兒童眼眶腫瘤，比如皮樣囊腫，血管淋巴管瘤等常見類型不同。這種“什么都不像”的腫瘤在兒童和青少年發(fā)生，尤其需要警惕橫紋肌肉瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。前者高度惡性，可以危及生命，不容漏診。臨床醫(yī)生要有獨立判斷能力，讀片報告只能作為參考！病理最終證實術(shù)前判斷為橫紋肌肉瘤?；蛟S是受疫情影響，或許是患者家屬并沒有聽清楚醫(yī)生的囑咐，兩年后再次來診時發(fā)現(xiàn)腫物復發(fā)，術(shù)后未做任何規(guī)范的放化療。臨床上各種惡性腫瘤的后續(xù)治療并不一樣：1、多數(shù)眼瞼惡性腫瘤，切緣陰性，只需要定期復查即可；2、淚腺惡性腫瘤，即使完整切除，因為安全切緣不足，仍然需要補充放化療；3、對于視網(wǎng)膜母細胞瘤，是在術(shù)后根據(jù)病理切片有無高危因素決定是否需要補充化療或者放療；4、淚囊區(qū)惡性腫瘤，因為淚道是連續(xù)的粘膜管道，只要病理類型對放療敏感。即使切緣陰性，多數(shù)應(yīng)該補充放療；5、對于已經(jīng)明確有轉(zhuǎn)移擴散或者切不盡、切緣陽性者，后續(xù)治療必須盡快跟上。6、本例眼眶橫紋肌肉瘤非常特殊。其實眼眶和眼球內(nèi)只有平滑肌，為何會發(fā)生橫紋肌肉瘤，至今病因不明。術(shù)后即時完整摘除，也需要按照規(guī)范進行化療。因為該病高度惡性，容易復發(fā)、轉(zhuǎn)移的特點。術(shù)后根據(jù)疾病的病理類型分期，有無轉(zhuǎn)移，至少要完成12次以上的化療，部分患者還要接受放療，而且即使完整摘除的病例都需要每三個月完成增強核磁共振，堅持3-5年，以便早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)。第一次手術(shù)恢復良好，疤痕幾乎可以忽略不計。二次手術(shù)依舊超越腫瘤范圍完整摘除，術(shù)后出現(xiàn)的上瞼下垂仍有機會自行恢復，再次提醒患兒家長：克服一切困難，暫時擱置學習，務(wù)必按照惡性腫瘤治療規(guī)范完成全療程化療，以避免腫瘤轉(zhuǎn)移而危及生命。2023年11月22日446
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2023年09月01日228
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韓宜男副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼眶及眼腫瘤學科 本團隊由國內(nèi)資深眼眶病眼腫瘤專家錢江教授領(lǐng)銜，是一支包括9名高級職稱專家在內(nèi)的全博士團隊。團隊工作范圍涵蓋了眼眶、眼瞼、眼表、眼內(nèi)、淚道、顱頜面等復雜疾患的診療工作。優(yōu)勢項目包括視網(wǎng)膜母細胞瘤、葡萄膜黑色素瘤、虹膜睫狀體占位等眼內(nèi)腫瘤的保眼綜合治療；淚腺及淚道系統(tǒng)腫瘤、甲狀腺相關(guān)眼病、眶尖腫瘤等高危眼眶疾患的眶病、整形聯(lián)合治療；PAM、OSSN、結(jié)膜黑瘤等眼表腫瘤的顯微微創(chuàng)手術(shù)及根治性治療等。團隊秉持精準化、個性化的治療理念，追求小切口、微創(chuàng)化的治療效果，在成功治愈的同時最大化保留功能、提高外觀，其高質(zhì)量的醫(yī)療水平國內(nèi)領(lǐng)先、獲業(yè)內(nèi)廣泛好評。2023年07月19日281
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者兩歲幼兒，來我院就診前已經(jīng)通過手術(shù)活檢明確病理性質(zhì)，并在相關(guān)專業(yè)完成18次化療。化療結(jié)束后不久在三個月一次的增強核磁共振隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)眼眶下直肌出現(xiàn)腫物。綜合病史及影像學資料考慮為橫紋肌肉瘤復發(fā)。是繼續(xù)采用化療還是手術(shù)治療？面臨一個重要的選擇點。因為病變幾乎貫穿中后段肌肉，部分切除沒有意義。如果占位切除連同安全切緣，80%以上下直肌將被切除，意味著今后眼球下轉(zhuǎn)功能喪失，很難矯正；兒童雖然不會表達視物重影，但會歪頭位，也為影響外觀并造成斜視性弱視；靠近眼眶深部需要做到安全切緣，也存在術(shù)后視力喪失的風險。針對此類風險巨大的手術(shù)，首先經(jīng)過討論：確定手術(shù)是控制腫瘤，力爭孩子生命的唯一選擇！功能、外觀甚至視力放在其次。孩子父母下了很大決心做出手術(shù)的選擇。手術(shù)中采用皮膚結(jié)合結(jié)膜入路完整切除病變。術(shù)后病理提示深部切緣陰性，意味著肉眼下腫瘤基本切盡。因為兒童眼眶容量相對小，眼球所占據(jù)比例大，操作空間非常有限，手術(shù)其實并不容易。術(shù)后早期觀察幼兒孩子視力也并不容易。遮擋好的眼睛發(fā)現(xiàn)孩子并不吵鬧，意味著至少視力沒有完全喪失，孩子家長也感到欣慰和歡喜。患者來自一個橫紋肌肉瘤的病友群的推薦。群主是一個我手術(shù)過患兒的父親，具有公益之心，在多年前自己孩子遭受病痛，逐步走出陰霾后，努力幫助很多同病相憐的孩子及家庭，緩解他們巨大的心理壓力，理解醫(yī)療的各種相關(guān)的檢查和流程，配合醫(yī)護完成規(guī)范的治療。手術(shù)后仍然需要有漫長的化療、綜合治療的道路要走。祝勇敢的小朋友好運！醫(yī)護和你同在，祝愿所有橫紋肌肉瘤的患兒都能最終戰(zhàn)勝病魔！2023年02月27日467
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 我們來看一下啊，呃，這位患者呢，是昨天做的眼眶海綿狀血管瘤的手術(shù)，今天是第二天，那么我們先來看一看，能不能看出來是哪只眼睛做的手術(shù)。 看這個攝像頭好了，嗯，然后我先問一下，就是最開始這個病是怎么發(fā)現(xiàn)的，呃，15年前的時候出了一次車禍，然后到醫(yī)院做CT的時候查出來的，那當時是怎么決定來我們醫(yī)院做手術(shù)呢？嗯，因為在我們當?shù)蒯t(yī)院，我跑了個大醫(yī)院，然后去，然后主任那邊的主任就是說在當?shù)厥亲霾涣耸中g(shù)的，然后建議我可以到上海，然后后來我就在抖音上看到宋心醫(yī)生，然后那個視頻。 然后還是很感謝你的信任啊，我們今天，呃，就是昨天做手術(shù)的時候很順利，今天查房的時候，我們這位患者說了一個非常經(jīng)典的一句話，他說這個切口在哪里，我們來看看你能不能看出來切口在哪里，其實到現(xiàn)在你都沒有想到是在哪邊是吧？對，我不知道，然我要老公幫我看吧，也看不出來，好的，我保持一下這個謎底，然后就是呃，這個病呢，基本上手術(shù)之后是不會復發(fā)的，然后呃，我們一個月之后再回來復查，然后我們今天查的視力也是1.0，我們可以從外觀看出來，這個睜眼睛啊，上下左右運動啊，都是很好的啊，所以呀，我也很開心，謝謝。2023年02月18日77
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盧蓉主任醫(yī)師 中山大學中山眼科中心 眼腫瘤和眼眶病科 這里還有一個問題哈，就是說盧教授您好，請問現(xiàn)在髖肩區(qū)的纖炎性纖維瘤要怎么治療呢？呃，首先呢，其實我覺得大家在這里，我其實理解我們的病友們的心情，就可能其實也在醫(yī)院里看過了，有些甚至呃治療過了，但是效果呢，總是不是這么理想，呃就可能會提出問題，那么首先要知道這個這個炎性纖維瘤，它為什么會診斷了炎性纖維瘤，那么是已經(jīng)做了手術(shù)嗎？ 嗯，做了手術(shù)的話，他是病理給我們了這種診斷嘛，現(xiàn)在視力的情況是怎么樣呢？所以這些太多問題沒有解決，因為這其實我們對于疾病的治療啊，是非常復雜的，有些比如說這個有些炎性甲流，它非常嚴重，影響視力很嚴重，而且病例已經(jīng)證實了它是一個，它是不是惡性的，那么我們也可以通過眼眶減壓手術(shù)來治療的，那是效果也不錯的，我們也那當然這種呢，就更我們要更慎重，而且還要和免疫科的醫(yī)生配合，我們做完減壓保保存了病人視力之后，后面的抗炎抗免疫的治療還是要跟上的。 但是如果說他不是一個，呃沒有沒有影響視力，這個時候我們可能呃，為了緩解他的其他問題，是不是就要用激素治療啊，呃，那么其實這個問題，這個問題比較復雜，嗯，我只能先暫時回到這里，回答到這里就是每我們醫(yī)生就是為什么醫(yī)生這個。2023年01月29日93
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 眼眶內(nèi)容剜除術(shù)在眼科當中屬于操作范圍比較大，有點“殘酷”的手術(shù)。因為不僅僅是摘除眼球，整個眼眶范圍包括眼瞼、眼球，肌肉，血管，神經(jīng)，眼眶脂肪都需要一并摘除。今天的病例是年齡僅三歲的眼眶橫紋肌肉瘤患者。起病時病變已經(jīng)累及大部分眼眶，明確病理后在外院歷經(jīng)30次放療、18次化療、兩次手術(shù)，但病情依舊嚴重。這么小的年齡承受眼眶內(nèi)容剜除術(shù)并不是一個容易的決定。作為醫(yī)生也必須非常謹慎。經(jīng)討論后最終決定這個方案是爭取患者生命的唯一選擇。盡管今后眼眶發(fā)育受到嚴重影響，成年后顏面部出現(xiàn)嚴重不對稱；孩子的血容量相對較小，手術(shù)要求更高；多次化療后白細胞較低，存在術(shù)后感染的風險。即使做了手術(shù)，仍然需要進一步的化療；控制病情。病變已經(jīng)達到眶尖部和篩竇區(qū)，前者鄰近大腦，存在風險，孩子母親非常堅強和果斷，最終接受手術(shù)。這也是到目前為止，職業(yè)生涯中所做過的最小年齡的眼眶內(nèi)容剜除術(shù)，盡管每年同類手術(shù)20例左右。最終按照預定計劃順利完成手術(shù)，病理報告提示切緣陰性，術(shù)后增強核磁共振提示即使在眶尖部也未見明顯增強病灶。后續(xù)仍然需要在兒童腫瘤科完成規(guī)范的治療，密切隨訪。如何建設(shè)孩子的心理？如何幫助促進眼眶的發(fā)育？是今后復診中除了疾病以外，都需要密切關(guān)注的環(huán)節(jié)。孩子治療已經(jīng)一年多，和醫(yī)護人員長期打交道，配合度和忍耐度遠高于普通人。孩子術(shù)后還需要經(jīng)歷多次復診，這里也特別提醒各位患者，這段時間請為他讓行。我答應(yīng)了孩子家長，每次“插隊”就診，主要是因為化療后白細胞低，在人流量大的地方盡量少停留，避免致命的感染。謝謝各位。有一次復診，門診非常嘈雜，孩子母親抱著孩子進來。我在診室里說：揭下紗布吧，因為會有人指責你不受秩序。那一個瞬間，有的女生轉(zhuǎn)過頭，無法直視；有的臉上露出驚愕的表情……我相信在場所有的人是震撼的，因為很少有人看到過這樣的外觀，但卻努力地在活下去，而且是個幼兒。我對那些之前為了一兩個順序問題爭執(zhí)不休的人們說：看看這個孩子的外觀和家庭的不易，如果你有同樣的苦難，我也可以照顧你，優(yōu)先就診。那一刻倒是沒有人指責和反駁我…..因為同情是人類最最基本的情感！平日多少人在菩薩神靈面前祈求保佑，其實不如在普通人間做件善事，讓他早一次又何妨？每個患者都有自己的苦難，無需動輒互相指責。我對孩子的母親說：現(xiàn)階段你的特殊原因，我讓你提早就診。今后等到你度過這段時期，也應(yīng)該按號碼看病。孩子家長表示認同。因此，關(guān)于叫號和排隊的順序特說明如下：（受制于場地的原因，就診感受往往并不是很好，但醫(yī)護已經(jīng)努力做到最好，換位思考一下就能夠互相體諒）總體的就診順序的公平性一定是保證的！一、叫號患者一定是優(yōu)先就診（無論是首診還是返診）；二、叫號進出間隙期間，會適當解決（進入診室聽我安排，請不要急著插話）1、低齡《3歲，高年齡患者》80歲者，2、軍人（國家有相關(guān)規(guī)定）；3、消防戰(zhàn)士（值得敬佩的逆行者，保障我們每個人的平安，甚至獻出生命，只要提供證件）；4、之前就診耽誤檢查者（我病歷上會注明“早點入內(nèi)”）；5、急癥患者（出血、感染、疼痛、體力不支）；6、需要應(yīng)急處理的；7、因為電腦系統(tǒng)故障，需要解決問題的；8、反復考慮治療方案，走進走出的；9、確有時間困難的，提供返程交通憑證…..10、個人隱私需要得到尊重，如有需要，請?zhí)岢鰜?，我會解決。今后門診的工作目標：時間允許就可以加號，希望用高效率的工作為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)。敬請大家保持安靜，尊重醫(yī)護和工人阿姨、保安師傅互相配合，互相體諒，最終每個人都是受益者。2023年01月28日550
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