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焦輝主任醫(yī)師 北京天壇普華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 溺水昏迷的兒童，做高壓氧四十次，四個(gè)月，恢復(fù)怎樣？ 劉某某，女孩，9歲。內(nèi)蒙人，2019年8月13號在張家口溺水張北縣溺水意識喪失，到某某醫(yī)院，恢復(fù)了呼吸，心跳弱，轉(zhuǎn)到某某某醫(yī)院附屬醫(yī)院認(rèn)為患兒太重，轉(zhuǎn)北京首都醫(yī)科大學(xué)某某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室。八天脫掉呼吸機(jī)，當(dāng)時(shí)沒脫離危險(xiǎn)，一直在監(jiān)護(hù)室里觀察，腰穿一次，腦脊液常規(guī)生化正常，腦壓不知道多少。5月6號轉(zhuǎn)到部隊(duì)一家醫(yī)院 兒科做高壓氧治療40次，開始肌張力高，滿頭冒汗，給予打針，吃鎮(zhèn)靜藥物，康復(fù)治療，現(xiàn)在肌張力減好轉(zhuǎn)。排尿時(shí)候自己知道，排便有感覺可以自行排便，患兒累了、疼了、感覺不舒服、給他翻翻身就好多了，開始腦電圖平波，現(xiàn)在波形見好。痛覺，感覺恢復(fù)一些?？奁鼤r(shí)可以發(fā)出聲音，沒有追蹤物體，緘默狀態(tài)，痛時(shí)有哭的聲音，有生氣和痛苦表情 。不會(huì)笑，四肢不會(huì)動(dòng)，會(huì)睜開眼睛。 這是醫(yī)學(xué)上診斷的，缺血缺氧性性腦病、溺水昏迷，腦水腫，輕度腦萎縮，輕度穩(wěn)定性腦積水。 治療見好嗎？有效，但是因?yàn)椴粫?huì)講話、四肢不會(huì)動(dòng)，只能是微意識，但是好的機(jī)會(huì)渺茫，有可能終身致殘，微意識永久。 為了減少兒童腦昏迷后致殘率，我們進(jìn)行研究，主張高壓氧要少做，病情腦水腫穩(wěn)定后不要長期做，減少肌張力高和四肢不會(huì)動(dòng)，不會(huì)講話等長期致殘，恢復(fù)意識和語言。需要進(jìn)一步研究多少次高壓氧對患兒合適，可以穩(wěn)定病情？。2019年11月19日
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陳志華主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科 淹溺（Drowning）是指人淹沒在水中，由于呼吸道被異物堵塞或喉、氣管發(fā)生反射性痙攣（干性淹溺，占10%~20%）以及水進(jìn)入肺后阻塞呼吸道（濕性淹溺，占70%~80%），而造成窒息和缺氧；吸收到血液循環(huán)的水引起血液滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損害。最后造成呼吸停止和心臟停搏而死亡者，稱溺死。如心臟未停搏則稱近乎溺死（near drowning）。一、流行病學(xué) 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年因溺水而死亡者約幾十萬人，經(jīng)復(fù)蘇搶救而存活者中約有1/3的人遺留持久性的腦損害。另據(jù)報(bào)道，美國每年因溺水意外事故而死亡者近9萬人，發(fā)生近乎溺死者約8萬人，是美國意外死亡的第三大原因。其男性溺死是女性的5倍，男性溺死的高峰年齡段在15~19歲，女性溺死高峰則在學(xué)齡前的1~4歲年齡段。小兒溺水的發(fā)生率約為10~14/10萬/年。 日本厚生省1995年報(bào)告14歲以下溺死362人，其中1~4歲176人，占總溺死率的27.94%;5~9歲年齡段占21.33%，溺死率＞2.5/10萬，約為美國的1.5倍，歐洲各國的2倍，是日本小兒意外事故中最常見的致死原因。淹溺以7、8、9三個(gè)月份發(fā)生率最高，分別占總數(shù)的15.23%、13.25%、12.50%。而美國以5~8月份淹溺發(fā)生率最高，達(dá)60~80%。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。我國上海市1991年~1995年院前救治溺水者共400人，其中院前死亡175人，院前死亡率為43.75%。因此，掌握正確的救治措施，在現(xiàn)場及院前進(jìn)行及時(shí)有效的急救，顯得極為重要。二、分類 ㈠ 按進(jìn)入氣道內(nèi)的水量分 分為干性淹溺、溺死和濕性淹溺、溺死；㈡ 按進(jìn)入氣道內(nèi)水的性質(zhì)分 分為海水淹溺、溺死和淡水淹溺、溺死；㈢按時(shí)間經(jīng)過分 可分為⒈ 原發(fā)性淹溺、溺死，即指通常的淹溺，有干性淹溺、溺死和濕性淹溺、溺死；浸漬綜合征，即冷水浸漬的瞬間，副交感神經(jīng)反射致心搏驟停；潛水反射，包含面部及口腔內(nèi)的冷水刺激引起的心搏驟停。⒉繼發(fā)性淹溺、溺死，即指淹溺后（短時(shí)間內(nèi)）發(fā)生肺炎及肺水腫，以及由此引起的死亡。三、發(fā)病機(jī)制 淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩大類。1. 干性淹溺 人入水后因強(qiáng)烈刺激（如驚慌、恐懼、驟然寒冷等）引起喉頭發(fā)生反射性痙攣致聲門關(guān)閉，造成呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當(dāng)喉頭痙攣時(shí)，可引起心臟反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏（圖1）。在所有溺死者中約10%~40%可能為干性淹溺，（尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當(dāng)量的水）。通常干性淹溺以低氧血癥及代謝性酸中毒為主，多不伴有嚴(yán)重的呼吸性酸中毒。2. 濕性淹溺 人淹沒于水中，本能地引起反應(yīng)性屏氣，避免水進(jìn)入呼吸道。由于缺氧，不能堅(jiān)持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，致通氣/血流比例失調(diào)及肺內(nèi)分流增加，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內(nèi)的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液循環(huán)。3、浸漬綜合征 低于5℃的冷水淹沒后，迷走神經(jīng)介入引起心動(dòng)過緩和室顫，誘發(fā)心搏驟停，與干性淹溺的發(fā)生機(jī)制相同 。但與中樞性低體溫所致室顫不同，冷水浸漬后即刻導(dǎo)致心律紊亂致心搏驟停。淡水（Fresh Water）淹溺：江、河、湖、池中的水一般屬于低滲，統(tǒng)稱為淡水。因此我縣的地理位置決定了淹溺者絕大多數(shù)為淡水淹溺，所以這里我們主要論述淡水淹溺。淡水屬于低滲性液體，當(dāng)大量淡水吸入呼吸道和肺泡后，影響通氣和換氣功能；氣管、支氣管和肺泡壁的上皮細(xì)胞損傷，使肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡萎陷河肺不張，產(chǎn)生動(dòng)靜脈分流和通氣/血流比例失調(diào)， 進(jìn)一步阻礙氣體交換而加重缺氧，低氧血癥呈進(jìn)行性加重，造成全身嚴(yán)重缺氧，最終出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多臟器功能衰竭（MOF）；淡水由肺泡壁吸收后，很快進(jìn)入血液循環(huán)（主要在靜脈內(nèi)），血容量相對增加，血液被稀釋，使靜脈壓迅速升高，動(dòng)脈壓迅速降低，出現(xiàn)低鈉、低氯、低蛋白血癥；血中的紅細(xì)胞在低滲血漿中腫脹、破裂，致血管內(nèi)溶血，導(dǎo)致高鉀血癥，誘發(fā)室顫而致心臟停搏（臨床實(shí)踐中，溶血引起的室顫并不常見）；溶血后過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管，引起急性腎功能衰竭（ARF）；此外，血容量急劇增加又可導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫及腦水腫的發(fā)生（圖2）。游泳者跳水時(shí)頭部撞擊硬物時(shí)可引起顱腦、頸椎損傷；或可伴有腹腔內(nèi)臟器破裂、肢體骨折等，應(yīng)予注意。綜上所述，淹溺致死的主要原因?yàn)椋海?）水、泥沙阻塞呼吸道；喉及氣管發(fā)生反射性痙攣，造成呼吸道完全阻塞；（2）電解質(zhì)平衡嚴(yán)重紊亂，高鉀血癥，導(dǎo)致心肌缺氧、室顫。（3）急性肺水腫。3．低溫淹溺的特征與病理 中樞溫度＜32℃時(shí)，出現(xiàn)意識喪失，28℃易發(fā)生室顫，22℃心搏停止。低溫可明顯抑制血壓、心搏，對腦干反射的抑制尤甚。無氧后4～6min即可發(fā)生腦死亡的概念不適用于冷水中近乎溺死的病例。冷水（水溫＜20℃）中，某些病人心臟停搏后30min仍可復(fù)蘇成功，但在水中超過60min則復(fù)蘇成功無望。存活可能的原因歸于哺乳類的潛水反射，即人潛入冷水時(shí)可迅速發(fā)生反應(yīng)：冷水淹沒面部浸入口腔，經(jīng)由三叉神經(jīng)傳入沖動(dòng)產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為呼吸抑制、心率減慢，外周血管收縮，從而使更多的動(dòng)脈血來保持心臟和大腦的血液供應(yīng)，這樣，氧輸送到只在維持生命即刻所需處（心、腦等）使用。水越冷，越會(huì)有更多的氧輸送到心、腦等重要臟器，同時(shí)低溫時(shí)腦組織等耗氧量減少，這就延長了溺水者的可能生存時(shí)間，也使得神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)蘇有望。潛水反射亦可因恐懼引起，且年輕人的潛水反射更突出。水溫＜20℃，身體的代謝需要僅為正常的1/2。水越冷，存活的機(jī)率越大。因此即使淹溺長達(dá)1小時(shí)，也應(yīng)積極搶救，更應(yīng)實(shí)行超長心肺腦復(fù)蘇。但對低溫淹溺的復(fù)蘇、治療及療效判定應(yīng)予慎重。四、淹溺的過程 人淹入水中時(shí)，因吸入水分而引起反射性呼吸暫停，一般持續(xù)30s~1min。然后又開始呼吸，水又由呼吸道、食道進(jìn)入，當(dāng)水進(jìn)至咽喉時(shí)可引起劇烈的咳嗽、嘔吐。嘔吐物及大量水分、泥沙、各種細(xì)微異物如藻類等又被吸入，引起呼吸道阻塞。此期時(shí)間約為1.5min左右，此時(shí)缺氧窒息已很嚴(yán)重，意識幾乎喪失，反射逐漸減弱。隨后呼吸停止或停止后又暫時(shí)恢復(fù)，繼續(xù)吸入水分，意識完全喪失，瞳孔散大，此期可持續(xù)約1min。最后，呼吸停止，心臟可繼續(xù)跳動(dòng)1—3min后繼而停止。因此，淹溺過程很快，全程約5—6min。當(dāng)然還與溺水者的體質(zhì)、水溫等有關(guān)，如水溫在20°C左右，其體溫呈緩慢而顯著下降，如水溫為5°C或更低，則體溫極迅速降低，以致出現(xiàn)低體溫，并引致室顫而即刻死亡。五、臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)： 1.患者被救上岸時(shí)往往已處于昏迷、呼吸停止，僅有微弱心跳或已停搏，四肢冰冷、紫紺、口鼻充滿泡沫液體。 2.輕者呼吸加快、咳嗽，重者有肺水腫。3.神經(jīng)系統(tǒng)可有癲癇發(fā)作、精神癥狀、煩躁不安、言語和視力障礙。 4.心臟復(fù)蘇過程中隨時(shí)停搏，常見室上性心動(dòng)過速，但心力衰竭、心室顫動(dòng)并不多見。 5.其他有發(fā)熱、上腹膨脹、雙眼結(jié)膜充血、胃擴(kuò)張出血等。如病人存活12小時(shí)以上，多合并有肺部感染，24~48小時(shí)后出現(xiàn)腦水腫、ARDS、急性腎功能衰竭（ARF）、DIC，甚至MOF等表現(xiàn)。六、臨床實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（1）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）有明顯低氧血癥及代謝性酸中毒；（2）周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可高達(dá)40×109/L左右，無論吸入河中液體，HCt和血紅蛋白的顯著改變均少見。HCt降低時(shí)，應(yīng)首先考慮出血而非溶血的可能；（3）尿常規(guī)見蛋白尿及管型尿而血紅蛋白尿不多見（偶有）；（4）淡水淹溺者因血容量增加，血液稀釋出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清Na+、K+、Cl- 、Ca2+降低。（5）如發(fā)生DIC，則可有血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長和纖維蛋白降解產(chǎn)物增高； ⑹x線胸片示輕癥者可有對稱的肺門周圍浸潤，如肺門陰影擴(kuò)大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出或炎癥改變，以內(nèi)側(cè)帶和肺底為著；重癥者則有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%的淹溺者最初的x線胸片檢查可以是正常的，但這并不能排除病人有缺氧的可能性。七、淹溺的急救時(shí)間就是生命！淹溺的急救重在“早”字，搶救淹溺者應(yīng)爭分奪秒。其包括兩個(gè)步驟：現(xiàn)場急救與初期復(fù)蘇；醫(yī)院內(nèi)進(jìn)一步搶救（包括急診科和ICU）。救治要點(diǎn)是實(shí)施有效的心肺腦復(fù)蘇（CPCR）和充分的呼吸管理，即從事故現(xiàn)場急救與初期復(fù)蘇到醫(yī)院內(nèi)進(jìn)一步救治的系統(tǒng)性、連續(xù)性很重要 ，而以現(xiàn)場急救與初期復(fù)蘇最為重要。(一) 淹溺的現(xiàn)場急救與初期復(fù)蘇快速有效的現(xiàn)場急救是治療成敗的關(guān)鍵所在。有資料表明，搶救者若接受過復(fù)蘇培訓(xùn)，則病人存活率可達(dá)70% ，反之僅為40%。改善恢復(fù)有效通氣和組織護(hù)送到醫(yī)院是現(xiàn)場急救的主要任務(wù)。1、迅速清除呼吸道異物溺水者從水中救起后，呼吸道常被嘔吐物、泥沙、藻類等異物阻塞，故應(yīng)以最快的速度使其呼吸道通暢，并立即將患者置于平臥位，頭后仰，抬起下頦，撬開口腔，將舌拉出，清除口鼻內(nèi)異物，如有活動(dòng)假牙也應(yīng)取出，以免墜入氣管；解除緊裹的內(nèi)衣、文胸、腰帶等。在迅速清除口鼻異物后，如有心跳者，習(xí)慣上多行控水處理。2、控水處理這是指用頭低腳高的體位將肺內(nèi)及胃內(nèi)積水排出。最常用的簡單方法是：迅速抱起患者的腰部，使其背向上、頭下垂，盡快倒出肺、氣管和胃內(nèi)積水；也可將其腹部置于搶救者屈膝的大腿上，使頭部下垂，然后用手平壓其背部，使氣管內(nèi)及口咽的積水倒出；也可利用小木凳、大石頭、倒置的鐵鍋等物做墊高物。在此期間搶救動(dòng)作一定要敏捷，倒水時(shí)間不宜過長(1min即夠),以能倒出口、咽及氣管內(nèi)的積水為度，如排出的水不多，應(yīng)立即采取人工呼吸、胸外心臟按壓等急救措施。有作者認(rèn)為，一旦患者的氣道開放，即可采用口對鼻呼吸取代口對口呼吸，不必清除氣道內(nèi)誤吸的水分。因?yàn)榧词篂闈裥匝湍纾蠖鄶?shù)溺死患者也僅誤吸少量水，且很快被吸收入血，殘留不多，任何企圖通過吸引器以外的方法從氣道清除水分均是不必要且危險(xiǎn)的。切不可一味排“肺水” 而延誤復(fù)蘇時(shí)機(jī)！3、人工呼吸與胸外心臟按壓首先要判斷有無呼吸和心跳，對呼吸的判斷采用“3L”法：即面對患者的口鼻，仔細(xì)傾聽（Listen）呼吸音；眼睛觀察其胸廓的起伏活動(dòng)（Look）；面部感覺氣流（Feel）。同時(shí)可觸摸頸動(dòng)脈，看有無搏動(dòng)。若呼吸已停，應(yīng)立即進(jìn)行持續(xù)人工呼吸，方法以俯臥壓背法較適宜，有利于肺內(nèi)積水排出，但口對口或口對鼻正壓吹氣法最為有效。如溺水者尚有心跳，且較有節(jié)律，也可單純做人工呼吸。如心跳也停止，應(yīng)在人工呼吸的同時(shí)做胸外心臟按壓。胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為30：2。胸外心臟按壓次數(shù)為100次/min。如胸外心臟按壓無效時(shí)，應(yīng)考慮電除顫。人工呼吸必須持續(xù)至自主呼吸完全恢復(fù)后方可停止，至少堅(jiān)持3—4小時(shí)，切不可輕言放棄。經(jīng)短期搶救心跳、呼吸不恢復(fù)者，轉(zhuǎn)院途中也應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行搶救。面罩加壓通氣常會(huì)引起胃內(nèi)積水等被誤送入呼吸道內(nèi)，不宜采用。到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)采用氣管插管加壓人工呼吸，并提高FiO2達(dá)70%以上。進(jìn)行胸外心臟按壓或呼吸救治時(shí)，患者?？沙霈F(xiàn)嘔吐，這使維持患者呼吸道通暢更加復(fù)雜。澳大利亞一項(xiàng)為期10年的研究顯示，2/3獲得呼吸救治患者、86%需要胸外按壓患者發(fā)生嘔吐。此時(shí)，應(yīng)將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，用手指、衣物、吸引器清除嘔吐物。如可能存在脊髓損傷，應(yīng)沿身體長軸保持頭、頸及軀干整體轉(zhuǎn)動(dòng)，并清除嘔吐物。4、復(fù)溫對糾正體溫過低造成的嚴(yán)重影響是急需的，使患者體溫逐漸恢復(fù)到34—36℃，但復(fù)溫速度不能過快。具體方法有熱水浴法、溫?zé)崃指袷弦汗嗄c、體外循環(huán)復(fù)溫法等。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為自然復(fù)溫為好，以利用亞低溫減少腦組織耗氧量的有利作用。5、緊急用藥心跳已停者可重復(fù)靜脈推注腎上腺素0.5mg--1mg，如發(fā)現(xiàn)室顫又無除顫器時(shí)可靜脈推注胺碘酮300 mg或利多卡因50mg--100mg，還可同時(shí)用尼可剎米0.375g、洛貝林3mg--6mg，必要時(shí)大劑量重復(fù)應(yīng)用，以幫助呼吸恢復(fù)。6、現(xiàn)場急救后，即使淹溺者自主心搏及呼吸已恢復(fù)，但因缺氧的存在，仍需送醫(yī)院進(jìn)一步觀察24~48小時(shí)。(二) 急診室救治淹溺者送到急診室后，神志清楚，胸片正常，無明顯低溫、缺氧和酸中毒的病人，不需要特殊治療，但在離院前，需進(jìn)行數(shù)小時(shí)的觀察與監(jiān)測，以排除動(dòng)脈血?dú)夂退釅A失衡進(jìn)一步惡化的可能。間隔4~6小時(shí)的兩次動(dòng)脈血?dú)夥治鼍＃娇呻x院回家。同時(shí)，注意所謂的“第二次淹溺”，即24~48小時(shí)后出現(xiàn)腦水腫、肺炎、ARDS、溶血性貧血、ARF或DIC等。需特別叮囑離院回家的病人，如出現(xiàn)相關(guān)不適應(yīng)立即來院復(fù)診。1、積極實(shí)施心肺腦復(fù)蘇（CPCR），有效改善通氣和換氣功能，糾正組織缺氧現(xiàn)場搶救后病人自主心搏、呼吸未恢復(fù)，不論淹溺多長時(shí)間，到達(dá)急診室后仍應(yīng)進(jìn)行正規(guī)的心肺腦復(fù)蘇（CPCR），不要輕言放棄復(fù)蘇。如患者仍昏迷，應(yīng)立即作氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，間斷正壓控制呼吸（IPPB）或呼氣末正壓呼吸（PEEP）給氧，使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，可改善和提高氧合作用。如氣管插管放置時(shí)間超過48小時(shí)，應(yīng)考慮氣管切開。如出現(xiàn)室顫立即電除顫。心跳停止者可考慮人工心臟起搏，必要時(shí)開胸直接心臟按摩，以建立有效的血液循環(huán)。隨時(shí)密切觀測患者的體溫、呼吸、心電、血壓等生命體征的變化。2、防治顱內(nèi)高壓和腦水腫，保護(hù)腦組織⑴ 昏迷或心搏、呼吸停止者，一般均有顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓（ICP）持續(xù)增高超過2.0~2.7kpa,可致腦血流量減少，加重受損腦組織的缺血性損傷?？墒褂?0%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注或速尿靜脈注射、白蛋白靜滴，不僅有脫水防治腦水腫的作用，而且也有預(yù)防治療淹溺中常出現(xiàn)的肺水腫的作用。靜點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松10mg--20mg或琥珀酸氫化可的松等對心跳停止后出現(xiàn)的腦水腫有較好的防治作用，并可減少血管內(nèi)溶血。但應(yīng)警惕甘露醇快速靜滴可誘發(fā)或加重肺水腫。另外，也可用高壓氧艙治療，提高血氧張力，增加血氧彌散，使血液和組織氧含量增多，對淹溺造成的組織缺氧，尤其是腦缺氧有較好的療效。有意識障礙者，可予促進(jìn)腦組織代謝、保護(hù)腦細(xì)胞的藥物，如輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷、能量合劑、納洛酮、FDP等；并保持血糖在11.1mmol/L以下。⑵腦低溫治療 自1985年Williams等報(bào)導(dǎo)低溫治療心跳驟停的腦缺氧有效后，國內(nèi)外臨床及實(shí)驗(yàn)均證實(shí)低溫可減輕缺血后腦損害。 【關(guān)于腦低溫治療的作用機(jī)理及目的】 ①降低腦耗氧量 低溫時(shí)腦代謝率降低，耗氧量減少，腦體積縮小，從而降低顱內(nèi)壓，預(yù)防和治療腦水腫。通常體溫每下降1℃，腦代謝率下降6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%，如體溫降至32℃，腦耗氧量降至正常的55%，28℃時(shí)，腦耗氧量可降低50% ②及早恢復(fù)能量代謝，減輕乳酸積聚在全腦缺血及早降溫（腦溫27℃）時(shí)，腦組織的乳酸、磷酸肌酸升高幅度明顯低于常溫組，且ATP、ADP、AMP含量和腺苷酸酶活力在低溫下能及早恢復(fù)正常水平，有利于線粒體等亞細(xì)胞器官和膜功能的修復(fù)和維持。 ③保護(hù)血腦屏障（BBB）功能，及早降溫（30-33℃）能顯著減輕BBB損傷，有利于BBB免受進(jìn)一步破壞和功能的恢復(fù)。 ④抑制氧自由基產(chǎn)生及花生四烯酸的代謝。 ⑤抑制其他內(nèi)源性損傷因子的釋放，抑制包括興奮性氨基酸、多巴胺、5一羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿過度合成和釋放。 腦低溫療法有極強(qiáng)的腦保護(hù)作用，但降溫及控制溫度有一定困難，并且28℃-32℃的中度低溫對全身免疫系統(tǒng)、心肺功能、血液及代謝有抑制作用，因此，目前主張頭部重點(diǎn)降溫，以及亞低溫（34℃左右）也能減輕復(fù)蘇后早期腦功能和腦組織病理損害。 【實(shí)施要點(diǎn)】 （1）及早降溫：凡心跳驟停時(shí)間未超過4分鐘，不一定降溫。若超過4分鐘，即應(yīng)在心肺復(fù)蘇成功的基礎(chǔ)上及早進(jìn)行降溫，尤其在缺氧的最初10分鐘內(nèi)是降溫的關(guān)鍵時(shí)間。 （2）頭部重點(diǎn)降溫：以頭部（包括頸部大血管）冰帽配合體表物理降溫，當(dāng)體溫低達(dá)預(yù)期溫度后，可僅用頭部冰帽維持低溫狀態(tài)。采用頭部冰帽降溫，腦溫比直腸溫度低2-4℃。體表降溫可采用大血管處放置冰袋，或墊以冰毯。冬眠藥物有助于降溫及防止物理降溫進(jìn)程中的寒戰(zhàn)反應(yīng)，但需注意氯丙嗪可增加心率和降低血壓的作用，杜冷丁有抑制呼吸。近年來有主張應(yīng)用咪噠唑侖（midaxolam）靜脈滴注即有防止抽搐、寒戰(zhàn)作用，并有防止突觸損害起到腦保護(hù)作用。 （3）足夠降溫：A.對于心跳停搏時(shí)間較長，昏迷程度較深的病人,在第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)，使直腸溫降到32℃，此時(shí)腦溫在頭部降溫情況達(dá)28℃以下，以后酌情保持直腸溫于33-35℃。B.對于心停時(shí)間不太長的病人，采用亞低溫，即使腦溫保持在33-34℃，直腸程度不超過37℃。 （4）持續(xù)降溫，應(yīng)堅(jiān)持降溫到皮層功能恢復(fù)，其標(biāo)志是聽覺恢復(fù)。切忌體溫反跳。3、保護(hù)腎臟，防止腎功能衰竭 溺水者的尿檢多有血尿、蛋白尿，因此，要注意對腎臟的保護(hù)，避免使用刺激、損害腎臟的藥物。淡水淹溺者宜限制補(bǔ)液量，并用利尿劑。4、防治肺水腫 遲發(fā)性肺水腫是淹溺者后期常見的死亡原因，應(yīng)特別警惕。 要注意控制液體輸入量及速度，發(fā)生心力衰竭時(shí)要進(jìn)行積極治療，如應(yīng)用西地蘭、速尿等藥物。5、糾正代謝性酸中毒及維持電解質(zhì)平衡 可給予5%碳酸氫鈉150~200ml，其除治療酸中毒外兼有糾正淹溺后血液低滲、減少溶血的作用；注意處理高鉀血癥，如有可用50%葡萄糖20ml+胰島素8單位靜脈注射；如有低血鈣可用10%葡萄糖酸鈣靜注。6 、及時(shí)糾正血容量異常 淡水淹溺者，如血壓基本穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)早進(jìn)行利尿脫水，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，防止肺水腫和腦水腫。血壓不能維持又急需脫水者，可輸2~3%氯化鈉溶液500ml或全血、濃縮紅細(xì)胞懸液、濃縮血漿或白蛋白等糾正血液稀釋和防止紅細(xì)胞溶解。淡水淹溺所致的溶血一般不需要特殊治療，嚴(yán)重溶血時(shí)可采用換血療法，每次靜脈換血量不超過總量的5%--20%，以免發(fā)生低血壓。7、鎮(zhèn)靜止驚 當(dāng)患者出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐時(shí)，不僅增加耗氧量，更重要的是由于強(qiáng)直—抽搐性發(fā)作可影響復(fù)蘇過程中呼吸功能的恢復(fù)，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧損害。此時(shí)可靜注安定并肌注苯巴比妥鈉等。8、抗感染治療 淹溺時(shí)氣管內(nèi)吸入大量污物，加之機(jī)體抵抗力下降，發(fā)生感染的可能性很大，因此應(yīng)及早選用抗生素防治肺部感染。一般首選較強(qiáng)的廣譜抗生素，如頭孢類抗生素。必要時(shí)可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果來調(diào)整和選擇抗生素。9、對于在淺水中游泳或跳水姿勢不當(dāng)?shù)难湍缯?，?yīng)注意有無頸椎損傷和顱腦損傷、閉合性腹腔內(nèi)臟器損傷以及骨折的可能，并進(jìn)行相關(guān)體格檢查和X線、B超和頭顱CT等輔助檢查。必要時(shí)請相關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診，以免漏診。八、轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)1．自主心跳已恢復(fù)，無致命性心律失常。2．血壓盡量維持在安全范圍。3．確保呼吸道通暢。如自主呼吸仍未恢復(fù)，必須確保持續(xù)人工通氣。4．吸氧；注意保暖；保持靜脈通道通暢。5．給予意識狀況、心電、SPO2及生命體征的嚴(yán)密支持及監(jiān)控。九、預(yù)后與溺水患者預(yù)后密切相關(guān)的重要因素是溺水時(shí)間長短及缺氧的時(shí)間和嚴(yán)重程度。一項(xiàng)研究顯示，兒童與青少年（＜20歲）溺水預(yù)后指征中，以下三項(xiàng)與100%死亡率有關(guān)： 1．溺水時(shí)間＞25min；2．復(fù)蘇時(shí)間＞25min；3．到達(dá)急診科時(shí)存在無脈性心跳驟停。同一研究顯示與不良預(yù)后有關(guān)的其它因素有： 1．首次ECG出現(xiàn)VT/VF，為預(yù)后極差指征，死亡率高達(dá)93％； 2．急診科發(fā)現(xiàn)瞳孔固定或出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒，死亡率為89％； 3．急診科出現(xiàn)呼吸驟停，死亡率87％。Orlowski提出淹溺者神經(jīng)學(xué)預(yù)后的因素有：⑴3歲以下；⑵溺水事件＞5min；⑶救助至復(fù)蘇開始在5min以上；⑷入院時(shí)深昏迷；⑸動(dòng)脈血PH值≤7.10。若以上5個(gè)項(xiàng)目符合2個(gè)以下 ，則90%可以恢復(fù)，若滿足3個(gè)以上，僅有5%能恢復(fù)。水溫＞25℃，復(fù)蘇時(shí)間＞25分鐘則預(yù)后不良；腦干反射消失也是預(yù)后不良的標(biāo)志。復(fù)蘇中或復(fù)蘇成功后即刻血糖值與預(yù)后不良的可能性呈正相關(guān)，有報(bào)道溺死組血糖為28.6±6.16mmol/L，而完全恢復(fù)組為12.33±9.5 mmol/L。十、療效評價(jià) 1．治愈：癥狀消失，無合并癥。 2．好轉(zhuǎn)：癥狀體征消失，但有合并癥。 3．未愈：癥狀體征無改善，心搏呼吸停止。2011年11月01日6595
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