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徐坤主治醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 神經(jīng)外科 煙霧?。∕oyamoya?。┦且环N罕見的腦血管疾病，病因尚未完全明確，可能與遺傳、免疫或環(huán)境因素相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)約15%患者存在家族遺傳傾向，東亞人群發(fā)病率較高，RNF213基因突變是重要風(fēng)險因素。病理表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端進(jìn)行性狹窄或閉塞，代償性增生異常脆弱血管網(wǎng)（形似“煙霧”）。繼發(fā)性煙霧病可能與鐮狀細(xì)胞貧血、甲狀腺疾病、腦膜炎或頭部放療相關(guān)。兒童多表現(xiàn)為腦缺血，成人則常見腦出血。具體發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。02月07日
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齊學(xué)鋒副主任醫(yī)師 郟縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 煙霧病是一種罕見的腦血管疾病。?煙霧病的主要特征是頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始部動脈內(nèi)膜緩慢增厚，動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞。為了補(bǔ)償腦血流的減少，腦底及腦表面的細(xì)小血管代償性擴(kuò)張，形成了煙霧狀血管網(wǎng)，因此得名煙霧病。?煙霧病可分為缺血型和出血型。缺血型煙霧病主要表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死等，患者可能出現(xiàn)偏癱、失語、感覺障礙等癥狀。出血型煙霧病則可能導(dǎo)致腦出血，患者會出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、昏迷等癥狀。?煙霧病的病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境等多種因素有關(guān)。目前，診斷煙霧病主要依靠腦血管造影等檢查。治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療等。手術(shù)方式包括腦血管重建術(shù)等，目的是改善腦部供血，降低腦缺血和腦出血的風(fēng)險。煙霧病如果不及時治療，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命。因此，一旦出現(xiàn)疑似煙霧病的癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，進(jìn)行全面的檢查和診斷，以便采取有效的治療措施。2024年10月06日368
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楊濤副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 請煙霧病患者，尤其家屬，反復(fù)仔細(xì)耐心閱讀這篇文章，對于了解疾病、治療非常重要！經(jīng)常有患者或家屬沒有認(rèn)真閱讀，提出文章里已經(jīng)說的很清楚的問題！門診時間有限，不可能全面解釋下述內(nèi)容，就算解釋清楚，您也不可能一下子能理解和記??！請諒解！煙霧病是以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網(wǎng)（全腦血管造影時如煙霧樣，日語為Moyamoya，故得名）形成的腦血管疾病。其病因至今尚未明?；颊咴缙谥饕捎谘塥M窄表現(xiàn)為腦缺血癥狀，后期由于大量煙霧樣血管增生，該增生由于發(fā)育不良容易破裂，以腦出血癥狀為主，同時可以合并腦缺血癥狀。煙霧病的上述血管病變原因不明。下圖左側(cè)為正常人左側(cè)腦血管DSA造影的正側(cè)位，右側(cè)為一個煙霧病患者的典型表現(xiàn)，可見頸內(nèi)動脈（黃箭頭）發(fā)出的2個分支血管（紅箭頭）閉塞消失不顯影，側(cè)位（右下圖）可見煙霧樣血管（紅箭頭）。上圖為正常人腦血管CTA成像圖：人腦的血管就像河流灌溉農(nóng)田莊家一樣，當(dāng)大河（頸總動脈末端）流向小河支流（大腦中動脈、前動脈）發(fā)生堵塞時，下游的小河支流及其水系網(wǎng)絡(luò)逐漸干涸閉塞，小河灌溉的莊稼（腦組織）會缺血發(fā)生枯萎或死亡（腦缺血或梗死），因此在發(fā)現(xiàn)大河流向小河的支流引水（搭橋），以免小河的支流河道淤塞，無法引水進(jìn)入。不是等到莊稼明顯枯萎、死亡再去飲水（搭橋）。因此越早飲水（搭橋），小河的支流及其水網(wǎng)保存越完好，其灌溉的莊稼（腦組織）越不易受到影響。煙霧綜合征：也有上述血管病變，但同時有高血壓，糖尿病，高血脂，甲亢等其他疾病，或者有大量煙酒嗜好等。近年來門診遇到很多患者發(fā)現(xiàn)一側(cè)血管完全堵塞的，另以外一側(cè)基本正常的，也是應(yīng)該盡早顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)！臨床表現(xiàn)：缺血型：常見有不明原因的頭痛、頭暈、頭昏癥狀，癥狀可輕可重；也可以出現(xiàn)短暫語言不流利，肢體麻木、發(fā)力等表現(xiàn)；除上述表現(xiàn)外，兒童患者還可表現(xiàn)為生氣、哭鬧或活動后昏厥發(fā)作，容易被忽視或誤診。出血型：成年患者多表現(xiàn)為自發(fā)性腦室出血、腦內(nèi)出血等。表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心嘔吐，昏迷，偏癱等。煙霧病的危害：患者隨時隨地可以突發(fā)腦梗塞或腦出血，導(dǎo)致肢體癱瘓、視力下降、昏迷等，嚴(yán)重可致殘或死亡！說白了，就是看運(yùn)氣。煙霧病患者隨時可以發(fā)生腦梗塞或腦出血，無法根治，一生當(dāng)中反復(fù)發(fā)生腦梗塞或腦出血，致死或致殘，是家庭和社會沉重的負(fù)擔(dān)！遺憾的是沒有根治的手段，很多患者正值青壯年因病殘疾或出血死亡!從某種程度來說，可以稱為“血管癌”。為什么診斷煙霧病后，及時無明顯癥狀也要盡早搭橋？原因：煙霧病患者顱內(nèi)血管會隨著年齡增大越來越差，堵塞越來越厲害！打個比方：人腦的大動脈血流向更細(xì)的腦血管內(nèi)流動，好比大河里水向眾多小河網(wǎng)里流動。煙霧病的人腦大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，就好比大河向小河網(wǎng)流動受阻，時間長了小河網(wǎng)河床會縮小，甚至淤塞，河網(wǎng)不通暢。此時在飲水來，也難以大面積有效灌溉。檢查方法：頭頸部CT血管成像（CTA），頭頸部磁共振血管成像（MRA），腦血管造影（DSA）三者任一檢查均可明確診斷。手術(shù)指征：所有明確診斷為煙霧病的患者（一般小于65歲）。（昏迷或完全偏癱者除外）煙霧綜合征患者，特別是合并糖尿病患者，首先選擇內(nèi)科藥物治療，特別注意三餐前后（不是僅僅測量早餐前后血糖）血糖控制，因?yàn)檠强刂撇焕硐?，可以直接?dǎo)致血管堵塞。如果血管未控制好，搭橋手術(shù)再成功，也意義不大，因?yàn)楦哐菚?dǎo)致血管堵塞。高血脂患者手術(shù)前一定要注意飲食，以及藥物控制，保持血脂正常（低密度脂蛋白小于1.8mmol/L），否則極易發(fā)生血管堵塞。術(shù)后仍然注意定期檢查血脂，控制飲食，對保持血管通暢極其重要。手術(shù)時機(jī)：1.腦出血急性期暫緩手術(shù)，腦室出血或腦出血患者恢復(fù)后一月可考慮手術(shù)。2.腦梗塞急性期不適合手術(shù)，因?yàn)榇藭r手術(shù)極其容易發(fā)生腦梗加重導(dǎo)致意外，此時最好服用腸溶阿司匹林、降血脂藥物等疏通血管，等腦梗急性期過后再手術(shù)，這樣更安全。服藥期間定期復(fù)查（每1-2個月）頭顱磁共振彌散，了解腦梗是否穩(wěn)定。腦梗急性期病灶在頭顱磁共振彌散上為高信號，在穩(wěn)定期為低信號。經(jīng)常有患者家屬治病心情迫切，要求在腦梗塞急性期手術(shù)，這是很危險的。曾有幾位患者不聽勸說，術(shù)后發(fā)生腦梗塞加重。手術(shù)意義：搭橋手術(shù)可降低發(fā)生再出血或腦梗的概率，但不能完全避免再次出血或梗塞。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，患者如果早期及時有效的接受雙側(cè)顱內(nèi)外血管重建手術(shù)，壽命有可能接近于正常人。手術(shù)危險性：本人這里的手術(shù)安全性達(dá)95%以上，一般無后遺癥。手術(shù)技術(shù)本身已經(jīng)非常成熟，主要風(fēng)險是疾病本身，因?yàn)闊熿F病疾病本身特點(diǎn)就是隨時隨地可發(fā)生出血或腦梗塞，并且無法預(yù)測，任何人無法控制！為什么煙霧病術(shù)后仍然隨時隨地可以發(fā)生腦出血和腦梗，完全看運(yùn)氣？因?yàn)闊熿F病腦出血或者腦梗的根本原因在于堵塞病變的腦血管本身無法被更換下來，還在顱內(nèi)，打個比方，這些血管就像家中老化的自來水管，遺憾的是腦血管無法向自來水管一樣可以更換，做手術(shù)搭橋知識繞過堵塞的地方給顱內(nèi)增加血供。堵塞嚴(yán)重的地方還在，隨著時間推移還在繼續(xù)加重。顱內(nèi)老化的血管（如同老化的自來水管）隨時還可以堵塞或者破裂，就是腦?；虺鲅?！手術(shù)難度：搭橋手術(shù)難度對于從事的醫(yī)生來說，技術(shù)本身難度并不大！非常程序化的操作。手術(shù)方法：該病目前無根治性治療方法。但是可以通過早期手術(shù)—顱內(nèi)外血管重建術(shù)改善腦缺血，降低煙霧病樣血管的壓力，減少腦出血發(fā)生概率。而且手術(shù)越早進(jìn)行，效果越好。由于煙霧病的根本原因是腦缺血引起，因此盡早手術(shù)將顱外血管引入顱內(nèi)供應(yīng)腦組織是治療的最有效方法。特別是自發(fā)性腦室出血病人極其家屬，出血吸收后可以完全沒有不適，由于對手術(shù)的恐懼，抱有僥幸心理，遲遲不愿意接受顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)，等到二次手術(shù)出血時才后悔，此時常常已喪失機(jī)會，留下遺憾。我們在臨床中經(jīng)常遇到第一次出血后沒有及時接受搭橋手術(shù)治療，之后發(fā)生多次出血致殘致死的患者。顱內(nèi)外血管重建術(shù)（顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)）；將顱外的耳屏前方的顳淺動脈與顱內(nèi)大腦中動脈分支吻合，將顱外血供引入缺血的顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，改善腦缺血。間接顱內(nèi)外血管重建術(shù)（主要為顳肌貼敷術(shù)+硬腦膜翻轉(zhuǎn)術(shù)+顳淺動脈貼敷術(shù)）：將顱外顳部肌肉、顳淺動脈、腦膜血管貼敷于腦表面，原先缺血的腦組織會誘導(dǎo)硬腦膜和顳肌的血管增生向腦組織供血，改善腦缺血。此過程一般需3-6個月。聯(lián)合搭橋術(shù)，即聯(lián)合上述兩種方法，以最大程度的向腦內(nèi)供血，效果最佳。（我這里即是采用這種聯(lián)合搭橋方法）手術(shù)簡要過程：全麻-頭皮切開-將顳淺動脈（來自未閉塞的顱外血管的頸外動脈分支）從頭皮上分離下來作為供血動脈-顱骨外顳肌肌肉從顱骨分離-顱骨骨瓣打開（開顱）-硬腦膜打開并翻轉(zhuǎn)（間接搭橋內(nèi)容之一）-顯微鏡下尋找腦表面頸內(nèi)動脈的未閉塞的較粗的大腦中動脈分支血管（其近端的頸內(nèi)動脈已閉塞）作為接受血液的血管-顳淺動脈與大腦中動脈分支血管吻合（直接搭橋）-顳肌肉覆蓋腦表面（間接搭橋內(nèi)容之一）-骨瓣復(fù)位（去除部分以讓顱外的顳肌肉及顳淺動脈從顱骨缺口進(jìn)入顱內(nèi)供血，所以術(shù)后患者會發(fā)現(xiàn)顱骨有一缺損凹陷的地方）-頭皮切口縫合手術(shù)結(jié)束。注：術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)沒有合適的受血血管，即腦表面大腦中動脈分支血管太細(xì)（這也是發(fā)現(xiàn)煙霧病后建議盡早搭橋的原因，否則血管越來越差，無法直接搭橋），無法與顳淺動脈結(jié)合吻合接受顱外供血，則是間接搭橋術(shù)（硬腦膜打開并翻轉(zhuǎn)+顳肌肉覆蓋腦表面）?？梢娝谢颊叨伎梢宰鲩g接搭橋，直接搭橋則不一定能進(jìn)行，能進(jìn)行的大概在95%以上。必須請注意一下3點(diǎn)：1.煙霧病搭橋手術(shù)只是降低腦出血或者腦梗死概率，不能避免術(shù)后再出血或腦梗，患者隨時隨地（包括住院期間）可再發(fā)腦梗或出血。因?yàn)榇顦蚝螽惓５哪X血管不會消失。2.手術(shù)本身還有一定風(fēng)險。盡管煙霧病搭橋手術(shù)95%以上順利，但由于煙霧病本身的特點(diǎn)（隨時隨地可發(fā)腦出血或腦梗，不可預(yù)測），仍有部分患者在住院期間發(fā)生腦出血，腦梗等可致死致殘。3.患者本人及其主要家屬要理解以上2點(diǎn)，能接受風(fēng)險才可考慮手術(shù)，否則不要手術(shù)！手術(shù)次數(shù)及費(fèi)用：煙霧病病人多數(shù)需行雙側(cè)手術(shù)，也有部分病人只需做一側(cè)手術(shù)。具體手術(shù)方案要根據(jù)病人影像檢查顯示的腦缺血位置、腦血管造影情況、病人癥狀綜合判定。一般先做腦血管最嚴(yán)重的一側(cè)（比如以左手反復(fù)麻木發(fā)作為表現(xiàn)，則先做右腦手術(shù)）；3-6個月后復(fù)查腦血管造影決定是否做另一側(cè)。做一側(cè)的費(fèi)用在我院完全自費(fèi)大約需5萬左右（包括自入院到出院的所有費(fèi)用，當(dāng)然醫(yī)保還可報銷一部分，不同性質(zhì)醫(yī)保比例不一）煙霧病術(shù)后常見問題：1.偶有頭痛頭暈、肢體麻木等癥狀：前面已經(jīng)說過，煙霧病的供應(yīng)大腦的主要血管（頸內(nèi)動脈）閉塞或狹窄不能逆轉(zhuǎn)，搭橋后繼續(xù)進(jìn)展，搭橋只能改善血供，或者延緩血供減少的速度，因此術(shù)后完全可以還有癥狀發(fā)作。2.生活方式注意：完全戒煙（包括不吸二手煙）、戒酒，不喝雞湯、排骨湯等葷湯、少吃油膩的紅燒菜。雞鴨魚瘦肉、雞蛋牛奶都可以吃。否則導(dǎo)致血脂高，繼續(xù)加重血管堵塞程度。3.定期抽血化驗(yàn)監(jiān)測血糖、血脂、尿酸、血常規(guī)，前三者高的話，非常重要。女病人由于月經(jīng)的原因，不少患者有缺鐵性貧血，進(jìn)一步加重腦缺血，必須尋找原因，補(bǔ)充鐵劑如口服琥珀酸亞鐵糾正貧血。4.如何控制體重：男性參考標(biāo)準(zhǔn)體重公斤數(shù)=(cm)-100，女性男性體重公斤數(shù)=（cm）-105.不如175cm男性，理想體重75kg（175-100）；165cm女性，理想體重60kg（165-105）?？刂频年P(guān)鍵，少吃+適度的鍛煉+適宜的體力勞動5.術(shù)后傷口情況：半年內(nèi)局部疼痛麻木，屬于正?，F(xiàn)象；傷口局部凹陷是因?yàn)橐杨^部的肌肉部分移入顱內(nèi)供血，必須顱骨上開個缺口讓肌肉進(jìn)入顱內(nèi)（煙霧病屬于典型的拆東墻補(bǔ)西墻的手術(shù)）。少數(shù)患者術(shù)后頭皮血供不好，頭皮壞死，是由于頭皮局部血管被移入顱內(nèi)后頭皮缺血引起，需要請整形外科植皮處理。疤痕上是不長頭發(fā)的，其余部分頭發(fā)長長后可以遮蓋切口。6.關(guān)于術(shù)后工作熬夜問題：建議從事力所能及的輕體力勞動，不建議重體力勞動或者劇烈運(yùn)動，如居中、長跑，搬運(yùn)工等。確實(shí)工作需要，是可以熬夜，但要注意勞逸結(jié)合。7.關(guān)于復(fù)查問題：首次搭橋術(shù)后3-6月做對側(cè)搭橋手術(shù)。期間每月檢查血糖、血脂、尿酸，血常規(guī)、肝腎功能。2次搭橋術(shù)后定期檢查血糖、血脂、尿酸，血常規(guī)、肝腎功能，每3-6月一次。穩(wěn)定者可以延長時間間隔。懷疑發(fā)生腦梗的，查頭顱磁共振彌散；突發(fā)頭痛嚴(yán)重的，懷疑顱內(nèi)出血，查頭顱CT。想了解顱內(nèi)缺血情況，做頭顱磁共振平掃，頭顱CT無多發(fā)意義，不建議！DSA一般在確診時做，以及搭橋后3-6月做評估血管向顱內(nèi)生長情況。之后一般不需要做，做了也無實(shí)質(zhì)意義，因?yàn)殡p側(cè)搭橋已做，該做的手術(shù)都已做過，再做對治療決策沒有多大意義。8.關(guān)于藥物問題高血壓藥物，多數(shù)需終身服用，注意控制在130/80mmHG左右，多低容易缺血，過高容易導(dǎo)致出血。少數(shù)患者由于顱內(nèi)血供改善后，血壓過高容易導(dǎo)致出血。少數(shù)患者由于顱內(nèi)血供改善后，血壓正常，不需再服藥了，但要注意監(jiān)測血壓。糖尿病藥物：術(shù)前有的人，一般需終身使用阿司匹林腸溶片/氯吡格雷，適用于有缺血癥狀者，如頭痛、肢體麻木頭暈等，試停用后有癥狀者需要吃，試停用后無缺血癥狀者可不吃。有過顱內(nèi)出血的患者，不建議吃！降血脂藥物：控制體重、血糖、飲食習(xí)慣改變后無改善者長期吃。有缺血癥狀者，建議長期吃。搭橋后狀態(tài)良好，無缺血癥狀而且無高血脂患者，不用吃。9.關(guān)于需要做其他手術(shù)時注意事項(xiàng)的問題：告知手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，患有煙霧病。注意手術(shù)時麻醉血壓勿過高或過低，術(shù)中最好維持平時血壓+10mmHG，術(shù)晨酌情補(bǔ)糖鹽水1500ml，防止長時間禁食水后血液濃縮和麻醉誘導(dǎo)時低血壓，術(shù)后進(jìn)食不好時，注意補(bǔ)液。10.關(guān)于女病人懷孕問題，已有孩子的，不太建議再懷二胎，11.煙霧病患者發(fā)生腦梗時怎么辦？出現(xiàn)明顯的言語障礙、肢體麻木或者活動不靈活，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，查頭顱磁共振彌散證實(shí)腦梗，調(diào)控血壓，監(jiān)測血糖、血脂，必要時輸液治療，10-14天急性期過后，生活自理的回家繼續(xù)服藥治療，如阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等。不能自理的，到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步康復(fù)治療。出院后繼續(xù)服藥疏通血管，控制三高，每間隔1-2月復(fù)查磁共振彌散，待高信號消失，血脂血壓血糖等控制穩(wěn)定后考慮搭橋手術(shù)，降低腦?；虺鲅l(fā)生概率！12.煙霧病發(fā)生出血時怎么辦？急診到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科，會有神經(jīng)外科接診，根據(jù)出血情況決定是否手術(shù)，腦室外引流手術(shù)或者血腫清除術(shù)。一般神志清楚者保守觀察治療即可。出血量大者會發(fā)生昏迷，能否度過這一關(guān)很難準(zhǔn)確預(yù)測，不少患者因此而死亡！闖過這一關(guān)者，出血完全吸收后一月，神志清楚，四肢活動好的，可考慮行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)，降低腦?；虺鲅l(fā)生概率！13.煙霧病患者及家屬必須仔細(xì)反復(fù)閱讀這篇文章，按建議去做，才可能延緩血管堵塞的速度，降低腦梗和腦出血發(fā)生概率，這是治療的基礎(chǔ)！和搭橋手術(shù)一樣重要，甚至更重要！謹(jǐn)記！下面是一例接受直接+間接顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的病例展示關(guān)于煙霧病診治及住院流程：1.根據(jù)患者磁共振，磁共振血管成像，腦血管DSA造影，CTA血管早用確定是否煙霧病2.根據(jù)年齡、病人目前狀態(tài)、既往手術(shù)史、檢查化驗(yàn)等判斷是否合適行顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)3.根據(jù)頭顱磁共振彌散看有無急性腦梗塞灶，CT判斷腦出血是否已經(jīng)吸收，血糖、血脂、血壓是否控制，是否存在貧血（尤其女病人）等決定手術(shù)時機(jī)。4.登記列入等待住院手術(shù)計(jì)劃5.通知入院（腦梗型煙霧病阿司匹林和降血脂、降壓藥物繼續(xù)吃，不吃氯吡格雷；曾經(jīng)顱內(nèi)出血的不吃阿司匹林和氯吡格雷，但其他降血脂和降壓藥物繼續(xù)吃）6.入院后抽血、磁共振檢查，腦血管DSA造影檢查（近半年有的一般不需要重新做了）等術(shù)前檢查有無手術(shù)禁忌。磁共振彌散檢查如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)急性腦梗塞灶，暫緩手術(shù)，先出院繼續(xù)服藥一月復(fù)查磁共振彌散，無急性腦梗塞灶再列入等待住院手術(shù)計(jì)劃7.安排搭橋手術(shù)8.術(shù)后補(bǔ)液、止痛等處理，術(shù)后7天拆線出院9.出院后繼續(xù)服藥；控制血壓、血糖、血脂的藥物，阿司匹林腸溶片（非出血型煙霧病）2024年09月14日410
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要煙霧病是一種較為罕見的慢性閉塞性腦血管疾病，目前病因尚不明確。該疾病表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈(ICA)末端進(jìn)行性閉塞伴顱底異常血管網(wǎng)形成，由于這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影上形似"煙霧"，故稱為"煙霧病"。煙霧病在東亞國家高發(fā)，且有一定的家族聚集性，遺傳因素可能參與發(fā)病。近年來，煙霧病在我國的發(fā)病率和患病率均有逐漸上升的趨勢，但在診斷和治療上仍存在諸多爭議。2017年，由全國20多家臨床醫(yī)學(xué)中心的專家共同制定了煙霧病和煙霧綜合征診療的中國專家共識[1]。本次專家共識結(jié)合了近年煙霧病診治的新進(jìn)展，對前一版共識內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)及更新。一、流行病學(xué)(一)發(fā)病率和患病率煙霧病的發(fā)病率具有明顯的地域性和種族特征，在亞洲的發(fā)病率高于歐洲、美洲、非洲和拉丁美洲等。日本是已知的煙霧病發(fā)病率最高國家，較為完善的病例信息注冊登記系統(tǒng)使得其對于煙霧病的流行病學(xué)研究具有較高的可信度。日本進(jìn)行的2次全國范圍內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，煙霧病確診患者的人數(shù)從1994年的3900例(95%CI：3500～4400)增加至2003年的7700例(95%CI：6300～9300)，患病率和發(fā)病率分別從3.16/10萬、0.35/10萬增加至6.03/10萬和0.54/10萬[1,2]。韓國的一項(xiàng)全國性以人口為基礎(chǔ)的研究估計(jì)，2011年煙霧病患者為8154例，發(fā)病率從2007年的1.7/10萬增加至2011年的2.3/10萬[3]。中國臺灣地區(qū)7家醫(yī)院的調(diào)查顯示，12年間煙霧病的平均發(fā)病率為0.48/10萬[4]。中國大陸最近的一項(xiàng)單中心流行病學(xué)研究納入4128例煙霧病患者，其中在中原及其周邊地區(qū)的患病率最高，例如河南省為1.050/10萬、河北省為0.818/10萬、北京市為0.765/10萬、山東省為0.660/10萬[5]。近期的一項(xiàng)研究[6]分析了中國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2016—2018年中國大陸煙霧病的發(fā)病率逐年增加，從2016年的0.88/10萬增加至2018年的1.47/10萬。在歐洲，煙霧病的發(fā)病率和患病率均相對較低，其中丹麥的年發(fā)病率為0.07/10萬[7]；愛爾蘭高加索人群的煙霧病患病率為0.33/10萬，年平均發(fā)病率為0.04/10萬[8]。在美國，2005—2008年共有7473例患者被診斷為煙霧病[9]；不同地區(qū)的年發(fā)病率也不盡相同，從愛荷華州的0.05/10萬、華盛頓州和加利福尼亞州的0.086/10萬至夏威夷的0.17/10萬不等?[10,11,12,13]。(二)年齡分布研究表明，煙霧病確診患者的最小年齡可<4歲?[2,3]。2003年日本全國煙霧病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性有3個發(fā)病高峰：10～14歲、35～39歲及55～59歲；女性有2個高峰：20～24歲和50～54歲?[2]。在韓國，第1個峰值發(fā)生在10～19歲，第2個峰值在50～59歲[3]。中國不同的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，兒童發(fā)病年齡峰值分布相似，即5～9歲；成年患者年齡峰值分布存在差異，例如在中國臺灣地區(qū)為40～44歲，在南京、中原及其周邊地區(qū)為35～39歲[4,5,14]。歐洲高加索人種煙霧病的患病年齡為(35.8±14.8)歲(1.6～72歲)，呈相對低齡傾向[15]。德國的一項(xiàng)回顧性研究顯示，中位發(fā)病年齡為32.9歲，最小患兒為1歲。[16](三)性別分布研究顯示，女性煙霧病患者占比較大，美國愛荷華州的男女比例為1∶2.8[13]，歐洲的為1∶4.25[17]。1997年和2003年在日本進(jìn)行的2項(xiàng)煙霧病流行病學(xué)研究顯示，男女比例均為1∶1.8[1,2]。然而，一些來自中國的研究數(shù)據(jù)與上述研究不同，在南京和中國臺灣地區(qū)，男女比例分別為1.15∶1和1.3∶1[4,14]；中國最近的一項(xiàng)單中心流行病學(xué)研究顯示男女比例為1∶1[5]。這提示中國煙霧病患者的性別特征與歐美國家，甚至是日本、韓國等東亞國家可能存在差異。(四)遺傳特征研究顯示，12.1%的煙霧病患者有家族史[2]，同卵雙胞胎共同患病的概率更高，且煙霧病患者的后代患病風(fēng)險是一般人群的34倍[18]，提示煙霧病存在一定的遺傳傾向。1999年，日本一項(xiàng)納入16個煙霧病家庭(共77例患者)的研究顯示，3p24.2-26是煙霧病相關(guān)的基因位點(diǎn)[19]。此外，6q25、8q23、12p12和17q25基因位點(diǎn)也已被證實(shí)與家族性煙霧病相關(guān)[20,21,22]。值得注意的是，相關(guān)的17q25等位基因在亞洲人群(日本、韓國及中國)中更為常見，但在白種人群中未檢測到[23]。煙霧病遺傳學(xué)研究還包括人類白細(xì)胞抗原?[24,25,26,27,28]、組織金屬蛋白酶抑制劑[29]、血管平滑肌細(xì)胞特異性α-actin亞型[30]以及環(huán)指蛋白213(RNF213)[31,32]的基因多態(tài)性。其中以RNF213突變的研究最為深入，該基因的突變可能影響部分參與血管生成和免疫活動的微小RNA和蛋白的表達(dá)，而這些信號傳導(dǎo)過程是煙霧病病理學(xué)和疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)[33]。一項(xiàng)針對日本人群的全基因組連鎖和外顯子組的研究顯示，95%的家族性煙霧病患者、80%的散發(fā)性煙霧病患者和1.8%的健康對照個體中存在RNF213基因p.R4859K突變[34]，而且這種變異與發(fā)病年齡和后循環(huán)受累的臨床表型相關(guān)[35]。此外，RNF213的其他變體也陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，即p.N3962D、p.D4013N、p.R4062Q和p.P4608S[36]。近期有研究在患有煙霧病的東亞人群中發(fā)現(xiàn)RNF213基因的變體p.R4810K[37,38]?？紤]到其低外顯率，RNF213p.R4810K變體的攜帶者在伴有其他遺傳或環(huán)境驅(qū)動因素時可能發(fā)展為煙霧病或RNF213相關(guān)血管病變。因此，進(jìn)一步明確這些驅(qū)動因素將有助于制定針對煙霧病和RNF213相關(guān)血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、診斷及評估煙霧病的準(zhǔn)確診斷及評估對于患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和對疾病更深入的理解，煙霧病和煙霧病綜合征的評估方案及診斷標(biāo)準(zhǔn)均取得了新的進(jìn)展和共識。近年來，部分研究開始使用"煙霧血管病(moyamoyavasculo-pathy，MMV)"的概念。這一概念是指存在煙霧病影像學(xué)特征的一類疾病，包含了煙霧病和煙霧綜合征，往往用于討論兩者的共性問題，如發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)標(biāo)志物、臨床干預(yù)及預(yù)后等[39,40,41]。(一)煙霧病的評估內(nèi)容臨床評估的內(nèi)容包括病史采集、體格檢查和輔助檢查。病史采集主要包括性別、年齡、種族、受教育程度、病程、起病方式、癥狀和嚴(yán)重程度、進(jìn)展情況等。體格檢查應(yīng)包括肢體肌力、肌張力、震顫、步態(tài)異常、共濟(jì)障礙、吞咽功能、構(gòu)音障礙、言語功能等體征，明確患者的美國國立研究院卒中量表(NIHSS)評分及改良Rankin量表評分。此外，還應(yīng)重視患者的認(rèn)知功能和人格改變等病情。目前，煙霧病影像學(xué)診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"是數(shù)字減影血管造影(DSA)。頭顱CT和MRI可用以評估腦梗死、顱內(nèi)出血、腦萎縮、腦積水、微出血灶等腦實(shí)質(zhì)損害以及顱底異常血管網(wǎng)。CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)逐漸成為煙霧病篩查和評估的主要方法。煙霧病的血流動力學(xué)評估依賴于多種影像學(xué)檢查，頭顱CT灌注成像(CTP)和MRI灌注成像(包括動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)-MRI和動脈自旋標(biāo)記)是評估腦灌注的常用技術(shù)，用于檢測腦血流量、血容量和灌注時間以及側(cè)支循環(huán)的評估[42,43,44]。腦血流儲備(cerebrovascularreserve，CVR)的測量通常采用藥物負(fù)荷試驗(yàn)和二氧化碳激發(fā)試驗(yàn)，近期有研究采用血氧水平依賴的靜息態(tài)功能磁共振成像來替代CVR激發(fā)狀態(tài)的測量[45,46,47,48,49,50]。正電子發(fā)射斷層顯像(PET)通過不同放射性標(biāo)記物顯像腦血流和代謝狀態(tài)，如18F-氟代脫氧葡萄糖(FDG)-PET顯像反映神經(jīng)元對葡萄糖的攝取能力[51,52,53]，而且其在不同腦區(qū)的顯像強(qiáng)弱與煙霧病患者的認(rèn)知功能相關(guān)[54]。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)對缺血病灶檢測的敏感度最高，常用99mTc-HMPAO和99mTc-ECD作為腦血流量的放射性標(biāo)記物[55,56]?。(二)煙霧病分期目前，使用最廣泛的是Suzuki分期，根據(jù)腦血管造影表現(xiàn)將煙霧病分為6期，雙側(cè)的病變分期可能不同[57]。此分期系統(tǒng)的優(yōu)勢在于結(jié)構(gòu)簡明、易于理解，為臨床醫(yī)生提供了一種觀察疾病進(jìn)展的便捷工具。然而該分級無法充分反映癥狀的嚴(yán)重程度。此外，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更高分辨率的影像學(xué)提供了對疾病更精細(xì)的評估手段。因此，雖然Suzuki分期仍被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究和診療中的作用正逐漸被更為全面和詳細(xì)的評估方法所補(bǔ)充和完善。煙霧病側(cè)支循環(huán)分級是近年來提出的煙霧病新分級[58]。該分級以顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)為切入點(diǎn)，提出基于顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償途徑和范圍，結(jié)合顱底Willis環(huán)周圍病變進(jìn)展情況的新分級系統(tǒng)。該分級基于全腦血管造影這一診治煙霧病的"金標(biāo)準(zhǔn)"，按Suzuki分期Ⅰ～Ⅵ期分別記6～1分，后循環(huán)向大腦前動脈(ACA)供血區(qū)、大腦中動脈(MCA)頂枕部供血區(qū)、MCA顳部供血區(qū)不同代償范圍記為后循環(huán)血供的1～6分，同時納入前循環(huán)、后循環(huán)的血供情況形成1～12分的新型評分系統(tǒng)。其中1～4分代表側(cè)支循環(huán)代償不良(Ⅰ級)，5～8分為側(cè)支循環(huán)代償一般(Ⅱ級)，9～12分為側(cè)支循環(huán)代償良好(Ⅲ級)。該分級系統(tǒng)與患者的臨床癥狀、缺血嚴(yán)重程度及血流動力學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)。柏林(Berlin)分級系統(tǒng)是一種用于評估煙霧病患者臨床嚴(yán)重程度和預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的工具[59]。該系統(tǒng)根據(jù)MRI、腦血管造影及CVR等檢查結(jié)果，將腦半球病變進(jìn)行分級。研究表明，柏林分級系統(tǒng)能夠有效地對成年煙霧病患者的臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，并預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、缺血性卒中、癥狀性高灌注和顱內(nèi)出血。柏林分級通過計(jì)算DSA、MRI、CVR三項(xiàng)評分總和將疾病分為3級(?表1)：輕度(Ⅰ級)，總分為1～2分；中度(Ⅱ級)：總分為3～4分；重度(Ⅲ級)：總分為5～6分。對應(yīng)不同程度的臨床癥狀及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[59]。(三)認(rèn)知功能近年來，煙霧病患者的認(rèn)知功能障礙受到了廣泛關(guān)注，逐漸成為臨床評估的重要內(nèi)容[60]。煙霧病所致的認(rèn)知功能障礙屬于血管性認(rèn)知障礙，是煙霧病導(dǎo)致的臨床卒中或亞臨床血管性損傷，累及至少一個認(rèn)知域的臨床綜合征，涵蓋了從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆。約1/3～2/3的煙霧病患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，主要影響的是執(zhí)行功能、記憶功能、處理速度等認(rèn)知域[61]。有觀察性研究顯示，腦血流重建術(shù)可能有助于改善患者的認(rèn)知功能，但尚缺乏高級別證據(jù)[62]。術(shù)前和隨訪期進(jìn)行認(rèn)知功能評估有助于發(fā)現(xiàn)患者潛在的認(rèn)知功能受損情況并評估手術(shù)對認(rèn)知功能的改善情況。神經(jīng)心理學(xué)評估作為識別認(rèn)知功能障礙的重要手段，也是觀察患者療效的依據(jù)。對煙霧病患者的神經(jīng)心理學(xué)評估內(nèi)容應(yīng)包括記憶功能、執(zhí)行功能、注意力、語言功能、視空間能力等認(rèn)知域。根據(jù)國際血管認(rèn)知損傷分類共識和臨床實(shí)踐[63]，推薦使用成套神經(jīng)心理學(xué)量表對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行全面評估。由于我國地域文化因素復(fù)雜，各神經(jīng)心理學(xué)評估量表的診斷閾值和測評方案應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。此外，神經(jīng)影像和神經(jīng)電生理技術(shù)近年來也被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能的研究中[63,64,65,66,67,68,69]。(四)診斷依據(jù)1．DSA的表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)動脈相出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)性，且雙側(cè)的病變分期可能不同。2．MRI和MRA的表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)基底核區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)(在1個掃描層面上發(fā)現(xiàn)基底核區(qū)有>2個明顯的血管流空影時，提示存在異常血管網(wǎng))。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)的病變分期可能不同。3．確診煙霧病需排除的合并疾?。耗X動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性周圍動脈炎、干燥綜合征)、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down綜合征、顱腦外傷、放射性損傷、特納綜合征、Alagille綜合征、Williams綜合征、努南綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、先天性巨結(jié)腸、Ⅰ型糖原貯積癥、Prader-Willi綜合征、腎母細(xì)胞瘤、草酸鹽沉積癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、Fanconi貧血、球形細(xì)胞增多癥、嗜酸細(xì)胞肉芽腫、Ⅱ型纖維蛋白原缺乏癥、鉤端螺旋體病、丙酮酸激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、肌纖維發(fā)育不良、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥物中毒(如可卡因)等。推薦意見：包括，(1)煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①成人患者具備上述診斷依據(jù)中的1＋3或2＋3可做出明確診斷。②兒童患者單側(cè)腦血管病變＋3可做出明確診斷。值得注意的是，全腦DSA是診斷成人煙霧病的"金標(biāo)準(zhǔn)"。由于影像學(xué)技術(shù)的限制，使用CTA或MRA做出煙霧病的診斷只推薦應(yīng)用于兒童及其他無法配合進(jìn)行腦血管造影檢查的患者，在評估自發(fā)代償及制定手術(shù)方案等方面更應(yīng)慎重。(2)煙霧綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)或雙側(cè)病變，可同時或單純累及大腦后動脈(PCA)系統(tǒng)，伴發(fā)上述診斷依據(jù)中所列的合并疾病者為煙霧綜合征，或稱之為類煙霧病。(五)鑒別診斷1．單側(cè)煙霧?。憾x為成人單側(cè)病變而無上述診斷依據(jù)3中所列合并疾病者，可向雙側(cè)煙霧病進(jìn)展。2．疑似煙霧?。憾x為單側(cè)或雙側(cè)病變而無法確切排除診斷依據(jù)3中所列合并疾病者。煙霧病與煙霧綜合征的鑒別缺乏分子標(biāo)志物或其他特征性的客觀指標(biāo)，主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數(shù)情況下二者在治療原則上并無明顯差異。本專家共識對疑似煙霧病的診治意見參考煙霧病和煙霧綜合征。推薦意見：(1)建議在排除檢查禁忌的情況下對患者進(jìn)行全面評估。評估包括T1、T2加權(quán)成像，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)及彌散加權(quán)成像(DWI)，明確近期是否存在新發(fā)腦梗死；行頭顱磁共振灌注成像、CTP、SPECT檢查，評估腦血流灌注情況。(2)認(rèn)知功能障礙是煙霧病患者重要的潛在臨床表現(xiàn)，建議進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)量表評估。多模態(tài)MRI、PET、神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)能夠客觀地反映大腦功能狀態(tài)，是認(rèn)知功能評估的補(bǔ)充。(3)條件允許的情況下可以應(yīng)用PET評估腦代謝水平，行高分辨率MRI管壁成像以排除煙霧綜合征的診斷。三、治療煙霧病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制目前尚不明確，也暫無任何藥物可以有效地控制或逆轉(zhuǎn)煙霧病的病理生理學(xué)過程。因此，目前煙霧病的藥物治療主要是預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生及對癥處理。(一)藥物治療1．抗栓治療：主要用于預(yù)防缺血性卒中，但其有效性存在爭議[70,71]。相關(guān)研究顯示，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板治療，已顯示出降低缺血性事件和改善患者預(yù)后的潛力[72,73,74]。西洛他唑除了可能降低腦缺血的風(fēng)險外，還有助于提高患者的生存率和改善認(rèn)知功能[73,75]。由于抗凝治療可能會增加出血的風(fēng)險，急性腦梗死患者很少使用華法林，但有應(yīng)用低分子量肝素的報道[76,77]。2．鈣通道阻滯藥：鈣通道阻滯藥可擴(kuò)張血管，保持血管通暢。國外早期有研究報道，鈣通道阻滯藥能維持煙霧病患兒的血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低腦缺血事件的發(fā)生率[78,79]。但應(yīng)用劑量過大時會引發(fā)低血壓，降低腦灌注，導(dǎo)致煙霧病患者發(fā)生嚴(yán)重的缺血、缺氧，加重患者的腦缺血癥狀。因此，目前不常規(guī)推薦鈣通道阻滯藥治療煙霧病。3．他汀類藥物：他汀類藥物目前常用于缺血性卒中的治療，其不僅具有降低血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，而且能動員骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞，誘導(dǎo)內(nèi)源性細(xì)胞增殖，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，促進(jìn)血管生成，增加局部組織供血。國內(nèi)有研究表明，服用阿托伐他汀可促進(jìn)煙霧病患者顱內(nèi)外血管間接血流重建術(shù)后血管再生和側(cè)支循環(huán)建立，改善患者的預(yù)后[80]。4．止痛藥物：頭痛是煙霧病常見的臨床癥狀，約有1/4～1/2的患者有頭痛癥狀[81,82]。煙霧病患者頭痛常表現(xiàn)為血管源性的偏頭痛，可能與患者長期處于低灌注狀態(tài)有關(guān)[83]。研究發(fā)現(xiàn)，低灌注可降低患者頭痛的閾值[84]，而且頭痛也可能與新生血管刺激硬腦膜有關(guān)[82,85]。非甾體類藥物由于其既有抗血小板作用，又有調(diào)節(jié)血管活性作用，廣泛用于煙霧病頭痛患者的治療，缺血性煙霧病患兒伴有頭痛服用阿司匹林可明顯緩解頭痛[86]。5．抗癲癇藥物：癲癇是煙霧病患者的常見癥狀，經(jīng)常在卒中前后或腦血流重建術(shù)后發(fā)作[87]?？拱d癇藥物選擇包括丙戊酸鈉、左乙拉西坦和拉莫三嗪等。對于新發(fā)的局灶性發(fā)作，卡馬西平和拉克酰胺為一線用藥。選擇藥物時需考慮耐藥性、藥物相互作用及患者是否備孕。拉莫三嗪對卒中后癲癇的耐藥率較低，而左乙拉西坦因藥物交互作用少而被廣泛使用[88,89]。拉莫三嗪因其較低的致畸風(fēng)險，適用于育齡期女性[90]。6．神經(jīng)保護(hù)藥物：神經(jīng)保護(hù)藥物主要用于促進(jìn)煙霧病患者卒中后的神經(jīng)功能康復(fù)，目前較常用的神經(jīng)保護(hù)藥包括依達(dá)拉奉、丁苯酞、腦心通膠囊以及一些改善微循環(huán)的中藥制劑，如銀杏葉提取物(商品：金納多)、丹參等。依達(dá)拉奉的作用機(jī)制為清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷。研究表明，圍手術(shù)期給予依達(dá)拉奉能降低成年煙霧病患者血流重建術(shù)后再灌注損傷相關(guān)的神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率[91]。但目前神經(jīng)保護(hù)藥物在煙霧病治療中的應(yīng)用仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。推薦意見：(1)有證據(jù)表明抗血小板藥物可降低煙霧病缺血性卒中的復(fù)發(fā)率，但需注意繼發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險。(2)有研究提示西洛他唑可改善煙霧病患者的認(rèn)知障礙。(3)不推薦使用鈣通道阻滯藥治療煙霧病。(4)他汀類藥物可能促進(jìn)煙霧病術(shù)后血管再生和側(cè)支循環(huán)形成，煙霧病術(shù)后口服他汀類藥物可能獲益。(5)目前，煙霧病患者頭痛的藥物治療缺乏規(guī)范化，使用非甾體類藥物治療是目前的選擇。(6)煙霧病患者規(guī)范化抗癲癇治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，圍手術(shù)期建議常規(guī)使用規(guī)范的抗癲癇藥物，并根據(jù)癲癇發(fā)作類型和患者自身情況選擇用藥。(二)手術(shù)治療盡管尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，腦血流重建術(shù)仍是目前煙霧病公認(rèn)有效的治療方法。在出血型煙霧病中，國內(nèi)前瞻性的隊(duì)列研究提示，顱內(nèi)外血流重建術(shù)能夠降低再出血的風(fēng)險[92]。日本的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對照研究表明，腦血流重建術(shù)后，出血型煙霧病患者的5年再出血發(fā)生率由31.6%降至11.9%[93]。對于癥狀性煙霧病(無論是出血型還是缺血型)，越來越傾向于采取積極的腦血流重建術(shù)的治療策略[94]。腦血流重建術(shù)式主要包括3類：直接血流重建術(shù)[95]、間接血流重建術(shù)及聯(lián)合血流重建術(shù)。(1)直接血流重建術(shù)是指顱外動脈與顱內(nèi)動脈直接進(jìn)行吻合的術(shù)式，主要包括：顳淺動脈-MCA吻合術(shù)；顳淺動脈-ACA或顳淺動脈-PCA吻合術(shù)可作為補(bǔ)充或替代，當(dāng)缺血區(qū)位于ACA或PCA供血區(qū)時選擇應(yīng)用；枕動脈或耳后動脈-MCA吻合術(shù)，在顳淺動脈細(xì)小時可以選用；枕動脈-PCA吻合術(shù)，主要用于改善PCA血流分布區(qū)的灌注，較少應(yīng)用。(2)間接血流重建術(shù)基本原理是將頸外動脈系統(tǒng)來源的血管及其周邊結(jié)締組織覆蓋于缺血的大腦表面，較常采用的術(shù)式包括：腦－硬腦膜－動脈血管融合術(shù)、腦－肌肉血管融合術(shù)、腦－肌肉－動脈血管融合術(shù)、腦－硬腦膜－動脈－肌肉血管融合術(shù)、腦－硬膜－肌肉－血管融合術(shù)、多點(diǎn)鉆孔術(shù)以及大網(wǎng)膜移植術(shù)等。(3)直接血流重建術(shù)和間接血流重建術(shù)各有利弊，將直接血流重建術(shù)與間接血流重建術(shù)結(jié)合于一體的術(shù)式稱為聯(lián)合血流重建術(shù)。目前，各種手術(shù)方式的療效仍存在爭議，但越來越多的證據(jù)支持直接或聯(lián)合血流重建術(shù)在預(yù)防腦梗死及腦出血上優(yōu)于間接血流重建術(shù)[96,97]，日本最新的指南同樣推薦采用直接或聯(lián)合血流重建術(shù)治療成人煙霧病[98]。近年來，越來越多的臨床中心提出了改良血流重建術(shù)[99,100]，然而創(chuàng)新術(shù)式的安全性及有效性仍有待于通過高級別的臨床研究證實(shí)。推薦意見1：建議對于煙霧病患者選擇個體化的手術(shù)治療方案，術(shù)前根據(jù)臨床和影像學(xué)特性進(jìn)行綜合評估后進(jìn)行顱內(nèi)外血流重建術(shù)。適應(yīng)證主要包括：(1)出現(xiàn)過與疾病相關(guān)的腦缺血癥狀，包括TIA、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損、腦梗死、認(rèn)知功能下降、肢體不自主運(yùn)動、頭痛和癲癇發(fā)作等。(2)有證據(jù)提示存在相應(yīng)區(qū)域的腦血流灌注和(或)CRV下降。(3)存在與疾病相關(guān)的腦出血(腦組織出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)，并且排除其他原因。(4)煙霧病可能影響兒童生長發(fā)育，建議采取積極的手術(shù)策略。(5)排除其他手術(shù)禁忌證。推薦意見2：手術(shù)時機(jī)上建議診斷明確后積極手術(shù)治療。在以下情況下應(yīng)該推遲手術(shù)治療的時間：對于急、亞急性腦梗死或近期頻發(fā)TIA的患者，建議先給予藥物對癥治療并觀察，待狀態(tài)穩(wěn)定后可考慮行腦血流重建術(shù)．時間間隔一般為1～3個月。在腦出血急性期，可根據(jù)顱內(nèi)血腫大小及位置決定給予保守治療還是手術(shù)清除血腫，在需要手術(shù)治療的情況下，術(shù)中應(yīng)盡量保留顳淺動脈以備行腦血流重建術(shù)。建議待病情平穩(wěn)且血腫徹底吸收后再考慮擇期行腦血流重建術(shù)，時間間隔一般為1～3個月。推薦意見3：手術(shù)策略選擇上，(1)不推薦對煙霧病進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)，包括球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)。(2)聯(lián)合血流重建術(shù)可能同時兼有較好的近期和遠(yuǎn)期效果。(3)兒童煙霧病建議行間接血流重建術(shù)，條件允許下也可考慮行聯(lián)合血流重建術(shù)。(4)對于術(shù)前已經(jīng)形成的顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管(如腦膜中動脈或顳淺動脈等)應(yīng)予妥善保護(hù)。(5)伴發(fā)動脈瘤的治療：①Willis環(huán)動脈瘤建議采用血管內(nèi)治療或顯微外科夾閉直接處理。②周圍型動脈瘤，如短時間內(nèi)反復(fù)出血，建議直接栓塞或顯微外科切除；如無出血跡象也可行顱內(nèi)外血流重建手術(shù)并密切隨訪，此類動脈瘤有術(shù)后自發(fā)閉塞的可能。(6)在原有術(shù)式的基礎(chǔ)上合理改良可能有助于降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。推薦意見4：需對手術(shù)治療的資質(zhì)進(jìn)行認(rèn)證，年手術(shù)量較少(<10例/年)的臨床中心可以將患者轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)療中心治療或者在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生指導(dǎo)下開展腦血流重建手術(shù)。(三)康復(fù)治療煙霧病的康復(fù)治療總體參考卒中康復(fù)的治療方案，主要包括肢體康復(fù)鍛煉、缺血預(yù)適應(yīng)[101]等方案。近年來，經(jīng)顱磁刺激等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也逐步應(yīng)用于卒中的康復(fù)治療[102]。然而目前針對煙霧病的康復(fù)治療尚無高級別臨床證據(jù)，值得進(jìn)一步研究。四、圍手術(shù)期管理煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括短暫性神經(jīng)功能缺損(transientneurologicaldysfunction,TND)、卒中(缺血性和出血性)及癲癇。其中TND最常見，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為16.5%～38.2%[103,104,105]。TND的臨床癥狀主要包括失語、肢體麻木和偏癱、面癱、構(gòu)音障礙、吞咽困難等，其中失語與肢體麻木最常見，可能與相關(guān)語言功能區(qū)腦血流灌注變化有關(guān)[106]。發(fā)生TND的中位時間為3～4d，癥狀常于2周內(nèi)緩解，平均持續(xù)7d[107]。TND的發(fā)生機(jī)制可能與腦血流重建術(shù)后再灌注損傷、分水嶺移位導(dǎo)致新的低灌注區(qū)域形成相關(guān)，其中再灌注損傷的危險因素包括出血起病、CVR功能不足及后循環(huán)受累[104,108]。早期頭顱CT及MRI檢查有助于診斷TND，其中SPECT或PET定量腦血流檢測更為準(zhǔn)確。目前，TND尚無規(guī)范的治療方法。早期血壓控制于適宜水平，給予氧自由基清除劑(依達(dá)拉奉)、滲透性利尿劑(甘露醇)、米諾環(huán)素等可能有助于縮短TND的持續(xù)時間及改善癥狀[104]。煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期卒中包括出血性及缺血性卒中，輕者可能導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，重者甚至可導(dǎo)致植物生存、死亡。一項(xiàng)關(guān)于成人煙霧病術(shù)后卒中的危險因素薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)前腦缺血事件顯著增加術(shù)后卒中的風(fēng)險，PCA累及與術(shù)后腦梗死風(fēng)險相關(guān)，合并糖尿病增加了術(shù)后卒中的風(fēng)險[109]。缺血性卒中常發(fā)生于術(shù)側(cè)半球，少數(shù)情況發(fā)生于手術(shù)對側(cè)半球。近期關(guān)于煙霧病術(shù)后腦梗死危險因素的研究顯示，TIA頻發(fā)、陳舊性腦梗死及左側(cè)半球手術(shù)是發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險因子[110,111]。圍手術(shù)期維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、給予抗血小板藥物、積極擴(kuò)容補(bǔ)液等措施有助于預(yù)防缺血性卒中。出血性卒中是煙霧病術(shù)后少見的并發(fā)癥，出血部位常見于吻合口遠(yuǎn)心端。一項(xiàng)關(guān)于煙霧病腦血流重建術(shù)后急性期腦出血研究顯示，術(shù)前高血壓、CTP分期大于Ⅲ期及后循環(huán)受累是術(shù)后腦出血的獨(dú)立危險因素[112]。嚴(yán)格控制血壓、給予氧自由基及外科手術(shù)(顳淺動脈結(jié)扎、開顱清除血腫)可有效地改善腦出血后的臨床預(yù)后。煙霧病術(shù)后癲癇根據(jù)時間分為超早期(<24h)、早期(1～7d)、晚期(8～30d)及遲發(fā)型癲癇(≥1個月)，其中術(shù)后早期癲癇最常見且可逆[113]。研究表明，癲癇可能與皮質(zhì)腦組織刺激，再灌注損傷導(dǎo)致腦細(xì)胞異常代謝、放電及腦水腫有關(guān)，術(shù)前陳舊性及新發(fā)腦梗死與煙霧病腦血流重建術(shù)后癲癇密切相關(guān)[113,114]。煙霧病術(shù)后一旦發(fā)生癲癇應(yīng)盡早予以藥物控制，行頭顱CT檢查明確有無顱內(nèi)出血、腦水腫、顳肌腫脹壓迫等，同時進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測等處理。推薦意見：(1)對于煙霧病腦血流重建術(shù)后新發(fā)TND患者，建議及時行頭顱CT、MRI等影像學(xué)評估明確診斷，并盡早予以控制血壓和血容量至適宜水平、氧自由基清除劑、滲透性利尿劑等處理。(2)推薦對煙霧病腦血流重建術(shù)后可能發(fā)生腦梗死的高?；颊?，圍手術(shù)期盡可能保證血流動力學(xué)穩(wěn)定(維持適當(dāng)血壓及水、電解質(zhì)平衡)。(3)對于煙霧病腦血流重建術(shù)后腦出血患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓、必要時給予鎮(zhèn)靜及外科處理。(4)推薦對于煙霧病術(shù)后發(fā)生癲癇的患者盡早給予以藥物控制，并行頭顱CT檢查，明確有無顱內(nèi)出血、腦水腫、顳肌腫脹壓迫等異常，如有條件行持續(xù)腦電監(jiān)測等處理。煙霧病的診斷以及治療相關(guān)研究在不斷發(fā)展，雖然仍有許多尚未解決的問題，但專家共識的更新有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇目前最有效的煙霧病治療和管理策略。本共識在制訂過程中參考了最新研究進(jìn)展及相關(guān)指南，并通過專家組多次討論審閱而最終成稿，但目前高級別證據(jù)的研究還相對較少。隨著相關(guān)研究的深入及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷累積，專家共識也將不斷完善。執(zhí)筆倪偉(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、蘇佳斌(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)2024年09月03日427
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 煙霧?。∕oyamoyaDisease，MMD），別名Moyamoya病、腦底異常血管網(wǎng)病。煙霧病是一種病因不明的、以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)腦底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。由于這種腦底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。煙霧病發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與遺傳、免疫反應(yīng)、血流動力學(xué)改變等多種因素有關(guān)。煙霧病患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括認(rèn)知功能障礙、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、癲癇和頭痛等，其中最常見的是腦缺血，可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙或腦梗死，其中TIA常由情緒緊張、哭泣、劇烈運(yùn)動或進(jìn)食熱辣食物等誘發(fā)。在治療方面，煙霧病尚無明確有效的藥物，顱內(nèi)外血管重建術(shù)為主要治療方式。目前，最新的研究進(jìn)展包括開發(fā)新型的生物治療藥物、探索干細(xì)胞移植療法、針對蛛網(wǎng)膜下腔出血的微創(chuàng)手術(shù)、以及使用靶向治療技術(shù)，都為煙霧病的治療帶來了新的希望。同時，一些先進(jìn)的影像學(xué)、生物學(xué)及分子學(xué)檢測技術(shù)的應(yīng)用也有望提高煙霧病的診斷和治療水平。在預(yù)防方面，因?yàn)闊熿F病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，所以暫無確切有效的預(yù)防方式，可進(jìn)行以下措施盡量避免疾病，如定期體檢、控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，避免吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣。總之，煙霧病是一種腦血管疾病，需要引起足夠的重視。及早發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施可以有效降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。分型煙霧病按病情程度主要有三類：第一類是無癥狀的煙霧病，在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，后續(xù)經(jīng)過積極治療，可以避免發(fā)生腦血管意外；第二類是中度危險型，會出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作癥狀，比如會出現(xiàn)頭痛、頭暈、短暫性失明等；第三類是重度危險型，已經(jīng)誘發(fā)了其它腦部嚴(yán)重疾病的類型，比如發(fā)生腦梗死、腦出血等。無癥狀型患者在體檢或者其它檢查中偶然確診，但之前并未發(fā)生TIA、腦梗死、腦出血等癥狀。但無癥狀并不代表著此類型的煙霧病危險性最低，同樣需要足夠重視。中度危險型此類型的煙霧病又細(xì)分為兩種亞型：1.TIA或可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）發(fā)作頻率≤2次/月，CT無低密度病變，無持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損；2.TIA或RIND發(fā)作頻率＞2次/月，CT無低密度病變，無持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。這兩種亞型的煙霧病均會影響患者的正常生活，一旦確診，患者應(yīng)避免駕駛、高空作業(yè)、井下作業(yè)，防止發(fā)生意外。重度危險型以腦梗死發(fā)病并反復(fù)發(fā)作、側(cè)支煙霧狀血管或微小動脈瘤破裂出血等。此類患者需要入院治療。病因煙霧病的發(fā)病原因至今尚不十分清楚，目前研究顯示遺傳因素在煙霧病的發(fā)病過程中起著極其重要的作用。部分易感基因被證實(shí)與煙霧病有很大的關(guān)聯(lián)，煙霧病的具體病因仍是未來研究的主要方向。煙霧病目前致病原因不明，越來越多的研究證據(jù)表明煙霧?。∕MD）主要是內(nèi)膜增生性疾病。本病患者遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈（ICA）的組織病理學(xué)表現(xiàn)為平滑肌細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞增生、內(nèi)膜纖維細(xì)胞增厚導(dǎo)致狹窄或閉塞。與ACTA2突變相關(guān)的平滑肌組織增生被認(rèn)為是家族性MMD動脈閉塞的關(guān)鍵機(jī)制。本病發(fā)病因素主要包括：基因、遺傳性因素；環(huán)境因素；自身疾?。ㄈ缪杭膊?、代謝疾病、免疫疾病等）；與血管狹窄和異常血管生產(chǎn)成相關(guān)的生物標(biāo)志物等。流行病學(xué)亞洲國家的發(fā)病率高于歐洲或北美。該病主要影響兒童，但也可發(fā)生在成人中。女性發(fā)病率高于男性。癥狀部分煙霧病患者為體檢或做其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，無癥狀；部分有癥狀的煙霧病患者典型癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗塞、腦出血中一個或合并多個的類型。伴隨癥狀一般為頭痛、癲癇和意識障礙。有關(guān)研究表明，隨著時間的推移，無癥狀煙霧病患者的病情呈進(jìn)行性加重，所以無癥狀煙霧病患者應(yīng)盡早接受外科血管重建術(shù)以降低卒中發(fā)生的風(fēng)險。典型癥狀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）包括肢體無力、面癱、一過性黑朦、感覺異常、眩暈及平衡障礙等。腦梗塞CT或者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)梗塞灶，病人有不同程度的肢體運(yùn)動或感覺障礙、視野缺損、失語等癥狀。腦出血主要原因是煙霧狀血管或合并的微動脈瘤破裂出血，以腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室最為常見，也可見基底節(jié)區(qū)或腦葉血腫，單純的蛛網(wǎng)膜下腔出血比較少見。伴隨癥狀癲癇、頭痛、意識障礙等。治療煙霧病目前尚無確切有效的藥物，但對處于慢性期的患者或煙霧綜合征患者，針對卒中危險因素或合并疾病的某些藥物治療可能是有益的，如血管擴(kuò)張劑、抗血小板聚集藥物及抗凝藥等，但需要警惕藥物的不良作用。目前，顱內(nèi)外血管重建術(shù)是煙霧病的主要治療方法，可有效防治缺血性卒中。近年來，其降低出血風(fēng)險的療效也逐漸得到證實(shí)。急性期治療對于腦梗死或顱內(nèi)出血急性期的患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇保守治療或手術(shù)治療。一般治療煙霧病患者在治療過程中，一定要控制好情緒，避免生氣、發(fā)怒、激動、過度興奮等。同時要正確看待疾病，不要喪失治療信心，更不要悲觀失望，有過重的思想負(fù)擔(dān)。此外，還需要保持健康規(guī)律的作息，避免過累、過勞。最后，要避免過度換氣，平穩(wěn)呼吸，保護(hù)好手術(shù)部位，避免手術(shù)區(qū)域的血管受壓。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。煙霧病目前尚無確切有效的藥物。處在慢性期的患者、煙霧綜合征患者，可以針對卒中危險因素或合并疾病，給予一些藥物治療，但需要警惕此類藥物的不良作用?；颊咝枰c醫(yī)生充分溝通自己的病情，醫(yī)生將結(jié)合患者的個體情況，有針對性的選擇最合適該患者的藥物，取得最佳的治療效果。手術(shù)治療顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病和煙霧綜合征的主要治療方法，可有效防治缺血性卒中。近年來，其降低出血風(fēng)險的療效也逐漸得到證實(shí)。對于該病來說，不論是出血型還是缺血型，主流觀點(diǎn)越來越傾向于采取積極的手術(shù)策略。同時，由于該病屬于進(jìn)展性疾病，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，并避開腦梗死或顱內(nèi)出血的急性期。具體時間間隔存在較大爭議，應(yīng)結(jié)合患者的病變范圍和嚴(yán)重程度等相關(guān)因素綜合考慮，通常為1~3個月不等。直接血管重建術(shù)1、顳淺動脈-MCA（大腦中動脈）分支吻合術(shù)，最常用；顳淺動脈-ACA（大腦前動脈）或顳淺動脈-PCA（大腦后動脈）吻合術(shù)可作為補(bǔ)充或替代，當(dāng)MCA動脈分支過于纖細(xì)或者缺血區(qū)位于ACA或PCA分布區(qū)時選擇應(yīng)用。2、枕動脈或耳后動脈-MCA分支吻合術(shù)，在顳淺動脈細(xì)小時可以選用。3、枕動脈-PCA吻合術(shù)，主要改善PCA分布區(qū)的血流灌注，目前應(yīng)用較少。術(shù)后護(hù)理：1、重點(diǎn)監(jiān)測患者的血壓、血容量以及二氧化碳分壓等血?dú)庵笜?biāo)，確保上述指標(biāo)處于正常水平。如果血壓高于正常值，就會增加手術(shù)傷口的滲血風(fēng)險。其它血?dú)庵笜?biāo)一旦出現(xiàn)異常，患者就可能發(fā)生體內(nèi)電解質(zhì)失衡，不利于術(shù)后恢復(fù)。2、監(jiān)測患者術(shù)后是否伴有神經(jīng)功能障礙。如果發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)尋找病因，針對病因進(jìn)一步處理；3、密切觀察患者使用抗凝、抗血小板聚集藥物的情況，避免發(fā)生藥物相關(guān)性出血。此類藥物雖然能夠降低圍手術(shù)期缺血性卒中的發(fā)生率，但因增加出血的風(fēng)險，依然需要謹(jǐn)慎使用；4、加強(qiáng)對患者術(shù)后癲癇的管控，以及做好疼痛管理。特別是針對兒童患者，一定要防止哭鬧，以免增加術(shù)后風(fēng)險。間接血管重建術(shù)主要包括以下方法：腦-硬腦膜-動脈血管融合術(shù)（EDAS）、腦-肌肉-血管融合術(shù)（EMS）、腦-肌肉-動脈血管融合術(shù)（EMAS）、腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(shù)（EDAMS）、腦-硬膜-肌肉-血管融合術(shù)（EDMS）、多點(diǎn)鉆孔術(shù)（MBH）以及大網(wǎng)膜移植術(shù)（OT）等。術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)評估、血流動力學(xué)評估；重點(diǎn)監(jiān)控血壓、血容量以及二氧化碳分壓等血?dú)庵笜?biāo)；酌情使用抗凝、抗血小板聚集藥物；加強(qiáng)對癲癇的防治，管控疼痛及情緒，尤其是對兒童患者。術(shù)后護(hù)理：間接血管重建術(shù)的術(shù)后護(hù)理與直接血管重建術(shù)的術(shù)后護(hù)理基本一致，具體參見“直接血管重建術(shù)”的術(shù)后護(hù)理部分。聯(lián)合手術(shù)是直接和間接血管重建術(shù)的組合。接受聯(lián)合手術(shù)治療的煙霧病患者，醫(yī)生在術(shù)前會對手術(shù)指征進(jìn)行評估，包括影像學(xué)、血流動力學(xué)方面?；颊叩纳w征需要符合手術(shù)要求，力求將圍術(shù)期管理的風(fēng)險降到最低。術(shù)后護(hù)理：由于手術(shù)前后患者接受抗凝藥的治療，容易發(fā)生顱內(nèi)出血，因此需要做好腦出血的觀察。另外，異常的血液動力學(xué)壓力會導(dǎo)致側(cè)支血管破裂再出血，常會誘發(fā)癲癇或肢體活動障礙，因此對癲癇和肢體活動障礙的觀察極為必要。對于已經(jīng)出現(xiàn)癲癇的患者，要觀察病情變化、發(fā)病次數(shù)和持續(xù)時間等，及時告知醫(yī)生。如果患者術(shù)后出現(xiàn)肢體偏癱及語言表達(dá)障礙，需要進(jìn)行功能鍛煉和語言鍛煉，具體要聽從醫(yī)生建議。2024年08月09日158
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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，今天我們來說說煙霧綜合征到底需不需要做手術(shù)，之所以叫煙霧病，大家總是聽起來覺得特別奇怪，說是不是這一個特殊的病治不好，其實(shí)簡單來說煙霧病就是一個腦血管狹窄，這只不過是日本人提出來的一個概念，因?yàn)樗谘茉煊暗臅r候，看到正常的血管分支消失了，所以打了造影劑之后，他的血管的分支就像煙囪里冒出來的煙一樣，所以叫煙霧病，實(shí)際上就可以理解成是由于腦血管發(fā)育不好形成的，這種腦血管狹窄，煙霧病多見于年輕人，我們可以做腦血管搭橋，血流重建來進(jìn)行治療，煙霧綜合征，簡單來說就是中老年人的一個腦動脈硬化造成的腦血管狹窄，所以對我們來說，煙霧綜合征這種腦血管狹窄更多的其實(shí)還是要通過積極的藥物治療來控制它的不再發(fā)展。而不是說一看見有血管狹窄就考慮要不要馬上去做手術(shù)，因?yàn)樽畛Ｒ姷倪€是三高，就是高血壓，糖尿病，高血脂，或者說是高鈉高鹽的飲食，然后油膩的飲食，還有抽煙喝酒，就是戒不掉，這種情況下造成的腦血管狹窄，你一定要從病因上加以根治，就我們反復(fù)說的血壓高，一定要天天量血壓，一定要吃降壓藥，控制到一百四九十以下，血糖血脂也要監(jiān)測，然后阿司匹林他丁要天天吃，絕對不能再抽煙喝酒，而不是說單純的靠去做個腦血管搭橋的手術(shù)，說把這個血管打通了，就可以了，我又可以血壓高也不吃藥了，煙酒也不用戒了，那這個是治不好這個病的，所以我們強(qiáng)調(diào)的就煙霧綜合征，特別是60歲以上的老年人，從我的觀點(diǎn)來說，我們建議不是說去積極的去靠手術(shù)治療，而是靠嚴(yán)格的藥物治療和健康管理能夠取得一個比較穩(wěn)定的效果。2023年10月12日535
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王強(qiáng)平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 煙霧病是一個病因不明、以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成一個腦血管疾病。1969年，由日本學(xué)者Suzuki和Takaku¨o首先報道。因?yàn)檫@種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。?煙霧病是一個病因不明、以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成一個腦血管疾病。1969年，由日本學(xué)者Suzuki和Takaku¨o首先報道。因?yàn)檫@種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。診療手段：?腦血管造影是診療煙霧病和煙霧綜合征金標(biāo)準(zhǔn)，其還可用于疾病分期和手術(shù)療效評價；?頭顱CT和MRI；?CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)；?MRI平掃結(jié)合MRA可作為篩選性檢驗(yàn)，對無法配合腦血管造影檢驗(yàn)者可作為有效代替手段。?腦血流動力學(xué)及腦代謝評定：?括氙CT(Xe—CT)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)(SPECT)、磁共振灌注成像、CT灌注成像(CTP)及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)(PET)等，認(rèn)知功能評估。煙霧病和煙霧綜合征診療依據(jù)：1．?dāng)?shù)字減影腦血管造影(DSA)表現(xiàn)：(1)頸內(nèi)動脈(ICA)末端和(或)大腦前動脈(ACA)和(或)大腦中動脈(MCA)起始段狹窄或閉塞。(2)動脈相出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)病變分期可能不一樣(分期標(biāo)準(zhǔn)參考表1)。2．MRI和MRA表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)(在1個掃描層面上發(fā)覺基底節(jié)區(qū)有2個以上顯著血管流空影時，提醒存在異常血管網(wǎng))。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)病變分期可能不一樣(分期標(biāo)準(zhǔn)參考表2)。3．確診煙霧病需排除合并疾?。簞用}粥樣硬化、本身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性周圍動脈炎、干燥綜合征)、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲狀腺功效亢進(jìn)、特納綜合征、Alagille綜合征、Williams綜合征、努南綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、先天性巨結(jié)腸、I型糖原貯積癥、Prader．Willi綜合征、腎母細(xì)胞瘤、草酸鹽沉積癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、Fanconi貧血、球形細(xì)胞增多癥、嗜酸細(xì)胞肉芽腫、Ⅱ型纖維蛋白原缺乏癥、鉤端螺旋體病、丙酮酸激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、肌纖維發(fā)育不良、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥品中毒(如可卡因)等。4．對診療有指導(dǎo)意義病理學(xué)表現(xiàn)：(1)在ICA末端及其附近發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚并引發(fā)管腔狹窄或閉塞，通常雙側(cè)都有；增生內(nèi)膜內(nèi)偶見脂質(zhì)沉積。(2)組成Willis動脈環(huán)主要分支血管均可見由內(nèi)膜增厚所致程度不等管腔狹窄或閉塞；內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。(3)Willis動脈環(huán)可發(fā)覺大量小血管(開放穿通支及自發(fā)吻合血管)。(4)軟腦膜處可發(fā)覺小血管網(wǎng)狀聚集。診療標(biāo)準(zhǔn)：1．煙霧病診療標(biāo)準(zhǔn)：(1)成人患者具備上述診療依據(jù)中1或2+3可做出確切診療。(2)兒童患者單側(cè)腦血管病變+3可做出確切診療。(3)無腦血管造影尸檢病例可參考診療依據(jù)中4。值得注意是，因?yàn)橛跋窦夹g(shù)限制，使用MRI／MRA做出煙霧病診療只推薦應(yīng)用于兒童及其它無法配合進(jìn)行腦血管造影檢驗(yàn)患者，在評定自發(fā)代償及制訂手術(shù)方案等方面更應(yīng)慎重。2．煙霧綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)或雙側(cè)病變可同時或單純累及大腦后動脈(PCA)系統(tǒng)，伴發(fā)上述診療依據(jù)中所列合并疾病者為煙霧綜合征，或稱之為類煙霧病。判別診療1．單側(cè)煙霧?。憾x為成人單側(cè)病變而無上述診療依據(jù)3中所列合并疾病者，可向煙霧病進(jìn)展。2．疑似煙霧?。憾x為單側(cè)或雙側(cè)病變而無法確切排除診療依據(jù)3中所列合并疾病者。?煙霧病與煙霧綜合征判別缺乏分子標(biāo)志物或其它特征性客觀指標(biāo)，主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數(shù)情況下二者在治療標(biāo)準(zhǔn)上并無顯著差異。為降低無須要麻煩和爭議，為患者提供確實(shí)有效治療或隨訪提議，本專家共識對疑似煙霧病診治意見參考煙霧病和煙霧綜合征。診療一、背景與證據(jù)(一)藥品治療對煙霧病當(dāng)前尚無確切有效藥品，但對于處于慢性期患者或煙霧綜合征患者，針對卒中危險原因或合并疾病一些藥品治療可能是有益，如血管擴(kuò)張劑、抗血小板聚集藥品及抗凝藥等，但需要警覺藥品不良作用。日本新指南推薦口服抗血小板聚集藥品治療缺血型煙霧病，但缺乏充分臨床依據(jù)，而且值得注意是，長久服用阿司匹林等抗血小板聚集藥品可能造成缺血型向出血型轉(zhuǎn)化，一旦出血后不易止血，對患者預(yù)后不利。(二)外科治療顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病和煙霧綜合征主要治療方法，可有效防治缺血性卒中。近年來，其降低出血風(fēng)險療效也逐步得到證實(shí)。一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究表明，腦血管重建手術(shù)能將5年再出血率從31．6％降低至11．9％，國際上多家中心報道結(jié)果與此相同。所以，對于該病不論是出血型或缺血型，主流觀點(diǎn)越來越傾向于采取主動手術(shù)策略。關(guān)于手術(shù)時機(jī)，因?yàn)樵摬〕蔬M(jìn)展性病程，當(dāng)前較一致觀點(diǎn)是一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，但應(yīng)避開腦梗死或顱內(nèi)出血急性期，詳細(xì)時間間隔存在較大爭議，應(yīng)依據(jù)病變范圍和嚴(yán)重程度等作出決議，一般為1～3個月。血管重建術(shù)式主要包含3類：直接血管重建手術(shù)、間接血管重建手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)。(1)直接血管重建手術(shù)包含：①顳淺動脈一MCA分支吻合術(shù)，最慣用；顳淺動脈一ACA或顳淺動脈一PCA吻合術(shù)可作為補(bǔ)充或替換，當(dāng)MCA動脈分支過于纖細(xì)或者缺血區(qū)位于ACA或PCA分布區(qū)時選擇應(yīng)用；②枕動脈或耳后動脈一MCA分支吻合術(shù)，在顳淺動脈細(xì)小時能夠選取；③枕動脈一PCA吻合術(shù)，主要改進(jìn)PCA分布區(qū)血流灌注，較少應(yīng)用。(2)間接血管重建手術(shù)方式很多，較慣用包含：腦一硬腦膜一動脈血管融合術(shù)(encephMo-duro—artefio—synangiosis，EDAS)、腦一肌肉血管融合術(shù)(encephalo—myo—synangiosis，EMS)、腦一肌肉一動脈血管融合術(shù)(encephalo—myo—artefio—synangiosis，EMAS)、腦一硬腦膜一動脈一肌肉血管融合術(shù)(encephalo．duro—artefio—myo—synangiosis，EDAMS)、腦一硬膜一肌肉一血管融合術(shù)(encepho—duro—myo—synangiosis，EDMS)、多點(diǎn)鉆孔術(shù)(multiplebratholes，MBH)以及大網(wǎng)膜移植術(shù)(omentaltransplantation，OT)等。(3)聯(lián)合手術(shù)是直接和間接血管重建手術(shù)組合。當(dāng)前，各種手術(shù)方式療效報道不一，且存在較大爭議，缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。二、推薦意見(一)非手術(shù)治療提議對基礎(chǔ)疾病或合并疾病進(jìn)行主動藥品治療，對卒中危險原因進(jìn)行有效控制和管理。(二)手術(shù)指征主要包含：(1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在還未建立自發(fā)代償頸外動脈分支者)。有與疾病相關(guān)腦缺血(如TIA、RIND、腦梗死、認(rèn)知功效障礙、癲癇及頭痛等)臨床表現(xiàn)，或陳舊性腦梗死、微小出血灶、腦白質(zhì)變性及腦萎縮等缺血相關(guān)腦實(shí)質(zhì)損害。(3)與疾病相關(guān)顱內(nèi)出血，排除其它原因。(4)存在腦血流動力學(xué)損害證據(jù)。(5)排除其它手術(shù)禁忌證。(三)手術(shù)時機(jī)以及方式選擇1．腦梗死或顱內(nèi)出血急性期：應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況選擇保守治療或急診手術(shù)以及詳細(xì)手術(shù)方式。急診手術(shù)設(shè)計(jì)和實(shí)施過程應(yīng)該為二期直接血管重建手術(shù)提供良好條件，提議：(1)盡可能將可用于血管重建動脈保護(hù)完好，包含顳淺動脈、枕動脈、腦膜中動脈等供體血管以及可作為受體血管腦表面動脈。(2)嚴(yán)密封閉硬腦膜，以預(yù)防腦表面與周圍組織發(fā)生粘連。(3)如二期血管重建手術(shù)可能性較小時，提議同時行顳肌貼敷術(shù)及硬腦膜翻轉(zhuǎn)貼敷或其他形式間接血管重建手術(shù)。2．手術(shù)時機(jī)：提議診斷明確后盡早行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)。但在近期有腦梗死、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)感染等情況時推遲手術(shù)也是合理，詳細(xì)時問間隔尚無定論。3．腦血管重建術(shù)式選擇：(1)不推薦對疾病狹窄性病變進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)，包含球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)。(2)手術(shù)方式選擇應(yīng)依據(jù)患者普通情況、臨床和影像學(xué)特征、血流動力學(xué)、代謝評定結(jié)果以及術(shù)者擅長手術(shù)方法等各種原因綜合考慮。聯(lián)合手術(shù)可能含有更加好近期和遠(yuǎn)期效果，所以計(jì)劃開展煙霧病治療醫(yī)院和個人應(yīng)該具備實(shí)施2種術(shù)式能力。(3)對于術(shù)前已經(jīng)形成顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管(如腦膜中動脈或顳淺動脈等)應(yīng)予保護(hù)完好。(4)伴發(fā)動脈瘤治療：a、Willis環(huán)動脈瘤提議采取血管內(nèi)治療或顯微外科夾閉直接處理M7I；b、周圍型動脈瘤，如短時間內(nèi)重復(fù)出血，提議直接栓塞或顯微外科切除；如無出血跡象也可行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)并親密隨訪，這類動脈瘤有術(shù)后自發(fā)閉塞可能“。圍手術(shù)期管理一、背景和證據(jù)煙霧病和煙霧綜合征患者是腦血管病患者中耐受手術(shù)能力最差一類，尤其是兒童患者，故圍手術(shù)期管理至關(guān)主要。腦血管重建手術(shù)主要并發(fā)癥包含：腦梗死、癲癇及RIND等。尤其是后者，近年來報道越來越多，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，直接血管重建術(shù)后過分灌注可能是其主要原因，甚至可能造成顱內(nèi)出血，故認(rèn)為降壓治療可能是有效且必要。但也有學(xué)者認(rèn)為，這是術(shù)后重建血流與原有血流競爭所致，在顱內(nèi)出現(xiàn)“局部高灌注，全腦低灌注”矛盾狀態(tài)，貿(mào)然大幅度降低血壓可能是危險，尤其是對未經(jīng)手術(shù)治療對側(cè)半球，可能增加其腦梗死風(fēng)險。另外，有臨床中心在煙霧病術(shù)后會使用抗凝、抗聚藥品以降低吻合口微血栓形成，其中阿司匹林最為慣用，也有臨床醫(yī)師偏向于使用低分了肝素。但圍手術(shù)期抗凝、抗聚治療有一定出血風(fēng)險，應(yīng)用是否尚無定論。二、推薦意見1．術(shù)前應(yīng)該對患者進(jìn)行充分評定，包含影像學(xué)評定、血流動力學(xué)評定等，以制訂最正確手術(shù)方案，控制安全合理手術(shù)時問及暫時阻斷時間。2．血壓、血容量以及二氧化碳分壓等血?dú)庵笜?biāo)是圍手術(shù)期重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)。需神經(jīng)外科、麻醉科及重癥監(jiān)護(hù)等多學(xué)科協(xié)作。3．出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功效障礙時應(yīng)仔細(xì)尋找病因，確診為過分灌注時，應(yīng)在確保循環(huán)容量和較低血黏滯度等指標(biāo)基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低血壓，以到達(dá)既能降低局部高灌注又不造成嚴(yán)重全腦低灌注目標(biāo)，切勿貿(mào)然大幅度降壓。4．抗凝、抗聚藥品應(yīng)用對降低圍手術(shù)期缺血性卒中可能是有益，但可能增加出血風(fēng)險，尤其是對出血型患者應(yīng)用指征尚無定論。5．圍手術(shù)期應(yīng)強(qiáng)調(diào)對癲癇防治，疼痛及情緒管控可能有利于降低卒中風(fēng)險，尤其是兒童患者。隨訪策略一、背景和證據(jù)煙霧病和煙霧綜合征臨床表現(xiàn)輕重不一，腦血管造影表現(xiàn)分為6期，是進(jìn)展性疾病。所以，一旦確診應(yīng)該對患者進(jìn)行終生隨訪。單側(cè)煙霧病有可能進(jìn)展為雙側(cè)經(jīng)典煙霧病，也應(yīng)該加強(qiáng)隨訪。二、推薦意見通知患者該病有進(jìn)展可能，即使是在成功腦血管重建手術(shù)后仍有發(fā)生卒中風(fēng)險。(2)參加隨訪臨床醫(yī)師應(yīng)該是對煙霧病熟知神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師。(3)最少對患者進(jìn)行每年1次終生隨訪。(4)影像學(xué)隨訪提議包含腦實(shí)質(zhì)及腦血管評定，如頭部MRI、MRA或CTA或DSA等，血管檢查建議包含頸外動脈系統(tǒng)。(5)單側(cè)煙霧病患者應(yīng)該每年進(jìn)行1次頭顱CTA或MRA隨訪，以評定疾病進(jìn)展情況，最少連續(xù)3～5年。(6)提議對煙霧病患者進(jìn)行動態(tài)血流動力學(xué)及代謝評定隨訪，如Xe—CT、SPECT、磁共振灌注成像、CTP或PET等。來源：煙霧病治療中國專家共識[J].國際腦血管病雜志,2019(09):645-646-647-648-649-650.2023年08月06日426
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2023年07月04日216
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馮保會副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 煙霧病是一種病因不明的、以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病，在腦血管造影上類似于“一股煙霧”，故稱為煙霧病。煙霧病在東亞國家高發(fā)，且有一定的家族聚集性，遺傳因素可能參與發(fā)病，在女性多發(fā)，有兒童和青壯年2個高峰發(fā)病年齡，腦缺血和顱內(nèi)出血是該病的2種主要危害，總體上兒童和成年患者均以腦缺血為主，可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙或腦梗死。而顱內(nèi)出血多見于成年患者。近年來，煙霧病在我國的發(fā)病率和患病率有逐漸上升的趨勢。腦血管造影是診斷煙霧病和煙霧綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT和MRI可顯示腦梗死、顱內(nèi)出血、腦萎縮、腦室擴(kuò)大、微出血灶等腦實(shí)質(zhì)損害。腦血流動力學(xué)及腦代謝評估可作為臨床癥狀和影像資料的重要補(bǔ)充。???煙霧病的治療包括藥物治療和手術(shù)。但是目前尚無確切有效的藥物，對于處在慢性期患者或煙霧綜合征患者，針對卒中危險因素或合并疾病的某些藥物治療可能是有益的，如血管擴(kuò)張劑、抗血小板聚集藥物及抗凝藥等，但需要警惕藥物的不良作用。顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病的主要治療方法，可有效防治缺血性和出血性卒中。因?yàn)樵摬〕蔬M(jìn)展性病程，目前認(rèn)為一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，所以應(yīng)當(dāng)引起患者及家屬重視，避免癥狀進(jìn)一步加重。2023年05月27日236
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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 和“原裝”血管相比，這些新生成的代償?shù)男⊙苜|(zhì)量相差很遠(yuǎn)，管徑很細(xì)，會導(dǎo)致供血不足，同時血管壁也非常薄，本身質(zhì)量不高，還容易破裂導(dǎo)致出血，因此煙霧病患者經(jīng)常會表現(xiàn)出腦缺血和腦出血交替發(fā)生的情況。煙霧病患者常常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫腦缺血發(fā)作（短暫的肢體無力或言語障礙多見）以及腦梗死，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。65%—82%的成年患者在5年內(nèi)會多次發(fā)生腦缺血癥狀。煙霧病是兒童腦卒中主要的病因之一，且兒童煙霧病患者主要表現(xiàn)為腦缺血癥狀。有研究表明約50%—65%的兒童患者通常在2年內(nèi)發(fā)生缺血性卒中，且伴有智力進(jìn)行性下降。反復(fù)發(fā)作的短暫腦缺血發(fā)作、腦梗死、癲癇等，可遺留肢體活動不利、言語障礙、智力下降等癥狀，嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育及健康。兒童煙霧病患者會存在智力發(fā)育遲滯，嚴(yán)重者甚至伴有智力進(jìn)行性下降。成人煙霧病患者智力損害雖不明顯，但影響了認(rèn)知功能其它各個領(lǐng)域。詳情請咨詢鄭州黃河中心醫(yī)院咨詢熱線：0371-556375782023年05月25日146
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