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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 研究| 煙霧病行血管重建術后腦高灌注綜合征的研究進展神外前沿2019-11-09煙霧病行血管重建術后腦高灌注綜合征的研究進展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2019(04):251-253.作者：許雙祥，鄒雅雯，陳勁草，武漢大學中南醫(yī)院神經(jīng)外科；神外前沿轉(zhuǎn)載自醫(yī)脈通網(wǎng)站，轉(zhuǎn)載已獲授權。煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）是一種以頸內(nèi)動脈末端及其分支動脈進展性狹窄和/或閉塞并伴有顱底異常增生血管網(wǎng)為特點的慢性缺血性腦血管疾病。目前，雖然缺乏隨機對照研究的驗證，但大量的觀察性研究證實血管重建術治療MMD的效果良好，缺點就是其圍手術期并發(fā)癥，主要包括顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、缺血性卒中及腦高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）。近年來，CHS作為血管重建術后的一種與血流動力學相關的并發(fā)癥，MMD直接血管重建術后CHS發(fā)生率明顯高于非MMD。但是，CHS發(fā)生機制尚不清楚，從而影響CHS的預防及治療。為此，本文對MMD接受血管重建術后并發(fā)CHS研究進展進行綜述。1.CHS的發(fā)展歷史在1925年，發(fā)生于缺血肢體的過度灌注首次被報道于四肢血管閉塞性疾病行血管重建術后再灌注期間，當時這種狀況被稱作“反應性充血”。到1966年，這種相對于代謝所需的過度腦血流量被稱作“奢侈灌注綜合征”。1978年，Spetzler等首次使用“正常灌注壓突破理論”來解釋腦動靜脈畸形切除術后腦水腫和出血的過度灌注現(xiàn)象。到1981年，Sundt等首先描述了頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術后發(fā)生CHS。在1998年，Uno等首次報道1例MMD行顱內(nèi)外動脈搭橋術后發(fā)生CHS。此后無論是成人MMD還是兒童MMD都有行顱內(nèi)外動脈搭橋術后CHS發(fā)生的報道。最近，CHS一詞被廣泛用于描述腦血管重建術后過度灌注引起的各種癥。目前，對于MMD血管重建術后發(fā)生的CHS還沒有一個明確定義。通常CHS定義為，與術前腦血流量相比，在頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術或頸內(nèi)動脈支架成形術后腦血流量的增加值大于100%。過去，人們普遍認為顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術屬于低流量搭橋術，與術后CHS的發(fā)生相關性不大。事實上，MMD行顱內(nèi)外動脈搭橋術后CHS發(fā)病率并不低，在15.0%~27.5%。2.CHS的病理生理學機制CHS的病理生理學機制復雜，可能主要涉及以下三方面：血流動力學變化、組織病理學改變及炎癥分子過表達。血流動力學變化主要表現(xiàn)為以下兩方面。首先，腦血管自身調(diào)節(jié)功能和腦血管反應力（cerebrovascular reactivity，CVR）受損。這意味著增加的腦血流量在血管重建術后無法及時有效地調(diào)節(jié)，而增加發(fā)生CHS的風險。CVR的受損與較差的臨床預后相關。Han等發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動脈搭橋術可以扭轉(zhuǎn)CVR的受損，同時那些CVR提高的病人預后也較好。其次，術前腦血流容量（cerebral blood volume，CBV）的增加和術后延遲恢復似乎也與血管重建術后CHS的發(fā)生密切相關。CBV反映腦血管的自身調(diào)節(jié)性擴張能力。Kaku等發(fā)現(xiàn)術前CBV增加的MMD發(fā)生CHS的風險更高。有學者也發(fā)現(xiàn)CBV是預測發(fā)生CHS的獨立危險因素。因此，CBV對MMD行血管重建術后預測CHS很有必要。從組織病理學角度分析，MMD行血管重建術后更容易發(fā)生CHS的原因可能也與其顱內(nèi)血管的病理變化有關。針對MMD顱內(nèi)血管的病理學研究發(fā)現(xiàn)，其顱內(nèi)動脈內(nèi)膜增厚，中膜內(nèi)彈力層斷裂變薄。由于MMD顱內(nèi)長期慢性缺血，導致煙霧樣血管形成，顱內(nèi)外動脈之間代償性側(cè)支循環(huán)的建立，這些新生的煙霧樣血管更加脆弱，腦血管自身調(diào)節(jié)功能和腦血管反應力受損，因而無法調(diào)控血管重建術后增加的腦血流量，最終導致CHS。另外值得一提的是分子機制在MMD及術后CHS的發(fā)生發(fā)展中可能也起到不可忽視的作用。目前研究發(fā)現(xiàn)MMD顱內(nèi)血管壁及血清都有過度表達的炎癥分子，如血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-9等。這些分子可導致血管通透性增加，從而使血腦屏障受損，這也可能是導致MMD行血管重建術后更易發(fā)生CHS的原因之一。3.CHS的臨床特點發(fā)生于MMD的CHS臨床表現(xiàn)多樣，主要包括單側(cè)的頭面部疼痛、癲癇、失語以及運動感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損。Uno等在1998年報道1例47歲的女性MMD在行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術后2d發(fā)生偏癱加重和運動性失語，MRI示橋血管供應區(qū)域腦組織水腫，SPECT發(fā)現(xiàn)該區(qū)域腦灌注明顯升高，由此診斷搭橋術后發(fā)生CHS，經(jīng)治療后仍遺留輕度運動性失語和偏癱。日本學者在2007年報道34例成人MMD行顱內(nèi)外動脈搭橋術后13例發(fā)生CHS，其中多數(shù)為頭痛、失語、感覺障礙和癲癇，部分CHS表現(xiàn)為顱內(nèi)出血引起的嚴重的神經(jīng)功能障礙；2009年報道1例47歲女性MMD術后4d突發(fā)頭痛和左側(cè)上肢偏癱，CT證實腦出血，SPECT證實吻合口附近腦血流量顯著增加和血管源性水腫。4.CHS的影像學檢查目前CT/CTA、MRI/MRA等檢查主要針對術后形態(tài)學檢查，可以排除術后是否并發(fā)缺血性卒中或腦出血，間接幫助診斷CHS。而CHS的發(fā)生主要涉及血流動力學變化，因此影像學檢查往往更加注重對腦血流動力學的檢測，這對于診斷CHS至關重要。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）主要是通過超聲檢測腦動脈血流速度來反映腦血流量等動力學參數(shù)，檢查方法簡易，無侵襲性。有學者對MMD行顱內(nèi)外動脈搭橋術后1~5d使用TCD連續(xù)監(jiān)測局部腦血流量，發(fā)現(xiàn)TCD監(jiān)測可以較好的反映術后局部腦血流量的變化及預測術后CHS的風險。隨著CT技術的發(fā)展，SPECT也逐漸被用于檢測腦血流動力學變化，而且在鑒別CHS發(fā)生風險的有效性也被證實。有學者利用PET和SPECT很有效地檢測出MMD行血管重建術后放射學的和癥狀性的高灌注。但是，SPECT不是所有醫(yī)院都有條件進行，而且價格也相當昂貴，因而CT灌注可以成為替代方法。Chen等利用CT灌注也較好的檢測煙霧綜合征病人行血管重建術前后血流動力學參數(shù)。5.CHS的治療目前，普遍認為CHS是MMD行血管重建術后發(fā)生暫時性神經(jīng)功能惡化的原因之一，且其發(fā)生率較之前認為的要高，因此對術后發(fā)生神經(jīng)功能惡化要高度重視，及時采取有效地檢查明確原因，尤其需要鑒別術后腦缺血和CHS，因為二者在治療策略上正好相反。CHS的發(fā)生機制中最重要的一點就是MMD腦血管自身調(diào)節(jié)功能和腦血管反應力的受損，這也就意味著病人腦血流量容易受到血壓變化的影響。因此，對于預防CHS，術后血壓控制最直接且至關重要。當發(fā)生CHS后，需要將收縮壓控制在正常范圍（120~140mmHg）或者更低（90~120mmHg）以期降低腦血流量。對于MMD來說，強化降低血壓存在爭議，因為在對側(cè)和（或）遠處血流動力學受累部位有發(fā)生缺血性并發(fā)癥的風險。由于存在這種爭議，有學者設計了一項前瞻性研究，研究分兩個階段，第一階段為2004~2007年，65例行93側(cè)手術，其中只有發(fā)生CHS病人接受降壓治療（收縮壓<130mmHg）；第二階段為2008~2010年，43例行59側(cè)手術，所有病人在手術后立即預防性接受降壓治療，為了避免因降壓治療造成缺血性并發(fā)癥的風險，常規(guī)予以抗血小板治療（阿司匹林，100mg/d），如果術后1~4d經(jīng)過SPECT檢查沒有發(fā)現(xiàn)高灌注，則將收縮壓維持在<140~150mmHg，如果發(fā)現(xiàn)有高灌注，則將收縮壓控制在<120或<130mmHg，甚至更低，以對抗高灌注狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一階段CHS發(fā)生率高達24.7%，而第二階段只有6.7%，預防性降低血壓可以預防術后癥狀性CHS。由于腦缺血/再灌注損傷涉及到氧自由基，伴隨著血管重建術后產(chǎn)生的過度氧自由基可以損傷大腦血管通透性，進而造成短暫性神經(jīng)功能惡化?；诖?，可以對行血管重建術后的MMD適當使用氧自由基清除劑來減少再灌注損傷，達到預防或減輕CHS的目的。有研究發(fā)現(xiàn)，在手術當天及術后7d內(nèi)給予行顱內(nèi)外動脈搭橋術的成人MMD60mg/d的依達拉奉治療，治療組術后因CHS引起的暫時性神經(jīng)功能缺失顯著低于對照組。VEGF和MMP-9增加血腦屏障通透性，因此，MMD病人VEGF和MMP-9的過度表達可能部分促進CHS的發(fā)生?；诖耍A防性使用VEGF和MMP-9阻滯劑可能是抵消術后CHS的額外治療途徑。2020年01月07日
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