腫瘤免疫療法是當(dāng)今治療腫瘤的一種創(chuàng)新療法。近年來(lái)，各種新型免疫療法相繼問(wèn)世，包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、細(xì)胞因子療法、癌癥疫苗、過(guò)繼免疫細(xì)胞療法和溶瘤病毒療法等。抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)眾多，其中藥物性肝損傷最為常見，幾乎所有化療藥都可引起肝損傷。藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)有暫時(shí)性的氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，也有導(dǎo)致死亡的暴發(fā)性肝衰竭。在我國(guó)，抗腫瘤藥物引起的肝損傷占住院肝病患者的1%~5%，占急性肝炎患者的10%，占急性重型肝炎患者的12.2%。01藥物性肝損傷是如何發(fā)生的？藥物性肝損傷發(fā)生的機(jī)制尚不十分清楚，往往是多種機(jī)制先后或共同作用的結(jié)果，迄今尚未充分闡明。通?？筛爬樗幬锏闹苯痈味拘院吞禺愘|(zhì)肝毒性作用，其過(guò)程包括藥物及其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的「上游」事件以及肝臟靶細(xì)胞損傷通路和保護(hù)通路失衡構(gòu)成的「下游」事件。臨床使用以下藥物時(shí)需注意其肝毒性的發(fā)生。02關(guān)注免疫相關(guān)性肝損傷的臨床管理以ICIs為代表的腫瘤免疫療法再臨床中應(yīng)用不斷增多，其在體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤作用的同時(shí)，也介導(dǎo)了機(jī)體的免疫失調(diào)從而導(dǎo)致多種免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。免疫相關(guān)性肝損傷是其中重要臨床事件之一。

使用具有明顯肝損害的精神藥物需要密切監(jiān)測(cè)肝酶學(xué)，其中首要兩項(xiàng)是ALT和AST，兩者都反應(yīng)肝細(xì)胞受損情況，同時(shí)也存在一些區(qū)別。肝細(xì)胞ALT是血清中的100倍，因此一般性肝細(xì)胞損害第一個(gè)關(guān)注的就是它，AST主要存在于肝細(xì)胞中的線粒體，兩種在反應(yīng)肝細(xì)胞損害程度方面與他們所處的部位相關(guān)，在肝細(xì)胞輕度和中度損害時(shí)，僅僅是肝細(xì)胞膜通透性的改變，胞質(zhì)內(nèi)ALT釋放出來(lái)，這種情況主要以ALT作為判斷依據(jù)。重度肝細(xì)胞受損時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)線粒體溶解破壞，存在于線粒體內(nèi)部的AST升高，反應(yīng)了更嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害。

治療上停用可疑藥物最為重要。急性肝衰竭可短程靜脈注射乙酰半胱氨酸（兒童不宜）。糖皮質(zhì)激素對(duì)特定的患者可能有益如嚴(yán)重超敏反應(yīng)、藥物反應(yīng)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和系統(tǒng)癥狀（DRESS）、及肝活檢顯示自身免疫特征。可疑藥物的再激發(fā)是確診最有利的證據(jù)，除非預(yù)期獲益高于該藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重或危及生命的情況，通常應(yīng)避免使用。一旦停用相關(guān)藥物，大多患者（80%）完全康復(fù)沒有后遺癥。高達(dá)10%伴有黃疸的重癥肝細(xì)胞損傷型存在死亡風(fēng)險(xiǎn)。高總膽紅素、INR延長(zhǎng)及低白蛋白血癥是預(yù)后不良的最高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。膽汁淤積型的慢性風(fēng)險(xiǎn)較高，極少（＜1%）肝內(nèi)膽管消失將發(fā)生進(jìn)行性和致命的膽管缺失綜合征。4幾種特殊常用藥的肝損傷4.1對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）對(duì)乙酰氨基酚是劑量依賴性肝毒素，24小時(shí)內(nèi)服用超過(guò)4克或數(shù)天內(nèi)過(guò)量服用，引起圍中央靜脈肝壞死，12-24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)惡心嘔吐，72小時(shí)達(dá)高峰，而后迅速緩解，少數(shù)爆發(fā)超急性肝衰竭，合并腦病、凝血功能障礙、酸中毒則預(yù)后不良，或需要肝移植。顯著的血清轉(zhuǎn)氨酶升高和低膽紅素是肝生化特點(diǎn)。大多患者將在7天內(nèi)完全康復(fù)。早期活性炭服用和洗胃。N-乙酰半胱胺酸是有效的解毒劑，口服或靜脈注射負(fù)荷劑量后給于數(shù)天的維持劑量，若能12小時(shí)內(nèi)給藥，可使肝臟損傷最輕，超過(guò)12小時(shí)仍可應(yīng)用。4.2異煙肼近40年來(lái)，異煙肼治療常進(jìn)行肝功能基線評(píng)估?！懊绹?guó)藥物性肝病實(shí)踐指導(dǎo)”認(rèn)為，這種方法對(duì)肝毒性監(jiān)測(cè)不能證明比臨床癥狀評(píng)估更好，每月一次的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致不少患者過(guò)早地終止治療[1]。異煙肼可使血清肝酶一過(guò)性升高，繼續(xù)用藥，也可自限性下降，可能與代謝和免疫適應(yīng)性有關(guān)。患者異煙肼肝損傷宣教很重要，做好肝功能監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)高危人群如肝功能基線評(píng)估異常、病毒性肝炎、酗酒、使用其他肝毒性藥物、潛在肝病或艾滋病毒感染，以及孕婦，應(yīng)進(jìn)行每月肝功能監(jiān)測(cè)。肝損傷后再用異煙肼雖然僅有10%產(chǎn)生肝損傷，但是，僅在少數(shù)情況下如活動(dòng)性耐藥性結(jié)核病方可試用。4.3甲氨蝶呤長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤可能導(dǎo)致肝脂肪變性和肝纖維化，嗜酒、慢性肝病、糖尿病、高脂血癥和肥胖等疊加更易誘發(fā)，需要系列肝酶監(jiān)測(cè)和了解肝纖維化程度，累積劑量3.5-4.0克時(shí)須肝彈性檢查、肝活檢。4.4他汀類他汀類藥物，即七種3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑藥物，臨床廣泛應(yīng)用，肝毒性風(fēng)險(xiǎn)較小，治療前應(yīng)肝臟生化指標(biāo)評(píng)估。用藥初期約20%患者可發(fā)生自限性轉(zhuǎn)氨酶升高，顯著異常少見，常為急性膽汁淤積型和肝細(xì)胞損傷型，自身免疫型較少。代償性慢性肝病或肝硬化也可使用，由于藥物的肝臟代謝，失代償肝硬化應(yīng)避免使用，但在評(píng)估分險(xiǎn)與收益后也可個(gè)體化小劑量使用。4.5免疫治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑是單克隆抗體，每2-4周單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。免疫性肝損傷大多發(fā)生在6-12周內(nèi)，表現(xiàn)為無(wú)癥狀肝損傷，治療開始和各治療周期均需監(jiān)測(cè)。晚期癌癥發(fā)生的肝損傷僅30%為免疫相關(guān)性肝損傷，需要與肝轉(zhuǎn)移、敗血癥等原因鑒別，增強(qiáng)CT、磁共振評(píng)估非常重要。皮質(zhì)類固醇治療后持續(xù)肝毒性3級(jí)或黃疸，可考慮肝活檢。肝活檢常表現(xiàn)為肝小葉性或門脈周圍炎癥。免疫性肝損傷分級(jí)及處理：肝損傷1級(jí)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶介于1-3倍正常值上限(ULN)和/或總膽紅素介于1-1.5倍ULN?？衫^續(xù)治療，增加實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。肝損傷2級(jí)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶介于3～5倍ULN，總膽紅素介于1.5～3倍ULN。停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑，強(qiáng)的松每天0.5–1.0mg/kg。肝損傷3級(jí)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶介于5～20倍ULN，總膽紅素介于3～10倍ULN。永遠(yuǎn)停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑，靜脈注射類固醇激素每天1-1.5mg/kg。肝損傷4級(jí)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶>20倍ULN，總膽紅素>倍10ULN。肝損傷5級(jí)：致命性肝毒性。

藥物性肝損傷的診斷依賴于排除法，即排除其他肝損傷病因而診斷。尚無(wú)方法或試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證何種可疑藥物引起的肝損傷。2.1血清學(xué)檢測(cè)血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及總膽紅素仍然是藥物性肝損傷檢測(cè)和分類的主要指標(biāo)，而血清白蛋白和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）則是疾病嚴(yán)重性的標(biāo)志。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶升高除肝臟外，還可見于心臟和骨骼肌等臟器病變，肝損傷時(shí)通常合并谷丙轉(zhuǎn)氨酶的升高。一例“慢性肝損傷”患者近期就診，3年來(lái)血清谷草轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，達(dá)200U/L以上，而谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，這種單一的谷草轉(zhuǎn)氨酶異常，應(yīng)更多考慮其他疾病，見圖。廣泛的共識(shí)認(rèn)為，谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可能是由于機(jī)體對(duì)藥物的適應(yīng)性和可逆性肝臟反應(yīng)（如他汀類）或已有肝病（如脂肪肝）所致，不應(yīng)歸類為藥物性肝損傷[2]。對(duì)于藥物性肝損傷的肝酶異常值各國(guó)定義有所不同，個(gè)人認(rèn)為歐洲指南[2]比較合理，藥物性肝損傷病例定義為符合下列任一項(xiàng)者：1、谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥5倍正常值上限（ULN）；2、堿性磷酸酶≥2ULN；3、谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥3ULN，同時(shí)總膽紅素＞2ULN。治療前肝酶異常值則取代ULN并修改基線比例。2.2臨床類型可分為轉(zhuǎn)氨酶升高為主的肝細(xì)胞型、堿性磷酸酶升高為主的膽汁淤積型以及混合型。依據(jù)R值可精準(zhǔn)分類：R值＝ALT/ULN÷ALP/ULN，R值>5為肝細(xì)胞性，R值<2為膽汁淤積性，R值介于2和5之間則為混合型。病程中各臨床類型可轉(zhuǎn)化，一種藥物可產(chǎn)生不同類型的肝損傷。2.3病史追溯大多藥物性肝損傷發(fā)生在開始用藥的六個(gè)月內(nèi)。有些潛伏期會(huì)更長(zhǎng)些，如呋喃妥因、甲氨蝶呤等，也可停藥后出現(xiàn)肝損傷如阿莫西林－克拉維酸等，超敏反應(yīng)則在用藥后24-72小時(shí)即可發(fā)病。因此，疑似藥物性肝損傷時(shí)，需要詳細(xì)追問(wèn)近半年的用藥情況。停藥治療后肝功能持續(xù)下降也是診斷的重要依據(jù)，下降緩慢或持續(xù)異常需排除其他病因。此外，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異?？赡茴A(yù)示慢性化演變，總膽紅素和堿性磷酸酶持續(xù)升高二個(gè)月強(qiáng)烈提示慢性可能。偶爾，用于皮膚、眼睛或耳朵的局部外用制劑也可引起肝損傷。2.4肝活檢肝活檢為非必須檢查項(xiàng)目，肝生化結(jié)果或癥狀沒有改善或持續(xù)黃疸等嚴(yán)重或遷延者，應(yīng)考慮肝活檢。肝活檢有助于排除其他肝臟疾病，可明確肝損傷嚴(yán)重程度，提升診斷可信性。疑似慢性膽汁淤積性藥物性肝損傷肝穿刺結(jié)果[見圖]藥物性肝損傷表現(xiàn)為多種組織學(xué)變化，肝活檢有助于明確肝損傷類型。急性肝細(xì)胞性肝損傷和合并炎癥壞死多見，可伴或不伴輕度膽汁淤積的急性或慢性肝炎。表現(xiàn)為不同程度的小葉和門脈炎癥、界面性肝炎、細(xì)胞凋亡、肉芽腫、凝固性壞死以及融合性或橋接性壞死。藥物誘導(dǎo)與特發(fā)性自身免疫性肝炎病理變化相似，難以鑒別，病例報(bào)道的誘導(dǎo)藥物有呋喃妥因、米諾環(huán)素、雙氯芬酸、他汀類藥物和抗腫瘤壞死因子等。自身免疫性肝炎病理特征如界面性肝炎（匯管區(qū)或匯管區(qū)周圍不同程度的壞死性改變，浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主）、穿入現(xiàn)象（淋巴細(xì)胞進(jìn)入肝細(xì)胞）和玫瑰花環(huán)排列（數(shù)個(gè)水樣變性的肝細(xì)胞形成的假腺樣結(jié)構(gòu)，中心可見擴(kuò)張的毛細(xì)膽管，形似玫瑰花環(huán)）在藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎發(fā)生率分別為89%、34%和40%。后者常見門靜脈中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并伴有膽汁淤積，而特發(fā)性為慢性“肝炎”類型，界面性肝炎也以漿細(xì)胞為主。纖維化的存在有助于二者鑒別。免疫檢查點(diǎn)（如PD-1）抑制劑導(dǎo)致的肝損傷報(bào)道逐漸增多，臨床上稱為免疫相關(guān)性不良事件。大多為肝細(xì)胞損傷類型，約70%是全小葉性肝炎，約20%為肝小葉中心凝固性壞死。與自身免疫性肝炎不同，炎癥浸潤(rùn)漿細(xì)胞不占主導(dǎo)，主要包括T淋巴細(xì)胞，CD8+細(xì)胞較CD4+細(xì)胞數(shù)目多?？偟膩?lái)說(shuō)，硬化性膽管炎、黃疸和肝衰竭少見，大約三分之一的重癥甚至可能自發(fā)好轉(zhuǎn)。膽汁淤積型肝損傷的組織學(xué)變化包括急性膽汁淤積、慢性膽汁淤積和急性膽汁淤積性肝炎。膽汁淤積型較易形成慢性。急性膽汁淤積中，無(wú)炎癥的膽汁淤積即所謂清淡（bland）膽汁淤積可能是特有的組織學(xué)變化，表現(xiàn)為膽汁淤積于擴(kuò)張的膽小管和肝細(xì)胞胞漿內(nèi)。急性膽汁淤積肝炎是伴較明顯小葉炎癥的膽汁淤積。慢性膽汁淤積則表現(xiàn)為膽汁淤積持續(xù)存在，或出現(xiàn)嚴(yán)重的膽管損傷甚至進(jìn)展為膽管缺失。膽管缺失超過(guò)50%，稱為膽管缺失綜合征。少見的組織學(xué)表現(xiàn)有脂肪肝、藥物誘導(dǎo)的脂肪變性和藥物誘導(dǎo)的脂肪性肝炎。脂肪變性可以是純微泡（與線粒體損傷有關(guān)）、混合微泡、大泡及純大泡狀。微泡脂肪變性超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)，亦無(wú)肝腫大，僅肝活檢才能證實(shí)其存在。另外，尚可見非特異性組織學(xué)特征和輕微病變?nèi)绺胃]內(nèi)襯細(xì)胞激活、蠟質(zhì)樣巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞細(xì)玻璃樣胞漿。壞死和肝管反應(yīng)的嚴(yán)重程度與不良預(yù)后有關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞和肉芽腫提示預(yù)后良好。慢性肝損傷為持續(xù)6個(gè)月以上，或發(fā)現(xiàn)顯著肝纖維化、肝硬化。參考文獻(xiàn)[2]

在肝病的眾多類型中，藥物性肝炎和自身免疫性肝炎是兩種常見的疾病。盡管它們都可能導(dǎo)致肝臟損傷，但它們的發(fā)病機(jī)制、癥狀、診斷和治療方法卻大相徑庭。因此，正確地區(qū)分這兩種疾病對(duì)于病人的治療和預(yù)后至關(guān)重要。本文將詳細(xì)介紹藥物性肝炎和自身免疫性肝炎的區(qū)別。首先，我們來(lái)了解一下藥物性肝炎。藥物性肝炎是由藥物引起的肝臟炎癥反應(yīng)，這些藥物包括抗生素、抗病毒藥、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥等。藥物性肝炎的發(fā)病機(jī)制主要是藥物對(duì)肝臟的直接毒性作用，或者是藥物代謝過(guò)程中產(chǎn)生的毒性代謝物對(duì)肝臟的損害。藥物性肝炎的癥狀包括乏力、食欲不振、惡心、黃疸等，嚴(yán)重的藥物性肝炎可能會(huì)導(dǎo)致肝硬化或肝癌。接下來(lái)，我們來(lái)看看自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎是一種免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊自身肝臟的疾病，導(dǎo)致肝臟炎癥和損傷。自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與遺傳、環(huán)境因素和免疫系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。自身免疫性肝炎的癥狀包括疲勞、食欲不振、肝區(qū)疼痛、黃疸等，嚴(yán)重的自身免疫性肝炎可能會(huì)導(dǎo)致肝硬化或肝癌。那么，如何區(qū)分藥物性肝炎和自身免疫性肝炎呢？以下是一些關(guān)鍵的區(qū)分點(diǎn)：1.病史：藥物性肝炎通常有明確的用藥史，尤其是近期使用過(guò)可能引起肝損傷的藥物。而自身免疫性肝炎則沒有特定的用藥史。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：藥物性肝炎的血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）通常會(huì)升高，且常伴有膽紅素升高。而自身免疫性肝炎的血清轉(zhuǎn)氨酶可能會(huì)正?；蜉p度升高，但通常不會(huì)出現(xiàn)膽紅素升高。此外，自身免疫性肝炎患者的血清抗核抗體（ANA）和抗平滑肌抗體（SMA）通常會(huì)陽(yáng)性。3.肝臟病理：藥物性肝炎的肝臟病理主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和炎癥，而自身免疫性肝炎的肝臟病理則主要表現(xiàn)為肝臟淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。4.治療反應(yīng)：藥物性肝炎在停用致病藥物后，肝功能通常會(huì)逐漸恢復(fù)。而自身免疫性肝炎則需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑進(jìn)行治療。總的來(lái)說(shuō)，藥物性肝炎和自身免疫性肝炎雖然都是肝臟疾病，但它們的發(fā)病機(jī)制、癥狀、診斷和治療方法都有所不同。因此，病人在接受治療前，應(yīng)該接受詳細(xì)的病史詢問(wèn)、全面的實(shí)驗(yàn)室檢查和精確的病理診斷，以確保得到正確的診斷和有效的治療。

需要預(yù)防性應(yīng)用保肝藥物來(lái)減少藥物性肝炎的發(fā)生嗎？常見肝病分類1、病毒性肝炎由多種肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等）引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病。2、脂肪性肝病指脂肪（主要是甘油三酯）在肝臟過(guò)度沉積的臨床病理綜合征，分為酒精性和非酒精性脂肪性肝病。酒精性肝?。菏怯捎陂L(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。非酒精性肝?。撼凭推渌鞔_的肝損害因素外所致的脂肪性肝病。3、自身免疫性肝病以肝臟為相對(duì)特異性免疫病理?yè)p傷器官的一類自身免疫性疾病。4、藥物性肝炎還有一種常見且不能忽視的肝病——藥物性肝炎，又名藥物性肝損傷(drug-inducedliverinjury，DILI)，是肝臟受藥物毒性損傷或發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)所引起的疾病，通常在用藥后5～90天內(nèi)發(fā)生(特異質(zhì)反應(yīng)在5天內(nèi))，嚴(yán)重的藥物性肝損傷可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性腎、腦功能損傷、急性肝衰竭，甚至死亡。在美國(guó)，超過(guò)50%的急性肝功能衰竭是由藥物引起的。在我國(guó)，藥物性肝損傷仍是一種常見的藥物不良反應(yīng)，占所有藥物不良反應(yīng)的10%～15%。西藥、中成藥、中草藥、膳食補(bǔ)充劑均可以導(dǎo)致藥物性肝損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)引起肝損傷的藥物主要為各類保健品和傳統(tǒng)中藥（26.81%）、抗結(jié)核藥（21.99%）、抗腫瘤藥或免疫抑制劑（8.34%）。近年來(lái)，隨著自服保健品和中草藥的現(xiàn)象越來(lái)越多，由此導(dǎo)致的藥物性肝損傷也越來(lái)越常見。研究顯示，23.38%的患者在發(fā)生藥物性肝損傷時(shí)合并有病毒性肝炎、脂肪性肝病等基礎(chǔ)肝病，此類患者的肝損傷表現(xiàn)更為嚴(yán)重，發(fā)生肝衰竭和導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)也更大。當(dāng)遇到一位肝功能異常的患者時(shí)，我們?cè)撊绾闻袛嗥涫撬幬飳?dǎo)致的肝功能異常，而不是其他原因?qū)е碌母喂δ墚惓?？其具體診斷流程可見下圖：藥物性肝損傷（DILI）診斷流程圖（BCS：巴德-基亞里綜合癥；IPH：特發(fā)性門靜脈高壓癥；NRH：結(jié)節(jié)性再生性增生；PH：紫癜性肝病；SOS/VOD：肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病。R=（ALT實(shí)測(cè)值/ULN)/(ALP?實(shí)測(cè)值/ULN)?）停用可疑的肝損傷藥物是最為重要的治療措施。懷疑DILI診斷后立即停藥,約95%患者可自行改善甚至痊愈;少數(shù)發(fā)展為慢性,極少數(shù)進(jìn)展為ALF/SALF。有報(bào)道,肝細(xì)胞損傷型恢復(fù)時(shí)間約(3.3±3.1)周,膽汁淤積型約(6.6±4.2)周。同時(shí)，美國(guó)FDA于2013年制定了藥物臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)DILI的停藥原則，出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮停用肝損傷藥物:(1)血清ALT或AST>8ULN;(2)ALT或AST>5ULN,持續(xù)2周;(3)ALT或AST>3ULN,且TBil>2ULN或INR>1.5;(4)ALT或AST>3ULN,伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多(>5%)上述原則適用對(duì)象為藥物臨床試驗(yàn)受試者,且有待前瞻性系統(tǒng)評(píng)估,因此在臨床實(shí)踐中僅供參考。需要預(yù)防性應(yīng)用保肝藥物來(lái)減少藥物性肝炎的發(fā)生嗎？有人說(shuō)，保肝藥是一類“讓人聽了名字就忍不住想買的藥物”。病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等均會(huì)表現(xiàn)出肝損害，讓保肝藥物越來(lái)越受歡迎。上述這些肝病患者在肝功能正常時(shí)一般不推薦常規(guī)服用保肝藥，但仍有很多肝病患者經(jīng)常提出：“我要不要吃點(diǎn)養(yǎng)肝護(hù)肝的藥？”據(jù)《中國(guó)新聞周刊》報(bào)道，中國(guó)患者一年吃掉百億元保肝藥！在多個(gè)肺結(jié)核患者社群發(fā)現(xiàn)，從水飛薊賓、雙環(huán)醇、谷胱甘肽等化學(xué)藥，到益肝靈、保肝丸、葵花護(hù)肝片等中成藥，一大類被統(tǒng)稱為“保肝藥”的藥物，成為結(jié)核病治療的“標(biāo)配”，貫穿整個(gè)療程，部分患者服用的保肝藥數(shù)量甚至比抗結(jié)核藥還要多。很多患者“久病成醫(yī)”認(rèn)為“吃的抗結(jié)核藥會(huì)造成藥物性肝損害，所以要吃保肝藥??！”其實(shí)，服用保肝藥，一是預(yù)防肝損害，二是在肝損傷真正發(fā)生時(shí)，用保肝藥來(lái)治療。在動(dòng)物模型中，一些藥物被認(rèn)為可以保護(hù)肝細(xì)胞，進(jìn)而改善肝臟生化指標(biāo)，在國(guó)內(nèi)許多肝病治療中被廣泛使用。一些保肝藥物的確具有降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的作用，然而指標(biāo)的降低并不能完全真實(shí)地反映肝功能的改善。目前尚缺乏預(yù)防性應(yīng)用保肝藥物來(lái)降低藥物性肝炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，指南對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗炎保肝藥物的推薦意見級(jí)別為“弱推薦、中等質(zhì)量”。專家意見1．有高危因素（有肝臟基礎(chǔ)疾病、老年人群、營(yíng)養(yǎng)不良）的患者需謹(jǐn)慎選用抗結(jié)核藥物，盡量少用或慎用肝損傷發(fā)生率較高的抗結(jié)核藥物。2.盡可能避免聯(lián)合使用其他損害肝臟的藥物，如唑類抗真菌藥、對(duì)乙酰氨基酚等。3.藥物性肝損傷的首要治療措施是及時(shí)停用導(dǎo)致肝損傷的可疑藥物，對(duì)固有型藥物性肝損傷可酌情減少用藥劑量。比如對(duì)于抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損傷（DILI）。4．建議對(duì)有高危因素的患者給予預(yù)防性保肝治療，但對(duì)無(wú)高危因素的患者常規(guī)給予預(yù)防性保肝治療是否能減少藥物性肝損傷的發(fā)生尚缺乏證據(jù)。專家推薦：（1)僅ALT<3倍正常值上限而無(wú)明顯癥狀，酌情停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結(jié)核藥物(2)ALT≥3倍正常值上限，或總膽紅素≥2倍正常值上限，停用有關(guān)抗結(jié)核藥物，密切觀察下保肝治療(3)ALT＞5倍正常值上限，或ALT≥3倍正常值上限且伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素≥3倍正常值上限，立即停用所有抗結(jié)核藥物，積極保肝治療?保肝藥物分類保肝機(jī)制代表藥物促肝細(xì)胞再生類促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、多烯磷脂酰膽堿；保肝解毒類葡醛內(nèi)酯、還原型谷胱甘肽、硫普羅寧；緩解膽汁淤積類熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸；保肝降酶類甘草酸類、雙環(huán)醇；抗氧化類水飛薊素。目前暫無(wú)證據(jù)顯示2種或以上抗炎保肝藥物對(duì)藥物性肝損傷有更好的療效,?因此尚不推薦2種或以上抗炎保肝藥物聯(lián)用。保肝藥常見用藥誤區(qū)01、盲目選擇保肝藥??保肝藥物的選擇要有的放矢，不能盲目用藥。?應(yīng)在明確肝病類型后有針對(duì)性地保肝治療。02、單一使用保肝藥??保肝藥只能輔助性地治療肝病。??病毒性肝炎患者應(yīng)先進(jìn)行抗病毒治療；酒精性肝病患者應(yīng)先戒酒；藥物性肝病患者應(yīng)立即停用肝毒性藥物并盡快清除體內(nèi)殘留藥物。在此基礎(chǔ)上使用保肝藥才能起到保護(hù)肝臟的作用。單一使用保肝藥物，治療效果往往不佳。特別是病毒性肝病患者若長(zhǎng)時(shí)間、單一地進(jìn)行保肝治療，可能失去抗病毒治療的時(shí)機(jī)。03、過(guò)量使用保肝藥有些肝病患者治病心切，可能過(guò)量使用某種保肝藥或聯(lián)合使用多種保肝藥。殊不知，保肝藥物進(jìn)入體內(nèi)，也需要在肝臟進(jìn)行代謝，反而加重肝臟負(fù)擔(dān)；而藥物作用機(jī)制可能雷同，聯(lián)合使用不僅會(huì)造成不必要的浪費(fèi)還會(huì)增加不良反應(yīng)，得不償失。藥師建議01、簡(jiǎn)化用藥可選擇1種具有多重作用機(jī)制的藥物（如腺苷蛋氨酸），既能從多條途徑保護(hù)肝細(xì)胞，又具備抗膽汁淤積作用，是較理想的選擇。02、療效確切避免使用療效不明確的保肝藥物03、安全監(jiān)測(cè)肝病患者應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)。但過(guò)分依賴降酶藥物使轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到正常范圍，造成一種“治好”的假象，也是不可取的。04、優(yōu)化方案保肝藥物不是用得越多越好，要根據(jù)不同的病因、病期、病情，針對(duì)性地選擇1-3種。溫馨提示：由于肝病患者的體質(zhì)和病情不一，具體施治時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免自行用藥和不合理用藥。?生活小貼士少飲酒勿每日大魚大肉，暴飲暴食，要均衡飲食避免熬夜勞累謹(jǐn)慎用藥：特別是成分不明、療效不確切的保健品；中草藥（主要是何首烏、補(bǔ)骨脂、延胡索、大黃、決明子、附子、三七等）定期檢查隨訪，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)常用保肝藥物的臨床應(yīng)用1、維生素及促進(jìn)代謝類藥物?代表藥物：水溶性維生素（如維生素C、復(fù)合維生素B）、輔酶A、輔酶Q10、肌苷、門冬氨酸鳥氨酸?、門冬氨酸鉀鎂等。?臨床應(yīng)用：各種肝病所致的維生素缺乏、物質(zhì)代謝低下、能量代謝低下、凝血功能障礙、肝性腦病。2、促肝細(xì)胞再生類藥物?代表藥物：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、多烯磷脂酰膽堿。?臨床應(yīng)用：急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等。3、解毒保肝類藥物??代表藥物：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、葡醛內(nèi)酯、N-乙酰半胱氨酸、青霉胺等。?臨床應(yīng)用：（1）治療急慢性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝和重金屬中毒性肝損傷；（2）用于食物或藥物中毒。4、降酶類保肝藥?代表藥物：聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇片。?臨床應(yīng)用：慢性肝炎、藥物性肝損傷、非酒精性脂肪肝、酒精性肝病。?用法用量：聯(lián)苯雙酯，口服，每次25-50mg（1-2片），每日3次（肌酐可減少本藥的降酶反跳作用）5、利膽保肝藥物?代表藥物：腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。??臨床應(yīng)用：自身免疫性肝炎以及膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等各種膽汁瘀積癥。6、其他?甘草酸甜素制劑（如復(fù)方甘草酸胺、甘草酸二胺、復(fù)方甘草酸苷、異甘草酸鎂注射液）、水飛薊素、苦參素。?臨床應(yīng)用：各型肝炎如病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎的治療。

如何使用保肝藥物？如何處理藥物性肝損傷？常常有慢性病患者或者家屬問(wèn)我：“醫(yī)生，這種降壓藥、降糖藥、降脂藥……服用過(guò)久會(huì)不會(huì)對(duì)肝臟產(chǎn)生損害？”“經(jīng)常服用中藥對(duì)肝臟毒害作用大不大？”“我經(jīng)常吃感冒藥，會(huì)不會(huì)肝臟出現(xiàn)問(wèn)題?”“如果肝臟出現(xiàn)問(wèn)題，我們?cè)撊绾问褂帽８嗡幬?？”俗話說(shuō)：“是藥三分毒”。任何具有毒副反應(yīng)的中藥或西藥長(zhǎng)期使用，無(wú)論其毒性大小，都有可能造成藥物性肝損傷，從而引起肝臟細(xì)胞的損傷和壞死。眾所周知，肝臟是藥物或毒物代謝和解毒的重要器官，因此肝病合理用藥應(yīng)引起足夠重視。那么，保肝藥該如何使用呢？我們應(yīng)明確知道，保肝藥并非保健品，對(duì)于保肝藥的選擇，不是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”這么簡(jiǎn)單，這需要大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)支撐。因個(gè)體差異，每名患者都應(yīng)根據(jù)自身病情謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行選擇，而非盲目跟隨身邊的人或者各種廣告自行選擇藥物；其次，通過(guò)正規(guī)渠道購(gòu)買保肝藥也是十分重要的。?★首先我們應(yīng)明確什么是藥物性肝損傷？什么是保肝藥？（1）藥物性肝損傷（drug-inducedliverinjury，DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥（TCM）、天然藥（NM）、保健品（HP）、膳食補(bǔ)充劑（DS）及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。（2）保肝藥是能夠改善受損害的肝細(xì)胞代謝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能，達(dá)到改善肝臟病理、改善肝臟功能目的的藥物。即通常所說(shuō)的保護(hù)受損肝細(xì)胞的藥物。引起肝細(xì)胞損傷的病因很多，在保肝治療中，首先應(yīng)去除病因，然后進(jìn)行保肝治療。?急性肝損傷常通過(guò)肝臟生化指標(biāo)來(lái)確診，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、膽紅素和白蛋白等。DILI診斷的生化閾值包括達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一：（１）ALT≥５×ULN；（２）ALP≥２×ULN（伴隨谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高且排除骨骼疾病引起ALP水平升高；（３）ALT≥３×ULN同時(shí)血清總膽紅素（TBL）≥２×ULN。對(duì)藥物治療前肝臟生化就異常的患者，ULN以DILI發(fā)病前獲得的平均基線值所替代?！锉８嗡幍姆诸悺陡闻K炎癥及其防治專家共識(shí)》中對(duì)臨床中常用的抗炎保肝藥物進(jìn)行了明確分類：（一）抗炎類藥物代表藥物：異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨腸溶膠囊。作用機(jī)制：可抑制炎癥反應(yīng)、兼具抗過(guò)敏、抑制鈣離子內(nèi)流等作用。?☆根據(jù)《甘草酸制劑肝病臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（2016年版）推薦：（1）對(duì)于DILI患者，建議在及時(shí)停用導(dǎo)致肝損傷藥物的基礎(chǔ)上，可選用甘草酸制劑保肝抗炎治療。（2）安全性及特殊人群用藥：甘草酸制劑應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖和血壓等不良反應(yīng)。如果出現(xiàn)水鈉潴留導(dǎo)致的水腫、高血壓，可根據(jù)病情停藥或改用其他護(hù)肝藥物。無(wú)禁忌證的特殊患者包括幼兒、老年人等，在不適用或無(wú)其他治療方法的情況下，在確保嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的前提下，可酌情使用甘草酸制劑以達(dá)到抗炎保肝目的。（3）用藥原則：①甘草酸制劑是在病因治療基礎(chǔ)上的輔助治療，只要存在肝臟炎癥表現(xiàn)【即ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）異?！考纯蓱?yīng)用。②鑒于甘草酸制劑品種繁多、劑型各異，具體應(yīng)用的劑量和用法應(yīng)以各自藥物說(shuō)明書標(biāo)注為準(zhǔn)。③根據(jù)不同肝病的特點(diǎn)，應(yīng)用療程可長(zhǎng)可短，具體停藥標(biāo)準(zhǔn)建議以肝臟炎癥消失，即ALT、AST恢復(fù)正常，再鞏固應(yīng)用4～12周并逐漸減量為妥。④對(duì)于DILI，參照我國(guó)首部DILI診治指南和專家意見，原則上不主張預(yù)防用藥。?☆根據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》（2015年版）推薦：異甘草酸鎂可用于治療ALT明顯升高的急性肝細(xì)胞型或混合型DILI。（二）肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑代表藥物：多烯磷脂酰膽堿（PPC）。作用機(jī)制：促進(jìn)肝細(xì)胞的再生、將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式、減少氧化應(yīng)激與脂質(zhì)過(guò)氧化、抑制肝細(xì)胞凋亡、降低炎癥反應(yīng)和抑制肝星狀細(xì)胞活化、防治肝纖維化等功能。?☆根據(jù)《多烯磷脂酰膽堿在肝病臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》（2017版）推薦：（1）對(duì)于中重度DILI患者，肝功能受損持續(xù)進(jìn)展，在及時(shí)停用可疑藥物的基礎(chǔ)上，可選用PPC輔助治療。（2）安全性及特殊人群用藥：老年脂肪肝患者，可應(yīng)用PPC進(jìn)行保肝治療，改善肝臟生化指標(biāo)。在常規(guī)藥物治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥基礎(chǔ)上，可加用PPC，以進(jìn)一步改善患者生化指標(biāo)。PPC可用于治療妊娠期合并肝酶異常。PPC注射液因溶劑中含有苯甲醇，不建議用于妊娠婦女。（3）用藥原則：治療不同原因肝病時(shí)，PPC應(yīng)用療程不同，在滿足基本的停藥標(biāo)準(zhǔn)（肝臟炎癥消失，即ALT、AST、GGT恢復(fù)正常水平）基礎(chǔ)上可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，比如用于非酒精性脂肪肝時(shí)可長(zhǎng)期應(yīng)用。?（三）解毒類藥物代表藥物：谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）及硫普羅寧等。作用機(jī)制：可參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過(guò)程，可減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)。?☆根據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》（2015年版）推薦：對(duì)成人藥物性急性肝衰竭（ALF）和亞急性肝衰竭（SALF）早期，建議盡早選用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。視病情可按50～150mg/(kg·d)給藥，療程至少3d。對(duì)于兒童藥物性ALF/SALF，暫不推薦應(yīng)用NAC。?（四）抗氧化類藥物代表藥物：水飛薊素類和雙環(huán)醇。作用機(jī)制：水飛薊素具有抗氧化、抗炎、抗纖維化及降脂作用。雙環(huán)醇具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抗線粒體損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、抗肝細(xì)胞凋亡等多種作用機(jī)制。臨床可快速降低ALT?AST，尤其是ALT。?☆根據(jù)《水飛薊制劑肝病臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（2016年版）推薦：（1）對(duì)藥物所致的藥物性肝損傷，尤其是毒蕈中毒所致肝損傷，應(yīng)用水飛薊制劑治療，可恢復(fù)異常的肝功能指標(biāo)，且服用方便，安全性好。預(yù)防性應(yīng)用水飛薊制劑，可減少抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損害的發(fā)生率，降低治療藥物的停藥率，有助于保障原發(fā)病治療的順利進(jìn)行。（2）研究展望：隨著對(duì)水飛薊賓的藥理活性研究的深入，水飛薊賓在降血脂、抗血小板聚集、抗腫瘤以及治療糖尿病并發(fā)癥方面顯示出較好的療效，但尚需進(jìn)行符合循證醫(yī)學(xué)原則的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其療效。（五）利膽類藥物代表藥物：S-腺苷蛋氨酸（SAMe）及熊脫氧膽酸（UDCA）。作用機(jī)制：SAMe有助于肝細(xì)胞恢復(fù)功能，促進(jìn)肝內(nèi)淤積膽汁的排泄，從而達(dá)到退黃、降酶及減輕癥狀的作用，多用于伴有肝內(nèi)膽汁淤積的各種肝病。對(duì)于膽汁代謝障礙及淤膽型肝損傷可選用SAMe?UDCA可改變膽鹽成分，從而減輕疏水性膽汁酸的毒性，起到保護(hù)肝細(xì)胞膜和利膽作用。?☆根據(jù)《肝內(nèi)膽汁淤積癥診治專家共識(shí)》（2015年版）推薦：(1)SAMe可用于各種原因（包括妊娠、藥物、酒精和病毒性肝炎等）引起的肝內(nèi)膽汁淤積癥（IHC），臨床推薦劑量為0.5～1.0g/d，肌肉或靜脈注射，病情穩(wěn)定及控制后可以改為片劑進(jìn)行維持鞏固治療。(2)UDCA對(duì)膽汁淤積性肝臟疾病，如原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)有療效。也可用于其他膽汁淤積性疾病，如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、囊性纖維化、肝移植后膽汁淤積、藥物性膽汁淤積、Byler病和Alagille綜合征等。★臨床上治療DILI，該如何合理使用保肝藥？DILI的基本治療原則是：（1）及時(shí)停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物。懷疑DILI診斷后立即停藥，約95%患者可自行改善甚至痊愈；少數(shù)發(fā)展為慢性，極少數(shù)進(jìn)展為ALF/SALF。多數(shù)情況下血清ALT或AST升高≥3ULN而無(wú)癥狀者并非立即停藥的指征；但出現(xiàn)總膽紅素（TBil）和/或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）升高等肝臟明顯受損的情況時(shí)，若繼續(xù)用藥則有誘發(fā)ALF/SALF的危險(xiǎn)。（2）應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)；FDA藥物臨床試驗(yàn)中的停藥標(biāo)準(zhǔn)可供參考（出現(xiàn)下列情況之一）：①血清ALT或AST＞8ULN；②ALT或AST＞5ULN，持續(xù)2周；③ALT或AST＞3ULN，且TBil＞2ULN或INR＞1.5；④ALT或AST＞3ULN，伴疲勞及消化道癥狀等逐漸加重，和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多（＞5％）。（3）根據(jù)DILI的臨床類型選用適當(dāng)?shù)乃幬镏委??！端幬镄愿螕p傷診治指南》（2015年版）推薦：輕-中度肝細(xì)胞損傷型和混合型DILI，炎癥較重者可試用雙環(huán)醇和甘草酸制劑（甘草酸二銨腸溶膠囊或復(fù)方甘草酸苷等）；炎癥較輕者，可試用水飛薊素；膽汁淤積型DILI可選用UDCA或SAMe，但均有待高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。（4）ALF/SALF等重癥患者必要時(shí)可考慮緊急肝移植。另外，目前無(wú)證據(jù)顯示2種或以上抗炎保肝藥物對(duì)DILI有更好的療效，因此尚不推薦2種或以上抗炎保肝藥物聯(lián)用。在抗結(jié)核治療等DILI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高的治療中，目前也無(wú)確切證據(jù)表明預(yù)防性應(yīng)用抗炎保肝藥物可減少DILI的發(fā)生。但應(yīng)在用藥期間，特別是用藥的前3個(gè)月加強(qiáng)生化檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝損并給予合理的治療。藥物性肝損傷（DILI，藥物性肝病）如何選用抗炎保肝藥物？DILI是由化學(xué)藥物、生物制劑等誘發(fā)的肝損傷，是最常見和最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)（ADR）之一，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡，其中對(duì)乙酰氨基酚（APAP）是引起ALF最主要的原因。DILI根據(jù)病程不同，可分為急性DILI（6個(gè)月內(nèi)，絕大多數(shù)）和慢性DILI；根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，可分為固有型DILI和特異質(zhì)型DILI；根據(jù)受損靶細(xì)胞不同，可分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型。輕-中度肝細(xì)胞損傷型和混合型DILI，炎癥較輕者可試用水飛薊素，炎癥較重者可試用雙環(huán)醇及甘草酸制劑如甘草酸二銨、甘草酸單銨。異甘草酸鎂推薦用于ALT明顯升高的急性肝細(xì)胞損傷型或混合型DILI。膽汁淤積型DILI可選用UDCA、奧貝膽酸（OCA）、SAMe、茴三硫、門冬氨酸鉀鎂、GSH等。NAC可用于對(duì)乙酰氨基酚（APAP）引起的固有型DILI的治療。此外，甘草酸類制劑如異甘草酸鎂聯(lián)合GSH能快速降低血液病者化療后肝損傷的轉(zhuǎn)氨酶如ALT、AST。

藥物性肝損傷是非感染性的化學(xué)物質(zhì)損傷了肝臟細(xì)胞，包括中藥、西藥、保健品、化學(xué)添加劑等。這些化學(xué)物質(zhì)大部分通過(guò)肝臟代謝，藥物本身或代謝產(chǎn)物可以使肝臟受到損傷。不同的藥物有不同的作用靶點(diǎn)。第一種以肝細(xì)胞損傷為主，肝細(xì)胞的抗氧化能力被過(guò)量消耗，出現(xiàn)肝細(xì)胞過(guò)氧化損傷，最后導(dǎo)致肝細(xì)胞大面積壞死，出現(xiàn)急性肝功能衰竭。第二種是膽管細(xì)胞損傷，很多藥物可以導(dǎo)致膽管酶顯著升高，生化檢測(cè)結(jié)果以堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高為主，有些病情嚴(yán)重的患者會(huì)導(dǎo)致膽管的消失。第三種是血管內(nèi)皮損傷，在國(guó)內(nèi)最常見的損傷來(lái)源是土三七，它可以直接損傷肝臟的血竇內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血竇擴(kuò)張淤血，出現(xiàn)肝臟腫大、腹水。哪些藥物容易引起肝損傷抗生素是引起藥物性肝損傷的首位。還有一類抗生素就是抗結(jié)核藥物，很多患者吃了抗結(jié)核藥物之后，迅速出現(xiàn)肝功能異常。另外，就是中草藥和食品添加劑引起肝損傷的比例是非常高。中草藥里有明確肝損傷的藥物有很多，最著名的就是何首烏，很多人為了讓頭發(fā)變黑，自己購(gòu)買首烏食用。中草藥在炮制過(guò)程中減輕了藥物的毒性，自行食用未經(jīng)適當(dāng)處理就可能出現(xiàn)藥物性肝損傷。但不是每個(gè)人食用了這些藥物都會(huì)出現(xiàn)肝損傷，與個(gè)人遺傳特征有很大關(guān)系。如何預(yù)防藥物肝損傷藥物性肝損傷是發(fā)病機(jī)制除了與藥物有關(guān)，更與患者自身的藥物代謝特征和免疫特征有關(guān)。因此，有些明確的藥物性肝損傷的藥物，知道肝損傷的幾率比較高，也只能給患者使用。首先，醫(yī)生非常清楚藥物會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)，用藥之后會(huì)密切監(jiān)測(cè)患者肝功能，甚至同時(shí)給患者使用保肝藥，預(yù)防藥物性肝損傷。從患者的角度講，要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，及時(shí)隨訪。第二，不要亂吃藥，很多人相信民間的偏方和保健品，實(shí)際上存在一定的危險(xiǎn)，這些藥物所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是潛在的，沒有安全保證，所以患者切勿自行用藥。第三，避免多種復(fù)雜用藥，有些患者擔(dān)心藥效不夠或者無(wú)法治愈，同時(shí)使用多種中成藥或西藥，雖然每種藥物可能都沒有明確的肝損傷成分，但是復(fù)雜用藥會(huì)產(chǎn)生藥物相互作用，增加藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。第四，明確藥物的禁忌，認(rèn)真看每種藥物的說(shuō)明書，確定有沒有明確的禁用。第五，服用藥物后出現(xiàn)不適癥狀，例如惡心嘔吐尿黃等，要立即停藥到醫(yī)院就診，早期發(fā)現(xiàn)藥物性肝損傷并減少發(fā)展為嚴(yán)重?fù)p失的風(fēng)險(xiǎn)。