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肝損傷的原因究竟怎么確認(rèn)?不做穿刺能否確診?專家來(lái)為你解答
今天講一個(gè)病例,中年女性,年滿四十,體型偏胖,體重指數(shù)28.2,彩超提示中度脂肪肝,肝功能異常,自身抗體陽(yáng)性。這個(gè)年齡算得上是社會(huì)的中堅(jiān)力量,同時(shí)也是上有老下有小、比較忙碌和辛苦的一個(gè)年齡,這時(shí)她的身體也出現(xiàn)了一些狀況,雖然各項(xiàng)指標(biāo)顯示不算嚴(yán)重,但病情卻有些復(fù)雜……一、“復(fù)雜”主要是指病因復(fù)雜患者有脂肪肝同時(shí)伴有高脂血癥和自身免疫性肝炎,另外還有高血壓,所以服藥種類比較多,藥量大。檢測(cè)報(bào)告顯示肝功能是不正常的,有肝損傷問(wèn)題,這種情況下的肝損傷,究其原因就不太容易了,疾病和藥物兩種因素?fù)诫s在一起時(shí),到底是藥物性肝損傷還是脂肪性肝病,臨床上這種情況鑒別起來(lái)非常困難,最好的鑒別方法就是肝穿刺,也就是通過(guò)活檢來(lái)進(jìn)行確認(rèn),因?yàn)轱@微鏡下這兩種疾病的病理改變是不一樣的,大部分可以通過(guò)活檢一目了然的確認(rèn)診斷,是目前來(lái)說(shuō)最容易鑒別的一種方式了。穿刺技術(shù)而今是很成熟的,這種方法進(jìn)行檢測(cè)還是比較安全的,但是往往有患者對(duì)于一些侵入性的操作有抵觸心理,這種心情我完全可以理解,所以遇到這類的患者,通常我們也可以先停止服用可疑藥物,以觀察指標(biāo)變化來(lái)確認(rèn)是否是藥物性肝損傷,大部分的藥物性肝損傷,只要停掉相關(guān)藥物,轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)是可以慢慢恢復(fù)正常的,但是停藥后指標(biāo)還是沒(méi)有相應(yīng)變化的話,那么基本可以斷定不是藥物性肝損傷。二、饑餓性減肥對(duì)于肝臟的影響不可忽略就診時(shí)患者提出一個(gè)問(wèn)題,她經(jīng)常性的節(jié)食減肥,每次節(jié)食失敗之后,檢測(cè)都會(huì)顯示脂肪肝的問(wèn)題有所加重。這種不規(guī)律飲食、饑餓性減肥,我肯定是不提倡的。針對(duì)脂肪肝的問(wèn)題,我們雖然需要想辦法減脂減重,但不是盲目節(jié)食,患者提出了是否可以中藥減肥?對(duì)于這個(gè)問(wèn)題,我也給了她肯定的答復(fù),在方子里配比了相應(yīng)的中藥。但是,這也只是輔助手段,減肥瘦身最終肯定還是要配合個(gè)人合理飲食的。三、肝病患者在生活飲食方面,我的一點(diǎn)建議1)上述患者其實(shí)在減脂方面進(jìn)入了一個(gè)誤區(qū),就是不喜運(yùn)動(dòng),純靠饑餓減肥來(lái)降低體重,這個(gè)誤區(qū)很多人都存在,尤其女性偏多。關(guān)于這一點(diǎn)提醒大家,不論是肝病患者還是健康人,在減肥方面還是應(yīng)該通過(guò)合理飲食配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)來(lái)達(dá)到效果,我認(rèn)為沒(méi)有什么其他捷徑可走。2)該患者本身不愛(ài)吃肉,但主食攝入比例過(guò)高,主食主要為碳水化合物,是供給我們?nèi)梭w熱量的最主要成分,過(guò)高的攝入主食導(dǎo)致多余的熱量以脂肪的形式儲(chǔ)存在機(jī)體內(nèi),其中肝臟是一個(gè)最容易積聚脂肪的器官。另外,主食進(jìn)入胃腸道后比較容易被消化,人很快就會(huì)感到饑餓,會(huì)再次飲食以滿足機(jī)體發(fā)出的饑餓信號(hào),所以說(shuō)這種飲食結(jié)構(gòu)并不適合減脂。3)肉類方面我們雖然不建議過(guò)食油膩,但瘦肉還是應(yīng)該有一定比例的攝入,一是為了給身體提供所需要的物質(zhì)和能量,二是可以幫助你產(chǎn)生飽腹感。同時(shí)還應(yīng)進(jìn)食適量的新鮮蔬菜和水果,特別是粗纖維蔬菜可以幫助清理腸道垃圾,有利于減重,水果不可多吃,每天200克左右即可。鑒于患者的病情,我給出了區(qū)別于一般人的食物攝入比例。 正常體重者一般合理的攝入比例為:碳水60%左右肉類30%左右脂肪等10%左右該患者的攝入比例建議,肉類和碳水的攝入量恰好相反:肉類60%左右碳水30%左右脂肪等10%左右早餐:雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入為主,碳水方面可以少吃或者不吃,如果實(shí)在想吃建議吃麥片等粗糧;中午:要補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì),可以吃含脂肪少的牛肉、雞鴨肉,特別是魚肉為宜,主食可以適當(dāng)攝入,以米飯等雜糧為主;晚餐:完全可以不吃主食。這種飲食結(jié)構(gòu)不會(huì)影響患者的精神狀態(tài),完全可以保持體力,更好的配合一定量的運(yùn)動(dòng),這對(duì)于她的身體來(lái)說(shuō)才是最有益的。最后,治療方面建議:不可太多的應(yīng)用藥物,如果應(yīng)用保肝藥,僅僅1-2種即可,也可中藥治療為主,原則上做到藥物治療和健康生活方式相結(jié)合。有肝膽胰相關(guān)問(wèn)題的網(wǎng)友,可以留言或私信,門診結(jié)束后我會(huì)抽時(shí)間進(jìn)行回復(fù)。
李蘊(yùn)銣醫(yī)生的科普號(hào)2020年01月03日2966
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如何減少或避免使用中成藥所引起的藥物性肝損傷(二)
崔忠敏醫(yī)生的科普號(hào)2019年10月26日7349
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如何減少服用中成藥所引起的藥物性肝損傷(一)
崔忠敏醫(yī)生的科普號(hào)2019年10月26日1860
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正確食用白果,以降低引起藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。
崔忠敏醫(yī)生的科普號(hào)2019年10月26日1431
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苦參應(yīng)用不當(dāng),也有可能會(huì)引起藥物性肝損傷。
崔忠敏醫(yī)生的科普號(hào)2019年10月26日1075
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艾葉應(yīng)用不當(dāng),也有可能會(huì)導(dǎo)致藥物性肝損傷。
崔忠敏醫(yī)生的科普號(hào)2019年10月26日1512
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何首烏應(yīng)用不當(dāng),有可能會(huì)產(chǎn)生藥物性肝損害。
崔忠敏醫(yī)生的科普號(hào)2019年10月25日833
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不合理的中草藥與西藥,聯(lián)合應(yīng)用,有可能會(huì)導(dǎo)致藥物性肝損害的發(fā)生。
崔忠敏醫(yī)生的科普號(hào)2019年10月25日1227
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中草藥應(yīng)用不當(dāng),極有可能會(huì)引起藥物性肝損傷(二)
崔忠敏醫(yī)生的科普號(hào)2019年10月25日1196
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北京地壇等16家大醫(yī)院醫(yī)生齊發(fā)聲:中草藥肝損害秘而不宣坑害了誰(shuí)?
【核心提示】在全國(guó)16家大型醫(yī)院的藥物性肝損傷病例中,中草藥占致病因素的20%。3家大型??漆t(yī)院的數(shù)據(jù)表明,超過(guò)一半的藥肝病例跟中藥相關(guān)。一種嚴(yán)重到能致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因是中草藥?!疤斜匾粲豕姾驼匾暳??!睂?duì)于當(dāng)前中草藥的用藥安全問(wèn)題,眾多受訪的肝病醫(yī)生明確表態(tài)。他們最為清楚藥物導(dǎo)致的肝損害問(wèn)題,也接觸了大量中草藥造成的肝損害患者。包括民間濫用、政府監(jiān)管不當(dāng)?shù)囊幌盗袉?wèn)題,令中草藥的肝損害在大陸長(zhǎng)期秘而不宣。《鳳凰周刊》記者前后歷時(shí)半年,遍訪大陸眾多權(quán)威肝病醫(yī)生,追蹤醫(yī)藥學(xué)界最前沿討論,調(diào)查中藥肝損害這一嚴(yán)重的用藥安全問(wèn)題。從公眾、藥企,到學(xué)界、政府,中草藥肝損害問(wèn)題不能再被漠視和掩蓋。 與化學(xué)藥(西藥)可造成肝損傷數(shù)據(jù)齊全不同,華人廣泛使用的中藥對(duì)肝臟的損害并無(wú)深入毒理研究。甚至包括開(kāi)具中藥的中、西醫(yī)醫(yī)生在內(nèi),往往并不知悉中草藥的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。 愈來(lái)愈多的醫(yī)藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn),一大類傳統(tǒng)中草藥正在損害國(guó)人的肝臟。長(zhǎng)期、大劑量的服用——包括中成藥和草藥,均可能造成致命損害。 安徽醫(yī)科大學(xué)的許建明教授2005年曾開(kāi)展一項(xiàng)覆蓋全國(guó)16家大型醫(yī)院的藥肝回顧性調(diào)查,結(jié)果顯示,1200多例藥物性肝損傷病例中,中草藥的致病因素占20.6%?!?013年,來(lái)自重慶第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的一篇論文顯示,中國(guó)從1994年到2011年的24112例藥物性肝損傷病人中,“中草藥是導(dǎo)致中國(guó)藥物性肝損傷的第二大原因”,占18.6%。排在藥肝比例首位的是西藥中的抗結(jié)核藥,占將近1/3。 該論文的課題負(fù)責(zé)人、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院副主任醫(yī)師郭紅告訴《鳳凰周刊》記者,該研究沒(méi)有采取一手病例調(diào)查,而是回顧了國(guó)內(nèi)以往醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)告的病例。由于缺乏原始數(shù)據(jù),該論文存在一定局限,主要目的是在于呼吁國(guó)內(nèi)外的醫(yī)師重視藥物性肝損害,特別是中草藥引起的肝損害。 一些單個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)開(kāi)始在業(yè)界得到披露和討論。2014年5月23日,在由《藥物不良反應(yīng)》學(xué)術(shù)雜志舉辦的第6屆藥源性疾病與安全用藥論壇上,諸多專家均在報(bào)告中強(qiáng)調(diào)中草藥的肝病風(fēng)險(xiǎn),并給出了幾個(gè)單個(gè)醫(yī)院的數(shù)值。 國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心主任杜曉曦介紹:北京一家肝病??漆t(yī)院院長(zhǎng)此前曾告訴她,該院大約60%的藥肝病例跟中藥相關(guān);另一西醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)則在此次論壇的私下場(chǎng)合估計(jì),該醫(yī)院中藥相關(guān)的藥肝病例可能占到一半。 北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)魏來(lái)披露該院中草藥肝病比例的數(shù)據(jù)。“中藥和化學(xué)藥(即西藥)在藥物性肝病中所占比例,一個(gè)是51%,一個(gè)是49%。致肝病的化學(xué)藥比較集中,而哪些中藥導(dǎo)致藥肝?我們還沒(méi)有搞清楚?!? 在臨床上,藥物性肝病是一種排除性診斷,它主要由肝病醫(yī)生依靠藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù),根據(jù)既往的知識(shí)積累來(lái)輔助診斷。現(xiàn)有超過(guò)900種化學(xué)藥被明確可以導(dǎo)致藥物性肝病。很多化學(xué)藥說(shuō)明書清晰告知了肝損傷風(fēng)險(xiǎn),譬如抗結(jié)核藥、抗生素和很多化療藥物。一旦在用藥過(guò)程中,醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并確診了肝病與藥物之間的關(guān)聯(lián),就可能選擇停藥和輔助性的保肝治療。在國(guó)際上,藥物性肝病越來(lái)越引起藥學(xué)界、制藥企業(yè)、藥品管理部門與公眾的重視。 然而,由于中藥的廣泛應(yīng)用而毒理研究缺失,中國(guó)面臨的藥物性肝病問(wèn)題要比國(guó)外更加復(fù)雜和嚴(yán)重?;瘜W(xué)藥成分確定,國(guó)內(nèi)外關(guān)于化學(xué)藥的肝損傷數(shù)據(jù)齊全,化學(xué)藥肝病的發(fā)現(xiàn)、診斷和停藥治療,整個(gè)過(guò)程相對(duì)清晰?!拔覀兦宄浪寞熜Ш惋L(fēng)險(xiǎn),醫(yī)患也會(huì)注意進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè),警惕服藥可能導(dǎo)致的肝病,并及時(shí)做出調(diào)整和處理?!北本┑貕t(yī)院肝病中心副主任醫(yī)師、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授閆杰稱。 由于中藥成分復(fù)雜,國(guó)外無(wú)人研究中藥的肝毒性,國(guó)內(nèi)亦缺乏安全性研究數(shù)據(jù),這導(dǎo)致在使用中草藥過(guò)程中,普通民眾,甚至包括開(kāi)藥的中、西醫(yī)醫(yī)生在內(nèi),并不知悉中草藥的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。不乏有人患上急性肝衰竭等重癥肝病,乃至喪命。 危險(xiǎn)的何首烏 一些肝病醫(yī)生發(fā)現(xiàn),中草藥無(wú)毒副作用的說(shuō)法長(zhǎng)期流傳民間,致使中草藥被濫用。一些極其嚴(yán)重的肝病與死亡案例,均是中草藥肝病患者采信民間偏方,濫用中草藥或超劑量、超療程服用中草藥所致。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院(該院主要收治肝病病人)肝病中心主任蔡皓東從事藥物不良反應(yīng)的工作,長(zhǎng)期關(guān)注用藥安全問(wèn)題。她的一個(gè)公開(kāi)郵箱出現(xiàn)頻率很高的一類郵件是:懷孕生孩子或自覺(jué)身體瘦弱,考慮服用中藥調(diào)理?!斑@時(shí)候我就生氣,有病治病去,沒(méi)病別亂吃藥,哪來(lái)的藥物調(diào)理一說(shuō)?!辈甜〇|感嘆。 她近期的一個(gè)乙肝病人本來(lái)恢復(fù)得不錯(cuò),突然出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高癥狀,一番詢問(wèn)后才發(fā)現(xiàn),這位患者私下服用何首烏,期望補(bǔ)肝且醫(yī)治白頭發(fā)?!拔覀円宦?tīng)就急了,何首烏傷肝的病例已經(jīng)見(jiàn)怪不怪。肝病患者怎么還能服用損害肝臟的中草藥?!辈甜〇|稱,了解到病患的姐姐也在服用何首烏,他們就建議來(lái)院診斷,結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)肝損傷。 閆杰最近也接觸過(guò)類似的病例。一位2年前患過(guò)藥物性肝病的女病人找閆杰問(wèn)診,在詢問(wèn)了用藥史后,閆杰并沒(méi)有找出問(wèn)題。直到護(hù)士長(zhǎng)在一次聊天中偶然得知這位病患吃過(guò)何首烏,“后來(lái)我問(wèn)她,為什么不說(shuō)這個(gè)呢。她說(shuō),沒(méi)把它(何首烏)當(dāng)作藥啊?!遍Z杰頗感無(wú)奈,仔細(xì)排查完原因后,確認(rèn),病人的兩次肝損害跟何首烏都相關(guān)。 “像何首烏、土三七,民間濫用的這些藥物,純粹是沒(méi)病找病。”蔡皓東頗無(wú)奈,何首烏在民間傳言可以烏發(fā),土三七則用來(lái)泡藥酒,而這兩種藥物,都已經(jīng)有明確的肝損傷病例。中藥學(xué)專業(yè)出身的杜曉曦認(rèn)為,中藥的藥物性肝損害在臨床并非新鮮話題,但一些用藥問(wèn)題應(yīng)歸結(jié)為純粹人為的風(fēng)險(xiǎn)。“有的養(yǎng)生節(jié)目,鼓勵(lì)公眾每天用10克何首烏燉雞。但何首烏是味中藥,真的適合每人每天吃這么多嗎?” 解放軍302醫(yī)院全軍中醫(yī)藥研究所所長(zhǎng)肖小河曾統(tǒng)計(jì),在該院藥物肝損害病例數(shù)據(jù)庫(kù)中,何首烏致肝損害病例數(shù)在所有中藥中排第1位。他與杜曉曦等曾聯(lián)合撰文指出,“近年來(lái)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收集到的何首烏及其制劑的不良反應(yīng)報(bào)告近萬(wàn)份,其中嚴(yán)重不良反應(yīng)以肝功能損害為主。何首烏的肝損害中僅有小部分病例報(bào)送到國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的不良反應(yīng)自發(fā)報(bào)告系統(tǒng),未發(fā)現(xiàn)或未確診的肝損害病例的潛在數(shù)字更為巨大?!? 美國(guó)醫(yī)學(xué)界也注意到何首烏致肝損害的問(wèn)題。2012年9月,美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館(USNLoM)發(fā)布的藥物性肝損害LiverTox數(shù)據(jù)庫(kù)中,何首烏被作為一個(gè)專題單獨(dú)收錄。肖小河擔(dān)心的是,研究表明,何首烏所含蒽醌類成分如大黃素(emodin)可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肝損害,而蒽醌類成分在很多中藥如大黃、虎杖、決明、蘆薈、番瀉葉等都含有,因此何首烏肝毒性的問(wèn)題波及面非常廣。 “中草藥的副作用在全世界都得到了重視。很多國(guó)人并不認(rèn)為中草藥是‘藥物’,且無(wú)毒無(wú)害的思想根深蒂固。我們研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致肝損傷的中草藥很多是非處方藥。藥物缺乏清晰的說(shuō)明,又沒(méi)有注明毒害性,導(dǎo)致上述藥物被加劇濫用?!钡谌娽t(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的醫(yī)生在其文章中直言:這一連串問(wèn)題將中草藥的危害急遽放大。 兇手難尋 在調(diào)查藥物性肝病時(shí),研究者們很難像對(duì)待化學(xué)藥那樣,對(duì)導(dǎo)致藥物性肝病的中草藥分類,他們都無(wú)一例外地將致導(dǎo)致肝病的中草藥統(tǒng)一歸為“中草藥”一類。相比之下,導(dǎo)致肝病的西藥分得非常詳細(xì),比如“抗結(jié)核藥物”、“抗腫瘤藥物”、“抗生素”,甚至細(xì)致到某種具體化學(xué)成分,如“對(duì)乙酰氨基酚”。 中藥肝病難以分類有其客觀原因?;颊哂械氖欠脝挝吨兴?,但更常見(jiàn)的是多種中藥及其制劑,包括散劑、沖劑和湯劑。中藥本身缺乏化學(xué)成分分析,相關(guān)的毒理學(xué)研究薄弱,再加上復(fù)合性中草藥治療是常見(jiàn)療法,服藥種類和服用劑量復(fù)雜多變,這些使得肝病的成因難以確定到某一味中草藥藥物。只有在少數(shù)案例中,單味中草藥與肝病之間的關(guān)系非常清晰,才容易定位。 針對(duì)中草藥肝病,研究者只能做有限的猜測(cè)分析。第三軍醫(yī)大學(xué)的郭紅在論文中做過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的分析,“354例注明具體藥物的中草藥肝損傷中,服用消核片的有58例,占16.4%,雷公藤有53例,15%,何首烏15例,天花粉12例,壯骨關(guān)節(jié)丸8例”。302醫(yī)院肝病醫(yī)師趙攀也采取了類似注釋,“服用中草藥治療皮膚病導(dǎo)致肝衰竭的9人中,有5人服用過(guò)雷公藤……” “除了服用何首烏、土三七等單味處方導(dǎo)致藥肝損傷的患者,大多數(shù)中草藥肝損傷病例中,肝病醫(yī)生根本無(wú)法查清或證實(shí),究竟是哪味藥物或成分出了問(wèn)題?!辈甜〇|深有體會(huì),她在擔(dān)任北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的特聘專家期間,經(jīng)常需要處理下面醫(yī)院上交的中藥不良反應(yīng)報(bào)表。但中草藥藥肝病人往往服用過(guò)多個(gè)中藥大處方,充斥著各種中藥。無(wú)奈,蔡皓東只能讓醫(yī)院把每個(gè)處方,每味中藥一一注明,觀察哪幾個(gè)中藥出現(xiàn)頻率高。再結(jié)合已有的文獻(xiàn)報(bào)道,分析最可能是哪個(gè)或哪些中藥導(dǎo)致肝損傷。 北京大學(xué)第一醫(yī)院副主任醫(yī)師徐京杭也接觸過(guò)很多這類中草藥肝病患者。在接受采訪當(dāng)日,她為一名51歲的女病人剛問(wèn)診完。為治療腰間盤腰腿痛,這名病人長(zhǎng)期服用中藥,有五六年的服藥史。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肝硬化,肝衰竭。 “病人服用的是中醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)的處方。一年中有大半年間斷性服用中成藥、方劑湯藥(草藥)。她的藥方很復(fù)雜,一個(gè)方子可能有十幾味,不同階段還不一樣。我們很難將肝損害的原因定位到某一中藥成分。我們是做了肝活檢,病理學(xué)檢查,篩查了其他很多因素,才確定是中藥所致?!? “這是我們處理中草藥肝損害最棘手的問(wèn)題。”徐京杭感嘆,化學(xué)藥的不良反應(yīng)好確定很多,比如對(duì)乙酰氨基酚,研究很透徹,說(shuō)明書上很清楚,病因查找很方便,而中草藥肝病則難以確定是哪味藥物所致。 處方之憂 受訪的肝病醫(yī)生們稱,絕大部分中成藥的說(shuō)明書上未標(biāo)明不良反應(yīng),助長(zhǎng)了中草藥肝病風(fēng)險(xiǎn)。在他們臨床接觸的中草藥肝病病例中,大多數(shù)藥物都來(lái)自醫(yī)生開(kāi)出的處方,且醫(yī)生也未曾叮囑病患服用中草藥時(shí)注意檢查肝功能。 在蔡皓東看來(lái),非肝病科的醫(yī)生很難熟知哪些中草藥有肝損害,尤其是中小醫(yī)院的醫(yī)生,“我們《藥物不良反應(yīng)》雜志主辦會(huì)議,參加者基本上是三甲大醫(yī)院的醫(yī)生。大醫(yī)院的部分醫(yī)生通過(guò)這類學(xué)習(xí),還可能知道一些中草藥會(huì)有肝損害。但非肝病科的醫(yī)生,確實(shí)難以意識(shí)到中草藥肝損傷的廣泛性和嚴(yán)重性?!? 曾任國(guó)家藥典委員會(huì)中藥專業(yè)委員會(huì)主任的周超凡也證實(shí)了這一點(diǎn)。他還告訴《鳳凰周刊》記者,“中醫(yī)藥發(fā)展應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn),取其精華去其糟粕,但對(duì)于一些傳統(tǒng)上持無(wú)毒認(rèn)知的中藥新暴露出的問(wèn)題,很多中醫(yī)自己也并未做到足夠的重視。甚至有中醫(yī)界教授級(jí)專家,連何首烏的毒性都否認(rèn)?!? 許多肝病醫(yī)生都對(duì)中草藥用藥保持相當(dāng)高的警惕性。在地壇醫(yī)院的一次體檢中,有位護(hù)士因?yàn)槿橄賳?wèn)題開(kāi)了一味中成藥,一位肝病醫(yī)生也開(kāi)了相同的藥。該護(hù)士之后出現(xiàn)黃疸(肝損傷的一個(gè)指標(biāo)),引起這位肝病醫(yī)生的警覺(jué),檢查后發(fā)現(xiàn)自己也出現(xiàn)肝損傷,于是趕緊停藥。 肝病醫(yī)師徐京杭也有類似例子?!拔覀兛朴凶o(hù)士同事,她因?yàn)槠つw長(zhǎng)痘的問(wèn)題,在我們?cè)褐嗅t(yī)科開(kāi)了中藥調(diào)理。服用幾周以后,我們科大夫建議她去查一下肝功能。結(jié)果轉(zhuǎn)氨酶高了。轉(zhuǎn)氨酶是肝損害一個(gè)特別敏感的指標(biāo)。這代表肝細(xì)胞有病變?!毙炀┖颊f(shuō),好在這是比較輕微的肝損傷,同事及時(shí)停藥以后就恢復(fù)了正常。 “即便是在北大一院這種大醫(yī)院,找中醫(yī)科大夫開(kāi)出的處方,或者西醫(yī)大夫開(kāi)出的中成藥,也有傷肝的可能。如果不去做肝功能檢查,并不一定能發(fā)現(xiàn)?!毙炀┖寂e例,何首烏這味中藥引起的肝損害相對(duì)已經(jīng)比較明確,她也曾經(jīng)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)里多次見(jiàn)到相關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)告。然而,含有何首烏成分的中成藥卻在藥物說(shuō)明書上標(biāo)注“不良反應(yīng)尚不明確”。 這的確是中藥的一項(xiàng)特殊待遇。根據(jù)中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局對(duì)中藥說(shuō)明書的規(guī)定,“中藥說(shuō)明書應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地詳細(xì)列出該藥品不良反應(yīng)。并按不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、發(fā)生的頻率或癥狀的系統(tǒng)性列出。尚不清楚有無(wú)不良反應(yīng)的,可在該項(xiàng)下以‘尚不明確’來(lái)表述?!? 蔡皓東在診療中一直堅(jiān)持,只要是她知道含有何首烏的藥物,除非她明確病人有相關(guān)用藥史且對(duì)此有抵抗力,否則她都會(huì)拒開(kāi)?!肮烙?jì)好多大夫開(kāi)藥時(shí),都不會(huì)意識(shí)到何首烏帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)?!辈甜〇|回憶,她曾碰到一個(gè)藥廠到地壇醫(yī)院宣傳一味降脂藥。藥廠宣傳時(shí)并沒(méi)有提到其中含有何首烏,她認(rèn)真看了說(shuō)明書的藥物成分才知道,然而說(shuō)明書里也沒(méi)有言明何首烏的含量。蔡只能擋了回去“有何首烏還來(lái)我們肝病科推薦?” 在國(guó)際上,加拿大、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)藥品監(jiān)管部門均出臺(tái)了針對(duì)何首烏及其制劑進(jìn)行監(jiān)管甚至限用的政策。2006年,英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局(MHRA)在接到7例服用何首烏制劑引起肝損害的報(bào)告后,發(fā)布了有關(guān)何首烏不良反應(yīng)的相關(guān)信息并封殺了這種藥材的進(jìn)口。同年,國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的一份《藥物警戒快訊》轉(zhuǎn)載了相關(guān)消息。 “如果只是簡(jiǎn)單的藥物不良反應(yīng)通告信息,這不大可能起到太大的作用。非醫(yī)學(xué)人士不大會(huì)關(guān)注它,即便是專業(yè)人士,醫(yī)生或護(hù)士也不太會(huì)去作主動(dòng)的信息檢索?!毙炀┖纪嘎叮幈O(jiān)部門的這類通告更多的只是提示,不具有強(qiáng)制意義。 業(yè)內(nèi)人士估計(jì),大陸含有何首烏的中成藥應(yīng)該有數(shù)百種。2013年10月,何首烏相關(guān)的中成藥第一次在國(guó)內(nèi)被勒令做出改變。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局首次針對(duì)何首烏發(fā)出通知,明確肝功能不全者禁用養(yǎng)血生發(fā)膠囊、首烏丸、首烏片、首烏延壽片、首烏延壽顆粒5種含何首烏的藥品;同時(shí)將這5種含何首烏的藥品轉(zhuǎn)為處方藥管理,并要求企業(yè)修改產(chǎn)品說(shuō)明書。 來(lái)自國(guó)內(nèi)某權(quán)威中藥研究機(jī)構(gòu)的研究者王佳卓(化名)曾參與何首烏修訂的工作,他向《鳳凰周刊》記者透露,這次修訂前后花了兩年時(shí)間論證,目前中藥要解決相關(guān)不良反應(yīng)的問(wèn)題的確很難。 命喪藥肝 在解放軍302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心的臨床醫(yī)生趙攀看來(lái),普通的藥物性肝損傷還難以構(gòu)成嚴(yán)重肝病問(wèn)題。真正可怕的是由服藥引起的急性肝衰竭(ALF)。 藥物性急性肝衰竭在中國(guó)的死亡率極高。趙攀稱,即便患者及時(shí)接受了肝臟移植手術(shù),它的死亡率仍可達(dá)20%—40%。 不同于發(fā)達(dá)國(guó)家,中國(guó)尚未重視藥物性肝衰竭的病因調(diào)查?!芭錾蠂?yán)重的藥物性肝病,可能連肝移植都沒(méi)來(lái)得及做就去世了。”閆杰對(duì)此深有感觸。兩年前,閆杰在醫(yī)院遇到一個(gè)20余歲的小姑娘做過(guò)肝移植。而原因,正是源于一次嚴(yán)重的藥物性肝損害:小姑娘服用中草藥烏發(fā)導(dǎo)致。 2009年博士階段,趙攀有了調(diào)查中國(guó)藥物性肝衰竭病因的設(shè)想。他走訪了北京、上海、武漢、濟(jì)南等地的軍醫(yī)院,用4年時(shí)間完成了急性肝衰竭的一手病例調(diào)查。2013年11月與2014年4月,他的研究成果以兩篇學(xué)術(shù)論文的形式,分別發(fā)表在《PLOSONE》和《CriticalCare Medicine》兩本醫(yī)學(xué)期刊上。其中一篇指出,“中國(guó)急性肝衰竭的最主要病因是中草藥?!? 趙攀的研究考察了中國(guó)7家三級(jí)軍醫(yī)院,分析了177例急性肝衰竭患者的病因,發(fā)現(xiàn)其中30名患者的病因是中草藥,占去將近1/5的比例。這30名急性肝衰竭患者均無(wú)肝病史,都是在服用中草藥后出現(xiàn)急性肝衰竭。最終,他們無(wú)一人接受肝臟移植,18人因此喪生。 這30人服用中草藥并沒(méi)有賭上性命的必要。趙攀翻閱患者的病歷資料時(shí),整理了他們服用中草藥的目的:有9人是想治療皮膚病,有6人是治療上呼吸道感染。還有人想治療風(fēng)濕、抑郁,甚至有人只是為了減肥而服藥。 在解放軍302醫(yī)院對(duì)自身的藥物性肝衰竭病例統(tǒng)計(jì)中,中草藥甚至占據(jù)了一半的比例。一份發(fā)表在醫(yī)學(xué)期刊上的《120例藥物性肝衰竭臨床分析》文獻(xiàn)指出,從2002年到2012年,302醫(yī)院收治藥物性肝損害患者超過(guò)3000例,其中120例患者出現(xiàn)藥物性肝衰竭。引起藥物性肝衰竭的藥物中,中草藥占了61例(50.83%),病人治療的好轉(zhuǎn)率不到三成。 在2005年啟動(dòng)并完成全國(guó)范圍第一階段的急性藥物性肝損傷調(diào)研后,安徽醫(yī)科大學(xué)教授許建明在2006年將注意力放在急性肝衰竭上。許在第二階段調(diào)研擴(kuò)展到16個(gè)省市,并通過(guò)國(guó)際量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)篩選出213例急性肝衰竭?!爸胁菟幷紦?jù)28%的比例,排在第一位。在導(dǎo)致肝損傷患者死亡的藥物分類中,中草藥也是排在第一位?!痹S建明稱,這基本能說(shuō)明,中草藥已經(jīng)成為導(dǎo)致中國(guó)重癥肝損傷的主要原因。 除了急性肝衰竭,在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,許建明還屢次接觸到另一種經(jīng)常由中草藥引起的嚴(yán)重肝?。焊胃]阻塞綜合征(SOS,原名肝小靜脈閉塞癥(HVOD))。這種肝病的住院死亡率超過(guò)10%。作為主任醫(yī)師,許建明已接手和確診這樣的病例7年。 2007年6月,許建明首次確診了安徽省的一位病患者。許當(dāng)時(shí)追問(wèn)該病人情況發(fā)現(xiàn),患者服用過(guò)一味名為土三七的中草藥,用它來(lái)泡酒并長(zhǎng)期飲用。許隨后對(duì)其進(jìn)行病理檢查篩查病因,最終確認(rèn),其肝竇阻塞綜合征是由土三七所致。 2011年,許和他的博士生完成了一次對(duì)肝竇阻塞綜合征的全國(guó)性調(diào)查。他們尋找了全國(guó)15個(gè)省市的19家大型三甲醫(yī)院,找到98例符合研究要求的病例。其中死亡人數(shù)占據(jù)11例。 研究結(jié)果表明,“肝竇阻塞綜合征的主要病因是中草藥,其中2/3病例是由這味名為‘土三七’的中草藥導(dǎo)致?!蓖谏钊脒M(jìn)行的毒理學(xué)研究顯示,這味中草藥含有吡咯類生物堿單體成分。正是這類成分導(dǎo)致了這種嚴(yán)重肝病的發(fā)生。 冰山之下 肝臟是藥物發(fā)生生物和化學(xué)轉(zhuǎn)化代謝的場(chǎng)所,藥物進(jìn)入人體后,在肝臟的作用下先轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄詮?qiáng)的物質(zhì),代謝后再由腎臟排出,也是藥物及其代謝產(chǎn)物損傷的靶器官。 多位肝病科臨床醫(yī)生認(rèn)為,一般程度的肝損傷是可逆可恢復(fù)的。肝病既可以很重也可以很輕。從一般的、輕微的藥物性肝損傷,到釀成嚴(yán)重的肝病變,乃至肝硬化、肝衰竭,這個(gè)過(guò)程隨個(gè)人體質(zhì)、藥物種類、服用劑量、服藥療程的變化而改變。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)藥物性肝損傷已有深入的認(rèn)識(shí)。北京大學(xué)藥學(xué)院教授、主任藥師翟所迪介紹說(shuō),歷史上第一例關(guān)于肝損傷的文獻(xiàn)記載出現(xiàn)在18世紀(jì)。有人因磷和砷中毒,造成黃疸和致命性肝損害。隨著19世紀(jì)化學(xué)工業(yè)的發(fā)展,使用氯仿麻醉造成肝損傷的事例增多,藥源性肝損害逐漸得到重視。 藥物性肝損傷已成為現(xiàn)代藥物退市最常見(jiàn)的原因?,F(xiàn)有超過(guò)900種化學(xué)藥被明確可以導(dǎo)致藥物性肝病。如果一種藥物的肝損害過(guò)高,且有其他藥效相似可以被替代的藥物,經(jīng)全面評(píng)價(jià)后就有可能面臨下市。從1975年到2007年,美國(guó)FDA因肝損傷撤市的藥物有77種,其中肝損傷藥物占據(jù)最多的11種。這個(gè)比例比血液系統(tǒng)和心臟毒性藥物都要高。 “藥物性肝損傷的發(fā)生率很高,僅次于不良反應(yīng)報(bào)告最多的皮膚黏膜疾病和藥物熱。藥物性肝損傷還容易發(fā)生在老年人身上。他們本身肝臟功能差,服藥多,老年人里有40%的肝炎為藥物性肝損害?!钡运险f(shuō)。 隨著毒理學(xué)的深入研究,中草藥的不良反應(yīng)也得到逐步重視。1992年,曾有醫(yī)生在《中國(guó)中藥雜志》上統(tǒng)計(jì),從國(guó)內(nèi)半個(gè)多世紀(jì)的醫(yī)藥學(xué)期刊結(jié)果看,50年代及其以前只有62例中藥不良反應(yīng),60年代有174例,70年代有398例,到80年代已經(jīng)上升到2217例。臨床發(fā)現(xiàn)可致肝損傷的常用中藥名單也在擴(kuò)增。在中國(guó)的《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《中國(guó)藥典》2010版一部、原衛(wèi)生部頒布的藥品標(biāo)準(zhǔn)及山東、廣東、遼寧、甘肅等省地方藥材標(biāo)準(zhǔn)中,共收集有毒性的中藥材182種,其中“大毒藥材”37種,“有毒藥材”78種,“小毒藥材”67種。然而,仍有很多毒性中藥材在不斷被發(fā)現(xiàn)。 傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的一些非毒性藥材也存在安全風(fēng)險(xiǎn)?!吧踔吝B補(bǔ)肝腎的中藥,近年也發(fā)現(xiàn)有肝毒性?!倍艜躁卦?013年全國(guó)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)上指出,文獻(xiàn)報(bào)道,馬桑葉、四季青、地榆、萱草根、何首烏、肉豆蔻、丁香等都會(huì)導(dǎo)致肝損傷;含有甙類(薯蕷皂甙)、毒蛋白類(種子類)、生物堿類(千里光、紫草)、重金屬類(鉛、砷)、動(dòng)物類(蜈蚣、斑蝥)等成分的中藥都與肝損傷有關(guān)。 然而,肝損傷只有到了嚴(yán)重程度才會(huì)為服藥者知悉。如果患者僅僅是轉(zhuǎn)氨酶升高等一般肝損傷癥狀,及時(shí)停藥之后即可恢復(fù)。但如若病人不知情也不去檢查,并不會(huì)察覺(jué)身體內(nèi)肝臟的變化。 肝損傷較輕的病例,一般都不會(huì)出現(xiàn)在文獻(xiàn)報(bào)告里。病患如果不住院,不會(huì)被納入醫(yī)院的藥物性肝損傷病例統(tǒng)計(jì)。它們也難以出現(xiàn)在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告的系統(tǒng)里。所以,肝病醫(yī)生認(rèn)為,實(shí)際因?yàn)榉弥胁菟帉?dǎo)致肝損傷的人數(shù),遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)中報(bào)告的百千或數(shù)萬(wàn)人。 叵測(cè)的中西醫(yī) 王佳卓認(rèn)可中藥的藥源性肝損害已成為嚴(yán)重影響中藥臨床用藥安全、迫切需要解決的現(xiàn)實(shí)命題。但他也為一些報(bào)道較高的中草藥肝病數(shù)據(jù)抱不平。他認(rèn)為,目前普遍存在的中西藥物聯(lián)用,加上中藥研究并不及化學(xué)藥充分,使得很多藥物性肝病可能誤報(bào)為中藥導(dǎo)致。 王佳卓披露了他所在醫(yī)院的肝損傷數(shù)據(jù)。從2002年到2010年,該院收治臨床肝損害病例近2000例。其中判定很可能由中藥導(dǎo)致的肝損害病例占比近1/4,此外,有近一半的肝損害病例懷疑與中藥和西藥聯(lián)用有關(guān)。王佳卓說(shuō),這種情況使得中藥肝損害的確認(rèn)和深入研究變得極其復(fù)雜。 在一些中藥行業(yè)人士看來(lái),國(guó)內(nèi)中草藥和化學(xué)藥物聯(lián)合應(yīng)用,允許西醫(yī)開(kāi)中藥恰恰還加劇了中草藥肝病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)不完全統(tǒng)計(jì)顯示,中國(guó)大約70%的中成藥是由綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師開(kāi)出。然而,按照中醫(yī)的理論及傳統(tǒng),開(kāi)中藥的醫(yī)生必須理解中醫(yī)的相關(guān)理論,譬如辨證施治,炮制去毒?!皢挝端幉煌呐谥品椒〞?huì)對(duì)肝損害產(chǎn)生不同影響,何首烏就是這樣。但西醫(yī)就未必清楚這一點(diǎn)?!? 中醫(yī)藥專家周超凡告訴《鳳凰周刊》記者,何首烏有生首烏和制首烏之分,前者未經(jīng)加工炮制,后者則經(jīng)過(guò)處理。雖然炮制并沒(méi)有統(tǒng)一的工藝標(biāo)準(zhǔn),但九蒸九曬的何首烏炮制品肝損害就可能要小點(diǎn)。 西醫(yī)醫(yī)生顯然難以明白這一點(diǎn)。 這種中西醫(yī)結(jié)合導(dǎo)致的混亂不僅發(fā)生在使用過(guò)程,中成藥的生產(chǎn)制造上也存在嚴(yán)重的問(wèn)題。許建明醫(yī)師認(rèn)為,中藥里摻入的化學(xué)藥品是另一導(dǎo)致中草藥肝病的重大風(fēng)險(xiǎn)。在研究中草藥藥物性肝損傷時(shí),許曾經(jīng)在私下交流中拿到過(guò)中南大學(xué)藥學(xué)院的一份報(bào)告。 “在檢查的中草藥里,絕大多數(shù)中成藥與保健品摻入了化學(xué)藥品。”許展示的報(bào)告顯示:包括降血糖藥物、抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗哮喘藥物、減肥藥等中成藥與保健品里,檢查出了數(shù)十種西藥成分?!斑@時(shí)候就不能將這類中藥導(dǎo)致的肝病,歸結(jié)到中草藥肝病上。中成藥和西藥混合在一起,分不清楚這到底是中藥造成,還是西藥造成,或是混合造成。具體研究哪一味藥物,我們也很迷茫?!痹S建明告訴本刊記者,只有徹底排除了化學(xué)藥品問(wèn)題,才好開(kāi)展中藥毒性研究。 但不管是何首烏還是其他中藥,民間使用中草藥的傳統(tǒng)慣性,中藥說(shuō)明書上的不良反應(yīng)綠燈,中西醫(yī)混亂的處方權(quán),都使得中草藥肝病處于長(zhǎng)期秘而不宣,卻愈演愈烈的態(tài)勢(shì)。(來(lái)源:香港鳳凰周刊)
張素美醫(yī)生的科普號(hào)2019年08月22日2643
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