今天講一個(gè)病例，中年女性，年滿四十，體型偏胖，體重指數(shù)28.2，彩超提示中度脂肪肝，肝功能異常，自身抗體陽(yáng)性。這個(gè)年齡算得上是社會(huì)的中堅(jiān)力量，同時(shí)也是上有老下有小、比較忙碌和辛苦的一個(gè)年齡，這時(shí)她的身體也出現(xiàn)了一些狀況，雖然各項(xiàng)指標(biāo)顯示不算嚴(yán)重，但病情卻有些復(fù)雜……一、“復(fù)雜”主要是指病因復(fù)雜患者有脂肪肝同時(shí)伴有高脂血癥和自身免疫性肝炎，另外還有高血壓，所以服藥種類比較多，藥量大。檢測(cè)報(bào)告顯示肝功能是不正常的，有肝損傷問(wèn)題，這種情況下的肝損傷，究其原因就不太容易了，疾病和藥物兩種因素?fù)诫s在一起時(shí)，到底是藥物性肝損傷還是脂肪性肝病，臨床上這種情況鑒別起來(lái)非常困難，最好的鑒別方法就是肝穿刺，也就是通過(guò)活檢來(lái)進(jìn)行確認(rèn)，因?yàn)轱@微鏡下這兩種疾病的病理改變是不一樣的，大部分可以通過(guò)活檢一目了然的確認(rèn)診斷，是目前來(lái)說(shuō)最容易鑒別的一種方式了。穿刺技術(shù)而今是很成熟的，這種方法進(jìn)行檢測(cè)還是比較安全的，但是往往有患者對(duì)于一些侵入性的操作有抵觸心理，這種心情我完全可以理解，所以遇到這類的患者，通常我們也可以先停止服用可疑藥物，以觀察指標(biāo)變化來(lái)確認(rèn)是否是藥物性肝損傷，大部分的藥物性肝損傷，只要停掉相關(guān)藥物，轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)是可以慢慢恢復(fù)正常的，但是停藥后指標(biāo)還是沒(méi)有相應(yīng)變化的話，那么基本可以斷定不是藥物性肝損傷。二、饑餓性減肥對(duì)于肝臟的影響不可忽略就診時(shí)患者提出一個(gè)問(wèn)題，她經(jīng)常性的節(jié)食減肥，每次節(jié)食失敗之后，檢測(cè)都會(huì)顯示脂肪肝的問(wèn)題有所加重。這種不規(guī)律飲食、饑餓性減肥，我肯定是不提倡的。針對(duì)脂肪肝的問(wèn)題，我們雖然需要想辦法減脂減重，但不是盲目節(jié)食，患者提出了是否可以中藥減肥？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我也給了她肯定的答復(fù)，在方子里配比了相應(yīng)的中藥。但是，這也只是輔助手段，減肥瘦身最終肯定還是要配合個(gè)人合理飲食的。三、肝病患者在生活飲食方面，我的一點(diǎn)建議1）上述患者其實(shí)在減脂方面進(jìn)入了一個(gè)誤區(qū)，就是不喜運(yùn)動(dòng)，純靠饑餓減肥來(lái)降低體重，這個(gè)誤區(qū)很多人都存在，尤其女性偏多。關(guān)于這一點(diǎn)提醒大家，不論是肝病患者還是健康人，在減肥方面還是應(yīng)該通過(guò)合理飲食配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)來(lái)達(dá)到效果，我認(rèn)為沒(méi)有什么其他捷徑可走。2）該患者本身不愛(ài)吃肉，但主食攝入比例過(guò)高，主食主要為碳水化合物，是供給我們?nèi)梭w熱量的最主要成分，過(guò)高的攝入主食導(dǎo)致多余的熱量以脂肪的形式儲(chǔ)存在機(jī)體內(nèi)，其中肝臟是一個(gè)最容易積聚脂肪的器官。另外，主食進(jìn)入胃腸道后比較容易被消化，人很快就會(huì)感到饑餓，會(huì)再次飲食以滿足機(jī)體發(fā)出的饑餓信號(hào)，所以說(shuō)這種飲食結(jié)構(gòu)并不適合減脂。3）肉類方面我們雖然不建議過(guò)食油膩，但瘦肉還是應(yīng)該有一定比例的攝入，一是為了給身體提供所需要的物質(zhì)和能量，二是可以幫助你產(chǎn)生飽腹感。同時(shí)還應(yīng)進(jìn)食適量的新鮮蔬菜和水果，特別是粗纖維蔬菜可以幫助清理腸道垃圾，有利于減重，水果不可多吃，每天200克左右即可。鑒于患者的病情，我給出了區(qū)別于一般人的食物攝入比例。 正常體重者一般合理的攝入比例為：碳水60%左右肉類30%左右脂肪等10%左右該患者的攝入比例建議，肉類和碳水的攝入量恰好相反：肉類60%左右碳水30%左右脂肪等10%左右早餐：雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入為主，碳水方面可以少吃或者不吃，如果實(shí)在想吃建議吃麥片等粗糧；中午：要補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，可以吃含脂肪少的牛肉、雞鴨肉，特別是魚肉為宜，主食可以適當(dāng)攝入，以米飯等雜糧為主；晚餐：完全可以不吃主食。這種飲食結(jié)構(gòu)不會(huì)影響患者的精神狀態(tài)，完全可以保持體力，更好的配合一定量的運(yùn)動(dòng)，這對(duì)于她的身體來(lái)說(shuō)才是最有益的。最后，治療方面建議：不可太多的應(yīng)用藥物，如果應(yīng)用保肝藥，僅僅1-2種即可，也可中藥治療為主，原則上做到藥物治療和健康生活方式相結(jié)合。有肝膽胰相關(guān)問(wèn)題的網(wǎng)友，可以留言或私信，門診結(jié)束后我會(huì)抽時(shí)間進(jìn)行回復(fù)。

【核心提示】在全國(guó)16家大型醫(yī)院的藥物性肝損傷病例中，中草藥占致病因素的20%。3家大型?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)表明，超過(guò)一半的藥肝病例跟中藥相關(guān)。一種嚴(yán)重到能致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因是中草藥?！疤斜匾粲豕姾驼匾暳??！睂?duì)于當(dāng)前中草藥的用藥安全問(wèn)題，眾多受訪的肝病醫(yī)生明確表態(tài)。他們最為清楚藥物導(dǎo)致的肝損害問(wèn)題，也接觸了大量中草藥造成的肝損害患者。包括民間濫用、政府監(jiān)管不當(dāng)?shù)囊幌盗袉?wèn)題，令中草藥的肝損害在大陸長(zhǎng)期秘而不宣。《鳳凰周刊》記者前后歷時(shí)半年，遍訪大陸眾多權(quán)威肝病醫(yī)生，追蹤醫(yī)藥學(xué)界最前沿討論，調(diào)查中藥肝損害這一嚴(yán)重的用藥安全問(wèn)題。從公眾、藥企，到學(xué)界、政府，中草藥肝損害問(wèn)題不能再被漠視和掩蓋。 　　與化學(xué)藥(西藥)可造成肝損傷數(shù)據(jù)齊全不同，華人廣泛使用的中藥對(duì)肝臟的損害并無(wú)深入毒理研究。甚至包括開(kāi)具中藥的中、西醫(yī)醫(yī)生在內(nèi)，往往并不知悉中草藥的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。 　　愈來(lái)愈多的醫(yī)藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一大類傳統(tǒng)中草藥正在損害國(guó)人的肝臟。長(zhǎng)期、大劑量的服用——包括中成藥和草藥，均可能造成致命損害。 　　安徽醫(yī)科大學(xué)的許建明教授2005年曾開(kāi)展一項(xiàng)覆蓋全國(guó)16家大型醫(yī)院的藥肝回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示，1200多例藥物性肝損傷病例中，中草藥的致病因素占20.6%?！?013年，來(lái)自重慶第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的一篇論文顯示，中國(guó)從1994年到2011年的24112例藥物性肝損傷病人中，“中草藥是導(dǎo)致中國(guó)藥物性肝損傷的第二大原因”，占18.6%。排在藥肝比例首位的是西藥中的抗結(jié)核藥，占將近1/3。 　　該論文的課題負(fù)責(zé)人、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院副主任醫(yī)師郭紅告訴《鳳凰周刊》記者，該研究沒(méi)有采取一手病例調(diào)查，而是回顧了國(guó)內(nèi)以往醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)告的病例。由于缺乏原始數(shù)據(jù)，該論文存在一定局限，主要目的是在于呼吁國(guó)內(nèi)外的醫(yī)師重視藥物性肝損害，特別是中草藥引起的肝損害。 　　一些單個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)開(kāi)始在業(yè)界得到披露和討論。2014年5月23日，在由《藥物不良反應(yīng)》學(xué)術(shù)雜志舉辦的第6屆藥源性疾病與安全用藥論壇上，諸多專家均在報(bào)告中強(qiáng)調(diào)中草藥的肝病風(fēng)險(xiǎn)，并給出了幾個(gè)單個(gè)醫(yī)院的數(shù)值。 　　國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心主任杜曉曦介紹：北京一家肝病?？漆t(yī)院院長(zhǎng)此前曾告訴她，該院大約60%的藥肝病例跟中藥相關(guān);另一西醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)則在此次論壇的私下場(chǎng)合估計(jì)，該醫(yī)院中藥相關(guān)的藥肝病例可能占到一半。 　　北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)魏來(lái)披露該院中草藥肝病比例的數(shù)據(jù)。“中藥和化學(xué)藥(即西藥)在藥物性肝病中所占比例，一個(gè)是51%，一個(gè)是49%。致肝病的化學(xué)藥比較集中，而哪些中藥導(dǎo)致藥肝?我們還沒(méi)有搞清楚?！? 　　在臨床上，藥物性肝病是一種排除性診斷，它主要由肝病醫(yī)生依靠藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)既往的知識(shí)積累來(lái)輔助診斷。現(xiàn)有超過(guò)900種化學(xué)藥被明確可以導(dǎo)致藥物性肝病。很多化學(xué)藥說(shuō)明書清晰告知了肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，譬如抗結(jié)核藥、抗生素和很多化療藥物。一旦在用藥過(guò)程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并確診了肝病與藥物之間的關(guān)聯(lián)，就可能選擇停藥和輔助性的保肝治療。在國(guó)際上，藥物性肝病越來(lái)越引起藥學(xué)界、制藥企業(yè)、藥品管理部門與公眾的重視。 　　然而，由于中藥的廣泛應(yīng)用而毒理研究缺失，中國(guó)面臨的藥物性肝病問(wèn)題要比國(guó)外更加復(fù)雜和嚴(yán)重?；瘜W(xué)藥成分確定，國(guó)內(nèi)外關(guān)于化學(xué)藥的肝損傷數(shù)據(jù)齊全，化學(xué)藥肝病的發(fā)現(xiàn)、診斷和停藥治療，整個(gè)過(guò)程相對(duì)清晰?！拔覀兦宄浪寞熜Ш惋L(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患也會(huì)注意進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)，警惕服藥可能導(dǎo)致的肝病，并及時(shí)做出調(diào)整和處理?！北本┑貕t(yī)院肝病中心副主任醫(yī)師、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授閆杰稱。 　　由于中藥成分復(fù)雜，國(guó)外無(wú)人研究中藥的肝毒性，國(guó)內(nèi)亦缺乏安全性研究數(shù)據(jù)，這導(dǎo)致在使用中草藥過(guò)程中，普通民眾，甚至包括開(kāi)藥的中、西醫(yī)醫(yī)生在內(nèi)，并不知悉中草藥的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。不乏有人患上急性肝衰竭等重癥肝病，乃至喪命。 　　危險(xiǎn)的何首烏 　　一些肝病醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，中草藥無(wú)毒副作用的說(shuō)法長(zhǎng)期流傳民間，致使中草藥被濫用。一些極其嚴(yán)重的肝病與死亡案例，均是中草藥肝病患者采信民間偏方，濫用中草藥或超劑量、超療程服用中草藥所致。 　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院(該院主要收治肝病病人)肝病中心主任蔡皓東從事藥物不良反應(yīng)的工作，長(zhǎng)期關(guān)注用藥安全問(wèn)題。她的一個(gè)公開(kāi)郵箱出現(xiàn)頻率很高的一類郵件是：懷孕生孩子或自覺(jué)身體瘦弱，考慮服用中藥調(diào)理?！斑@時(shí)候我就生氣，有病治病去，沒(méi)病別亂吃藥，哪來(lái)的藥物調(diào)理一說(shuō)?！辈甜〇|感嘆。 　　她近期的一個(gè)乙肝病人本來(lái)恢復(fù)得不錯(cuò)，突然出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高癥狀，一番詢問(wèn)后才發(fā)現(xiàn)，這位患者私下服用何首烏，期望補(bǔ)肝且醫(yī)治白頭發(fā)?！拔覀円宦?tīng)就急了，何首烏傷肝的病例已經(jīng)見(jiàn)怪不怪。肝病患者怎么還能服用損害肝臟的中草藥?！辈甜〇|稱，了解到病患的姐姐也在服用何首烏，他們就建議來(lái)院診斷，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)肝損傷。 　　閆杰最近也接觸過(guò)類似的病例。一位2年前患過(guò)藥物性肝病的女病人找閆杰問(wèn)診，在詢問(wèn)了用藥史后，閆杰并沒(méi)有找出問(wèn)題。直到護(hù)士長(zhǎng)在一次聊天中偶然得知這位病患吃過(guò)何首烏，“后來(lái)我問(wèn)她，為什么不說(shuō)這個(gè)呢。她說(shuō)，沒(méi)把它(何首烏)當(dāng)作藥啊?！遍Z杰頗感無(wú)奈，仔細(xì)排查完原因后，確認(rèn)，病人的兩次肝損害跟何首烏都相關(guān)。 　　“像何首烏、土三七，民間濫用的這些藥物，純粹是沒(méi)病找病。”蔡皓東頗無(wú)奈，何首烏在民間傳言可以烏發(fā)，土三七則用來(lái)泡藥酒，而這兩種藥物，都已經(jīng)有明確的肝損傷病例。中藥學(xué)專業(yè)出身的杜曉曦認(rèn)為，中藥的藥物性肝損害在臨床并非新鮮話題，但一些用藥問(wèn)題應(yīng)歸結(jié)為純粹人為的風(fēng)險(xiǎn)。“有的養(yǎng)生節(jié)目，鼓勵(lì)公眾每天用10克何首烏燉雞。但何首烏是味中藥，真的適合每人每天吃這么多嗎?” 　　解放軍302醫(yī)院全軍中醫(yī)藥研究所所長(zhǎng)肖小河曾統(tǒng)計(jì)，在該院藥物肝損害病例數(shù)據(jù)庫(kù)中，何首烏致肝損害病例數(shù)在所有中藥中排第1位。他與杜曉曦等曾聯(lián)合撰文指出，“近年來(lái)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收集到的何首烏及其制劑的不良反應(yīng)報(bào)告近萬(wàn)份，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)以肝功能損害為主。何首烏的肝損害中僅有小部分病例報(bào)送到國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的不良反應(yīng)自發(fā)報(bào)告系統(tǒng)，未發(fā)現(xiàn)或未確診的肝損害病例的潛在數(shù)字更為巨大?！? 　　美國(guó)醫(yī)學(xué)界也注意到何首烏致肝損害的問(wèn)題。2012年9月，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館(USNLoM)發(fā)布的藥物性肝損害LiverTox數(shù)據(jù)庫(kù)中，何首烏被作為一個(gè)專題單獨(dú)收錄。肖小河擔(dān)心的是，研究表明，何首烏所含蒽醌類成分如大黃素(emodin)可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肝損害，而蒽醌類成分在很多中藥如大黃、虎杖、決明、蘆薈、番瀉葉等都含有，因此何首烏肝毒性的問(wèn)題波及面非常廣。 　　“中草藥的副作用在全世界都得到了重視。很多國(guó)人并不認(rèn)為中草藥是‘藥物’，且無(wú)毒無(wú)害的思想根深蒂固。我們研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致肝損傷的中草藥很多是非處方藥。藥物缺乏清晰的說(shuō)明，又沒(méi)有注明毒害性，導(dǎo)致上述藥物被加劇濫用?！钡谌娽t(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的醫(yī)生在其文章中直言：這一連串問(wèn)題將中草藥的危害急遽放大。 　　兇手難尋 　　在調(diào)查藥物性肝病時(shí)，研究者們很難像對(duì)待化學(xué)藥那樣，對(duì)導(dǎo)致藥物性肝病的中草藥分類，他們都無(wú)一例外地將致導(dǎo)致肝病的中草藥統(tǒng)一歸為“中草藥”一類。相比之下，導(dǎo)致肝病的西藥分得非常詳細(xì)，比如“抗結(jié)核藥物”、“抗腫瘤藥物”、“抗生素”，甚至細(xì)致到某種具體化學(xué)成分，如“對(duì)乙酰氨基酚”。 　　中藥肝病難以分類有其客觀原因?；颊哂械氖欠脝挝吨兴?，但更常見(jiàn)的是多種中藥及其制劑，包括散劑、沖劑和湯劑。中藥本身缺乏化學(xué)成分分析，相關(guān)的毒理學(xué)研究薄弱，再加上復(fù)合性中草藥治療是常見(jiàn)療法，服藥種類和服用劑量復(fù)雜多變，這些使得肝病的成因難以確定到某一味中草藥藥物。只有在少數(shù)案例中，單味中草藥與肝病之間的關(guān)系非常清晰，才容易定位。 　　針對(duì)中草藥肝病，研究者只能做有限的猜測(cè)分析。第三軍醫(yī)大學(xué)的郭紅在論文中做過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的分析，“354例注明具體藥物的中草藥肝損傷中，服用消核片的有58例，占16.4%，雷公藤有53例，15%，何首烏15例，天花粉12例，壯骨關(guān)節(jié)丸8例”。302醫(yī)院肝病醫(yī)師趙攀也采取了類似注釋，“服用中草藥治療皮膚病導(dǎo)致肝衰竭的9人中，有5人服用過(guò)雷公藤……” 　　“除了服用何首烏、土三七等單味處方導(dǎo)致藥肝損傷的患者，大多數(shù)中草藥肝損傷病例中，肝病醫(yī)生根本無(wú)法查清或證實(shí)，究竟是哪味藥物或成分出了問(wèn)題?！辈甜〇|深有體會(huì)，她在擔(dān)任北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的特聘專家期間，經(jīng)常需要處理下面醫(yī)院上交的中藥不良反應(yīng)報(bào)表。但中草藥藥肝病人往往服用過(guò)多個(gè)中藥大處方，充斥著各種中藥。無(wú)奈，蔡皓東只能讓醫(yī)院把每個(gè)處方，每味中藥一一注明，觀察哪幾個(gè)中藥出現(xiàn)頻率高。再結(jié)合已有的文獻(xiàn)報(bào)道，分析最可能是哪個(gè)或哪些中藥導(dǎo)致肝損傷。 　　北京大學(xué)第一醫(yī)院副主任醫(yī)師徐京杭也接觸過(guò)很多這類中草藥肝病患者。在接受采訪當(dāng)日，她為一名51歲的女病人剛問(wèn)診完。為治療腰間盤腰腿痛，這名病人長(zhǎng)期服用中藥，有五六年的服藥史。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肝硬化，肝衰竭。 　　“病人服用的是中醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)的處方。一年中有大半年間斷性服用中成藥、方劑湯藥(草藥)。她的藥方很復(fù)雜，一個(gè)方子可能有十幾味，不同階段還不一樣。我們很難將肝損害的原因定位到某一中藥成分。我們是做了肝活檢，病理學(xué)檢查，篩查了其他很多因素，才確定是中藥所致?！? 　　“這是我們處理中草藥肝損害最棘手的問(wèn)題。”徐京杭感嘆，化學(xué)藥的不良反應(yīng)好確定很多，比如對(duì)乙酰氨基酚，研究很透徹，說(shuō)明書上很清楚，病因查找很方便，而中草藥肝病則難以確定是哪味藥物所致。 　　處方之憂 　　受訪的肝病醫(yī)生們稱，絕大部分中成藥的說(shuō)明書上未標(biāo)明不良反應(yīng)，助長(zhǎng)了中草藥肝病風(fēng)險(xiǎn)。在他們臨床接觸的中草藥肝病病例中，大多數(shù)藥物都來(lái)自醫(yī)生開(kāi)出的處方，且醫(yī)生也未曾叮囑病患服用中草藥時(shí)注意檢查肝功能。 　　在蔡皓東看來(lái)，非肝病科的醫(yī)生很難熟知哪些中草藥有肝損害，尤其是中小醫(yī)院的醫(yī)生，“我們《藥物不良反應(yīng)》雜志主辦會(huì)議，參加者基本上是三甲大醫(yī)院的醫(yī)生。大醫(yī)院的部分醫(yī)生通過(guò)這類學(xué)習(xí)，還可能知道一些中草藥會(huì)有肝損害。但非肝病科的醫(yī)生，確實(shí)難以意識(shí)到中草藥肝損傷的廣泛性和嚴(yán)重性?！? 　　曾任國(guó)家藥典委員會(huì)中藥專業(yè)委員會(huì)主任的周超凡也證實(shí)了這一點(diǎn)。他還告訴《鳳凰周刊》記者，“中醫(yī)藥發(fā)展應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，取其精華去其糟粕，但對(duì)于一些傳統(tǒng)上持無(wú)毒認(rèn)知的中藥新暴露出的問(wèn)題，很多中醫(yī)自己也并未做到足夠的重視。甚至有中醫(yī)界教授級(jí)專家，連何首烏的毒性都否認(rèn)?！? 　　許多肝病醫(yī)生都對(duì)中草藥用藥保持相當(dāng)高的警惕性。在地壇醫(yī)院的一次體檢中，有位護(hù)士因?yàn)槿橄賳?wèn)題開(kāi)了一味中成藥，一位肝病醫(yī)生也開(kāi)了相同的藥。該護(hù)士之后出現(xiàn)黃疸(肝損傷的一個(gè)指標(biāo))，引起這位肝病醫(yī)生的警覺(jué)，檢查后發(fā)現(xiàn)自己也出現(xiàn)肝損傷，于是趕緊停藥。 　　肝病醫(yī)師徐京杭也有類似例子?！拔覀兛朴凶o(hù)士同事，她因?yàn)槠つw長(zhǎng)痘的問(wèn)題，在我們?cè)褐嗅t(yī)科開(kāi)了中藥調(diào)理。服用幾周以后，我們科大夫建議她去查一下肝功能。結(jié)果轉(zhuǎn)氨酶高了。轉(zhuǎn)氨酶是肝損害一個(gè)特別敏感的指標(biāo)。這代表肝細(xì)胞有病變?！毙炀┖颊f(shuō)，好在這是比較輕微的肝損傷，同事及時(shí)停藥以后就恢復(fù)了正常。 　　“即便是在北大一院這種大醫(yī)院，找中醫(yī)科大夫開(kāi)出的處方，或者西醫(yī)大夫開(kāi)出的中成藥，也有傷肝的可能。如果不去做肝功能檢查，并不一定能發(fā)現(xiàn)?！毙炀┖寂e例，何首烏這味中藥引起的肝損害相對(duì)已經(jīng)比較明確，她也曾經(jīng)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)里多次見(jiàn)到相關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)告。然而，含有何首烏成分的中成藥卻在藥物說(shuō)明書上標(biāo)注“不良反應(yīng)尚不明確”。 　　這的確是中藥的一項(xiàng)特殊待遇。根據(jù)中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局對(duì)中藥說(shuō)明書的規(guī)定，“中藥說(shuō)明書應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地詳細(xì)列出該藥品不良反應(yīng)。并按不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、發(fā)生的頻率或癥狀的系統(tǒng)性列出。尚不清楚有無(wú)不良反應(yīng)的，可在該項(xiàng)下以‘尚不明確’來(lái)表述?！? 　　蔡皓東在診療中一直堅(jiān)持，只要是她知道含有何首烏的藥物，除非她明確病人有相關(guān)用藥史且對(duì)此有抵抗力，否則她都會(huì)拒開(kāi)?！肮烙?jì)好多大夫開(kāi)藥時(shí)，都不會(huì)意識(shí)到何首烏帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)?！辈甜〇|回憶，她曾碰到一個(gè)藥廠到地壇醫(yī)院宣傳一味降脂藥。藥廠宣傳時(shí)并沒(méi)有提到其中含有何首烏，她認(rèn)真看了說(shuō)明書的藥物成分才知道，然而說(shuō)明書里也沒(méi)有言明何首烏的含量。蔡只能擋了回去“有何首烏還來(lái)我們肝病科推薦?” 　　在國(guó)際上，加拿大、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)藥品監(jiān)管部門均出臺(tái)了針對(duì)何首烏及其制劑進(jìn)行監(jiān)管甚至限用的政策。2006年，英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局(MHRA)在接到7例服用何首烏制劑引起肝損害的報(bào)告后，發(fā)布了有關(guān)何首烏不良反應(yīng)的相關(guān)信息并封殺了這種藥材的進(jìn)口。同年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的一份《藥物警戒快訊》轉(zhuǎn)載了相關(guān)消息。 　　“如果只是簡(jiǎn)單的藥物不良反應(yīng)通告信息，這不大可能起到太大的作用。非醫(yī)學(xué)人士不大會(huì)關(guān)注它，即便是專業(yè)人士，醫(yī)生或護(hù)士也不太會(huì)去作主動(dòng)的信息檢索?！毙炀┖纪嘎叮幈O(jiān)部門的這類通告更多的只是提示，不具有強(qiáng)制意義。 　　業(yè)內(nèi)人士估計(jì)，大陸含有何首烏的中成藥應(yīng)該有數(shù)百種。2013年10月，何首烏相關(guān)的中成藥第一次在國(guó)內(nèi)被勒令做出改變。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局首次針對(duì)何首烏發(fā)出通知，明確肝功能不全者禁用養(yǎng)血生發(fā)膠囊、首烏丸、首烏片、首烏延壽片、首烏延壽顆粒5種含何首烏的藥品;同時(shí)將這5種含何首烏的藥品轉(zhuǎn)為處方藥管理，并要求企業(yè)修改產(chǎn)品說(shuō)明書。 　　來(lái)自國(guó)內(nèi)某權(quán)威中藥研究機(jī)構(gòu)的研究者王佳卓(化名)曾參與何首烏修訂的工作，他向《鳳凰周刊》記者透露，這次修訂前后花了兩年時(shí)間論證，目前中藥要解決相關(guān)不良反應(yīng)的問(wèn)題的確很難。 　　命喪藥肝 　　在解放軍302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心的臨床醫(yī)生趙攀看來(lái)，普通的藥物性肝損傷還難以構(gòu)成嚴(yán)重肝病問(wèn)題。真正可怕的是由服藥引起的急性肝衰竭(ALF)。 　　藥物性急性肝衰竭在中國(guó)的死亡率極高。趙攀稱，即便患者及時(shí)接受了肝臟移植手術(shù)，它的死亡率仍可達(dá)20%—40%。 　　不同于發(fā)達(dá)國(guó)家，中國(guó)尚未重視藥物性肝衰竭的病因調(diào)查?！芭錾蠂?yán)重的藥物性肝病，可能連肝移植都沒(méi)來(lái)得及做就去世了。”閆杰對(duì)此深有感觸。兩年前，閆杰在醫(yī)院遇到一個(gè)20余歲的小姑娘做過(guò)肝移植。而原因，正是源于一次嚴(yán)重的藥物性肝損害：小姑娘服用中草藥烏發(fā)導(dǎo)致。 　　2009年博士階段，趙攀有了調(diào)查中國(guó)藥物性肝衰竭病因的設(shè)想。他走訪了北京、上海、武漢、濟(jì)南等地的軍醫(yī)院，用4年時(shí)間完成了急性肝衰竭的一手病例調(diào)查。2013年11月與2014年4月，他的研究成果以兩篇學(xué)術(shù)論文的形式，分別發(fā)表在《PLOSONE》和《CriticalCare Medicine》兩本醫(yī)學(xué)期刊上。其中一篇指出，“中國(guó)急性肝衰竭的最主要病因是中草藥?！? 　　趙攀的研究考察了中國(guó)7家三級(jí)軍醫(yī)院，分析了177例急性肝衰竭患者的病因，發(fā)現(xiàn)其中30名患者的病因是中草藥，占去將近1/5的比例。這30名急性肝衰竭患者均無(wú)肝病史，都是在服用中草藥后出現(xiàn)急性肝衰竭。最終，他們無(wú)一人接受肝臟移植，18人因此喪生。 　　這30人服用中草藥并沒(méi)有賭上性命的必要。趙攀翻閱患者的病歷資料時(shí)，整理了他們服用中草藥的目的：有9人是想治療皮膚病，有6人是治療上呼吸道感染。還有人想治療風(fēng)濕、抑郁，甚至有人只是為了減肥而服藥。 　　在解放軍302醫(yī)院對(duì)自身的藥物性肝衰竭病例統(tǒng)計(jì)中，中草藥甚至占據(jù)了一半的比例。一份發(fā)表在醫(yī)學(xué)期刊上的《120例藥物性肝衰竭臨床分析》文獻(xiàn)指出，從2002年到2012年，302醫(yī)院收治藥物性肝損害患者超過(guò)3000例，其中120例患者出現(xiàn)藥物性肝衰竭。引起藥物性肝衰竭的藥物中，中草藥占了61例(50.83%)，病人治療的好轉(zhuǎn)率不到三成。 　　在2005年啟動(dòng)并完成全國(guó)范圍第一階段的急性藥物性肝損傷調(diào)研后，安徽醫(yī)科大學(xué)教授許建明在2006年將注意力放在急性肝衰竭上。許在第二階段調(diào)研擴(kuò)展到16個(gè)省市，并通過(guò)國(guó)際量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)篩選出213例急性肝衰竭?！爸胁菟幷紦?jù)28%的比例，排在第一位。在導(dǎo)致肝損傷患者死亡的藥物分類中，中草藥也是排在第一位?！痹S建明稱，這基本能說(shuō)明，中草藥已經(jīng)成為導(dǎo)致中國(guó)重癥肝損傷的主要原因。 　　除了急性肝衰竭，在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，許建明還屢次接觸到另一種經(jīng)常由中草藥引起的嚴(yán)重肝?。焊胃]阻塞綜合征(SOS，原名肝小靜脈閉塞癥(HVOD))。這種肝病的住院死亡率超過(guò)10%。作為主任醫(yī)師，許建明已接手和確診這樣的病例7年。 　　2007年6月，許建明首次確診了安徽省的一位病患者。許當(dāng)時(shí)追問(wèn)該病人情況發(fā)現(xiàn)，患者服用過(guò)一味名為土三七的中草藥，用它來(lái)泡酒并長(zhǎng)期飲用。許隨后對(duì)其進(jìn)行病理檢查篩查病因，最終確認(rèn)，其肝竇阻塞綜合征是由土三七所致。 　　2011年，許和他的博士生完成了一次對(duì)肝竇阻塞綜合征的全國(guó)性調(diào)查。他們尋找了全國(guó)15個(gè)省市的19家大型三甲醫(yī)院，找到98例符合研究要求的病例。其中死亡人數(shù)占據(jù)11例。 　　研究結(jié)果表明，“肝竇阻塞綜合征的主要病因是中草藥，其中2/3病例是由這味名為‘土三七’的中草藥導(dǎo)致?！蓖谏钊脒M(jìn)行的毒理學(xué)研究顯示，這味中草藥含有吡咯類生物堿單體成分。正是這類成分導(dǎo)致了這種嚴(yán)重肝病的發(fā)生。 　　冰山之下 　　肝臟是藥物發(fā)生生物和化學(xué)轉(zhuǎn)化代謝的場(chǎng)所，藥物進(jìn)入人體后，在肝臟的作用下先轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄詮?qiáng)的物質(zhì)，代謝后再由腎臟排出，也是藥物及其代謝產(chǎn)物損傷的靶器官。 　　多位肝病科臨床醫(yī)生認(rèn)為，一般程度的肝損傷是可逆可恢復(fù)的。肝病既可以很重也可以很輕。從一般的、輕微的藥物性肝損傷，到釀成嚴(yán)重的肝病變，乃至肝硬化、肝衰竭，這個(gè)過(guò)程隨個(gè)人體質(zhì)、藥物種類、服用劑量、服藥療程的變化而改變。 　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)藥物性肝損傷已有深入的認(rèn)識(shí)。北京大學(xué)藥學(xué)院教授、主任藥師翟所迪介紹說(shuō)，歷史上第一例關(guān)于肝損傷的文獻(xiàn)記載出現(xiàn)在18世紀(jì)。有人因磷和砷中毒，造成黃疸和致命性肝損害。隨著19世紀(jì)化學(xué)工業(yè)的發(fā)展，使用氯仿麻醉造成肝損傷的事例增多，藥源性肝損害逐漸得到重視。 　　藥物性肝損傷已成為現(xiàn)代藥物退市最常見(jiàn)的原因?，F(xiàn)有超過(guò)900種化學(xué)藥被明確可以導(dǎo)致藥物性肝病。如果一種藥物的肝損害過(guò)高，且有其他藥效相似可以被替代的藥物，經(jīng)全面評(píng)價(jià)后就有可能面臨下市。從1975年到2007年，美國(guó)FDA因肝損傷撤市的藥物有77種，其中肝損傷藥物占據(jù)最多的11種。這個(gè)比例比血液系統(tǒng)和心臟毒性藥物都要高。 　　“藥物性肝損傷的發(fā)生率很高，僅次于不良反應(yīng)報(bào)告最多的皮膚黏膜疾病和藥物熱。藥物性肝損傷還容易發(fā)生在老年人身上。他們本身肝臟功能差，服藥多，老年人里有40%的肝炎為藥物性肝損害?！钡运险f(shuō)。 　　隨著毒理學(xué)的深入研究，中草藥的不良反應(yīng)也得到逐步重視。1992年，曾有醫(yī)生在《中國(guó)中藥雜志》上統(tǒng)計(jì)，從國(guó)內(nèi)半個(gè)多世紀(jì)的醫(yī)藥學(xué)期刊結(jié)果看，50年代及其以前只有62例中藥不良反應(yīng)，60年代有174例，70年代有398例，到80年代已經(jīng)上升到2217例。臨床發(fā)現(xiàn)可致肝損傷的常用中藥名單也在擴(kuò)增。在中國(guó)的《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《中國(guó)藥典》2010版一部、原衛(wèi)生部頒布的藥品標(biāo)準(zhǔn)及山東、廣東、遼寧、甘肅等省地方藥材標(biāo)準(zhǔn)中，共收集有毒性的中藥材182種，其中“大毒藥材”37種，“有毒藥材”78種，“小毒藥材”67種。然而，仍有很多毒性中藥材在不斷被發(fā)現(xiàn)。 　　傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的一些非毒性藥材也存在安全風(fēng)險(xiǎn)?！吧踔吝B補(bǔ)肝腎的中藥，近年也發(fā)現(xiàn)有肝毒性?！倍艜躁卦?013年全國(guó)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)上指出，文獻(xiàn)報(bào)道，馬桑葉、四季青、地榆、萱草根、何首烏、肉豆蔻、丁香等都會(huì)導(dǎo)致肝損傷;含有甙類(薯蕷皂甙)、毒蛋白類(種子類)、生物堿類(千里光、紫草)、重金屬類(鉛、砷)、動(dòng)物類(蜈蚣、斑蝥)等成分的中藥都與肝損傷有關(guān)。 　　然而，肝損傷只有到了嚴(yán)重程度才會(huì)為服藥者知悉。如果患者僅僅是轉(zhuǎn)氨酶升高等一般肝損傷癥狀，及時(shí)停藥之后即可恢復(fù)。但如若病人不知情也不去檢查，并不會(huì)察覺(jué)身體內(nèi)肝臟的變化。 　　肝損傷較輕的病例，一般都不會(huì)出現(xiàn)在文獻(xiàn)報(bào)告里。病患如果不住院，不會(huì)被納入醫(yī)院的藥物性肝損傷病例統(tǒng)計(jì)。它們也難以出現(xiàn)在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告的系統(tǒng)里。所以，肝病醫(yī)生認(rèn)為，實(shí)際因?yàn)榉弥胁菟帉?dǎo)致肝損傷的人數(shù)，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)中報(bào)告的百千或數(shù)萬(wàn)人。 　　叵測(cè)的中西醫(yī) 　　王佳卓認(rèn)可中藥的藥源性肝損害已成為嚴(yán)重影響中藥臨床用藥安全、迫切需要解決的現(xiàn)實(shí)命題。但他也為一些報(bào)道較高的中草藥肝病數(shù)據(jù)抱不平。他認(rèn)為，目前普遍存在的中西藥物聯(lián)用，加上中藥研究并不及化學(xué)藥充分，使得很多藥物性肝病可能誤報(bào)為中藥導(dǎo)致。 　　王佳卓披露了他所在醫(yī)院的肝損傷數(shù)據(jù)。從2002年到2010年，該院收治臨床肝損害病例近2000例。其中判定很可能由中藥導(dǎo)致的肝損害病例占比近1/4，此外，有近一半的肝損害病例懷疑與中藥和西藥聯(lián)用有關(guān)。王佳卓說(shuō)，這種情況使得中藥肝損害的確認(rèn)和深入研究變得極其復(fù)雜。 　　在一些中藥行業(yè)人士看來(lái)，國(guó)內(nèi)中草藥和化學(xué)藥物聯(lián)合應(yīng)用，允許西醫(yī)開(kāi)中藥恰恰還加劇了中草藥肝病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)大約70%的中成藥是由綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師開(kāi)出。然而，按照中醫(yī)的理論及傳統(tǒng)，開(kāi)中藥的醫(yī)生必須理解中醫(yī)的相關(guān)理論，譬如辨證施治，炮制去毒?！皢挝端幉煌呐谥品椒〞?huì)對(duì)肝損害產(chǎn)生不同影響，何首烏就是這樣。但西醫(yī)就未必清楚這一點(diǎn)?！? 　　中醫(yī)藥專家周超凡告訴《鳳凰周刊》記者，何首烏有生首烏和制首烏之分，前者未經(jīng)加工炮制，后者則經(jīng)過(guò)處理。雖然炮制并沒(méi)有統(tǒng)一的工藝標(biāo)準(zhǔn)，但九蒸九曬的何首烏炮制品肝損害就可能要小點(diǎn)。 　　西醫(yī)醫(yī)生顯然難以明白這一點(diǎn)。 　　這種中西醫(yī)結(jié)合導(dǎo)致的混亂不僅發(fā)生在使用過(guò)程，中成藥的生產(chǎn)制造上也存在嚴(yán)重的問(wèn)題。許建明醫(yī)師認(rèn)為，中藥里摻入的化學(xué)藥品是另一導(dǎo)致中草藥肝病的重大風(fēng)險(xiǎn)。在研究中草藥藥物性肝損傷時(shí)，許曾經(jīng)在私下交流中拿到過(guò)中南大學(xué)藥學(xué)院的一份報(bào)告。 　　“在檢查的中草藥里，絕大多數(shù)中成藥與保健品摻入了化學(xué)藥品。”許展示的報(bào)告顯示：包括降血糖藥物、抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗哮喘藥物、減肥藥等中成藥與保健品里，檢查出了數(shù)十種西藥成分?！斑@時(shí)候就不能將這類中藥導(dǎo)致的肝病，歸結(jié)到中草藥肝病上。中成藥和西藥混合在一起，分不清楚這到底是中藥造成，還是西藥造成，或是混合造成。具體研究哪一味藥物，我們也很迷茫?！痹S建明告訴本刊記者，只有徹底排除了化學(xué)藥品問(wèn)題，才好開(kāi)展中藥毒性研究。 　　但不管是何首烏還是其他中藥，民間使用中草藥的傳統(tǒng)慣性，中藥說(shuō)明書上的不良反應(yīng)綠燈，中西醫(yī)混亂的處方權(quán)，都使得中草藥肝病處于長(zhǎng)期秘而不宣，卻愈演愈烈的態(tài)勢(shì)。(來(lái)源：香港鳳凰周刊)