據(jù)了解，肝病患者正在逐年遞增，除乙肝等病毒性肝炎、酒精肝以外，目前藥物性肝炎發(fā)病率已經(jīng)排在肝病的第四位，患者數(shù)量占該院門診量的近10%。目前我國(guó)藥物性肝病占住院 黃疸患者2-5%，約占所謂急性肝炎住院患者的10%，在老年肝病中可達(dá)20%以上。 什么是藥物肝？ 藥物肝，也即藥物性肝損傷，顧名思義就是藥物或者藥物的代謝產(chǎn)物引起的肝損傷。由于新藥品種的逐年增加和藥物的濫用，藥物肝的發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)排在肝病的第四位。 我們知道“是藥三分毒”，是不是所有藥物都能引起肝損傷呢？ 肝臟是藥物轉(zhuǎn)化和代謝的“解毒工廠”，是人體內(nèi)進(jìn)行合成、代謝、分解、解毒工作的重要器官，幾乎所有的藥物都要經(jīng)過(guò)肝臟的代謝才排出體外，有些藥物還要經(jīng)過(guò)肝臟的分解有效成分才能發(fā)揮，更有一些藥物經(jīng)過(guò)肝臟分解反而會(huì)產(chǎn)生對(duì)人體有害的成分。人們都知道“是藥三分毒”，如果在沒(méi)有專業(yè)人員指導(dǎo)的情況下服藥，不能做到合理的劑量、適應(yīng)癥、療程和搭配等，藥物進(jìn)入人體后首當(dāng)其沖受到毒副作用損害的必然是肝臟。有不少患者認(rèn)為服用的藥物越多越好，這樣才有安全感。這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幉坏话踩?，還會(huì)加重病情或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此不宜過(guò)多過(guò)雜地使用。但是也有少部分藥物主要是通過(guò)腎臟代謝的，對(duì)肝臟影響相對(duì)較小。一般都有那些臨床常見藥物能引起藥物肝呢？ 有六類藥物如果服用不合理最容易損傷肝臟引發(fā)“藥物肝”，包括抗結(jié)核藥、降血脂藥、抗生素、腫瘤化療藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等等。 平時(shí)我們自己感冒發(fā)燒頭痛了，經(jīng)常自己到藥店拿一些藥來(lái)吃，這些藥安全嗎？ 這類藥在各大市場(chǎng)藥房具有大量銷售，比如很多人都熟知的的快克、新康泰克、康必得、感康、白加黑、感冒通、泰諾、百服寧、泰克、感諾、感冒清熱沖劑等等一系列產(chǎn)品，這類藥品幾乎都含有解熱鎮(zhèn)痛成分，最多的就是對(duì)乙酰氨基酚。對(duì)乙酰氨基酚是美國(guó)引起藥物性肝損傷的第一號(hào)殺手。當(dāng)過(guò)量或者長(zhǎng)期服用時(shí)會(huì)引 起肝損傷。但是因?yàn)樯鲜鏊幤范嗍菑?fù)合制劑，對(duì)乙酰氨基酚含量相對(duì)安全。 服藥后那些癥狀提示發(fā)生了藥物肝要及時(shí)就醫(yī)呢？ 市民服藥時(shí)應(yīng)該注意的是，自己吃的藥不要隨便到外面買，每個(gè)人的具體病情、病因都不一樣，有病了還是應(yīng)該到醫(yī)院接受正規(guī)治療并按醫(yī)囑服藥，不隨意增加劑量、延長(zhǎng)療程或不規(guī)則用藥。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能，仔細(xì)觀察原有病癥有無(wú)變化，是否出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、厭食、肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、皮疹、發(fā)熱、畏寒、膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀。如果因?yàn)橛盟幰呀?jīng)發(fā)生肝損害，應(yīng)立即停用可疑藥物并盡快就診，把近期用藥史告訴醫(yī)生，以便確定病因。哪些人容易發(fā)生藥物肝呢？ 藥物肝的發(fā)生有兩個(gè)因素，一是個(gè)體，一是藥物。個(gè)體因素相關(guān)最主要的就是我們基因遺傳背景，這在醫(yī)學(xué)稱為“基因多態(tài)性”?！盎蚨鄳B(tài)性”怎么理解呢，世界上有黑種人、白種人、黃種人。這就是我們的決定皮膚顏色的基因所決定的。所以每個(gè)人對(duì)那種藥物敏感性比較高，容易發(fā)生藥物肝和自身基因有很大關(guān)系。此外個(gè)體的年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、都有一定的關(guān)系。 藥物的因素方面主要的就是藥物劑量、應(yīng)用期限、藥物之間的相互作用。一般而言劑量越大，肝損傷越嚴(yán)重。有些藥物引起肝損害與用藥持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如異煙肼引起的肝損害多在用藥3個(gè)月以上發(fā)生。 清楚記得2009年春節(jié)前2周，我接到一個(gè)電話說(shuō)：尚主任，您救救我妹妹吧，她今年才21歲，剛上大學(xué)一年級(jí)，學(xué)習(xí)非常好。她現(xiàn)在的了肝病，我們這里的醫(yī)生說(shuō)沒(méi)救了！。。。。。 我詳細(xì)詢問(wèn)了一下家屬和她當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生，了解了一下具體病情后決定讓她轉(zhuǎn)院到我們科室。這個(gè)小女孩就是因?yàn)轶w育課后沖涼著涼感冒了自行吃了感冒退熱藥（安乃近）2片，效果不好緊接著就開始靜脈輸注頭孢類抗生素。用藥過(guò)程中體溫得以控制，5天后出現(xiàn)嚴(yán)重的食欲降低，腹脹、尿黃，皮膚黃。隨就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝損傷嚴(yán)重，檢查排除了乙肝、丙肝等各種病毒性肝病。病情進(jìn)展很快10天后即出現(xiàn)煩躁不安，胡言亂語(yǔ)等肝性腦病癥狀。那么小女孩在發(fā)病前用的藥其實(shí)只有安乃近和頭孢類抗生素，是感冒的常規(guī)用藥，我相信不少觀眾朋友也感冒后也都拿過(guò)這樣的處方吧?？墒沁@個(gè)小女孩卻在因這兩個(gè)藥發(fā)生了急性肝功能衰竭，危及生命。這就是“基因多態(tài)性”決定她對(duì)此類藥物比較敏感。 當(dāng)然，經(jīng)過(guò)我們奮力搶救，她最終痊愈康復(fù)出院了。 藥物性肝損傷在年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等有哪些共性特點(diǎn)呢？（1）年齡：一般老年人易發(fā)生藥物肝毒性，主要原因是，肝細(xì)胞內(nèi)微粒體酶系統(tǒng)的活性降低，對(duì)某些藥物的代謝能力降低。老年人常采用多種藥物合用，藥物彼此干擾。有些藥物主要經(jīng)腎排出，老年人的腎小球?yàn)V過(guò)作用常減退，腎排泄減少，除造成藥物的血液濃度增高外，尚可出現(xiàn)代償性膽汁排出量增加。此外還有許多目前尚不明了的影響因素也可使老年人較易發(fā)生藥物性肝毒性。（2）性別：特異性變態(tài)反應(yīng)性引起的藥物性肝損害多見于女性。（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)缺乏，尤其是蛋白質(zhì)缺乏，可使肝內(nèi)具有保護(hù)作用的分子，如谷胱甘肽減少，增加機(jī)體對(duì)藥物肝毒性的易感性。（4）肝臟的原有疾病：如肝硬變患者對(duì)許多藥物的代謝作用均降低，以致于藥物易蓄積在肝內(nèi)，造成肝損害。肝功能嚴(yán)重?fù)p害的肝病患者，往往對(duì)一般劑量的鎮(zhèn)靜藥（如嗎啡類藥物）特別敏感，甚至可誘發(fā)肝性腦病。 藥物肝都有那些臨床表現(xiàn)呢？ 藥物性肝損傷表現(xiàn)可以從沒(méi)有臨床癥狀到出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、乏力、食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、皮膚粘膜黃染、尿黃等嚴(yán)重不適臨床癥狀。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是部分病人并無(wú)臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高而就醫(yī)，而部分病人也可以表現(xiàn)為急性肝炎、慢性肝炎、肝功能衰竭、肝內(nèi)膽汁淤積、脂肪肝等。 發(fā)生了藥物肝，怎么治療呢？ 藥物肝最主要的治療就是停用有可能引起藥物性肝損傷的藥物，盡量避免同時(shí)使用多種藥物。臨床上對(duì)于對(duì)乙酰氨基酚中毒，N-乙酰半胱氨酸具有特殊療效。重癥患者發(fā)生甘肅按揭、中毒肝內(nèi)膽汁淤積和慢性肝損傷進(jìn)展到肝硬化時(shí)可以考慮人工肝 支持或者肝移植治療。 怎么預(yù)防藥物性肝損傷？ 對(duì)于有藥物過(guò)敏史或者過(guò)敏體質(zhì)的、肝腎功能不好的、新生兒和營(yíng)養(yǎng)障礙者用藥時(shí)一定要到正規(guī)醫(yī)院就診，告訴醫(yī)生您的既往病史。一旦出現(xiàn)肝功能異?；蛘呙黠@的臨床癥狀及時(shí)停藥并就診。最后避免再次使用肝損傷的藥物。

傳統(tǒng)的中草藥被認(rèn)為是“綠色天然藥物”，我國(guó)的老百姓在看病方面很多人也是首選中醫(yī)中藥，因此而帶來(lái)的中草藥濫用頻頻出現(xiàn)了毒性問(wèn)題。近些年中藥及其制成品所引起的不良反應(yīng)有增多之勢(shì)，中藥中毒致死的病例也有報(bào)道，這種治療的安全性也受到?jīng)_擊。很多時(shí)候患者服用中藥及其制劑常常不向醫(yī)生說(shuō)明，因此是否存在肝毒性也難以判斷。中草藥潛在的肝毒性并不新奇，早在《本草綱目》一書中就已經(jīng)闡述。一些植物，例如：苦杏仁、木薯、廣豆根、北豆根、艾葉、毛冬青、黃獨(dú)、蒼耳子、大楓子、苦楝皮、魚苦膽、千里光、天花粉等具有肝毒性早以為人所知。中草藥的肝毒性可以是藥物本身或其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用，也可以是藥物代謝過(guò)程中出現(xiàn)的免疫損傷，其臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)可能是各種肝病的特點(diǎn)。此外，中藥致肝損害除藥物本身的毒性作用外尚與下述因素有關(guān)：（1）培植藥材中農(nóng)藥的殘留及品種混淆以及亂用、誤用等，新加坡國(guó)立大學(xué)及國(guó)立大學(xué)醫(yī)院學(xué)者報(bào)告，在他們1992-2008年收治的急性肝衰竭患者中，乙肝病毒感染引起者占44.5%，藥物性肝損傷引起者占36.6%，其中中藥引起者占藥物性肝損傷的42%。 （2）對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。如“天然藥物無(wú)毒性”的宣傳誤導(dǎo)，實(shí)際上歷代本草藥、醫(yī)書及現(xiàn)代教科書中均有明確的論述，如破瘀散結(jié)的中藥不宜久服，久服易傷正氣。中醫(yī)藥不等于保健品，若將中藥當(dāng) “維生素”長(zhǎng)期服用，出現(xiàn)毒副作用是必然的。（3）沒(méi)有按照中醫(yī)藥辨證論治的基本理論來(lái)運(yùn)用中藥或中成藥。如柴胡制劑的應(yīng)用等，1997年以后中成藥肝損害報(bào)道的新病例明顯減少。（4）與藥物制劑及原生藥的質(zhì)量控制有關(guān)。如壯骨關(guān)節(jié)丸的不良反應(yīng)主要見于1995年之前，此后已明顯減少。（5）亂用、誤用或劑量過(guò)大。如一家醫(yī)院427例因服用中藥所致的肝損害病人中，2例為誤服，15例為長(zhǎng)期服藥，62例服用了非處方藥物?？傊?，中草藥并不像平常所說(shuō)的那樣安全。因此，應(yīng)認(rèn)真地對(duì)中草藥進(jìn)行真正的治療效果和毒性的評(píng)估，并且要對(duì)中草藥可能造成的肝毒性有充分的認(rèn)識(shí)，以免誤診。用藥時(shí)亦必須謹(jǐn)慎，絕不可濫用。傳統(tǒng)的中草藥被認(rèn)為是“綠色天然藥物”，我國(guó)的老百姓在看病方面很多人也是首選中醫(yī)中藥，因此而帶來(lái)的中草藥濫用頻頻出現(xiàn)了毒性問(wèn)題。近些年中藥及其制成品所引起的不良反應(yīng)有增多之勢(shì)，中藥中毒致死的病例也有報(bào)道，這種治療的安全性也受到?jīng)_擊。很多時(shí)候患者服用中藥及其制劑常常不向醫(yī)生說(shuō)明，因此是否存在肝毒性也難以判斷。中草藥潛在的肝毒性并不新奇，早在《本草綱目》一書中就已經(jīng)闡述。一些植物，例如：苦杏仁、木薯、廣豆根、北豆根、艾葉、毛冬青、黃獨(dú)、蒼耳子、大楓子、苦楝皮、魚苦膽、千里光、天花粉等具有肝毒性早以為人所知。中草藥的肝毒性可以是藥物本身或其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用，也可以是藥物代謝過(guò)程中出現(xiàn)的免疫損傷，其臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)可能是各種肝病的特點(diǎn)。此外，中藥致肝損害除藥物本身的毒性作用外尚與下述因素有關(guān)：（1）培植藥材中農(nóng)藥的殘留及品種混淆以及亂用、誤用等，新加坡國(guó)立大學(xué)及國(guó)立大學(xué)醫(yī)院學(xué)者報(bào)告，在他們1992-2008年收治的急性肝衰竭患者中，乙肝病毒感染引起者占44.5%，藥物性肝損傷引起者占36.6%，其中中藥引起者占藥物性肝損傷的42%。 （2）對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。如“天然藥物無(wú)毒性”的宣傳誤導(dǎo)，實(shí)際上歷代本草藥、醫(yī)書及現(xiàn)代教科書中均有明確的論述，如破瘀散結(jié)的中藥不宜久服，久服易傷正氣。中醫(yī)藥不等于保健品，若將中藥當(dāng) “維生素”長(zhǎng)期服用，出現(xiàn)毒副作用是必然的。（3）沒(méi)有按照中醫(yī)藥辨證論治的基本理論來(lái)運(yùn)用中藥或中成藥。如柴胡制劑的應(yīng)用等，1997年以后中成藥肝損害報(bào)道的新病例明顯減少。（4）與藥物制劑及原生藥的質(zhì)量控制有關(guān)。如壯骨關(guān)節(jié)丸的不良反應(yīng)主要見于1995年之前，此后已明顯減少。（5）亂用、誤用或劑量過(guò)大。如一家醫(yī)院427例因服用中藥所致的肝損害病人中，2例為誤服，15例為長(zhǎng)期服藥，62例服用了非處方藥物。總之，中草藥并不像平常所說(shuō)的那樣安全。因此，應(yīng)認(rèn)真地對(duì)中草藥進(jìn)行真正的治療效果和毒性的評(píng)估，并且要對(duì)中草藥可能造成的肝毒性有充分的認(rèn)識(shí)，以免誤診。用藥時(shí)亦必須謹(jǐn)慎，絕不可濫用。

藥物性肝損傷的診斷和治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院茅益民 藥物是一柄雙刃劍，在發(fā)揮臨床療效治療疾病的同時(shí)，藥物的不良反應(yīng)也同時(shí)對(duì)人類的健康造成傷害。隨著新藥的大量研發(fā)并上市應(yīng)用于臨床，人類暴露于各類藥物的程度大大增加，因此，藥物的安全性問(wèn)題已越來(lái)越受到人們的重視。肝臟是藥物代謝的主要臟器，也是藥物損傷的主要靶器官。藥物性肝損傷屬藥物不良反應(yīng)范疇，是指在治療過(guò)程中，應(yīng)用治療劑量的藥物,由藥物本身或其代謝產(chǎn)物而引起的程度不同的直接或間接的肝臟損害。一、流行病學(xué)藥物性肝損傷的發(fā)生率僅次于藥物引起的皮膚粘膜損害和藥物熱。在歐美國(guó)家，藥物性肝損傷約占黃疸住院病人中的2%~5%，“急性肝炎”住院病人中的10%；在老年肝病患者中藥物性肝損傷可達(dá)20%以上；歐美國(guó)家中約30%~40%急性肝功衰竭是由藥物引起。據(jù) 2001年美國(guó)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，每年發(fā)生急性肝功衰竭約2000例，超過(guò)50％以上由藥物引起，其中36%為非甾體類消炎藥，16%的肝損傷為特異質(zhì)所致。我國(guó)目前尚缺乏相應(yīng)的流行病學(xué)資料。二、易患因素藥物性肝病的易患因素很多，不同種類的藥物，易患因素也不相同，最常見的易患因素從宿主角度包括老年或兒童、女性、遺傳背景、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、酗酒和合并糖尿病、腎功能衰竭、HIV感染及其他肝病等。從藥物的角度看，易患因素常包括藥物的劑量、其他藥物反應(yīng)、合并應(yīng)用多種藥物等。如果已經(jīng)有一種或多種易患因素，在選擇用藥的時(shí)候要慎重考慮，避免使用可能增加肝毒性的藥物。三、藥物的代謝及影響因素藥物在體內(nèi)的代謝分為兩相。第一相為氧化反應(yīng)，主要由細(xì)胞色素P450系統(tǒng)參與，將非極性的脂溶性藥物,通過(guò)氧化、還原和水解等反應(yīng)，代謝為含極性基團(tuán)的水溶性代謝產(chǎn)物；第二相為結(jié)合反應(yīng)，由葡萄糖醛酶和谷胱甘肽參與，將上述代謝物代謝為高水溶性易于排泄的代謝產(chǎn)物。細(xì)胞色素P450（CYP450）氧化酶是參與藥物代謝最主要的肝藥酶，有許多同工酶，目前已發(fā)現(xiàn)人類CYP有28種同工酶，主要分布于線粒體、微粒體或兩者皆有。CYP450有明顯個(gè)體差異，具有相當(dāng)大的遺傳多態(tài)性。由于遺傳多態(tài)性，藥物代謝的表型不同，即強(qiáng)(正常)代謝型(EM)、弱(慢)代謝型（PM）、中間代謝型（IM）、超快代謝型（UM），PM者與EM比較藥時(shí)曲線下面積(AUC)可提高10~100倍，常規(guī)藥量即可出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)引起臨床重視。因此，CYP450遺傳的多態(tài)性直接影響藥物的代謝途徑和代謝速度，從而影響藥物的療效和安全性。目前已知，90%以上藥物代謝和解毒在肝微粒體CYP450完成，其中CYP1、2、3占肝內(nèi)CYP450總量的70%以上,主要代謝外源性毒物（藥物、毒藥），保守性差；CYP4主要代謝內(nèi)源性物質(zhì)，具高度特異性及保守性。個(gè)體差異、飲食、酒、吸煙、牛乳（Ca++）,茶（鞣酸）及藥物間互相作用等是影響藥物代謝的主要因素。四、藥物性肝損傷機(jī)制 藥物性肝損傷可分為可預(yù)測(cè)性和不可預(yù)測(cè)性兩種。前者主要是藥物的直接毒性作用所致；后者根據(jù)其發(fā)生機(jī)制又可以分為代謝異常和過(guò)敏反應(yīng)兩類,即代謝特異質(zhì)和過(guò)敏特異體質(zhì)。藥物引起肝損傷的機(jī)制主要包括細(xì)胞膜破壞、膽汁郁積、CYP450激活產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物造成的損傷、形成靶抗原激活免疫反應(yīng)、TNFα激活誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、線粒體損傷等。線粒體損害是藥物、毒物誘致細(xì)胞損傷的早期共同事件，氧應(yīng)激參與藥物直接損傷、免疫介導(dǎo)損傷及代謝特異性損傷的發(fā)病過(guò)程。五、臨床特點(diǎn)臨床上，藥物性肝損傷涉及幾乎所有肝損傷類型，包括急性或慢性肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷、膽汁郁積、脂肪變、肝纖維化、肝硬化、血管病變、良惡性腫瘤等。藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)不一，從無(wú)癥狀的輕微肝臟生化功能改變到急性爆發(fā)性肝功能衰竭甚至死亡，通常與損肝藥物的種類及引起肝損傷的不同機(jī)理有關(guān)。急性藥物性肝損傷尚可出現(xiàn)肝外表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、溶血性貧血，骨髓損傷、腎損傷，胃腸道潰瘍、胰腺炎以及嗜酸細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞增多等。藥物性肝病造成的肝功能異?？煞譃楦渭?xì)胞損傷型、膽汁郁積型及混合型。肝細(xì)胞損傷型者ALT≥3×ULN或ALT/AKP≥5，臨床以 ALT和AST顯著升高為主要特征而ALP可正?；蜉p微升高，膽紅素可有不同程度升高，臨床表現(xiàn)類似一般急性病毒性肝炎，可有乏力、納減、上腹不適、惡心、嘔吐、黃疸、尿色深等前驅(qū)癥狀。 AKP≥2×ULN或ALT/AKP≤2則稱為膽汁郁積型，其臨床表現(xiàn)、體征與實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)與肝內(nèi)淤膽、肝外膽道梗阻、急性膽管炎相似。臨床以AKP、GGT、5｀－核苷酶和膽管損傷的其他指標(biāo)如膽汁酸升高為特征, 轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，膽鹽、脂蛋白Ｘ及膽固醇升高，而抗線粒體抗體陰性。臨床表現(xiàn)包括黃疸、皮疹和不同程度反映肝實(shí)質(zhì)性損傷的癥狀，包括厭食、疲倦不適、上腹痛、搔癢、右上腹壓痛及肝腫大等癥狀和體征，其中搔癢是膽汁淤積的較特異癥狀，可發(fā)生于20-50%的黃疸病人中。混合型則ALT/AKP＝2～5,臨床兼具肝細(xì)胞損傷型和膽汁郁積型的特點(diǎn)。1975年，Hyman zimmerman提出Hy，s規(guī)則，即藥物性肝損傷出現(xiàn)ALT≥3ULN+TBil ≥2ULN，在無(wú)膽道梗阻時(shí)即使停用相關(guān)藥物，死亡率可高達(dá)10%。此規(guī)則是FDA評(píng)估新藥研發(fā)中評(píng)價(jià)肝毒性的參考標(biāo)準(zhǔn)。近來(lái)，有研究表明Hy，s規(guī)則中的ALT≥3ULN缺乏特異性，加TBil ≥2ULN雖可提高特異性，但敏感性不高，最近有驗(yàn)證認(rèn)為AST+TBil對(duì)臨床結(jié)局及肝移植預(yù)后更有評(píng)估價(jià)值。四、診斷藥物性肝病因發(fā)病時(shí)間差異大、臨床表現(xiàn)與用藥關(guān)系隱蔽、臨床醫(yī)生對(duì)藥物安全性認(rèn)識(shí)的不足、臨床存在其他引起肝損傷的疾病或因素等，因此本病常常被誤診或漏診。通常，臨床診斷藥物性肝病時(shí)，需符合下述基本條件：（1）有藥物接觸史及與之相一致的潛伏期，潛伏期因藥物肝毒性種類而各異，免疫特異質(zhì)性者多為1-5周，代謝特異質(zhì)性者短則數(shù)周、數(shù)月，長(zhǎng)則1年以上；（2）能排除其他原因或疾病所致的肝損害或肝功能異常；（3）一旦擬診為藥物性肝病，停藥后，血清ALT應(yīng)于8天后開始逐步下降，并于30天內(nèi)不再上升，其他血清肝功能指標(biāo)亦應(yīng)有所改善。藥物性肝病診斷的參考條件包括：（1）肝外系統(tǒng)表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或淋巴結(jié)腫大等，有系統(tǒng)脈管炎者；（2）血象顯示嗜酸性粒細(xì)胞增多（大于6%）、假性單核細(xì)胞增多等；（3）免疫學(xué)檢查，應(yīng)用相關(guān)藥物致敏的巨噬細(xì)胞（或白細(xì)胞）移動(dòng)抑制試驗(yàn)及（或）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）提示藥物性肝病的組織學(xué)改變，可呈現(xiàn)肝小葉或腺泡的區(qū)帶壞死、微泡脂肪肝、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、單純性淤膽、破壞性膽管病變、肝血管損害病變以及肉芽腫性肝炎等；（5）偶爾因再次給藥，迅速激發(fā)疾病復(fù)燃。目前，對(duì)藥物性肝病尚無(wú)統(tǒng)一、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別肝損傷是否是藥物因素引起，需遵循Karach和Lasagna評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，即用藥與反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間順序是否合理、以往是否有該藥反應(yīng)的報(bào)道、發(fā)生反應(yīng)后撤藥的結(jié)果、反應(yīng)癥狀清除后再次用藥出現(xiàn)的情況、有否其它原因或混雜因素。較常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Maria診斷量表、改良Danan評(píng)分表和2004年日本DDW改良表等。五、治療立即停用致肝損藥物和可疑藥物是藥物性肝病治療最主要的措施，多數(shù)輕度藥物性肝損傷能短期內(nèi)恢復(fù)。但如果用于治療基礎(chǔ)疾病的致肝損藥物不能停用，甚至不能改用其他藥物代替，這時(shí)需權(quán)衡利弊，可通過(guò)減少藥物劑量，改變藥物的用法等達(dá)到既能有效控制原有基礎(chǔ)疾病又盡可能降低肝損傷程度的目的。促進(jìn)體內(nèi)藥物的清除、選擇非特異性和特異性的解毒劑是藥物性肝損傷治療的主要手段。N-乙酰半胱氨酸對(duì)對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量的患者可解毒已形成的反應(yīng)性代謝物，早期給藥可獲較好效果。重癥患者或肝功能衰竭者, 加強(qiáng)支持治療，按肝功能衰竭作積極處理，可考慮人工肝支持和肝移植治療。六、展望藥物的肝臟毒性是越來(lái)越受關(guān)注的臨床問(wèn)題，加強(qiáng)這方面的重視和研究對(duì)保障藥物安全性具重大意義，實(shí)行早期警戒，預(yù)示未來(lái)服藥的危險(xiǎn)性，chyka等認(rèn)為約50%的藥源性損害是完全可避免的。掌握用藥指征，合理用藥是減少藥物性肝病的主要措施。注意兒童、老年人、原有肝病病史患者等特殊人群的用藥；注意藥物間相互作用，避免同時(shí)使用相同代謝途徑的藥物；治療前充分了解藥物的代謝特點(diǎn)、用法用量及安全性方面信息；治療前充分了解患者的既往用藥曾出現(xiàn)的不良反應(yīng)及過(guò)敏史等是減少藥物藥物性肝損傷的有效手段。有條件單位應(yīng)建立藥物濃度監(jiān)測(cè)，發(fā)揮臨床藥師的作用。藥物性肝病一旦診斷成立，應(yīng)及時(shí)按藥物不良反應(yīng)要求報(bào)告，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前僅約10%肝損病例列入統(tǒng)計(jì)。據(jù)2002年中國(guó)和美國(guó)藥物不良反應(yīng)報(bào)告比較，美國(guó)2.5億人口，年報(bào)告不良反應(yīng)29萬(wàn)份；而中國(guó)13億人口，年報(bào)告不良反應(yīng)低于1萬(wàn)份，其中9個(gè)省市為0。重視藥物性肝損傷、重視藥物安全性、建立我國(guó)的DILI數(shù)據(jù)庫(kù)已迫在眉睫。參 考 文 獻(xiàn)1、 Zimmerman HJ. 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