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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好，我是你們的郭大夫就是很多的患者在問啊，這個隨著咱們就是吃藥吃的越來越多，就是藥品的種類越來越多，就會出現(xiàn)這種藥物過敏就咱們說的藥枕，所以很多患者就不當回事兒啊，有的可能就是覺得哎這個藥枕沒什么關系，我只要停了，他很快就好了，這是指的一般情況，但是有時候我提醒大家就是藥物，有時候是他的藥疹的反應，有的會非常嚴重，有的甚至會丟掉性命，所以一般我們來講一旦出現(xiàn)這個藥物過敏肯定要立即停用這個可疑藥物，如果出現(xiàn)有異常的就是不舒服或者一些皮疹或者嚴重的有胸悶啊，憋氣，呼吸困難，這種情況一定要去看急診，絕對不能在家里呆著，覺得沒什么事兒，實際上藥枕他是常見病也是非常非常嚴重的，而且隨著咱們呃科學的進步，醫(yī)學的進步藥物研發(fā)的就是更加先進，這種過敏的幾率會越來越高，加上人的體質(zhì)的下降，所以一定要引起重視。2019年08月28日
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朱敏剛主任醫(yī)師 嘉善縣第一人民醫(yī)院 皮膚科 隨著新藥不斷面世、用藥人群不斷增多及濫用藥物愈演愈烈，藥疹發(fā)生率不斷增高。引起藥疹的藥物種類繁多，表現(xiàn)多種多樣，病情輕重不一，嚴重者尚可累及多個系統(tǒng)，甚至危及生命。一、藥物不良反應的危害有多大：據(jù)報道我國每年20萬例死于藥物不良反應，250萬例因為藥物不良反應而住院，3萬例兒童因使用耳毒性藥物而致耳聾。二、什么是藥疹：藥疹（drug eruption）亦稱藥物性皮炎（dermatitis medicamentosa），是最常見的藥物不良反應。指藥物通過口服、注射、吸入、栓劑、外用藥吸收等各種途徑進入人體后引起的皮膚黏膜炎癥反應。三、哪些藥物會引起藥疹：幾乎所有的藥均可引起藥疹，是否發(fā)生與人體對藥物的敏感性相關，但不同種類藥物致病的危險性不同，如阿莫西林、氨芐西林比頭孢菌素更易引起藥疹。臨床上易引起藥疹的藥物有：①抗生素：如青霉素類、磺胺類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氯霉素類；②解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林、對乙酰氨基酚（為“感冒藥”的常用成分之一）等；③鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥：如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等；④異種血清制劑及疫苗：如破傷風抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；⑤各種生物制劑。其他如抗痛風藥物、抗甲狀腺功能藥物和吩噻嗪類藥物引起藥疹也不少見，近年來各種中成藥導致的藥物不良反應也時有發(fā)生。四、過敏引起的藥疹具有哪些特點：：①有一定的潛伏期，首次用藥一般約需4~20天才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，已致敏者再次用藥，可在數(shù)分鐘至24小時內(nèi)發(fā)??；②只發(fā)生于少數(shù)過敏體質(zhì)者服藥者；③皮損及病情輕重與藥物劑量無關，高敏狀態(tài)下即使極小劑量藥物也可致嚴重的藥疹；⑤在高敏狀態(tài)下可發(fā)生交叉過敏及多價過敏現(xiàn)象，前者指機體被某種藥物致敏后，若再用與該種藥物化學結構相似的藥物也可以發(fā)生過敏反應（如青霉素過敏患者中有10~20%對頭孢類抗生素也發(fā)生反應）；后者指個體處于高敏狀態(tài)時，同時對多種化學結構物無相似之處的藥物發(fā)生過敏；⑥病程有一定的自限性，抗過敏和糖皮質(zhì)激素治療常有效。五、藥疹的類型有哪些：藥疹的臨床表現(xiàn)復雜，不同藥物可引起同種類型藥疹，而同一種藥物對不同患者或同一患者在不同時期也可以引起不同臨床類型的藥疹。常見的類型有：固定性藥疹、蕁麻疹型藥疹（發(fā)“風疹塊”）、 麻疹型或猩紅熱型藥疹、多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹、光敏性藥疹等。臨床上將病情嚴重、死亡率較高的重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松懈型藥疹及剝脫性皮炎型藥疹稱為重型藥疹。六、藥疹需要與哪些疾病鑒別：本病由于表現(xiàn)復雜，因此鑒別診斷也比較復雜。麻疹型或猩紅熱型藥疹與麻疹（俗稱“出痧子”）或猩紅熱進行鑒別；大皰型表皮松解型藥疹應與葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征進行鑒別；生殖器部位的固定性藥疹出現(xiàn)破潰時，應與生殖器皰疹、硬下疳等進行鑒別。一般來說，藥疹皮損的顏色較類似皮膚病更為鮮艷，瘙癢更為明顯。七、如何防范藥疹的發(fā)生：藥疹為藥源性疾病，因此預防尤為重要。臨床用藥過程中必須注意：1.醫(yī)生用藥前應仔細詢問藥物過敏史，查看病人藥物過敏記錄卡，避免使用已知過敏藥物或結構相似藥物。2. 應用青霉素、鏈霉素、血清制品、普魯卡因等藥物時應做皮試，皮試前應備好急救藥物，以應急需，皮試陽性者禁用該藥。3. 避免濫用藥物，盡量減少用藥品種。采取安全給藥途徑（如口服比靜脈注射相對安全），對過敏體質(zhì)者盡量選用致敏性較低的藥物，尤應注意復方制劑中含有的已知過敏藥物。4. 注意藥疹的早期癥狀，用藥期間如突然出現(xiàn)不明原因的瘙癢、紅斑、發(fā)熱等表現(xiàn)，應立即停用一切可疑藥物并密切觀察，已出現(xiàn)的表現(xiàn)應作妥善處理。5. 將已知致敏藥物記入患者病歷首頁或建立患者藥物禁忌卡片，囑病人牢記，每次看病時主動告知醫(yī)師。八、藥疹如何治療：藥疹的治療首先是停用致敏藥物，包括可疑致敏藥物，慎用結構相近似的藥物，加速藥物的排出，盡快消除藥物反應，防止和及時治療并發(fā)癥。輕型藥疹可給予一般抗過敏藥、維生素C等，局部對癥處理；重型藥疹應及早使用足量糖皮質(zhì)激素、防治繼發(fā)感染、加強支持療法、加強護理及外用藥物治療等。本文系朱敏剛醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年06月16日4402
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張斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 皮膚科 近日，兒童醫(yī)院皮膚科病房接連收入幾個外地及北京周邊地區(qū)重癥藥物性皮炎的患兒，有的甚至發(fā)展為重癥滲出型多型紅斑（SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（TEN）等，病情危重。原因無一例外，都和家長使用藥物不當造成。的確，兒童是一個特殊的群體，抵抗力低，上呼吸道感染、意外傷害等疾病發(fā)病率高。有些家長，缺乏醫(yī)療常識，經(jīng)常自行給予一些藥物治療，但使用不當，經(jīng)常誘發(fā)藥物性皮炎，輕者加重原發(fā)疾病，重者危機患兒生命。比如，上述入院治療的患兒之一，就是因為病毒性感冒，媽媽給孩子口服一些頭孢類抗生素引發(fā)所致。在這里，通過給大家解答幾個家長常常提到的問題，讓我們化解一些我們以前對于藥疹的誤區(qū)：1、“醫(yī)生，不可能啊，這個藥我們家孩子都吃了10幾天了，都沒事，怎么會過敏呢？”答：其實，藥物性皮炎有一定的潛伏期，一般第一次用藥后，需要經(jīng)過4～20天（平均為8～10日）的致敏期，機體處于潛在性變應狀態(tài)，無癥狀，繼續(xù)用藥才發(fā)生變態(tài)反應。如過去用藥已經(jīng)使機體處于變應狀態(tài)，再次用藥，則24-48小時之內(nèi)就會發(fā)生反應（后一種情況是家長們一般認為的過敏時限）。2、“醫(yī)生，不對啊，頭孢類的藥物我們孩子經(jīng)常用的啊，一直沒事，怎么這次發(fā)生過敏了呢？”答：同一類藥物之前口服不過敏，不代表一定不會對其過敏。因為，不同種類、不同廠家，甚至不同批次生產(chǎn)的同一類藥物，可能由于結構微細差異是完全可能發(fā)生過敏反應的。舉個簡單的例子，青霉素每次使用前都需要皮試，就是這個道理。3、“大夫，孩子這次頭孢過敏，是不是以后都不能用頭孢類的藥物了？”答：答案是肯定的，至少在孩子每次就診前，都應該告知醫(yī)生這一情況，避免藥物性皮炎的再次發(fā)生。原因是：發(fā)生了藥物變態(tài)反應的個體有可能會對化學結構相近似的藥物或其代謝產(chǎn)物發(fā)生交叉過敏。少數(shù)患兒還可發(fā)生多價過敏，即在藥物性皮炎的急性期，對于一些結構式不同的普通藥物，也發(fā)生過敏反應。所以，急性期我們一般的處理原則就是“能不用的藥物一律不用”。4、“孩子發(fā)生藥物性皮炎有什么特點呢？”答：藥物性皮炎的種類很多，這里請家長們牢記兩句話：瘙癢性皮疹需謹慎、呼困喘憋立就醫(yī)。多數(shù)藥物反應皮疹為暗紅色斑疹、斑丘疹，可以融合，重要特點是瘙癢明顯，對稱分布，多數(shù)可以觀察，但如果孩子出現(xiàn)面色蒼白發(fā)紺、頭暈、憋氣、胸悶、四肢麻木、出冷汗、或因呼吸道水腫或氣管痙攣導致呼吸困難、憋氣時應馬上就醫(yī)。5、“常見的引起兒童藥物性皮炎的藥物有哪些？中藥是不是更安全？”答：常見的有四大類：①解熱鎮(zhèn)痛藥：其中以吡唑酮類和水楊酸類發(fā)病最多；如阿司匹林、索米痛、安乃近等。②磺胺類藥物：以復方新諾明引起的居多。③抗生素：以青霉素引起的最多，特別是氨芐青霉素。④鎮(zhèn)靜安眠及抗癲癇類：如卡馬西平、苯巴比妥及苯妥英鈉等。其它藥物如痢特靈、血清制品也較為常見，近年來中藥引起的藥物過敏也逐漸增多了起來，而且，中藥成分復雜，不容易找出哪一部分為致敏成分，所以，中藥并不是一定安全。6、“懷疑藥疹在家中怎么處理？”答：首先，立即停用可疑藥物。皮疹明顯瘙癢的可以加用一些抗過敏藥物，如撲爾敏、仙特明滴劑、開瑞坦糖漿等，外用爐甘石洗劑、艾洛松軟膏等。有重癥傾向時（患兒精神萎靡、發(fā)熱、皮疹水腫明顯、口周放射紋、出現(xiàn)水皰、口腔和眼等黏膜部位受累），立即就醫(yī)，必要時糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等沖擊治療。本文系張斌醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2014年03月30日6826
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周冼苡主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 皮膚科 1．有一定潛伏期，初次用藥后通常需經(jīng)7～8天（最大范圍4～20天）的潛伏期后，再次用藥才發(fā)生藥疹。如病人過去曾經(jīng)用過某一種藥物而且產(chǎn)生致敏狀態(tài)，則在重復用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)皮疹。2．藥疹的發(fā)生一般與用藥劑量及其藥理作用性質(zhì)無關，對已處于致敏狀態(tài)的人，即使用藥量極小也可以引起發(fā)病。3．藥疹痊愈后，再用結構類似的藥物還能誘發(fā)藥疹，叫作交叉過敏。4．病人常常對其他的物理、化學與生物性因素也較敏感，例如病人有進食魚蝦后出現(xiàn)風團的病史，或每年春季因吸入某種花粉后支氣管哮喘發(fā)作的病史或者當機體處于高度敏感狀態(tài)時會對許多類型的藥物都發(fā)生過敏，這種現(xiàn)象叫作多價過敏。5．每次藥疹發(fā)作后，用激素、腎上腺素或抗組胺藥進行治療有效。2012年03月15日5060
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彭才智主任醫(yī)師 武漢市第三醫(yī)院 皮膚科 按照WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應（adverse drug reaction,ADR）是指在疾病的預防、診斷、治療或功能恢復期，所用藥物在正常用量情況下引起的一種有害且非預期的反應。由用藥不當所引起的反應，如用錯藥物及劑量、濫用藥物、自殺性過量服藥等不包括在內(nèi)。我國所制定的《藥品不良反應監(jiān)察報告制度》（草案）中明確規(guī)定不良反應的具體范圍為：①所有危及生命、致殘直至喪失勞動能力或死亡的不良反應；②新藥投產(chǎn)使用后所發(fā)生的各種不良反應；③疑為藥品所引致的畸形、突變、癌變；④各種類型的過敏反應；⑤非麻醉藥品產(chǎn)生的藥物依賴性；⑥疑為藥品間互相作用導致的不良反應；⑦其他一切意外的不良反應。 藥疹（drug eruption）則是主要發(fā)生在皮膚及（或）黏膜上的藥物不良反應，故亦稱藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa) 或稱為皮膚藥物反應(cutaneous drug reactions,CDR)，即藥物通過內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用，甚至通過破損皮膚等途徑進入人體后，在皮膚粘膜上引起的炎癥性皮疹，嚴重者尚可累及機體的其他系統(tǒng)。據(jù)統(tǒng)計，藥疹占ADR的1/4-1/3，新加坡衛(wèi)生部藥物警戒權威機構統(tǒng)計2003年藥疹占ADR中46﹪。藥物不良反應由來已久，但在20世紀后期以來，醫(yī)藥學高度發(fā)達，表現(xiàn)得更為突出。不但發(fā)病率逐漸增多，新型的藥物反應也在不斷的出現(xiàn)。因此，ADR是一類不斷發(fā)展的疾病，需要我們更多的去認識。皮膚是ADR中最常累及的器官，藥疹在ADR中最為常見，波士頓藥物監(jiān)測協(xié)作組在37000名住院患者中統(tǒng)計醫(yī)院常用藥物的藥疹發(fā)生率為2%。Hunziker等(1997)報告了瑞士3家醫(yī)院1974-1993年20年中藥疹患者數(shù)，在48005住院患者中有1317人（2.7%）發(fā)生過藥疹。最常見的致病藥物為青霉素及磺胺類，最常見的反應類型為斑丘疹形皮疹（91.2%）及蕁麻疹形皮疹，與上述波士頓調(diào)查結果相似。而在法國，一項大規(guī)模研究報告在住院病人中，藥疹發(fā)病率約0.5﹪，外科病人中則為0.01﹪。但僅有約55﹪患者可確定藥疹的發(fā)生與一種特別的藥物有關。在臨床表現(xiàn)中，主要為單純的發(fā)疹型（75-95﹪）及蕁麻疹型（5-6﹪）。嚴重的藥疹比較少見，Roujeau等（1990）及Schof等（1991）分別報告了在法國和德國所作的5年基于人口調(diào)查的回顧性研究，表明中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis,TEN）發(fā)生率在法國為1.2/100萬，在德國為0.93/100萬。Rzany等（1996）通過前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)Stevens-Johnson綜合癥(SJS)、TEN、SJS/TEN重疊）發(fā)生率在德國為1.53/100萬。Chan等（1990）報告了美國部分城市1972—1986年嚴重藥疹發(fā)生率，在20~64歲組為1.8/100萬，而20及65歲組則分別為7/100萬及9/100萬，最常見的致病藥物為苯巴比妥、呋喃妥英、復方磺胺甲惡唑、氨芐西林及羥氨芐西林等。上海市幾所大醫(yī)院皮膚科協(xié)作先后對1949-1954年的20萬、1955-1958年的28萬及1982-1986年的38萬門診初診患者皮膚情況進行統(tǒng)計分析，其中藥疹在初診患者中的比數(shù)分別占0.5%、1.2%及2.37%?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】（一） 病因20世紀60年代初，上海華山醫(yī)院皮膚科統(tǒng)計的致病藥物主要有4大類：以磺胺類占首位（21.6%），其余依次為阿司匹林、安乃近為首的解熱鎮(zhèn)痛劑（14.3%），青霉素為首的抗生素制劑（12.3%） 及苯巴比妥為首的鎮(zhèn)靜安眠劑（11%）。到90年代初統(tǒng)計則以抗生素類占首位（25%），而其中以頭孢菌素占多數(shù)；抗痛風藥（別嘌呤醇）與抗生素類并列（25%），其余依次為解熱鎮(zhèn)痛劑（19.2%）、鎮(zhèn)靜抗驚厥劑（13.5%）及磺胺類（11.5%）后者均為復方新諾明SMZ+TMP）。這與60年代初的統(tǒng)計有了較大變化。除上述幾大類，報道較多的還有痢特靈、非類固醇抗炎劑、噻嗪類、普魯卡因、免疫抑制劑、抗癌藥及血清生物制品等。中草藥制劑誘發(fā)的藥疹及其他不良反應相對較少。黃進華等選定1991-2002年《中華皮膚科雜志》等專業(yè)雜志作為資料來源,在共3 285 例藥疹中,致敏藥物所占比例如下：抗生素類藥物42. 25 %(1 388 例) ,解熱鎮(zhèn)痛類17. 32 %(569 例) ,磺胺類7. 76 %(255 例) ,鎮(zhèn)靜安眠及抗癲癇類6. 39 %(210 例) ,異種血清及疫苗類3. 14 %(103 例) ,中藥類4. 47 %(147 例) ,別嘌呤醇5. 63 %(185 例) ,喹諾酮類2. 41 %(79 例) ,其它10. 62 %，(349 例) 。常見引起不同類型藥疹的藥物見表1。表一：引起藥疹的常見藥物藥疹類型常見藥物大皰性表皮松解型藥疹苯妥英鈉、非甾體抗炎藥、別嘌呤醇、磺胺、呋喃坦啶、柳氮磺胺吡啶、青霉素、鏈霉素、阿莫西林、鹽酸哌唑嗪、噻苯達唑等剝脫性皮炎型藥疹青霉素、磺胺、對氨基水楊酸、砷劑、金化合物、汞制劑、異煙肼、氯磺丙舒、酚噻嗪等多形紅斑型藥疹青霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、磺胺、柳氮磺胺吡啶、四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、灰黃霉素、酮康唑、苯妥英鈉、酚噻嗪、非甾體抗炎藥、氨甲喋呤、炔雌醇、可待因、甲氰咪呱、速尿、別嘌呤醇等麻疹型、猩紅熱型藥疹青霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺、灰黃霉素、氨基水楊酸、抗驚厥藥、抗組胺藥、氯噻嗪、胰島素、白消安、酚噻嗪類、砜、硫氧嘧啶、別嘌呤醇等蕁麻疹型藥疹青霉素、氯霉素、鏈霉素、四環(huán)素、磺胺、灰黃霉素、水楊酸鹽、酚噻嗪、胰島素、巴比妥酸鹽、吲哚美辛等固定型藥疹四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、磺胺、三甲氧芐氨嘧啶、甲硝唑、口服避孕藥、巴比妥酸鹽、水楊酸鹽、非那西汀、酚噻嗪、安替比林、奈普生、導眠能、安眠酮、金、奎尼丁等濕疹型藥疹胂凡納明、氯丙嗪、異丙嗪、氯噻嗪、水合氯醛、眠爾通、新霉素、青霉素、鏈霉素、磺胺、慶大霉素、卡那霉素、普魯卡因、雷鎖辛、維生素B1、碘化物、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、氨茶堿等紫癜型藥疹抗生素類、巴比妥類、非甾體抗炎藥、利尿藥、奎寧等痤瘡型藥疹皮質(zhì)激素、口服避孕藥、雄激素、苯妥英鈉、異煙肼、氟哌啶醇等膿皰型藥疹大環(huán)內(nèi)酯抗生素、β－內(nèi)酰胺抗生素、某些生物制劑如粒細胞、巨噬細胞集刺激因子等（二） 發(fā)病機制藥疹的發(fā)病機制很復雜，大體可分為免疫性（變態(tài)反應性）和非免疫性（非變態(tài)反應性）兩類，前者為主導。還與很多其他影響因素有關。1、 免疫性反應機制某些藥物如血清、疫苗及其它一些生物制品等，其本身即可作為完全抗原。但更多的藥物本身無抗原性（免疫原性），這些小分子物質(zhì)在體內(nèi)與大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等以共價鍵結合后，成為完全抗原，從而引起變態(tài)反應。變態(tài)反應性藥疹有以下特點：①正常用藥情況下，藥疹只限于某些有過敏性體質(zhì)的患者用某一些藥物后；②皮疹輕重與藥物的藥理作用及用量無相關性；③有一定潛伏期，第1次用藥后需經(jīng)過4~25天，已致敏者，再次用藥后，多在24小時內(nèi)發(fā)生；④可有交叉過敏及多元過敏現(xiàn)象；⑤抗過敏藥物特別是皮質(zhì)類固醇激素治療有效。變態(tài)反應型 藥物過敏反應的臨床表現(xiàn)第Ⅰ型 過敏性休克、蕁麻疹及血管性水腫等第Ⅱ型 溶血性貧血、粒細胞減少及血小板減少性紫癜等第Ⅲ型 血清病樣綜合征、血管炎及遲發(fā)性蕁麻疹等，患者可有關節(jié)炎、腎炎及發(fā)熱第Ⅳ型 接觸性皮炎型或濕疹型藥疹、麻疹樣型藥疹及剝脫性皮炎等肉芽腫反應 局部使用金屬，注射一些填充物質(zhì)如礦物油、透明質(zhì)酸酶等可引起肉芽腫反應。長期用溴劑者可發(fā)展成肉芽腫樣損害。 光敏反應 光敏感性皮炎型藥疹等2、 非免疫性反應機制某些藥物本身固有的藥理學作用、毒性作用、生態(tài)失衡及酶系統(tǒng)的干擾等，都可能引起皮膚病變，有以下幾種機制：（1）免疫效應途徑的非免疫性活化某些藥物如嗎啡、可待因可直接使肥大細胞釋放組胺，引起蕁麻疹、血管性水腫等，有些藥物（如阿斯匹林及其它非甾體類抗炎藥）改變花生四烯酸的代謝途徑，即抑制環(huán)氧化酶，使花生四烯酸產(chǎn)生前列腺素減少；（2）藥物蓄積或過量，如長期服用阿的平引起全身皮膚黃染，服用白血寧（氨喋呤）常引起皮膚出血；（3）藥物的副作用及生態(tài)失衡，如細胞毒藥物引起脫發(fā)，應用廣譜抗生素可發(fā)生皮膚黏膜念珠菌?。唬?）藥物間的相互作用，可促進或抑制其它藥物的排泄或降解；（5）藥物可以引起已存在的皮膚病激發(fā)如β-阻滯劑可引發(fā)銀屑病樣皮炎。3、影響因素（1）制劑 如油劑青霉素較水劑青霉素容易致敏；非結晶型胰島素較結晶型胰島素容易致敏，據(jù)分析這種情況可能與其賦形劑有關。事實上，幾乎所有的制劑多含有多種不同的賦形劑或添加劑，其中諸如某些色素、香料、高分子油脂、溶媒等都有可能成為致敏因素如1937年美國市場上出售一種磺胺制劑，用二乙烯乙二醇(diethyeneglycol)作溶媒，結果不少服用者因此而致死；在加拿大有100多種藥物含有可誘發(fā)哮喘的酒石黃(tartragine)作為著色劑。藥物制劑中因制作工藝問題可能混入某些雜質(zhì)，亦可能成為引發(fā)ADR潛在因素，如青霉素反應之多，有認為與其含有蛋白性雜質(zhì)有關。（2）給藥途徑 一般而論，藥物外用比內(nèi)服比較容易引起反應，如磺胺類、抗組胺類藥物即有此情況；注射比口服較易引起反應，如抗生素類。皮膚試驗（劃痕、皮內(nèi)）、眼結膜滴藥可引起過敏性休克等嚴重反應。藥物的局部外用引起的局部皮膚反應統(tǒng)稱為接觸性皮炎，但也偶有因藥物吸收而以前全身性甚至是嚴重的藥疹。（3）用量與療程 用藥劑量過大可能引起ADR甚至致死。20世紀五六十年代曾采用“短程銻劑療法”治療日本血吸蟲病，將1個月的劑量集中在3-7天內(nèi)用完，在治療中產(chǎn)生大量的藥疹，發(fā)生率高達30—40%，顯然與用量過大有關。一些藥物即使有毒性，但若患者因治療需要而必須長期用藥，如一些癌癥患者接受化療藥物，因長期應用而引起各種不良反應者相當多見。此外，對于有過敏體質(zhì)的人，同一種藥物的頻繁反復使用，或幾種藥物的聯(lián)合應用，引發(fā)藥物反應的可能性勢必增加，出現(xiàn)交叉過敏或多元性敏感。（4）藥物化學特性 藥物的化學結構不同，其致敏性不同，一般而論，高分子量生物制品較低分子量化學藥物容易致敏；有機性化學藥物較無機性化學藥物容易致敏；人工合成藥較天然藥物容易致敏；重金屬鹽類藥物較輕金屬鹽類藥物容易致敏；在鹵素化學藥物中，碘化物較溴化物容易致敏，而氯化物則極少過敏。此外，一種藥物導致過敏，并非決定于該藥物的全部組成部分，而往往只決定于該藥物中某一特定的化學結構，即抗原決定簇（determinant）.因此，在一些不同藥物之間由于具有相同的抗原決定簇，即可發(fā)生交叉過敏（cross-sensitivity）,如磺胺類與普魯卡因，均具有苯胺結構，氯丙嗪與異丙嗪（非那根），均具有酚噻嗪結構。青霉素與第一代頭孢菌素發(fā)生交叉過敏率可高達50%以上，而與第二代、第三代發(fā)生交叉過敏的概率則明顯減少。（5）體質(zhì)因素 個人有過敏性疾患史者，其藥物過敏發(fā)生率較無過敏史高4-10倍；親代有過敏史者，藥物過敏發(fā)生率較親代無過敏史者高1倍；有異位素質(zhì)家族者，其青霉素過敏性休克發(fā)生率比無異位素質(zhì)家族史人群高2-3倍。此外，營養(yǎng)不良或貧血對一些免疫抑制劑或抗癌藥易發(fā)生ADR；精神緊張、情緒不佳時，用藥易發(fā)生不良反應。（6）外界環(huán)境 如病毒感染可導致患者對氨芐青霉素發(fā)生過敏反應；部分藥物用后經(jīng)日光、紫外線照射后可誘發(fā)光毒性和光敏性藥疹。用于靜脈滴注的葡萄糖溶液，因真菌、細菌污染，特別在夏季，并非罕見；因保管不善或存放環(huán)境不佳而導致藥物變質(zhì)，均應予以注意。從事藥品研究和生產(chǎn)的人員，由于接觸（皮膚、呼吸道）某些原料、中間體或成品可產(chǎn)生藥疹、哮喘或其他毒副藥物反應?！九R床分型】藥疹的表現(xiàn)多種多樣，外觀多無特殊性，可模擬多種皮膚病。藥疹可累及皮膚、黏膜和各個系統(tǒng)，嚴重者可危及生命。較常見的幾種類型如下：1、 固定型藥疹此型是藥疹中較常見的一種，常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類等藥物引起。皮疹可發(fā)生于全身各處的皮膚和黏膜，尤以口唇、口周、外生殖器部位多見。皮疹形態(tài)特殊，典型表現(xiàn)為單個或數(shù)個水腫性紅斑，圓形或橢圓形，境界清楚，重者紅斑上可有水皰、大皰（圖16-1）。自覺瘙癢。停藥后一周左右紅斑可消退，留有色素沉著，不易消退。外陰部皮損易發(fā)生糜爛，疼痛難忍，病程較長。再次服藥時，在原皮疹處出現(xiàn)擴大的紅斑，并可有新出皮疹，個別重者可泛發(fā)全身，迅速出現(xiàn)彌漫性紅斑，繼而發(fā)展為大皰表皮壞死松解型藥疹。2、 蕁麻疹及血管水腫型藥疹引起此型藥疹的常見藥物有青霉素、阿司匹林、血清制品及磺胺等。皮疹表現(xiàn)為大小不等的風團，持續(xù)時間較長。血管性水腫可單獨發(fā)生，也可與蕁麻疹伴發(fā)。若發(fā)生喉頭水腫，可引起呼吸困難，甚至窒息。部分患者可伴有血清病樣癥狀，如發(fā)熱、關節(jié)疼痛、表淺淋巴結腫大等。停藥后1周至數(shù)周上述癥狀可消失，但蕁麻疹可持續(xù)很長時間，轉為慢性蕁麻疹。3、 猩紅熱樣或麻疹樣型藥疹本型藥疹較常見。易引起此型藥疹的藥物有青霉素、磺胺、巴比妥等。皮疹多突然發(fā)生，遍及全身，形態(tài)與猩紅熱、麻疹皮疹相似，但色澤鮮紅，瘙癢明顯?？砂橛邪l(fā)熱，但患者一般情況較好，多無頭痛、惡心等中毒癥狀，內(nèi)臟一般不累及。停藥后1~2周體溫下降，皮疹逐漸消退。4、 多形紅斑型藥疹常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類及青霉素等藥物引起。皮疹表現(xiàn)為豌豆大至蠶豆大水腫性紅斑、丘疹，圓形或橢圓形，中央可有水皰，對稱分布于四肢。自覺瘙癢。部分患者口腔及外生殖器黏膜受累，發(fā)生糜爛，引起疼痛。藥物引起的多形紅斑與其它原因引起者較難鑒別，但前者虹膜狀或靶形紅斑多不典型，且損害分布彌漫。少數(shù)患者皮疹泛發(fā)全身，出現(xiàn)大皰、糜爛及滲出，并累及眼、口、生殖器黏膜，高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀嚴重，多有呼吸道、肝、腎損害，稱為重癥多形紅斑，亦稱Steven-Johnson綜合征。本型預后差，可致死。5、 濕疹型藥疹外用藥物如青霉素、磺胺等可引起局部皮膚接觸過敏，發(fā)生接觸性皮炎，再次內(nèi)用該藥物或結構類似藥物時，在原皮疹部位發(fā)生濕疹樣皮疹，并可泛發(fā)全身。病程較長，常持續(xù)1個月以上。6、 紫癜型藥疹常由抗生素、奎寧、利尿藥等引起。紫癜可單獨出現(xiàn)，也可與多形紅斑型藥疹、猩紅熱樣或麻疹樣型藥疹伴發(fā)。藥物引起的紫癜因機制不同而有不同的表現(xiàn)，一類是血小板減少性紫癜，不隆起于皮膚表面，好發(fā)于小腿；另一類是血管炎引起的紫癜，稍隆起，好發(fā)于關節(jié)周圍，常伴發(fā)風團或紅斑，中心可有水皰或血皰。少數(shù)患者可有腹痛、血尿、便血等。7、 大皰表皮壞死松解型藥疹是最嚴重的藥疹之一，較少見，引起本型藥疹的主要藥物以解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類、巴比妥類藥物及抗生素等常見。本型藥疹的特點是發(fā)病急，進展快，皮疹開始為片狀紅斑，迅速遍及全身，繼而發(fā)生松弛性大皰，表皮極易擦破，露出大面積紅色糜爛面，似燙傷樣，重者體無完膚。疼痛劇烈。黏膜常受侵犯，眼、口、鼻、呼吸道及消化道黏膜均可剝脫。全身中毒癥狀嚴重，常有高熱、關節(jié)疼痛、嘔吐、腹瀉等。內(nèi)臟器官常受累，表現(xiàn)黃疸、肝功能異常、蛋白尿、水電解質(zhì)紊亂等。病情輕者多于1個月內(nèi)痊愈，如有嚴重并發(fā)癥，以及治療不及時者可導致死亡。8、 剝脫性皮炎型（紅皮病型）藥疹本型是重癥藥疹之一，發(fā)病率不高。引起本型藥疹的常見藥物有巴比妥類、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類等藥物。多發(fā)生在長期用藥后，一般潛伏期較長，如是初次用藥，多在20天以上。皮損表現(xiàn)為初起于面部、四肢水腫性紅斑，迅速遍及全身，尤以面部腫脹顯著?？捎忻訝€、滲出、結痂，皺褶部位多見。繼而大片皮膚脫屑，肢端呈手（襪）套樣角質(zhì)剝脫（圖16-2）。病程較長，數(shù)月后紅斑消退，脫屑減少，漸恢復正常。常伴明顯的全身癥狀，發(fā)熱、畏寒、全身不適，部分患者可有嘔吐、頭痛等。內(nèi)臟器官受累較多見，可有肝腫大、黃疸、血尿、蛋白尿等。若搶救不及時，可死于全身衰竭、尿毒癥、心力衰竭、肝昏迷以及繼發(fā)感染等。9、 光敏感性皮炎型藥疹內(nèi)用或外用光敏感性藥物，經(jīng)日光照射后，在面部部位以及遠隔曝光部位皮膚發(fā)生光敏感性皮炎。常見的光敏感藥物有磺胺類、喹喏酮類、異丙嗪、四環(huán)素、灰黃霉素以及補骨脂等。藥物引起的光敏感性皮炎有二種，一種為光毒性反應，表現(xiàn)為曝光部位發(fā)生曬傷樣紅斑，重者可出現(xiàn)水腫、水皰，消退后留色素沉著；另一種是光變態(tài)反應性皮炎，表現(xiàn)為日曬部位及未經(jīng)日曬的遠隔部位發(fā)生濕疹樣皮疹。停藥后可持續(xù)數(shù)周。10、痤瘡樣藥疹表現(xiàn)為毛囊性丘疹、膿皰，與尋常痤瘡相似，但皮疹形態(tài)較單一，粉刺少見。多見于長期服用雄激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、碘劑、溴劑、皮質(zhì)類固醇激素、雷米封以及避孕藥的患者。多于服藥1~2個月以上發(fā)生，病程較長，停藥后可遷延數(shù)月。11、泛發(fā)性膿皰型藥疹常急性起病，始于面部及皺褶處，迅速波及全身。表現(xiàn)為針頭至粟粒大膿皰，停藥后幾天內(nèi)迅速干涸、脫屑。伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)?？捎煽股亍⒖R西平等要引起。藥疹表現(xiàn)多種多樣，除上述幾種常見類型外，尚有苔蘚樣型藥疹、紅斑狼瘡綜合征以及色素沉著等。三、實驗檢查1、血常規(guī) 白細胞可增多，常半嗜酸細胞增多。個別白細胞減少。2、若內(nèi)臟損害，可有肝功能異常、血尿、蛋白尿、腎功能異常等。3、致敏藥物的檢測（1）皮膚試驗 ①劃痕、挑刺(prick)或皮內(nèi)試驗 陽性反應提示皮膚對該藥過敏，但口服或注射給藥不通過皮膚，可不引起反應。另一方面，皮試陰性后給藥發(fā)生反應的亦非少見。許多例青霉素藥疹，都是在皮試陰性后給藥引起的。再者，皮內(nèi)試驗的危險性與再暴露試驗基本一樣，進行前要采取預防措施。而且對某藥反應的患者，常不一定對該藥本身而是對它的代謝產(chǎn)物過敏。例如對青霉素反應的，常是對它的衍生物青霉酸基團而不是對青霉素本身過敏。還有的藥疹是對藥物所含雜質(zhì)而不是對藥物本身的反應。 ②皮窗試驗(skin window test) 將被試藥物放在幾毫米擦傷的正常皮膚上，覆以蓋玻片，對藥物敏感的患者局部發(fā)生炎性反應后，蓋玻片上的嗜酸性粒細胞計數(shù)波動于0．20-0．95，而對照組則在0-0.07之間，但試驗結果常不可靠。 ③斑貼試驗 對固定性藥疹、濕疹型藥疹的診斷有一定價值，對其他類型藥疹的診斷無用。（2）特異性淋巴細胞轉化試驗 致敏藥物與患者白細胞共同培養(yǎng)，觀察淋巴細胞母細胞樣轉化情況。因確定的致敏原難以肯定，且假陰性較多，故其診斷價值有限。（3）巨噬細胞移動抑制試驗體外培養(yǎng)的致敏淋巴細胞在致敏藥物作用下，釋放巨噬細胞移動抑制因子。本試驗主要檢測T細胞功能，抑制試驗陽性提示對該藥物遲發(fā)超敏反應的存在。（4） 嗜堿粒細胞脫粒試驗致敏藥物與患者的特異性IgE抗體起反應，使嗜堿粒細胞脫顆粒，若脫顆粒細胞計數(shù)達50％以上即為陽性。對診斷I型反應有一定幫助。 （5）被動轉移試驗(Pransnitz—Küstner test) 患者血清中的IgE抗體可轉移到正常人局部皮膚，借此可間接測定致敏藥物，主要適用于I型藥物反應。（6）放射性變應原吸附試驗(radioallergosorbent test RAST)用于檢測血清中特異性IgE抗體。將致敏藥物與患者血清相加，如血清內(nèi)含有針對該致敏藥物的IgE抗體，則兩相結合，再加入以同位素標記的抗血清，則三者結合成帶放射性的復合物，用伽瑪計數(shù)儀測定其具體放射量，據(jù)此測定患者是否對該藥物過敏及其敏感的程度。RAST可能是現(xiàn)有的檢測特異性IgE抗體最精確和敏感的試驗技術?！驹\斷與鑒別診斷】藥疹的診斷主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，主要依據(jù)如下：1、 發(fā)病前有明確的用藥史；2、 有一定的潛伏期，若為初次用藥，一般7~10天發(fā)生，長者可達20天，若重復用藥，則在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)即發(fā)生，多在24小時以內(nèi)；3、 起病急，除固定型藥疹外，皮疹多泛發(fā)，對稱分布，色澤鮮艷；4、 瘙癢明顯；5、 一般停用致敏藥物后可很快消退，再用該藥或結構類似藥物后可再發(fā)；6、 皮質(zhì)類固醇激素及抗過敏藥物治療效果好。在臨床上，由于藥疹形態(tài)學上的多變性需和一些疾病鑒別。對發(fā)疹型藥疹，應特別注意和一些發(fā)疹性傳染病相鑒別，如麻疹樣或猩紅熱樣紅斑型藥疹需與麻疹或猩紅熱相區(qū)別，麻疹有發(fā)熱和上呼吸道癥狀，發(fā)熱2-3天頰粘膜可見koplik氏斑，常在發(fā)熱4-5天出疹，有出疹順序：常有耳后向頸部前額蔓延，逐漸波及面、肩、胸背、腹、四肢及全身。皮疹最多時體溫達最高峰。血象白細胞總數(shù)下降，分類中淋巴細胞比例增高。猩紅熱患者發(fā)疹前有高熱，咽痛扁桃體腫大，皮疹由頸后迅速蔓延至全身，在彌漫潮紅基底上密集斑點，疹間無正常皮膚。特征性體征有口周蒼白環(huán)、草莓舌、Pastia征（肢體皺褶處線狀壓不褪色紅斑），束臂試驗陽性，白細胞總數(shù)增高，中性白細胞比例增高。咽培養(yǎng)可見乙型溶血鏈球菌。但在臨床上，一些患者由于曾使用疫苗等原因皮疹不典型，特別是一些患者先有“上感”或“扁桃體炎”病史，再服藥物，此時麻疹樣或猩紅熱樣藥疹與麻疹或猩紅熱鑒別需結合癥狀體征及相關實驗室檢查仔細斟酌。因一旦誤診，以皮質(zhì)類固醇為主的藥物治療將會給麻疹或猩紅熱帶來嚴重的后果。大皰性藥疹：重癥多形紅斑（erythema multiforme major,EMm）、Stevens-Johnson綜合癥（Stevens-Johnson Syndrome,SJS）、大皰性表皮松解型藥疹（bullous epidermal necrolysis,BENL），鑒別如下：因素ＥＭｍＳＪＳＴＥＮ病因病毒、支原體為主；藥物少見（約１０﹪）藥物為主（＞５０﹪）藥物為主（＞９０﹪）年齡８０﹪＜４０ 歲５０﹪＜４０７５﹪＞４０歲性別男性多見女性略多見女性多見皮損特點典型靶樣皮疹或高起的非典型靶樣皮疹，可伴少量皰疹、大皰紫癜性斑疹和（或）扁平的非典型靶樣皮疹，常伴泛發(fā)大皰，表皮剝脫＜10﹪BSA同SJS，松弛性大皰廣泛，表皮剝脫〉30﹪BSA皮損分布肢端為主軀干為主頭面、軀干、四肢局部癥狀瘙癢或灼熱灼熱或灼痛灼痛或觸痛黏膜損害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋或－組織病理表皮壞死（＋），真皮炎癥顯著表皮壞死（＋＋）表皮下皰表皮壞死（＋＋＋＋）病死率約1﹪約5﹪-6﹪約25﹪-40﹪（摘自《重癥大皰型藥疹研究進展》，王俠生，臨床皮膚科雜志2004年33卷第4期）大皰性藥疹除需與上文所述的重癥多形紅斑等相鑒別外，還需與其他原因引起的大皰性疾病鑒別。如天皰瘡，后者起病較慢，大皰多發(fā)生于正常的皮膚上，組織病理見表皮內(nèi)水皰，棘層松解，Tzanck細胞，直接免疫熒光IgG、C3沉積，易于鑒別。金葡菌性燙傷樣綜合征（Staphylococca scalded skin syndrome,SSSS）,后者多發(fā)于嬰幼兒，成人少見，致病菌主要為凝固酶陽性噬菌體Ⅱ組71型葡萄球菌，由其產(chǎn)生的表皮剝脫毒素引起。皮疹為泛發(fā)松弛性大皰，尼氏癥陽性，有時皰液內(nèi)可培養(yǎng)出致病菌。組織病理為表皮顆粒層水皰。蕁麻疹型藥疹比較其他原因引起的蕁麻疹來說，一般發(fā)病較急，皮疹較重，顏色更為暗紅，消退較慢，可持續(xù)24小時以上。但大多時候鑒別意義不大。剝脫性皮炎型藥疹需與其他原因引起的剝脫性皮炎鑒別。此類藥疹早期多為麻疹樣或猩紅熱樣，急性發(fā)病，發(fā)熱較為普遍，全身癥狀較重。需詳細詢問病史，如濕疹、銀屑病、毛發(fā)紅糠疹，并要排除淋巴瘤等惡性腫瘤。 膿皰型藥疹需與角質(zhì)層下膿皰病、膿皰型銀屑病等進行鑒別：角層下膿皰病是角質(zhì)層下的淺表性無菌膿皰，好發(fā)于40歲以上女性，膿皰常為環(huán)形，四肢屈側及皮膚皺褶處多見，病程為慢性經(jīng)過反復發(fā)作，可持續(xù)數(shù)年，與前者的急性發(fā)病，有服藥史顯然有別；而膿皰型銀屑病常有尋常型銀屑病史，膿皰發(fā)生于紅斑基底上，結合特征性組織病理可作區(qū)別。其他類型藥疹診斷時除皮疹外根據(jù)服藥史及潛伏期，再結合有關實驗室檢查進行鑒別?！局委煛恐委熢瓌t是首先停用一切可疑致敏藥物，并促進致敏藥物排出，抗過敏治療及全身支持治療。1、 輕型藥疹這種藥疹多有自限性，停藥后很快能消退。一般可給予抗組胺藥、大劑量維生素C及鈣劑等。病情較重者，如猩紅熱樣或麻疹樣型藥疹，伴中高度發(fā)熱，可加用皮質(zhì)類固醇激素，如強的松30~40mg/d，待皮疹基本消退、體溫降至正常后逐漸減量至停藥。局部治療應根據(jù)皮疹類型選用粉劑、油劑或溶液，起止癢、消炎、消腫等作用。2、重癥藥疹重癥多形紅斑型、大皰表皮壞死松解型及剝脫性皮炎型藥疹，常合并高熱及肝腎等多臟器損害，死亡率高。應及時采用各種有效措施：（1） 抗組胺藥口服（2） 盡早足量使用皮質(zhì)類固醇激素可靜脈注射氫化可的松300~400mg/d，或地塞米松10~20mg/d，最好維持24小時。待病情穩(wěn)定后，逐漸減量。病情重篤者可加大劑量，必要時可采用沖擊療法。（3） 防治繼發(fā)感染消毒房間及床單等物品以預防感染。如有感染，可選用敏感抗生素，注意避免交叉過敏及多元過敏。（4） 積極治療內(nèi)臟器官損害（5） 支持療法補充熱量，維持水電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥等。（6） 加強護理及局部治療護理是治療的重要組成部分，調(diào)節(jié)室溫，以免受涼。眼部護理要及時，以防粘連。3、過敏性休克過敏性休克是藥物過敏中最嚴重的一種反應，注射青霉素引起者最為多見。特點是發(fā)作快，多在用藥后立即或30分鐘以內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)有氣促、呼吸困難，甚至窒息，以及面色蒼白、嘔吐、四肢厥冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等，皮膚可起風團、紅斑。治療的關鍵在于早診斷，立即停用致敏藥物，立即搶救。具體措施如下：（1） 使患者平臥（2） 脫敏治療立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5~1.0ml，同時肌注地塞米松5mg，然后將氫化可的松200~400mg加入5~10%葡萄糖500~1000ml中緩慢靜脈滴注。腎上腺素可15分鐘后視病情重復注射。（3） 保持呼吸道通暢若支氣管痙攣嚴重，可靜脈注射氨茶堿0.25~0.5g。如有喉頭水腫應作氣管切開。（4） 補充血容量及血管活性藥物，糾正低血壓（5） 糾正酸中毒及對癥處理【預防】藥物反應大多是醫(yī)源性疾病，雖不可完全避免，但是可以大大減少。1、 杜絕濫用藥物；2、 用藥前應仔細詢問患者是否有過敏體質(zhì)及有無藥物反應史，勿再用該藥及與該藥結構類似的藥物；3、 應用青霉素、普魯卡因、鏈霉素、血清制品之間，必須按規(guī)定方法作皮膚試驗。作皮試前應備好急救藥物；4、 用藥期間密切觀察警告癥狀，作到早發(fā)現(xiàn)，及時搶救。2010年03月01日8581
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