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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前言：關(guān)于這個(gè)話題，想寫很久了，卻遲遲沒(méi)有完成。去年下半年，有好幾個(gè)患者服用卡馬西平后出現(xiàn)藥疹，有的輕，有的重，所幸發(fā)現(xiàn)得早，早早處理，患者很快就完全恢復(fù)了。昨天會(huì)診了一個(gè)病人，經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史，也是考慮止痛藥物所致重癥藥疹，病人很重，全身多器官功能受損，曾命懸一線，特地120救護(hù)車從福建送到上海來(lái)救治，這么嚴(yán)重的病情，如果能早發(fā)現(xiàn)，早處理，那患者也就不用吃這么多苦頭了，預(yù)后也會(huì)大有不同。因此，乘今天，也就是2024年新年第一天值班的機(jī)會(huì)，趕緊完成多年前一直拖欠的這件事情。皮膚受累的藥物不良反應(yīng)俗稱“藥疹”，亦稱“藥物性皮炎”，指藥物通過(guò)口服、注射、吸入等各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜炎癥性皮損。大多數(shù)藥疹是一個(gè)良性病程，然而有2%的藥疹卻是嚴(yán)重而致命的，可累及機(jī)體的其它系統(tǒng)，稱為“重癥藥疹”（severecutaneousadversereactions，SCARs）。SCARs主要包括以下3種類型：Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）/中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)（drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS）、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP）。Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）(簡(jiǎn)稱SJS/TEN)是以表皮剝脫和黏膜損害為特征的可危及生命的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)（Severecutaneousadversereactions，SCARs)。1922年，由Stevens和Johnson對(duì)本病進(jìn)行了詳細(xì)描述。SJS和TEN是同一疾病譜的不同致病階段，根據(jù)其所累及皮膚粘膜面積分類：表皮剝脫面積<10%時(shí)被定義為SJS，表皮剝脫面積在10%-30%時(shí)定義為SJS/TEN并存，表皮剝脫面積≥30%時(shí)被定于為TEN。SJS和TEN通常發(fā)生在治療的早期，治療后幾天或幾周后都有可能出現(xiàn)，也可能延遲至治療數(shù)月后，通常發(fā)生在藥物暴露后的4-28天。SJS臨床表現(xiàn)為非特異性斑丘疹、水皰、表皮壞死剝脫，主要累及軀干，可出現(xiàn)黏膜和生殖器潰瘍。皮損的類型及受累情況差異較大，早期皮損多初發(fā)于軀干上部、四肢近端和面部，為靶型或紫癜樣表現(xiàn)，逐漸擴(kuò)散至軀干和四肢遠(yuǎn)端，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰、大皰甚至大面積融合成片的表皮松解。大面積表皮松解可導(dǎo)致真皮外露形成大片糜爛、滲出，易導(dǎo)致出血和感染。眼、口、鼻及生殖器黏膜損傷是SJS/TEN的臨床特征之一，可出現(xiàn)黏膜侵蝕、糜爛和出血?？砂橛邪l(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛或腹痛。臨床上，SJS/TEN需與表現(xiàn)為皮膚或黏膜水皰、潰瘍的疾病相鑒別。有報(bào)道顯示SJS/TEN發(fā)病率較低（1.58-2.26例/百萬(wàn)人），但其死亡率較高(SJS：4.8%；TEN：14.8%)。70%-90%的SJS/TEN由藥物導(dǎo)致，感染、自身免疫性疾病、放射線治療和惡性腫瘤等也可誘發(fā)。發(fā)病機(jī)制為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化參與的皮膚免疫反應(yīng)。SJS病理顯示為角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，真皮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和表皮分離。TEN病理表現(xiàn)為界面皮炎，真表皮交界處T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡以及表皮壞死伴少量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。最常見的致敏藥物包括抗癲癇藥、抗生素、非甾體類抗炎藥和別嘌醇等，有報(bào)道PD-1也可能誘發(fā)本病。常見的致敏危險(xiǎn)因素：抗癲癇藥：卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪；抗生素：復(fù)方新諾明大牛股磺胺類藥物、青霉素類、頭孢菌素類；非甾體抗炎藥：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛；其他藥物：別嘌呤醇、柳氮磺吡啶、PD-1、中藥、減肥藥；感染：支原體肺炎、單純皰疹病毒或腺病毒感染卡馬西平是神經(jīng)內(nèi)科常用于治療癲癇、三叉神經(jīng)痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變痛性痙攣等的藥物，是我們神經(jīng)內(nèi)科的“神”藥之一，但因其副作用而常不作為一線首選?？R西平引起的可能具有已知?jiǎng)┝炕驖舛纫蕾囆缘牟涣挤磻?yīng)包括頭暈、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，其他不良反應(yīng)，如再生障礙性貧血、低鈉血癥、白細(xì)胞減少、骨質(zhì)疏松癥、肝損傷和超敏反應(yīng)（如MPE、DRESS、SJS/TEN）具有復(fù)雜的劑量反應(yīng)關(guān)系，難以描述明確的線性劑量反應(yīng)關(guān)系。奧卡西平是卡馬西平的衍生物，安全性、耐受性更佳，但卡馬西平價(jià)格便宜，更容易買到，且效果較奧卡西平更強(qiáng)，臨床應(yīng)用仍較廣泛?？R西平是亞洲人中引起藥物性SJS/TEN最常見的藥物，占病例的25%至33%，在白種人中占5%至6%。有研究顯示人白細(xì)胞抗原（HLA）基因與SJS/TEN等重癥藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：HLA-B1502—卡馬西平；HLA-A3101—奧卡西平；HLA-B5801—?jiǎng)e嘌呤醇；HLA-B1301—氨苯砜、柳氮磺吡啶和復(fù)方磺胺甲噁唑等。HLA-B1502等位基因存在于8%的漢族，在白種人只有1-2%。但將SJS/TEN與HLA-B1502等位基因聯(lián)系起來(lái)的證據(jù)非常有限，另在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，患者用藥的方法，尤其加量方法可能對(duì)SJS/TEN的發(fā)生有關(guān)系，因此在臨床中并沒(méi)有強(qiáng)行對(duì)使用卡馬西平的病人進(jìn)行HLAB1502基因檢測(cè)，而是告知患者用藥過(guò)程中緩慢加量，并注意監(jiān)測(cè)藥物副作用，尤其是觀察有無(wú)皮疹、皮膚發(fā)癢等癥狀，如果出現(xiàn)，則立刻停藥，并及時(shí)到醫(yī)院就診，如皮損嚴(yán)重，需要到皮膚科?？凭驮\。我們?cè)谂R床也會(huì)遇到有的患者因停用卡馬西平后痛性痙攣無(wú)法忍受，自行加藥后皮疹再增加的。處理：SJS/TEN是由遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素參與的一種全身性的危重癥疾病，如何行之有效的治療目前仍存在著各種異議。初步確定誘發(fā)SJS/TEN的藥物并盡快停止服用是控制病情發(fā)展的重要因素。越早停用誘發(fā)藥物，預(yù)后越好。注意創(chuàng)面局部處理，重癥患者加強(qiáng)補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥、支持以及防治感染等綜合治療。參考文獻(xiàn)：Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥診療專家共識(shí)部分資料來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)2024年01月01日
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2022年09月01日139
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徐勇軍主管藥師 運(yùn)城市中心醫(yī)院 藥學(xué)部 有些藥物能發(fā)生光敏反應(yīng)，產(chǎn)生藥物光毒性。光敏性是指由于攝入或在皮膚上外用的化學(xué)物質(zhì)或藥物，在個(gè)體暴露于日光下時(shí)所激發(fā)的光敏反應(yīng)?？梢苑譃楣舛拘院凸庾儜B(tài)反應(yīng)。有的病人使用這類藥物后，外出活動(dòng)接觸光線（陽(yáng)光、紫外線等）后，皮膚出現(xiàn)一些如刺痛感、紅腫、發(fā)熱、瘙癢、小水泡、皰疹等， 類似于日曬斑或日光性皮炎癥狀。藥物光毒性反應(yīng)發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度因人而異，大多數(shù)人僅有輕微的甚至是很難察覺(jué)的反應(yīng)。光毒性反應(yīng)強(qiáng)度與光照時(shí)間、強(qiáng)度及光毒性藥物的皮膚濃度有關(guān)，除去光敏物和避光后消退較快，急性癥狀后會(huì)留下色素沉著，嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)水皰或大皰。常見誘發(fā)光毒性的藥物1、（解熱鎮(zhèn)痛藥）NSAIDs：常見的 NSAIDs 都有引起光毒性反應(yīng)的報(bào)道，其中吡羅昔康和酮洛芬易誘發(fā)，且個(gè)體差異大，萘普生主要易導(dǎo)致假卟啉癥。2、（心血管藥物）胺碘酮：50% 患者使用后會(huì)出現(xiàn)色素沉著，用藥期間建議患者避免暴露日光。3、（利尿劑 ）噻嗪類：誘發(fā)的皮膚損害形態(tài)多樣，值得我國(guó)市場(chǎng)上這類利尿劑常見于復(fù)方制劑，如氫氯噻嗪的復(fù)方制劑，也有一些中成藥制劑中含有，如珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻片、北京降壓 0 號(hào)等，需特別關(guān)注。4、（抗抑郁藥物）：主要是常見于吩噻嗪類、硫雜蒽類抗精神病藥物，其中氯丙嗪最為常見，是教科書級(jí)的不良反應(yīng)，誘發(fā)劑量為每日大于等于 400 mg。長(zhǎng)期使用該藥可見光照部位出現(xiàn)灰藍(lán)色素沉著。丙咪嗪可使臉部、胸部、背部出現(xiàn)紅斑和皮膚發(fā)紫。5、（皮膚科藥物）維甲酸類（異維 A、維 A 酸等）：具有一定光毒性，外用時(shí)宜在晚間及睡前使用，治療期間應(yīng)避免日曬，或采用遮光措施或使用最新型的凝膠制劑，對(duì)陽(yáng)光極敏感者不應(yīng)使用。外用維生素類如鈣泊三醇也具有光毒性，在治療期間，也應(yīng)限制光照。6、（抗菌藥物）氟喹諾酮類：其作用強(qiáng)弱順序?yàn)樗九辽承?> 洛美沙星 > 氟羅沙星 > 環(huán)丙沙星 > 依諾沙星 > 諾氟沙星 > 氧氟沙星 > 左氧氟沙星。莫西沙星和加替沙星在使用劑量下無(wú)光毒性。7、（抗菌藥物）磺胺類：比較特殊的是其光毒性由戶外紫外線激活，其主要有磺胺嘧啶、對(duì)氨基苯酰磺酰胺及磺胺增效劑甲氧芐氨嘧啶（TMP，目前常見其復(fù)方制劑 SMZ-TMP）。8、（抗菌藥物）四環(huán)素類：因?yàn)槠つw濃度高，其光毒性在抗生素中最為常見，有金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、多西環(huán)素、地美環(huán)素（去甲金霉素），其中后兩者最容易發(fā)生。9、（抗菌藥物）抗真菌藥：灰黃霉素有報(bào)道誘發(fā)嚴(yán)重的光毒性反應(yīng)，甚至引起尿肝卟啉病。接受伏立康唑長(zhǎng)期治療并有出現(xiàn)光敏反應(yīng)的報(bào)道，用藥期間應(yīng)避免長(zhǎng)期、強(qiáng)烈的的陽(yáng)光照射。10、（中藥植物成份）： 常見局部暴露于呋喃香豆素類植物性物質(zhì)所誘發(fā)，也稱為植物日光性皮炎。在歐美國(guó)家有報(bào)道的見于處理了歐芹或者調(diào)酒師榨取了青檸汁后出現(xiàn)。 而大劑量攝入了一些中藥后也可能誘發(fā)光毒性但罕見，其中最值得注意的是含有補(bǔ)骨脂素和異補(bǔ)骨脂素的中藥（如補(bǔ)骨脂、前胡、獨(dú)活、白芷等）及光敏性醌類成份的中藥（如貫葉連翹（圣約翰草，和連翹并非同類）、竹黃等）。用于銀屑病的外用藥物甲氧沙林為補(bǔ)骨脂素的衍生物，使用時(shí)應(yīng)遵皮膚科醫(yī)生醫(yī)囑。11、（其他光敏性藥物）： 對(duì)氨苯甲酸及其酯類、對(duì)氨基水楊酸鈉、常見 H1受體阻滯劑抗過(guò)敏藥物、抗腫瘤藥（柔紅霉素、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿、羥基脲、卡巴咪唑、氟尿嘧啶）、磺胺類降糖藥等。 光毒性反應(yīng)的其他表現(xiàn)包括：假卟啉癥，表現(xiàn)為皮膚脆弱和表皮下水皰等特征，通常由 NSAID(最常見的是萘普生)、四環(huán)素類、伏立康唑或呋塞米造成；因四環(huán)素和補(bǔ)骨脂素導(dǎo)致的光照性指甲松動(dòng)；及因胺碘酮、氯丙嗪、三環(huán)抗抑郁藥或地爾硫卓導(dǎo)致的石板灰樣色素沉著。2020年06月11日3301
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2020年04月30日2618
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于首元副主任醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 中醫(yī)科 文章導(dǎo)讀有些過(guò)敏體質(zhì)的人對(duì)很多的物體都會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏的情況。我們?cè)卺t(yī)院進(jìn)行輸液的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)看到醫(yī)生先給病人進(jìn)行皮膚測(cè)試，看看病人是否對(duì)青霉素之類的藥物過(guò)敏，過(guò)敏也是一種很嚴(yán)重的問(wèn)題，嚴(yán)重的過(guò)敏，會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)休克的狀況，有些人對(duì)中藥也會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏的反應(yīng)。下面介紹一下如果中藥過(guò)敏，怎么治療？服用中藥也需要警惕藥物過(guò)敏有些人的體質(zhì)狀態(tài)原因經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)劃分過(guò)敏、金屬過(guò)敏或者藥物過(guò)敏等等，而藥物過(guò)敏也是非?？膳碌囊环N現(xiàn)象。我們經(jīng)?？吹皆卺t(yī)院驚醒藥物注射時(shí)通常會(huì)先給病人進(jìn)行皮試測(cè)驗(yàn)，以謹(jǐn)防患者會(huì)藥物出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。藥物過(guò)敏常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或死亡。過(guò)敏反應(yīng)是一類不正常的免疫反應(yīng)。免疫反應(yīng)的異常，無(wú)論是過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱，對(duì)身體都是不利的，會(huì)引起一系列的病變;由藥物引起的這種情況就是藥物過(guò)敏。在人體內(nèi)有一個(gè)免疫系統(tǒng)，當(dāng)病菌或其他異物侵入身體以后，免疫系統(tǒng)就會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，把病菌等消滅，這是對(duì)人體有益的免疫反應(yīng)。但是，有些孩子的這種防御功能過(guò)強(qiáng)，會(huì)對(duì)某些物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的反應(yīng)，甚至引起組織損傷，造成病變，這就成為不利于人體的免疫反應(yīng)，也就是過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)是一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。有些中藥也能引起過(guò)敏反應(yīng)，如穿心蓮、雙黃蓮、魚腥草、紫珠草、烏賊骨、羚翅解毒丸和云南白藥等，都可以引起過(guò)敏性休克。從過(guò)敏的發(fā)生率來(lái)看，化學(xué)合成藥品的致敏率高于天然藥物，中藥的致敏率比西藥低。當(dāng)然，中藥過(guò)敏問(wèn)題也不可忽視。如果懷疑復(fù)方藥劑中有某些中藥可能引起過(guò)敏，可以分別逐一口服，以觀察反應(yīng)。哪幾類中藥易致過(guò)敏?中藥一般可分為植物藥、動(dòng)物藥和礦物藥，其中蟲類藥物最常引起過(guò)敏。資料表明，可致敏的中草藥有100多種，其中植物類中藥中魚腥草、穿心蓮、板藍(lán)根、丹參、蒼耳子、熟地、柴胡等易引起過(guò)敏;動(dòng)物類中藥如水蛭、蟾蜍等較易引起過(guò)敏反應(yīng);礦物類中藥的冰片、雄黃、石膏等也可引起過(guò)敏反應(yīng)。還有一類中藥具有光敏性，如補(bǔ)骨脂、白芷、天竺黃、荊芥、防風(fēng)、沙參等，患者服用后可對(duì)光敏感性增加，出現(xiàn)日光性皮炎等。中藥引起的過(guò)敏反應(yīng)與西藥過(guò)敏反應(yīng)類似，一般包括以下幾種過(guò)敏現(xiàn)象。皮膚過(guò)敏反應(yīng)：主要表現(xiàn)為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、麻疹樣皮疹、多形紅斑、濕疹樣皮疹。常見的致敏中藥為：煎服蒲公英、熟地、木香、砂仁、金錢草、瓦楞子、天竺黃等;沖服的有生蜈蚣粉;口服的有復(fù)方丹參片、牛黃解毒丸(片)、犀黃丸、回天再造丸、六味地黃丸、小活絡(luò)丹等;外敷的有五虎丹或石膏粉;肌肉注射的有板藍(lán)根、柴胡注射液等。局部過(guò)敏反應(yīng)：如口服六神丸、枇杷膏，可以引起喉頭水腫，部分人接觸枯礬的部位會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性丘疹。全身過(guò)敏反應(yīng)：臨床表現(xiàn)為四肢麻木、大汗淋漓、面色蒼白、胸悶氣短、血壓下降等，嚴(yán)重者可致心律失常、溶血反應(yīng)，也可以引起血管神經(jīng)性水腫、哮喘等癥狀，甚至出現(xiàn)休克，若搶救不及時(shí)，后果不堪設(shè)想。容易引起全身過(guò)敏反應(yīng)的藥物有：口服的牛黃解毒丸;肌肉注射的板藍(lán)根、穿心蓮、柴胡;靜脈滴注的復(fù)方丹參液等。醫(yī)生提醒，為預(yù)防中藥過(guò)敏，用藥前應(yīng)詳細(xì)了解藥物成分、性能及可能發(fā)生的毒副作用和過(guò)敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑規(guī)范使用，切莫自行其是。用藥期間需密切觀察，分清過(guò)敏反應(yīng)程度輕重，是局部反應(yīng)還是全身反應(yīng)。局部過(guò)敏反應(yīng)只限于與藥物接觸的肢體和區(qū)域，并不伴有全身癥狀。中藥過(guò)敏怎么辦?過(guò)敏反應(yīng)尤其是過(guò)敏性休克，是一種嚴(yán)重的疾病，應(yīng)予警惕。如果發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)積極治療。搶救的關(guān)鍵在于爭(zhēng)分奪秒，盡快采取必要的措施。首先應(yīng)讓病人躺平，頭部處于低位。立即注射腎上腺素0.3～1.0毫升。必要時(shí)可在10～15分鐘重復(fù)注射腎上腺素，病情危重者可靜脈注射。要注意保暖，如發(fā)紺或呼吸困難，應(yīng)給氧氣或進(jìn)行人工呼吸。緊急時(shí)也可以用指甲壓迫“人中”穴，或針刺雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”。有的病人可能有輕度的過(guò)敏性休克癥狀，如全身無(wú)力、寒顫、頭暈等，這時(shí)也不要麻痹大意，應(yīng)該進(jìn)行必要的治療。為了防止過(guò)敏性休克的發(fā)生，對(duì)于一些容易引起過(guò)敏性休克的藥物，最好在醫(yī)生的監(jiān)督下注射，不要擅自在家中自行注射。2019年11月05日5388
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好，我是你們的郭大夫就是門診上去測(cè)包括網(wǎng)上偶爾會(huì)遇到這種患者，他本身得了這個(gè)皮膚病就是比較癢，比如說(shuō)得了皮炎，濕疹啊，大夫給他開了這個(gè)抗過(guò)敏藥，比如說(shuō)西替利嗪或者左西替利嗪，甚至瑞他定哎，結(jié)果吃了以后身上癢塞好了一點(diǎn)點(diǎn)了，結(jié)果身上出了呃，一塊一塊的，這種紅斑啊，或者是中間向這個(gè)呃呃，一圈一圈的像那個(gè)打靶的那個(gè)靶子一樣的中間，甚至有小水泡，他就問(wèn)大夫這個(gè)咋回事兒，實(shí)際上這個(gè)就是因?yàn)槟愠粤诉@個(gè)抗過(guò)敏藥以后導(dǎo)致的固定性藥疹就意思是什么，就是你吃的這個(gè)抗過(guò)敏藥的某些成分，他過(guò)敏了，一般都是這種就是嗯哌嗪類的這些成分一般就是左西替利嗪新類型，這種比較容易出現(xiàn)的，但是這種概率非常小，所以就很多患者不理解為什么抗過(guò)敏藥也會(huì)過(guò)敏呢，實(shí)際上是可以的，你看看說(shuō)明書上面對(duì)它的成分或者是某些輔料過(guò)敏的話是不能吃的，臨床上偶爾會(huì)碰。2019年08月27日3132
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藥物性皮炎相關(guān)科普號(hào)
于首元醫(yī)生的科普號(hào)
于首元 副主任醫(yī)師
南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院
中醫(yī)科
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馮亞梅醫(yī)生的科普號(hào)
馮亞梅 主治醫(yī)師
上海德濟(jì)醫(yī)院
癲癇中心
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陳靜醫(yī)生的科普號(hào)
陳靜 主任醫(yī)師
河南省人民醫(yī)院
皮膚科
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