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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 一位26歲的臺(tái)胞榮女士，患精神分裂癥9年多，在19歲時(shí)，開始出現(xiàn)行為反常，常常自言自語，說話不合常理；有時(shí)還傻笑；夜間通宵失眠，喜怒無常，脾氣變得暴躁，并有攻擊他人、毀壞物品的行為。多次被送入精神病院，經(jīng)各種方法治療效果甚微，在父母的陪同下來到某醫(yī)院神經(jīng)外科，該院采用阻斷腦內(nèi)情緒環(huán)路為其治療的手術(shù)方法。術(shù)后，患者的精神癥狀消失了。這是該院專家采用這一療法治愈640余例多種類型精神病中的一例。此事一經(jīng)媒體報(bào)道，不少患者家屬聞?dòng)嵄硎?，只要手術(shù)能夠治好兒女的精神分裂癥，哪怕傾家蕩產(chǎn)也心甘情愿！ 精神病是一種病因未明，反復(fù)發(fā)作；危害大，嚴(yán)重影響生活、工作的疾病。不少家屬為了了卻這長期的心頭隱痛，竟輕易聽信"江湖郎中"所謂能"根治"該病的一派胡言，花重金服用昂貴的"中藥丸子"，然而，"病根"不僅未挖除，病情卻加重了；還有的家屬到處燒香拜佛，結(jié)果，神靈并不保佑他們的子女平安無事。如今聽說應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)手段—外科手術(shù)可根治精神病，當(dāng)然是大喜過望了。然而，問題在于外科手術(shù)治療精神病究竟有多大把握呢？ 1、歷史 應(yīng)用腦部外科手術(shù)方法與原理治療精神病的做法，最早可追溯至1890年，有人通過切除患者大腦前額葉部分皮質(zhì)，使患者由騷亂的"癡呆"變?yōu)榘察o的"癡呆"。葡萄牙精神病學(xué)家Moniz1930年開始動(dòng)物研究，對(duì)兇惡猩猩行雙側(cè)額葉切除術(shù)，術(shù)后猩猩行為發(fā)生改變，變得溫馴，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，1935年11月他開始采用廣泛切斷額葉與腦部組織結(jié)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)纖維方法治療精神病人36例，手術(shù)取得了較明顯效果。在當(dāng)時(shí)精神病的治療尚缺乏有效藥物與治療方法，因此，這種手術(shù)治療很快在各地推廣。為此，Moniz于1949年榮獲醫(yī)學(xué)與生理學(xué)方面的諾貝爾獎(jiǎng)，美國醫(yī)生在推廣Moniz方法的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了"標(biāo)準(zhǔn)前額葉切斷術(shù)"，治療精神分裂癥和情感疾病，并于1942年出版第一本專著《精神外科》。1945—1952年間，在美國進(jìn)行5000余例精神病外科手術(shù)。同時(shí)英國也做了1000余例精神外科手術(shù)，其中2／3的病例為精神分裂癥。手術(shù)的總有效率根據(jù)病例不同，約為50%—80%。然而，經(jīng)過十幾年狂熱的實(shí)踐后，人們逐漸發(fā)現(xiàn)此手術(shù)雙額葉切除，創(chuàng)傷大，有不少缺點(diǎn)，主要為患者手術(shù)后智力下降，人格改變，缺乏進(jìn)取心，有些人甚至完全不能料理生活，而且死亡率高達(dá)1.5-6%。醫(yī)生們不知道自己在干什么，手術(shù)程序比較粗糙，手術(shù)效果也無法預(yù)測。加上抗精神病藥物的陸續(xù)出現(xiàn)，精神外科手術(shù)方法一度被廢棄。2018年08月27日
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貢京京副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)學(xué)心理科 為民興利除害，正民之德。---《管子·君臣下》最近，有朋友的朋友來找我看病，我在詳細(xì)地詢問了病史，耐心地分析了病情，細(xì)致地寫出治療意見之后，患屬歡天喜地的回家了，但隨后接到家屬的信息，詢問我在治療建議中的推薦的藥物，網(wǎng)上說有依賴性，問我怎么看？不禁啞然。我也趕緊上網(wǎng)查了一下，不過不是查藥物說明書（對(duì)于自己開出的藥物還是有信心的，若不熟悉，安能隨意推薦？），而是查了一下對(duì)藥物依賴性的解釋：藥物依賴性可分為軀體依賴性和精神依賴性：軀體依賴性主要是機(jī)體對(duì)長期使用依賴性藥物所產(chǎn)生的一種適應(yīng)狀態(tài)，包括耐受性和停藥后的戒斷癥狀。精神依賴性是指藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用所產(chǎn)生的一種特殊的精神效應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)藥物的強(qiáng)烈渴求和強(qiáng)迫性覓藥行為。以這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來看的話，大部分的藥物依賴性應(yīng)該是指的軀體方面，包括精神活性藥物和鎮(zhèn)靜安眠類藥物（典型的如苯二氮卓類藥物地西泮之流），能真正達(dá)到精神依賴性的藥物（如嗎啡）沒有我們想象那么多。而在臨床實(shí)踐中，許多患者因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用，尤其是擔(dān)心所謂的藥物依賴性，而拒絕用藥，給自己的生理和心理上造成了巨大的壓力和影響，最具代表性的例子就是失眠患者對(duì)鎮(zhèn)靜安眠藥物的恐懼和抵抗，例如我們一般都認(rèn)為苯二氮卓類藥物（典型的如地西泮）具有明確的依賴性，吃藥呢，就能睡得著，停藥了就失眠，依賴性真強(qiáng)！如果以這個(gè)邏輯來看，臨床上大多數(shù)常用的藥物都應(yīng)該有同樣的“依賴性”：吃著降壓藥血壓就平穩(wěn)，停藥后血壓就會(huì)升高，這算不算依賴？吃著降脂藥血脂就能控制，停藥了血脂就會(huì)飆升，算不算依賴？無論醫(yī)生，還是患者，都會(huì)關(guān)注藥物的療效和副作用，而對(duì)于藥物依賴性問題，我們都需要一個(gè)更為客觀與平和的心態(tài)去看待。既不能視而不見，也不宜草木皆兵，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，我們一定可以“除其弊，興其利”，最大程度地緩解患者的病痛。本文系貢京京醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月25日4891
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韋璇副主任醫(yī)師 廈門市仙岳醫(yī)院 睡眠醫(yī)學(xué)中心 關(guān)于失眠的認(rèn)知行為治療，韋博士來回答患者最關(guān)心的幾個(gè)問題。患者A問：失眠好多年了，聽說安眠藥很可怕，我就是怕吃藥，所以才不敢來看病。韋博士，你們這有沒有什么靠譜又安全的失眠治療方法？韋博士答：不用擔(dān)心，你的睡眠問題完全可以解決。你所擔(dān)心的安眠藥的問題，其實(shí)這種想法在大眾中挺普遍的。以往除了用藥，我們的確沒有其他很好的治療失眠的方法。但現(xiàn)在時(shí)代進(jìn)步了，面對(duì)失眠，我們有了很多非藥物治療的高效“武器”，其中就包括失眠的認(rèn)知行為治療（CognitiveBehavioral Therapy for Insomnia, CBT-I）。它是近年來失眠治療領(lǐng)域的研究重點(diǎn)，其有效性及安全性已在多個(gè)權(quán)威臨床對(duì)照試驗(yàn)中得到證實(shí)，其短期療效與催眠藥相當(dāng)，但長期療效往往優(yōu)于藥物治療。在失眠的治療領(lǐng)域，無論是國內(nèi)還是國外，CBT-I都被推到了很高的位置，各種失眠治療指南中均一致推薦它作為首選/初始/一線的治療方案，也就是說，在條件允許的情況下，應(yīng)該首先選擇CBT-I 治療，再考慮其他方案。但目前在國內(nèi)CBT-I在臨床上還未廣泛開展起來。主要原因有兩個(gè)：一個(gè)是很多臨床醫(yī)生沒有這個(gè)意識(shí)，一旦失眠就只想到吃藥，不知道還可以使用CBT-I 治療，還有些地方根本就沒有醫(yī)院開展這個(gè)治療，患者即使想做，也沒有辦法做；另一個(gè)跟患者的觀念有關(guān)，認(rèn)為自己沒聽說過CBT-I，質(zhì)疑它的療效，比較抗拒這種療法。其實(shí)這個(gè)治療方法在歐美發(fā)達(dá)國家已經(jīng)開展二三十年了，治療手段非常成熟，療效顯著，積極配合治療，有效率可以達(dá)到80%左右。患者A問：我為什么會(huì)失眠呀？CBT-I能解決我的病因嗎？韋博士答：很多患者一開始失眠可能是由于一些不良的生活事件，比如生病、和別人吵架、考試等等，但是這些事情過后，很多人往往還是睡不好。這是因?yàn)樗麄兂霈F(xiàn)了一些導(dǎo)致失眠持續(xù)的因素，行為上的（如提早上床、白天過多的躺床、早上賴床、看電視睡覺、睡前玩手機(jī)等等），認(rèn)知上的（如擔(dān)心睡不著會(huì)給自己帶來不良影響、擔(dān)心睡不著、睡不著天就塌下來了、一定要睡夠8小時(shí)、失眠毀了我的生活等等），還發(fā)展出跟睡眠相關(guān)的多種負(fù)性情緒。這些問題我們都是可以通過CBT-I解決的，所以說CBT-I是針對(duì)病因的治療?；颊逜問：那CBT-I到底是什么呢？CBT-I具體怎么進(jìn)行呢？韋博士答：CBT-I 是一種心理治療，由專業(yè)的心理治療師或具有精神心理執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，一般進(jìn)行6次團(tuán)體治療，每個(gè)團(tuán)體由2～5名患者組成，入組后使用體動(dòng)記錄儀記錄患者客觀的睡眠數(shù)據(jù)，同時(shí)使用睡眠日記記錄患者主觀的睡眠數(shù)據(jù)，通過主客觀數(shù)據(jù)的對(duì)比，為患者制定的個(gè)體化的睡眠改善方案。在這個(gè)過程中，針對(duì)失眠的病因及持續(xù)因素進(jìn)行治療，通過專業(yè)的手段，糾正患者的不良睡眠習(xí)慣及與失眠相關(guān)的認(rèn)知偏差，重塑患者的合理認(rèn)知模式，緩解各種與失眠相關(guān)的負(fù)性情緒，消除患者對(duì)失眠的恐懼，減弱失眠的高覺醒狀態(tài)，重建健康的心態(tài)和良好的睡眠模式?；颊逜問：我明明沒有心理問題呀，為什么要來參加心理治療呢？韋博士答：很多人并不了解心理治療，以為是心理有問題的人才需要做的，自己只是睡不好，并沒有心理問題，所以不需要做。其實(shí)這是個(gè)很大的誤區(qū)，因?yàn)镃BT-I包括行為治療和認(rèn)知治療（兩種都?xì)w類為心理治療），并不是針對(duì)普通大眾所認(rèn)為的“心理問題或心理疾病”，恰恰就是針對(duì)睡眠問題量身定制的一種治療方法。失眠要“除根”，就要針對(duì)病因進(jìn)行治療，就要改變患者不良的睡眠習(xí)慣和錯(cuò)誤的認(rèn)知?；颊逜問：你說的這些道理我都懂，我覺得自己的睡眠習(xí)慣和心態(tài)都挺好的，那還需要做這個(gè)治療嗎?韋博士答：很多患者因?yàn)殚L期失眠，非常關(guān)注自己的睡眠，也嘗試了很多改善睡眠的方法，以為自己都懂，但實(shí)際上這些方法并不一定適合自己，或者在嘗試這些方法的過程中，沒有正確的運(yùn)用到位。在CBT-I治療中，會(huì)有專業(yè)的治療師幫助你。在準(zhǔn)確的了解你的睡眠狀況的情況下，治療師會(huì)根據(jù)你的情況，為你量身定制一套治療方案，并且隨著你病情的改變及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。而且，當(dāng)你沒有信心堅(jiān)持，當(dāng)你做不到位的時(shí)候，治療師會(huì)不斷的給你加油打氣，會(huì)督促你做到位。只有正確的運(yùn)用這些方法，才能保證你的睡眠得到真正的改善?；颊連問：失眠好多年了，一直靠吃安眠藥才能睡覺，不吃藥就不會(huì)睡，最近感覺吃藥也睡不好了。韋博士，這個(gè)安眠藥我為什么停不下來??？有什么辦法幫我把安眠藥停下來，還能讓我睡得好嗎？韋博士答：由于用藥不規(guī)范的現(xiàn)象比較普遍，加之對(duì)長期服用催眠藥的危害不夠重視，部分患者在開始停藥時(shí)已經(jīng)服用了數(shù)月甚至數(shù)年的催眠藥，大多已出現(xiàn)心理和軀體依賴，而且心理和行為上的依賴遠(yuǎn)較軀體依賴嚴(yán)重，停藥的難度較大。此外，慢性失眠患者由于長期飽受失眠的痛苦，逐漸產(chǎn)生了對(duì)失眠的恐懼，受此影響，在面對(duì)反跳性失眠、停藥反應(yīng)等不適癥狀時(shí)心理壓力增大，出現(xiàn)額外的焦慮，可能又會(huì)再次服藥。因此，停藥成敗的關(guān)鍵是如何改變患者不良的認(rèn)知和行為，幫助患者正確認(rèn)識(shí)停藥過程中可能遇到的困難，減輕患者心理和行為上的依賴，重新建立良好的睡眠模式。長期服用安眠藥的患者，想戒斷安眠藥，也可以使用CBT-I。在應(yīng)用CBT-I幫助患者停藥方面，各類指南和專家共識(shí)均給出了積極的建議。美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性失眠的行為治療的實(shí)踐參數(shù)》中說明：心理和行為療法對(duì)慢性原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠、老年人失眠和長期應(yīng)用催眠藥的患者，都是有效的（標(biāo)準(zhǔn)）。英國《精神藥理學(xué)會(huì)失眠、異態(tài)睡眠、晝夜節(jié)律紊亂循證治療共識(shí)》中指出：CBT-I應(yīng)該作為提供給患者的一線治療方案。認(rèn)知行為治療有助于輔助失眠患者停藥（A級(jí)證據(jù)）。《中國成人失眠診斷與治療指南》同樣強(qiáng)調(diào)心理行為干預(yù)方法在失眠預(yù)防和治療中的重要性。患者B問：真的可以停掉嗎？我擔(dān)心自己減不下來呀！CBT-I為什么能幫助我減藥呢？韋博士答：在治療過程中，治療師會(huì)詳細(xì)告知患者催眠藥的相關(guān)知識(shí)及合理停藥的方法，使患者正確認(rèn)識(shí)到長期服用催眠藥的危害，調(diào)動(dòng)患者停藥的積極性，同時(shí)使患者意識(shí)到堅(jiān)持治療對(duì)停藥的好處，增強(qiáng)治療的信心，減弱患者對(duì)停藥的擔(dān)心和恐懼，使停藥的成功率增高。停藥前，治療師會(huì)先讓患者掌握一些應(yīng)對(duì)停藥癥狀和反跳性失眠的有效方法，才開始逐步減藥，多數(shù)患者在停藥的同時(shí)睡眠不會(huì)變得很差，只要繼續(xù)堅(jiān)持治療，睡眠會(huì)逐漸改善。治療師與患者建立起的良好而緊密的治療關(guān)系對(duì)停藥過程有很大的促進(jìn)作用?；颊咴诔霈F(xiàn)病情反復(fù)時(shí)能夠獲得治療師及時(shí)有效的支持和幫助，而不是繼續(xù)通過藥物幫助睡眠，這樣更容易擺脫心理依賴性。經(jīng)過CBT-I治療的患者，再次服藥的概率低。因?yàn)榛颊咭呀?jīng)學(xué)會(huì)了應(yīng)對(duì)病情的波動(dòng)，能掌控自己的睡眠，即使再次出現(xiàn)失眠，患者會(huì)首先想到運(yùn)用治療中學(xué)到的方法去應(yīng)對(duì)，而不是首先考慮藥物。所以，CBT-I是幫助患者戒斷安眠藥的好方法，建議你來參加哦?。ㄎ唇?jīng)同意不得轉(zhuǎn)載）本文系韋璇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月06日21023
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