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程秀主治醫(yī)師 北京斯邁爾華貿(mào)口腔門診部 口腔正畸科 在牙冠部有兩層組織包裹著髓腔，從外到內(nèi)依次是牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙髓腔。最表面的牙釉質(zhì)層，是我們?nèi)梭w最為堅硬的組織；接下來是牙本質(zhì)層，它是在釉質(zhì)層里面，質(zhì)地稍軟，包裹著髓腔一圈，保護著牙髓神經(jīng)；中間布滿血管、神經(jīng)的空間，就是我們今天要推介的主角——牙髓組織。牙髓炎是一種常見的牙體牙髓病，主要是由來自牙體的感染所致，常常表現(xiàn)為一種劇烈的難以忍受的疼痛，夜間加重，溫度刺激疼痛加劇。如不及時就診，可能會出現(xiàn)牙髓變性、牙髓壞死等，甚至誘發(fā)冠心病患者的心絞痛，出現(xiàn)心血管意外。牙髓炎分為可復性牙髓炎和不可復性牙髓炎。對于可復性牙髓炎可以通過去除病因，促使牙髓組織恢復，針對這類牙髓炎不需要進行抽牙髓治療。對于不可復性牙髓炎，它的牙髓組織不能恢復健康，所以一般要進行牙髓摘除，然后進行根管治療，達到保存患牙的目的。另外，年輕的恒牙根尖沒有發(fā)育完全，但是牙髓的血供循環(huán)特別豐富，牙髓病變可能局限在局部，也可以通過摘除部分的牙髓，保存根部健康的牙髓組織，達到促進牙根繼續(xù)發(fā)育的目的。所以針對牙髓有炎癥的疾病，要根據(jù)情況來選擇不同的治療方案。2022年10月12日
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王小芳副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 牙髓一旦發(fā)炎是不能自行好轉(zhuǎn)的，如果不及時治療任其發(fā)展可引起牙髓壞死，等到牙痛時僅服用抗菌素、消炎藥是無濟于事的，一定要找醫(yī)生進行止痛處理。如果經(jīng)過一段時間牙疼癥狀消失了，千萬別以自行好轉(zhuǎn)，而是牙髓炎往牙髓壞死方向發(fā)展了，再過一段時間死髓內(nèi)的細菌和細菌牙髓毒素可通過根尖孔向牙齒根尖外擴展，會引起根尖周圍炎癥，這時又會引起牙疼。因此，不能因為牙不疼了，就以為牙病好了，還是要繼續(xù)治療的。牙髓炎或根尖炎都有急性期、慢性期。急性期疼痛劇烈，轉(zhuǎn)向慢性期后疼痛會緩解、減輕；慢性期還可轉(zhuǎn)向急性期，疼痛又會劇烈發(fā)作。目前，治療牙髓炎的主要方法是“根管充填術(shù)”，就是用藥物失活牙髓后，去除牙冠部及根部的牙髓，再用根管充填劑嚴密封閉根管的方法。牙髓炎是可以治療的疾病，所以大家要及時就醫(yī)治療，千萬別以為牙不疼了就好了，把急性牙髓炎拖成慢性的就得不償失了。2022年09月28日1374
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李強主治醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 急診科 本文轉(zhuǎn)載自中華口腔醫(yī)學會科普文章，原文摘自《關愛自己從牙開始——成人口腔保健》（人民衛(wèi)生出版社出版，2019年）。牙髓炎，有征兆，吃冷喝熱疼一跳；放射痛，夜間擾，哪顆牙齒找不著；不碰它，自己鬧，疼痛劇烈沒法笑；若想獲得好牙齒，定期檢查少不了。牙髓，俗稱“牙神經(jīng)”，主要包含牙齒的神經(jīng)和血管。它處于牙齒中央，被外層的牙體包裹，正常情況下不與外界相通。當齲病很深很久了，外面包被的牙體硬組織被腐蝕破壞了，牙髓才會與外面的細菌接觸，受到感染引發(fā)牙髓炎，也就是俗稱牙神經(jīng)發(fā)炎了（圖3-1）。（圖3-1）牙神經(jīng)發(fā)炎主要會出現(xiàn)以下幾種情況： 不碰它自己就開始痛； 可能晚上會痛得比較厲害； 雖然感到疼痛但卻沒法確定是哪顆牙齒； 吃喝涼的或燙的東西會劇烈地疼痛。這些癥狀顯示牙齒疾病已經(jīng)比較嚴重了。有的人要問了，人體不是有自愈能力嗎？牙髓炎能不能像感冒一樣自己就好了。答案是不能！牙神經(jīng)不同于身體的其他組織，牙神經(jīng)一旦發(fā)炎只會逐漸嚴重，沒辦法通過吃藥等方式進行修復。因此，如果出現(xiàn)牙髓炎，感染的牙髓需要及時處理，進行“根管治療”，如果不處理，就是一個潛藏在嘴巴里的病灶，隨時可能興風作浪。有的患者在出現(xiàn)疼痛后，因為忙碌或者怕麻煩等原因不去醫(yī)院處理，導致病變進一步發(fā)展，引起牙根尖的部位發(fā)炎，這就不僅僅是牙齒的問題了，還可能導致骨頭吸收，甚至臉部會大面積發(fā)炎紅腫。防治牙髓炎最好的方法，就是在齲洞比較表淺的時候盡早地治療，出現(xiàn)牙齒不適時及早就診。溫馨提示：發(fā)現(xiàn)蛀牙要早治療，防止病變進展引發(fā)牙髓炎。本文內(nèi)容摘自《關愛自己從牙開始——成人口腔保健》（人民衛(wèi)生出版社出版，2019年）。2021年08月26日6827
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陳可主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-四川 線上診療科 新冠肺炎突如其來，疫情蔓延迅速，為響應國家號召，抗疫防疫，人人有責。鑒于新冠肺炎已明確有直接傳播、接觸傳播、飛沫傳播三種人傳人的傳播途徑，阻斷傳播途徑成為抗疫必不可少的一步。由于口腔科診療特殊，高速渦輪手機產(chǎn)生大量水霧飛沫氣溶膠，若有潛伏期患者在不知情的情況下就診并進行口腔診療操作，極易導致疫情爆發(fā)式蔓延，若非口腔急癥，其余請擇期就診。哪些病癥是需要緊急就醫(yī)的呢？↓01 急性牙髓炎在不受外界刺激的狀態(tài)下仍自發(fā)產(chǎn)生持續(xù)性、尖銳的疼痛，并向同側(cè)頜面部蔓延；因高速渦輪手機產(chǎn)生大量水霧飛沫氣溶膠，為避免交叉感染風險，建議止疼藥及消炎藥治療，如無緩解，可白日急診就醫(yī)，敬請諒解。02 頜面部外傷、牙脫位因意外傷害如車禍、高處跌落等造成頜面部軟組織裂開伴出血，需至急診緊急清創(chuàng)縫合，若合并骨折需手術(shù)復位者，需辦理住院手續(xù)。若出現(xiàn)牙齒外傷性脫位，排除牙折后可將牙齒復位、固定。03 智齒冠周炎因第三磨牙（俗稱智齒）未萌出或未完全萌出，合并口腔清潔不佳，造成冠周牙齦盲袋形成、食物滯留，繼發(fā)牙齦腫痛、化膿性感染者；輕癥者可經(jīng)加強口腔衛(wèi)生護理，增加刷牙頻次，癥狀一般可自行緩解；若癥狀未見緩解，且出現(xiàn)漸進性張口受限，需急診就醫(yī)，醫(yī)生予以冠周沖洗，并輔以廣譜抗生素如頭孢類、甲硝唑或奧硝唑等抗炎治療，用藥期需禁止飲酒。04 頜面部間隙感染指顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織腫大化膿性炎癥的總稱，可局限于一個間隙內(nèi)，也可經(jīng)阻力較小的組織擴散至其他間隙形成多間隙感染。最常見于下頜第三磨牙冠周炎、根尖周炎、頜骨骨髓炎等，其次可見源于扁桃體、唾液腺炎、頜面部淋巴結(jié)炎等擴散所致。局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。合并全身中毒癥狀可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、脫水、食欲減退、全身不適等，甚至出現(xiàn)昏迷、中毒性休克等癥狀。此種情況不僅需要盡早使用抗生素治療，局部形成膿腫者還需及時進行切開引流術(shù)。那么哪些是可以擇期處理的病癥呢？01 齲齒俗稱蛀牙，根據(jù)侵犯的深度不同則癥狀不同。若無明顯疼痛不適，進食后可使用牙刷、牙線、沖牙器或漱口等保持牙洞內(nèi)清潔，疫情解除后再來醫(yī)院檢查處理；若出現(xiàn)進食、飲水、咬合時出現(xiàn)短暫的疼痛，在保持牙洞清潔的情況下，建議進軟食，避免患牙咀嚼，飲水溫度適中，避免過冷過熱，疫情解除后再來醫(yī)院檢查處理；若出現(xiàn)自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間痛，經(jīng)口服止疼藥疼痛有緩解者，亦可在保持口腔清潔下，暫緩來院處理；若經(jīng)口服止疼藥疼痛仍不能緩解的，則按急性牙髓炎，白日來院處理。02 牙齦炎、牙周炎表現(xiàn)為全口或局部牙齦紅腫，易出血，腫痛不甚明顯，常為腫脹不適，檢查牙齒多見牙頸部牙齦充血水腫，軟垢較多，伴或不伴黃黑色牙石。通?；颊咧恍枰訌娍谇蛔o理，正確行使巴氏刷牙法，配合使用牙線、牙縫刷或漱口水，一般癥狀可自行緩解。定期復診的牙周炎患者，通過加強口腔護理，亦可等到疫情解除后再來醫(yī)院檢查處理。03 牙髓炎、根尖周炎封藥期已經(jīng)開髓處理過的牙齒，髓腔內(nèi)一般放置為氫氧化鈣糊劑或慢性失活材料，氫氧化鈣糊劑可以封數(shù)周至數(shù)月，封藥期間若無不適，暫可不做處理；慢性失活劑可以封四周左右，屆時需預約復診治療；若封藥期間出現(xiàn)急性劇烈腫痛反應，需至醫(yī)院換藥處理。04 口腔潰瘍口腔黏膜常見的潰瘍?yōu)閺桶l(fā)性阿弗他潰瘍，為自限性疾病，一般10-14天自愈。疼痛期可自行購買局部止疼藥物，如金喉健噴劑、利多卡因膠漿等表面麻醉劑，經(jīng)口腔清潔后，噴涂于潰瘍表面，可明顯減輕疼痛。對于潰瘍經(jīng)常發(fā)作或潰瘍多發(fā)的患者，還需規(guī)范作息時間，避免進辛辣刺激食物。若出現(xiàn)同一位置潰瘍經(jīng)久不愈，待疫情控制后就診口腔頜面外科，警惕潰瘍癌變。05 種植、修復、正畸復診對于種植、修復、正畸復診的患者，受疫情影響，一般無明顯不適，均可延遲復診時間，待疫情控制后重新預約。2020年02月10日2951
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錢軍副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院第二門診部 牙體牙髓科 我們在普及口腔保健知識的時候，之前的科普文章提到過齲病的發(fā)展進程、牙周炎、牙髓炎，今天我們講講在重度牙周炎患者身上經(jīng)常會發(fā)生的一種嚴重的牙髓疾病，即逆行性牙髓炎。 當患者牙周炎非常嚴重的時候，牙周袋過深，牙周袋已經(jīng)到達根尖，那么袋內(nèi)的細菌可以由根尖孔進入牙髓腔，導致牙髓從根部開始感染，這就是逆行性牙髓炎。 患者通常感覺非常疼痛，到醫(yī)院治療的時候卻又往往由于牙周袋過深，牙齒松動，能夠保留的機會不多。 經(jīng)常發(fā)作逆行性牙髓炎的患者，口腔衛(wèi)生狀況不好，需要定期進行牙周治療，患者必須提高口腔保健意識，恢復牙周的健康和穩(wěn)定，這往往是患者容易忽視的，但卻是比治療更重要的維護口腔健康的方法。 請大家一定重視牙周健康。2019年07月23日3163
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劉光濤副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院 口腔科 最近遇到幾例妊娠期婦女突發(fā)牙髓炎,現(xiàn)將處理方法(不影響胎兒發(fā)育,又能使孕婦行使正常咀嚼功能)簡單歸納 一 牙髓炎的治療 直接開髓,若有疼痛可在利多卡因局麻下開髓,見穿髓孔有血滲岀,用碘伏棉球開放3-6天。復診時見穿髓孔無滲血可將CaOH)2碘仿糊劑置于穿髓孔,ZOE暫封,觀察1-2周,若無不適,去除暫封物,玻璃離子充填。待分娩后擇期行牙體治療。 二 根尖周病的治療 直接開髓,揭髓室頂,常規(guī)備根管,3%H202、NS交替沖洗根管。若個別根管有探痛,可碘伏開放一周,一周后若無不適,無叩痛、牙齦無紅腫、瘺道明顯變小,根管內(nèi)無滲出,可將Ca(OH)2糊劑導入根管內(nèi),盡量填至根尖處。髓室底用ZOE墊底,磷酸鋅水門汀次層墊底,最后玻璃離子充填。如果檢查當中出現(xiàn)任何陽性癥狀則不能充填根管,應該沖洗開放根管,直至陽性體癥消失再充填根管 三 妊娠期齦炎的治療 處理方法:OH+超聲潔牙+漱口液+對厭氧菌有抑制作用的藥物牙膏 四 孕期藥物的選擇 FDA根據(jù)藥物對人類的不同致畸情況,將藥物對胎兒危害的標準分為A、B、C、D、X五個級別 A級藥物安全,對胚胎、胎兒無危害; B類比較安全,對胎兒基本無危害 C類藥物僅在動物實驗研究時證明對胎兒致畸或可殺死胚胎,未在人類研究證實 D級藥物對胎兒危害有確切證據(jù),除非孕婦用藥后有絕對效果,否則不考慮應用 Ⅹ級藥物可使胎兒異常,在妊娠期間禁止使用 1、局麻藥 大部分局麻藥在懷孕期間使用是相對安全的。普魯卡因、利多卡因、的卡因?qū)儆贐類藥。甲呱卡因、布比卡因?qū)儆贑類藥 2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 撲熱息痛常被人們認為是懷孕期間用于頜面部止痛的最佳選擇。阿司匹林在懷孕期間則應避免使用。 3、抗感染藥 青霉素、林可霉素、克林霉素、紅霉素、先鋒類抗生素最常用于口腔治療,在懷孕期間使用是最安全的。 依托紅霉素極可能使孕婦患者造成肝毒性 慶大霉素在懷孕期間可導致胎兒的耳毒性 四環(huán)素類的藥物可造成牙齒著色和抑制嬰兒骨的發(fā)育 氯霉素在孕期對母親有毒性和致胎兒循環(huán)系統(tǒng)衰竭,即灰嬰綜合癥,對孕產(chǎn)婦應禁用。 口腔醫(yī)生常用的甲硝唑則屬于C類藥,只有權(quán)衡可對孕婦的好處大于胎兒的危害之后方可使用。 抗真菌藥,制霉菌素、克霉唑、兩性霉素屬于B類藥,灰黃霉素屬于C類藥。 4、抗焦慮藥 有資料顯示孕期使用安定和唇腭裂有關孕婦在頭3個月和后3個月應該禁用安定2019年06月08日3614
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鄧云貞醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院 急診與綜合臨床科 小洞不補，大洞吃苦，估計這句話很多人都聽過。今天我們就來聊一聊，蟲牙是如何從小洞一步步發(fā)展到讓人吃苦的。要深入的了解這個過程，我們還要先從牙齒的結(jié)構(gòu)說起。牙齒主要有四部分組成，牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓（牙神經(jīng)）。牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)是硬組織，將牙髓包裹在中間，牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)在咀嚼時主要起承擔咀嚼力、碾磨食物的作用，牙髓主要起營養(yǎng)牙齒和感受刺激的作用。接下來放兩張圖，讓大家了解一下齲病進展時的樣子（圖片均來源于網(wǎng)絡，本人僅添加部分注釋）。接下來，我們就來一步步講解，齲病的發(fā)展過程，后面我會附上發(fā)展到每一步治療時相應的費用（以我們醫(yī)院收費為標準），這樣讓大家有個更加直觀的認識。第一步：淺齲顧名思義，淺齲就是僅限于牙齒表層的齲壞，齲壞范圍只涉及釉質(zhì)，此時只能在牙齒的窩溝點隙處看到黑色的齲壞，主觀上沒有任何不適癥狀，對冷熱酸甜均不會有異常的感覺。當齲齒發(fā)生在這個階段時，部分患者可以通過認真刷牙就能控制齲病進展，將齲壞轉(zhuǎn)變?yōu)殪o止齲，只需每年定期檢查確定齲壞沒有進展即可，如果發(fā)現(xiàn)齲壞有進展，齲壞范圍有擴大的趨勢，則需要及時充填補牙。治療：定期觀察或者補牙充填。費用：0~300元第二步：中齲當齲病進展到牙本質(zhì)時，我們稱之為中齲，由于牙本質(zhì)中所含無機物較釉質(zhì)少．而有機物較多，在結(jié)構(gòu)上又有很多小管，有利于細菌入侵，因此齲進展很快，容易形成齲洞。當牙齒發(fā)展到中齲時，患者主觀上出現(xiàn)冷熱敏感，有時會有酸甜敏感的癥狀，當刺激因素去除后，癥狀馬上緩解。此時，齲齒必須馬上充填，否則齲齒極易發(fā)展成深齲。治療:立即補牙充填。費用：300元左右。第三步：深齲當齲齒在牙本質(zhì)層快速發(fā)展，當發(fā)展到牙本質(zhì)深層，接近牙髓腔時，我們稱之為深齲，深齲時患者可有明顯的主觀癥狀，患者對冷熱、酸甜和機械刺激有明顯的激發(fā)性疼痛，但刺激去除后癥狀立即消失，部分患者還會出現(xiàn)典型的食物嵌塞痛，即飲食后食物塞入齲洞造成疼痛。此時，齲壞已經(jīng)接近牙髓腔，除了常規(guī)的補牙治療外，還需要在補牙材料底層、髓室上方放置保護牙神經(jīng)的藥物（蓋髓術(shù)）。治療：蓋髓術(shù)+充填補牙。費用：400左右。第四步：牙髓炎深齲繼續(xù)發(fā)展，或者深齲蓋髓治療失敗，齲齒侵犯牙神經(jīng)發(fā)展為牙髓炎，在上面的牙齒結(jié)構(gòu)圖中我們可以看到，牙神經(jīng)處于一個完全封閉的環(huán)境中，當牙神經(jīng)發(fā)炎時，牙髓充血水腫，髓室內(nèi)壓力急劇升高（想象一下高壓鍋或者火山），巨大的壓力壓迫牙神經(jīng)，刺激牙神經(jīng)產(chǎn)生劇痛，此階段臨床上叫急性牙髓炎，這個時候你就開始知道什么叫牙疼不是病，疼起來要人命了。此時，補牙已經(jīng)無濟于事，必須要將牙齒鉆一個洞清除掉所有的牙神經(jīng)進行根管治療才能徹底治愈疼痛。因為牙神經(jīng)兼有感覺和營養(yǎng)牙齒的作用，沒有牙神經(jīng)的牙齒會逐漸變得很脆，為了達到長期使用的目的，在進行了根管治療的牙齒，我們還需要做一個牙冠將其整個包起來，類似于給牙齒帶上了頭盔，這樣牙齒就能正常使用了。如果你抵抗力夠強，忍耐力夠好，熬過了急性牙髓炎的劇痛期還沒有去治療，急性炎癥會慢慢轉(zhuǎn)為慢性，疼痛開始減輕，只有在受到冷熱刺激時才開始疼痛，之前急性牙髓炎出現(xiàn)的自發(fā)痛、夜間痛等開始緩解，很多人誤以為病情開始好轉(zhuǎn)，其實不然，這只是疾病繼續(xù)發(fā)展的一個過渡而已，你可以理解為壞牙正在回藍憋大招，等大招發(fā)出來，要你好看。治療：根管治療術(shù)+全冠修復費用：2000+（800~4000不等），此時治療費用較上一步多了大概十倍。第五步：根尖周炎髓腔內(nèi)的炎性物質(zhì)不滿足于髓腔內(nèi)狹小的空間，開始走出髓室，由根尖處的根尖孔（原本是牙神經(jīng)和血管與外界連接的通道）進入根尖周組織，引起根尖周組織炎癥，我們稱之為根尖周炎，根尖周炎急性期會出現(xiàn)患牙有浮起感，咬物疼痛，叩痛等癥狀，疼痛嚴重時患者上下牙甚至完全不敢接觸。進入慢性期則表現(xiàn)為輕度的叩痛、咬物不適等癥狀。此時仍只需通過根管治療即可控制病情。根尖周炎炎癥不加以控制，則有可能會繼續(xù)發(fā)展成為根尖周膿腫，此時急性期的咬合疼痛等癥狀較之前稍有緩解，根尖牙齦出可見鼓起的小膿包。此時治療方式仍為根管治療。在頜面部各種組織之間，如皮下組織、肌、唾液腺、頜骨，充填有數(shù)量不等的疏松結(jié)締組織或脂肪，其中有血管、神經(jīng)、淋巴組織、唾液腺導管走行，從解剖上即是潛在的間隙，而且相鄰的間隙之間相互通連，小膿包不加以控制，任根尖膿性物質(zhì)肆意擴散，膿性物質(zhì)有可能通過黏膜或骨膜引流進入頜面部間隙，嚴重者導致頜面部間隙感染。嚴重的頜面部間隙感染治療不及時甚至會導致口底多間隙感染，有可能在短短幾小時內(nèi)要人性命，這個時候才真正應了那句老話，疼起來要人命。治療：在間隙感染之前都可以通過根管治療術(shù)+全冠修復來穩(wěn)定病情，若出現(xiàn)間隙感染則需全身抗炎治療，嚴重者甚至需要住院行膿腫切開。費用：2000+（800~4000不等），不設上限。第六步：殘冠齲壞越來越嚴重，患牙大面積齲壞，變成殘冠，但牙根完好。此時，在行根管治療基礎上，還需給患牙使用纖維樁加固，最后做個牙冠。治療：根管治療+纖維樁+全冠費用：2000+600+（800~4000不等）第七步：殘根患牙完全齲壞，只剩殘根，若髓室底完好，齲壞位于牙齦上較高水平，仍可保留，若齲壞位于牙齦下方但仍在可保留范圍內(nèi)，則可做牙冠延長術(shù)+纖維樁+全冠保留。治療：根管治療+牙冠延長術(shù)+纖維樁+全冠費用：費用：2000+2000+600+（800~4000不等）第八步：拔除患牙無法保留，必須拔除。拔出后缺牙部位必須鑲牙，如果不及時修復缺失牙，缺牙的對合牙沒有牙齒互相咬合，久而久之會伸長，缺牙的鄰牙會向缺隙處傾斜，導致食物嵌塞，引起鄰牙及對合牙齲壞。然后從第一步開始循環(huán)。鑲牙的方法分為固定義齒修復和種植義齒修復（還有活動義齒修復，單個牙缺失此處不談）。固定義齒修復，需要磨除缺牙處相鄰牙齒的部分牙體組織，種植牙則不需要，所以牙齒缺失首選種植牙修復。費用固定義齒：缺一鑲?cè)?，?00~4000）*3=2400~12000種植義齒：缺一鑲一，15000左右以上就是我能想到的牙齒齲壞后的全過程，如有疏漏，敬請指正，我們可以看到，隨著病情的發(fā)展，齲齒引起的后果越來越嚴重，治療費用從最開始的幾百塊上升到后面的數(shù)萬，甚至有可能危及生命。而隨著治療費用的上升，治療難度也越來越大，治療的遠期效果也越來越差所以勿以洞小而不為，定期檢查，及時治療。本文系鄧云貞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月02日29225
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