先聽一個小故事。我和一個朋友去吃飯。到了地點，對著大眾點評上的門牌號，找了半天，也不見餐廳蹤影。轉(zhuǎn)到第3圈的時候，忍不住問了一個保安，對方指著前方高處說：不就在你們頭上么？是啊，就在一抬頭的近處——二層露天步行道上。可我們潛意識里一直以為在沿街一層，思維局限于前后左右的二維空間，忘了高低維度的三維空間。如果繼續(xù)這么找下去，我一輩子也找不到這家餐廳，因為它根本不在我的平面上。這就是：思維的局限性。關(guān)于此類局限，在你的工作生活中頻頻出現(xiàn)，有些人能意識到，有些人毫無覺察。比較有代表性的關(guān)乎生命的事，是抗癌神藥PD-1的應(yīng)用。很多人仍然認為：晚期了，沒藥可用了，無路可走了，試試PD-1吧。對于多種藥物治療失敗的患者，PD-1藥物可以有接近15-20%的客觀緩解率，近15%的肺癌患者可以活過5年，這是以前任何藥物都辦不到的。如果你的觀念還停留于此階段，那么你陷入了類似二維空間的局限?！澳X洞很大”的科學(xué)家們，早已打破固有局限，通過大量的臨床研究，得出讓你大吃一驚的結(jié)論：PD-1早用早好，越早越好，切莫僅當作“回魂藥”！圖片來源：《JAMA Oncology》官網(wǎng)免疫治療一線使用，死亡風險降低30%如果在癌癥早期干預(yù)治療的時候，將免疫治療應(yīng)用于手術(shù)、放化療及靶向藥物之前，其抗腫瘤效果是否會更佳呢？答案顛覆你的以往認知！是的，效果更佳。發(fā)表于《JAMA Oncology》雜志上的一項關(guān)于25個臨床試驗共計20013名非小細胞肺癌患者的大數(shù)據(jù)給大家拋出了鐵證：研究發(fā)現(xiàn)，若是將免疫治療作為一線療法，再接受其他藥物治療的患者，其死亡風險竟比先接受其他藥物再接受免疫治療的患者降低超過30%！在免疫治療部分，試驗組（先用免疫藥物，失敗后再用其他藥物），總生存期顯著高于對照組（先用其他藥物，失敗后再用免疫藥物），HR為0.69，這代表著患者的整體死亡風險降低31%。在靶向治療部分，試驗組（先用靶向藥物，失敗后再用其他藥物）的生存曲線與對照組（先用其他藥物，失敗后再用靶向藥物）無差異，這說明靶向藥物無論是先用還是后用，對生存期的影響不大。再看一組最新數(shù)據(jù)。2020年5月29-31日的美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會，即全球腫瘤學(xué)領(lǐng)域的第一大盛會上，首次重磅公布了IMpower110研究的最新數(shù)據(jù)，讓我們看到免疫治療大放異彩。本次更新中，研究者對患者用問卷調(diào)查的方式進行了評估。接受免疫治療阿替利珠單抗比化療更有優(yōu)勢，它可適度改善患者的咳嗽和胸痛，且疲勞和惡心/嘔吐得分可立即得到改善。阿替利珠單抗組與化療組患者癥狀負擔對比結(jié)果去年的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）會議上，IMpower110研究首次在III期研究中證實在PD-L1高表達人群中單藥阿替利珠單抗一線治療完勝化療，給未來一線非小細胞肺癌患者高表達人群提供了免疫單藥治療新的選擇。所以你還堅持將免疫治療的排序放在化療之后嗎？追根溯源：為何PD-1早用早好？在傳統(tǒng)的觀點里，癌癥晚期=死亡宣判，甚至有的患者直接放棄治療，聽天由命。但是，隨著新藥和新技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是以PD-1抗體藥物為代表的腫瘤免疫治療藥物的上市，一部分晚期癌癥患者可以長期生存，輕輕松松跨過5年考驗，達到臨床“治愈”。這在過去，是不敢想象的事情。更讓腫瘤患者覺得“石破天驚”的是：PD-1早用早好，可降低癌癥患者死亡率。它一旦起效，患者就有可能長期生存，甚至臨床“治愈”。這并非天方夜譚。要了解成因，得從免疫治療的原理談起。圖片來源：Pixabay官網(wǎng)與靶向治療和化療相比，免疫療法有著本質(zhì)區(qū)別，它不是直接殺死癌細胞，而是調(diào)動體內(nèi)能識別腫瘤的免疫細胞，靠它們來間接殺滅和控制癌癥。免疫療法還有個特點，就是拖尾效應(yīng)，通俗點解釋，就是起效后患者可以長期存活，把癌癥變成慢性病，而且患者不需要終身服用藥物，多數(shù)患者使用一段時間后，即使停藥也不會復(fù)發(fā)，這點與靶向藥截然不同。所以免疫治療在治療過程中最重要的一點就是保護癌癥患者的免疫系統(tǒng)！通常情況下，手術(shù)、放化療等治療手段都會在一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，尤其是大劑量的化療藥物，對包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的多種組織有抑制作用，屬于殺敵一千自損八百。很多患者的免疫細胞到治療后期狀態(tài)已經(jīng)很差，難以再被免疫藥物激活，致使效果不盡如人意。因此，免疫治療從原理上就決定了越早使用效果越好！國內(nèi)已上市的八款PD-1/PD-L1藥物、適應(yīng)癥及價格匯總PD-1到底應(yīng)該早早使用，還是應(yīng)該作為最后的“救命稻草”呢？相信看完此篇，聰明的你已有答案。在我國，每分鐘有7人患癌，每天有1萬人確診癌癥。有多少癌癥患者和家屬，正陷入絕望和沮喪？也許TA們還未獲悉PD-1救命神藥早治早好，“贈人玫瑰，手有余香“，可以將此文章分享給你最重要的人。參考資料：1.Blumenthal G M , Zhang L , Zhang H , et al. Milestone Analyses of Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy, and Conventional Therapy in Metastatic Non–Small Cell Lung Cancer Trials[J]. Jama Oncology, 2017:e171029.2.滋瀛, 關(guān)泉林. PD-1/PD-L1在腫瘤治療中的進展[J]. 世界華人消化雜志, 2017(14):20-28.[3]LBA78-IMpower110:Interim OS Analysis of a PhaseIII Study of Atezolizumab(atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy(chemo) as 1LTreatment(tx) in PD-L1 selected NSCLC.2019 ESMO Congress.

免疫療法被認為是繼手術(shù)、放化療及靶向療法之后的第四大癌癥治療技術(shù)，也是被認為唯一可以攻克癌癥的新興療法，但目前，免疫療法依然是用在最晚期癌癥末線治療，大多數(shù)臨床試驗招募也都是在其他治療方式均無效后才選擇免疫療法。那么，免疫療法真的只能用于末線治療嗎？如果提早干預(yù)是否會有更好的預(yù)期？現(xiàn)已有研究證實，免疫治療，越早干預(yù)效果甚至?xí)茫』诿庖呦到y(tǒng)自身殺滅腫瘤細胞的功能，免疫療法被認為是人體活的藥物，它以靶向性強，殺瘤徹底，毒副作用少而廣泛被臨床患者所接受，無論是抗PD藥物還是CAR-T細胞藥物，都在臨床上展示了遠超其他療法的臨床療效。然而，出于臨床安全性及審批進程考慮，免疫療法常常只能用于手術(shù)、放化療后的選擇，此時的患者體內(nèi)免疫細胞本就受損或銳減，很多患者還未等到療法起作用，就在等待期中殞命。現(xiàn)在，種種臨床研究已表明，免疫療法也可以用于早期的癌癥干預(yù)治療，或配合手術(shù)、放化療等其他治療方式聯(lián)合治療，其抗腫瘤效果甚至?xí)谩?1為什么免疫治療越早越好？免疫治療的原理決定了免疫治療越早越好！傳統(tǒng)的治療方式，通常是直接針對癌細胞，比如手術(shù)直接切除原發(fā)病灶，放化療直接殺死癌細胞，靶向藥阻斷癌細胞的基因突變通路等等。但免疫療法卻與它們都不同，免疫療法是通過解除免疫細胞的抑制或激活免疫細胞本身來間接殺死癌細胞，比如抗PD抑制藥物和過繼性細胞療法CAR-T，CAR-NK等，對人體副作用少，它利用的是我們?nèi)梭w自身的免疫系統(tǒng)。因此，在治療過程中非常重要的一點就是保護癌癥患者的免疫系統(tǒng)！而通常情況下的手術(shù)、放化療，都會一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，大劑量的化療藥物在殺死癌細胞的同時也破壞了正常的免疫細胞，而接受過放化療后的患者，往往免疫系統(tǒng)很脆弱，這也使得接下來的免疫治療效果不理想。這就好比糖尿病患者越早使用胰島素其效果會可能越好的原理如出一轍。02糖尿病胰島素早期干預(yù)的啟示眾所周知，糖尿病患者的治療方式通常采用階梯式治療方案。初期飲食控制加運動，再進展則使用單一口服降糖藥控制，如果控制效果降低，則使用多種口服藥物聯(lián)合控制血糖，而當口服藥等均無效的情況下才會使出最終的殺手锏——胰島素進行治療和控制?！?糖尿病的階梯治療模式然而，這種階梯模式治療下，最后使用胰島素治療的患者往往是已經(jīng)發(fā)展到很嚴重的地步。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)在最高發(fā)的2型糖尿病患者中，如果在初期就采用胰島素干預(yù)治療，其治療效果可能會更理想，患者生存期可能會更長。研究人員發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患病初期的胰島細胞功能良好，還可以分泌胰島素，但隨著階梯模式治療的發(fā)展，原本就不好的胰島細胞最后都被“累死”，導(dǎo)致糖尿病患者最后只能依靠胰島素來進行控制和治療。鑒于以上，在最新的2017版本《中國2型糖尿病防治指南》中，就對糖尿病的治療方案進行了整改，在糖尿病整個治療過程中都可靈活使用胰島素類似物。也就是說，如果在條件允許的情況下，可以更早的使用胰島素治療而非等到發(fā)展到不得已的情況下再接受胰島素治療。隨著醫(yī)療科技的進步，人們的醫(yī)療觀念也不斷革新，而免疫治療作為新興療法，本就可以在早期應(yīng)用，并已取得一系列數(shù)據(jù)支持。03免疫治療作為一線治療，死亡風險降低30%面對癌癥，很多患者依舊在束手無策之下才會選擇免疫治療，如果將免疫治療應(yīng)用在手術(shù)、放化療和靶向藥物之前，效果真的會更好嗎？答案是肯定的。一項發(fā)表于JAMA ONC雜志上的經(jīng)典文獻對非小細胞肺癌患者參與的25個臨床試驗共計超過2萬多患者大數(shù)據(jù)給出了鐵證：先接受免疫治療再接受其他藥治療的患者，比先接受其他藥再接受免疫治療的患者死亡風險竟降低超過30%！而靶向藥無論用在之前還是之后，效果都很不明顯。△ 免疫治療（左）與靶向藥（右）數(shù)據(jù)對比這證明了，免疫藥和靶向藥很不一樣，先用還是后用效果是有差距的。早用免疫藥存活期會更好。而其實，早在2015年，K藥就依靠與伊匹單抗頭對頭臨床試驗的成功，獲批黑色素一線用藥；而后在2017年，K藥聯(lián)合培美曲塞+卡鉑，被FDA用于非鱗狀NSCLC一線用藥（不考慮PD-L1表達水平）；而到了2018年，F(xiàn)DA正式批準K藥聯(lián)合化療一線治療轉(zhuǎn)移性NSCLC（鱗狀）（不考慮PD-L1表達水平）?？梢哉f，K藥憑借著能打的數(shù)據(jù)已經(jīng)進入了多項癌癥治療的一線用藥選擇中，這表明免疫治療的療效并不比目前的一線治療選擇差。在最新一期的JCO雜志上，從使用PD-1藥物作為一線治療同化療的一線數(shù)據(jù)對比中，也能看出抗PD治療可以使患者獲得更好的疾病控制，同時安全性也更高。△ 接受PD-1一線治療的晚期默克爾細胞癌患者的持久腫瘤消退和總生存率免疫治療已經(jīng)越來越接近我們的生活，而出于臨床安全性考慮，目前大多數(shù)免疫療法還無法真正用于一線治療，但我們已然能夠看到它帶給腫瘤醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新曙光，相信隨著生物科學(xué)和臨床試驗的不斷推進，免疫治療也將獲批進入一線治療，為更多病患帶來希望。

文章轉(zhuǎn)載自：季彤頭頸部肉瘤團隊專家簡介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。專家簡介：曹巍，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向為口腔癌的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復(fù)。老程今年58歲，半年前在刷牙時發(fā)現(xiàn)牙齦出血，下頜磨牙松動，開始誤認為是上了年紀的原因，沒太在意。慢慢地病牙附著處開始腫痛，口服消炎藥物效果不明顯。癥狀越發(fā)嚴重，吃東西的時候，腫脹的牙齦特別容易出血，而且還長出一個豌豆莢大小的突出物。老程越想越覺得不對勁，近日來到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院就診?？谇活M面-頭頸腫瘤科曹巍副主任醫(yī)師為他局麻后進行活檢術(shù)，活檢病理結(jié)果竟然是下牙列牙齦鱗細胞癌，屬于惡性。1、什么是牙齦癌？牙齦癌是一種常見的口腔癌，在口腔癌中僅次于舌癌居第2位，其病理類型多為分化較高的鱗狀細胞癌。好發(fā)于40~60歲，男性多于女性。下牙齦癌較上牙齦癌為多見，好發(fā)于磨牙區(qū)。牙齦癌的病因至今尚未完全闡明，可能與不良口腔衛(wèi)生、癌前病變、不良義齒修復(fù)、機體免疫狀態(tài)以及遺傳等因素有關(guān)。2、牙齦癌癥狀？牙齦癌發(fā)病比較隱匿，早期患者多無自覺癥狀，或出現(xiàn)牙齦腫痛、出血等非特異癥狀。慢慢的癌灶形成潰瘍或外生腫物，以潰瘍型多見。潰瘍呈表淺、淡紅，以后可出現(xiàn)增生，有菜花狀的腫物。牙齦癌侵犯牙槽突及頜骨，使骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致牙齒松動、脫落；向后發(fā)展到磨牙后區(qū)及咽部，引起張口困難；下牙齦癌向內(nèi)可侵及口底，上牙齦癌向內(nèi)可侵及腭部。口腔惡性腫瘤具有較強的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力，下牙齦癌較上牙齦癌轉(zhuǎn)移早且多，常見轉(zhuǎn)移部位包括下頜下、頦下、頸深淋巴結(jié)。若延誤治療，腫瘤會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。3、牙齦癌如何治療？(1)手術(shù)治療：是當前最有效的根治性治療方法，對口腔頜面部的任何部位癌瘤均可獲得很好的效果，常需行牙齦及部分頜骨切除術(shù)，并行患側(cè)頸淋巴清掃術(shù)?？赏诨蚝笃谛蓄M骨重建，以后再行假牙修復(fù)，恢復(fù)咀嚼功能。(2)其他：放療可有效提高術(shù)后5年生存率，化療對減輕癌性疼痛一定效果。4、牙齦癌侵犯下頜骨怎么辦？下頜骨的牙齦癌侵犯了頜骨，需要把半側(cè)的下頜骨切除，顯微外科植骨修補缺損。一般在小腿取一塊腓骨，然后移植到頜面部缺損的地方，腓骨上的血管與頜面部的血管吻合。然后在此基礎(chǔ)上，置入種植釘，再鑲上牙，這就是功能性的頜骨缺損的修復(fù)，不僅外形恢復(fù)，咀嚼功能也得到了恢復(fù)，生存質(zhì)量大大提高。

口腔癌，主要是指發(fā)生在口腔范圍內(nèi)的癌癥，主要包括舌癌、頰黏膜癌、牙齦癌、口底癌等，廣義的口腔癌也包括唇癌。那么口腔癌一般有哪些征兆呢？下面我們根據(jù)不同的發(fā)病部位簡單說一說。舌癌：1.舌體出現(xiàn)白色、紅色和發(fā)暗的斑塊，且伴有疼痛出血的情況下風險更高；2.舌緣、舌尖、舌背或者舌腹往往會出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍、結(jié)節(jié)、腫物，一般都超過2周；3.舌體的疼痛麻木，運動受限。說話進食及吞咽困難；4.舌體與頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大。唇癌：1.好發(fā)于下唇，好發(fā)人群為老年男性，好發(fā)部位為唇中外三分之一的唇紅緣處；2.唇癌的早期癥狀表現(xiàn)為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊。牙齦癌：1.下牙齦癌多見，男性多于女性；2.早期向牙槽突及頜骨浸潤，破壞骨質(zhì)，引起牙松動和疼痛，應(yīng)區(qū)別于牙周炎引起的牙松動；3.下頜，頦下及頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大?？诘装?.口底周圍組織的疼痛，口涎增多，舌體運動受限，并有吞咽困難及語言障礙；2.下頜，頦下及頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大。總結(jié)如下，口腔癌警告標志：①口腔內(nèi)有2周以上未愈合的潰瘍；②口腔黏膜有白色、紅色和發(fā)暗的斑；③口腔與頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大；④口腔內(nèi)有不明原因的反復(fù)疼痛出血；⑤面部、口腔、咽部、頸部有不明原因的麻木和疼痛。

由于口腔癌手術(shù)，尤其是皮瓣修復(fù)手術(shù)一般較大。術(shù)后蛋白質(zhì)消耗較多，且癌癥患者需要保持氮平衡。所以口腔癌術(shù)后患者，應(yīng)保持高蛋白飲食。一般來說，術(shù)后第一個月，因為咀嚼和吞咽功能恢復(fù)不是很好，同時怕過多進食影響傷口愈合。一般以胃管流質(zhì)進食為主。個人根據(jù)情況，在兩周左右開始經(jīng)口進食。如果在一月左右，經(jīng)口進食已經(jīng)能達到術(shù)前進食量，那可以拔除胃管。 另外，如果長期吃蛋白粉或奶粉，患者可能會出現(xiàn)消化不良，難解大便的情況。所以，胃管流質(zhì)飲食時，可以榨點水果汁（含較細的渣），以保證較好的膳食纖維攝入。 由于抗癌治療，有時是長期斗爭。當術(shù)后恢復(fù)較好后，尤其是需要放化療患者，也需要注意營養(yǎng)。一般以新鮮，少鹽，高蛋白，易于消化為原則。少食辛辣食物，禁煙酒?；熎陂g，多食高蛋白食物，如甲魚、牛奶、雞蛋等。這樣有助于白細胞等升高。放化療后，可能會出現(xiàn)口干等癥狀，如果吃了米飯等糖類食品，應(yīng)注意漱口和清潔口腔清潔。 關(guān)于中醫(yī)藥膳，由于中醫(yī)對于口腔癌術(shù)后，沒有明確?？疲嗅t(yī)理論和方劑又很復(fù)雜，我們臨床一般不建議在標準治療同時進行中醫(yī)治療。尤其是術(shù)后，如果進食人參或大補的藥劑，長出現(xiàn)出血不止或滲液的癥狀。在腫瘤康復(fù)期，如果出現(xiàn)胃口不佳的情況，可以進行一般的中醫(yī)健脾開胃調(diào)理。但目的是提升食欲后進食大量蛋白質(zhì)。但中藥中，一些成分會導(dǎo)致肝腎功能受損，如果在放化療期間，應(yīng)當咨詢主診醫(yī)生，是否有配伍禁忌。

口腔潰瘍是患病率較高的口腔疾患，較常見的有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，患病率較高；同時，一些口腔癌（如頰癌、舌癌、牙齦癌等）也可表現(xiàn)為口腔潰瘍。那么，如何進行鑒別區(qū)分？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院口腔頜面外科毛明惠第一：自查。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有周期性、復(fù)發(fā)性、自限性（多數(shù)7-10自行愈合）（如圖）；而口腔癌則持續(xù)進展，潰瘍經(jīng)久不愈。且癌性潰瘍多見于老年人(注：不絕對)。第二：求醫(yī)。對于潰瘍持續(xù)時間較長（大于4周），需及時就醫(yī)，由專業(yè)醫(yī)生進行鑒別診斷，除外口腔癌。第三：病理。對于就醫(yī)后仍難以區(qū)分良惡性質(zhì)的口腔潰瘍，取病理進行活檢是診斷金標準。

口腔癌好發(fā)于舌、牙齦、頰、唇、口底、腭部，而牙齦癌是一種常見的口腔癌，在口腔癌中僅次于舌癌而居第2位。其病理分型最常見的是上皮來源的鱗狀細胞癌，還有其他病理類型如肉瘤和黑色素瘤等。牙齦癌的發(fā)病年齡多為40~60歲，其中男性多于女性。牙齦癌的發(fā)病原因至今尚未完全明確，可能與不良口腔衛(wèi)生、癌前病變、慢性損傷、內(nèi)分泌因素、機體免疫狀態(tài)以及遺傳因素等有關(guān)。牙齦癌在臨床上可表現(xiàn)為潰瘍型或外生型，其中以潰瘍型為多見。潰瘍呈表淺、淡紅，以后可出現(xiàn)增生，有菜花狀的腫物。它的發(fā)病比較隱匿，早期患者多無自覺癥狀，當牙齦癌局限在牙齦緣或牙間乳頭部時，很容易誤診為牙齦炎或牙周炎。有的患者會有類似牙齦炎的癥狀，如牙齦紅腫疼痛和出血，甚至波及牙周，出現(xiàn)牙齦潰瘍和牙齒松動甚至脫落等癥狀。（圖一：右下牙齦癌）牙齦癌繼續(xù)發(fā)展還會波及咬肌、翼內(nèi)肌，導(dǎo)致張口受限，影響進食和吞咽。由于黏骨膜與牙槽突附著甚緊，所以牙齦癌還會侵犯牙槽突骨膜和骨質(zhì)，后期可引起病理性的骨折?？谇粣盒阅[瘤具有較強的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力，給口腔腫瘤的治療帶來一定的難度。牙齦癌中后期可出現(xiàn)下頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及頸深上群等淋巴結(jié)受累。其中，下牙齦癌較上牙齦癌轉(zhuǎn)移早且多，下牙齦癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為30%左右，而上牙齦癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為約15%。此外，若延誤治療，腫瘤會出現(xiàn)區(qū)域或遠處轉(zhuǎn)移，患者可出現(xiàn)惡液質(zhì)等情況。圖二：上頜牙齦癌（扁平苔蘚惡變）之前我治療過的一些牙齦癌患者，最初在其他醫(yī)院的頭頸外科檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，行手術(shù)切除頸部淋巴結(jié)后發(fā)現(xiàn)是鱗癌轉(zhuǎn)移，再追蹤原發(fā)灶才發(fā)現(xiàn)口內(nèi)的牙齦癌，因而延誤了疾病的診斷和治療。即使是很早期的牙齦癌，原則上也應(yīng)行牙槽突切除，而不僅僅是牙齦切除術(shù)。較晚期的應(yīng)作下頜骨方塊或截斷切除，上頜骨則行次全甚至全切除術(shù)；同時需要根據(jù)頸部淋巴結(jié)情況行擇區(qū)性或根治性頸淋巴清掃術(shù)以及必要的同期修復(fù)重建。對已侵犯鄰近組織的晚期牙齦癌，應(yīng)視情況行跨區(qū)域擴大的根治性切除術(shù)。【更多醫(yī)學(xué)科普文章，歡迎關(guān)注公眾號和頭條號“范松醫(yī)生”！相關(guān)疾病問題也歡迎進行咨詢！】個人擅長：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等手術(shù)切除和同期功能性修復(fù)重建（股前外側(cè)瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各種游離和帶蒂組織瓣）；頜骨放射性骨壞死修復(fù)重建；頜面頸部內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；血管瘤和脈管畸形綜合治療；顱頜面外傷救治。

疾病概述：牙齦癌在口腔鱗癌中居第二位或第三位，發(fā)生于上、下牙齦，唇頰側(cè)牙齦與頰黏膜以齦頰溝為分界線；下頜舌側(cè)牙齦與口底以頜舌溝為分界線；上頜腭側(cè)牙齦與腭黏膜相連續(xù)，尚無明確分界線，粗糙的定位為上頜腭側(cè)齦緣以下1~1.5 cm之內(nèi)為牙齦部。牙齦癌多為分化程度較高的鱗癌，下牙齦癌較上牙齦癌為多見。牙齦癌的發(fā)生可能與口腔衛(wèi)生不良、不良義齒修復(fù)、癌前病變等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：牙齦癌發(fā)病年齡多為40~60歲，男性多于女性。好發(fā)于前磨牙區(qū)及磨牙區(qū)。起初多源于牙間乳頭及齦緣區(qū)，以牙齦疼痛、出血、牙齒松動等為首要癥狀。牙齦癌一般表現(xiàn)為潰瘍型或外生型，以潰瘍型多見。淺表的潰瘍可生長為菜花狀或大小不等的肉芽粒狀，表面糜爛、出血，生長較慢。由于黏骨膜與牙槽突附著甚緊，早期常侵犯牙槽突及頜骨，使骨質(zhì)破壞，牙齒松動、脫落。牙齦癌可通過牙間隙向?qū)?cè)蔓延，在外側(cè)向齦頰溝侵犯。下牙齦癌可向內(nèi)可侵及口底，向下侵及下頜骨，向后發(fā)展到磨牙后區(qū)及咽部，引起張口困難。上牙齦癌內(nèi)側(cè)向腭部侵犯，向上可破壞上頜竇底。牙齦癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期為13%~31，晚期為41%~58%，平均約為35%。下牙齦癌較上牙齦癌轉(zhuǎn)移早且多，下牙齦癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32%，而上牙齦癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14%。下牙齦癌多轉(zhuǎn)移到患側(cè)下頜下、頦下、頸深淋巴結(jié)，上牙齦癌多轉(zhuǎn)移道患者下頜下、頸深淋巴結(jié)。位于前牙區(qū)的牙齦癌多轉(zhuǎn)移到頦下、下頜下或雙側(cè)頸淋巴結(jié)。牙齦癌遠處轉(zhuǎn)移比較少見。診斷要點：牙齦癌的診斷主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查和取材活檢獲得的病理結(jié)果。1，影像學(xué)檢查 X線片上，多顯示為牙槽突破壞吸收，下牙齦癌繼續(xù)發(fā)展，可使頜骨呈扇形骨質(zhì)破壞，邊緣可較光滑，也可凹凸不平；對生長緩慢者，其破壞區(qū)邊緣可有骨質(zhì)增生現(xiàn)象。CT和MRI上，牙齦癌僅表現(xiàn)為不規(guī)則形軟組織密度增生和異常信號，并可見其向周圍組織浸潤。下牙齦癌可侵及口底和頰部，上牙齦癌可侵犯腭和上頜竇。2，活體組織檢查 較為方便容易，屬定性檢查，也是腫瘤治療的關(guān)鍵一步。鑒別診斷：早期牙齦癌局限于牙間乳頭或牙齦緣者，容易誤診為牙齦炎或牙周炎，少數(shù)患者因牙齒松動拔牙后出現(xiàn)日漸擴大的潰瘍或增生組織前來就診。早期呈彌散性牙齦邊緣潰瘍伴疼痛的牙齦癌患者還可誤診為牙齦結(jié)核。晚期牙齦癌應(yīng)與中央性頜骨癌、上頜竇癌鑒別。1，下牙齦癌與中央性下頜骨癌的鑒別 中央性頜骨癌好發(fā)于下頜骨。早期多無自覺癥狀，以后可出現(xiàn)牙痛、局部疼痛，并出現(xiàn)下唇麻木。多為骨性膨脹；牙松動、脫落較早，常為多個牙；脫落牙牙槽窩內(nèi)可見新生物。X線片示下頜骨破壞從中央向四周蔓延。而下牙齦癌牙齦部多有潰瘍或增生隆起，牙松動、脫落較晚。腫瘤侵及頦孔或下牙槽神經(jīng)管時伴有下唇麻木。X線片示下頜骨可呈扇形骨質(zhì)破壞，邊緣可較光滑，也可凹凸不平。2，上牙齦癌與上頜竇癌的鑒別 上頜竇癌先有鼻阻塞、鼻出血、溢液等鼻部癥狀，后有牙痛、牙松動等牙槽部癥狀；腫瘤位于下部者也可同時有鼻部和牙槽部癥狀。牙齦或腭部先有腫脹，后破潰；牙松動、脫落較早，常為多個牙。X線片示上頜竇占位性病變及廣泛骨質(zhì)破壞。早期不易發(fā)現(xiàn)，易誤診為牙槽膿腫、牙周膿腫等。而上牙齦癌先出現(xiàn)牙槽部癥狀；晚期侵犯上頜竇可出現(xiàn)鼻部癥狀。牙齦部初始就有潰瘍，常波及整個腫瘤生長區(qū)，牙松動、脫落較晚。X線片示上頜竇無破壞或底壁破壞。治療原則：以手術(shù)為主，輔以化療和放療等的綜合治療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師