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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 很多腎友因牙齦增生苦不堪言，主要原因是因為服用治療腎臟疾病相關(guān)的藥物如鈣離子拮抗劑、免疫抑制劑和卡托普利等所致的副作用。長期服用這些藥物可能引起牙齦增生，臨床表現(xiàn)為牙齦邊緣和牙齦乳頭增生，逐漸增大、融合、部分或全部覆蓋牙冠，增生的組織大多為質(zhì)地堅韌，略有彈性，一般不痛，不易出血。 鈣離子通道拮抗劑：鈣離子通道拮抗劑長期使用可引起牙齦增生，其發(fā)生機(jī)制可能是通過干擾細(xì)胞內(nèi)鈣離子流動降低α2β1 整聯(lián)蛋白的結(jié)合力，從而降低整聯(lián)蛋白介導(dǎo)的成纖維細(xì)胞的吞噬功能。 據(jù)文獻(xiàn)報道，硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平、尼卡地平、貝尼地平、尼卡地平、維拉帕米、地爾硫卓等均可能會引起牙齦增生，在臨床經(jīng)驗中服用硝苯地平、氨氯地平牙齦增生比較多見，可能和這兩種藥物的臨床使用率高有關(guān)系。腎病患者高血壓發(fā)生率非常高，尤其在腎功能不全、透析的患者中。鈣離子通道拮抗劑適用于那些血壓較高、有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）禁忌癥的患者中，患者在就診過程中主訴有牙齦增生建議切換成其他降壓藥物如β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑等，必要時切除牙齦改善患者生活質(zhì)量。 免疫抑制劑：免疫抑制劑環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司、霉酚酸酯等均有引起牙齦增生的報道。其中環(huán)孢素引起牙齦增生最為常見，可能與該藥直接作用牙齦中的肥大細(xì)胞，引起肥大細(xì)胞脫顆粒釋放介質(zhì)，刺激牙齦的纖維組織增生。他克莫司引起牙齦增生的發(fā)生率比較少見，明顯低于環(huán)孢素。腎病患者尤其是膜性腎病、狼瘡性腎炎等患者使用環(huán)孢素比較常見，對于降低蛋白尿效果顯著，但需在隨訪過程中監(jiān)測患者的不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)牙齦增生根據(jù)病情盡量切換成其他免疫抑制劑，如有其他藥物禁忌癥必須服用環(huán)孢素時，可建議患者于口腔科切除牙齦治療。卡托普利：卡托普利為ACEI類的降壓藥物，因價格便宜、降壓效果強且快速在臨床中應(yīng)用廣泛。有報道卡托普利可引起牙齦增生，可能的機(jī)制為成纖維細(xì)胞受藥物刺激后形成過多的結(jié)締組織基質(zhì)；患者的成纖維細(xì)胞對藥物的敏感性增高，易產(chǎn)生增殖性變化?？ㄍ衅绽鹧例l增生非常少見，如出現(xiàn)卡托普利引起的牙齦增生，建議切換至其他ACEI或根據(jù)病情調(diào)整至其他類別的降壓藥物 一般如果患者病情允許，應(yīng)首先停用導(dǎo)致牙齦增生的藥物，換用其他藥物，若環(huán)孢素這類藥物不便停用，可在不停用該藥的情況下，服用甲硝唑或阿奇霉素對部分患者牙齦增生有效。對于停藥或者換藥后牙齦增生仍不能緩解的患者，加強口腔清潔甚至手術(shù)切除多余的牙齦組織。2021年03月29日
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2019年08月30日22494
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楊志豪主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 腎移植人群是口腔疾病的高發(fā)人群，其原因除一般人群中的原因外，更由于長期使用免疫抑制劑類藥物和治療合并癥的藥物產(chǎn)生的影響，導(dǎo)致口腔疾病較一般人群更高的發(fā)生率。腎移植者牙齦增生怎樣怎么辦？牙齦增生是腎移植人群移植后比較常見的臨床問題。牙齦增生是腎移植后最常見的口腔疾病，腎移植必須進(jìn)行抗排斥治療，使用的免疫抑制劑--“環(huán)孢素”是誘發(fā)腎移植人群牙齦增生的重要原因。在使用環(huán)孢素治療的腎移植者中非常常見。環(huán)孢素A它有肝腎毒性等多種副作用，牙齦增生其中常見的副作用之一。腎移植后用環(huán)孢素治療3個月即有患者發(fā)生CsA性牙齦增生，但也有在多年后出現(xiàn)的。腎移植后牙齦增生的發(fā)生可能與腎移植患者移植前牙周狀況及患者口腔衛(wèi)生情況有關(guān)，也與對環(huán)孢素等藥物的個體反應(yīng)不同有關(guān)。腎移植后除免疫抑制治療外，還多采用聯(lián)合用藥治療高血壓等合并癥。腎移植術(shù)后約有60%-80％的患者伴有高血壓，且CsA也可導(dǎo)致高血壓，鈣離子通道阻滯劑類降壓藥如硝苯地平等是腎移植后高血壓的基礎(chǔ)降壓藥。腎移植后治療高血壓等合并癥的硝苯地平等鈣離子拮抗劑本身也有牙齦增生的副作用，當(dāng)環(huán)孢素與鈣離子通道阻滯劑類降壓藥---硝苯地平等藥物聯(lián)合應(yīng)用時，使腎移植后牙齦增生的發(fā)生率明顯增加，并將進(jìn)一步加重牙齦增生。牙齦增生使正常的牙齦形態(tài)發(fā)生改變，輕者影響美觀，重者可覆蓋全部牙冠，使牙齒移位，嚴(yán)重影響咀嚼、發(fā)音等口腔功能。研究證實，環(huán)孢素引發(fā)的牙齦增生是一個緩慢的動態(tài)過程，牙齦成纖維細(xì)胞對CsA有個體差異即藥物敏感性，臨床上并不是所有使用CsA的患者都會發(fā)生牙齦增生。牙齦增生的治療：1．局部藥物治療：保持口腔清潔是維持牙齦正常形態(tài)的前提，對于一些牙齦有明顯炎癥的患者，可先用3%過氧化氫液沖洗齦袋，并在袋內(nèi)放入藥膜或碘制劑，并給以抗菌含漱劑，待炎癥減輕后再做進(jìn)一步治療。2．去除局部刺激因素：若牙齒附有牙垢、牙結(jié)石時，應(yīng)請口腔科醫(yī)生進(jìn)行清潔牙垢、牙石治療。消除菌斑、牙石，并消除其他一切刺激因素。一些輕的病例經(jīng)處理后，牙齦增生可明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。3．手術(shù)治療：對于一些牙齦增生嚴(yán)重的病例，雖經(jīng)以上治療，也不能完全消退。一旦牙齦重度牙齦增生，出現(xiàn)影響咀嚼等一系列并發(fā)癥時，則應(yīng)及時手術(shù)切除過度增生的牙齦，并修整牙齦外形。4．更換其他降壓藥物：出現(xiàn)中度以上的牙齦增生時，如使用環(huán)孢素治療同時接受鈣離子通道阻滯劑類降壓藥，如硝苯地平的腎移植患者，可以將硝苯地平類藥物換成血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如：苯那普利類藥物，或血管緊張素受體拮抗劑如：氯沙坦鉀等藥物。這是對藥物性牙齦增生最根本的治療。5.可考慮更換免疫抑制劑：更換降壓藥后仍然不能緩解牙齦增生，則考慮將環(huán)孢素改換為他克莫司治療。6.嚴(yán)格控制菌斑：患者務(wù)必切實認(rèn)真地做好菌斑控制，以減輕服藥期間的牙齦增生程度并可減少手術(shù)后的復(fù)發(fā)。注意事項：停用鈣離子通道阻滯劑類降壓藥，如硝苯地平，改換為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如：苯那普利類藥物或血管緊張素受體拮抗劑如：氯沙坦鉀等藥物的腎移植患者，一定要復(fù)查環(huán)孢素或他克莫司的藥物濃度。因為這些藥物可能影響環(huán)孢素或他克莫司的藥物濃度。出現(xiàn)牙周炎或牙周膿腫時怎么辦？腎移植后長期使用免疫抑制劑致使病人免疫力降低，容易出現(xiàn)牙周感染，并且容易發(fā)展成牙周膿腫等。準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的尿毒癥病人，在術(shù)前就應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行口腔檢查，發(fā)現(xiàn)牙周疾病和齲病，應(yīng)及時治療。術(shù)后定期對口腔情況進(jìn)行隨訪，及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的病變，并予以治療，以免延誤病情，導(dǎo)致口腔感染蔓延至全身其他部位。腎移植患者應(yīng)加強口腔衛(wèi)生、消除菌斑和牙齦炎癥，去除口腔局部不良刺激因素。使用環(huán)孢素者應(yīng)避免或減少同時應(yīng)用鈣拮抗劑及其他具有誘發(fā)藥物性牙齦增生的藥物。普通人患牙周炎一般局部治療即可，但是腎移植患者服用免疫抑制劑，免疫功能低下，容易發(fā)生感染。在局部治療時，由于牙齦損傷和出血，可能導(dǎo)致牙周細(xì)菌進(jìn)入血液，引起菌血癥或敗血癥，所以腎移植患者在進(jìn)行口腔治療時，一定要同時進(jìn)行全身治療，即口服抗生素治療。腎移植患者牙周炎或牙周膿腫時的抗生素治療：1、一般常規(guī)劑量口服甲硝唑或替硝唑即可?？梢栽谌タ谇豢浦委熐?天即開始服用，在口腔科醫(yī)生對牙周炎局部治療前1小時再口服1次。2、如果出現(xiàn)牙周膿腫，一定要在切開引流的同時使用抗生素，根據(jù)嚴(yán)重程度口服或靜脈使用抗生素；可兩種及以上抗生素藥物聯(lián)合使用。3、我一般建議患者在口服治療藥物的同時，在患病牙周的局部貼符1片甲硝唑治療，以保持局部的藥物高濃度。牙周炎一般局部治療：(1)、針對局部致病因素：可做齦上或齦下的刮治術(shù)，除去牙菌斑、牙垢和結(jié)石(2)、清理牙周袋：淺的牙周袋，清除局部致病因素，用碘酚液燒灼即可，較深的牙周袋，需做牙周手術(shù)，牙周袋深達(dá)根尖(牙槽骨吸收)，牙齒松動明顯者，如不能固定治療，可考慮拔除。(3)、牙周膿腫的處理：膿腫已局限，波動明顯者，或切開引流，并刮凈牙周袋內(nèi)的肉芽組織和牙結(jié)石，用消毒液沖洗，拭干，涂碘伏。(4)、松動牙的治療：對松動牙齒，經(jīng)過上述去除刺激因素和消炎治療后，可采取松動牙固定矯形治療，將病牙連接并固定在鄰近穩(wěn)固的牙齒上，以分散力，減輕病牙負(fù)荷，有利于牙周組織愈合和患牙恢復(fù)功能。(5)按摩牙齦：堅持用正確的方法刷牙和認(rèn)真按摩牙齦，促進(jìn)牙周組織的血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)，增強抵抗力，防止牙垢和結(jié)石的沉積。按摩時把自己的手指放在牙齦上輕輕按摩，可在早晚刷牙后進(jìn)行，也可以用牙刷在牙齦上顫動，或在刷牙時多刷幾分鐘，以按摩牙齦，這是防治牙周炎等簡便易行的好方法。(6)正確使用牙簽和牙線，以及時去除食物殘渣，消除菌斑，清潔牙面，也是防治牙周炎的方法之一。2018年04月27日9616
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