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李冉副主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 產科 近年來隨著生育年齡的推遲、生活節(jié)奏的加快、自然環(huán)境污染加重以及生活方式的改變，早孕期胚胎發(fā)育不良和停止發(fā)育的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，首次妊娠即出現胚胎發(fā)育不良的情況逐漸增加，成為困擾家庭和社會的現實問題。那么接下來我們就一起再回顧一下復發(fā)性流產的發(fā)病原因。?我國通常將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復發(fā)性流產（RSA），但大多數專家認為，連續(xù)發(fā)生2次流產即應重視并予評估，因其再次出現流產的風險與3次者相近。RSA病因復雜多樣且缺乏特異性臨床表現，在病因診斷過程中需要針對性進行一系列的篩查。??目前被科學共識證實的已知病因包括遺傳因素、解剖結構異常、血栓前狀態(tài)、感染因素、免疫因素、內分泌因素、其他不良因素（環(huán)境因素、心理因素等）以及流行病學因素（年齡及肥胖）。其中，胚胎染色體異常是RSA最常見的原因。??妊娠不同時期的RSA，其病因也有所不同。妊娠12周以前的早期流產主要受遺傳因素、內分泌異常、生殖免疫功能紊亂與血栓前狀態(tài)（PTS）的影響。妊娠12周-28周的晚期流產且出現胚胎停止發(fā)育者主要受血栓前狀態(tài)、感染、妊娠附屬物異常（包括羊水、胎盤異常等）、嚴重的先天性異常（如巴氏水腫胎、致死性畸形等）等因素的影響。晚期流產但胚胎組織新鮮，甚至娩出胎兒仍有生機者往往是子宮解剖結構異常所致。若宮口開大之前或胎膜破裂之前沒有明顯宮縮，其病因主要為子宮頸機能不全；若先有宮縮，其后出現宮口開大或胎膜破裂，其病因多為生殖道感染、胎盤后血腫或胎盤剝離等。1.解剖結構因素：?子宮解剖結構異常包括各種子宮先天性畸形、子宮頸機能不全、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病等。解剖因素所致的RSA多為晚期流產或早產。子宮頸機能不全是導致晚期自然流產的重要原因。2.血栓前狀態(tài)：?包括先天性和獲得性兩種類型。（1）先天性血栓前狀態(tài)是由于與凝血和纖溶有關的基因突變所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏等。薈萃分析顯示，晚期自然流產與Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相關。蛋白S缺乏在漢族人群中常見。（2）獲得性血栓前狀態(tài)主要包括抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome，APS）、獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。目前普遍認為，妊娠期高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供應下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導致胚胎或胎兒的發(fā)育不良而流產。遺憾的是，存在血栓前狀態(tài)的婦女并沒有明顯的臨床表現，需要借助血液學檢查指標輔助診斷。3.內分泌因素：??多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加自然流產的發(fā)生率，此類患者出現RSA可能與胰島素抵抗、高胰島素血癥及高雄激素血癥有關，高催乳素血癥也與RSA有關，通過影響卵母細胞的發(fā)育，引起黃體功能不全從而導致RSA的發(fā)生。此外，孕婦的內分泌疾病如未控制的糖尿病、甲狀腺疾病等均與RSA的發(fā)生有關。4.感染因素：??任何能夠造成菌血癥或病毒血癥的嚴重感染均可以導致偶發(fā)性流產。細菌性陰道病是晚期流產及早產的高危因素。5.免疫因素：??RSA的病因約半數以上與免疫功能紊亂有關。不同因素導致流產的免疫病理變化也不盡相同，可將免疫性流產分為自身免疫型RSA及同種免疫型RSA兩種。1）自身免疫型RSA包括：（1）組織非特異性自身抗體產生：如抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等。（2）組織特異性自身抗體產生：如抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等。2）同種免疫型RSA包括：（1）固有免疫紊亂：包括自然殺傷（NK）細胞數量及活性升高、巨噬細胞功能異常、樹突狀細胞功能異常、補體系統(tǒng)異常等。（2）獲得性免疫紊亂：包括封閉抗體缺乏、T、B淋巴細胞異常、輔助性T淋巴細胞（Th)1/Th2細胞因子異常等。6.遺傳因素?（1）夫婦染色體異常：有2%～5％的RSA夫婦中至少一方存在染色體結構異常，包括染色體易位、嵌合體、缺失或倒位等，其中以染色體平衡易位和羅氏易位最為常見。?（2）胚胎染色體異常：在偶發(fā)性早期自然流產中約有半數以上的胚胎存在染色體異常，對有RSA史的夫婦進行外周血的染色體核型分析，觀察染色體有無數目和結構的畸變，以及畸變類型，以便推斷其RSA概率；同時進行遺傳咨詢。如條件允許，建議對其流產物行染色體核型分析。7.其他因素：??RSA還與許多其他不良因素相關，包括不良環(huán)境因素，例如有害化學物質的過多接觸、放射線的過量暴露等；不良心理因素，例如婦女精神緊張、情緒消極抑郁以及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經內分泌系統(tǒng)，使得機體內環(huán)境改變，從而影響胚胎的正常發(fā)育；過重的體力勞動、吸煙、酗酒、飲用過量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好。復發(fā)性流產（RSA）會增加不良妊娠結局和妊娠并發(fā)癥的風險，影響女性身心健康和幸福感。其本質上是一種難以治愈的不育癥，是一種病因復雜、多因素參與的疾病，有不良妊娠史的患者建議進行上述相關檢測，及早發(fā)現問題并處理，有利于自然流產的預防。參考文獻1.復發(fā)性流產病因檢查專家共識.中國人體健康科技促進會生殖免疫專業(yè)委員會復發(fā)性流產病因檢查專家共識編寫組.中國計劃生育和婦產.2022,14(2).?2.復發(fā)性流產診治的專家共識.中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.中華婦產科雜志.2016.51(1):3-9.3.duFosséNadia;vanderHoornMarie-Louise;EikmansMichael;Evaluatingtheroleofpaternalfactorsinaetiologyandprognosisofrecurrentpregnancyloss:studyprotocolforahospital-basedmulticentrecase-controlstudyandcohortstudy?(REMIIIIproject).?BMJOpen.2019Nov14;9(11):e0330952022年05月16日
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公顏平副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 婦產科 絨毛膜下血腫是早孕期常規(guī)超聲檢查中可頻繁觀察到的一個病理現象。據流行病學統(tǒng)計，早期妊娠發(fā)生率為2%。絨毛膜下血腫自1981年文獻首次報道以來，即成為病理妊娠領域的一個熱點，大量相關研究報道相繼發(fā)表。盡管其病因和發(fā)病機制目前還不明確，存在許多有爭議的觀點，但基于現有循證醫(yī)學證據支持有共識的是：絨毛膜下血腫與不良妊娠結局、多種妊娠并發(fā)癥相關。超聲檢查是評估監(jiān)測宮內絨毛膜下血腫的唯一診斷技術，有關聲像監(jiān)測指標結果是臨床醫(yī)生提供患者咨詢、孕期管理、治療方案決策與療效評估的唯一確切依據。絨毛膜下血腫定義及分型絨毛膜下血腫（Subchorionichematoma，SCH）是指由于葉狀絨毛膜出血，血液聚集在絨毛膜下與妊娠囊相間區(qū)域。借助圖1和圖2這兩張胚胎發(fā)育模式圖，能幫助理解血腫的解剖位置。血腫總是在絨毛膜與子宮蛻膜之間，也就是不同大小的血腫總是在葉狀絨毛膜、平滑絨毛膜與底蛻膜、包蛻膜之間。血腫與宮腔至少隔著包蛻膜，并不是在宮腔內。圖1胚胎發(fā)育第6周模式圖圖2胚胎發(fā)育第7周模式圖?絨毛膜下血腫大小的聲像分型是評估監(jiān)測的一個重要指標，有定量與半定量兩種方式。定量方式：將血腫大小的長、寬、高相乘除以2，得到血腫的容積。若＞30ml，則定義為大型絨毛膜下血腫。半定量方式：以妊娠囊周圍血腫占妊娠囊周長的比例分型。若妊娠囊周圍絨毛膜下血腫的長度小于妊娠囊周長的20%，為小型血腫，20%～50%為中型，＞50%為大型。聲像表現及鑒別診斷絨毛膜下血腫的聲像表現表現為液體集聚在妊娠囊與子宮壁之間，可呈新月形、圓形等多種形狀，液體外形取決于子宮的形態(tài)變化。血腫彩色多普勒和能量多普勒檢測不到血流信號。要重點注意的是血腫的回聲性。血腫回聲的高低與出血時間相關，若出血停止，血腫回聲隨病程進展逐漸減低。不同出血時間后的血腫回聲表現存在差異：1.血腫急性期（0～48h）：血腫回聲高于妊娠囊壁或葉狀絨毛膜。2.血腫亞急性期（3～7d）：血腫回聲近似于妊娠囊壁或葉狀絨毛膜，血腫內回聲表現趨復雜，如纖維條帶樣、團塊狀等。3.血腫慢性期（＞7d）：血腫呈低或無回聲。鑒別診斷需與雙胎妊娠和早孕晚期絨毛膜與羊膜未融合相鑒別。監(jiān)測指標及臨床意義判讀早期妊娠發(fā)生絨毛膜下血腫的比例約2%，若胎心率正常，則90%以上可被機體吸收，妊娠結局良好。血腫大小與不良妊娠結局及多個妊娠并發(fā)癥呈正相關。只有約20%的絨毛膜下血腫可伴有陰道流血和或下腹痛的臨床癥狀，而其余大多數并無明顯的臨床癥狀和體征，因此并不能依據癥狀體征來評價絨毛膜下血腫的嚴重程度和變化趨勢，超聲檢查是首選的評價方式。絨毛膜下血腫的超聲評估監(jiān)測是在胚胎或胎兒存活同時宮頸內口閉合前提下進行的，其評估檢測指標包括：（1）觀察是否有胎心活動。若活胎，測量胎心率，評估胎心率是否正常（＜?90次/分為心動過緩）。早孕期胎心率異常絕大多為心動過緩（圖3），但與血腫大小關系不大。約80%患者妊娠丟失（2）測量血腫的大小。中型血腫的妊娠丟失率約?25%，大型血腫約50%，若血腫容積＞?60ml，妊娠丟失率為93%。隨訪監(jiān)測中，若血腫增大，則提示病情加??；血腫吸收縮小，提示病情緩解好轉。（3）分析血腫的回聲性。若血腫逐漸吸收，體積縮小，則回聲逐漸減低（圖4）。若為活動性或反復出血，血腫增大，血腫回聲復雜，則提示病情加?。▓D5）。圖4雙絨雙羊雙胎早孕期的?SCH。左圖示雙妊娠囊間的低回聲血腫，右圖示后期復查血腫吸收縮小，呈無回聲圖5反復出血導致血腫回聲復雜，注意觀察藍色箭頭和彎箭頭所指的區(qū)別指標四，觀察宮頸內口是否開大。早孕期若宮頸內口開大，則流產不可避免。需重視的是，絨毛膜下血腫妊娠有更高的胎盤功能發(fā)育不全風險，至妊娠中晚期發(fā)生胎盤早剝的風險增加2.6～5.7倍，了解這一細節(jié)可能有助于超聲醫(yī)生免入陷阱。絨毛膜下血腫的治療絨毛膜下血腫的治療目前存在多種觀點。有觀點認為，配合孕婦血清孕酮及HCG水平測定結果判定妊娠期穩(wěn)定性，予以黃體酮配合氨甲環(huán)酸，必要時輔助HCG治療，療效肯定。然而也有研究發(fā)現，治療劑量與安慰劑量的孕激素治療療效并沒有統(tǒng)計學意義的差別。參考文獻1.PaulaJ.Woodwardetal.DiagnosticImaging:Obstetrics,ThirdEdition?.SaltLakeCity,UT:Elsevier,Inc.2016.2.AsatoKetal:Subchorionichematomaoccursmorefrequentlyininvitro?fertilizationpregnancy.EurJObstetGynecolReprodBiol.181:41-4,2014.3.OzkayaEetal:Significanceofsubchorionichaemorrhageandpregnancy?outcomeinthreatenedmiscarriagetopredictmiscarriage,pre-termlabour?andintrauterinegrowthrestriction.JObstetGynaecol.31(3):210-2,2011.4.TuuliMGetal:Perinataloutcomesinwomenwithsubchorionichematoma:?asystematicreviewandmeta-analysis.ObstetGynecol.117(5):1205-12,2011.5.張宇迪等.妊娠早期絨毛膜下血腫對妊娠結局的影響[J].臨床與病理雜志，2016,36(5):601-604.2022年05月06日717
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 對每一位心懷母親夢的人來說，孩子是我們生活中的陽光，是生命中的幸福。 本院真實案例最近我們又收到了一位患者的好消息，她已經成功在付錦華主任這保胎了兩個孩子，這位了不起的媽媽既往2013至2015年有三次胎停病史，從第一次胚胎停育后就開始了保胎之路，但是傳統(tǒng)的補充黃體酮保胎治療未取得好的療效，患者因多次清宮導致了宮腔粘連和輸卵管炎，奔波治療后于2017年試管助孕種植成功后千里迢迢找到了付錦華主任，當時患者免疫檢查情況：aPT↑,C3↓C4↓,子宮動脈阻力增大，B淋巴細胞↑，蛋白S↑蛋白c↑，根據患者的免疫異常情況針對性的治療后患者在2019年2月底因羊水過少剖宮產一女嬰，現健康。而這次調節(jié)免疫的保胎讓患者過敏性鼻炎也意外的痊愈了。 這位堅強、勇敢、睿智的媽媽在2020年6月意外自然受孕后再次找到了付錦華主任，免疫檢查提示：aPT↑,C3↓C4↓,NK毒性↑，THI/TH2↑, 診斷：產科抗磷脂綜合癥、免疫紊亂， 患者早期HCG增長緩慢，經過積極治療后HCG峰值達到了滿意，早期子癇低風險，但是早期彩超提示胚囊距離瘢痕過近（約20mm），由于這個原因引起了后期出現了兇險型前置胎盤并發(fā)生了胎盤植入。給這位媽媽帶來了巨大風險?？上驳氖腔颊咦詈笤谡愦筢t(yī)院全院多學科全力的協(xié)助下安全分娩了。目前母子健康安全。 患者的孕期HCG情況：患者的孕期彩超患者的出院記錄剖宮產瘢痕部位妊娠這位患者的兇險型前置胎盤以及后期的胎盤植入都因胚囊距離瘢痕過近，造成胎盤生長于子宮瘢痕處所致，剖宮產瘢痕部位妊娠也會出現這種情況。今天我們就一起了解一下剖宮產瘢痕部位妊娠。 剖宮產瘢痕部位妊娠（GSP）是指受精卵著床于前次子宮下段剖宮產子宮瘢痕處的妊娠。近年來隨著剖宮產率的上升，GSP的發(fā)生率也隨之增長。 病因子宮下段剖宮產病史為前提，考慮為剖宮產術后子宮切口愈合不良造成局部子宮內膜的不平滑，出現子宮憩室，有些瘢痕過寬，或存在微小裂孔，當具備種植能力的受精卵通過瘢痕處時，受阻而著床。 臨床表現1、既往有子宮下段剖宮產病史 2、停經后伴不規(guī)則陰道流血 3、伴有或者不伴有下腹部疼痛 臨床轉歸種植在瘢痕處的妊娠囊按生長方向分為內生型和外生型。 內生型是向宮腔內方向生長的妊娠囊，可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風險很大。 外生型是妊娠囊向膀胱方向生長可發(fā)展為兇險型前置胎盤甚至子宮破裂。 因為子宮瘢痕處肌層薄弱且收縮力差，因此出現以上情況后極易出現兇險性大出血，從而危及生命，雖然內生型可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風險很大，是否持續(xù)妊娠需與患者溝通后全面綜合分析并密切觀察病情變化。外生型應盡早終止妊娠。 診斷GSP的診斷主要依靠陰道超聲檢查必要時行磁共振檢查。超聲下的瘢痕處妊娠見下圖： 溫馨提示1、復發(fā)性流產對最終分娩方式無影響，沒有產科手術指征完全可以行陰道分娩。 2、瘢痕妊娠時妊娠風險及出現不良情況事件的幾率高，故既往有剖宮產病史的患者早期彩超檢查應密切注意妊娠囊與瘢痕的關系情況。 本文病例由患者本人準許，相關資料系患者提供。2021年03月18日2087
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、胚胎學概念“生化妊娠”是相對于“組織妊娠”而言的一個概念。正常的妊娠是胚植入到子宮內膜的組織內發(fā)育，也就是組織妊娠，是正常妊娠。生化妊娠是指受精卵形成了早期胚，7天以后胚細胞開始分泌極微量絨毛膜促性腺激素(HCG)，14天以后，用早孕試紙就可以測出來。此時胚有幾種狀態(tài)，一是胚沒有運輸到子宮，或進入子宮而沒著床，或沒有完全著床；胚在女性生殖管道的管腔內，母親的體內沒有胚；二是胚已經著床，但沒發(fā)育到能用B超檢查出孕囊的階段，早期胚胎分泌的生物化學物質已經進入血液或尿液中，是一種病理生理現象，稱生化妊娠，是一個含糊的概念，臨床上簡稱“生化”,?！吧笔钱惓Ｈ焉铮瑲w于隱形流產，又稱亞臨床流產”。二、臨床概念指發(fā)生在妊娠5周內的早期流產，血中可以檢測到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示早期胚著床失敗。正常情況下，在排卵12天后可以用早孕試紙測出弱陽性。然后是試紙顏色逐漸加深，有部分是隔天試紙顏色加深；如果連續(xù)3天以上沒有任何加深的趨勢時，這個胚胎一般都有問題：要么胚胎本身質量的不好，或是受精卵染色體畸形，或自然的優(yōu)勝劣汰。但是大部分婦女沒有去醫(yī)院檢查，自己也沒在意，就會把它當成月經推遲忽略過去，其實已經是自然流產了。適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，這是大自然淘汰的結果，一般不會影響下一次的懷孕。如果多次發(fā)生這樣的情況，就要上醫(yī)院做進一步檢查了。生化妊娠屬于亞臨床流產，應該與其他由于疾病或意外事故的流產相鑒別。如果是生化妊娠，偶爾一次，不會有大的影響。月經后就可以恢復正常，不影響以后懷孕。三、胚生化的指標 1. B超看不到宮內有孕囊。 2. 抽血查β-HCG值很低，或者之前血值正常，復查血值增長緩慢乃至下降。 3. 通常發(fā)生在授精或移植后16天以內，最長不會超過移植后30天。四、生化妊娠主要原因遺傳學因素、內分泌因素、免疫學因素、解剖學因素、宮內感染及精神因素。 （一）遺傳因素 受精卵本身有缺陷；夫妻雙方要做以下檢查 1.遺傳性疾病者 夫婦雙方均應做染色體檢查，或進一步做夫婦的家系遺傳學調查。2．系譜分析 通過家系調查，分析遺傳性疾病對未來妊娠的影響。3．核型分析 夫婦雙方要做外周血淋巴細胞染色體檢查，觀察有否數目和結構畸變及畸變的類型，推測其復發(fā)概率。4分子遺傳學診斷目前部分基因遺傳病可通過分子遺傳學檢查做出診斷。 （二）內分泌因素 主要是檢測黃體的功能。卵巢黃體功能不健全，孕酮分泌不足， 子宮內膜異常（主要是厚度不夠，營養(yǎng)不足），影響胚的著床；女方應檢測以下項目：1.基礎體溫測定（BBT）基礎體溫能反應卵巢的功能狀態(tài)，可用于篩查黃體功能不全。因為黃體功能不全可引起習慣性流產。黃體功能不全者基礎體溫表現為：高溫相（高溫時間）小于11天；體溫上升幅度小于0.3度。2.子宮內膜活檢個體間月經周期長短變異較大，主要是卵泡期長短不同的結果；黃體期時限及內膜變化基本一致。黃體末期做子宮內膜活檢，如內膜成熟度落后，即可診斷黃體功能不全。內膜活檢時，除做常規(guī)的組織學檢測外，最好同時做雌激素受體測定。子宮內膜雌孕激素受體含量低，即使黃體功能正常，孕激素充足，內膜成熟度仍落后正常水平，是為假性黃體功能不全。3．激素測定包括孕激素和雌激素、絨毛膜促性腺激素等的定量檢測。（1）血清孕酮測定：月經周期中，外周血中的孕酮主要來自排卵后所形成的月經黃體，其含量隨著黃體的發(fā)育而逐漸增加，至黃體發(fā)育成熟（黃體中期），血中孕酮含量達高峰，然后不斷下降，月經前期達最低水平。整個黃體期中，外周血的孕酮含量變化呈拋物線狀。黃體功能不全時，孕激素分泌量下降，因而測定外周血孕酮水平可反映黃體的功能狀態(tài)。血清孕酮水平大于每毫升3微克（即3ng/ml），表明卵巢已有排卵，黃體中期孕酮水平大于每毫升15微克（即15ng/ml）表明黃體功能正常，小于此為黃體功能不全。（2）血清雌二醇（E2）：是最主要的雌激素，是促進女性內、外生殖器發(fā)育、維持女性性功能及第二性征的重要激素，并與孕激素協(xié)同作用，形成月經周期。測定血清雌二醇是判斷性激素紊亂疾病的常用試驗。血清雌二醇在女性一生中不同的時期，含量明顯不同；每日中也有一定波動，通常清晨高于下午，青春期這種差異更大，為便于比較，一般要求取血時間標準化。女性生育期：卵泡期17～330pmol/L；排卵期370～1850pmol/L；黃體期184～881pmol/L（3）人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定：人絨毛膜促性腺激素是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白，它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。α亞基與垂體分泌的FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）和TSH（促甲狀腺激素）等基本相似。功能：①具有FSH和LH的功能，維持月經黃體的壽命，使月經黃體增大成為妊娠黃體；②促進雌激素分泌，同時刺激孕酮形成；③人絨毛膜促性腺激素可吸附于滋養(yǎng)細胞表面，以免胚胎滋養(yǎng)層細胞被母體淋巴細胞攻擊；④類LH功能，在胎兒垂體分泌LH以前，刺激胎兒睪丸分泌睪酮促進男性性分化；還可促進性腺發(fā)育，能刺激睪丸增加雄性激素（睪酮）的分泌，還能促進第二性征發(fā)育；⑤能與母體甲狀腺細胞TSH受體結合，刺激甲狀腺活性。懷孕后變化：人絨毛膜促性腺激素在受精后就進入母血并快速增殖一直到孕期的第8周，然后緩慢降低濃度，直到第18～20周，然后保持穩(wěn)定。人絨毛膜促性腺激素由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產生，受孕后10~14天開始分泌。HCG正常值：成熟女性因受精的卵子移動到子宮腔內著床后，形成胚胎，在發(fā)育成長為胎兒過程中，胎盤細胞產生大量的人絨毛膜促性腺激素，可通過孕婦血液循環(huán)而排泄到尿中。當妊娠1～2.5周時，血清和尿中的HCG水平即可迅速升高，第8孕周達到高峰，至孕期第4個月始降至中等水平，并一直維持到妊娠末期。（4）血清泌乳素（PRL）測定：血清泌乳素由垂體前葉分泌，主要功能為產后促進乳汁分泌。同時血清泌乳素對維持正常的黃體功能亦有重要作用，過低或過高均可導致黃體功能不全。臨床常見的是血清泌乳素分泌過多的高泌乳素血癥。血清中血清泌乳素正常值為每毫升4～20微克，大于20微克為升高。血清血清泌乳素輕度升高與反復流產關系密切。因血清泌乳素過高則嚴重干擾性腺軸功能，導致無排卵和不孕。（三）免疫因素檢查免疫學因素，主要是檢測子宮對胚胎的容受性，即子宮內膜對胚胎植入接受的程度。1．用混合淋巴細胞培養(yǎng)反應（MLR）及淋巴細胞毒性抗體測定，鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性流產。原發(fā)性流產多發(fā)生在妊娠20周以內，丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人類白細胞抭原（HLA），妻子不具有抭配偶免疫，對丈夫表現出較微弱的混合淋巴細胞培養(yǎng)反應，血清不含有混合淋巴細胞培養(yǎng)阻斷因子。繼發(fā)性流產配偶間無共有人類白細胞抭原（HLA），妻子有補體依賴或補體非依賴抗配偶淋巴細胞毒性細胞，對一組細胞顯示多性抗體。女方對男方的單相混合淋巴細胞培養(yǎng)，并與無關第三者的抗原做比較。如女方對丈夫表現為微弱或缺少混合淋巴細胞反應，提示妻子血中無抗父系抗體，與丈夫有相同的人類白細胞抭原。2．抗精子抗體的測定：如抗精子抗體陽性，提示生育力低?？咕涌贵w滴度高和宮頸黏液中有抗精子抗體對生育影響大。可用精子凝集試驗檢測精子凝集抗體，精子制動試驗檢測精子制動抗體，免疫珠試驗檢測精子結合抗體。3．抗磷脂抗體（APA）測定：懷疑患自身免疫性疾病者要檢測抗磷脂抗體，可采用酶聯免疫吸附法等直接測定女方血清中抗磷脂抗體及其滴度。4．自然殺傷細胞活性測定：孕前自然殺傷細胞活性高，預示下次妊娠流產的可能性大。5．母體抗父系淋巴細胞毒抗體測定：將夫婦雙方淋巴細胞加補體共同孵育，然后計數死亡細胞的百分數，如死亡細胞在90%以上，為正常妊娠，低于20%則多發(fā)生反復流產。6．血型及抭血型抗體測定：丈夫血型為A或B、或AB型，其妻子為O型又有流產史者，再懷孕時應進一步檢查丈夫是否屬于O型，O型不引起ABO血型不合。反之丈夫為A或B或AB型時則應考慮檢測妻子有無抗A，抗B或抗AB抗體，并做好妊娠監(jiān)測以防止流產、死產。（四）解剖學因素子宮發(fā)育不良、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜結核等，影響受精卵著床。（五）宮內感染病原體感染的檢查：尿、宮頸黏液培養(yǎng)了解有無微生物感染。病原體感染也是引起反復流產的原因，應行宮頸分泌物支原體、衣原體、β-溶血性鏈球菌等培養(yǎng)。一般情況下，TORCH檢測（弓形體、風疹病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒免疫檢測法）及其他病原微生物抗體測定意義不大，除非病史提示有慢性感染者。流產后妊娠物應進行病理檢查。（六）精神過度緊張尤其是因未孕而嚴重的焦慮，心理壓力過大。要放松心情。2020年05月14日3493
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產醫(yī)院 產科 孕期一般會在22-24周做排畸形超聲，這時如果超聲顯示是臀位或橫位，不用緊張，因為這個孕周的胎兒比較小，羊水相對多，寶寶在子宮里活動空間大，可以隨時“翻跟頭”。之后隨著寶寶越長越大，因為重力作用，同時羊水相對減少了，寶寶的活動空間少了，為了自己舒服，胎兒會轉成和媽媽身體一致的方向，所以在孕30周左右做第二次排畸超聲的時候，大部分都已經轉成頭位并且固定下來了。有約7-16%左右的胎兒還是臀位的，這其中還有可能在之后自己轉成頭位。到孕37周足月后僅有3-4%的胎兒仍然保持臀位。首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院產前診斷中心郭翠梅有些危險因素會使寶寶到孕足月還是臀位，比如：1、有子宮畸形，子宮肌瘤等子宮異常；2、有前置胎盤、胎盤附著在宮角等胎盤異常；3、羊水過多或者過少；4、母親骨盆狹窄；5、胎兒有無腦兒、腦積水、骶尾部畸胎瘤和頸部腫塊等異常；6、胎兒神經系統(tǒng)損害；7、胎兒雙腿伸展狀態(tài)；8、臍帶過短；9、胎兒生長受限；10、多次生產導致腹壁松弛，宮腔更圓；11、既往臀先露史；12、早產；13、高齡產婦；不過大部分臀位可能是隨機發(fā)生的，也就是找不到原因。如果到足月時還是臀先露，需要和醫(yī)生商討分娩方式。有的醫(yī)院開展了“外倒轉術”，就是在孕婦腹部進行一系列操作，使胎兒先露由臀部(或足部)轉為頭部，轉成頭位后就避免了剖宮產手術，可以改善產婦及胎兒產時并發(fā)癥。這是一項古老的技術，上世紀80年代以后，由于剖宮產多了，就逐漸不用了。最近10年由于促進自然分娩和二胎放開，大家想自己生產的需求多了，又開展起來了。外倒轉術不是所有臀位的孕婦都適合的，需要掌握好適應癥和禁忌癥，倒轉成功后需要進行嚴密的監(jiān)護。臀先露胎兒在陰道分娩過程中發(fā)生新生兒窒息和產傷的風險比頭位陰道分娩要高一些。因為一般臀圍比頭圍要小一些，所以有可能發(fā)生臀娩出后、頭不能順利娩出的情況。臀先露分很多種，如果在分娩時胎兒呈單臀或者全臀先露，臀圍加上雙腿圍后比較大，同時先通過產道后，頭和雙肩順利通過的可能性增大，但也有產傷和窒息的風險。如果是不完全臀先露比如單足或雙足先露時，需要先進行充分“堵臀”，讓寶寶把膝關節(jié)和髖關節(jié)屈曲，就是讓寶寶“盤腿坐下”，使徑線加大，好使宮頸和產道充分擴張。在這個過程中，胎兒缺氧，新生兒窒息，產傷比如臂叢神經損傷、胸鎖乳突肌損傷，臍帶脫垂的風險都是增加的。臀位接生是非?？简灝a科醫(yī)生和助產士的經驗和技術的，何時不再“堵”，讓胎兒娩出，何種情況需要接著“堵”，需要準確評估，過與不及都不成?；谕挝魂幍婪置涞娘L險，如果外倒轉術失敗，或者不適合進行外倒轉術的孕婦，或者害怕陰道分娩時的風險，一般會選擇剖宮產術，手術時間一般選擇在孕39周左右。2020年05月07日2378
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任瑋瑋副主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團)春柳婦產院區(qū) 生殖醫(yī)學中心 什么是生化妊娠？ 生化妊娠，是指血或尿中檢測絨毛膜促性腺激素（HCG）提示陽性，然而B超卻未見孕囊，妊娠就終止了。正常受孕的婦女中，由于早期檢測不及時，生化妊娠常被誤認為“來月經了”而忽略。 生化妊娠算不算流產？ 目前，還不能把生化妊娠定義為流產，因為生化妊娠是宮腔內未見到妊娠囊，不除外胚胎著床在子宮腔以外的地方（輸卵管妊娠、卵巢妊娠等），胚胎未發(fā)育成妊娠囊就已經死亡。 為什么總是生化？ 生化妊娠病因復雜涉及很多方面，精子質量、卵子質量、子宮內膜容受性、免疫因素、激素水平等。反復生化妊娠時，應進行系統(tǒng)全面的病因篩查，否則下次懷孕很可能再次生化妊娠。 生化妊娠之后多久可以再懷孕？ 若驗血HCG陽性，診斷生化妊娠，需繼續(xù)監(jiān)測至血HCG至正常后下個月即可再次懷孕。2020年05月07日1885
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟南市人民醫(yī)院 婦科 生化妊娠，是指受精卵已經形成，但是沒有著床，即沒有在子宮里生長過，僅血β-HCG提示妊娠，沒有臨床妊娠，現在醫(yī)學上稱其為"亞臨床流產"。而自然流產是指受精卵已經著床，但是因為各種因素又掉了，沒能繼續(xù)生長。生化妊娠是這么回事1.生化妊娠有什么特點？(1) ZZY（試紙）能測到弱陽，很難達到陽性，更不可能達到強陽；(2) 超聲看不到宮內有孕囊；(3) 血HCG值很低，只能說明是懷孕了，但不能說明是否著床成功；(4) 一般不會超過50天便會自然流產，會有灰白色膜狀物流出。2.如何區(qū)分生化妊娠與早期流產？早期自然流產的癥狀為先出現陰道流血，而后出現腹痛，一般會有很強的腹痛反應；而生化妊娠，雖會有流血，但一般腹部不會很痛。因此，很多婦女發(fā)生生化妊娠的現象，會當成月經一樣就過去了，并沒有意識到。3.生化妊娠的原因是什么？1一般認為，生化妊娠的原因多為胚胎本身質量不好，或者受精卵存在偶然的染色體變異，或者是自然的優(yōu)勝劣汰。建議檢查雙方染色體，排除遺傳方面的因素。2卵巢黃體功能不全，孕酮分泌不足，子宮內膜異常，影響受精卵的著床。建議黃體中期抽血查黃體功能。3子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜結核等影響受精卵著床。建議宮腔鏡檢查。4免疫因素：近年來對免疫因素的研究，認為有兩種免疫情況影響受孕：(a)同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質，與陰道及子宮內膜接觸后，通過免疫反應產生抗體物質，使精子與卵子不能結合或受精卵不能著床；(b)自身免疫：帶有父方異體抗原成分的胚胎對母體來說是一個異物，母體能產生一種保護性抗體，防止胎兒被母體作為異物排斥。如果母體缺乏保護性抗體，胚胎就會遭到排斥，產生生化或流產。建議驗血檢查免疫抗體、封閉抗體，必要時可行免疫治療。5如果上述檢查均正常，可以嘗試中醫(yī)調養(yǎng)。6精神過度緊張，尤其是因未孕而嚴重的焦慮，心理壓力過大也是一方面原因。建議放松心情。適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，偶爾一次的生化妊娠多是大自然淘汰的結果，一般不會影響下一次的懷孕，也不必刮宮。如果多次發(fā)生這樣的情況，建議在醫(yī)生指導下做進一步的檢查與治療2020年05月01日1682
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鐘秀芳主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 生殖醫(yī)學中心 生化妊娠,即沒有臨床妊娠,僅血B-HCG提示妊娠,現在醫(yī)學上稱此為"亞臨床流產"。輔助生殖治療中，正常受孕情況下在移植后12天后就可以用早孕試紙測出弱陽性，14天到醫(yī)院抽血測HCG 陽性。 生化妊娠時早孕試紙能測到弱陽，但很難達到陽，更不可能到強陽。血HCG值很低，只能說明是懷孕了，但不能說明是否著床成功。B超看不到宮內有孕囊。一般生化妊娠不會超過50天便會自然流產。會有灰白色膜狀物流出。轉經后就可以恢復正常，不影響以后懷孕。生化妊娠的原因是因為存在影響受精卵著床的因素： 1.卵子、精子或受精卵本身有異常; 2.子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜結核等影響受精卵著床; 3.卵巢黃體功能不足，孕酮分水平低導致子宮內膜異常，影響胚胎的著床; 4.免疫因素：近年來對免疫因素的研究，認為有兩種免疫情況影響受孕。a同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質，被陰道及子宮上皮吸收后，通過免疫反應產生抗體物質，使精子與卵子不能結合或受精卵不能著床;b自身免疫：認為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶起反應后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精; 5.精神過度緊張，尤其是因未孕而嚴重的焦慮，心理壓力過大。 一般似這種情況多數原因為胚胎本身質量不好,或者受精卵結合是偶爾的染色體變異,或者自然的優(yōu)勝劣汰。但是大部分自然受孕的婦女因為沒有上醫(yī)院檢查，自己也沒在意，就會把它當做月經推遲忽略過去，其實已經是自然流產了。適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，這是大自然優(yōu)勝略汰的結果，一般不會影響下一次的懷孕。如果多次發(fā)生這樣的情況，就要上醫(yī)院做進一步檢查了。2020年04月16日1812
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盧偉英主任醫(yī)師 海南省婦女兒童醫(yī)學中心 生殖中心 門診常常能看到病友們因“生化妊娠”而沮喪不已，這里和大家一起學習討論一下。其實，對于什么是生化妊娠，還沒有明確共識，大多數專家認為這是一個極早期的流產，發(fā)生率之高，超乎大家想象。有專家做過一個實驗，收集育齡婦女的月經血提取脫落子宮內膜進行病理檢查，發(fā)現有70-80%的婦女經歷的是懷孕，只是沒有持續(xù)下去，因此經歷了一次血量偏大的“月經”?，F在大家應用測孕試紙非常嫻熟且檢測時間非常早，試紙也越來越敏感，常常同房一周或移植不到一周就開始檢測，不少發(fā)現“灰印”，以致發(fā)明了一個特有名詞叫做“意念灰”，這里一部分最后成功升級為中隊長，一部分變成白板一塊，有的會更積極地提前抽血化驗，那到底血HCG多少才能診斷生化妊娠呢？所謂生化妊娠：是指精卵結合七天以后就要分泌絨毛膜促性腺激素，再過七天以后，用早孕試紙就可能測出來，精卵結合成受精卵，還要回到子宮里著床，生化妊娠就是結合了，但著床在哪并不知道，這種叫生化妊娠。有專家認為生化妊娠是指發(fā)生在妊娠5周內的早期流產，血中可以檢測到HCG升高，大于25mlU/mL（大多數專家認同這個結果）或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示受精卵著床失敗，又被稱為“亞臨床流產”，同時，非常重要的一點是，可能是宮外孕哦。那么，新的問題出來了，為什么會發(fā)生生化妊娠？理論上講，人類細胞的染色體是23對，共計46條，卵子和精子分別攜帶一套染色體（23條）。無避孕的性行為發(fā)生時如果剛好遇上排卵，精子進入卵子，染色體就開始一一配對，形成一個完整的受精卵（有了46個染色體啦），受精卵不斷分裂同時慢慢移動到子宮，植入，然后繼續(xù)分裂，慢慢發(fā)育成一個胚胎，再從胚胎發(fā)育成胎兒，這就是懷孕過程。但這看似簡單的過程其實是個非常復雜、精密的過程，但凡有一個小小的環(huán)節(jié)或環(huán)境的影響都會導致異常，一旦發(fā)生則毀滅性的打擊，卵子的老化，精子的異常包括感染因素，或是年齡不大，懷孕時狀態(tài)不佳，不巧“歪瓜遇上裂棗”，所以，生化妊娠其實就是一種自然淘汰，并不是壞事，不必糾結，其實每個人都有可能經歷過生化妊娠，只是沒在意罷了，不會有大的影響。轉經后就可以恢復正常，完全可以忽略，并不影響以后懷孕。當然，如果屢屢發(fā)生生化妊娠，我們就要好好查找原因了，具體查找原因路徑其實和復發(fā)性流產類似，具體有哪些呢？1.精子或卵子本身有缺陷----檢查方法：檢查雙方染色體或基因，必要時全基因測序2.卵巢黃體功能不健，孕酮分泌不足，子宮內膜轉化狀態(tài)異常，影響受精卵的著床----檢查方法：檢查激素六項或子宮內膜病理活檢3.子宮因素如子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜結核或嚴重的子宮內膜炎等影響受精卵著床----通過宮腔鏡檢查及手術4.凝血免疫因素：近年來對凝血免疫因素的研究火爆，如易栓癥、同種免疫及自身免疫，通過驗血檢查免疫抗體如NK 細胞，自然殺傷細胞、狼瘡抗體、抗核抗體、D-D二聚體等，封閉抗體有爭議，個人意見不查，也不贊同用丈夫血的免疫治療。5.注意有無甲狀腺功能的異常、糖代謝的異常及胰島素抵抗、泌乳素、雄激素是否異常、是否有維生素D的缺乏？6.BMI過高及過低、虛寒、燥熱體質需要鍛煉、減重及調整狀態(tài)，通過靠譜的中藥及針灸調養(yǎng)7.心情非常影響懷孕，愉快、豁達、有愛心、不糾結是生育健康孩子的法寶，精神過度緊張，尤其是因未孕而嚴重的焦慮，可以請心理醫(yī)生或與家庭溝通爭取寬容和理解。8.最重要的事情是在合適的年齡做該做的事，適齡結婚生育，這是最重要的。最后溫馨提示大家：目前藥店里的測孕試紙五花八門，有些過度敏感，有些還用著HCG去測HCG ,結果完全可能是藥物沒代謝完，瞎著急，因此，測尿時間應在至少停用HCG5天后，而且試紙選擇不需要太豪氣，5毛錢一根大衛(wèi)試紙就滿足要求了（只因經濟而又質量保證，不是做廣告哈）。偶爾逮到的生化妊娠是福不是禍，只有反復出現生化妊娠才需要勞心勞力去檢查，而且HCG超過25mlU/mL才能診斷生化妊娠。在接受輔助生殖技術助孕的熊貓媽媽們，淡定些，按照醫(yī)生要求的時間抽血就好，不要無事生擾，除非出現腹痛或出血。健康飲食、快樂生活是得到健康孩子的法寶，祝各位早日抱上健康娃！2020年04月05日5376
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