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李玉香主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 中醫(yī)婦產(chǎn)科 呃，小伙伴們大家好，大家可以看一下這個病例，這個病人30歲，連續(xù)發(fā)生了三次的生化妊娠，他最初驗的通性苯胱氨酸是63點多，然后經(jīng)過一個月的糾正逐漸降低，然后從33點多變到15點多，目前這個水平還是比較高的，他的葉酸基因代謝型是高風(fēng)險，所以后邊咱們給出了一個表格，就是咱們結(jié)合基因代葉酸基因代謝和同性半胱氨酸的水平進(jìn)行一個嗯，糾正和處理的一個一個原則，那咱們可以選用的葉酸主要有普通的葉酸片兒，還有這個金斯利安，然后還有這種愛樂維，嗯，還有這種活性葉酸，它們包含的這種葉酸的含量都是不同的，如果說像這個小伙伴這種水平，那咱們應(yīng)用到普通的葉酸，它是五毫克一片，所以。 咱們根據(jù)情況，那大家都知道這個如果說同型半胱氨酸居高不下，對咱們復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，還有妊娠期的高血壓，糖尿病都有一個直接的危害，所以大家嗯，根據(jù)自己的情況，要進(jìn)行一個相應(yīng)的糾正和處理啊，防止這個不良妊娠的發(fā)生。2022年12月29日
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 七周HCG到了5萬后不長了，已經(jīng)有胎心胎芽了。 需要怎么干預(yù)一下？ 其實還是那句話，早孕期還是比較主張順其自然的，那他七周的HCG5萬之后不長。 部長的意思是，還有下降嗎？ 還是長得不好了，如果要是不長了，或者甚至有下降了，那是有可能會出現(xiàn)這個胎停育的可能性的，就是胎心又消失的，嗯。 還有就是可以看一下你那個B超胎囊和這個胎芽的這個比例，一般要是HCG低的可能胎囊都會偏小一些，就是小囊大沿的那種，嗯，正常應(yīng)該是胎囊的就是長寬高的長加寬加高，就那三個值相加除以三得出來是平均的直徑，然后減去這個胎芽的這個長度，呃，這樣加一起呢是二，呃，1.4相相減是1.4到1.8，這個這個就是叫囊芽差吧，囊芽差這個是比較匹配的，那如果要是呃，偏小的話，就有可能有胎停的這種可能性，然后如果是囊壓差是小于。 五的話就是應(yīng)該是0.50.50.5厘米五毫米的話，那這種可能就就后期胎停域的幾率就是比較大的了啊，干預(yù)的話，如果HCG低可以打那個HCG針，但是其實，嗯，如果胚胎本身有問題，其實也改變不了這個結(jié)局，因為它這個作用是有限的，嗯，一般這種就可以兩周左右復(fù)查一次B超，看一下胎心，胎心胎芽2022年10月13日389
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 孕十四周出現(xiàn)了腹痛，宮縮，沒有出血，宮頸長3.3。 有什么好辦法醫(yī)治嗎？嗯，孕十四周的腹痛宮縮，看是這個腹痛的程度，然后疼了多長時間，如果要是你比如都疼了好幾天之后，確實很疼的那種，但是宮頸又沒有縮短的話，這種應(yīng)該不是真正的那種要流產(chǎn)的宮縮，咱們一般從十二三周開始，其實子宮就會出現(xiàn)那種敏感性宮縮了，就是呃，一般不規(guī)律，然后但是是不疼的那種啊，只是肚子有硬，或者覺得這個肚皮發(fā)緊的那個感覺，尤其是在比如早晨醒的憋尿的時候，或者走道時間長了的時候，還有就是翻身呀，轉(zhuǎn)體位的這個變體位的這個時候出現(xiàn)那種，往往它都是那種敏感性宮縮，它這種敏感性宮縮，它不會造成這個流產(chǎn)或者是早產(chǎn)的，嗯，這個就相當(dāng)于。 因為，呃，這個子宮將來她到足月的時候要生產(chǎn)嘛，它要有宮縮嘛，它子宮上會有一些縮宮素的這個受體，這些縮宮素的受體是在從中孕期開始就逐漸開始產(chǎn)生了，所以它就會有點那種，它也，你也可以理解為它就是也要實習(xí)一下嘛，就所以會有那種敏感性宮縮，這個是不影響什么的，如果真正要流產(chǎn)的那種宮縮。 它是一般是一個小時疼個五六次，同時呢，可能會有出血，呃，有那種陰道，就是其實的宮頸粘液出來了，那種拉黏的那種打鼻2022年10月13日109
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岑立微副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科 后面還有一個是。 呃，今天去B超邊緣離疤痕九毫米。 邊緣里疤痕九毫米，那這個。 稍微有點緊。 假如說那個我不知道那個疤痕的情況，怎么樣，疤痕，假如說是比較厚的。 那么你再觀察一下也是可以的。 就是看那個呃，過個兩個禮拜吧，我覺得再去看一下，當(dāng)然最好是20毫米以上啊，我上次有一個呃，人好像也是差不多九毫米吧，最主要就是還是要看等到他是七周九周的時候。 八九周的時候就是你大概能夠看得到那個胎盤的位置在哪里了你假如說。 看到胎盤位置比較高的，那其實是問題不大，我反正現(xiàn)在手上有一個病人也是跟你差不多一會兒九一會兒11后來現(xiàn)在已經(jīng)很大了，她的胎盤位置也很好，所以就是讓他留下來了，小孩子，反正現(xiàn)在我手上產(chǎn)檢已經(jīng)到快30周了吧，都挺好的，所以你就是你現(xiàn)在五周都應(yīng)當(dāng)比較低，那么你等到過，再過兩周。 再去做個B超看一下，假如說越來越低了，快點那個疤痕了，那你要么就把它做掉，然后我就說九周的時候就是基本上能夠看得到胎盤的一個雛形在哪里了，你胎盤位置，比如說長得很高的，那我覺得一般來說沒什么問題好吧。2022年09月18日170
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陳小平主任醫(yī)師 鹽城市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 隨著二胎、三胎的開放，婦科接診的子宮瘢痕妊娠患者明顯增多。但很多人對瘢痕妊娠的認(rèn)識還不夠清晰，不知道它的風(fēng)險到底有多大。明星陳浩民的老婆5年4次剖宮產(chǎn)都安然無恙，不禁讓普通老百姓放松了警惕，以為剖宮產(chǎn)沒什么大不了的。但殊不知，婦產(chǎn)科醫(yī)生們真是替她的主刀醫(yī)師和她自己都捏了一把汗。什么是子宮疤痕妊娠？剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指孕產(chǎn)婦的受精卵或孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大量出血、嚴(yán)重者危及生命。文獻(xiàn)報道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在早孕女性中的患病率約為1：1800，CPS占異位妊娠合并剖宮產(chǎn)術(shù)史患者比例為6.1%。再次瘢痕妊娠，風(fēng)險不可小覷隨著剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量上升，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦也逐漸增多，而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠女性CPS發(fā)病率為0.15%。此時，治療難度加大，并發(fā)癥風(fēng)險明顯增多。30歲的張女士（化名），在2019年的時候已經(jīng)經(jīng)歷了剖宮產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次，因“停經(jīng)48天，清宮術(shù)后陰道出血4天”，就診于鹽城市第一人民醫(yī)院，門診擬“瘢痕妊娠”入院。當(dāng)時B超提示宮腔下段瘢痕處見1510mm混合回聲，探及明顯血流。入院后進(jìn)行了腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎+盆腔粘連松解術(shù)+清宮術(shù)。手術(shù)過程順利，出血約50ml。就在不久之后，距離前次瘢痕妊娠手術(shù)僅9月余的時間，張女士又因“停經(jīng)53天，陰道出血2天”入院，B超見子宮切口處見大小約127mm的妊娠囊，凸向子宮切口方向生長，提示再次瘢痕妊娠。我院婦產(chǎn)科陳小平主任介紹到，瘢痕妊娠的治療一般包括藥物保守治療后，輔以B超監(jiān)視下的清宮術(shù)；開腹或腹腔鏡下局部病灶切除術(shù)；以及介入治療，即子宮動脈栓塞術(shù)后輔以B超監(jiān)視下清宮術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療亦適用首次及再次瘢痕子宮治療。腹腔鏡手術(shù)治療有以下優(yōu)勢：-出血少：阻斷子宮動脈上行支，就能阻斷子宮體部血供主干，減少清宮時出血。-更安全：腹腔鏡觀察下行清宮術(shù)，若出現(xiàn)穿孔亦可及時修補(bǔ)，并可以對瘢痕處進(jìn)行加固。-預(yù)后佳：阻斷子宮動脈上行支可以很快建立側(cè)支循環(huán)，子宮不會缺血壞死，亦不影響血運及月經(jīng)來潮。再次瘢痕妊娠后，陳小平主任團(tuán)隊對患者進(jìn)行了腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管結(jié)扎+子宮動脈上行結(jié)扎+清宮術(shù)。術(shù)中出血少，術(shù)后安返病房，術(shù)后HCG下降迅速，恢復(fù)滿意。該如何預(yù)防瘢痕妊娠？1、降低剖宮產(chǎn)率和侵入性子宮操作由于CSP絕大多數(shù)發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，因此需要醫(yī)務(wù)人員充分與患者溝通，宣傳自然分娩，并積極開展導(dǎo)樂、分娩鎮(zhèn)痛等服務(wù)改善自然分娩體驗，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率避免無指征剖宮產(chǎn)。2、嚴(yán)格避孕加強(qiáng)計劃生育工作，針對不同人群開展針對性避孕宣傳減少人工流產(chǎn)等宮腔侵入性操作，從而減少子宮瘢痕及子宮內(nèi)膜損傷的發(fā)生。子宮手術(shù)后如患者無妊娠需求，應(yīng)建議患者嚴(yán)格避孕，并提供具體可行的避孕指導(dǎo)，避免再次妊娠。如患者有妊娠需求，再次妊娠前評估子宮瘢痕愈合情況并于早孕期行超聲明確胎囊位置。醫(yī)生在此提醒，有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，應(yīng)警惕子宮瘢痕妊娠的可能，一旦停經(jīng)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，宜早期行超聲或MRI檢查，若確診為子宮疤痕妊娠，要盡早終止妊娠。2022年02月12日838
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產(chǎn)科 人生路上難免磕磕碰碰如果生命伊始（受精卵）就被絆了一跤掉進(jìn)坑里了就成了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）：受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，僅限于早孕期（≤12周）.如何診斷CSP呢？B超：宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見孕囊；孕囊著床于子宮前壁下段肌層，相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位；子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，甚至消失2.MRI：進(jìn)一步明確孕囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系3.結(jié)合癥狀和體征：停經(jīng)，伴或不伴有陰道出血CSP的超聲分型Ⅰ型：又稱為內(nèi)生型。（1）孕囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。2.Ⅱ型：妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；其余同I型。3.Ⅲ型：又稱為外生型。（1）孕囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）孕囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；其余同I型CSP如何治療？早診斷：早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP,一旦診斷為CSP，應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。2.早終止：藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。3.藥物治療適應(yīng)癥：1．生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2．不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3．Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理。4．手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。4.子宮動脈栓塞適應(yīng)癥：（1）CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血，需要緊急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型，血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行UAE，以減少手術(shù)中的出血風(fēng)險。5.手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天2022年01月26日351
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產(chǎn)科 ?“我只是來做個人流，醫(yī)生說我的人流風(fēng)險很高”“聽說水平不高的醫(yī)生就喜歡嚇唬人，那我換個醫(yī)院吧”“結(jié)果，來了新華醫(yī)院，依然說風(fēng)險很高，立馬把我抓入醫(yī)院”那是因為，正常妊娠時，受精卵著床在子宮體腔內(nèi)但是，你的受精卵迷路了，藏在了角落里，變成了宮角妊娠PARTONE宮角妊娠胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)，是子宮特殊部位妊娠，是“異位妊娠”的一種。為什么會形成宮角妊娠原因不明確，可能與流產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、輔助生殖、輸卵管病理改變、子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān)。宮角妊娠的分類Ⅰ型：孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風(fēng)險低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型：孕囊主要向?qū)m角外生長，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風(fēng)險高。PARTTWO宮角妊娠有什么表現(xiàn)？停經(jīng)或伴有不規(guī)則陰道出血：懷孕了都會停經(jīng)，但有的姑娘非說自己沒有停經(jīng)，那是因為你把流血誤認(rèn)為是月經(jīng)，因為躲在角落里孕囊發(fā)育不好而出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血；腹痛：宮角妊娠破裂之前，表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當(dāng)發(fā)生破裂時，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐；當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墜脹感；隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹擴(kuò)散，當(dāng)出血量多，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛；暈厥與休克：大出血時出現(xiàn)。如何診斷宮角妊娠B超：首選檢查，經(jīng)陰道超聲準(zhǔn)確性高于經(jīng)腹部超聲，有條件可做三維超聲。I型宮角妊娠影像學(xué)表現(xiàn)為：孕囊位于一側(cè)宮角內(nèi)、孕囊大部分位于宮腔并有蛻膜包繞，小部分被宮角肌層包繞且最薄肌層>5mm,宮角無外凸。II型宮角妊娠則表現(xiàn)為：孕囊小部分位于宮腔并有蛻膜包繞，大部分被宮角肌層包繞且最薄肌層>5mm,宮角明顯外凸，嚴(yán)重者似與宮體分離；MRI：可清晰顯示宮角是否外凸、妊娠囊與圓韌帶的關(guān)系、包繞孕囊的宮角肌層厚度以及是否有胎盤植入、宮角部子宮漿膜層是否完整等；HCG：HCG倍增不理想，可能提示孕囊發(fā)育不好；后穹窿穿刺：如果懷疑宮角妊娠破裂，可后穹窿穿刺；腹腔鏡檢查：多在下列情況下使用：（1）清宮時器械到達(dá)患側(cè)宮角，仍舊無法完全清除或難以觸及妊娠組織，有宮角穿孔的可能時，可以在腹腔鏡監(jiān)視下清宮，發(fā)生穿孔時及時修補(bǔ)。（2）明確為Ⅱ型宮角妊娠，大部分妊娠組織不在宮腔內(nèi)，宮角明顯外凸時，可行腹腔鏡下病灶切除及宮角修補(bǔ)手術(shù)。PARTTHREE宮角妊娠的結(jié)局如果是宮角妊娠，是不是一定不能要了？（宮角妊娠有3種結(jié)局）第一種情況為胚胎發(fā)育不良，自然流產(chǎn)；第二種情況為孕囊向?qū)m腔生長，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；第三種情況是則是孕囊向?qū)m腔外擴(kuò)展生長，使宮角膨脹外凸，宮角部肌層組織逐漸變薄，最終導(dǎo)致血運豐富的宮角部肌層破裂，發(fā)生致命的大出血，孕產(chǎn)婦病死率可以高達(dá)2%～2.5%。宮角妊娠該怎么治？I型宮角妊娠，如想繼續(xù)妊娠，一定要密切監(jiān)測，直到看到孕囊完全在宮腔內(nèi)，如果監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)孕囊繼續(xù)向?qū)m角生長，需盡早終止妊娠，可在B超監(jiān)視下行負(fù)壓人流術(shù)；II型宮角妊娠風(fēng)險更高，一定要在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下清宮，一旦術(shù)中穿孔，立即手術(shù)修補(bǔ)；如果清宮時器械無法完全清除或者難以觸及妊娠組織，則在腹腔鏡下切開宮角，徹底清除妊娠組織，再縫合修復(fù)宮角。所以，不是開篇醫(yī)生嚇唬你，是宮角妊娠有時候真的來勢洶洶。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天2022年01月26日1021
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陳玉清主任醫(yī)師 中山一院 婦科 作者：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陳玉清主任醫(yī)師出診時間：周一上、下午教授門診周四上午8：00-10：00特診門診周一、周四晚上醫(yī)生工作室門診我今天和大家講講子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠1.子宮瘢痕處妊娠是怎么回事?？是指妊娠物著床在子宮切口瘢痕的位置。2.發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處妊娠還能選擇繼續(xù)妊娠嗎?因此，對于切口瘢痕妊娠我們應(yīng)該早診斷、早處理。3.有什么特征性表現(xiàn)可以提示患有瘢痕處妊娠嗎？4.該如何治療？能在門診做人流清宮嗎？子宮切口瘢痕妊娠在無手術(shù)準(zhǔn)備下直接盲目清宮是絕對禁忌。因為在清宮時可能發(fā)生難以控制的急性大出血，可能被迫切除患者子宮，甚至危及患者的生命。2021年10月20日1057
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