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李道成主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕，可能出現(xiàn)“子宮疤痕妊娠”，是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。過(guò)去較為罕見(jiàn)，但近年來(lái)因剖宮產(chǎn)率居高不下，疤痕妊娠呈上升趨勢(shì)。本病早期診斷困難，因漏診導(dǎo)致處理不當(dāng)，可引起子宮大出血及破裂，甚至危及患者生命。如果誤診，會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療，造成不必要的流產(chǎn)，甚至使患者喪失生育機(jī)會(huì)。一、子宮疤痕妊娠有哪些臨床表現(xiàn)？以前有剖宮產(chǎn)史，本次懷孕后伴不規(guī)則陰道流血。陰道流血有多有少，有時(shí)突發(fā)性大出血，部分沒(méi)有陰道流血。一般無(wú)明顯腹痛，或僅有輕微腹痛。無(wú)癥狀者容易漏診。二、子宮疤痕妊娠如何診斷？B超是目前診斷疤痕妊娠的首選方法。B超檢查受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響較大，既有可能漏診，也有可能誤診，目前由于醫(yī)生對(duì)此病的重視，漏診情況已經(jīng)很少見(jiàn)，誤診情況有逐漸增加的趨勢(shì)。所謂誤診就是把孕囊靠近宮頸的妊娠當(dāng)成疤痕妊娠，造成不必要的治療。當(dāng)懷疑為疤痕妊娠時(shí)，重視是必須的，診斷應(yīng)該慎重，可以請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會(huì)診，進(jìn)行陰道B超檢查，因?yàn)殛幍繠超比腹部B超準(zhǔn)確性更高。如果還不能確定，可行MRI檢查，MRI檢查比B超檢查更清楚，只是價(jià)格高。當(dāng)診斷不能明確時(shí)，動(dòng)態(tài)B超監(jiān)測(cè)也是合理的，隨著孕囊的增大，子宮體積的增大，診斷更準(zhǔn)確。我們見(jiàn)過(guò)多個(gè)病例，外院診斷疤痕妊娠，建議終止妊娠，但孕婦有強(qiáng)烈的生育愿望，我們給予觀察1-2周后復(fù)查B超，排除了疤痕妊娠，最終足月分娩。我們認(rèn)為當(dāng)B超懷疑疤痕時(shí)，重視是必須的，不能確診時(shí)不要急于處理。三、子宮疤痕妊娠如何治療？由于疤痕存在較為嚴(yán)重不良后果，一經(jīng)確診需及時(shí)終止妊娠，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案。1、藥物治療甲氨蝶呤和米非司酮是目前常用的藥物。目的是使胚胎停止發(fā)育，胎盤(pán)部位的血供減少，從而減少藥物流產(chǎn)或手術(shù)中的出血。甲氨蝶呤屬于化療藥物，副作用較多，個(gè)別會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的骨髓抑制。我們傾向于使用米非司酮加中藥治療，使用1-2周后，多數(shù)胚胎停止發(fā)育，胎盤(pán)部位的血供明顯減少，然后使用米索流產(chǎn)或清宮，大部分成功，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小。2、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 是一種介入治療手段，經(jīng)股動(dòng)脈行單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞后擇期行清宮術(shù)。此法費(fèi)用較高，栓塞的副作用也不少，清宮時(shí)機(jī)也不易掌握。3、手術(shù)治療通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)：局部病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)+子宮切除術(shù)。手術(shù)治療安全、有效，但是創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，不應(yīng)作為首選辦法，只能作為其它方法效果不佳的補(bǔ)充。本文系李道成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月26日
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甘雪芬副主任醫(yī)師 重慶市榮昌區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦產(chǎn)科 隨著人們生活的不斷開(kāi)放，不潔性生活及人流術(shù)的增加，生殖道感染發(fā)病機(jī)率增高，致使異位妊娠發(fā)病率逐年增加。異位妊娠患者增多及生育要求的增高，使得保守治療成為治療異位妊娠的重要方法?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，如特異性放射免疫法測(cè)血HCG，陰式彩色B超的普及，使異位妊娠能早期明確診斷，為藥物保守治療提供了有利條件。使患者免除了手術(shù)的痛苦，保留了生育能力?，F(xiàn)就異位妊娠保守治療幾種藥物的藥理及用法進(jìn)行探討。一．藥物原理：1.甲氨喋呤治療異位妊娠的藥理：四氫葉酸是葉酸的活性型，是制造嘌呤嘧啶的必要物質(zhì)，也是核酸和某些氨基酸生物合成過(guò)程中—碳單位的運(yùn)轉(zhuǎn)體。在細(xì)胞內(nèi)葉酸轉(zhuǎn)變成四氫葉酸需要葉酸還原酶參與，此酶保持細(xì)胞內(nèi)葉酸處于還原狀態(tài)，成為有活力的四氫葉酸。甲氨喋呤的分子式為C20H22N85，屬葉酸類(lèi)似物，與二氫葉酸還原酶活性部分結(jié)合，使其失去活性，間接抑制一碳基因代謝，阻止甲酰四氫葉酸的合成。應(yīng)用甲氨喋呤幾分鐘后，葉酸還原酶即可受到不可逆抑制，使細(xì)胞內(nèi)葉酸在無(wú)活性的氧化狀態(tài)下積貯；1—24小時(shí)內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸合成酶進(jìn)行性的受到可逆性抑制，不能合成胸腺嘧啶核苷酸。當(dāng)細(xì)胞外液中的甲氨喋呤濃度達(dá)到一定程度時(shí)即可抑制葉酸的合成；而抑制嘌呤合成的濃度稍高，此兩種抑制作用使細(xì)胞失去胸腺嘧啶的供應(yīng)而死亡。它是一種十分有效的葉酸拮抗劑，由于一碳基因是多種氨基酸的合成及嘌呤堿類(lèi)合成DNA必要環(huán)節(jié)，在細(xì)胞周期中抑制雙氫葉酸還原酶，干擾嘌呤核苷酸，絲氨酸及甲巰丁氨酸的合成，從而抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，抑制細(xì)胞增殖。對(duì)快速增殖的組織如骨髓，消化道粘膜，惡性腫瘤細(xì)胞以及妊娠滋養(yǎng)層組織等有更強(qiáng)更敏感更有效的作用。長(zhǎng)期以來(lái)，該藥用于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療，可以達(dá)到根治的目的。也用于早孕流產(chǎn)及腹腔內(nèi)妊娠，植入胎盤(pán)等妊娠有關(guān)疾病的治療。并不增加以后妊娠的流產(chǎn)率，畸形率及其它腫瘤的發(fā)病率。2.米非司酮的藥物原理：米非司酮為炔諾酮的衍生物，是化學(xué)合成的甾體化合物，系孕酮受體競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，與孕酮受體的結(jié)合力是孕酮的五倍。米非司酮（RU486）阻滯孕酮受體，造成在細(xì)胞水平的孕酮撤退。主要作用于脫膜及間質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的孕酮受體，與之結(jié)合損害上皮，使血管擴(kuò)張水腫及出血。結(jié)果造成絨毛變性壞死，絨毛膜促性腺激素下降，黃體溶解，孕酮減少，子宮封閉解除，對(duì)內(nèi)外前列腺素敏感性增加，脫膜剝脫，組織細(xì)胞變性壞死，內(nèi)源性前列腺素釋放，加強(qiáng)對(duì)妊娠的排出，此為抗早孕的基本機(jī)制。PG的參與加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)是必要的，但在輸卵管妊娠有增加破裂之疑。但它有巨大的抗孕酮作用，根本上動(dòng)搖了維持妊娠的基礎(chǔ)。因此，也有用于異位妊娠的報(bào)道，獲得了一定的效果。3.5-氟脲嘧啶的藥物原理：5-氟脲嘧啶屬于抗代謝類(lèi)抗腫瘤藥物。它阻止脲嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄汆奏っ撗鹾塑账?，干擾DNA合成和細(xì)胞復(fù)制，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，是治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特效藥物，在異位妊娠治療中效果也佳。4. 中藥：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為異位妊娠的基本病理是少腹血淤之實(shí)證，淤血不去，則諸癥難消。治療上祛淤活血為主，消淤散結(jié)，隨癥加減。臨床上分為血淤型，氣脫型，癥結(jié)型。其血淤型治療活血化淤，止痛殺胚；氣脫型治則補(bǔ)氣固脫；癥結(jié)型治則活血祛淤，消癥散結(jié)。5.其他治療異位妊娠藥物還有天花粉蛋白，其具有殺傷滋養(yǎng)葉細(xì)胞的作用；20%氯化鉀注射液病灶內(nèi)注射，主要作用于胎兒心臟引起心臟收縮不全與胎兒死亡，對(duì)胚胎有很大毒性，對(duì)有心搏動(dòng)更有效；50%高滲葡萄糖病灶內(nèi)注射引起局部組織脫水及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，使異位妊娠物吸收，達(dá)到治療目的。等等，此類(lèi)藥物臨床運(yùn)用較少。二．藥物用法：1 .甲氨喋呤的用法：1）.單次給藥方案：MTX50mg/㎡或1mg/kg/d,im；MTX100mg+5%.G..S500ml,iv.若給藥后4~7天血HCG下降小于15%，可重復(fù)給藥一次；若下降大于15%，每周檢查血 HCG直至下降到10mIu/ml。單次給藥的療效與MTX-CF方案相似,不用CF解毒，是目前我院選用最多的方法。2).MTX-CF方案：MTX 1mg/kg+5%G..S500ml，iv（2-4小時(shí)），第1，3，5，7天共4次，間日一次；甲酰四氫葉酸0.1mg/kg,im,第2,4,6,8天共4次。必須用CF緩解毒性，方能達(dá)到療效高而毒性小的目的。MTX與CF二者用藥間隔為24小時(shí)，療程間隔二周。3).小劑量多次給藥：MTX0.3-0.4mg/kg.d.im口服，每天一次連用5天，一周后血 HCG無(wú)明顯下降再給一療程；MTX.50mg/d+5%G..S500ml.vi 3小時(shí)用完,5天為一療程。4).局部給藥將MTX直接注射到病變部位，局部藥物濃度增加，提高療效，減少用量，毒副反應(yīng)較輕,但技術(shù)要求高，需要在B超或陰道彩超指引下,或腹腔鏡下將藥物從宮腔/后穹窿或腹部插管/穿刺將藥物注入妊娠囊或輸卵管內(nèi)或周?chē)M織。5).任何一種MTX方法同時(shí)配合中藥治療，保守治療用藥后恢復(fù)較快。 2.米非司酮的用法:1)200mg/d,口服，連用3天；2)50-100mg/d,口服，連用3天；3）50mg/2次/d，口服，連用3天后，第4-6天25mg/d；4）25mg，q8h,6次，共150mg，配中藥；4-7天查血HCG,B超，必要時(shí)重復(fù)給藥，總量300mg；5）200mg/d，口服3天，+MTX50mg/㎡,im，該方法在臨床使用療效更好，可達(dá)96.1%;3.5-氟脲嘧啶：1).5-Fu10mg/kg.d+5%G.S500-1000ml,4-6小時(shí)iv，6-8天一療程；必要時(shí)一周后行第二療程；2).5-Fu100mg/d+5%G.S500-1000ml,6-8小時(shí)iv，5天為一療程，必要時(shí)一周后行第二療程；3).在宮腔鏡下插管到輸卵管內(nèi)注入5~Fu500mg;或經(jīng)后穹窿穿刺,將5~Fu250mg注入孕囊或病變?cè)钪車(chē)?；或在腹腔鏡下，于病灶周?chē)⑷?~FU250mg/10ml;4.中藥:(1)血淤型：多見(jiàn)于輸卵管妊娠流產(chǎn)型病人，治則活血化淤止痛殺胚，方藥為桃仁，赤芍,莪術(shù)，牛膝，蜈蚣，當(dāng)歸尾,,丹參，乳香，沒(méi)藥。（2）氣脫型：多見(jiàn)于異位妊娠破裂，或陳舊性宮外孕再次破裂引起急性大出血病人，治則：補(bǔ)氣固脫，方藥為參棗湯：上紅參，大棗；四肢厥冷加附子，黃芪，大汗淋漓者加山茱萸，五味子，麥冬，烏賊骨；內(nèi)出血不止加三七，血竭。休克嚴(yán)重者必配西藥輸液，輸血，急診手術(shù)。（3）癥結(jié)型：多見(jiàn)于陳舊性宮外孕或其它保守的協(xié)助治療。治則：活血祛淤，消癥散結(jié)。方藥為赤芍，丹參，桃仁，莪術(shù)，三菱，穿山甲，牛膝，山楂，水蛭。若氣虛加黃芪，血虛加當(dāng)歸。在保守治療期間，絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征，每周復(fù)查血HCG..B超.肝腎功能.血分析，并觀察記錄臨床癥狀消失時(shí)間，血HCG下降至正常時(shí)間，包塊吸收消失時(shí)間，以及用藥副反應(yīng)，以確保保守治療成功，避免藥物副反應(yīng)對(duì)患者的不良影響。本文系甘雪芬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年12月15日13252
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王中顯主任醫(yī)師 湖北省第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 腹腔鏡手術(shù)通常采用2個(gè)10mm和1個(gè)5mm的切口完成卵巢囊腫、異位妊娠、子宮切除等手術(shù)。臍緣的切口可以移至肚臍中，但是臍旁的切口通常是10 mm非常顯眼，影響美觀。事實(shí)上這個(gè)切口可以使用5mm的切口，許多患者可能問(wèn)是手術(shù)標(biāo)本從哪里取出來(lái)？手術(shù)標(biāo)本放入標(biāo)本袋后可以經(jīng)過(guò)臍部切口取出，因?yàn)槟毑康那锌谑?0mm，放置腹腔鏡鏡頭。如果需要更小腹腔鏡切口的患者可以到武漢市第一醫(yī)院外科大樓婦科一病區(qū)（85332316）咨詢和辦理入院證。2015年11月25日8093
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李曉艷副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 一、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（CSP） 1.什么是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（CSP）？ CSP發(fā)病機(jī)制不清楚，可能為受精卵通過(guò)子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其后囊胚由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。目前認(rèn)為，除剖宮產(chǎn)外，刮宮術(shù)、肌瘤挖除術(shù)及宮腔鏡手術(shù)也可形成子宮內(nèi)膜和手術(shù)瘢痕間的微小腔道。該病首診誤診率高達(dá)76%，容易誤診為早孕而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，造成術(shù)中或術(shù)后大出血。妊娠早期延誤診斷和治療，繼續(xù)妊娠可能引起子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除，使患者失去生育能力。因此，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女再次妊娠時(shí)，孕早期應(yīng)行B超檢查探清妊娠囊的位置。 2.CSP會(huì)產(chǎn)生哪些嚴(yán)重的后果？ 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠有兩種類(lèi)型：一種是孕囊種植在切口瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)；另一種孕囊種植在切口瘢痕的缺損上，向子宮外生長(zhǎng)，在孕早期即可致子宮破裂或出血。2015年06月06日9540
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蔡雁主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 婦產(chǎn)科 1.定義剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段， 產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為子宮峽部， 剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP )是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖官產(chǎn)(cs)后子宮疤痕處。目前已公認(rèn)其是位于子宮體腔以外的異位妊娠， 由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥， 危及患者生命安全。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠不同于宮頸妊娠， 也不同于其他部定的特征性。 2.發(fā)病率目前， 其發(fā)生率達(dá)到 1/1 800～1/2 216，占所有異位妊娠的 6.1 ， 已超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率(1/18 000) 。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加， 另一方面反映了現(xiàn)代診斷技術(shù)提高及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高。3.臨床特征臨床上便以無(wú)痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)時(shí)不見(jiàn)絨毛或胎盤(pán)排除，人流或清宮時(shí)可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀。4.病理學(xué)基礎(chǔ)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后 3 個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度， 發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征。研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。一般認(rèn)為胎盤(pán)種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。 5.危險(xiǎn)因素（1）多次剖宮產(chǎn)研究發(fā)現(xiàn)， 72 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于 2次以上剖宮產(chǎn)史者，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良， 與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。（2）臀先露剖宮產(chǎn)研究資料顯示， 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見(jiàn)于臀先露剖宮產(chǎn)，占 31.4 ， 認(rèn)為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成不充分， 易發(fā)生瘢痕愈合缺陷， 使受精卵在此處種植。（3）縫合技術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)的不同與子宮瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合， 容易引起切口愈合不良， 誘發(fā)此處妊娠;而切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合， 多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降?？傊?剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術(shù)等因素可能與之發(fā)生有關(guān)。6.兩種妊娠結(jié)局（1）孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的機(jī)會(huì)大大增加，易導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮。（2）妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理，可危及患者生命診斷1.診斷要點(diǎn)（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無(wú)關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；（2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無(wú)痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；（3）人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常在擦試宮頸口、探測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅?。?）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大；（5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見(jiàn)孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。2.超聲診斷（1）B超診斷標(biāo)準(zhǔn)如下①無(wú)宮腔妊娠證據(jù)。②無(wú)宮頸管妊娠證據(jù)。③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。（2）彩色多普勒聲像圖特點(diǎn)：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊。②子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷，該處回聲不均。③子宮下段前壁切口瘢痕處見(jiàn)無(wú)回聲、妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊。④妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層之間的境界不清，回聲紊亂。⑤彩色多普勒示病變處血流信號(hào)豐富，一般呈低速低阻型血流頻譜。（3）超聲觀察要點(diǎn)有剖宮產(chǎn)病史患者再發(fā)生妊娠時(shí)，處理前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查以排除子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠。（4）超聲檢查要點(diǎn)要特別仔細(xì)地觀察子宮前壁下段肌層回聲；提示妊娠囊的位置，妊娠囊與子宮切口的關(guān)系；子宮切口處肌層的回聲，血流分布情況以及兩者的分界；宮腔及宮頸的情況；必要時(shí)測(cè)量切口瘢痕處肌層的厚度；彩色多普勒血流頻譜的分析，有助于子宮峽部瘢痕部妊娠的早期診斷。超聲檢查是子宮峽部瘢痕部妊娠的簡(jiǎn)便而重要的診斷方法。（5）其它檢查手段a.血 β- hCG血 β- hCG 對(duì)診斷該病有幫助， 宮內(nèi)妊娠時(shí)正常發(fā)育的絨毛分泌hCG 量很大， 48 h 其滴度上升超過(guò)60 ，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠時(shí)由于瘢痕局部血運(yùn)較差，其 48 h 的血 β-hCG 滴度上升低于 50 ， 所以， 這一特征有助于該病的早期診斷。b.MRI具有無(wú)損傷性， 能多平面成像， 組織分辨率高以及對(duì)血流特別敏感的特點(diǎn)，常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁， 其外無(wú)完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋?？捎糜陉幍莱暀z查失敗者。c.內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療中起一定作用。d.膀胱鏡檢查可用來(lái)除外有無(wú)膀胱的穿透性損傷。(6)鑒別診斷a.宮頸妊娠：子宮頸膨大呈桶狀，超聲提示:宮腔空，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)孕囊或不均勻光團(tuán)，即孕囊在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胎物不超過(guò)宮內(nèi)口。子宮峽部血流信號(hào)不豐富b.子宮頸-峽部妊娠：患者可無(wú)剖宮產(chǎn)史，可能有多次人流史宮頸形態(tài)和長(zhǎng)度正常，子宮下段膨大B超：胚囊可著床于子宮峽部前壁或后壁，胚囊一部分位于宮頸-峽部連接處，宮頸管存在且閉合，宮腔上1/2空虛鑒別困難 有時(shí)需通過(guò)手術(shù)c.難免流產(chǎn):孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無(wú)胎心搏動(dòng)，宮頸管及內(nèi)口多已開(kāi)放，彩超：周?chē)餍盘?hào)不豐富。d.宮內(nèi)孕合并胎盤(pán)植入：孕囊位于宮腔內(nèi)切口妊娠是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類(lèi)型，孕囊完全位于肌層內(nèi)，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮腔相通d.侵蝕性葡萄胎：陰道有不規(guī)則流血，血HCG異常增高，B超：子宮肌層蜂窩狀或管狀液性暗區(qū)，彩超：顯示彌漫性血流豐富區(qū)，可記錄到低阻力型類(lèi)滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜的血流信號(hào)治療原則一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠目的:殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則本病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案1.藥物治療早期妊娠者若要求保留子宮，可先予以藥物治療。最常用的一線藥物是 MTX。可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療CSP方案很多，還沒(méi)有形成共識(shí)。主要有以下幾種方案：(1)MTX全身治療a. 當(dāng)β-hCG<5000IU/L，采用肌肉注射 MTX， 治療效果滿意。b. 當(dāng) β-hCG≥6 000IU/L 時(shí)， 除 MTX 肌肉注射外， 需輔助治療， 包括胎囊內(nèi)注射 MTX、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞以及導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血等方法。若治療失敗， 仍需手術(shù)治療。(2)MTX 局部治療超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX 對(duì)治療該病更有效。(3)MTX 全身與局部聯(lián)合治療目前認(rèn)為對(duì)于血 β-hCG>5 000 IU/L 者，MTX 全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且是安全的。(4)米非司酮米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解。使用方式：50mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，連用7天。(5)兩藥物聯(lián)合MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導(dǎo)致胚胎死亡。而米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，二者配合有協(xié)同作用。有學(xué)者研究顯示：兩藥聯(lián)合治療成功率81.2(6)氟尿嘧啶滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤(pán)絨毛壞死、脫落。在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250～300mg，每周2次，500～600 mg為1個(gè)療程。以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血情況，有無(wú)腹痛，監(jiān)測(cè)血象變化及藥物化療不良反應(yīng)。7天復(fù)查血β-HCG值，決定是否重復(fù)藥物治療，待血β-HCG值下降到一定水平后（約1000 u/L以內(nèi)）在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮。在直視下清宮，徹底清除殘余妊娠組織，還可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，保證手術(shù)的質(zhì)量和安全。2.B超監(jiān)護(hù)下刮宮甲氨蝶呤保守治療加超聲監(jiān)護(hù)下刮宮是一種安全有效、適用于基層醫(yī)院的治療方法。適用于陰道流血少、一般情況好的患者。隨訪血β-HCG是監(jiān)測(cè)療效的金指標(biāo)。當(dāng)血β-HCG恢復(fù)近正常水平后再刮宮，可大幅度降低術(shù)中大出血。終止妊娠可采用B超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)，以避免多次刮宮和子宮穿孔的危險(xiǎn)。保守治療清宮時(shí)，應(yīng)觀察手術(shù)中出血量，術(shù)畢清出組織送病理檢查，術(shù)后可加用中藥生化湯輔助治療，監(jiān)測(cè)血β-HCG值到正常時(shí)間，追查病理檢查結(jié)果，陰道出血時(shí)間，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。(1)B超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)時(shí)機(jī)與原則:待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常，超聲圖像顯示局部無(wú)血流后進(jìn)行，否則有可能導(dǎo)致子宮穿孔或不能控制的大出血，需行經(jīng)腹子宮漿膜層切除妊娠灶，修補(bǔ)子宮或子宮切除疑診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠不宜立即行刮宮藥物或子宮動(dòng)脈栓塞后是否刮宮，根據(jù)子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性等具體情況決定；(2)刮宮絕對(duì)禁忌:妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達(dá)到膀胱與子宮之間的空間或向凸向膀胱。3.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)有學(xué)者認(rèn)為：是目前首選的治療CSP行之有效的方法，認(rèn)為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的惟一方法(1)介入方法對(duì)患者實(shí)施麻醉后，從其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，先后進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的子宮動(dòng)脈插管，經(jīng)造影確認(rèn)后先行甲氨喋呤50-100mg雙側(cè)灌注，后采用明膠海綿顆粒在透視下進(jìn)行栓塞，再次造影確認(rèn)動(dòng)脈血流中斷后，完成檢塞治療術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG值，若下降不明顯再配合MTX肌肉注射，每次50 mg隔日一次，總量不超過(guò)200 mg(2)介入治療的必要性和優(yōu)點(diǎn)及時(shí)止血術(shù)中同時(shí)MTX灌注可殺死胚胎組織，有利于手術(shù)清宮48小時(shí)后：1周內(nèi)清宮時(shí)栓塞血管尚未復(fù)通（12-24天），術(shù)中出血會(huì)明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能(3)介入并發(fā)癥一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥，有些術(shù)后會(huì)引起低熱，腹痛，一般不需特殊處理子宮動(dòng)脈栓塞加B超監(jiān)護(hù)下刮宮，對(duì)出血多的患者行介入治療可起到較好的止血效果。是目前首選的保全子宮行之有效的止血方法。該方法創(chuàng)傷小、安全、快捷，可以清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確地栓塞。4.手術(shù)治療是CSP最終的治療方法（1）局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù) ：開(kāi)腹、腔鏡兩種適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，血HCG持續(xù)不降，或下降緩慢，下降后反彈者;或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層的危險(xiǎn)時(shí)HCG下降速度快：1周左右多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子官下段切口妊娠并行修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法，理由是手術(shù)不僅可有效終止妊娠，同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕缺陷，保留了生育功能（2）直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內(nèi)見(jiàn)妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。這種手術(shù)方式可保全子宮，避免子宮切除，手術(shù)范圍小，損傷小，風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較小。手術(shù)治療（3）射頻自凝刀治療在超聲引導(dǎo)下將消融自凝刀送達(dá)子宮切口妊娠處，以功率50 W電凝約3min，使組織產(chǎn)生高熱反應(yīng)，直至凝固變性壞死、溶解脫落排出，從而達(dá)到止血的目的。適合于陰道出血少，子宮瘢痕部位無(wú)明顯妊娠囊，血β-HCG值低或CSP藥物保守治療后。手術(shù)治療（4）子宮切除術(shù):可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，且患者永久地喪失了生育能力。保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，對(duì)保證器官完整性、保護(hù)女性生理和心理有積極作用。此手術(shù)主要用于無(wú)生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時(shí)。轉(zhuǎn)歸CSP幾乎全部在早孕期終止，很少有超過(guò)孕3個(gè)月的報(bào)道。CSP繼續(xù)妊娠至中晚孕,將會(huì)有很大的幾率發(fā)生伴隨大出血的子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除，喪失生育能力；胎盤(pán)繼續(xù)生長(zhǎng)侵入膀胱的風(fēng)險(xiǎn)；有生機(jī)的胚胎穿透瘢痕后，可以繼發(fā)腹腔內(nèi)妊娠。2011年03月14日78719
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顏林志副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦科 一般宮外孕治療分3種：期待治療、藥物保守治療和手術(shù)治療。期待治療一般適用于：疼痛輕微，出血少，隨訪可靠，血HCG＜1000mIU/ml且繼續(xù)下降者，輸卵管妊娠包塊＜3cm，無(wú)腹腔內(nèi)出血，無(wú)輸卵管妊娠破裂的證據(jù)者。藥物保守治療適用于：無(wú)藥物治療禁忌證，輸卵管妊娠包塊＜3cm，血HCG＜3000mIU/ml，無(wú)明顯內(nèi)出血，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)者。手術(shù)治療：生命基本情況不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者，或診斷不明確者，或血HCG＞3000mIU/ml，或包塊＞3cm，或期待療法、藥物保守療法禁忌者。本文系顏林志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2010年02月21日15577
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