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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 一、VVC的流行病學(xué)及病原學(xué)VVC是女性最常見的陰道炎癥。估計有75%的女性一生中至少有1次VVC發(fā)作，40%~45%女性會發(fā)作2次甚至更多次。體檢人群中的真菌陽性率通常為2.5%~5.2%。婦產(chǎn)科門診患者中VVC的發(fā)生率常常高于體檢人群，我國婦產(chǎn)科門診的多中心VVC調(diào)查顯示，VVC占門診就診人群的10.9%。不同人群VVC的發(fā)生率可能有較大差異，孕婦的VVC發(fā)生率可達29.2%。VVC通常由白假絲酵母菌（約占85%）引起，其次為光滑假絲酵母菌（占5%~10%），其他有近平滑假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌等（占1%~2%），不同的VVC人群可能有較大差異。假絲酵母菌存在酵母相和菌絲相，后者包括芽生孢子及假菌絲。一般認為，在芽生孢子和（或）假菌絲相存在時才診斷為VVC。正常女性陰道內(nèi)可有假絲酵母菌定植，一般無癥狀，呈酵母相不診斷VVC。經(jīng)典觀念認為，少數(shù)女性陰道內(nèi)能培養(yǎng)出定植的真菌；曾有隊列研究顯示，每3個月進行1次真菌培養(yǎng)，70%的年輕女性1年至少有1次真菌培養(yǎng)陽性，4%的女性每次培養(yǎng)均陽性。推薦意見1：VVC是女性常見的陰道炎癥，其病原體通常為白假絲酵母菌，假絲酵母菌呈酵母相時不診斷VVC。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）二、VVC的診斷與鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查可診斷VVC。（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：外陰陰道瘙癢，可有外陰部燒灼痛、性交痛及尿痛，分泌物多、呈豆腐渣樣。2.體征：婦科檢查見外陰充血、水腫，可伴有抓痕，嚴(yán)重者可見皮膚皸裂、表皮脫落甚至出現(xiàn)糜爛；陰道黏膜充血，陰道分泌物呈凝乳狀或豆腐渣樣。（二）臨床分類VVC根據(jù)發(fā)生頻率、臨床表現(xiàn)、真菌種類以及宿主情況可分為單純性VVC和復(fù)雜性VVC。見表2。VVC的臨床分類有助于指導(dǎo)治療方案的選擇。復(fù)發(fā)性VVC是指1年內(nèi)VVC發(fā)作≥4次。VVC根據(jù)各個臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度進行臨床評分，臨床評分<7分為輕度VVC，≥7分為重度VVC。其評分標(biāo)準(zhǔn)見表3。（三）輔助檢查1.顯微鏡檢查：可采用革蘭染色涂片法、10%氫氧化鉀濕片法或生理鹽水濕片法處理分泌物涂片后，顯微鏡下可見真菌芽生孢子或假菌絲，但對于非白假絲酵母菌的檢出較差。（1）革蘭染色涂片法的敏感度為65%~83%，同時其他細胞及微生物可染色，背景清晰，有利于同時診斷混合性陰道炎，且玻片易保存和溯源。（2）10%氫氧化鉀濕片法可溶解細胞成分減少干擾，敏感度達40%~60%，但無法同時檢測其他類型病原體的陰道炎，玻片無法保存。（3）生理鹽水濕片法操作簡便快速，診斷VVC的敏感度為30%~50%，但玻片無法保存。2.真菌培養(yǎng)：真菌培養(yǎng)至少需要48~72h，僅應(yīng)用于有癥狀而多次顯微鏡檢查為陰性、治療效果不佳的難治性或復(fù)發(fā)性VVC患者，同時行抗真菌藥物敏感試驗。3.其他：主要包括分子診斷法、熒光染色法、抗原檢測法和功能學(xué)檢測法等，供臨床參考。（四）鑒別診斷因VVC易合并其他病原體感染，因此，需排除細菌性陰道病、需氧菌性陰道炎、陰道毛滴蟲病、細胞溶解性陰道病等，并注意有無混合感染。推薦意見2：推薦在診斷VVC的同時進行臨床分類，區(qū)分單純性和復(fù)雜性VVC。（推薦強度和證據(jù)等級：1A）推薦意見3：輔助檢查主要為顯微鏡檢查，包括革蘭染色涂片法、10%氫氧化鉀濕片法或生理鹽水濕片法，推薦革蘭染色涂片法。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）推薦意見4：真菌培養(yǎng)僅用于有癥狀而多次顯微鏡檢查為陰性、治療效果不佳的難治性或復(fù)發(fā)性VVC患者，可同時行抗真菌藥物敏感試驗。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）三、VVC的治療明確診斷后，按照治療原則并結(jié)合患者具體情況，選擇恰當(dāng)?shù)目拐婢委煹乃幬锛隘煶?，在治療前進行臨床分類是確定治療方案的重要依據(jù)，根據(jù)分類進行抗真菌藥物的劑量、用藥途徑及療程的選擇。（一）治療原則VVC的治療原則包括以下幾個方面：1.積極去除發(fā)病誘因。2.首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時期，尤其是規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物治療。3.性伴侶無須常規(guī)治療。4.VVC急性期應(yīng)避免性生活或性交時使用安全套。5.同時治療其他性傳播感染。6.強調(diào)治療的個體化。7.長期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測肝、腎功能及其他副反應(yīng)。（二）抗真菌藥物治療治療方法包括陰道用藥和口服用藥，按VVC分類選擇以下1種治療方案。1.單純性VVC陰道用藥：克霉唑，0.5g，單次，陰道用藥；0.15或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。咪康唑，1.2g，單次，陰道用藥；或0.4g，每晚1次，共3d，陰道用藥；或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥?？诜盟帲悍颠?.15g，單次，頓服。2.復(fù)雜性VVC（1）重度VVC：在單純性VVC治療方案的基礎(chǔ)上，延長療程。癥狀嚴(yán)重者，可同時局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜劑。陰道用藥：克霉唑0.5g，第1、4天，陰道用藥。咪康唑1.2g，第1、4天，陰道用藥?？诜盟帲悍颠?.15g，第1、4天，口服。其他：伊曲康唑0.2g，2次/d，5~7d，口服。（2）復(fù)發(fā)性VVC：治療原則包括強化治療和鞏固治療。在強化治療達到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療至半年。建議根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗真菌藥物。每月規(guī)律性發(fā)作者，可在每次發(fā)作前預(yù)防用藥；對無規(guī)律性發(fā)作者，采用每周用藥。①強化治療：口服用藥：氟康唑0.15g，第1、4、7天，口服。陰道用藥：克霉唑0.5g，第1、4、7天，陰道用藥。咪康唑1.2g，第1、4、7天，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥。②鞏固治療：口服用藥：氟康唑0.15g，每周1次，口服。陰道用藥：克霉唑0.5g，每周1次，陰道用藥。咪康唑1.2g，每周1次，陰道用藥。制霉菌素10萬U，月經(jīng)前后各7d，陰道用藥。其他：咪康唑0.4g，每晚1次，月經(jīng)前后各3~6d，陰道用藥等。（3）非白假絲酵母菌引起的VVC：非白假絲酵母菌中，光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌常常對氟康唑耐藥。推薦以下治療方案：陰道用藥：硼酸0.6g，每晚1次，共14d，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥。兩性霉素B0.05g，每晚1次，共14d，陰道用藥。也可根據(jù)抗真菌藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗真菌藥物，如：伊曲康唑0.2g，2次/d，共1周，口服，常與非唑類陰道栓劑聯(lián)合應(yīng)用。其他：其他種類的非白假絲酵母菌通常對常用抗真菌藥物敏感，推薦的多數(shù)治療方案有效。（4）妊娠期VVC：尚無確切證據(jù)說明妊娠期VVC與早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥相關(guān)。早孕期治療VVC需要權(quán)衡利弊慎用藥物。因在早孕期口服氟康唑可能導(dǎo)致流產(chǎn)或出生缺陷，孕期首選陰道抗真菌用藥，禁用口服抗真菌藥物治療。具體方案同單純性VVC，建議延長療程或增加給藥次數(shù)。推薦方案：克霉唑，0.5g，第1、4天，陰道用藥；或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。（5）宿主異常的VVC：應(yīng)用免疫抑制劑治療患者或人類免疫缺陷病毒感染患者因全身免疫力低下而更可能發(fā)生VVC，有研究顯示其治療與相同分類的VVC無異，有時可能需要延長療程至7~14d。人類免疫缺陷病毒感染患者中的復(fù)雜性VVC，有研究顯示，每周0.2g氟康唑的長期預(yù)防性治療在減少癥狀性VVC發(fā)作和白假絲酵母菌定植方面有效。（6）耐藥假絲酵母菌引起的VVC：白假絲酵母菌耐藥少見，假絲酵母菌耐藥以唑類抗真菌藥物耐藥為主。對該類患者應(yīng)用非唑類抗真菌藥物治療，推薦方案包括：硼酸0.6g，每晚1次，共14d，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥。兩性霉素B0.05g，每晚1次，共14d，陰道用藥。可根據(jù)抗真菌藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗真菌藥物，對唑類抗真菌藥物呈劑量依賴性敏感（susceptible-dosedependent，SDD）的假絲酵母菌，可選擇增加劑量，如：氟康唑0.2g，每48h用藥1次，共1周。3.VVC治療中的特殊情況（1）VVC再發(fā)：近期有VVC病史，再次確診發(fā)作，由于1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)達不到4次，不能診斷為復(fù)發(fā)性VVC者，稱VVC再發(fā)。治療上，按單純性VVC或重度VVC治療后，在月經(jīng)前后或每周鞏固用藥1~2個療程進行短期預(yù)防。應(yīng)重視尋找及去除這類患者的發(fā)病因素。（2）混合感染：VVC易合并其他病原體感染，常見的混合感染包括VVC合并細菌性陰道病、VVC合并需氧菌陰道炎及VVC合并陰道毛滴蟲病等，可同時針對各種病原體感染進行治療，如果不宜同時治療，首先治療癥狀明顯和危害嚴(yán)重的感染。（3）微生態(tài)制劑治療：VVC的抗真菌治療結(jié)合微生態(tài)制劑的應(yīng)用，可能改善治愈率和降低復(fù)發(fā)率，推薦用于規(guī)范抗真菌藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作的VVC患者。（4）其他抗真菌藥物：包括新上市和臨床研究資料不足的抗真菌藥物。奧特康唑是新上市應(yīng)用于治療VVC和復(fù)發(fā)性VVC的抗真菌藥物，應(yīng)避免在妊娠期或近3年有妊娠計劃的患者中應(yīng)用。有研究顯示，酮康唑陰道栓、特比奈芬陰道栓等抗真菌藥物以及一些有適應(yīng)證的陰道用中成藥，都可用于VVC的臨床治療。推薦意見5：單純性VVC以單療程用藥為主，常用藥物有克霉唑、咪康唑、制霉菌素、氟康唑等。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）推薦意見6：重度VVC以延長療程為主，常用藥物為克霉唑、咪康唑和氟康唑等，并外陰局部加用抗真菌藥物或糖皮質(zhì)激素以改善癥狀。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）推薦意見7：復(fù)發(fā)性VVC的治療原則包括強化治療和鞏固治療，在強化治療達到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療至半年。根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗真菌藥物，常用藥物氟康唑、克霉唑、咪康唑、制霉菌素等。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）推薦意見8：妊娠期VVC禁用口服抗真菌藥物，選用陰道抗真菌藥物，如克霉唑等。（推薦強度和證據(jù)等級：1C）推薦意見9：非白假絲酵母菌引起的VVC和耐藥假絲酵母菌引起的VVC，推薦用非唑類抗真菌藥物治療或根據(jù)抗真菌藥物敏感試驗選擇抗真菌藥物。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）推薦意見10：VVC再發(fā)者治療后，在月經(jīng)前后或每周鞏固用藥1~2個療程進行短期預(yù)防。（推薦強度和證據(jù)等級：1C）推薦意見11：VVC與其他病原體混合感染時應(yīng)同時治療，不宜同時治療者首先治療癥狀明顯和危害嚴(yán)重的感染。（推薦強度和證據(jù)等級：1C）推薦意見12：抗真菌治療聯(lián)合微生態(tài)制劑，推薦用于規(guī)范抗真菌藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作的VVC患者。（推薦強度和證據(jù)等級：1C）四、VVC的隨訪癥狀持續(xù)存在或短期內(nèi)再次發(fā)作者應(yīng)給予隨訪。對復(fù)發(fā)性VVC在治療結(jié)束后7~14d及1、3、6個月酌情隨訪，有條件者隨訪時進行真菌培養(yǎng)和抗真菌藥物敏感試驗。推薦意見13：完成治療后癥狀持續(xù)存在或短期內(nèi)再次發(fā)作的VVC患者，應(yīng)給予隨訪。有條件者對復(fù)發(fā)性VVC患者隨訪時進行真菌培養(yǎng)和抗真菌藥物敏感試驗。（推薦強度和證據(jù)等級：1C）VCC是生殖道常見感染之一，復(fù)發(fā)性VVC因反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重危害女性身心健康。本指南旨在VCC的診斷治療中給臨床醫(yī)師提供目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診斷手段和治療方法，在臨床實際應(yīng)用中，要注意治療的個體化，加強宣教，積極去除好發(fā)因素，減少或避免出現(xiàn)VVC的反復(fù)發(fā)作。2024年08月14日
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楊毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 陰道炎反復(fù)發(fā)作，老公需要一起治療嗎？嗯，對于陰道感染來說呢，我們要知道很多陰道的感染本身呢，實際上是女性自身免疫力的一些缺陷，或者免疫力的下降造成的，比如說我們說的細菌性的陰道病，就是這樣的一類的情況，它主要是陰道里頭微生態(tài)環(huán)境的紊亂，那么這種的話是它的自身體質(zhì)的問題，所以呢，不需要老公做檢查，那么還有一類，比如說我們說的像陰道里頭的滴蟲性的陰道炎啊，那么滴蟲性陰道炎呢，是一種滴蟲呢，本來就是一個外源性的病原體，它不會在女性的陰道內(nèi)自己產(chǎn)生，那么如果有滴蟲性陰道炎的患者出現(xiàn)的時候的話，那么在臨床上我們一般都要建議他的愛人啊，要去皮膚門診去做一下陰莖上的滴蟲的檢測，同時也要進行這個呃抗滴蟲的治療，比如說我們使用甲硝唑兩顆頓伏來達到一個治療的效果，還有一類呢，就是我們說的叫。 霉菌心道陰陰道炎也現(xiàn)在也叫外陰陰道假氏酵母菌病，那么這類的患者呢，其實一部分原因是內(nèi)源性的，大概占40%左右啊，40~60吧，是內(nèi)源性的是它是陰道的微生態(tài)環(huán)境，呃下降啊，同時呢，免疫力下降以后，導(dǎo)致我寄生在女性陰道里頭的，這個我們說的呃，念珠菌的孢子啊，從那個孢子像轉(zhuǎn)化成菌絲像造成的臨床的癥狀，但是呢，也有一類，2024年03月15日93
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張宇靖副主任醫(yī)師 漳州市第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科 這是一個門診最常見的問題?！搬t(yī)生，我到醫(yī)院了，檢查了，用了一個療程藥好了。再復(fù)查白帶醫(yī)生說又有細菌了，用了管細菌的藥。我又癢了。如此反復(fù)，還能治好不”陰道炎真的這么難治嗎？有很多人會有霉菌性陰道炎，又稱念珠菌性陰道炎，還有人叫真菌性陰道炎?？傊怯梢活惤心钪榫母腥疽鸬摹４蠹彝ǔ５母杏X就是癢，甚至是奇癢無比。有的人自己都會抓破。1.霉菌性陰道炎標(biāo)準(zhǔn)治療是用藥7天為一個療程，復(fù)查一下霉菌消失了。2.下一個月還需要再用7天治療霉菌的藥物，而不是治療細菌性陰道炎的藥物。3.第三個月再用7天治療霉菌的藥物，停藥后復(fù)查這才是一個真正的3個周期的標(biāo)準(zhǔn)治療。所以大家在復(fù)查的時候，最好找同一個醫(yī)生，用一個規(guī)范的方案。2023年11月09日738
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劉朋飛主治醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 作者：劉朋飛上海計生所醫(yī)院?上海?200032陰道炎是女性常見的一種疾病，如果不加以注意與治療，會給女性的正常生活帶來不便。陰道炎分為不同的類型，癥狀不同，采用的治療方法也不同。如何擺脫陰道炎的困擾呢？首先是對癥下藥，其次不能見好就收，而是要堅持治療，徹底治療。今天我們來講一講陰道炎的癥狀與治療方法。一、滴蟲陰道炎滴蟲陰道炎的致病原是陰道毛滴蟲，主要的傳播方式為性交以及間接傳播，比如公共浴池、游泳以及被污染的貼身衣物等。滴蟲陰道炎的主要癥狀包括外陰部位的瘙癢，白帶異常增多，顏色呈現(xiàn)淡黃色泡沫狀、性交時有明顯疼痛感等。部分滴蟲陰道炎嚴(yán)重時白帶帶有血液，并且有灼熱感。部分患者還會有尿道感染、尿頻、尿痛等癥狀。治療滴蟲陰道炎通常的方法以外用內(nèi)服為主，可以口服敏感抗菌素（甲硝唑，奧硝唑），在陰道內(nèi)部放置栓劑。滴蟲陰道炎的治療需要好幾個療程，每個療程7到10天。在確診滴蟲陰道炎后，患者需要連續(xù)三個月使用1%乳酸液清洗外陰部位。由于滴蟲陰道炎可以通過性交傳播，一方治療一方不治療，再次性交還會傳播病毒，所以女性的伴侶也要接受治療。在治療期間，不可以發(fā)生性生活。男性與女性都要注意個人衛(wèi)生，避免交叉感染。而且治療期間，內(nèi)衣內(nèi)褲及直接接觸皮膚的衣褲均要消毒處理。二、霉菌陰道炎霉菌陰道炎的致病原是白色念珠菌感染，主要發(fā)生在長期使用激素以及抗生素的女性身上，還有糖尿病患者以及孕婦。霉菌陰道炎的傳播方式有性交、混浴以及衣物污染等。主要癥狀包括白帶豆腐渣狀以及外陰瘙癢及燒灼感。治療霉菌陰道炎以外服內(nèi)用為主，患者需要口服抗霉菌藥，陰道塞入制霉菌栓。由于霉菌陰道炎可以通過性交方式傳播，所以在治療期間要避免同房，同時注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲。清洗的工具要用開水燙洗，起到殺菌效果。三、加特納菌性陰道炎加特納菌性陰道炎是由于加納特菌引起的，在性關(guān)系混亂的女性群體中傳播率較高，得病率也比較高。加特納菌性陰道炎的主要傳播方式為性交，多見于性生活混亂女性。加特納菌性陰道炎的主要癥狀有白帶增多，伴有魚腥味或者氨臭，外陰潮濕，還有陰道灼熱、外陰瘙癢等。加特納菌性陰道炎的治療以栓劑置入陰道內(nèi)部為主，連續(xù)十天，每天一次，同時還要服用敏感抗菌素。如果有全身感染者，則可以靜脈用藥輔助治療。四、淋菌性陰道炎淋菌性陰道炎的致病原是淋病雙球菌，部分女性通過混亂性交傳播，還有部分人間接被感染有淋病雙球菌的泳衣、浴缸、坐便等感染。淋菌性陰道炎的主要癥狀有下腹部疼痛，陰道白帶分泌物呈現(xiàn)膿性，白帶增多。陰道口紅腫、疼痛。淋菌性陰道炎如果不及時治療，少部分患者會因此導(dǎo)致不孕不育以及宮外孕。淋菌性陰道炎的治療通過肌肉注射進行，還可以將含有蒼術(shù)、黃連、白頭翁等中藥的煎水放溫后清洗外陰部位，通常堅持14天左右就可以痊愈。五、幼女陰道炎幼女陰道炎常見于還在穿開襠褲的小女孩身上，主要是因為小女孩不注意衛(wèi)生，在外出或者玩耍的過程中直接與地面接觸，或者用不干凈的手指觸摸，捅進陰道中引起的。部分調(diào)皮的小女孩還會將帶有細菌的異物放在陰道部位，導(dǎo)致外陰感染。主要的癥狀有外陰紅腫，陰道分泌流水樣液體，伴隨有灼痛感。幼女陰道炎的治療以花椒水沖水清洗即可，為了防止感染陰道炎，家長要避免給孩子穿開襠褲，并且告知小孩不要用手或者其他物體觸摸陰道，注意個人衛(wèi)生。六、少女初潮陰道炎女孩子在第一次來月經(jīng)時總是慌亂且羞澀的，大部分女孩子并不了解月經(jīng)，也不知道如何在月經(jīng)期間做好個人衛(wèi)生。如果缺乏正確的治療，或者使用不干凈的衛(wèi)生巾都會給病菌可乘之機，引發(fā)初潮陰道炎。少女初潮陰道炎的主要癥狀有陰道分泌物增加，會陰部灼燒感強烈以及尿頻、尿痛等。少女初潮陰道炎的治療以清洗陰道為主，睡前清洗并且將栓劑推入陰道內(nèi)，這種治療方法不僅能夠有效消炎，還能避免處女膜的損傷。七、緊襠褲陰道炎部分女性為了修飾自己的身材，喜歡穿著一些緊身褲或者高彈緊身的健美褲。這類褲子的共同特點是包臀，緊襠，并且褲子的材質(zhì)多為不透氣面料。陰道的分泌物以及汗液無法散發(fā)，潮濕的環(huán)境為病菌的滋生提供適宜環(huán)境，導(dǎo)致陰道炎。緊襠褲陰道炎的主要癥狀包括白帶增多、陰唇瘙癢、尿頻尿急等。緊襠褲陰道炎的治療需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，并且也要減少化纖織物材質(zhì)緊身褲的穿著，保持陰道干燥衛(wèi)生，避免病菌繁殖。八、老年性陰道炎絕經(jīng)后的女性雌激素分泌減少，身體的抵抗力下降，為病菌提供可乘之機。老年性陰道炎的主要癥狀有外陰瘙癢、尿頻、尿痛、白帶血性、濃樣，伴有臭味等。如果癥狀較為嚴(yán)重，需要通過檢查確定是否有腫瘤可能。老年女性一旦發(fā)現(xiàn)有類似癥狀，一定要及時就醫(yī)，及早治療。老年性陰道炎的治療以1:5000的高錳酸鉀外洗為主，如果使用雌激素治療，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。九、孕期陰道炎有備孕準(zhǔn)備的女性需要提前檢查陰道炎，并且在治愈后準(zhǔn)備懷孕。陰道炎的治療需要用藥，會對胎兒產(chǎn)生影2023年11月03日658
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2023,39(5)：537-546DOI：10.19538/j.fk2023050113【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組.陰道用乳桿菌活菌膠囊臨床應(yīng)用中國專家共識（2023年版）［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2023,39(5)：537-546.作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組?????基金項目：國家自然科學(xué)基金面上項目（81771530）通訊作者：劉朝暉，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100026，電子信箱：23662161@qq.com；廖秦平：北京清華長庚醫(yī)院，北京102218，電子信箱：liaoqinping@gmail.com；薛鳳霞：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052?，電子信箱：fengxiaxue1962@163.com；袁杰力：大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧大連116000，電子信箱：zgwst@126.com執(zhí)筆專家（按姓氏拼音排序）：廖秦平（北京清華長庚醫(yī)院）；劉朝暉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；袁杰力（大連醫(yī)科大學(xué)）參與共識制定和討論專家組成員（按姓氏拼音排序）：安瑞芳（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；畢蕙（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；常淑芳（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；陳紅（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）；陳麗宏（陜西省人民醫(yī)院）；陳銳（北京清華長庚醫(yī)院）；程曉東（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；崔滿華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；鄧?yán)^紅（昆明市婦幼保健院）；鄧燕杰（大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團））；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院）；丁巖（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；董玉燕（山東省婦幼保健院）；樊尚榮（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）；范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；耿力（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；洪穎（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）；胡麗娜（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；黃向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；季曉黎（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；李萍（南京市婦幼保健院）；李淑霞（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）；李衛(wèi)（鎮(zhèn)江市婦幼保健院）；李延（四川省人民醫(yī)院）；李智敏（廣東省婦幼保健院）；梁旭東（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；梁志清（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）；林衛(wèi)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；劉宏圖（中國疾病預(yù)防控制中心）；劉宏偉（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；劉建華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）；劉曉?。ㄊ锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；羅新（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；錢德英（廣東省人民醫(yī)院）；郄明蓉（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；生秀杰（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；舒寬勇（江西省婦幼保健院）；宋靜慧（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）；隋龍（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；孫蓬明（福建省婦幼保健院）；譚布珍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；譚宏偉（西北婦女兒童醫(yī)院）；汪利群（江西省婦幼保健院）；王惠蘭（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；王薇（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；王亞琴（西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院）；衛(wèi)兵（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；吳丹（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）；肖冰冰（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；肖雁冰（遵義市婦幼保健院）；熊正愛（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；徐海鷗（杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院）；薛敏（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）；楊冬梓（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；楊紅（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）；楊興升（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；楊毅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；楊越波（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；張岱（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；張帝開（深圳市羅湖醫(yī)院集團）；張國楠（電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；張蕾（北京清華長庚醫(yī)院）；張夢真（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；張淑蘭（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；張曉玲（江西省婦幼保健院）；趙仁峰（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院）；趙衛(wèi)東（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；趙小峰（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；鄭波（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；鄭建華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；鄭志群（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）；周懷君（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）；周堅紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；訾聃（貴州省人民醫(yī)院）?女性生殖道感染是全球性的重大社會及公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的數(shù)據(jù)表明：中國40%的女性會發(fā)生生殖道感染，由此估算，中國每年至少有2億～4億女性患生殖道感染性疾病。據(jù)統(tǒng)計，婦產(chǎn)科門診中生殖道感染患者占55%以上，產(chǎn)生的醫(yī)療費用每年高達300多億元人民幣，給社會、經(jīng)濟、醫(yī)療等方面帶來了沉重負擔(dān)［1］。細菌性陰道?。╞acterialvaginosis，BV）的常規(guī)治療初始治愈率為70%～90%，治療后1、3及12個月的復(fù)發(fā)率分別為20%、40%和60%［2］。此外，約75%的女性一生中至少會發(fā)生1次外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC），40%～45%的女性會經(jīng)歷至少2次發(fā)?。?］。BV合并VVC混合感染的復(fù)發(fā)率在40%以上，遠大于陰道單一感染［4］。傳統(tǒng)上單純的抗菌治療雖能在短時間內(nèi)殺滅致病菌，但也破壞了陰道正常菌群，陰道微生態(tài)失衡是女性生殖道感染治療效果不佳、復(fù)發(fā)率高的關(guān)鍵。近年來，分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展及多組學(xué)技術(shù)的進步，讓人們了解到陰道微生態(tài)在陰道感染、孕產(chǎn)期安全、人乳頭瘤病毒（HPV）感染、腫瘤的發(fā)生及發(fā)展等過程中的重要作用［5-6］。以乳桿菌為主的優(yōu)勢菌群構(gòu)成了陰道微生態(tài)屏障，在調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，而幾乎所有的生殖道感染都伴隨著女性陰道微環(huán)境的改變（如優(yōu)勢菌乳桿菌的減少或消失）。因此，恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡已成為女性生殖道感染治療的最終目標(biāo)之一［5］。應(yīng)用乳桿菌制劑為代表的陰道微生態(tài)療法在《細菌性陰道病診治指南（2021修訂版）》［2］、《混合性陰道炎診治專家共識（2021版）》［4］、《陰道毛滴蟲病診治指南》［7］、《需氧菌性陰道炎診治專家共識（2021版）》［8］、《高危型人乳頭瘤病毒與女性下生殖道感染聯(lián)合檢測專家共識》［9］等女性生殖道感染診治共識和指南中被廣泛提及，合理應(yīng)用乳桿菌制劑已成為臨床醫(yī)生密切關(guān)注的問題。陰道用乳桿菌活菌膠囊（定君生）是國內(nèi)首個且目前唯一獲批上市的乳桿菌活菌制劑，自2003年上市至今20年來的基礎(chǔ)研究和臨床試驗已證實了其作用機制、臨床有效性和安全性［6］，但陰道用乳桿菌活菌膠囊的臨床應(yīng)用范圍、治療時機、劑量、療程等缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，且尚無相關(guān)共識。為規(guī)范陰道用乳桿菌活菌膠囊的臨床應(yīng)用，基于目前國內(nèi)外研究證據(jù)和專家經(jīng)驗，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組組織國內(nèi)女性生殖道感染領(lǐng)域?qū)＜矣懻摬⒕帉懥吮緦＜夜沧R，以期為臨床合理用藥提供參考。1共識形成方法本共識起草過程中參考了研究對象、干預(yù)措施、對照、結(jié)局（PICO）原則，以及國內(nèi)共識制定經(jīng)驗、國際通用的共識制訂流程與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)。1.1??共識制定目的??提出陰道用乳桿菌活菌膠囊在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用建議，為規(guī)范臨床用藥提供參考。1.2??文獻檢索??截至2022年12月31日，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中，以“定君生”、“陰道用乳桿菌活菌膠囊”及“乳桿菌活菌制劑”等為關(guān)鍵詞進行文獻檢索，共檢索到中文文獻223篇，最終納入125篇。在PubMed、Embase、Cochrane等英文文獻庫中，以“LiveLactobacillusCapsuleforVaginalUse”、“LactobacillusforVaginal”等為關(guān)鍵詞進行文獻檢索，共檢索到文獻48篇，最終納入5篇。1.3??證據(jù)等級??采用推薦等級的評估、制定與評價（gradingofrecommendationsassessment，development，andevaluation，GRADE）系統(tǒng)對文章進行證據(jù)質(zhì)量評價，證據(jù)質(zhì)量分為高級質(zhì)量、中級質(zhì)量、低級質(zhì)量和極低級質(zhì)量。推薦強度分為強推薦、部分推薦和不推薦。1.4??共識形成過程??采用德爾菲法形成相關(guān)陳述的總結(jié)，構(gòu)建的陳述內(nèi)容先通過三輪線上會議征詢相關(guān)專家意見并完成共識初稿。2023年3月20日組織審稿會議，邀請專家就所有陳述意見進行表決并提出相關(guān)意見。表決意見分為3個等級：強推薦、部分推薦、不推薦。表決意見強推薦+部分推薦占比之和≥80%納入專家共識的推薦內(nèi)容，并列出屬于強推薦和部分推薦的比例，以供臨床醫(yī)生在實際工作中參考應(yīng)用。2陰道用乳桿菌活菌膠囊概述陰道用乳桿菌活菌膠囊（定君生）是迄今為止國內(nèi)惟一批準(zhǔn)上市，用于防治細菌性陰道病的乳桿菌活菌制劑，是國內(nèi)首創(chuàng)的陰道用微生態(tài)活菌制劑。陰道用乳桿菌活菌膠囊的有效成分為德氏乳桿菌DM8909，是從健康婦女陰道中分離出來的原籍菌，不攜帶質(zhì)粒，無毒、低免疫原性［10］。作用機制包括：（1）競爭營養(yǎng)物并產(chǎn)生乳酸，降低陰道pH值，抑制致病菌的生長，促進以乳桿菌為優(yōu)勢菌的正常菌群恢復(fù)［11-14］。（2）產(chǎn)生過氧化氫（H2O2）［11-13］和細菌素［15］以抑制致病菌及其生物膜的形成。（3）競爭黏附，DM8909能夠黏附于陰道上皮細胞表面，阻止致病菌對陰道上皮細胞的黏附和定植［14，16-17］。（4）修復(fù)黏膜，DM8909能在一定程度上修復(fù)陰道黏膜屏障功能，有利于正常細胞功能的恢復(fù)［16，18］。（5）免疫調(diào)節(jié)，DM8909通過上調(diào)IgG的表達，幫助陰道上皮恢復(fù)局部的天然免疫功能［18］，通過上調(diào)抑炎因子白介素（IL）-10水平，下調(diào)促炎因子IL-2和IL-8水平來調(diào)控陰道上皮細胞免疫應(yīng)答［17］。陰道用乳桿菌活菌膠囊通過其有效成分德氏乳桿菌DM8909的上述功能來調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡，防治生殖道感染。陰道用乳桿菌活菌膠囊在臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)較少。在Ⅳ期臨床研究中，2200例陰道用乳桿菌活菌膠囊受試患者僅出現(xiàn)15例（0.68%）不良事件。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)（www.adrs.org.cn）對陰道用乳桿菌活菌膠囊5年注冊期內(nèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，監(jiān)測期內(nèi)675萬人次用藥中出現(xiàn)不良反應(yīng)119例，發(fā)生率僅為18/100萬。不良反應(yīng)表現(xiàn)為外陰瘙癢、陰道瘙癢、陰道灼熱感、陰道痛、外陰或陰道紅腫等輕微局部癥狀，這些癥狀在停藥后或?qū)ΠY治療后均可緩解或消失，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。3陰道用乳桿菌活菌膠囊的臨床應(yīng)用3.1??細菌性陰道病??BV是以陰道內(nèi)正常產(chǎn)生H2O2的乳桿菌減少或消失，而兼性厭氧菌及厭氧菌增多為主導(dǎo)致的陰道感染。目前的治療方案以選用抗厭氧菌藥物如硝基咪唑類藥物、克林霉素為主，但存在復(fù)發(fā)率高、易引起有益菌群損傷等問題［2］。BV的治療不能單一地依賴抗菌藥物的使用，還應(yīng)當(dāng)重視患者陰道微生態(tài)的恢復(fù)。陰道用乳桿菌活菌膠囊可及時調(diào)整、恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，聯(lián)合抗感染治療可提高BV療效，降低復(fù)發(fā)率并延后復(fù)發(fā)時間，且不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性高［6，19-21］。3.1.1??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)合或序貫應(yīng)用治療BV??可改善陰道微環(huán)境、提高治療總有效率及降低復(fù)發(fā)率。推薦強度：強推薦88.75%，部分推薦11.25%。BV患者單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療的總有效率為77%～94.44%［22-28］，與單用抗菌藥物治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)合治療總有效率較單用抗菌藥物高（83.87%～98.00%vs.69.77%～93.61%，P＜0.05）［24-25，27，29-38］，部分研究顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）［38-39］。復(fù)發(fā)率較低，1、2、3、6及12個月分別為3.23%～17.6%［30，34-35-，37-38］、13.04%［38］、2.0%～32.4%［24-25，29-31，33-34，39］、6.00%～50.00%［25，30-31，36］、25.7%［36］（P＜0.05）。陰道微環(huán)境改善明顯［32］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物序貫治療總有效率較單用抗菌藥物高（88%～100%vs.73.91%～97.83%，P＜0.05）［22，26-29，43］，部分研究顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義［23，40-43］（P＞0.05）。1、2、3個月的序貫治療復(fù)發(fā)率低，分別為0～14.89%［26-28，40，42-44］、6.45%～19.15%［40，43］、6.98%～25.53%［29，40，42，44］（P＜0.05）。陰道微生態(tài)改善明顯［44］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。3.1.2??首發(fā)BV、有BV史BV、復(fù)發(fā)BV??應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊修復(fù)陰道微生態(tài)穩(wěn)定至正常。推薦強度：強推薦85%，部分推薦15%。既往從未患過BV為首發(fā)BV，1年內(nèi)BV反復(fù)發(fā)作3次及以上者為復(fù)發(fā)性BV，以前患過BV但不能滿足復(fù)發(fā)性BV定義者為有BV史BV。研究表明，對首發(fā)BV、有BV史BV、復(fù)發(fā)BV用藥直至陰道微生態(tài)平衡所需療程分別為3.35～3.53個療程、4.17～5.18個療程、6.86～7.43個療程，BV患者既往發(fā)生BV次數(shù)與重建陰道微生態(tài)平衡所需時間呈正相關(guān)［40-41］（證據(jù)質(zhì)量：高級質(zhì)量）。3.1.3??不建議延長抗菌藥物療程治療BV??總有效率無明顯提高且仍易復(fù)發(fā)。推薦強度：強推薦75%，部分推薦23.75%。研究表明，對BV患者應(yīng)用抗菌藥物治療2個療程（10～14d）總有效率為69.77%～93.61%，較單療程無明顯提高（P＞0.05），且仍易復(fù)發(fā)，1、2、3個月的復(fù)發(fā)率分別為19.15%、29.79%、30.23%［33，38］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.1.4??推薦無癥狀BV者應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療???可改善疾病進展、提高治愈率。推薦強度：強推薦72.5%，部分推薦25%。無癥狀BV是BV的特殊類型，約50%的BV患者無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為以陰道乳桿菌減少或消失、革蘭陰性厭氧菌大量增殖為特征的陰道微生態(tài)失衡。研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀BV患者自愈可能性小且病情進展快，應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療較安慰劑治療治愈率高且病情進展率低［45］。因此，建議對非妊娠期無癥狀BV適當(dāng)處理，避免其發(fā)展為持續(xù)性BV或其他陰道炎性疾病。另外，對妊娠期無癥狀BV也應(yīng)積極篩查和治療［20］（證據(jù)質(zhì)量：高級質(zhì)量）。3.2??外陰陰道假絲酵母菌病??VVC是由假絲酵母菌引起的一種常見陰道炎，病情復(fù)雜且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響女性生殖健康及生活質(zhì)量［46］。VVC的發(fā)生與陰道內(nèi)乳桿菌的減少密切相關(guān)，但目前對于VVC的治療僅關(guān)注于使用抗真菌類藥物，而未注意恢復(fù)陰道微生態(tài)，容易引起陰道菌群失衡，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)而誘發(fā)二次感染［47］。3.2.1??不建議單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療VVC??單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療VVC有效率低。推薦強度：強推薦85%，部分推薦11.25%。單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療VVC效果較差，建議聯(lián)合抗真菌藥物治療。研究表明，VVC患者單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療后2周有效率僅50.00%，顯著低于單用抗真菌藥物組（96.08%）及陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合抗真菌藥物組（98.08%，P＜0.05）［48］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。3.2.2??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗真菌藥物結(jié)合治療VVC??可提高療效，減輕VVC癥狀，降低復(fù)發(fā)率。推薦強度：強推薦73.75%，部分推薦21.25%。有證據(jù)表明，目前常用抗真菌藥物不影響乳桿菌生長［47］，陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗真菌藥物共同應(yīng)用療效好。研究表明，聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗真菌藥物治療VVC的有效率［48］及治愈率［49］與單用抗真菌藥物相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。也有研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的有效率及治愈率高于單用抗真菌藥物（P＜0.05）［50-53］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。兩者共同應(yīng)用可減輕癥狀。研究表明，聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗真菌藥物治療VVC較單用抗真菌藥物癥狀體征減輕明顯［50，52-53］，且改善所需時間較短［51，53］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。兩者共同應(yīng)用復(fù)發(fā)率低。研究表明，聯(lián)合抗真菌藥物與陰道用乳桿菌活菌膠囊治療VVC的近期［48，54］及遠期復(fù)發(fā)率［49，51-53］均低于單用抗真菌藥物（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。重度外陰陰道假絲酵母菌?。╯everevulvovaginalcandidiasis，SVVC）是指臨床癥狀嚴(yán)重，外陰或陰道皮膚黏膜有破損，按VVC評分標(biāo)準(zhǔn)評分≥7分者［46］。研究表明，對SVVC患者應(yīng)用抗真菌藥物與陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合治療或序貫治療（先給予抗真菌藥物后給予陰道用乳桿菌活菌膠囊）較單用抗真菌藥物可減輕癥狀體征［47］，改善乳桿菌分級［55］，提高總有效率并降低復(fù)發(fā)率［47，55-56］，且聯(lián)合治療在減輕癥狀體征方面效果更好［47］（證據(jù)質(zhì)量：高級質(zhì)量），序貫治療的復(fù)發(fā)率更低［55］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。3.2.3??推薦應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊對復(fù)發(fā)性VVC進行鞏固治療??降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。推薦強度：強推薦72.5%%，部分推薦26.25%。復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病（recurrentvulvovaginalcandidiasis，RVVC）是指1年內(nèi)有癥狀性VVC發(fā)作4次或4次以上者［46］。研究表明，RVVC轉(zhuǎn)陰后應(yīng)用抗真菌藥物與乳桿菌鞏固治療較單用抗真菌藥物鞏固治療或無鞏固治療者，有效率高（P＜0.05）［57］，也有研究顯示無顯著差異（P＞0.05）［58］，復(fù)發(fā)率低（P＜0.05）［57-58］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.3??萎縮性陰道炎??萎縮性陰道炎（atrophicvaginits）是由于婦女絕經(jīng)后因卵巢功能衰退或缺失引起雌激素水平降低、陰道壁萎縮、黏膜變薄、上皮細胞內(nèi)糖原減少，乳桿菌減少而其他致病菌過度繁殖，陰道內(nèi)pH值升高（多為5.0～7.0），局部抵抗力降低，從而引發(fā)的炎癥。治療原則為補充雌激素，增加陰道抵抗力，使用抗菌藥物抑制細菌生長［59］。補充雌激素是常見的用藥方案，局部應(yīng)用雌激素選用最低的有效劑量以增加安全性［60］，但是仍有報道患者用藥后有不同程度的陰道流血［61］。而長期口服較大劑量雌激素，會刺激乳腺和子宮內(nèi)膜的異常增生，增加患乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。已經(jīng)因陰道上皮細胞代謝改變而受干擾的乳桿菌可能受到抗菌藥物的損害，長期應(yīng)用可發(fā)生二重感染。3.3.1??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物、雌激素聯(lián)合治療萎縮性陰道炎??提高療效，降低復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率。推薦強度：強推薦75%，部分推薦17.5%。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物、雌激素聯(lián)合治療總有效率高于抗菌藥物與雌激素聯(lián)合（92.11%～97.80%vs.71.10%～85.71%，P＜0.05）［62-65］，1個月復(fù)發(fā)率15.79%［62］、乳桿菌陽性率92.00%［64］均優(yōu)于抗菌藥物與雌激素聯(lián)合時的41.56%、68.00%（P＜0.05）（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。治療后不良反應(yīng)發(fā)生率遠低于抗菌藥物與雌激素聯(lián)合（7.14%～16.00%vs.21.43%～28.00%，P＜0.05）［63，65］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。一項Meta分析顯示，治療萎縮性陰道炎聯(lián)合用藥比單純用藥療效好，其中乳桿菌、性激素、甲硝唑聯(lián)合治療萎縮性陰道炎療效最好，其次是乳桿菌聯(lián)合性激素、性激素聯(lián)合甲硝唑和乳桿菌聯(lián)合甲硝唑［66］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。3.3.2??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合雌激素或雌激素代用品治療萎縮性陰道炎??可提高總有效率，降低復(fù)發(fā)率。推薦強度：強推薦76.25%，部分推薦20%。陰道用乳桿菌活菌膠囊與雌激素或雌激素代用品聯(lián)合治療總有效率（85.71%～93.02%）高于單用雌激素（57.14%～76.74%，P＜0.05）［67-69］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量），其3個月（5.00%～10.00%）［68-69］和6個月的復(fù)發(fā)率（12.50%～16.67%）［68，70］均低于單用雌激素者（27.27%～28.57%、30.00%～36.36%，P＜0.05）（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.3.3??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合抗菌藥物治療萎縮性陰道炎??提高總有效率，降低復(fù)發(fā)率。推薦強度：強推薦56.25%，部分推薦35%。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)合治療總有效率（90.00%～97.78%）高于單用抗菌藥物（70.00%～88.00%，P＜0.05）［71-75］。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)合治療1個月的復(fù)發(fā)率為0［74］、3個月的復(fù)發(fā)率為2.22%［75］，6個月的復(fù)發(fā)率為6.45%［72］，均低于單用抗菌藥物的1、3及6個月復(fù)發(fā)率（22.00%、15.56%、33.33%，P＜0.05），且治療后不良反應(yīng)發(fā)生率（2.22%～11.70%）低于單用抗菌藥物（15.56%～22.50%，P＜0.05）［73-75］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.3.4??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合中成藥治療萎縮性陰道炎??提高總有效率，降低復(fù)發(fā)率。推薦強度：強推薦62.5%，部分推薦30%。有研究表明，陰道用乳桿菌活菌膠囊和中成藥聯(lián)用總有效率高于單用中成藥（100%vs.87.00%，P＜0.05），治療結(jié)束后，聯(lián)合組1、2、3個月復(fù)發(fā)率均為0，低于單用組的2.13%、6.91%、15.96%（P＜0.05）［76］（證據(jù)質(zhì)量：高級質(zhì)量）。3.4??混合性陰道炎??混合性陰道炎（mixedvaginitis）是由2種及以上的致病微生物導(dǎo)致的陰道炎癥?；旌闲躁幍姥谆颊叱０殡S著復(fù)雜陰道微生態(tài)環(huán)境的存在，陰道微生態(tài)平衡被嚴(yán)重破壞，若混合感染未得到及時、正確的診治，感染易反復(fù)發(fā)作并導(dǎo)致治療失敗。對于混合性陰道炎患者，需要更加重視陰道微生態(tài)環(huán)境的恢復(fù)，微生態(tài)制劑在治療混合性陰道炎、恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境中有一定的作用［4］。3.4.1??混合性陰道炎患者陰道微生態(tài)狀況??失衡嚴(yán)重，乳桿菌缺乏。推薦強度：強推薦95%，部分推薦5%?；旌闲躁幍姥自陉幍栏腥拘约膊≈姓驾^大比重，且近年來有上升的趨勢。10年來我國各地區(qū)混合性陰道炎的患病率總體波動在7.33%～41.87%。混合感染患者的陰道微生態(tài)失衡更嚴(yán)重，不僅體現(xiàn)在菌群密集度、多樣性、陰道優(yōu)勢菌及菌群構(gòu)成的變化，而且同時體現(xiàn)在陰道pH、各種酶學(xué)指標(biāo)及免疫因子的失調(diào)，嚴(yán)重者甚至造成陰道黏膜的完整性破壞［77］。研究表明，混合感染患者的陰道菌群較無陰道感染者及單一陰道感染者乳桿菌豐度降低，其他如支原體、普雷沃菌、鏈球菌等豐度升高，且微生物群落多樣性顯著增加［78］（證據(jù)質(zhì)量：高級質(zhì)量）。3.4.2??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物結(jié)合治療混合性陰道炎??提高總有效率，降低復(fù)發(fā)率，改善陰道微環(huán)境。推薦強度：強推薦75%，部分推薦22.5%?；旌闲躁幍姥准韧嗖捎每咕幬镏委?，易引起耐藥菌株產(chǎn)生，同時二重感染機會增加。因此，可采用乳桿菌等微生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)合或序貫應(yīng)用，及時恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，對鞏固療效及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要作用［77-79］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。有研究顯示，抗菌藥物聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊治療混合性陰道炎較單用抗菌藥物的總有效率更高（96.43%～96.87%），復(fù)發(fā)率更低（3.12%～3.57%），且可有效降低陰道pH值，改善陰道清潔度，提高乳桿菌檢出率（P＜0.05）［80-82］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.4.3??推薦應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療混合性陰道炎至少2個療程??鞏固療效，降低復(fù)發(fā)率。推薦強度：強推薦66.25%，部分推薦32.5%。有研究顯示，對混合性陰道炎患者在抗菌藥物聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊1個療程（10d）的首次治療后，下次月經(jīng)干凈后再應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊1個療程鞏固治療，總有效率（96.58%）高于僅首次治療的有效率（87.18%），且復(fù)發(fā)率低（P＜0.05）［83］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.5??需氧菌性陰道炎??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗需氧菌藥物序貫應(yīng)用提高AV治愈率并降低AV復(fù)發(fā)率。推薦強度：強推薦85%，部分推薦15%。需氧菌性陰道炎（aerobicvaginitis，AV）是以陰道內(nèi)乳桿菌減少或缺失，需氧菌增多引起的陰道炎癥。AV不僅可導(dǎo)致患者外陰陰道不適，而且還與盆腔炎癥性疾病、不孕癥以及流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、新生兒感染、產(chǎn)褥感染等不良妊娠結(jié)局有關(guān)。AV也會增加性傳播病原體［如HPV、人類免疫缺陷病毒（HIV）、陰道毛滴蟲、沙眼衣原體等］的感染風(fēng)險。國內(nèi)外針對需氧菌感染的治療，以經(jīng)驗性選擇抗菌藥物為主，包括：克林霉素、頭孢呋辛、喹諾酮類和卡那霉素。研究顯示，微生態(tài)制劑可延長AV的復(fù)發(fā)間隔［84］，通過補充外源性乳桿菌制劑輔助AV患者恢復(fù)正常的陰道微生態(tài)［8］。Donders等［85］指出，在治療AV患者時，陰道益生菌制劑與廣譜抗菌藥物交替使用，可降低復(fù)發(fā)；低劑量的雌三醇和乳桿菌混合制劑有助于改善AV陰道微生態(tài)環(huán)境。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物序貫治療AV的治愈率（58.82%）、有效率（61.77%）高于陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)合組（44.44%、55.56%），以及單用抗菌藥物組（48.57%、57.14%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。序貫組在改善患者陰道pH及白細胞數(shù)比例上較聯(lián)合與單用抗菌藥物組更顯著（P＜0.05）［86］（證據(jù)質(zhì)量：高級質(zhì)量）。另一項研究顯示，陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物序貫治療AV，其治愈率66.7%高于單用抗菌藥物組36.7%（P＜0.05），治療后第3、6個月復(fù)發(fā)率（5.00%、11.70%）顯著低于單用抗菌藥物組（30.00%、56.70%）（P<0.05），患者陰道pH值及H2O2情況改善明顯［87］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。3.6??陰道毛滴蟲病??陰道毛滴蟲?。╰richomoniasisvaginalis，TV）系陰道毛滴蟲（trichomonas）感染所致的性傳播感染（sexuallytransmittedinfection，STI），常與細菌性陰道病、沙眼衣原體感染和淋病共存。陰道毛滴蟲病可導(dǎo)致不良生殖健康結(jié)局，包括子宮頸病變、子宮切除術(shù)后殘端蜂窩組織炎或膿腫、盆腔炎性疾病、不孕癥等［7］。陰道毛滴蟲病需嚴(yán)格按診治指南規(guī)范治療，以往多采用口服硝基咪唑類藥物如甲硝唑、替硝唑治療，但存在耐藥率高、易復(fù)發(fā)等問題。研究發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲病患者存在陰道菌群紊亂，乳桿菌豐度降低的情況，恢復(fù)陰道微生態(tài)也是治療策略中必不可少的一部分［88］。3.6.1??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合硝基咪唑類藥物治療TV??提高療效，改善陰道微環(huán)境并降低復(fù)發(fā)率。推薦強度：強推薦65%，部分推薦28.75%。聯(lián)合治療的療效好。研究表明，相較于單用甲硝唑口服及單用陰道用乳桿菌活菌膠囊，聯(lián)合治療起效時間快，治愈率和總有效率高［89］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。聯(lián)合治療可改善陰道pH值及陰道清潔度。研究表明，相較于單用甲硝唑口服，聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊治療后陰道pH值低，陰道清潔度Ⅰ、Ⅱ度比例高［90］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。聯(lián)合治療的遠期療效好，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)VVC少。研究表明，相較于甲硝唑/替硝唑口服聯(lián)合甲硝唑/替硝唑栓及單用陰道用乳桿菌活菌膠囊，甲硝唑/替硝唑口服聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊在3個月隨訪時治愈率和總有效率高，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)VVC少［91-92］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.6.2??單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療TV??復(fù)發(fā)率高，不建議單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療TV。推薦強度：強推薦87.5%，部分推薦11.25%。研究表明，單用陰道用乳桿菌活菌膠囊的總有效率為84%～91.07%［82，89，92-93］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量），停藥3個月后總有效率為54.89%［92］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量），復(fù)發(fā)率為36%［89］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。3.7??子宮頸人乳頭狀瘤病毒感染??同一型別高危型人乳頭瘤病毒（highriskhuman-papillomavirus，HR-HPV）持續(xù)感染是子宮頸癌發(fā)生的必要非充分條件［94］。已有研究提示陰道菌群變化在HPV感染及子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了一定作用，表現(xiàn)為陰道內(nèi)乳桿菌的減少，菌群多樣性的增加，各種致病菌的增加［95］。目前，對于單純HR-HPV感染的治療，多采取隨訪觀察，也有一些藥物或物理治療在臨床應(yīng)用［96］，但尚無特異有效的藥物。有專家共識建議［97］，積極規(guī)范各種陰道炎的診治，恢復(fù)/維持女性下生殖道微生態(tài)正常環(huán)境，可為HR-HPV感染發(fā)生及轉(zhuǎn)歸、預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生提供新思路。乳桿菌活菌制劑可及時調(diào)整、恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，聯(lián)合抗病毒治療可提高HPV轉(zhuǎn)陰率，且不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性高。3.7.1??推薦應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊改善陰道微生態(tài)環(huán)境??促進HR-HPV轉(zhuǎn)陰。推薦強度：強推薦65%，部分推薦33.75%。陰道用乳桿菌活菌膠囊可改善HR-HPV感染患者的陰道微生態(tài)指標(biāo)異常，如陰道pH值、H2O2濃度、陰道清潔度等［98-99］，促進HR-HPV轉(zhuǎn)陰［100-103］。對于單純HR-HPV感染患者，單獨應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊的HPV轉(zhuǎn)陰率為86.7%～93.3%，明顯優(yōu)于隨訪觀察組（P＜0.05）［101-102］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。3.7.2??聯(lián)合治療??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合已在臨床應(yīng)用的相關(guān)治療方法治療HR-HPV感染。推薦強度：強推薦65%，部分推薦30%。陰道用乳桿菌活菌膠囊與已在臨床使用的陰道局部治療方法聯(lián)合應(yīng)用的HPV轉(zhuǎn)陰率較單個陰道局部治療方法高（42.22%～96.08%vs.17.78%～80.39%，P＜0.05）［101，103-104］，陰道微環(huán)境改善明顯（P＜0.05）［98-102，104-105］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。因子宮頸病變行子宮頸錐切術(shù)后或放化療后的HR-HPV持續(xù)感染者，陰道用乳桿菌活菌膠囊與陰道局部治療聯(lián)合使用的HPV轉(zhuǎn)陰率（59.52%～90.70%）較單個陰道局部治療方法（23.33%～70.00%）高（P＜0.05）［98-99，105-106］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。3.7.3??推薦HPV陽性且經(jīng)陰道鏡充分評估后組織病理學(xué)診斷為子宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）/子宮頸上皮內(nèi)瘤變1級（CIN1）的患者使用陰道用乳桿菌活菌膠囊??以促進HPV轉(zhuǎn)陰。推薦強度：強推薦47.5%，部分推薦45%。HPV陽性經(jīng)陰道鏡充分評估后組織病理學(xué)診斷為LSIL/CIN1的患者，陰道用乳桿菌活菌膠囊與陰道局部治療方法聯(lián)合應(yīng)用的HPV轉(zhuǎn)陰率較單個陰道局部治療方法高（40.00%～86.79%vs.16.67%～63.83%，P＜0.05）［107-108］。單獨應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊的HPV轉(zhuǎn)陰率為29.58%～70.00%，CIN1逆轉(zhuǎn)率為29.60%～88.80%，與隨訪觀察組相比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）［100，109］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.8??產(chǎn)后、人工流產(chǎn)術(shù)后??健康婦女的陰道是一個復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，隨年齡、月經(jīng)周期、妊娠、更年期、絕經(jīng)等變化發(fā)生不同微生物種群的交互演替過程。分娩和人工流產(chǎn)會使陰道微環(huán)境發(fā)生較大的變化，菌群平衡受到破壞，在維持正常陰道微生態(tài)平衡中起關(guān)鍵作用的乳桿菌豐度下降，生殖道的防御能力下降，繼而發(fā)生陰道炎。3.8.1??產(chǎn)后及人工流產(chǎn)術(shù)后??可導(dǎo)致陰道微生態(tài)改變，易發(fā)生陰道炎。推薦強度：強推薦55%，部分推薦40%。女性在經(jīng)歷了妊娠、分娩及產(chǎn)褥期等復(fù)雜過程后，陰道微生態(tài)會發(fā)生較大變化。研究表明，產(chǎn)后6～8周婦女的陰道乳桿菌數(shù)量和比例明顯不足［110-111］，低于孕前期及妊娠期婦女［112］，僅40.46%～45.54%婦女含有乳桿菌，其中乳桿菌（+）或（++）者占33.33%～43.34%，乳桿菌（+++）或（++++）者占2.2%～7.12%［110-111］。產(chǎn)后6～8周婦女的陰道pH值高于孕前期，pH均＞5.0［110-112］。產(chǎn)后婦女菌群紊亂嚴(yán)重，對產(chǎn)后6～8周婦女進行Nugent評分，評分正常者僅占45.54%～49.48%，臨界者占22.98%～46.64%［110-111］。對產(chǎn)后6～8周婦女根據(jù)Amsel標(biāo)準(zhǔn)進行BV篩查，產(chǎn)后BV陽性檢出率（59.33%）顯著高于正常育齡婦女（19.33%）（P＜0.05）［113］。產(chǎn)后6～8周婦女陰道炎癥以非特異性陰道炎為主，占46.64%～47.00%［110-111］（證據(jù)質(zhì)量：高級質(zhì)量）。人工流產(chǎn)術(shù)后婦女的陰道微生態(tài)也會發(fā)生較大的改變。研究表明，人工流產(chǎn)術(shù)后10d的婦女陰道pH值高于孕前期及妊娠期，陰道乳桿菌檢出率低于孕前期及妊娠期［114］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.8.2??推薦對產(chǎn)后及人工流產(chǎn)術(shù)后婦女應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊??可較快恢復(fù)陰道微生態(tài)。推薦強度：強推薦42.5%，部分推薦48.75%。研究發(fā)現(xiàn)，對產(chǎn)后6～8周陰道分泌物正常的婦女應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊，在1個月［115］、3個月［111-112］、6個月［111］及1年內(nèi)［110］可使陰道pH值降低，乳桿菌數(shù)量增多且以（+++）或（++++）者為主，陰道炎發(fā)生率降低（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。對產(chǎn)后6～8周陰道微生態(tài)失衡的婦女應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊及甲硝唑在14d及1個月療效優(yōu)于單用甲硝唑［116］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。對無陰道感染的人工流產(chǎn)術(shù)后婦女應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊，可使陰道pH值降低，陰道清潔度Ⅰ、Ⅱ所占比例增高，BV發(fā)生率降低［114］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.8.3??陰道用乳桿菌活菌膠囊單獨治療產(chǎn)后陰道炎??有一定效果。推薦強度：強推薦38.75%，部分推薦48.75%。對產(chǎn)后6～8周患特異性陰道炎女性單獨應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊總有效率為76.5%，與單用抗菌藥物治療相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但治療后陰道pH值較低，乳桿菌檢出率較高且以乳桿菌（+++）或（++++）者為主，復(fù)發(fā)率較低（P＜0.05）［117］（證據(jù)質(zhì)量：中級質(zhì)量）。對產(chǎn)后6～8周患BV女性單獨應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊總有效率為89.60%～95.15%，與單獨應(yīng)用甲硝唑治療相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但治療后陰道pH值較低，乳桿菌檢出率較高，復(fù)發(fā)率較低（P＜0.05）［113，118-119］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。對產(chǎn)后6～8周患TV患者單獨應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊總有效率為93.2%，與單獨應(yīng)用甲硝唑治療相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但治療后陰道pH值較低，陰道清潔度Ⅰ、Ⅱ所占比例較高，復(fù)發(fā)率較低（P＜0.05）［90］（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。3.9??子宮全切術(shù)及腫瘤放化療??患者因各種良惡性疾病行子宮全切術(shù)，手術(shù)路徑包括腹腔鏡、經(jīng)腹、經(jīng)陰道。術(shù)后可能出現(xiàn)陰道斷端傷口愈合不良、出血、局部肉芽組織增生、息肉形成、術(shù)后感染、影響性生活等［120］。多項研究顯示，子宮全切術(shù)后陰道微環(huán)境發(fā)生改變［121］，可能與上述術(shù)后結(jié)局相關(guān)。乳桿菌活菌制劑可調(diào)整、恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，降低子宮全切術(shù)后不良反應(yīng)，提高性生活質(zhì)量；且陰道局部不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性高。婦科惡性腫瘤放化療后，可出現(xiàn)陰道黏膜損傷，也有研究提示放化療后陰道內(nèi)微環(huán)境改變，陰道微生態(tài)失調(diào)率增加［122］，乳桿菌或可改善放化療后陰道微環(huán)境，減少炎癥發(fā)生。3.9.1??推薦子宮全切術(shù)后應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊??恢復(fù)陰道微環(huán)境、改善性生活質(zhì)量。推薦強度：強推薦52.5%，部分推薦38.75%。子宮全切術(shù)后陰道微環(huán)境改變，陰道用乳桿菌可改善局部微環(huán)境，促進微生態(tài)的恢復(fù)，減輕局部炎癥反應(yīng)［123-127］，促進陰道斷端愈合，降低斷端肉芽腫的形成等。研究顯示，術(shù)后應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊，陰道斷端甲級愈合率（88.75%）高于對照組（72.5%，P＜0.05），陰道殘端出血率（1.25%）、陰道殘端肉芽形成率（2.50%）、陰道清潔度異常率（27.50%）、陰道菌群失常檢出率（18.75%）、細菌性陰道病的檢出率（1.25%）均低于未用陰道用乳桿菌活菌膠囊組（8.75%、11.25%、60.0%、33.75%、8.75%）（P＜0.05）［125］，且研究顯示術(shù)后應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊的女性性功能指數(shù)高于未應(yīng)用者，性生活質(zhì)量更高（P＜0.05）［123-124］（證據(jù)質(zhì)量：高級質(zhì)量）。3.9.2??推薦腫瘤放化療后應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊??改善陰道微環(huán)境。推薦強度：強推薦43.75%，部分推薦51.25%。目前，將陰道用乳桿菌活菌膠囊用于腫瘤放化療后患者，主要為促進子宮頸癌放化療后HPV感染轉(zhuǎn)陰及陰道微環(huán)境改善情況。有研究顯示，陰道用乳桿菌活菌膠囊可改善根治性放療導(dǎo)致的放射性陰道黏膜損傷及陰道微生態(tài)失衡［126］，但無更多改善放化療后不良反應(yīng)相關(guān)研究（證據(jù)質(zhì)量：低級質(zhì)量）。4臨床用藥管理4.1??適宜療程??按說明書規(guī)定：每晚1次，陰道內(nèi)應(yīng)用，10d為1療程，少數(shù)患者如反復(fù)感染、陰道微生態(tài)較難恢復(fù)者，建議持續(xù)使用2～3個療程及以上，直到陰道菌群恢復(fù)平衡、癥狀消失，建議結(jié)合微生態(tài)檢測來作為個體化療程評估和調(diào)整依據(jù)［41］。4.2??與抗菌藥聯(lián)合使用??陰道用乳桿菌活菌膠囊可以與對乳桿菌無/輕度抑制作用的抗菌藥物如甲硝唑等同療程使用，與抑制乳桿菌的抗菌藥物如克林霉素等聯(lián)用時，可選擇序貫用藥。4.3??陰道沖洗??在陰道感染治療時不建議陰道沖洗，若需用陰道洗劑，建議進行陰道沖洗后再使用陰道用乳桿菌活菌膠囊。4.4??儲存條件??建議將陰道用乳桿菌活菌膠囊儲存在2～8℃，在缺乏冷藏條件的環(huán)境下，在30℃下可放置9d，25℃可放置10d［127］。5總結(jié)及展望近年來，“人體微生態(tài)平衡”的理念已在女性生殖道感染性疾病的預(yù)防及診治方面獲得廣大臨床醫(yī)生的理解并受到廣泛重視，該理念的核心是保持陰道微生態(tài)平衡。其治療策略也已經(jīng)從原來的單純“殺滅致病菌”轉(zhuǎn)向“殺滅致病菌并促進益生菌生長”。陰道用乳桿菌活菌膠囊有效成分為德氏乳桿菌DM8909，是從健康婦女陰道中分離出來的原籍菌，可通過競爭黏附、產(chǎn)生H2O2、乳酸、抑菌素等方式抑制致病菌繁殖，以及修復(fù)黏膜及調(diào)節(jié)免疫等機制，恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，進而增強陰道抗感染力。目前陰道用乳桿菌活菌膠囊已廣泛用于預(yù)防和治療多種女性生殖道感染性疾病，療效確切，總體安全性良好。臨床醫(yī)師在應(yīng)用該制劑時，需遵循合理用藥原則進行個體化管理和應(yīng)用?；诂F(xiàn)有循證證據(jù)及資深臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，共識專家組成員針對陰道用乳桿菌活菌膠囊的臨床應(yīng)用進行了統(tǒng)一的規(guī)范。所涉及的推薦意見將在今后的基礎(chǔ)研究和臨床實踐中不斷加以完善和更新。我們期待研究者能在諸如預(yù)防BV復(fù)發(fā)、治療AV和陰道混合感染、促進高危HPV轉(zhuǎn)陰和CIN轉(zhuǎn)歸上開展更多高質(zhì)量和長期隨訪研究，針對目前備受關(guān)注但尚未開展應(yīng)用的盆腔腫瘤放化療導(dǎo)致的陰道黏膜損傷及菌群失調(diào)、改善輔助生殖結(jié)局等領(lǐng)域，還需要更多的臨床研究成果加以驗證。伴隨著微生物相關(guān)的基因組學(xué)、代謝組學(xué)、免疫學(xué)等技術(shù)手段的發(fā)展，通過在藥理、藥效、藥代動力學(xué)等基礎(chǔ)研究上不斷拓展，有助于深入探討陰道用乳桿菌活菌膠囊對不同疾病的療效及作用機制，使其更加科學(xué)、合理、規(guī)范地應(yīng)用于廣大女性患者。利益沖突：共識撰寫小組成員及所有共識專家組成員均聲明不存在潛在的利益沖突。參考文獻［1］??廖秦平，張岱.中國女性生殖道感染診治現(xiàn)狀及研究進展［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38（6）：469-471，474.［2］??中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組.細菌性陰道病診治指南（2021修訂版）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2021，56（1）：3-6.［3］??李萌，張瓊瓊，廖秦平.美國CDC《2021年性傳播感染診治指南》外陰陰道假絲酵母菌病診治解讀［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2021，33（11）：1290-1293.［4］??中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組.混合性陰道炎診治專家共識（2021版）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2021，56（1）：15-18.［5］??中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組.陰道微生態(tài)評價的臨床應(yīng)用專家共識［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（10）：721-723.［6］??劉騰，趙志剛.乳桿菌活菌制劑治療感染性陰道病的綜合評價［J］.藥品評價，2017，14（24）：19-25.［7］??中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組.陰道毛滴蟲病診治指南（2021修訂版）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2021，56（1）：7-10.［8］??中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組.需氧菌性陰道炎診治專家共識（2021版）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2021，56（1）：11-14.［9］??中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組.高危型人乳頭瘤病毒與女性下生殖道感染聯(lián)合檢測專家共識［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（5）：524-528.［10］??康白，李芳，袁杰利，等.對德氏乳桿菌DM8909菌株的微生物學(xué)研究［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2001，13（4）：188-189.［11］??袁杰利，康白，肖曉蓉.乳桿菌DM8909菌種產(chǎn)生H2O2及乳酸含量的測定［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，1998，21（4）：23.［12］??吳向軍，袁杰利，梁紅春，等.乳酸桿菌細胞裂解物對家兔實驗性陰道炎的治療作用［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19（6）：507-508，511.［13］??文姝，康白，呂虎，等.對DM8909菌株治療菌群失調(diào)性陰道病作用機制的研究［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2001，24（4）：10-12.［14］??LingZ，LiuX，ChenW，etal.Therestorationofthevaginalmicrobiotaaftertreatmentforbacterialvaginosiswithmetronidazoleorprobiotics［J］.MicrobEcol，2013，65（3）：773-780.［15］??陳麗華，余鵬飛，陽景紅，等.德氏乳桿菌發(fā)酵上清對白念珠菌生物膜形成的抑制作用研究［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，42（5）：365-370.［16］??劉佳明，林剛，洪娜，等.抗生素誘導(dǎo)小鼠陰道菌群失衡及乳桿菌調(diào)節(jié)作用的研究［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2009，21（11）：982-986.［17］??QianZ，ZhuH，ZhaoD，etal.ProbioticLactobacillussp.strainsinhibitgrowth，adhesion，biofilmformation，andgeneexpressionofbacterialvaginosis-inducinggardnerellavaginalis［J］.Microorganisms，2021，9（4）：728.［18］??LiT，LiuZ，ZhangX，etal.LocalprobioticLactobacilluscrispatusandLactobacillusdelbrueckiiexhibitstrongantifungaleffectsagainstvulvovaginalcandidiasisinaratmodel［J］.FrontiersMicrobiol，2019，10：1033.［19］??王園惠，林騰飛，張?zhí)锾穑?陰道用乳桿菌活菌膠囊治療細菌性陰道病臨床綜合評價［J］.中國新藥雜志，2022，31（5）：500-508.［20］??陳曦，劉朝暉.無癥狀及復(fù)發(fā)性細菌性陰道病的診治［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021，37（2）：261-263.［21］??楊依迪，張明海，周誠斌，等.細菌性陰道病與陰道微生物群相關(guān)性研究進展［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2020，32（6）：719-724.［22］??葉俊良，張彬，陳利春.乳桿菌活菌膠囊治療細菌性陰道病的療效觀察［J］.中國婦幼保健，2015，30（22）：3838-3840.［23］??金瓊?cè)A.復(fù)方甲硝唑與乳桿菌治療細菌性陰道病療效及成本-效果分析［J］.中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2005（12）：940-942.［24］??李程程.乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合甲硝唑?qū)毦躁幍姥谆颊哧幍牢h(huán)境的影響分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（8）：91-93.［25］??鄧桂林.復(fù)方甲硝唑陰道栓聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊治療細菌性陰道炎患者的療效［J］.醫(yī)療裝備，2020，33（14）：82-83.［26］??張昌智，王德珠.環(huán)丙沙星栓與乳酸桿菌活菌膠囊治療BV的療效觀察［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2010，10（6）：735-743.［27］??羅嘉玲，王東燁，朱軍，等.奧硝唑與定君生聯(lián)合治療細菌性陰道炎的臨床療效評價［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，32：38-39.［28］??朱軍，劉穎琳，楊鴻.不同用藥方案治療細菌性陰道病臨床療效和安全性評價［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，24（4）：510-511.［29］??張雯，安紅梅，鄧?yán)^紅，等.三種方案治療細菌性陰道病300例臨床分析［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，37（1）：119-121.［30］??呂加敏，李翠玲.培菲康聯(lián)合乳桿菌治療老年細菌性陰道病［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2019，31（9）：1080-1083.［31］??呂榮偉，張李錢，趙玲萍.乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合甲硝唑栓治療細菌性陰道病的療效及預(yù)防復(fù)發(fā)作用［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2014，26（3）：345-347.［32］??王瑛，鄧志敏，陸麗，等.乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合甲硝唑?qū)毦躁幍姥谆颊哧幍牢h(huán)境的影響觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（5）：126-127.［33］??胡萍.乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合甲硝唑治療細菌性陰道炎的療效及安全性分析［J］.臨床合理用藥雜志，2018，11（28）：88-89.［34］??羅菁，鄧晶，應(yīng)伊麗，等.乳桿菌活菌制劑聯(lián)合甲硝唑治療細菌性陰道炎臨床效果分析［J］.中國性科學(xué)，2017，26（10）：60-62.［35］??楊文捷.甲硝唑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