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侯梅主任醫(yī)師 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院 康復科 今天跟大家分享一下案例病史資料：7個半月女孩，因為“不明原因發(fā)作性屈曲點頭1個月”就診。系38周順產兒，出生體重2.8kg，生后新生兒阿氏評分1分鐘6分、5分鐘9分，住院護理1周后出院。家族里沒有癲癇患者。生后6個多月起病，開始只是單次偶爾點頭身體前傾一下，家長未在意，之后增加到每天2-3次，入睡前發(fā)作性縮脖、點頭、上肢外展動作，每次連續(xù)5-6下，發(fā)作時伴不適感、哭、驚恐樣。發(fā)病后精神頭不如以前，反應慢，對人和玩具不感興趣，睡眠不安，容易哭鬧。體格檢查：發(fā)育水平欠佳，7個半月仍然不會獨坐、不會腹爬，對物品興趣欠佳，表情淡漠，偶爾玩具倒手，不知道伸手找抱，四肢肌張力偏低，余未見明顯異常體征。就診后化驗血液指標和血尿代謝篩查正常，顱腦磁共振未見異常，2小時視頻腦電監(jiān)測到痙攣發(fā)作和睡眠期高度失律。初步診斷：癲癇，痙攣發(fā)作；嬰兒癲癇性痙攣綜合征，病因未明。治療方案：按照國際抗癲癇協(xié)會和國內外相關指南，立即啟動抗癲癇藥物治療，給予口服“潑尼松片+氨己烯酸”，4天后發(fā)作明顯減少，2周后發(fā)作消失，4周后復查視頻腦電圖高度失律消失，后期繼續(xù)“調整治療+發(fā)育監(jiān)測+家庭干預指導+居家干預+定期復診”，14個月時隨訪，可以獨站獨走，15個月出現主動稱謂，發(fā)育測試精細應物和語言能區(qū)偏弱，其他都正常。治療前知識要點：2022年國際抗癲癇聯盟發(fā)布的癲癇綜合癥分類和診斷框架中，嬰兒癲癇性痙攣綜合癥（ISs）屬于癲癇性腦病綜合癥，病因分類包括遺傳性、結構性、免疫性、代謝性、感染性、或病因未明性。眾所周知，該癲癇類型特別難治，多數患兒多種抗癲癇藥物仍然發(fā)作，甚至出現多種發(fā)作類型，伴有發(fā)育停止或倒退、智力障礙或孤獨癥譜系障礙、行為情緒障礙、注意力缺陷、多動癥、學習困難等。而改善預后的關鍵是早診斷早治療，及時終止發(fā)作改善異常腦電圖放電模式，神經功能發(fā)育監(jiān)測和早期康復干預也是不能忽視的重要內容。如能做到這些關鍵要素，超過半數的ISs患者可以實現無發(fā)作、明顯改善認知等不良預后，甚至正常入學。有關該病的詳細信息請參考以往我的科普號文章，有診療需求者歡迎線上問診或預約就診。?04月11日
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孫朝暉副主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 癲癇中心 正??文????Dravet綜合征（Dravetsyndrome，DS）（OMIM：607208）為嬰兒期起病的難治性癲癇綜合征，由法國醫(yī)生CharlotteDravet在1978年首次報道，既往又稱嬰兒嚴重肌陣攣癲癇（Severemyoclonicepilepsyininfancy，SMEI）。DS臨床特點為2～15月齡起病，開始常為熱性驚厥，隨后逐漸出現多種發(fā)作類型的無熱發(fā)作；發(fā)作具有熱敏感的特點；病程中容易出現癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus，SE）；抗癲癇發(fā)作藥物（Anti-seizuremedications，ASMs）療效欠佳；有不同程度的發(fā)育遲緩/智力障礙；嚴重影響患者及其家人的生活質量。DS于2018年5月被納入中國第一批罕見病目錄（編號：105號）。近10年來國外針對DS的診斷、治療及管理的共識陸續(xù)發(fā)布。國內目前尚缺乏DS診療相關專家共識或指南。因此，由中國抗癲癇協(xié)會創(chuàng)新與轉化專業(yè)委員會牽頭，聯合中華醫(yī)學會兒科學分會罕見病學組及神經學組，共同組織相關專家組，根據近年來國內外DS臨床實踐及相關文獻，共同制定本共識，旨在提高中國DS的規(guī)范化診療水平。１?共識制定方法在共識形成過程中，以“Dravet綜合征/Dravetsyndrome/Severemyoclonicepilepsyininfancy/SMEI/DS”、“丙戊酸/valproicacid/valproate”、“托吡酯/topiramate”、“氯巴占/clobazam”、“司替戊醇/stiripentol”、“左乙拉西坦/leveti-racetam”、“氯硝西泮/clonazepam”、“唑尼沙胺/zonisamide”、“大麻二酚/cannabidiol”、“芬氟拉明/fenfluramine”、“吡侖帕奈/perampanel”、“迷走神經刺激術/vagalnervestimulation/vagusnervestimulation”、“生酮飲食/ketogenicdiet/KD”為關鍵詞，檢索PubMed、Embase、Cochranelibrary、中國知網、萬方數據、維普數據庫中相關中英文文獻（截至2023年4月28日）。同時參考國際抗癲癇聯盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）、中國抗癲癇協(xié)會（ChinaAssociationAgainstEpilepsy，CAAE）、美國神經病學學會（AmericanAcademyofNeurology，AAN）/美國癲癇協(xié)會（AmericanEpilepsySociety，AES）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（TheNationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、蘇格蘭學院間指南網絡（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）等國內外權威機構編著的癲癇指南的推薦意見以及臨床實踐。本共識參照AAN/AES癲癇指南的補充材料所述證據等級（表1）和推薦意見類別（表2）對研究證據和推薦意見進行分類。２概述2.1??流行病學中國目前尚缺乏針對DS流行病學的大規(guī)模調查研究。根據國外文獻報道DS患病率為1/40900～?1/15700[14-16]。2.2??臨床表現2.2.1??臨床特點 本病起病年齡在2～15月齡，通常在3～9月齡起病，高峰年齡為6月齡，根據DS患者不同年齡臨床特點可將其病程分為3個階段[17]：①第一階段：發(fā)病至1歲以內，此階段為熱敏感期，絕大多數患兒發(fā)熱或環(huán)境溫度升高（如洗熱水澡）后誘發(fā)全面強直陣攣發(fā)作或半側陣攣發(fā)作，易出現長時間的發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，發(fā)熱期間易反復發(fā)作；②第二階段：1～5歲，為發(fā)作加重期，多數患兒在此階段出現無熱發(fā)作，發(fā)作類型多樣，可有全面強直陣攣、半側陣攣、局灶性、肌陣攣及不典型失神發(fā)作，強直發(fā)作及失張力發(fā)作少見。半側陣攣發(fā)作可累及不同側別的肢體，為DS較為特征性的發(fā)作表現。此階段發(fā)作較頻繁，易出現SE，發(fā)作仍有熱敏感特點，約1/3的患兒發(fā)作有光敏感特點；③第三階段：5歲以后，此階段部分患兒發(fā)作可呈減少趨勢，故又稱之為“發(fā)作穩(wěn)定期”，多數患兒發(fā)作類型以全面強直陣攣發(fā)作和局灶性發(fā)作為主。隨著年齡增長，不典型失神及肌陣攣發(fā)作逐漸減少或消失，SE次數減少，熱敏感會逐漸下降，光敏感也逐漸消失，部分患者以睡眠期發(fā)作為主，并有一定簇集性。2.2.2??癲癇持續(xù)狀態(tài)DS患兒在病程中易出現SE，發(fā)熱時更易誘發(fā)，發(fā)作類型主要為全面強直陣攣持續(xù)狀態(tài)及半側陣攣繼發(fā)全面強直陣攣持續(xù)狀態(tài)，少數可出現不典型失神持續(xù)狀態(tài)及肌陣攣持續(xù)狀態(tài)。在發(fā)生SE的患兒中，絕大多數患兒經及時止驚及對癥治療后可恢復到發(fā)生SE前的發(fā)育狀態(tài)，少數患兒可出現急性腦病（acuteencephalopathy），常見于感染或SE后，此類患者死亡率高，存活者常遺留嚴重的神經系統(tǒng)后遺癥。DS患兒發(fā)生急性腦病的危險因素包括高熱、臨床表型較重、攜帶SCN1A基因致病變異。其中臨床表型較重表現為起病年齡早、病程中出現肌陣攣發(fā)作、發(fā)作頻繁、既往多次出現SE。2.2.3??共患病 DS患者發(fā)病前以及發(fā)病初期發(fā)育正常，后逐漸出現發(fā)育遲緩甚至倒退。多數患兒到青少年時期出現不同程度智力障礙、行為異常、睡眠障礙（75%，如入睡困難、呼吸暫停，夜驚和不寧腿綜合征、嗜睡等）以及精神心理問題（如注意力缺陷多動障礙、孤獨癥譜系障礙（22%～46%）和抑郁焦慮等）。少數成年患者還可出現錯覺及幻覺。運動受累程度可輕可重，可出現共濟失調（59%），錐體束征陽性（22%）；部分年長兒及成年人可能會出現蹲伏步態(tài)（crouchgait），表現為膝關節(jié)屈曲內收，脛骨外旋，足外翻（圖1）[27]，脊柱后凸/側后凸，可導致扁平足等足部畸形；還可出現頸部肌張力障礙（antecollis），表現為頭頸部彎曲，嚴重者下頜貼胸，年長者還可出現軀干前屈（camptocormia），姿勢異常。少數患者還可出現震顫、行動遲緩、肌張力增高等帕金森病樣的癥狀[20,28-32]。DS整體預后不良，發(fā)作控制可相對穩(wěn)定，但智力障礙等共患病可持續(xù)存在。圖1???DS患者蹲伏步態(tài)示意圖[27]2.2.4??死亡率 DS患者死亡率可高達10%～15%，死亡高峰年齡為3～7歲。死因可為SE后多臟器功能衰竭、癲癇猝死（Suddenunexpecteddeathof?epilepsy，SUDEP）或意外死亡等[24,33]。2.3??輔助檢查2.3.1??腦電圖DS患者發(fā)病初期腦電圖可完全正常，隨著病情的進展逐漸出現背景活動減慢，發(fā)作間期可有局灶性、多灶性和/或廣泛性癇樣放電。發(fā)作間期放電與臨床發(fā)作輕重無明顯關系，疾病早期臨床可有頻繁發(fā)作，發(fā)作間期腦電圖可正常。少數光敏感患兒閃光刺激可誘發(fā)異常放電和/或臨床發(fā)作（15%～25%），極少數患兒看到特定圖像后誘發(fā)臨床發(fā)作[22,34,35]。DS患者需定期復查腦電圖，尤其當突然出現不明原因反應減低、行為遲緩、情緒異常等，或出現一些異常表現不易分辨是否為發(fā)作時，可復查長程視頻腦電圖協(xié)助診斷有無不典型失神發(fā)作、非驚厥持續(xù)狀態(tài)或發(fā)作形式改變。2.3.2??頭顱影像學 DS患者早期頭顱磁共振（Magneticresonanceimaging，MRI）正常，隨年齡增長可出現腦萎縮，側腦室增寬等非特異性改變，少數患者可出現海馬硬化，在發(fā)作控制欠佳及反復SE患者中更為常見。半側陣攣持續(xù)狀態(tài)患兒恢復期可遺留半側腦萎縮。在多數SE后發(fā)生急性腦病的患者中，急性期可出現廣泛皮層腫脹，甚至腦疝可能[24-26,36]，后期出現腦萎縮。因為DS患者頭顱影像學改變不特異，因此常規(guī)復診時通常不需要復查頭顱影像學。如發(fā)熱時出現長時間的發(fā)作或反復發(fā)作，發(fā)作間期持續(xù)意識障礙需進一步完善頭顱影像學檢查（含DWI序列）協(xié)助診斷有無急性腦病等。2.3.3??遺傳學檢查DS為遺傳性癲癇，主要致病基因為SCN1A基因（編碼電壓門控鈉離子通道α1亞單位），其變異檢出率為80%～85%，少數患兒或其父母一方可攜帶SCN1A嵌合變異。其中新生變異占90%～95%，遺傳性變異（包括變異嵌合體遺傳）占5%～10%，攜帶遺傳性變異的父母一方表型可為熱性驚厥（Febrileseizures，FS）、熱性驚厥附加癥（Febrileseizuresplus，FS+）或正常；變異類型可為錯義變異、無義變異、移碼變異、剪切位點變異，大片段缺失或重復，未發(fā)現熱點變異。文獻報道2q24.3微缺失（包含SCN1A基因）可導致DS表型。其他少見的致病基因包括PCDH19、SCN2A、SCN8A、SCN1B、GABRA1、GABRG2、GABRB2、GABRB3、STXBP1、HCN1、KCNA2和CHD2等[38-41]。建議對疑診DS患者可進行SCN1A基因檢測，未發(fā)現變異者進一步行全外顯子組測序，必要時進行拷貝數變異（Copynumbervariant，CNV）測序。另外在DS患者中，約10%通過外周血DNA檢測為SCN1A“新生變異”者最終證實其父母一方為變異嵌合體（文獻報道變異嵌合比例為1.7%～38.8%）[40]。如果DS先證者被判定為攜帶SCN1A“新生變異”的家系中有其他同胞患癲癇并攜帶相同SCN1A變異，則高度懷疑父母一方為變異嵌合體，可對父母進一步行多組織樣本SCN1A變異嵌合體定量檢測。DS基因型與表型相關性目前尚未完全清楚。需要注意的是，SCN1A基因變異存在顯著的表型異質性，從無癥狀攜帶者、熱性驚厥、嬰兒癲癇伴游走性局灶性發(fā)作、肌陣攣失張力癲癇到DS等。因此，僅基因檢出SCN1A變異不能確定是DS，需要根據臨床表現，包括起病年齡、發(fā)作類型、是否具有熱敏感、癲癇持續(xù)狀態(tài)、藥物治療效果、智力運動發(fā)育情況等綜合判定SCN1A變異相關表型。３診斷3.1??DS的臨床診斷要點①2～15月齡起?。ǜ叻迥挲g為生后6月齡），表現為發(fā)熱或環(huán)境溫度升高（如熱水浴等）誘發(fā)的全面強直陣攣發(fā)作或半側陣攣發(fā)作；②病程中逐漸出現多種形式的無熱發(fā)作，包括全面強直陣攣發(fā)作、半側陣攣發(fā)作、局灶性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和不典型失神等；③發(fā)作具有熱敏感的特點，部分具有光敏感性；④病程中容易出現長時間（10min以上）的發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；⑤發(fā)病前智力運動發(fā)育正常，發(fā)病后逐漸出現不同程度的智力運動發(fā)育落后或倒退，可有共濟失調和錐體束征；⑥腦電圖在病程早期多正常，隨病程進展可出現背景節(jié)律減慢，全導棘慢波、多棘慢波或局灶性、多灶性癇樣放電；⑦ASMs通常療效不佳，鈉離子通道阻滯劑可能會加重發(fā)作（圖2）[1,18,20,22]。圖2???Dravet綜合征的診治流程圖如發(fā)現DS相關致病基因變異可進一步支持診斷。如基因檢測未發(fā)現致病基因亦不能排除DS診斷，可根據DS相關臨床診斷標準進一步確定是否?診斷DS。3.2??DS的早期識別要點既往發(fā)育正常的2～15月齡嬰幼兒，出現發(fā)熱（尤其低熱）、環(huán)境溫度升高（如熱水浴等）或接種疫苗后抽搐，具有以下2條特點以上時應警惕DS，盡早完善基因檢查[42]。①表現為局灶性陣攣發(fā)作（尤其半側陣攣發(fā)作）；②持續(xù)時間>15min；?③24h內發(fā)作≥2次。3.3??DS診斷的排除性警示如病程中無長時間的癲癇發(fā)作（發(fā)作持續(xù)時間>10min），癲癇發(fā)作缺乏熱敏感性，起病年齡在1～2月齡或15～20月齡，起病時即存在發(fā)育遲緩，或發(fā)現局灶性神經系統(tǒng)異常，2歲后腦電圖沒有發(fā)作間期異常放電，應用奧卡西平、卡馬西平或拉莫三嗪等鈉離子通道阻滯劑效果良好，應謹慎診斷DS[22]。如發(fā)現局部致癇灶或出現痙攣發(fā)作，應排除DS。如未在兒童早期明確診斷的DS患者，隨年齡增長其臨床特點發(fā)生演變可能更難識別，基因檢測可協(xié)助鑒別診斷。進行癲癇術前評估的年長兒或成年難治性癲癇患者，如果臨床上具有熱敏感、局灶性發(fā)作、反復長時間發(fā)作、鈉離子通道阻滯劑加重發(fā)作、起病年齡小等特點，應警惕DS，需進一步完善基因檢查協(xié)診。4鑒別診斷DS需要與SCN1A基因變異相關的非DS癲癇表型進行鑒別，如早發(fā)性嬰兒發(fā)育性癲癇性腦?。‥arly-infantiledevelopmentalandepilepticencephalopathy，EIDEE），后者起病年齡早（3月齡以內），癲癇發(fā)作前即存在發(fā)育落后和/或運動障礙。一部分早發(fā)性SCN1A基因相關的EIDEE患者所攜帶變異位點，如Thr226Met，為功能獲得性變異，因此鈉離子通道阻滯劑治療可能有效。可根據臨床表現，包括起病年齡、發(fā)作類型、是否具有熱敏感、癲癇持續(xù)狀態(tài)、藥物治療效果、智力運動發(fā)育情況等綜合判定SCN1A變異所致癲癇表型[22]。DS患兒在病程第一階段即熱敏感期要注意與熱性驚厥附加癥鑒別，多數DS患兒1歲前表現為復雜型熱性驚厥的特點，即表現為半側陣攣發(fā)作或局灶性發(fā)作、發(fā)作持續(xù)時間大于15分鐘、24小時內出現2次以上發(fā)作。當同一患兒出現2條復雜型熱性驚厥的特點時要高度警惕DS[42]。DS患兒在病程第二階段即發(fā)作加重期，出現多種形式的無熱發(fā)作后，要注意與肌陣攣失張力癲癇（Epilepsywithmyoclonic-atonicseizures，MAE，既往又稱Doose綜合征）和Lennox?Gastaut綜合征（Lennox?Gastautsyndrome，LGS）鑒別[18]?？筛鶕l(fā)作起病年齡、是否有熱敏感、發(fā)作類型、腦電圖特點及藥物治療反應進行鑒別。DS還需要與結構性局灶性癲癇及線粒體病鑒別，均可以發(fā)熱誘發(fā)的長時間局灶性發(fā)作起病，DS的局灶性陣攣發(fā)作（半側陣攣發(fā)作）通常交替累及雙側，結構性局灶性癲癇發(fā)作通常累及同側或同一肢體，肌陣攣和不典型失神發(fā)作不常見，頭顱MRI通常顯示局灶性致癇性病灶。線粒體病通常有多系統(tǒng)受累，血乳酸升高，頭顱影像學具有特異性改變等進行鑒別。5治療DS為難治性癲癇綜合征，ASMs治療效果欠佳，很難達到發(fā)作完全控制，治療的主要目標是減少發(fā)作頻率及減少SE的發(fā)生，并盡可能降低ASMs的不良反應[18]，促進智力運動發(fā)育，提高生存質量。推薦治療目標：發(fā)熱時無反復發(fā)作及長時間發(fā)作（持續(xù)時間超過10min），無熱發(fā)作不超過數月一次，發(fā)作程度輕，持續(xù)時間短（Ⅳ級證據，專家推薦）。5.1??藥物治療2022年發(fā)布的DS診斷和管理國際共識中，丙戊酸作為一線藥物，司替戊醇、芬氟拉明和氯巴占作為二線治療，藥用級大麻二酚、托吡酯作為可選擇的治療[8]。根據國內ASMs的具體情況，2023年中國癲癇診療指南推薦丙戊酸、氯巴占、托吡酯為治療DS的一線藥物，司替戊醇、左乙拉西坦、唑尼沙胺、氯硝西泮和藥用級大麻二酚為可以添加的藥物[12]。現將治療DS的ASMs治療總結如下。5.1.1??丙戊酸（Valproicacid，VPA）該藥是一種廣譜ASMs，通過增強GABA抑制神經元的功能，抑制神經元的T型鈣離子通道等發(fā)揮作用。對全面強直陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失神發(fā)作等均有效。關于丙戊酸治療DS的回顧性觀察性研究顯示其有效率（發(fā)作頻率減少50%以上）為22.2%～52%（Ⅳ級證據）。VPA已獲得2023年中國癲癇診療指南、2022年NICE指南和2021年SIGN指南[6]的一線推薦，多篇關于DS的治療綜述也一致認為，VPA應該是兒童DS的一線治療選擇。專家推薦：VPA是DS的一線治療藥物。?5.1.2??氯巴占（Clobazam，CLB） 該藥為一種新型苯二氮?類藥物，作用于GABAA受體的氯離子通道，增加氯離子內流，引起神經元的超級化，終止異常放電。一項回顧性研究顯示，司替戊醇+丙戊酸+氯巴占組可降低62.5%DS患者的癲癇發(fā)作頻率，其有效率高于司替戊醇+丙戊酸組（57.1%）和司替戊醇組（33.3%），提示CLB作為添加藥物治療DS是有效的（Ⅳ級證據）。CLB添加治療DS的相關回顧性觀察性研究顯示其有效率為27.6%～89%（IV級證據）。CLB在2017年北美關于優(yōu)化DS診治的共識[4]、2021年歐洲一項關于嬰兒及成人DS的照護指南、2023年中國癲癇診療指南、2022年NICE指南[7]和2021年SIGN指南[6]中推薦作為DS的一線添加藥物。專家推薦：CLB是DS的一線添加治療藥物。5.1.3??司替戊醇（Stiripentol，STP） 該藥又名二氧苯庚醇，是GABAA受體的變構調節(jié)劑，該藥作用機制復雜，包括直接作用于GABAA受體，抑制細胞色素P450的活性，提高其他ASMs的血藥濃度，并具有神經保護作用。對于驚厥性癲癇發(fā)作、伴意識障礙的局灶性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作及長時間發(fā)作均有效[46]。2022年7月美國食品及藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批準司替戊醇用于6個月及以上、體質量7kg及以上同時應用CLB的DS患者的添加治療。在≥3歲DS患者中開展的2項Ⅲ期、雙盲、安慰劑、隨機對照試驗顯示，與安慰劑+VPA+CLB相比，司替戊醇+VPA+CLB治療2個月后應答率顯著提高［STICLO-法國研究：71%vs.5%（P<0.0001），STICLO-意大利研究：67%vs.9%（P=0.0094）］，癲癇無發(fā)作率也顯著提高［STICLO-法國研究：43%vs.0%（P=0.0013）］，75%在隨訪期間耐受性良好[47-48]。（Ⅰ級證據）。其他相關觀察性研究顯示STP作為VPA和CLB的添加藥物，有效率在61%～89%[43,47-49]。STP在2023年中國癲癇診療指南[12]、2022年NICE指南[7]和2021年SIGN指南[6]中推薦作為DS的一線添加藥物。推薦起始劑量15～20mg/kg/d，每1～2周增加10mg/kg/d，目標劑量30～50mg/kg/d，兒童最大劑量可用至50mg/kg/d，成人建議劑量20～30mg/kg/d，最大每日不超過3000mg，需要與食物同服，每日2次或3次（體重10kg以內患者每天不超過2次）。最常見的不良反應包括嗜睡、食欲減退、煩躁不安、共濟失調、體重減輕、肌張力低下、惡心、震顫、構音障礙和失眠。因該藥明顯抑制細胞色素P450活性，可提高CLB、VPA和芬氟拉明等藥物的血藥濃度，因此聯合應用時應注意調整受影響藥物的劑量。與VPA聯用時部分患者可出現血氨升高或高血氨相關腦病，可通過補充左旋肉堿治療。A級推薦：STP可作為DS的一線添加治療。5.1.4??芬氟拉明（Fenfluramine，FFA） 該藥又名氟苯丙胺，為5-羥色胺拮抗劑和再攝取抑制劑，可能調節(jié)N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDAR）介導的興奮作用，兩項隨機、雙盲、安慰劑對照研究表明FFA聯合司替戊醇等ASMs可顯著降低DS患兒及成年患者的驚厥性癲癇發(fā)生[50-51]（Ⅰ級證據），同時研究顯示低劑量FFA（0.2mg/kg/天）即可有效減少發(fā)作[52]，STP作為添加治療在DS中的有效率為54%～78%[51-53]，未發(fā)現肺動脈高壓及心臟瓣膜損傷，說明該藥在DS患者中治療效果好，耐受性可。2020年美國和歐盟先后批準FFA作為DS治療的添加藥物。推薦起始劑量0.2mg/kg/d，每周加量，根據發(fā)作及耐受情況，最大劑量0.7mg/kg/d（不與司替戊醇合用，最大量26mg/d）或0.4mg/kg/d（與司替戊醇合用，最大量17mg/d），每6個月監(jiān)測心臟超聲。不良反應包括心臟瓣膜病和肺動脈高壓、乏力、昏睡、嗜睡、腹瀉、食欲不振、發(fā)熱和體重減輕。A級推薦：FFA可作為DS的一線添加治療。?5.1.5??藥用級大麻二酚（Cannabidiol，CBD） 該藥是一種來自大麻植物的非精神類成分，不含四氫大麻酚，因此無欣快等副作用。該藥具體抗癲癇機制不明，可能通過G蛋白偶聯受體55和瞬時受體電位香草素1調節(jié)細胞內鈣濃度，并通過平衡型核苷轉運體1抑制細胞腺苷攝取發(fā)揮作用。該藥在美國和歐盟分別于2018、2019年獲批作為DS的添加治療。兩項Ⅲ期、雙盲、安慰劑對照RCT研究GWP-CARE1［CBD20mg/kg/天］和GWPCARE2［CBD10和20mg/kg/天］）評估了CBD在治療DS方面的有效性和安全性。在高度難治性患者（既往服用ASMs的中位數為4，聯用的ASMs為3）中，有效率顯著高于安慰劑（42.6%～49.3%vs26.2%～27.1%），在聯用CLB的患者亞組中有效率更高（47.5%～62.5%vs.23.7%～36.6%）[54-55]（Ⅰ級證據）。推薦作為DS的添加用藥，與CLB聯用效果更佳，同時注意監(jiān)測不良反應。推薦起始劑量5mg/kg/d，一周后可調整至目標劑量10mg/kg/d，根據發(fā)作及耐受情況最大劑量為20～25mg/kg/d，最常見的不良反應包括嗜睡、食欲減退、轉氨酶升高、腹瀉、乏力、不適、失眠。A級推薦：CBD可作為DS的一線添加治療。5.1.6??托吡酯（Topiramate，TPM） 該藥為廣譜ASMs，通過阻斷電壓依賴的鈉離子通道，抑制谷氨酸AMPA受體，增強GABA受體及碳酸酐酶抑制劑的作用等發(fā)揮作用?；仡櫺杂^察性研究顯示，TPM聯合其他ASMs對DS的有效率為35%～78%[45,56-58]（Ⅳ級證據），2023年中國癲癇診療指南[12]和2021年SIGN指南[6]推薦TPM作為DS的添加治療，其他治療綜述及共識推薦TPM作為DS的添加治療（Ⅳ級證據）。專家推薦：TPM為DS的添加藥物。5.1.7??氯硝西泮（Clonazepam，CZP）或硝西泮（Nitrazepam，NZP） CZP、NZP為經典的苯二氮?類藥物，CZP及NZP治療DS無相關臨床研究僅在數篇文章中提及[45,59-60]，根據國內可獲取ASMs的特點，2015年中國癲癇診療指南[61]及2023年中國癲癇診療指南[12]推薦CZP、NZP為治療DS的添加藥物。專家推薦：CZP或NZP可作為DS的添加治療。5.1.8??左乙拉西坦（Levetiracetam，LEV） 該藥為廣譜ASMs，是一種吡咯烷酮衍生物，通過突觸囊泡蛋白（Synapticvesicleprotein2A，SV2A）發(fā)揮作用，協(xié)助囊泡的融合或釋放。對全面性和局灶性癲癇均有效，相關回顧性觀察性研究顯示LEV對DS患兒的有效率30%～75%[45,62]（Ⅳ級證據）。專家推薦：LEV可作為DS的添加治療。5.1.9??唑尼沙胺（Zonisamide，ZNS） 該藥是一種新型磺胺類ASMs，作用機制為抑制電壓依賴性的鈉離子通道，抑制神經元的T型鈣離子通道，增強GABA神經元的功能以及有較弱的碳酸酐酶抑制作用。相關觀察性研究顯示ZNS對DS患兒的有效率為13.5%～45.5%[43,45,50,63]（Ⅳ級證據）。專家推薦：ZNS可作為DS的添加治療。5.1.10??吡侖帕奈（Perampanel，PER） 該藥為選擇性α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸（a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic-acid，AMPA）受體拮抗劑，與突觸后膜上的AMPA受體非競爭性結合，降低興奮性神經遞質谷氨酸的活性，避免神經元過度興奮而發(fā)揮抗癲癇作用。對局灶性發(fā)作，全面強直陣攣發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，失神發(fā)作等多種發(fā)作類型均有一定療效[64]。目前吡侖帕奈用于DS治療的樣本量較少，有效率為50%～80%[66-72]（Ⅳ級證據）。專家推薦：PER可作為DS的添加治療。5.1.11??避免使用的藥物 卡馬西平，奧卡西平，苯妥英，拉莫三嗪，拉考沙胺，氨己烯酸，普瑞巴林，加巴噴丁，噻加賓，醋酸艾司利卡西平等藥物，可能加重SCN1A變異相關DS患者的癲癇發(fā)作[46]。5.2??生酮飲食（Ketogenicdiet，KD）KD是一種高脂肪、低碳水化合物、合理蛋白質和其他營養(yǎng)素的配方飲食，改變體內代謝環(huán)境發(fā)揮作用。既往相關回顧性研究及前瞻性研究顯示生酮飲食在DS患兒中有明確效果，有效率在38.4%～85%[73-76]。2020年一項關于KD治療167例DS患者的薈萃分析顯示，KD治療3、6、12個月有效率分別為63%，60%和43%。無發(fā)作率（發(fā)作控制1年以上）為5%～37.5%。5篇文獻提及認知及行為發(fā)育得到改善[74]（Ⅳ級證據）。2023年一項中國回顧性、多中心隊列研究納入114例DS患者，KD治療1、3、6和12個月有效率分別為57.9%、76.3%、59.6%和43%，副作用發(fā)生率低，表明KD治療DS安全有效，耐受性較好[76]（Ⅳ級證據）。若DS患者應用三種以上ASMs發(fā)作仍控制欠佳，可嘗試應用生酮飲食。經典的生酮飲食要求嚴格控制飲食，年長兒依從性較差，對于嬰幼兒DS患者，結合家長意愿，可盡早嘗試生酮飲食治療（不用必須應用三種以上ASMs后才考慮），青少年和成人患者可采用改良的阿特金斯飲食。該方法的不良反應包括惡心、嘔吐、便秘、高脂血癥和腎結石等。專家推薦：KD可作為DS的添加治療。5.3??外科治療迷走神經刺激術（Vagusnervestimulation，VNS）是治療藥物難治性癲癇的神經調控方法之一，在少部分DS患者中有效[8,45]。一項針對13項研究（68例DS患者）的薈萃分析顯示VNS對52.9%的患者有效，但不同研究有效性差異較大[77]（Ⅳ級證據）。一項針對216例遺傳性藥物難治性癲癇患者（DS患者92例）VNS療效的薈萃分析顯示，VNS可減少DS患者發(fā)作持續(xù)時間，對整體發(fā)作頻率改善有限[78]（Ⅳ級證據）。因此在選擇VNS治療前應先嘗試ASMs和生酮飲食治療，如效果不佳可嘗試應用VNS。不推薦對DS患者進行胼胝體切開術及局部腦葉切除術等外科治療。5.4??癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療驚厥性癲癇發(fā)作時建議盡早使用苯二氮?類藥物終止發(fā)作，有效的院前治療可明顯縮短SE的持續(xù)時間，建議家庭備用發(fā)作急救藥品（咪達唑侖口頰粘膜溶液、地西泮鼻噴霧劑、地西泮直腸凝膠及水合氯醛灌腸劑等），如全面強直陣攣發(fā)作持續(xù)3～5min不緩解可啟動院前急救，應用家庭備用發(fā)作急救藥品，如近期有過長時間的驚厥性發(fā)作，則發(fā)作一開始就應啟用發(fā)作急救藥品。5min后如發(fā)作仍不緩解需盡快就近醫(yī)院就診，家庭急救時不建議交替應用不同種類急救藥品，到達醫(yī)院后如發(fā)作仍不緩解盡快啟動SE院內治療流程（無靜脈通路可選擇咪達唑侖肌肉注射或口頰粘膜給藥，水合氯醛灌腸劑灌腸等，盡快建立靜脈通路后應用苯二氮?類藥物，如苯二氮?類藥物無效，可選用靜脈注射VPA或LEV等）。盡管苯巴比妥/苯妥英為鈉離子通道阻滯劑，不推薦用作DS的維持期治療，但在SE下，使用苯巴比妥、苯妥英或磷苯妥英作為急救治療并不是禁忌癥[8,57]。注意監(jiān)測生命體征，管理氣道等，合并發(fā)熱時應重視積極降溫，盡量避免長時間的發(fā)作導致急性腦病的發(fā)生。5.5??共患病的治療盡管DS患者的共患病對其生活質量有嚴重的負面影響，但臨床醫(yī)生對其的診斷和治療可能都不足。調查發(fā)現監(jiān)護人對共患病的反饋普遍比醫(yī)生要高。因此需要神經內科、康復科、保健中心和/或精神心理科對DS患者進行長期隨訪，定期評估，并進行專業(yè)指導，改善DS患者的整體生活質量[8]。針對認知障礙、語言障礙、孤獨癥譜系疾病及注意缺陷多動障礙，進行專業(yè)評估后早期進行認知、行為及語言干預，必要時添加藥物治療，生酮飲食治療可在一定程度上改善認知和行為；針對運動障礙，可進行適當的運動干預訓練、穿戴矯正鞋墊/鞋等延緩進展；針對帕金森樣癥狀可嘗試卡比多巴-左旋多巴治療；如出現睡眠障礙可進行長程腦電圖、睡眠監(jiān)測等相關檢查后酌情治療，入睡困難者可嘗試褪黑素治療；如年長兒或成年患者出現抑郁焦慮等情緒障礙，需及時到精神心理科尋求專業(yè)幫助；可通過積極調整ASMs或其他治療方法控制發(fā)作，增加夜間監(jiān)測設備等方法預防SUDEP的發(fā)生。如果多種ASMs聯合應用需注意除外藥物副作用可能。5.6??DS患者發(fā)熱期間的藥物調整DS患者發(fā)作具有熱敏感性，低熱即容易誘發(fā)發(fā)作，并且在高熱時容易出現癲癇持續(xù)狀態(tài)，因此對體溫的控制尤其重要，同時洗澡時要避免水溫過熱或在較悶熱的環(huán)境中洗澡時間過長。目前根據臨床經驗建議DS患者在發(fā)熱期間應積極口服或使用直腸退熱劑控制體溫，既往有SE者，若同時應用苯二氮?類藥物者可進行適當加量，根據體溫情況酌情恢復至原有劑量，如未添加苯二氮?類藥物，可加用地西泮片進行預防，根據體溫情況酌情停用。???【治療推薦意見】：丙戊酸是治療DS的一線治療藥物（Ⅳ級證據，專家推薦）。氯巴占（Ⅳ級證據，專家推薦）、司替戊醇/芬氟拉明/藥用級大麻二酚（Ⅰ級證據，A級推薦）為一線添加藥物。托吡酯/氯硝西泮/硝西泮/左乙拉西坦/唑尼沙胺/吡侖帕奈為二線添加藥物（Ⅳ級證據，專家推薦）。ASMs治療效果不佳者，考慮應用生酮飲食治療，嬰幼兒患者可盡早開展（Ⅳ級證據，專家推薦）。ASMs和生酮飲食治療效果不佳可應用迷走神經刺激術（VNS）。不建議進行胼胝體切開術及局部腦葉切除術等外科治療（Ⅳ級證據，專家推薦）。針對SCN1A基因變異患者應避免使用奧卡西平、拉考沙胺、卡馬西平和拉莫三嗪等鈉離子通道阻滯劑?（Ⅳ級證據，專家推薦）。6健康管理6.1??日常管理DS患兒注意盡量避免誘發(fā)因素，有發(fā)熱時及時退熱，預防高熱；盡量減少熱水浴，天熱時避免過度活動；光敏感者注意避免電子產品畫面變化及室內外光線突然變化。備用家庭自救止驚藥物（咪達唑侖口頰粘膜溶液、地西泮鼻噴霧劑、地西泮直腸凝膠及水合氯醛灌腸劑等），發(fā)作時及時止驚。部分患兒容易夜間睡眠期發(fā)作，因此監(jiān)護人應注意可能存在夜間發(fā)作后嘔吐窒息以及SUDEP的危險。學習DS相關知識及發(fā)作時的應對措施，規(guī)律用藥，定期復診。了解高熱時癲癇持續(xù)狀態(tài)可能會導致急性腦病相關知識。根據患兒情況酌情康復干預。提高對共患病的認識及診治意識，同時注意患兒及監(jiān)護人的心理輔導[8,79-80]。6.2??疫苗接種DS為熱敏感相關難治性癲癇，盡管疫苗接種后出現反應性發(fā)熱可能會誘發(fā)發(fā)作，但不會改變病程和預后，目前無充分證據表明DS患兒應調整或停止疫苗接種。發(fā)作控制欠佳并非為疫苗接種的絕對禁忌（尤其是破傷風疫苗和狂犬病疫苗），文獻報道表明疫苗接種后出現相應病原感染時急性腦病發(fā)生率較低，疫苗接種總體獲益大于風險[8,81-83]。在家屬知情理解情況下，建議DS患者接受所有常規(guī)疫苗接種，可在疾病相對穩(wěn)定期且無其他疫苗接種禁忌（如感染狀態(tài)、過敏等）時進行正常疫苗接種（如流感疫苗、新型冠狀病毒疫苗等），通常在接種時或接種后24h預防性使用退熱劑和苯二氮?類藥物，但暫缺乏明確的證據支持其有效性?？傻疆數蒯t(yī)院疫苗評估門診進行規(guī)范化咨詢。?6.3??成年后管理成年期患者發(fā)作類型以全面強直陣攣發(fā)作和局灶性發(fā)作為主。SE次數減少，熱敏感程度降低，部分患者以睡眠期發(fā)作為主，夜間發(fā)作后嘔吐窒息風險風險增加；成年患者日間發(fā)作時因缺少照護更容易發(fā)生危險，同時服藥依從性降低；另外睡眠障礙及情緒障礙等共患病發(fā)生率增高。醫(yī)護人員及照護人員應針對成年患者特點進行重點關注及干預管理，青少年患兒應提前做好過渡準備，兒童神經內科醫(yī)師應向成人神經內科醫(yī)師詳細交接患者病情及病歷資料，做好轉診工作，幫助患者順利過渡，同時教育家庭進行漸進式護理過渡。?6.4??遺傳咨詢DS為遺傳性癲癇，有再生育計劃時應到有資質的專業(yè)機構進行遺傳咨詢。7總結與展望DS為嬰兒期起病的難治性癲癇綜合征，通過調整ASMs和生酮飲食等治療，盡量減少發(fā)作頻率及SE的發(fā)生，提高生存質量。目前治療證據充分的藥物有司替戊醇、FFA、大麻二酚等，更多的新藥如Soticlestat（TAK-935）正在臨床試驗階段及研發(fā)中。包括反義寡核苷酸及腺相關病毒等相關的基因治療方法也正在臨床前或臨床試驗階段。各診療單元應熟練掌握該病診療原則及SE治療流程。神經內科、康復科、保健中心、精神心理科和患者組織等多部門協(xié)作，共同提高DS患者及其家庭的生活質量。本共識結合了國內外最新診治研究進展和相關指南共識，提出了具體推薦的規(guī)范化診治方案，以期促進我國DS診治水平的提升。2023年12月17日270
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馮亞梅主治醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 癲癇中心 嬰兒痙攣癥是是目前嬰幼兒癲癇的一種常見類型，它們通常開始于嬰兒出生后3個月至12個月時開始。典型的表現就是我們常見的點頭擁抱式動作，不管是僅能臥床還是可坐立的嬰幼兒，這種病對孩子的發(fā)育都會有明顯的影響，會導致發(fā)育遲滯或停滯；嬰兒痙攣癥明顯的三大特征如下：癲癇性痙攣發(fā)作、腦電圖高峰節(jié)律紊亂和運動心理發(fā)育障礙。80％的嬰兒痙攣癥是有明確的顱內病灶導致的，其中包括：腦發(fā)育畸形，結節(jié)性硬化癥，以及由于各種原因引起的腦損傷，包括出生前或出生后最初幾個月的腦感染(如腦膜炎巨細胞病毒和弓形蟲病)，出生時缺血缺氧性腦病。診斷嬰兒痙攣癥通常通過觀察兒童癲癇發(fā)作的類型和癲癇發(fā)作之間腦電圖的模式來決定嬰兒是否有痙攣癥。腦電圖顯示隨機的、高電壓慢波和幾乎是連續(xù)的尖峰。嬰兒痙攣癥的治療在初始診斷明確后，大多數會先行促腎上腺皮質激素(ACTH)治療，于此同時口服一個叫氨己烯酸片或托吡酯控制發(fā)作。促腎上腺皮質激素(ACTH)是一種類固醇藥物，有部分患兒可以快速控制發(fā)作，當然也存在部分患兒短暫控制；兒童通常會在藥物治療開始后兩個星期對藥物顯示出反應。如果癲癇發(fā)作是由局灶性腦發(fā)育異常病變所致，通過手術切除病灶后部分患兒可以控制癲癇發(fā)作；總的來說，大部分嬰兒痙攣癥兒童預后不良，50%以上患兒演變?yōu)槠渌l(fā)作類型和癲癇綜合征，以Lennox-Gastaut綜合征和復雜性局部發(fā)作最常見，通常為難治性。約50％患者有會出現大運動發(fā)育遲滯，70％的患者有智力障礙。大約一半的人在以后的生活中發(fā)展出其他形式的癲癇。因此，在藥物、手術或者生酮飲食的同時，家長要及早予以康復治療，感統(tǒng)訓練等同步進行；心中治療信念要堅定，孩子的進步是一點一點形成的，未來生活可自理是最終目標。2023年08月17日131
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2023年06月29日98
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王海祥副主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 癲癇中心 呃，這個話問的嬰兒痙攣癥啊，能不能治愈，那么我們首先要從啊，這個嬰兒痙攣癥的這個病因來來講起，如果說那么它是一個啊，結構性的病因啊，我們在，呃，腦子上找到了責任的這種啊，癲癇病灶。 通過外科的手術啊，切除，那么是完全能夠治愈的，那么除了此外還有一些其他的啊，病因導致的，比如說剛才我們講到的啊，由于這種基因的突變啊，導致的這種嬰兒痙攣癥，那么也屬于啊，這種啊，早發(fā)性的癲癇性腦病的范疇，那么這種呢，啊，確實很難完全治愈啊，我們只能通過一些藥物啊，或者通過一些其他的方法能夠減緩他的發(fā)作。 所以說能不能治愈啊，那么關鍵是看病因。 嗯，這我還問他說。2022年11月21日92
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 Dravet綜合征(Dravetsyndrome,DS)，曾被稱為嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇(severemyoclonicepilepsyininfancy,SMEI)，是一種罕見的癲癇綜合征。主要表現為嬰兒期起病、熱敏感相關癲癇、癲癇頻繁持續(xù)性發(fā)作、精神運動發(fā)育遲滯、藥物難治性等特征。其發(fā)病率約1/40900~15700。1978年由CharlotteDravet首次提出此病并命名。后由于少數患兒病程可始終不出現肌陣攣發(fā)作，2001年國際抗癲癇聯盟(InternationalLeagueAgainstEpilepsy,ILAE)將其正式命名為Dravet綜合征。DS具有遺傳機制，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳和X連鎖隱性遺傳等，與其他遺傳性癲癇腦病相似，大多數DS為新生突變。目前已知的致病基因包括：SCN1A、SCN2A、SCN8A、SCN9A、SCN1B、PCDH19、GABRA1、GABRG2、STXBP1、HCN1、CHD2、KCNA2基因等。其中最常見的致病基因為SCN1A基因(約70%~80%)，編碼電壓門控鈉離子通道的α1亞單位；PCDH19基因的變異(約占5%)，編碼原鈣粘蛋白19，與神經元的連接和突觸上信號轉導有關。DS有哪些癥狀熱性驚厥①通常DS患兒會在1歲以內起病，平均發(fā)病年齡為5.6個月，首次發(fā)作常以熱性驚厥(febrileseizures,FS)。表現為可全面性或半側陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作，具有反復發(fā)作、發(fā)作持續(xù)時間長，可出現持續(xù)狀態(tài)的特點。②FS具有熱敏感特征，運動、發(fā)熱、疫苗接種、熱水澡以及環(huán)境溫度高等可引起體溫升高的因素，均可誘發(fā)或加重發(fā)作，且易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。部分患兒可出現癲癇持續(xù)狀態(tài)之后深昏迷為特征的急性腦病。無熱驚厥DS的患兒1~4歲間大多會出現無熱驚厥，發(fā)作類型多種，包括肌陣攣、不典型失神、部分性發(fā)作、全面強直陣攣發(fā)作等。①肌陣攣常由光刺激、閉眼和某種特定的圖形誘發(fā)，其強度不一，可出現身體輕輕微向前或向后的動作，嚴重會出現跌倒或突然拋擲手中物體。發(fā)作可以是孤立或群發(fā)，持續(xù)狀態(tài)罕見。②不典型失神發(fā)作同期腦電圖顯示半數為局灶起源放電，多數為不規(guī)則不節(jié)律的慢棘慢波發(fā)放，常伴肌陣攣發(fā)作。30%的患兒可出現持續(xù)狀態(tài)。③部分性發(fā)作表現為偏側肢體(或)頭部偏轉性發(fā)作或陣攣性發(fā)作，也可運動性發(fā)作伴意識障礙和自主神經癥狀、肌張力降低等。睡眠發(fā)作DS患兒在進入穩(wěn)定期早期(一般＜10歲)，癲癇發(fā)作的頻率和嚴重程度逐漸降低，患兒的熱敏感性依然存在，但靈敏度降低，最常見的發(fā)作類型為全面強直-陣攣，且主要發(fā)生在睡眠期。光敏感光敏是DS的一個特征，是疾病嚴重程度的標志，對視覺刺激的敏感性在DS中很常見，生活中的父母更容易觀察到。其他此外，DS患兒還存在精神運動發(fā)育遲滯，尤其是語言發(fā)育遲緩。DS檢查診斷與鑒別頭顱MRIDS患兒早期大多正常，隨年齡增長可出現異常。表現為大腦皮質萎縮、側腦室擴大、灰白質容量減少、分界不清，少數患兒還可出現海馬硬化，半側陣攣持續(xù)狀態(tài)患兒恢復期可遺留半側腦萎縮。視頻腦電圖(VEEG)同樣，早期患兒可無表現，1歲后出現背景活動異常，以慢波增多為主，隨后出現全導棘慢波或多棘慢波，局灶性或多灶性異常放電，約1/3的患兒可被閃光刺激誘發(fā)。隨著發(fā)作類型增多，腦電圖背景逐漸惡化?；驒z測對已知致病基因進行檢測，可明確致病基因。診斷DS診斷依靠臨床表現和家族史及相關檢查，根據ILAE制定的診斷標準：①有癲癇或熱驚厥家族史；②出現癇性發(fā)作前生長發(fā)育正常；③癲癇發(fā)作出現在1歲前；④多種類型癲癇(DS的肌陣攣、局灶性痙攣發(fā)作、失神發(fā)作、全面性發(fā)作)；⑤腦電圖可見廣泛性棘波和多棘波；⑥早期光敏感；⑦2歲后神經運動發(fā)育遲滯；⑧發(fā)育遲滯癥狀開始后出現共濟失調、錐體束損害、發(fā)作間期肌陣攣；⑨體溫升高加重癲癇發(fā)作。鑒別：DS不同發(fā)展階段表現差異性大，這讓DS的鑒別診斷非常困難。在僅有一次或數次發(fā)熱驚厥的疾病的早期或是成年可不再出現肌陣攣癲癇的患者都很難明確診斷。對于典型DS患者需要與發(fā)熱驚厥、Lennox-Gastaut綜合征、Doose綜合征、進行性陣攣癲癇、嚴重嬰兒多灶性癲癇等相鑒別。DS的治療方式目前DS無法完全治愈，主要治療目的與原則是控制癲癇發(fā)作，減少次數，預防癲癇持續(xù)狀態(tài)出現，減少抗癲癇藥物的副作用，提高患兒的生活質量。日常防護日常應避免誘發(fā)癲癇的因素。①體溫升高減少熱水浴和過度運動，尤其是炎熱天氣下；體溫升高時應口服或直腸給藥的退熱藥，但需注意在咨詢醫(yī)生后使用，避免一些損害。②光刺激對于聲光或碰觸敏感的患者需要盡可能避免。③注射疫苗目前沒有明確DS患兒不能注射疫苗，對于注射疫苗后易出現癲癇的DS患兒的應對策略是在注射時和注射后24小時應預防性退熱藥。藥物治療①抗癲癇藥物目前治療DS癲癇的藥物主要包括：丙戊酸、托吡酯和(或)氯巴占，以及司替戊醇、大麻二酚、芬氟拉明等抗癲癇藥物。②急救藥物家庭救援措施的急救藥物包括：地西泮(灌腸劑)、地西泮(鼻噴霧劑)、咪達唑倫(鼻噴霧劑)、水合氯醛(灌腸劑)等藥物。③睡眠障礙N-乙酰-5-甲氧基色胺可以改善兒童患者的睡眠障礙減少癲癇發(fā)作的頻率。生酮飲食生酮飲食(Ketogenicdiet,KD)在19世紀20年代開始廣泛應用于兒童難治性癲癇治療，目前已有報到了其對DS患者癲癇發(fā)作的療效，同時也可改善患者認知功能。迷走神經刺激術迷走神經刺激術(VNS)是通過間歇性的微弱脈沖電刺激迷走神經達到治療癲癇的目的。有研究表明VNS是治療兒童癲癇性腦病安全有效的手段，可減少患兒癲癇發(fā)作頻率，對不同癲癇發(fā)作類型改善最顯著的為不典型失神發(fā)作和跌倒發(fā)作?；蛑委焽釹toke公司開發(fā)的STK-001是一種用于治療DS的基因療法，目前處于剛發(fā)表小鼠模型研究結果(點擊可跳轉至該研究)。相關藥物丙戊酸、托吡酯、氯巴占、司替戊醇、大麻二酚、芬氟拉明、地西泮(灌腸劑)、地西泮(鼻噴霧劑)、咪達唑倫(鼻噴霧劑)、水合氯醛(灌腸劑)等。部分相關醫(yī)療機構北京大學第一醫(yī)院張月華主任醫(yī)師、教授、博士生導師擅長：小兒神經系統(tǒng)疾病的診療和治療，如小兒癲癇、熱性驚厥、遺傳代謝病或變性病、腦性癱瘓、神經肌肉病等。出診科室：小兒神經內科出診時間：周二全天周五全天具體時間以實際掛號為準復旦大學附屬兒童醫(yī)院周水珍主任醫(yī)師、教授、神經內科主任擅長：小兒神經系統(tǒng)疾病的診斷和治療，如兒童癲癇、熱性驚厥、重癥肌無力、腦性癱瘓、多發(fā)性抽動、多動癥、兒童頭痛睡眠障礙、中樞感染、兒童發(fā)育障礙等。出診科室：神經內科出診時間：周二上午周四上午具體時間以實際掛號為準北京兒童醫(yī)院陳春紅主任醫(yī)師擅長：兒童癲癇的診斷和治療、難治性癲癇術前評估、熱性驚厥、非癲癇性發(fā)作性疾病(如睡眠障礙、發(fā)作性運動障礙等)、兒童腦電圖分析。出診科室：小兒神經中心-神經內科出診時間：周一下午周三周四上午具體時間以實際掛號為準相關組織卓蔚寶貝支持中心【卓蔚簡介】卓蔚寶貝支持中心，是中國內地首家專門針對Dravet綜合征、為患者家庭提供支持服務的民辦非企業(yè)單位。前身“卓蔚倡導”成立于2018年5月4日，2020年5月25日正式注冊。卓蔚寶貝支持中心的決策和監(jiān)督機構是執(zhí)行委員會，圍繞「患者關愛」「社會倡導」「醫(yī)療協(xié)作」三大關鍵詞，采用項目制的方式開展工作。項目由負責人牽頭協(xié)調，招募家長志愿者和外部志愿者參與、引進外部資源支持，共同推進項目實施和組織發(fā)展。【卓蔚愿景】治愈Dravet綜合征?！咀课凳姑筷P愛Dravet綜合征患者家庭，推動研究進展，呼吁社會支持。網站：http://www.dravetsyndrome.org.cn微博：@卓蔚寶貝支持中心微信：DravetChina（公眾號）日常①日常DS患兒的照顧者需要避免熱環(huán)境、密切關注患兒的可能發(fā)生的發(fā)熱情況，此外還需要學會相應的急救措施，以防患兒突發(fā)癲癇。②除了關注癲癇外還需關注患兒后續(xù)的心理健康與教育問題。③對于較大的孩子建議使用急救藥物時選用鼻噴霧劑型藥物，避免孩子尷尬。④雖然目前穩(wěn)定科學用藥可以改善患者癲癇發(fā)作次數，但智力發(fā)育方面的問題依然存在阻礙，希望科學上能有更大的進展。END2022年07月15日359
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 Dravet綜合征（Dravetsyndrome，DS）也稱為嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇（severemyoclonicepilepsyininfarlcy，SMEI），是一種臨床少見的難治性癲癇綜合征。總體發(fā)病率約為1/20000-40000，男:女約為2：l，約占小兒各型肌陣攣性癲癇的29.5%，占3歲以內嬰幼兒童癲癇的7%。一歲前起病，表現為長時間的局部和全面性發(fā)作，通常由發(fā)熱誘發(fā)。隨著病程延長，患兒出現其他類型的癲癇發(fā)作（肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作和跌倒發(fā)作）、智力障礙、蹲伏步態(tài)和其他共患疾?。ㄋ哒系K、自主神經功能障礙）。發(fā)病機制Dravet綜合征主要由于SCN1A基因多數以新生突變所引起，少數為來源于父母一方的遺傳性變異，攜帶變異的父母一方表型正常或較輕。新生變異中父母也可為SCN1A變異嵌合體；致病基因突變既存在微小變異，又存在大片段缺失變異。疾病診斷臨床中，Dravet綜合征以癲癇發(fā)作四連征為特征：1.早發(fā)的嬰兒熱性陣攣性驚厥；2.肌陣攣發(fā)作；3.不典型失神發(fā)作；4.復雜局灶性發(fā)作。其中，驚厥、肌陣攣及失神癲癇持續(xù)狀態(tài)常見，典型的四聯征見于大多數病例。肌陣攣發(fā)作曾被認為是本綜合征的典型的發(fā)作形式，可以出現在熱性驚厥之前。產前診斷：由于先證者為新生突變，因此本沒有進行產前診斷的必要。但是由于有父母存在嵌合體的可能性（該可能性尚無法通過常規(guī)基因檢測排除），因此，在條件允許的情況下，進行產前診斷，排除胎兒攜帶與先證者相同的突變的可能性，可以更大程度地減少再發(fā)風險。疾病治療Dravet綜合征的治療重點是減少癲癇發(fā)作的次數和持續(xù)時間。Dravet綜合征引起的癲癇發(fā)作通常難以控制，患有這種疾病的人往往需要服用多種抗癲癇藥物。某些類型的抗癲癇藥物（如鈉通道劑）會使癲癇發(fā)作加重，應避免使用。目前，一些新藥尚在研究測試中?。下面列出的藥物已被美國食品和藥物管理局（FDA）批準為治療Dravet綜合征的藥物。（1）司替戊醇?（Diacomit）?-由Biocodex制藥公司生產2018年8月，FDA批準使用司替戊醇（Diacomit）用于治療2歲及以上服用clobazam的Dravet綜合征（DS）患者相關癲癇發(fā)作。（2）大麻二酚?（Epidiolex）?-由GW制藥公司生產2018年6月，大麻二酚（Epidiolex）被批準用于治療2歲及以上患者的Lennox-Gastaut綜合征（LGS）或Dravet綜合征（DS）相關癲癇發(fā)作。2018年9月，美國藥品管理局（DEA）將Epidolex列入《管制藥物法》，但是，可用性可能取決于各個州的法律。（3）FenfluramineHCI?（Fintepla）?-由Zogenix、Inc制藥公司生產芬氟拉明（Finfluramine）被FDA批準適用于治療2歲及以上Dravet綜合征患者相關的癲癇發(fā)作。預后：本病預后較差。隨年齡增加El間發(fā)作和肌陣攣頻率傾向于減少，高熱、感染的誘發(fā)效應持續(xù)存在，在青少年期仍可發(fā)生熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)?；純簬缀?00%都有認知損傷，50%出現嚴重智力低下，但一般至4歲后就不再繼續(xù)進展。約有14%一20%的患兒死亡，其主要原因為癲癇持續(xù)狀態(tài)，因此有效預防和控制癲癇狀態(tài)是防止患兒死亡的首要工作。2022年07月14日930
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衛(wèi)正奎醫(yī)師 周口市婦幼保健院 兒科 West綜合征，又稱嬰兒痙攣癥、點頭痙攣、全身性肌陣攣發(fā)作等，為癲癇的一個亞型，是一種嚴重的、與年齡有關的隱源性或癥狀性、全身性癲癇綜合征，具有發(fā)病年齡早，表現為特殊驚厥形式，發(fā)病后智力發(fā)育減退，腦電圖表現為節(jié)律紊亂等特點；其臨床表現為典型的三聯征：屈曲性嬰兒痙攣發(fā)作、精神運動發(fā)育停滯、腦電圖節(jié)律失調。一.West綜合征的由來???????West綜合征由英國醫(yī)生West最早提出。1841年的一天，West醫(yī)生作為一位父親，給時任《柳葉刀（Lancet）》主編發(fā)出一封求救信，他的孩子已經快1歲了，從出生后4個月開始，就時常出現點頭樣動作，曾認為是惡作劇，但卻越來越頻繁，發(fā)展到頭部觸及膝蓋且很快恢復，甚至每隔數秒發(fā)作一次，可重復10-20次，多次點頭動作的時間不超過2-3分鐘，發(fā)作來臨前，孩子本來活蹦亂跳，卻突然發(fā)生頭前屈、軀干前俯、膝上抬，常伴驚叫而止；孩子雖然長的很漂亮，但卻全無同齡兒童的靈活生氣，發(fā)病后給人的感覺是沉默可憐，雖然視聽能力尚可，但周身發(fā)軟，頸項很少挺直。起初West單純以為是孩子出牙激惹神經，但是用了頭部冷敷及常規(guī)消炎療法，甚至牙齦放血，然而幾個星期的治療卻并沒什么用，且發(fā)作更為頻繁，每日可達50-60次，使用鎮(zhèn)痛劑，也未奏效。在治療過程中，曾經求助其他的醫(yī)師，一些醫(yī)師也指出他們見過幾例類似病例，一些病例隨病程延長而逐漸成癡呆之勢，最后因病情加重而死亡。West確信這一病癥是一個獨特的疾病單元，但是基于當時的醫(yī)學知識，對于West綜合征的認識卻是一片空白。二.病因及發(fā)病機制???????約有80％的嬰兒痙攣癥是癥狀性的，也就是說由明確的顱內病灶導致的，200多種疾病都與嬰兒痙攣癥有關，其中包括腦畸形、結節(jié)性硬化癥、由于各種原因引起的腦損傷、出生前或出生后最初幾個月的中樞神經系統(tǒng)感染、出生時缺氧、代謝障礙、腦腫瘤（罕見）、遺傳異常（如唐氏綜合征）等。隨著神經影像技術的發(fā)展，被歸類為癥狀性的嬰兒痙攣癥的比例近年來有上升趨勢；其余20％的嬰兒痙攣癥是隱源性的，這些兒童可能在痙攣出現之前，就已經出現發(fā)育遲緩，但沒有已知因素導致癲癇發(fā)作，影像學觀察也沒有顯示明顯的問題。嬰兒痙攣癥的遺傳學資料很少，大量研究已經表明，7-17％的嬰兒痙攣癥兒童有癲癇或高熱驚厥的家族病史；有3-6％的病例有嬰兒痙攣癥的家族史，嬰兒痙攣癥的一些潛在病因存在遺傳基礎。三.臨床表現典型臨床特征表現為“三聯征”：屈曲性嬰兒痙攣發(fā)作、精神運動發(fā)育停滯、腦電圖節(jié)律失調。(1)絕大多數的患兒在出生后1年內發(fā)病，發(fā)病高峰為3-8個月之間，發(fā)病性別無顯著差異。一般起病時病情較輕，發(fā)作時間短，以后逐漸加重，表現為短促的強直性痙攣，以屈肌較顯著，常呈突然的屈頸、彎腰動作，也可涉及四肢，常連續(xù)發(fā)生數次至數十次，發(fā)作通常出現在睡前和初醒或慢速眼動至快速眼動的過度期，處于瞌睡狀態(tài)時易于發(fā)生。根據伸肌和屈肌受累的數目、分布和程度不同而分為三型：屈曲型、伸展型和混合型；多數患兒常不止一種發(fā)作類型，有的三種類型同時存在或前后分開出現。成簇發(fā)作是本病的特征之一，一次發(fā)作，痙攣常成簇出現，每簇由幾次或幾十次痙攣組成。癥狀性嬰兒痙攣癥常伴發(fā)其他發(fā)作類型，如失張力發(fā)作、強直發(fā)作、不典型失神發(fā)作和部分性發(fā)作等。(2)大部分患兒在痙攣發(fā)作出現前即有發(fā)育障礙和神經系統(tǒng)體征，原來發(fā)育正常的患兒在患病后精神運動發(fā)育變得遲緩甚至倒退，這意味著他們可能會失去某些已經獲得的技能，表現為對周圍環(huán)境的反應減弱、主動的抓握能力消失、易激惹、情感淡漠、肌張力低下等。(3)腦電圖高度失律，表現為彌漫性高電位不規(guī)律慢活動，雜有棘波和尖波，痙攣時則出現短促低平電位。四.診斷與鑒別診斷通常通過觀察癲癇發(fā)作的類型和腦電圖的變化來決定是否存在嬰兒痙攣癥，主要的鑒別診斷包括：(1)Lennox-Gastaut綜合征，發(fā)病年齡通常在1-8歲，以學齡前期為高峰，主要癥狀為①智能減退，②不典型失神，③體軸性緊張性發(fā)作（仰頭、點頭或全身強直）。(2)良性肌陣孿性癲癇，多發(fā)生在6個月-3歲之間發(fā)育正常的兒童，表現為全身肌陣攣性抽搐，發(fā)作間隔期小兒其他方面均正常。(3)早期肌陣攣性腦病，常在出生后3個月以內發(fā)病，先為連續(xù)的肌陣攣，然后為古怪的部分性發(fā)作，大量的肌陣攣或強直性痙攣，腦電圖特征為抑制-暴發(fā)性活動，可進展成高幅失節(jié)律，病情嚴重，精神發(fā)育停滯，第1年內即可死亡。(4)Aicard綜合征，該病為女性發(fā)病，有痙攣和特殊的腦電圖（常常是不對稱的抑制-暴發(fā)），胼胝體缺失，視網膜脫落和脊柱畸形。五.治療與預后(1)藥物治療：①氨己烯酸片口服，已被證明是控制嬰兒痙攣癥，特別是有結節(jié)性硬化癥兒童的相當有效的藥物；②促腎上腺皮質激素（ACTH），是一種類固醇藥物，經肌肉注射，促腎上腺皮質激素在許多情況下可以控制嬰兒痙攣癥，但存在一定的副作用；③口服抗癲癇藥物，例如左乙拉西坦、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等；④大劑量維生素B6，維生素B6是谷氨酸脫羧酶的輔酶，能催化谷氨酸生產GABA，有抑制受體興奮性及阻斷神經節(jié)突觸傳導作用；⑤生酮飲食，是一個脂肪高比例、碳水化合物低比例，蛋白質和其他營養(yǎng)素合適的配方飲食，既不影響正常的生長發(fā)育，同時又具有治療癲癇等疾病的作用。(2)手術治療：如果癲癇發(fā)作是由局部腦異常，經過神經外科醫(yī)師評估后決定是否手術。(3)預后：總體預后不良，半數以上患兒演變?yōu)槠渌l(fā)作類型和癲癇綜合征，以Lennox-Gastaut綜合征和復雜性部分發(fā)作最常見；約50%患者有運動功能損害，70%患者有智力障礙，常伴孤獨癥、多動癥等精神行為問題。在發(fā)達國家嬰兒痙攣癥的死亡率已降至5%以下；許多研究人員認為，嬰兒痙攣癥兒童的早期治療能改善愈后。2022年07月08日1324
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李建廣副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 神經外科 嬰兒痙攣癥是癲癇的一種類型，最初在1841年被west描述，又稱為West綜合征。它們通常開始于嬰兒出生后的第一年，大多數在3個月至12個月時開始。嬰兒痙攣癥有時稱為行額手禮式發(fā)作或韋斯特(west)綜合征。嬰兒痙攣癥具有三個特征：癲癇性痙攣發(fā)作、腦電圖高峰節(jié)律紊亂和運動心理發(fā)育障礙。 病因 嬰兒痙攣癥約有80％的嬰兒痙攣癥是癥狀型的，也就是說有明確的顱內病灶導致的，? 200多種疾病都與嬰兒痙攣癥有關，其中包括：腦畸形，結節(jié)性硬化癥，由于各種原因引起的腦損傷，包括出生前或出生后最初幾個月的腦感染(如腦膜炎巨細胞病毒和弓形蟲病)，出生時缺氧，以前的中風或血栓，或腦部創(chuàng)傷，代謝狀況，腦腫瘤(罕見)，遺傳異常(如唐氏綜合征)。隨著神經影像技術(核磁共振和計算機掃描)得到改善，被歸類為癥狀性的嬰兒痙攣癥的比例近年來有上升趨勢。其余20％的嬰兒痙攣癥是隱源性的。這些兒童可能在痙攣出現之前，就已經出現發(fā)展遲緩，但沒有已知因素導致癲癇發(fā)作，影像學觀察也沒有顯示任何問題。嬰兒痙攣癥的遺傳學資料很少。大量研究已經表明，7％至17％的有嬰兒痙攣癥的兒童有癲癇或高熱驚厥的家族病史。有少數的家庭(約3％至6％的病例)有嬰兒痙攣癥的歷史，嬰兒痙攣癥的一些潛在病因有遺傳基礎。 發(fā)病機制 確切發(fā)病機制不清?，F認為嬰兒痙攣癥是腦皮質損傷和皮質下腦干功能相互左右在不成熟腦的結果。 嬰兒痙攣癥的臨床特點 通常嬰兒痙攣癥發(fā)生在出生后的第一年，一般在3至8個月之間。發(fā)病率約為2-5％的活產嬰兒。一些研究報告說，男嬰比女嬰患嬰兒痙攣癥的比率高。嬰兒痙攣癥的典型模式包括頭部輕微擺動，它隨著時間的推移變得更加迅速。最后，孩子開始有屈、伸，或混合痙攣。屈肌痙攣是最常見的。兒童的頸部，手臂，腿向他的胸部彎屈。兒童常常在腰處呈“折刀狀”的動作。伸肌痙攣是第二最常見的。兒童的頸部，手臂和腿向外伸展?；旌席d攣，兒童的手臂和身體收縮，他的雙腿向外伸出，也很普遍。痙攣通常是對稱的，盡管在某些情況下，一側的動作更強些。強度因兒童的不同和痙攣的不同而有差異。有些孩子的痙攣很細微，這可能只是眼睛輕微地轉向一邊，或聳聳肩膀。在大多數情況下，痙攣是叢集性的。它們每隔5至30秒重復一次，有時一組有10至40次，叢集性的痙攣通常持續(xù)兩至三分鐘，但也可以是幾分鐘。隨著叢集性的痙攣的進展，痙攣的強度下降。一個孩子每天可能有幾組發(fā)作。癲癇發(fā)作很少在孩子睡著時發(fā)生，經常發(fā)生在他剛醒來時。他可能在發(fā)作之前和發(fā)作期間是平靜的，或者他可能在痙攣的間隔時間內哭或甚至笑。一組痙攣之后，他可能精疲力竭或更警覺。癲癇發(fā)作通常不是由任何明顯的刺激引起的。在某些情況下，孩子在痙攣之前和發(fā)作期間，可能有其他的癲癇類型(局部或全身)。出現嬰兒痙攣癥之后，有些孩子還可能失去其發(fā)展的一些技能。這意味著他們失去已獲得的能力，如坐、控制頭部、夠東西、微笑，或用眼睛追逐物體。和出現痙攣之前比，他們對人和周圍事情的興趣減少。由于大多數患嬰兒痙攣癥的兒童有已經存在的神經或發(fā)展問題，這種惡化可能很難確定。 嬰兒痙攣癥如何診斷 醫(yī)生通常通過觀察兒童癲癇發(fā)作的類型和癲癇發(fā)作之間腦電圖的模式來決定嬰兒是否有痙攣癥。許多有嬰兒痙攣癥的兒童在癲癇發(fā)作之間有腦電圖高峰節(jié)律紊亂的特點。腦電圖顯示隨機的、高電壓慢波和幾乎是連續(xù)的尖峰。其他模式可能會發(fā)生。至今仍未鑒定出腦電圖模式和痙攣的潛在原因之間的關系。 嬰兒痙攣癥的治療 有兩種我們知道是阻止嬰兒痙攣癥最好的藥物。一個叫氨己烯酸片，另一種是促腎上腺皮質激素(ACTH)。在某些情況下，醫(yī)生也可能會使用其他藥物來控制癲癇發(fā)作。 氨己烯酸片經口服。它已被證明是控制嬰兒痙攣癥，特別是有結節(jié)性硬化癥兒童的相當有效的藥物。 促腎上腺皮質激素(ACTH)是一種類固醇藥物，經肌肉注射。促腎上腺皮質激素在許多情況下控制嬰兒痙攣癥，但它可能有一定的副作用。許多醫(yī)生將首先用氨己烯酸片開始治療并換到促腎上腺皮質激素，如果氨己烯酸片不能停止的痙攣的話。 不同的研究表明藥物治療的成功率不同。兒童通常會在藥物治療開始后兩個星期對藥物顯示出反應。 如果癲癇發(fā)作是由局部腦異常，如腫瘤或囊腫引起的，你的孩子的醫(yī)生可能決定進行手術，以消除異常狀況。雖然沒有很多研究顯示有多少兒童在手術后嬰兒痙攣癥消失，但這些情況確有發(fā)生。 嬰兒痙攣癥兒童的前景如何？ 總體預后不良，半數以上患兒演變?yōu)槠渌l(fā)作類型和癲癇綜合征，以Lennox-Gastaut綜合征和復雜性局部發(fā)作最常見，通常為難治性。約50％患者有運動功能損害，70％的患者有智力障礙，常伴孤獨癥、多動癥等精神行為問題。在發(fā)達國家嬰兒痙攣癥的死亡率已降至5％以下。如同許多癲癇綜合征一樣，嬰兒痙攣癥兒童的前景取決于很多潛在的因素。前景可能會好，也可能會很差。許多研究人員認為，嬰兒痙攣癥兒童的早期治療能改善愈后前景。 嬰兒痙攣癥往往在孩子3歲或4歲消失。然而，很多有嬰兒痙攣癥的兒童繼續(xù)有神經方面的問題。一些可能發(fā)展成自閉癥，大約一半的人在以后的生活中發(fā)展出其他形式的癲癇。在后續(xù)研究中，平均17％的有嬰兒痙攣癥兒童出現兒童期伴彌漫性慢棘一慢波(小發(fā)作變異型)癲癇性腦病。 藥物或手術僅僅是癲癇治療的一部分。癲癇發(fā)作控制是治療的第一步，但不是唯一的一步。即使很好地控制癲癇發(fā)作，癲癇癥患兒仍可能在自尊、學習、行為或社會調整方面經歷困難。2022年01月18日1809
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