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侯梅主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 康復(fù)科 今天跟大家分享一下案例病史資料：7個半月女孩，因?yàn)椤安幻髟虬l(fā)作性屈曲點(diǎn)頭1個月”就診。系38周順產(chǎn)兒，出生體重2.8kg，生后新生兒阿氏評分1分鐘6分、5分鐘9分，住院護(hù)理1周后出院。家族里沒有癲癇患者。生后6個多月起病，開始只是單次偶爾點(diǎn)頭身體前傾一下，家長未在意，之后增加到每天2-3次，入睡前發(fā)作性縮脖、點(diǎn)頭、上肢外展動作，每次連續(xù)5-6下，發(fā)作時伴不適感、哭、驚恐樣。發(fā)病后精神頭不如以前，反應(yīng)慢，對人和玩具不感興趣，睡眠不安，容易哭鬧。體格檢查：發(fā)育水平欠佳，7個半月仍然不會獨(dú)坐、不會腹爬，對物品興趣欠佳，表情淡漠，偶爾玩具倒手，不知道伸手找抱，四肢肌張力偏低，余未見明顯異常體征。就診后化驗(yàn)血液指標(biāo)和血尿代謝篩查正常，顱腦磁共振未見異常，2小時視頻腦電監(jiān)測到痙攣發(fā)作和睡眠期高度失律。初步診斷：癲癇，痙攣發(fā)作；嬰兒癲癇性痙攣綜合征，病因未明。治療方案：按照國際抗癲癇協(xié)會和國內(nèi)外相關(guān)指南，立即啟動抗癲癇藥物治療，給予口服“潑尼松片+氨己烯酸”，4天后發(fā)作明顯減少，2周后發(fā)作消失，4周后復(fù)查視頻腦電圖高度失律消失，后期繼續(xù)“調(diào)整治療+發(fā)育監(jiān)測+家庭干預(yù)指導(dǎo)+居家干預(yù)+定期復(fù)診”，14個月時隨訪，可以獨(dú)站獨(dú)走，15個月出現(xiàn)主動稱謂，發(fā)育測試精細(xì)應(yīng)物和語言能區(qū)偏弱，其他都正常。治療前知識要點(diǎn)：2022年國際抗癲癇聯(lián)盟發(fā)布的癲癇綜合癥分類和診斷框架中，嬰兒癲癇性痙攣綜合癥（ISs）屬于癲癇性腦病綜合癥，病因分類包括遺傳性、結(jié)構(gòu)性、免疫性、代謝性、感染性、或病因未明性。眾所周知，該癲癇類型特別難治，多數(shù)患兒多種抗癲癇藥物仍然發(fā)作，甚至出現(xiàn)多種發(fā)作類型，伴有發(fā)育停止或倒退、智力障礙或孤獨(dú)癥譜系障礙、行為情緒障礙、注意力缺陷、多動癥、學(xué)習(xí)困難等。而改善預(yù)后的關(guān)鍵是早診斷早治療，及時終止發(fā)作改善異常腦電圖放電模式，神經(jīng)功能發(fā)育監(jiān)測和早期康復(fù)干預(yù)也是不能忽視的重要內(nèi)容。如能做到這些關(guān)鍵要素，超過半數(shù)的ISs患者可以實(shí)現(xiàn)無發(fā)作、明顯改善認(rèn)知等不良預(yù)后，甚至正常入學(xué)。有關(guān)該病的詳細(xì)信息請參考以往我的科普號文章，有診療需求者歡迎線上問診或預(yù)約就診。?04月11日
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孫朝暉副主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 癲癇中心 正??文????Dravet綜合征（Dravetsyndrome，DS）（OMIM：607208）為嬰兒期起病的難治性癲癇綜合征，由法國醫(yī)生CharlotteDravet在1978年首次報(bào)道，既往又稱嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇（Severemyoclonicepilepsyininfancy，SMEI）。DS臨床特點(diǎn)為2～15月齡起病，開始常為熱性驚厥，隨后逐漸出現(xiàn)多種發(fā)作類型的無熱發(fā)作；發(fā)作具有熱敏感的特點(diǎn)；病程中容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus，SE）；抗癲癇發(fā)作藥物（Anti-seizuremedications，ASMs）療效欠佳；有不同程度的發(fā)育遲緩/智力障礙；嚴(yán)重影響患者及其家人的生活質(zhì)量。DS于2018年5月被納入中國第一批罕見病目錄（編號：105號）。近10年來國外針對DS的診斷、治療及管理的共識陸續(xù)發(fā)布。國內(nèi)目前尚缺乏DS診療相關(guān)專家共識或指南。因此，由中國抗癲癇協(xié)會創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會牽頭，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會罕見病學(xué)組及神經(jīng)學(xué)組，共同組織相關(guān)專家組，根據(jù)近年來國內(nèi)外DS臨床實(shí)踐及相關(guān)文獻(xiàn)，共同制定本共識，旨在提高中國DS的規(guī)范化診療水平。１?共識制定方法在共識形成過程中，以“Dravet綜合征/Dravetsyndrome/Severemyoclonicepilepsyininfancy/SMEI/DS”、“丙戊酸/valproicacid/valproate”、“托吡酯/topiramate”、“氯巴占/clobazam”、“司替戊醇/stiripentol”、“左乙拉西坦/leveti-racetam”、“氯硝西泮/clonazepam”、“唑尼沙胺/zonisamide”、“大麻二酚/cannabidiol”、“芬氟拉明/fenfluramine”、“吡侖帕奈/perampanel”、“迷走神經(jīng)刺激術(shù)/vagalnervestimulation/vagusnervestimulation”、“生酮飲食/ketogenicdiet/KD”為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Embase、Cochranelibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫中相關(guān)中英文文獻(xiàn)（截至2023年4月28日）。同時參考國際抗癲癇聯(lián)盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）、中國抗癲癇協(xié)會（ChinaAssociationAgainstEpilepsy，CAAE）、美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AmericanAcademyofNeurology，AAN）/美國癲癇協(xié)會（AmericanEpilepsySociety，AES）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（TheNationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）等國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)編著的癲癇指南的推薦意見以及臨床實(shí)踐。本共識參照AAN/AES癲癇指南的補(bǔ)充材料所述證據(jù)等級（表1）和推薦意見類別（表2）對研究證據(jù)和推薦意見進(jìn)行分類。２概述2.1??流行病學(xué)中國目前尚缺乏針對DS流行病學(xué)的大規(guī)模調(diào)查研究。根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道DS患病率為1/40900～?1/15700[14-16]。2.2??臨床表現(xiàn)2.2.1??臨床特點(diǎn) 本病起病年齡在2～15月齡，通常在3～9月齡起病，高峰年齡為6月齡，根據(jù)DS患者不同年齡臨床特點(diǎn)可將其病程分為3個階段[17]：①第一階段：發(fā)病至1歲以內(nèi)，此階段為熱敏感期，絕大多數(shù)患兒發(fā)熱或環(huán)境溫度升高（如洗熱水澡）后誘發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作或半側(cè)陣攣發(fā)作，易出現(xiàn)長時間的發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，發(fā)熱期間易反復(fù)發(fā)作；②第二階段：1～5歲，為發(fā)作加重期，多數(shù)患兒在此階段出現(xiàn)無熱發(fā)作，發(fā)作類型多樣，可有全面強(qiáng)直陣攣、半側(cè)陣攣、局灶性、肌陣攣及不典型失神發(fā)作，強(qiáng)直發(fā)作及失張力發(fā)作少見。半側(cè)陣攣發(fā)作可累及不同側(cè)別的肢體，為DS較為特征性的發(fā)作表現(xiàn)。此階段發(fā)作較頻繁，易出現(xiàn)SE，發(fā)作仍有熱敏感特點(diǎn)，約1/3的患兒發(fā)作有光敏感特點(diǎn)；③第三階段：5歲以后，此階段部分患兒發(fā)作可呈減少趨勢，故又稱之為“發(fā)作穩(wěn)定期”，多數(shù)患兒發(fā)作類型以全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性發(fā)作為主。隨著年齡增長，不典型失神及肌陣攣發(fā)作逐漸減少或消失，SE次數(shù)減少，熱敏感會逐漸下降，光敏感也逐漸消失，部分患者以睡眠期發(fā)作為主，并有一定簇集性。2.2.2??癲癇持續(xù)狀態(tài)DS患兒在病程中易出現(xiàn)SE，發(fā)熱時更易誘發(fā)，發(fā)作類型主要為全面強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)及半側(cè)陣攣繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)，少數(shù)可出現(xiàn)不典型失神持續(xù)狀態(tài)及肌陣攣持續(xù)狀態(tài)。在發(fā)生SE的患兒中，絕大多數(shù)患兒經(jīng)及時止驚及對癥治療后可恢復(fù)到發(fā)生SE前的發(fā)育狀態(tài)，少數(shù)患兒可出現(xiàn)急性腦?。╝cuteencephalopathy），常見于感染或SE后，此類患者死亡率高，存活者常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。DS患兒發(fā)生急性腦病的危險(xiǎn)因素包括高熱、臨床表型較重、攜帶SCN1A基因致病變異。其中臨床表型較重表現(xiàn)為起病年齡早、病程中出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作、發(fā)作頻繁、既往多次出現(xiàn)SE。2.2.3??共患病 DS患者發(fā)病前以及發(fā)病初期發(fā)育正常，后逐漸出現(xiàn)發(fā)育遲緩甚至倒退。多數(shù)患兒到青少年時期出現(xiàn)不同程度智力障礙、行為異常、睡眠障礙（75%，如入睡困難、呼吸暫停，夜驚和不寧腿綜合征、嗜睡等）以及精神心理問題（如注意力缺陷多動障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙（22%～46%）和抑郁焦慮等）。少數(shù)成年患者還可出現(xiàn)錯覺及幻覺。運(yùn)動受累程度可輕可重，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)（59%），錐體束征陽性（22%）；部分年長兒及成年人可能會出現(xiàn)蹲伏步態(tài)（crouchgait），表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，脛骨外旋，足外翻（圖1）[27]，脊柱后凸/側(cè)后凸，可導(dǎo)致扁平足等足部畸形；還可出現(xiàn)頸部肌張力障礙（antecollis），表現(xiàn)為頭頸部彎曲，嚴(yán)重者下頜貼胸，年長者還可出現(xiàn)軀干前屈（camptocormia），姿勢異常。少數(shù)患者還可出現(xiàn)震顫、行動遲緩、肌張力增高等帕金森病樣的癥狀[20,28-32]。DS整體預(yù)后不良，發(fā)作控制可相對穩(wěn)定，但智力障礙等共患病可持續(xù)存在。圖1???DS患者蹲伏步態(tài)示意圖[27]2.2.4??死亡率 DS患者死亡率可高達(dá)10%～15%，死亡高峰年齡為3～7歲。死因可為SE后多臟器功能衰竭、癲癇猝死（Suddenunexpecteddeathof?epilepsy，SUDEP）或意外死亡等[24,33]。2.3??輔助檢查2.3.1??腦電圖DS患者發(fā)病初期腦電圖可完全正常，隨著病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)背景活動減慢，發(fā)作間期可有局灶性、多灶性和/或廣泛性癇樣放電。發(fā)作間期放電與臨床發(fā)作輕重?zé)o明顯關(guān)系，疾病早期臨床可有頻繁發(fā)作，發(fā)作間期腦電圖可正常。少數(shù)光敏感患兒閃光刺激可誘發(fā)異常放電和/或臨床發(fā)作（15%～25%），極少數(shù)患兒看到特定圖像后誘發(fā)臨床發(fā)作[22,34,35]。DS患者需定期復(fù)查腦電圖，尤其當(dāng)突然出現(xiàn)不明原因反應(yīng)減低、行為遲緩、情緒異常等，或出現(xiàn)一些異常表現(xiàn)不易分辨是否為發(fā)作時，可復(fù)查長程視頻腦電圖協(xié)助診斷有無不典型失神發(fā)作、非驚厥持續(xù)狀態(tài)或發(fā)作形式改變。2.3.2??頭顱影像學(xué) DS患者早期頭顱磁共振（Magneticresonanceimaging，MRI）正常，隨年齡增長可出現(xiàn)腦萎縮，側(cè)腦室增寬等非特異性改變，少數(shù)患者可出現(xiàn)海馬硬化，在發(fā)作控制欠佳及反復(fù)SE患者中更為常見。半側(cè)陣攣持續(xù)狀態(tài)患兒恢復(fù)期可遺留半側(cè)腦萎縮。在多數(shù)SE后發(fā)生急性腦病的患者中，急性期可出現(xiàn)廣泛皮層腫脹，甚至腦疝可能[24-26,36]，后期出現(xiàn)腦萎縮。因?yàn)镈S患者頭顱影像學(xué)改變不特異，因此常規(guī)復(fù)診時通常不需要復(fù)查頭顱影像學(xué)。如發(fā)熱時出現(xiàn)長時間的發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期持續(xù)意識障礙需進(jìn)一步完善頭顱影像學(xué)檢查（含DWI序列）協(xié)助診斷有無急性腦病等。2.3.3??遺傳學(xué)檢查DS為遺傳性癲癇，主要致病基因?yàn)镾CN1A基因（編碼電壓門控鈉離子通道α1亞單位），其變異檢出率為80%～85%，少數(shù)患兒或其父母一方可攜帶SCN1A嵌合變異。其中新生變異占90%～95%，遺傳性變異（包括變異嵌合體遺傳）占5%～10%，攜帶遺傳性變異的父母一方表型可為熱性驚厥（Febrileseizures，F(xiàn)S）、熱性驚厥附加癥（Febrileseizuresplus，F(xiàn)S+）或正常；變異類型可為錯義變異、無義變異、移碼變異、剪切位點(diǎn)變異，大片段缺失或重復(fù)，未發(fā)現(xiàn)熱點(diǎn)變異。文獻(xiàn)報(bào)道2q24.3微缺失（包含SCN1A基因）可導(dǎo)致DS表型。其他少見的致病基因包括PCDH19、SCN2A、SCN8A、SCN1B、GABRA1、GABRG2、GABRB2、GABRB3、STXBP1、HCN1、KCNA2和CHD2等[38-41]。建議對疑診DS患者可進(jìn)行SCN1A基因檢測，未發(fā)現(xiàn)變異者進(jìn)一步行全外顯子組測序，必要時進(jìn)行拷貝數(shù)變異（Copynumbervariant，CNV）測序。另外在DS患者中，約10%通過外周血DNA檢測為SCN1A“新生變異”者最終證實(shí)其父母一方為變異嵌合體（文獻(xiàn)報(bào)道變異嵌合比例為1.7%～38.8%）[40]。如果DS先證者被判定為攜帶SCN1A“新生變異”的家系中有其他同胞患癲癇并攜帶相同SCN1A變異，則高度懷疑父母一方為變異嵌合體，可對父母進(jìn)一步行多組織樣本SCN1A變異嵌合體定量檢測。DS基因型與表型相關(guān)性目前尚未完全清楚。需要注意的是，SCN1A基因變異存在顯著的表型異質(zhì)性，從無癥狀攜帶者、熱性驚厥、嬰兒癲癇伴游走性局灶性發(fā)作、肌陣攣失張力癲癇到DS等。因此，僅基因檢出SCN1A變異不能確定是DS，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)，包括起病年齡、發(fā)作類型、是否具有熱敏感、癲癇持續(xù)狀態(tài)、藥物治療效果、智力運(yùn)動發(fā)育情況等綜合判定SCN1A變異相關(guān)表型。３診斷3.1??DS的臨床診斷要點(diǎn)①2～15月齡起?。ǜ叻迥挲g為生后6月齡），表現(xiàn)為發(fā)熱或環(huán)境溫度升高（如熱水浴等）誘發(fā)的全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作或半側(cè)陣攣發(fā)作；②病程中逐漸出現(xiàn)多種形式的無熱發(fā)作，包括全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、半側(cè)陣攣發(fā)作、局灶性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和不典型失神等；③發(fā)作具有熱敏感的特點(diǎn)，部分具有光敏感性；④病程中容易出現(xiàn)長時間（10min以上）的發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；⑤發(fā)病前智力運(yùn)動發(fā)育正常，發(fā)病后逐漸出現(xiàn)不同程度的智力運(yùn)動發(fā)育落后或倒退，可有共濟(jì)失調(diào)和錐體束征；⑥腦電圖在病程早期多正常，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)背景節(jié)律減慢，全導(dǎo)棘慢波、多棘慢波或局灶性、多灶性癇樣放電；⑦ASMs通常療效不佳，鈉離子通道阻滯劑可能會加重發(fā)作（圖2）[1,18,20,22]。圖2???Dravet綜合征的診治流程圖如發(fā)現(xiàn)DS相關(guān)致病基因變異可進(jìn)一步支持診斷。如基因檢測未發(fā)現(xiàn)致病基因亦不能排除DS診斷，可根據(jù)DS相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步確定是否?診斷DS。3.2??DS的早期識別要點(diǎn)既往發(fā)育正常的2～15月齡嬰幼兒，出現(xiàn)發(fā)熱（尤其低熱）、環(huán)境溫度升高（如熱水浴等）或接種疫苗后抽搐，具有以下2條特點(diǎn)以上時應(yīng)警惕DS，盡早完善基因檢查[42]。①表現(xiàn)為局灶性陣攣發(fā)作（尤其半側(cè)陣攣發(fā)作）；②持續(xù)時間>15min；?③24h內(nèi)發(fā)作≥2次。3.3??DS診斷的排除性警示如病程中無長時間的癲癇發(fā)作（發(fā)作持續(xù)時間>10min），癲癇發(fā)作缺乏熱敏感性，起病年齡在1～2月齡或15～20月齡，起病時即存在發(fā)育遲緩，或發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常，2歲后腦電圖沒有發(fā)作間期異常放電，應(yīng)用奧卡西平、卡馬西平或拉莫三嗪等鈉離子通道阻滯劑效果良好，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷DS[22]。如發(fā)現(xiàn)局部致癇灶或出現(xiàn)痙攣發(fā)作，應(yīng)排除DS。如未在兒童早期明確診斷的DS患者，隨年齡增長其臨床特點(diǎn)發(fā)生演變可能更難識別，基因檢測可協(xié)助鑒別診斷。進(jìn)行癲癇術(shù)前評估的年長兒或成年難治性癲癇患者，如果臨床上具有熱敏感、局灶性發(fā)作、反復(fù)長時間發(fā)作、鈉離子通道阻滯劑加重發(fā)作、起病年齡小等特點(diǎn)，應(yīng)警惕DS，需進(jìn)一步完善基因檢查協(xié)診。4鑒別診斷DS需要與SCN1A基因變異相關(guān)的非DS癲癇表型進(jìn)行鑒別，如早發(fā)性嬰兒發(fā)育性癲癇性腦?。‥arly-infantiledevelopmentalandepilepticencephalopathy，EIDEE），后者起病年齡早（3月齡以內(nèi)），癲癇發(fā)作前即存在發(fā)育落后和/或運(yùn)動障礙。一部分早發(fā)性SCN1A基因相關(guān)的EIDEE患者所攜帶變異位點(diǎn)，如Thr226Met，為功能獲得性變異，因此鈉離子通道阻滯劑治療可能有效?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)，包括起病年齡、發(fā)作類型、是否具有熱敏感、癲癇持續(xù)狀態(tài)、藥物治療效果、智力運(yùn)動發(fā)育情況等綜合判定SCN1A變異所致癲癇表型[22]。DS患兒在病程第一階段即熱敏感期要注意與熱性驚厥附加癥鑒別，多數(shù)DS患兒1歲前表現(xiàn)為復(fù)雜型熱性驚厥的特點(diǎn)，即表現(xiàn)為半側(cè)陣攣發(fā)作或局灶性發(fā)作、發(fā)作持續(xù)時間大于15分鐘、24小時內(nèi)出現(xiàn)2次以上發(fā)作。當(dāng)同一患兒出現(xiàn)2條復(fù)雜型熱性驚厥的特點(diǎn)時要高度警惕DS[42]。DS患兒在病程第二階段即發(fā)作加重期，出現(xiàn)多種形式的無熱發(fā)作后，要注意與肌陣攣失張力癲癇（Epilepsywithmyoclonic-atonicseizures，MAE，既往又稱Doose綜合征）和Lennox?Gastaut綜合征（Lennox?Gastautsyndrome，LGS）鑒別[18]?？筛鶕?jù)發(fā)作起病年齡、是否有熱敏感、發(fā)作類型、腦電圖特點(diǎn)及藥物治療反應(yīng)進(jìn)行鑒別。DS還需要與結(jié)構(gòu)性局灶性癲癇及線粒體病鑒別，均可以發(fā)熱誘發(fā)的長時間局灶性發(fā)作起病，DS的局灶性陣攣發(fā)作（半側(cè)陣攣發(fā)作）通常交替累及雙側(cè)，結(jié)構(gòu)性局灶性癲癇發(fā)作通常累及同側(cè)或同一肢體，肌陣攣和不典型失神發(fā)作不常見，頭顱MRI通常顯示局灶性致癇性病灶。線粒體病通常有多系統(tǒng)受累，血乳酸升高，頭顱影像學(xué)具有特異性改變等進(jìn)行鑒別。5治療DS為難治性癲癇綜合征，ASMs治療效果欠佳，很難達(dá)到發(fā)作完全控制，治療的主要目標(biāo)是減少發(fā)作頻率及減少SE的發(fā)生，并盡可能降低ASMs的不良反應(yīng)[18]，促進(jìn)智力運(yùn)動發(fā)育，提高生存質(zhì)量。推薦治療目標(biāo)：發(fā)熱時無反復(fù)發(fā)作及長時間發(fā)作（持續(xù)時間超過10min），無熱發(fā)作不超過數(shù)月一次，發(fā)作程度輕，持續(xù)時間短（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。5.1??藥物治療2022年發(fā)布的DS診斷和管理國際共識中，丙戊酸作為一線藥物，司替戊醇、芬氟拉明和氯巴占作為二線治療，藥用級大麻二酚、托吡酯作為可選擇的治療[8]。根據(jù)國內(nèi)ASMs的具體情況，2023年中國癲癇診療指南推薦丙戊酸、氯巴占、托吡酯為治療DS的一線藥物，司替戊醇、左乙拉西坦、唑尼沙胺、氯硝西泮和藥用級大麻二酚為可以添加的藥物[12]。現(xiàn)將治療DS的ASMs治療總結(jié)如下。5.1.1??丙戊酸（Valproicacid，VPA）該藥是一種廣譜ASMs，通過增強(qiáng)GABA抑制神經(jīng)元的功能，抑制神經(jīng)元的T型鈣離子通道等發(fā)揮作用。對全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失神發(fā)作等均有效。關(guān)于丙戊酸治療DS的回顧性觀察性研究顯示其有效率（發(fā)作頻率減少50%以上）為22.2%～52%（Ⅳ級證據(jù)）。VPA已獲得2023年中國癲癇診療指南、2022年NICE指南和2021年SIGN指南[6]的一線推薦，多篇關(guān)于DS的治療綜述也一致認(rèn)為，VPA應(yīng)該是兒童DS的一線治療選擇。專家推薦：VPA是DS的一線治療藥物。?5.1.2??氯巴占（Clobazam，CLB） 該藥為一種新型苯二氮?類藥物，作用于GABAA受體的氯離子通道，增加氯離子內(nèi)流，引起神經(jīng)元的超級化，終止異常放電。一項(xiàng)回顧性研究顯示，司替戊醇+丙戊酸+氯巴占組可降低62.5%DS患者的癲癇發(fā)作頻率，其有效率高于司替戊醇+丙戊酸組（57.1%）和司替戊醇組（33.3%），提示CLB作為添加藥物治療DS是有效的（Ⅳ級證據(jù)）。CLB添加治療DS的相關(guān)回顧性觀察性研究顯示其有效率為27.6%～89%（IV級證據(jù)）。CLB在2017年北美關(guān)于優(yōu)化DS診治的共識[4]、2021年歐洲一項(xiàng)關(guān)于嬰兒及成人DS的照護(hù)指南、2023年中國癲癇診療指南、2022年NICE指南[7]和2021年SIGN指南[6]中推薦作為DS的一線添加藥物。專家推薦：CLB是DS的一線添加治療藥物。5.1.3??司替戊醇（Stiripentol，STP） 該藥又名二氧苯庚醇，是GABAA受體的變構(gòu)調(diào)節(jié)劑，該藥作用機(jī)制復(fù)雜，包括直接作用于GABAA受體，抑制細(xì)胞色素P450的活性，提高其他ASMs的血藥濃度，并具有神經(jīng)保護(hù)作用。對于驚厥性癲癇發(fā)作、伴意識障礙的局灶性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作及長時間發(fā)作均有效[46]。2022年7月美國食品及藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)司替戊醇用于6個月及以上、體質(zhì)量7kg及以上同時應(yīng)用CLB的DS患者的添加治療。在≥3歲DS患者中開展的2項(xiàng)Ⅲ期、雙盲、安慰劑、隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，與安慰劑+VPA+CLB相比，司替戊醇+VPA+CLB治療2個月后應(yīng)答率顯著提高［STICLO-法國研究：71%vs.5%（P<0.0001），STICLO-意大利研究：67%vs.9%（P=0.0094）］，癲癇無發(fā)作率也顯著提高［STICLO-法國研究：43%vs.0%（P=0.0013）］，75%在隨訪期間耐受性良好[47-48]。（Ⅰ級證據(jù)）。其他相關(guān)觀察性研究顯示STP作為VPA和CLB的添加藥物，有效率在61%～89%[43,47-49]。STP在2023年中國癲癇診療指南[12]、2022年NICE指南[7]和2021年SIGN指南[6]中推薦作為DS的一線添加藥物。推薦起始劑量15～20mg/kg/d，每1～2周增加10mg/kg/d，目標(biāo)劑量30～50mg/kg/d，兒童最大劑量可用至50mg/kg/d，成人建議劑量20～30mg/kg/d，最大每日不超過3000mg，需要與食物同服，每日2次或3次（體重10kg以內(nèi)患者每天不超過2次）。最常見的不良反應(yīng)包括嗜睡、食欲減退、煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、體重減輕、肌張力低下、惡心、震顫、構(gòu)音障礙和失眠。因該藥明顯抑制細(xì)胞色素P450活性，可提高CLB、VPA和芬氟拉明等藥物的血藥濃度，因此聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意調(diào)整受影響藥物的劑量。與VPA聯(lián)用時部分患者可出現(xiàn)血氨升高或高血氨相關(guān)腦病，可通過補(bǔ)充左旋肉堿治療。A級推薦：STP可作為DS的一線添加治療。5.1.4??芬氟拉明（Fenfluramine，F(xiàn)FA） 該藥又名氟苯丙胺，為5-羥色胺拮抗劑和再攝取抑制劑，可能調(diào)節(jié)N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDAR）介導(dǎo)的興奮作用，兩項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究表明FFA聯(lián)合司替戊醇等ASMs可顯著降低DS患兒及成年患者的驚厥性癲癇發(fā)生[50-51]（Ⅰ級證據(jù)），同時研究顯示低劑量FFA（0.2mg/kg/天）即可有效減少發(fā)作[52]，STP作為添加治療在DS中的有效率為54%～78%[51-53]，未發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓及心臟瓣膜損傷，說明該藥在DS患者中治療效果好，耐受性可。2020年美國和歐盟先后批準(zhǔn)FFA作為DS治療的添加藥物。推薦起始劑量0.2mg/kg/d，每周加量，根據(jù)發(fā)作及耐受情況，最大劑量0.7mg/kg/d（不與司替戊醇合用，最大量26mg/d）或0.4mg/kg/d（與司替戊醇合用，最大量17mg/d），每6個月監(jiān)測心臟超聲。不良反應(yīng)包括心臟瓣膜病和肺動脈高壓、乏力、昏睡、嗜睡、腹瀉、食欲不振、發(fā)熱和體重減輕。A級推薦：FFA可作為DS的一線添加治療。?5.1.5??藥用級大麻二酚（Cannabidiol，CBD） 該藥是一種來自大麻植物的非精神類成分，不含四氫大麻酚，因此無欣快等副作用。該藥具體抗癲癇機(jī)制不明，可能通過G蛋白偶聯(lián)受體55和瞬時受體電位香草素1調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，并通過平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體1抑制細(xì)胞腺苷攝取發(fā)揮作用。該藥在美國和歐盟分別于2018、2019年獲批作為DS的添加治療。兩項(xiàng)Ⅲ期、雙盲、安慰劑對照RCT研究GWP-CARE1［CBD20mg/kg/天］和GWPCARE2［CBD10和20mg/kg/天］）評估了CBD在治療DS方面的有效性和安全性。在高度難治性患者（既往服用ASMs的中位數(shù)為4，聯(lián)用的ASMs為3）中，有效率顯著高于安慰劑（42.6%～49.3%vs26.2%～27.1%），在聯(lián)用CLB的患者亞組中有效率更高（47.5%～62.5%vs.23.7%～36.6%）[54-55]（Ⅰ級證據(jù)）。推薦作為DS的添加用藥，與CLB聯(lián)用效果更佳，同時注意監(jiān)測不良反應(yīng)。推薦起始劑量5mg/kg/d，一周后可調(diào)整至目標(biāo)劑量10mg/kg/d，根據(jù)發(fā)作及耐受情況最大劑量為20～25mg/kg/d，最常見的不良反應(yīng)包括嗜睡、食欲減退、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、乏力、不適、失眠。A級推薦：CBD可作為DS的一線添加治療。5.1.6??托吡酯（Topiramate，TPM） 該藥為廣譜ASMs，通過阻斷電壓依賴的鈉離子通道，抑制谷氨酸AMPA受體，增強(qiáng)GABA受體及碳酸酐酶抑制劑的作用等發(fā)揮作用?；仡櫺杂^察性研究顯示，TPM聯(lián)合其他ASMs對DS的有效率為35%～78%[45,56-58]（Ⅳ級證據(jù)），2023年中國癲癇診療指南[12]和2021年SIGN指南[6]推薦TPM作為DS的添加治療，其他治療綜述及共識推薦TPM作為DS的添加治療（Ⅳ級證據(jù)）。專家推薦：TPM為DS的添加藥物。5.1.7??氯硝西泮（Clonazepam，CZP）或硝西泮（Nitrazepam，NZP） CZP、NZP為經(jīng)典的苯二氮?類藥物，CZP及NZP治療DS無相關(guān)臨床研究僅在數(shù)篇文章中提及[45,59-60]，根據(jù)國內(nèi)可獲取ASMs的特點(diǎn)，2015年中國癲癇診療指南[61]及2023年中國癲癇診療指南[12]推薦CZP、NZP為治療DS的添加藥物。專家推薦：CZP或NZP可作為DS的添加治療。5.1.8??左乙拉西坦（Levetiracetam，LEV） 該藥為廣譜ASMs，是一種吡咯烷酮衍生物，通過突觸囊泡蛋白（Synapticvesicleprotein2A，SV2A）發(fā)揮作用，協(xié)助囊泡的融合或釋放。對全面性和局灶性癲癇均有效，相關(guān)回顧性觀察性研究顯示LEV對DS患兒的有效率30%～75%[45,62]（Ⅳ級證據(jù)）。專家推薦：LEV可作為DS的添加治療。5.1.9??唑尼沙胺（Zonisamide，ZNS） 該藥是一種新型磺胺類ASMs，作用機(jī)制為抑制電壓依賴性的鈉離子通道，抑制神經(jīng)元的T型鈣離子通道，增強(qiáng)GABA神經(jīng)元的功能以及有較弱的碳酸酐酶抑制作用。相關(guān)觀察性研究顯示ZNS對DS患兒的有效率為13.5%～45.5%[43,45,50,63]（Ⅳ級證據(jù)）。專家推薦：ZNS可作為DS的添加治療。5.1.10??吡侖帕奈（Perampanel，PER） 該藥為選擇性α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸（a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic-acid，AMPA）受體拮抗劑，與突觸后膜上的AMPA受體非競爭性結(jié)合，降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性，避免神經(jīng)元過度興奮而發(fā)揮抗癲癇作用。對局灶性發(fā)作，全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，失神發(fā)作等多種發(fā)作類型均有一定療效[64]。目前吡侖帕奈用于DS治療的樣本量較少，有效率為50%～80%[66-72]（Ⅳ級證據(jù)）。專家推薦：PER可作為DS的添加治療。5.1.11??避免使用的藥物 卡馬西平，奧卡西平，苯妥英，拉莫三嗪，拉考沙胺，氨己烯酸，普瑞巴林，加巴噴丁，噻加賓，醋酸艾司利卡西平等藥物，可能加重SCN1A變異相關(guān)DS患者的癲癇發(fā)作[46]。5.2??生酮飲食（Ketogenicdiet，KD）KD是一種高脂肪、低碳水化合物、合理蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的配方飲食，改變體內(nèi)代謝環(huán)境發(fā)揮作用。既往相關(guān)回顧性研究及前瞻性研究顯示生酮飲食在DS患兒中有明確效果，有效率在38.4%～85%[73-76]。2020年一項(xiàng)關(guān)于KD治療167例DS患者的薈萃分析顯示，KD治療3、6、12個月有效率分別為63%，60%和43%。無發(fā)作率（發(fā)作控制1年以上）為5%～37.5%。5篇文獻(xiàn)提及認(rèn)知及行為發(fā)育得到改善[74]（Ⅳ級證據(jù)）。2023年一項(xiàng)中國回顧性、多中心隊(duì)列研究納入114例DS患者，KD治療1、3、6和12個月有效率分別為57.9%、76.3%、59.6%和43%，副作用發(fā)生率低，表明KD治療DS安全有效，耐受性較好[76]（Ⅳ級證據(jù)）。若DS患者應(yīng)用三種以上ASMs發(fā)作仍控制欠佳，可嘗試應(yīng)用生酮飲食。經(jīng)典的生酮飲食要求嚴(yán)格控制飲食，年長兒依從性較差，對于嬰幼兒DS患者，結(jié)合家長意愿，可盡早嘗試生酮飲食治療（不用必須應(yīng)用三種以上ASMs后才考慮），青少年和成人患者可采用改良的阿特金斯飲食。該方法的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、高脂血癥和腎結(jié)石等。專家推薦：KD可作為DS的添加治療。5.3??外科治療迷走神經(jīng)刺激術(shù)（Vagusnervestimulation，VNS）是治療藥物難治性癲癇的神經(jīng)調(diào)控方法之一，在少部分DS患者中有效[8,45]。一項(xiàng)針對13項(xiàng)研究（68例DS患者）的薈萃分析顯示VNS對52.9%的患者有效，但不同研究有效性差異較大[77]（Ⅳ級證據(jù)）。一項(xiàng)針對216例遺傳性藥物難治性癲癇患者（DS患者92例）VNS療效的薈萃分析顯示，VNS可減少DS患者發(fā)作持續(xù)時間，對整體發(fā)作頻率改善有限[78]（Ⅳ級證據(jù)）。因此在選擇VNS治療前應(yīng)先嘗試ASMs和生酮飲食治療，如效果不佳可嘗試應(yīng)用VNS。不推薦對DS患者進(jìn)行胼胝體切開術(shù)及局部腦葉切除術(shù)等外科治療。5.4??癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療驚厥性癲癇發(fā)作時建議盡早使用苯二氮?類藥物終止發(fā)作，有效的院前治療可明顯縮短SE的持續(xù)時間，建議家庭備用發(fā)作急救藥品（咪達(dá)唑侖口頰粘膜溶液、地西泮鼻噴霧劑、地西泮直腸凝膠及水合氯醛灌腸劑等），如全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)3～5min不緩解可啟動院前急救，應(yīng)用家庭備用發(fā)作急救藥品，如近期有過長時間的驚厥性發(fā)作，則發(fā)作一開始就應(yīng)啟用發(fā)作急救藥品。5min后如發(fā)作仍不緩解需盡快就近醫(yī)院就診，家庭急救時不建議交替應(yīng)用不同種類急救藥品，到達(dá)醫(yī)院后如發(fā)作仍不緩解盡快啟動SE院內(nèi)治療流程（無靜脈通路可選擇咪達(dá)唑侖肌肉注射或口頰粘膜給藥，水合氯醛灌腸劑灌腸等，盡快建立靜脈通路后應(yīng)用苯二氮?類藥物，如苯二氮?類藥物無效，可選用靜脈注射VPA或LEV等）。盡管苯巴比妥/苯妥英為鈉離子通道阻滯劑，不推薦用作DS的維持期治療，但在SE下，使用苯巴比妥、苯妥英或磷苯妥英作為急救治療并不是禁忌癥[8,57]。注意監(jiān)測生命體征，管理氣道等，合并發(fā)熱時應(yīng)重視積極降溫，盡量避免長時間的發(fā)作導(dǎo)致急性腦病的發(fā)生。5.5??共患病的治療盡管DS患者的共患病對其生活質(zhì)量有嚴(yán)重的負(fù)面影響，但臨床醫(yī)生對其的診斷和治療可能都不足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)人對共患病的反饋普遍比醫(yī)生要高。因此需要神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、保健中心和/或精神心理科對DS患者進(jìn)行長期隨訪，定期評估，并進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，改善DS患者的整體生活質(zhì)量[8]。針對認(rèn)知障礙、語言障礙、孤獨(dú)癥譜系疾病及注意缺陷多動障礙，進(jìn)行專業(yè)評估后早期進(jìn)行認(rèn)知、行為及語言干預(yù)，必要時添加藥物治療，生酮飲食治療可在一定程度上改善認(rèn)知和行為；針對運(yùn)動障礙，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動干預(yù)訓(xùn)練、穿戴矯正鞋墊/鞋等延緩進(jìn)展；針對帕金森樣癥狀可嘗試卡比多巴-左旋多巴治療；如出現(xiàn)睡眠障礙可進(jìn)行長程腦電圖、睡眠監(jiān)測等相關(guān)檢查后酌情治療，入睡困難者可嘗試褪黑素治療；如年長兒或成年患者出現(xiàn)抑郁焦慮等情緒障礙，需及時到精神心理科尋求專業(yè)幫助；可通過積極調(diào)整ASMs或其他治療方法控制發(fā)作，增加夜間監(jiān)測設(shè)備等方法預(yù)防SUDEP的發(fā)生。如果多種ASMs聯(lián)合應(yīng)用需注意除外藥物副作用可能。5.6??DS患者發(fā)熱期間的藥物調(diào)整DS患者發(fā)作具有熱敏感性，低熱即容易誘發(fā)發(fā)作，并且在高熱時容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，因此對體溫的控制尤其重要，同時洗澡時要避免水溫過熱或在較悶熱的環(huán)境中洗澡時間過長。目前根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)建議DS患者在發(fā)熱期間應(yīng)積極口服或使用直腸退熱劑控制體溫，既往有SE者，若同時應(yīng)用苯二氮?類藥物者可進(jìn)行適當(dāng)加量，根據(jù)體溫情況酌情恢復(fù)至原有劑量，如未添加苯二氮?類藥物，可加用地西泮片進(jìn)行預(yù)防，根據(jù)體溫情況酌情停用。???【治療推薦意見】：丙戊酸是治療DS的一線治療藥物（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。氯巴占（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）、司替戊醇/芬氟拉明/藥用級大麻二酚（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）為一線添加藥物。托吡酯/氯硝西泮/硝西泮/左乙拉西坦/唑尼沙胺/吡侖帕奈為二線添加藥物（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。ASMs治療效果不佳者，考慮應(yīng)用生酮飲食治療，嬰幼兒患者可盡早開展（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。ASMs和生酮飲食治療效果不佳可應(yīng)用迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）。不建議進(jìn)行胼胝體切開術(shù)及局部腦葉切除術(shù)等外科治療（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。針對SCN1A基因變異患者應(yīng)避免使用奧卡西平、拉考沙胺、卡馬西平和拉莫三嗪等鈉離子通道阻滯劑?（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。6健康管理6.1??日常管理DS患兒注意盡量避免誘發(fā)因素，有發(fā)熱時及時退熱，預(yù)防高熱；盡量減少熱水浴，天熱時避免過度活動；光敏感者注意避免電子產(chǎn)品畫面變化及室內(nèi)外光線突然變化。備用家庭自救止驚藥物（咪達(dá)唑侖口頰粘膜溶液、地西泮鼻噴霧劑、地西泮直腸凝膠及水合氯醛灌腸劑等），發(fā)作時及時止驚。部分患兒容易夜間睡眠期發(fā)作，因此監(jiān)護(hù)人應(yīng)注意可能存在夜間發(fā)作后嘔吐窒息以及SUDEP的危險(xiǎn)。學(xué)習(xí)DS相關(guān)知識及發(fā)作時的應(yīng)對措施，規(guī)律用藥，定期復(fù)診。了解高熱時癲癇持續(xù)狀態(tài)可能會導(dǎo)致急性腦病相關(guān)知識。根據(jù)患兒情況酌情康復(fù)干預(yù)。提高對共患病的認(rèn)識及診治意識，同時注意患兒及監(jiān)護(hù)人的心理輔導(dǎo)[8,79-80]。6.2??疫苗接種DS為熱敏感相關(guān)難治性癲癇，盡管疫苗接種后出現(xiàn)反應(yīng)性發(fā)熱可能會誘發(fā)發(fā)作，但不會改變病程和預(yù)后，目前無充分證據(jù)表明DS患兒應(yīng)調(diào)整或停止疫苗接種。發(fā)作控制欠佳并非為疫苗接種的絕對禁忌（尤其是破傷風(fēng)疫苗和狂犬病疫苗），文獻(xiàn)報(bào)道表明疫苗接種后出現(xiàn)相應(yīng)病原感染時急性腦病發(fā)生率較低，疫苗接種總體獲益大于風(fēng)險(xiǎn)[8,81-83]。在家屬知情理解情況下，建議DS患者接受所有常規(guī)疫苗接種，可在疾病相對穩(wěn)定期且無其他疫苗接種禁忌（如感染狀態(tài)、過敏等）時進(jìn)行正常疫苗接種（如流感疫苗、新型冠狀病毒疫苗等），通常在接種時或接種后24h預(yù)防性使用退熱劑和苯二氮?類藥物，但暫缺乏明確的證據(jù)支持其有效性?？傻疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院疫苗評估門診進(jìn)行規(guī)范化咨詢。?6.3??成年后管理成年期患者發(fā)作類型以全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性發(fā)作為主。SE次數(shù)減少，熱敏感程度降低，部分患者以睡眠期發(fā)作為主，夜間發(fā)作后嘔吐窒息風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加；成年患者日間發(fā)作時因缺少照護(hù)更容易發(fā)生危險(xiǎn)，同時服藥依從性降低；另外睡眠障礙及情緒障礙等共患病發(fā)生率增高。醫(yī)護(hù)人員及照護(hù)人員應(yīng)針對成年患者特點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注及干預(yù)管理，青少年患兒應(yīng)提前做好過渡準(zhǔn)備，兒童神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)向成人神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師詳細(xì)交接患者病情及病歷資料，做好轉(zhuǎn)診工作，幫助患者順利過渡，同時教育家庭進(jìn)行漸進(jìn)式護(hù)理過渡。?6.4??遺傳咨詢DS為遺傳性癲癇，有再生育計(jì)劃時應(yīng)到有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢。7總結(jié)與展望DS為嬰兒期起病的難治性癲癇綜合征，通過調(diào)整ASMs和生酮飲食等治療，盡量減少發(fā)作頻率及SE的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。目前治療證據(jù)充分的藥物有司替戊醇、FFA、大麻二酚等，更多的新藥如Soticlestat（TAK-935）正在臨床試驗(yàn)階段及研發(fā)中。包括反義寡核苷酸及腺相關(guān)病毒等相關(guān)的基因治療方法也正在臨床前或臨床試驗(yàn)階段。各診療單元應(yīng)熟練掌握該病診療原則及SE治療流程。神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、保健中心、精神心理科和患者組織等多部門協(xié)作，共同提高DS患者及其家庭的生活質(zhì)量。本共識結(jié)合了國內(nèi)外最新診治研究進(jìn)展和相關(guān)指南共識，提出了具體推薦的規(guī)范化診治方案，以期促進(jìn)我國DS診治水平的提升。2023年12月17日270
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馮亞梅主治醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 癲癇中心 嬰兒痙攣癥是是目前嬰幼兒癲癇的一種常見類型，它們通常開始于嬰兒出生后3個月至12個月時開始。典型的表現(xiàn)就是我們常見的點(diǎn)頭擁抱式動作，不管是僅能臥床還是可坐立的嬰幼兒，這種病對孩子的發(fā)育都會有明顯的影響，會導(dǎo)致發(fā)育遲滯或停滯；嬰兒痙攣癥明顯的三大特征如下：癲癇性痙攣發(fā)作、腦電圖高峰節(jié)律紊亂和運(yùn)動心理發(fā)育障礙。80％的嬰兒痙攣癥是有明確的顱內(nèi)病灶導(dǎo)致的，其中包括：腦發(fā)育畸形，結(jié)節(jié)性硬化癥，以及由于各種原因引起的腦損傷，包括出生前或出生后最初幾個月的腦感染(如腦膜炎巨細(xì)胞病毒和弓形蟲病)，出生時缺血缺氧性腦病。診斷嬰兒痙攣癥通常通過觀察兒童癲癇發(fā)作的類型和癲癇發(fā)作之間腦電圖的模式來決定嬰兒是否有痙攣癥。腦電圖顯示隨機(jī)的、高電壓慢波和幾乎是連續(xù)的尖峰。嬰兒痙攣癥的治療在初始診斷明確后，大多數(shù)會先行促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)治療，于此同時口服一個叫氨己烯酸片或托吡酯控制發(fā)作。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)是一種類固醇藥物，有部分患兒可以快速控制發(fā)作，當(dāng)然也存在部分患兒短暫控制；兒童通常會在藥物治療開始后兩個星期對藥物顯示出反應(yīng)。如果癲癇發(fā)作是由局灶性腦發(fā)育異常病變所致，通過手術(shù)切除病灶后部分患兒可以控制癲癇發(fā)作；總的來說，大部分嬰兒痙攣癥兒童預(yù)后不良，50%以上患兒演變?yōu)槠渌l(fā)作類型和癲癇綜合征，以Lennox-Gastaut綜合征和復(fù)雜性局部發(fā)作最常見，通常為難治性。約50％患者有會出現(xiàn)大運(yùn)動發(fā)育遲滯，70％的患者有智力障礙。大約一半的人在以后的生活中發(fā)展出其他形式的癲癇。因此，在藥物、手術(shù)或者生酮飲食的同時，家長要及早予以康復(fù)治療，感統(tǒng)訓(xùn)練等同步進(jìn)行；心中治療信念要堅(jiān)定，孩子的進(jìn)步是一點(diǎn)一點(diǎn)形成的，未來生活可自理是最終目標(biāo)。2023年08月17日131
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王海祥副主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 癲癇中心 呃，這個話問的嬰兒痙攣癥啊，能不能治愈，那么我們首先要從啊，這個嬰兒痙攣癥的這個病因來來講起，如果說那么它是一個啊，結(jié)構(gòu)性的病因啊，我們在，呃，腦子上找到了責(zé)任的這種啊，癲癇病灶。 通過外科的手術(shù)啊，切除，那么是完全能夠治愈的，那么除了此外還有一些其他的啊，病因?qū)е碌?，比如說剛才我們講到的啊，由于這種基因的突變啊，導(dǎo)致的這種嬰兒痙攣癥，那么也屬于啊，這種啊，早發(fā)性的癲癇性腦病的范疇，那么這種呢，啊，確實(shí)很難完全治愈啊，我們只能通過一些藥物啊，或者通過一些其他的方法能夠減緩他的發(fā)作。 所以說能不能治愈啊，那么關(guān)鍵是看病因。 嗯，這我還問他說。2022年11月21日92
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 Dravet綜合征(Dravetsyndrome,DS)，曾被稱為嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇(severemyoclonicepilepsyininfancy,SMEI)，是一種罕見的癲癇綜合征。主要表現(xiàn)為嬰兒期起病、熱敏感相關(guān)癲癇、癲癇頻繁持續(xù)性發(fā)作、精神運(yùn)動發(fā)育遲滯、藥物難治性等特征。其發(fā)病率約1/40900~15700。1978年由CharlotteDravet首次提出此病并命名。后由于少數(shù)患兒病程可始終不出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作，2001年國際抗癲癇聯(lián)盟(InternationalLeagueAgainstEpilepsy,ILAE)將其正式命名為Dravet綜合征。DS具有遺傳機(jī)制，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳和X連鎖隱性遺傳等，與其他遺傳性癲癇腦病相似，大多數(shù)DS為新生突變。目前已知的致病基因包括：SCN1A、SCN2A、SCN8A、SCN9A、SCN1B、PCDH19、GABRA1、GABRG2、STXBP1、HCN1、CHD2、KCNA2基因等。其中最常見的致病基因?yàn)镾CN1A基因(約70%~80%)，編碼電壓門控鈉離子通道的α1亞單位；PCDH19基因的變異(約占5%)，編碼原鈣粘蛋白19，與神經(jīng)元的連接和突觸上信號轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)。DS有哪些癥狀熱性驚厥①通常DS患兒會在1歲以內(nèi)起病，平均發(fā)病年齡為5.6個月，首次發(fā)作常以熱性驚厥(febrileseizures,FS)。表現(xiàn)為可全面性或半側(cè)陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作，具有反復(fù)發(fā)作、發(fā)作持續(xù)時間長，可出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)的特點(diǎn)。②FS具有熱敏感特征，運(yùn)動、發(fā)熱、疫苗接種、熱水澡以及環(huán)境溫度高等可引起體溫升高的因素，均可誘發(fā)或加重發(fā)作，且易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。部分患兒可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)之后深昏迷為特征的急性腦病。無熱驚厥DS的患兒1~4歲間大多會出現(xiàn)無熱驚厥，發(fā)作類型多種，包括肌陣攣、不典型失神、部分性發(fā)作、全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作等。①肌陣攣常由光刺激、閉眼和某種特定的圖形誘發(fā)，其強(qiáng)度不一，可出現(xiàn)身體輕輕微向前或向后的動作，嚴(yán)重會出現(xiàn)跌倒或突然拋擲手中物體。發(fā)作可以是孤立或群發(fā)，持續(xù)狀態(tài)罕見。②不典型失神發(fā)作同期腦電圖顯示半數(shù)為局灶起源放電，多數(shù)為不規(guī)則不節(jié)律的慢棘慢波發(fā)放，常伴肌陣攣發(fā)作。30%的患兒可出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)。③部分性發(fā)作表現(xiàn)為偏側(cè)肢體(或)頭部偏轉(zhuǎn)性發(fā)作或陣攣性發(fā)作，也可運(yùn)動性發(fā)作伴意識障礙和自主神經(jīng)癥狀、肌張力降低等。睡眠發(fā)作DS患兒在進(jìn)入穩(wěn)定期早期(一般＜10歲)，癲癇發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度逐漸降低，患兒的熱敏感性依然存在，但靈敏度降低，最常見的發(fā)作類型為全面強(qiáng)直-陣攣，且主要發(fā)生在睡眠期。光敏感光敏是DS的一個特征，是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，對視覺刺激的敏感性在DS中很常見，生活中的父母更容易觀察到。其他此外，DS患兒還存在精神運(yùn)動發(fā)育遲滯，尤其是語言發(fā)育遲緩。DS檢查診斷與鑒別頭顱MRIDS患兒早期大多正常，隨年齡增長可出現(xiàn)異常。表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)萎縮、側(cè)腦室擴(kuò)大、灰白質(zhì)容量減少、分界不清，少數(shù)患兒還可出現(xiàn)海馬硬化，半側(cè)陣攣持續(xù)狀態(tài)患兒恢復(fù)期可遺留半側(cè)腦萎縮。視頻腦電圖(VEEG)同樣，早期患兒可無表現(xiàn)，1歲后出現(xiàn)背景活動異常，以慢波增多為主，隨后出現(xiàn)全導(dǎo)棘慢波或多棘慢波，局灶性或多灶性異常放電，約1/3的患兒可被閃光刺激誘發(fā)。隨著發(fā)作類型增多，腦電圖背景逐漸惡化。基因檢測對已知致病基因進(jìn)行檢測，可明確致病基因。診斷DS診斷依靠臨床表現(xiàn)和家族史及相關(guān)檢查，根據(jù)ILAE制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有癲癇或熱驚厥家族史；②出現(xiàn)癇性發(fā)作前生長發(fā)育正常；③癲癇發(fā)作出現(xiàn)在1歲前；④多種類型癲癇(DS的肌陣攣、局灶性痙攣發(fā)作、失神發(fā)作、全面性發(fā)作)；⑤腦電圖可見廣泛性棘波和多棘波；⑥早期光敏感；⑦2歲后神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育遲滯；⑧發(fā)育遲滯癥狀開始后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、錐體束損害、發(fā)作間期肌陣攣；⑨體溫升高加重癲癇發(fā)作。鑒別：DS不同發(fā)展階段表現(xiàn)差異性大，這讓DS的鑒別診斷非常困難。在僅有一次或數(shù)次發(fā)熱驚厥的疾病的早期或是成年可不再出現(xiàn)肌陣攣癲癇的患者都很難明確診斷。對于典型DS患者需要與發(fā)熱驚厥、Lennox-Gastaut綜合征、Doose綜合征、進(jìn)行性陣攣癲癇、嚴(yán)重嬰兒多灶性癲癇等相鑒別。DS的治療方式目前DS無法完全治愈，主要治療目的與原則是控制癲癇發(fā)作，減少次數(shù)，預(yù)防癲癇持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)，減少抗癲癇藥物的副作用，提高患兒的生活質(zhì)量。日常防護(hù)日常應(yīng)避免誘發(fā)癲癇的因素。①體溫升高減少熱水浴和過度運(yùn)動，尤其是炎熱天氣下；體溫升高時應(yīng)口服或直腸給藥的退熱藥，但需注意在咨詢醫(yī)生后使用，避免一些損害。②光刺激對于聲光或碰觸敏感的患者需要盡可能避免。③注射疫苗目前沒有明確DS患兒不能注射疫苗，對于注射疫苗后易出現(xiàn)癲癇的DS患兒的應(yīng)對策略是在注射時和注射后24小時應(yīng)預(yù)防性退熱藥。藥物治療①抗癲癇藥物目前治療DS癲癇的藥物主要包括：丙戊酸、托吡酯和(或)氯巴占，以及司替戊醇、大麻二酚、芬氟拉明等抗癲癇藥物。②急救藥物家庭救援措施的急救藥物包括：地西泮(灌腸劑)、地西泮(鼻噴霧劑)、咪達(dá)唑倫(鼻噴霧劑)、水合氯醛(灌腸劑)等藥物。③睡眠障礙N-乙酰-5-甲氧基色胺可以改善兒童患者的睡眠障礙減少癲癇發(fā)作的頻率。生酮飲食生酮飲食(Ketogenicdiet,KD)在19世紀(jì)20年代開始廣泛應(yīng)用于兒童難治性癲癇治療，目前已有報(bào)到了其對DS患者癲癇發(fā)作的療效，同時也可改善患者認(rèn)知功能。迷走神經(jīng)刺激術(shù)迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)是通過間歇性的微弱脈沖電刺激迷走神經(jīng)達(dá)到治療癲癇的目的。有研究表明VNS是治療兒童癲癇性腦病安全有效的手段，可減少患兒癲癇發(fā)作頻率，對不同癲癇發(fā)作類型改善最顯著的為不典型失神發(fā)作和跌倒發(fā)作?；蛑委焽釹toke公司開發(fā)的STK-001是一種用于治療DS的基因療法，目前處于剛發(fā)表小鼠模型研究結(jié)果(點(diǎn)擊可跳轉(zhuǎn)至該研究)。相關(guān)藥物丙戊酸、托吡酯、氯巴占、司替戊醇、大麻二酚、芬氟拉明、地西泮(灌腸劑)、地西泮(鼻噴霧劑)、咪達(dá)唑倫(鼻噴霧劑)、水合氯醛(灌腸劑)等。部分相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)北京大學(xué)第一醫(yī)院張?jiān)氯A主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師擅長：小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療和治療，如小兒癲癇、熱性驚厥、遺傳代謝病或變性病、腦性癱瘓、神經(jīng)肌肉病等。出診科室：小兒神經(jīng)內(nèi)科出診時間：周二全天周五全天具體時間以實(shí)際掛號為準(zhǔn)復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院周水珍主任醫(yī)師、教授、神經(jīng)內(nèi)科主任擅長：小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療，如兒童癲癇、熱性驚厥、重癥肌無力、腦性癱瘓、多發(fā)性抽動、多動癥、兒童頭痛睡眠障礙、中樞感染、兒童發(fā)育障礙等。出診科室：神經(jīng)內(nèi)科出診時間：周二上午周四上午具體時間以實(shí)際掛號為準(zhǔn)北京兒童醫(yī)院陳春紅主任醫(yī)師擅長：兒童癲癇的診斷和治療、難治性癲癇術(shù)前評估、熱性驚厥、非癲癇性發(fā)作性疾病(如睡眠障礙、發(fā)作性運(yùn)動障礙等)、兒童腦電圖分析。出診科室：小兒神經(jīng)中心-神經(jīng)內(nèi)科出診時間：周一下午周三周四上午具體時間以實(shí)際掛號為準(zhǔn)相關(guān)組織卓蔚寶貝支持中心【卓蔚簡介】卓蔚寶貝支持中心，是中國內(nèi)地首家專門針對Dravet綜合征、為患者家庭提供支持服務(wù)的民辦非企業(yè)單位。前身“卓蔚倡導(dǎo)”成立于2018年5月4日，2020年5月25日正式注冊。卓蔚寶貝支持中心的決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu)是執(zhí)行委員會，圍繞「患者關(guān)愛」「社會倡導(dǎo)」「醫(yī)療協(xié)作」三大關(guān)鍵詞，采用項(xiàng)目制的方式開展工作。項(xiàng)目由負(fù)責(zé)人牽頭協(xié)調(diào)，招募家長志愿者和外部志愿者參與、引進(jìn)外部資源支持，共同推進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施和組織發(fā)展?！咀课翟妇啊恐斡鶧ravet綜合征。【卓蔚使命】關(guān)愛Dravet綜合征患者家庭，推動研究進(jìn)展，呼吁社會支持。網(wǎng)站：http://www.dravetsyndrome.org.cn微博：@卓蔚寶貝支持中心微信：DravetChina（公眾號）日常①日常DS患兒的照顧者需要避免熱環(huán)境、密切關(guān)注患兒的可能發(fā)生的發(fā)熱情況，此外還需要學(xué)會相應(yīng)的急救措施，以防患兒突發(fā)癲癇。②除了關(guān)注癲癇外還需關(guān)注患兒后續(xù)的心理健康與教育問題。③對于較大的孩子建議使用急救藥物時選用鼻噴霧劑型藥物，避免孩子尷尬。④雖然目前穩(wěn)定科學(xué)用藥可以改善患者癲癇發(fā)作次數(shù)，但智力發(fā)育方面的問題依然存在阻礙，希望科學(xué)上能有更大的進(jìn)展。END2022年07月15日359
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 Dravet綜合征（Dravetsyndrome，DS）也稱為嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇（severemyoclonicepilepsyininfarlcy，SMEI），是一種臨床少見的難治性癲癇綜合征?？傮w發(fā)病率約為1/20000-40000，男:女約為2：l，約占小兒各型肌陣攣性癲癇的29.5%，占3歲以內(nèi)嬰幼兒童癲癇的7%。一歲前起病，表現(xiàn)為長時間的局部和全面性發(fā)作，通常由發(fā)熱誘發(fā)。隨著病程延長，患兒出現(xiàn)其他類型的癲癇發(fā)作（肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作和跌倒發(fā)作）、智力障礙、蹲伏步態(tài)和其他共患疾?。ㄋ哒系K、自主神經(jīng)功能障礙）。發(fā)病機(jī)制Dravet綜合征主要由于SCN1A基因多數(shù)以新生突變所引起，少數(shù)為來源于父母一方的遺傳性變異，攜帶變異的父母一方表型正?；蜉^輕。新生變異中父母也可為SCN1A變異嵌合體；致病基因突變既存在微小變異，又存在大片段缺失變異。疾病診斷臨床中，Dravet綜合征以癲癇發(fā)作四連征為特征：1.早發(fā)的嬰兒熱性陣攣性驚厥；2.肌陣攣發(fā)作；3.不典型失神發(fā)作；4.復(fù)雜局灶性發(fā)作。其中，驚厥、肌陣攣及失神癲癇持續(xù)狀態(tài)常見，典型的四聯(lián)征見于大多數(shù)病例。肌陣攣發(fā)作曾被認(rèn)為是本綜合征的典型的發(fā)作形式，可以出現(xiàn)在熱性驚厥之前。產(chǎn)前診斷：由于先證者為新生突變，因此本沒有進(jìn)行產(chǎn)前診斷的必要。但是由于有父母存在嵌合體的可能性（該可能性尚無法通過常規(guī)基因檢測排除），因此，在條件允許的情況下，進(jìn)行產(chǎn)前診斷，排除胎兒攜帶與先證者相同的突變的可能性，可以更大程度地減少再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。疾病治療Dravet綜合征的治療重點(diǎn)是減少癲癇發(fā)作的次數(shù)和持續(xù)時間。Dravet綜合征引起的癲癇發(fā)作通常難以控制，患有這種疾病的人往往需要服用多種抗癲癇藥物。某些類型的抗癲癇藥物（如鈉通道劑）會使癲癇發(fā)作加重，應(yīng)避免使用。目前，一些新藥尚在研究測試中?。下面列出的藥物已被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)為治療Dravet綜合征的藥物。（1）司替戊醇?（Diacomit）?-由Biocodex制藥公司生產(chǎn)2018年8月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)使用司替戊醇（Diacomit）用于治療2歲及以上服用clobazam的Dravet綜合征（DS）患者相關(guān)癲癇發(fā)作。（2）大麻二酚?（Epidiolex）?-由GW制藥公司生產(chǎn)2018年6月，大麻二酚（Epidiolex）被批準(zhǔn)用于治療2歲及以上患者的Lennox-Gastaut綜合征（LGS）或Dravet綜合征（DS）相關(guān)癲癇發(fā)作。2018年9月，美國藥品管理局（DEA）將Epidolex列入《管制藥物法》，但是，可用性可能取決于各個州的法律。（3）FenfluramineHCI?（Fintepla）?-由Zogenix、Inc制藥公司生產(chǎn)芬氟拉明（Finfluramine）被FDA批準(zhǔn)適用于治療2歲及以上Dravet綜合征患者相關(guān)的癲癇發(fā)作。預(yù)后：本病預(yù)后較差。隨年齡增加El間發(fā)作和肌陣攣頻率傾向于減少，高熱、感染的誘發(fā)效應(yīng)持續(xù)存在，在青少年期仍可發(fā)生熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)。患兒幾乎100%都有認(rèn)知損傷，50%出現(xiàn)嚴(yán)重智力低下，但一般至4歲后就不再繼續(xù)進(jìn)展。約有14%一20%的患兒死亡，其主要原因?yàn)榘d癇持續(xù)狀態(tài)，因此有效預(yù)防和控制癲癇狀態(tài)是防止患兒死亡的首要工作。2022年07月14日930
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衛(wèi)正奎醫(yī)師 周口市婦幼保健院 兒科 West綜合征，又稱嬰兒痙攣癥、點(diǎn)頭痙攣、全身性肌陣攣發(fā)作等，為癲癇的一個亞型，是一種嚴(yán)重的、與年齡有關(guān)的隱源性或癥狀性、全身性癲癇綜合征，具有發(fā)病年齡早，表現(xiàn)為特殊驚厥形式，發(fā)病后智力發(fā)育減退，腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律紊亂等特點(diǎn)；其臨床表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：屈曲性嬰兒痙攣發(fā)作、精神運(yùn)動發(fā)育停滯、腦電圖節(jié)律失調(diào)。一.West綜合征的由來???????West綜合征由英國醫(yī)生West最早提出。1841年的一天，West醫(yī)生作為一位父親，給時任《柳葉刀（Lancet）》主編發(fā)出一封求救信，他的孩子已經(jīng)快1歲了，從出生后4個月開始，就時常出現(xiàn)點(diǎn)頭樣動作，曾認(rèn)為是惡作劇，但卻越來越頻繁，發(fā)展到頭部觸及膝蓋且很快恢復(fù)，甚至每隔數(shù)秒發(fā)作一次，可重復(fù)10-20次，多次點(diǎn)頭動作的時間不超過2-3分鐘，發(fā)作來臨前，孩子本來活蹦亂跳，卻突然發(fā)生頭前屈、軀干前俯、膝上抬，常伴驚叫而止；孩子雖然長的很漂亮，但卻全無同齡兒童的靈活生氣，發(fā)病后給人的感覺是沉默可憐，雖然視聽能力尚可，但周身發(fā)軟，頸項(xiàng)很少挺直。起初West單純以為是孩子出牙激惹神經(jīng)，但是用了頭部冷敷及常規(guī)消炎療法，甚至牙齦放血，然而幾個星期的治療卻并沒什么用，且發(fā)作更為頻繁，每日可達(dá)50-60次，使用鎮(zhèn)痛劑，也未奏效。在治療過程中，曾經(jīng)求助其他的醫(yī)師，一些醫(yī)師也指出他們見過幾例類似病例，一些病例隨病程延長而逐漸成癡呆之勢，最后因病情加重而死亡。West確信這一病癥是一個獨(dú)特的疾病單元，但是基于當(dāng)時的醫(yī)學(xué)知識，對于West綜合征的認(rèn)識卻是一片空白。二.病因及發(fā)病機(jī)制???????約有80％的嬰兒痙攣癥是癥狀性的，也就是說由明確的顱內(nèi)病灶導(dǎo)致的，200多種疾病都與嬰兒痙攣癥有關(guān)，其中包括腦畸形、結(jié)節(jié)性硬化癥、由于各種原因引起的腦損傷、出生前或出生后最初幾個月的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、出生時缺氧、代謝障礙、腦腫瘤（罕見）、遺傳異常（如唐氏綜合征）等。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，被歸類為癥狀性的嬰兒痙攣癥的比例近年來有上升趨勢；其余20％的嬰兒痙攣癥是隱源性的，這些兒童可能在痙攣出現(xiàn)之前，就已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)育遲緩，但沒有已知因素導(dǎo)致癲癇發(fā)作，影像學(xué)觀察也沒有顯示明顯的問題。嬰兒痙攣癥的遺傳學(xué)資料很少，大量研究已經(jīng)表明，7-17％的嬰兒痙攣癥兒童有癲癇或高熱驚厥的家族病史；有3-6％的病例有嬰兒痙攣癥的家族史，嬰兒痙攣癥的一些潛在病因存在遺傳基礎(chǔ)。三.臨床表現(xiàn)典型臨床特征表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：屈曲性嬰兒痙攣發(fā)作、精神運(yùn)動發(fā)育停滯、腦電圖節(jié)律失調(diào)。(1)絕大多數(shù)的患兒在出生后1年內(nèi)發(fā)病，發(fā)病高峰為3-8個月之間，發(fā)病性別無顯著差異。一般起病時病情較輕，發(fā)作時間短，以后逐漸加重，表現(xiàn)為短促的強(qiáng)直性痙攣，以屈肌較顯著，常呈突然的屈頸、彎腰動作，也可涉及四肢，常連續(xù)發(fā)生數(shù)次至數(shù)十次，發(fā)作通常出現(xiàn)在睡前和初醒或慢速眼動至快速眼動的過度期，處于瞌睡狀態(tài)時易于發(fā)生。根據(jù)伸肌和屈肌受累的數(shù)目、分布和程度不同而分為三型：屈曲型、伸展型和混合型；多數(shù)患兒常不止一種發(fā)作類型，有的三種類型同時存在或前后分開出現(xiàn)。成簇發(fā)作是本病的特征之一，一次發(fā)作，痙攣常成簇出現(xiàn)，每簇由幾次或幾十次痙攣組成。癥狀性嬰兒痙攣癥常伴發(fā)其他發(fā)作類型，如失張力發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、不典型失神發(fā)作和部分性發(fā)作等。(2)大部分患兒在痙攣發(fā)作出現(xiàn)前即有發(fā)育障礙和神經(jīng)系統(tǒng)體征，原來發(fā)育正常的患兒在患病后精神運(yùn)動發(fā)育變得遲緩甚至倒退，這意味著他們可能會失去某些已經(jīng)獲得的技能，表現(xiàn)為對周圍環(huán)境的反應(yīng)減弱、主動的抓握能力消失、易激惹、情感淡漠、肌張力低下等。(3)腦電圖高度失律，表現(xiàn)為彌漫性高電位不規(guī)律慢活動，雜有棘波和尖波，痙攣時則出現(xiàn)短促低平電位。四.診斷與鑒別診斷通常通過觀察癲癇發(fā)作的類型和腦電圖的變化來決定是否存在嬰兒痙攣癥，主要的鑒別診斷包括：(1)Lennox-Gastaut綜合征，發(fā)病年齡通常在1-8歲，以學(xué)齡前期為高峰，主要癥狀為①智能減退，②不典型失神，③體軸性緊張性發(fā)作（仰頭、點(diǎn)頭或全身強(qiáng)直）。(2)良性肌陣孿性癲癇，多發(fā)生在6個月-3歲之間發(fā)育正常的兒童，表現(xiàn)為全身肌陣攣性抽搐，發(fā)作間隔期小兒其他方面均正常。(3)早期肌陣攣性腦病，常在出生后3個月以內(nèi)發(fā)病，先為連續(xù)的肌陣攣，然后為古怪的部分性發(fā)作，大量的肌陣攣或強(qiáng)直性痙攣，腦電圖特征為抑制-暴發(fā)性活動，可進(jìn)展成高幅失節(jié)律，病情嚴(yán)重，精神發(fā)育停滯，第1年內(nèi)即可死亡。(4)Aicard綜合征，該病為女性發(fā)病，有痙攣和特殊的腦電圖（常常是不對稱的抑制-暴發(fā)），胼胝體缺失，視網(wǎng)膜脫落和脊柱畸形。五.治療與預(yù)后(1)藥物治療：①氨己烯酸片口服，已被證明是控制嬰兒痙攣癥，特別是有結(jié)節(jié)性硬化癥兒童的相當(dāng)有效的藥物；②促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），是一種類固醇藥物，經(jīng)肌肉注射，促腎上腺皮質(zhì)激素在許多情況下可以控制嬰兒痙攣癥，但存在一定的副作用；③口服抗癲癇藥物，例如左乙拉西坦、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等；④大劑量維生素B6，維生素B6是谷氨酸脫羧酶的輔酶，能催化谷氨酸生產(chǎn)GABA，有抑制受體興奮性及阻斷神經(jīng)節(jié)突觸傳導(dǎo)作用；⑤生酮飲食，是一個脂肪高比例、碳水化合物低比例，蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素合適的配方飲食，既不影響正常的生長發(fā)育，同時又具有治療癲癇等疾病的作用。(2)手術(shù)治療：如果癲癇發(fā)作是由局部腦異常，經(jīng)過神經(jīng)外科醫(yī)師評估后決定是否手術(shù)。(3)預(yù)后：總體預(yù)后不良，半數(shù)以上患兒演變?yōu)槠渌l(fā)作類型和癲癇綜合征，以Lennox-Gastaut綜合征和復(fù)雜性部分發(fā)作最常見；約50%患者有運(yùn)動功能損害，70%患者有智力障礙，常伴孤獨(dú)癥、多動癥等精神行為問題。在發(fā)達(dá)國家嬰兒痙攣癥的死亡率已降至5%以下；許多研究人員認(rèn)為，嬰兒痙攣癥兒童的早期治療能改善愈后。2022年07月08日1324
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李建廣副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 嬰兒痙攣癥是癲癇的一種類型，最初在1841年被west描述，又稱為West綜合征。它們通常開始于嬰兒出生后的第一年，大多數(shù)在3個月至12個月時開始。嬰兒痙攣癥有時稱為行額手禮式發(fā)作或韋斯特(west)綜合征。嬰兒痙攣癥具有三個特征：癲癇性痙攣發(fā)作、腦電圖高峰節(jié)律紊亂和運(yùn)動心理發(fā)育障礙。 病因 嬰兒痙攣癥約有80％的嬰兒痙攣癥是癥狀型的，也就是說有明確的顱內(nèi)病灶導(dǎo)致的，? 200多種疾病都與嬰兒痙攣癥有關(guān)，其中包括：腦畸形，結(jié)節(jié)性硬化癥，由于各種原因引起的腦損傷，包括出生前或出生后最初幾個月的腦感染(如腦膜炎巨細(xì)胞病毒和弓形蟲病)，出生時缺氧，以前的中風(fēng)或血栓，或腦部創(chuàng)傷，代謝狀況，腦腫瘤(罕見)，遺傳異常(如唐氏綜合征)。隨著神經(jīng)影像技術(shù)(核磁共振和計(jì)算機(jī)掃描)得到改善，被歸類為癥狀性的嬰兒痙攣癥的比例近年來有上升趨勢。其余20％的嬰兒痙攣癥是隱源性的。這些兒童可能在痙攣出現(xiàn)之前，就已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)展遲緩，但沒有已知因素導(dǎo)致癲癇發(fā)作，影像學(xué)觀察也沒有顯示任何問題。嬰兒痙攣癥的遺傳學(xué)資料很少。大量研究已經(jīng)表明，7％至17％的有嬰兒痙攣癥的兒童有癲癇或高熱驚厥的家族病史。有少數(shù)的家庭(約3％至6％的病例)有嬰兒痙攣癥的歷史，嬰兒痙攣癥的一些潛在病因有遺傳基礎(chǔ)。 發(fā)病機(jī)制 確切發(fā)病機(jī)制不清?，F(xiàn)認(rèn)為嬰兒痙攣癥是腦皮質(zhì)損傷和皮質(zhì)下腦干功能相互左右在不成熟腦的結(jié)果。 嬰兒痙攣癥的臨床特點(diǎn) 通常嬰兒痙攣癥發(fā)生在出生后的第一年，一般在3至8個月之間。發(fā)病率約為2-5％的活產(chǎn)嬰兒。一些研究報(bào)告說，男嬰比女嬰患嬰兒痙攣癥的比率高。嬰兒痙攣癥的典型模式包括頭部輕微擺動，它隨著時間的推移變得更加迅速。最后，孩子開始有屈、伸，或混合痙攣。屈肌痙攣是最常見的。兒童的頸部，手臂，腿向他的胸部彎屈。兒童常常在腰處呈“折刀狀”的動作。伸肌痙攣是第二最常見的。兒童的頸部，手臂和腿向外伸展?；旌席d攣，兒童的手臂和身體收縮，他的雙腿向外伸出，也很普遍。痙攣通常是對稱的，盡管在某些情況下，一側(cè)的動作更強(qiáng)些。強(qiáng)度因兒童的不同和痙攣的不同而有差異。有些孩子的痙攣很細(xì)微，這可能只是眼睛輕微地轉(zhuǎn)向一邊，或聳聳肩膀。在大多數(shù)情況下，痙攣是叢集性的。它們每隔5至30秒重復(fù)一次，有時一組有10至40次，叢集性的痙攣通常持續(xù)兩至三分鐘，但也可以是幾分鐘。隨著叢集性的痙攣的進(jìn)展，痙攣的強(qiáng)度下降。一個孩子每天可能有幾組發(fā)作。癲癇發(fā)作很少在孩子睡著時發(fā)生，經(jīng)常發(fā)生在他剛醒來時。他可能在發(fā)作之前和發(fā)作期間是平靜的，或者他可能在痙攣的間隔時間內(nèi)哭或甚至笑。一組痙攣之后，他可能精疲力竭或更警覺。癲癇發(fā)作通常不是由任何明顯的刺激引起的。在某些情況下，孩子在痙攣之前和發(fā)作期間，可能有其他的癲癇類型(局部或全身)。出現(xiàn)嬰兒痙攣癥之后，有些孩子還可能失去其發(fā)展的一些技能。這意味著他們失去已獲得的能力，如坐、控制頭部、夠東西、微笑，或用眼睛追逐物體。和出現(xiàn)痙攣之前比，他們對人和周圍事情的興趣減少。由于大多數(shù)患嬰兒痙攣癥的兒童有已經(jīng)存在的神經(jīng)或發(fā)展問題，這種惡化可能很難確定。 嬰兒痙攣癥如何診斷 醫(yī)生通常通過觀察兒童癲癇發(fā)作的類型和癲癇發(fā)作之間腦電圖的模式來決定嬰兒是否有痙攣癥。許多有嬰兒痙攣癥的兒童在癲癇發(fā)作之間有腦電圖高峰節(jié)律紊亂的特點(diǎn)。腦電圖顯示隨機(jī)的、高電壓慢波和幾乎是連續(xù)的尖峰。其他模式可能會發(fā)生。至今仍未鑒定出腦電圖模式和痙攣的潛在原因之間的關(guān)系。 嬰兒痙攣癥的治療 有兩種我們知道是阻止嬰兒痙攣癥最好的藥物。一個叫氨己烯酸片，另一種是促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。在某些情況下，醫(yī)生也可能會使用其他藥物來控制癲癇發(fā)作。 氨己烯酸片經(jīng)口服。它已被證明是控制嬰兒痙攣癥，特別是有結(jié)節(jié)性硬化癥兒童的相當(dāng)有效的藥物。 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)是一種類固醇藥物，經(jīng)肌肉注射。促腎上腺皮質(zhì)激素在許多情況下控制嬰兒痙攣癥，但它可能有一定的副作用。許多醫(yī)生將首先用氨己烯酸片開始治療并換到促腎上腺皮質(zhì)激素，如果氨己烯酸片不能停止的痙攣的話。 不同的研究表明藥物治療的成功率不同。兒童通常會在藥物治療開始后兩個星期對藥物顯示出反應(yīng)。 如果癲癇發(fā)作是由局部腦異常，如腫瘤或囊腫引起的，你的孩子的醫(yī)生可能決定進(jìn)行手術(shù)，以消除異常狀況。雖然沒有很多研究顯示有多少兒童在手術(shù)后嬰兒痙攣癥消失，但這些情況確有發(fā)生。 嬰兒痙攣癥兒童的前景如何？ 總體預(yù)后不良，半數(shù)以上患兒演變?yōu)槠渌l(fā)作類型和癲癇綜合征，以Lennox-Gastaut綜合征和復(fù)雜性局部發(fā)作最常見，通常為難治性。約50％患者有運(yùn)動功能損害，70％的患者有智力障礙，常伴孤獨(dú)癥、多動癥等精神行為問題。在發(fā)達(dá)國家嬰兒痙攣癥的死亡率已降至5％以下。如同許多癲癇綜合征一樣，嬰兒痙攣癥兒童的前景取決于很多潛在的因素。前景可能會好，也可能會很差。許多研究人員認(rèn)為，嬰兒痙攣癥兒童的早期治療能改善愈后前景。 嬰兒痙攣癥往往在孩子3歲或4歲消失。然而，很多有嬰兒痙攣癥的兒童繼續(xù)有神經(jīng)方面的問題。一些可能發(fā)展成自閉癥，大約一半的人在以后的生活中發(fā)展出其他形式的癲癇。在后續(xù)研究中，平均17％的有嬰兒痙攣癥兒童出現(xiàn)兒童期伴彌漫性慢棘一慢波(小發(fā)作變異型)癲癇性腦病。 藥物或手術(shù)僅僅是癲癇治療的一部分。癲癇發(fā)作控制是治療的第一步，但不是唯一的一步。即使很好地控制癲癇發(fā)作，癲癇癥患兒仍可能在自尊、學(xué)習(xí)、行為或社會調(diào)整方面經(jīng)歷困難。2022年01月18日1809
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