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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其中大部分屬于急性血腫，次為亞急性，慢性較少。硬膜外血腫的形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。分類慢性硬膜外血腫較少見(jiàn)，系指?jìng)?周以上形成血腫者，一般認(rèn)為血腫開(kāi)始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。急性硬膜外血腫外傷后3小時(shí)至3日內(nèi)形成。特急性血腫傷后3小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。多因頭部受過(guò)外力直接打擊，產(chǎn)生著力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點(diǎn)及其附近，因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動(dòng)、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來(lái)源多屬動(dòng)脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時(shí)，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴(kuò)張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過(guò)不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時(shí)較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機(jī)化現(xiàn)象，由硬膜長(zhǎng)入纖維細(xì)胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機(jī)化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。病理生理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。血腫開(kāi)始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因?yàn)橐庾R(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。臨床表現(xiàn)典型的急性硬膜外血腫常見(jiàn)于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。現(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：意識(shí)障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識(shí)變化，有三種不同情況：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無(wú)原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙，這類病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動(dòng)不安和四曲線的典型變化，即Cushing‘s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽(yáng)性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語(yǔ)等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時(shí)，病人則不僅有意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因?yàn)檠[發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對(duì)側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。急救措施對(duì)于顱內(nèi)壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應(yīng)證為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進(jìn)行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無(wú)明顯緩解，應(yīng)及時(shí)改用骨瓣開(kāi)顱清除血腫。這種操作簡(jiǎn)便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時(shí)部分緩解顱高壓，贏得時(shí)間，常常用于院前或術(shù)前急救。治療手術(shù)治療急性硬膜外血腫，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。手術(shù)指征包括：⑴意識(shí)障礙程度逐漸加深；⑵顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù)；⑹尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)禁忌癥包括：除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無(wú)反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒(méi)有自主呼吸或血壓不升的病人；國(guó)外觀點(diǎn):大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因?yàn)闊o(wú)論是否手術(shù)，預(yù)后都很差。非手術(shù)治療急性硬膜外血腫，無(wú)論施行手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴(yán)重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。對(duì)于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量＜15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，但一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，沒(méi)有CT掃描時(shí)難以確定血腫的存在，經(jīng)CT掃描確診后，應(yīng)用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動(dòng)態(tài)CT監(jiān)護(hù)，血腫量超過(guò)30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內(nèi)穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應(yīng)用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動(dòng)態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動(dòng)態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術(shù)治療。2024年04月28日
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林芳華主治醫(yī)師 永豐縣人民醫(yī)院 腦外胸外科 分類慢性硬膜外血腫較少見(jiàn)，系指?jìng)?周以上形成血腫者，一般認(rèn)為血腫開(kāi)始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。急性硬膜外血腫外傷后3小時(shí)至3日內(nèi)形成。特急性血腫傷后3小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。多因頭部受過(guò)外力直接打擊，產(chǎn)生著力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點(diǎn)及其附近，因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動(dòng)、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來(lái)源多屬動(dòng)脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時(shí)，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴(kuò)張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過(guò)不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時(shí)較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機(jī)化現(xiàn)象，由硬膜長(zhǎng)入纖維細(xì)胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機(jī)化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。病理生理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。血腫開(kāi)始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因?yàn)橐庾R(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。臨床表現(xiàn)典型的急性硬膜外血腫常見(jiàn)于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：意識(shí)障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識(shí)變化，有三種不同情況：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無(wú)原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙，這類病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動(dòng)不安和四曲線的典型變化，即Cushing's反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽(yáng)性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語(yǔ)等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時(shí)，病人則不僅有意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因?yàn)檠[發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對(duì)側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。診斷及鑒別診斷診斷幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后，故臨床觀察非常重要。著力部位除頭皮挫傷外，常見(jiàn)頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨膜下，或經(jīng)破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫時(shí)，應(yīng)考慮到顱內(nèi)血腫的存在；當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時(shí)，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時(shí)給予必要的影像學(xué)檢查，包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。CT表現(xiàn)：硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85%）都有典型的CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內(nèi)可見(jiàn)小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可通過(guò)分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位?？娠@示骨折。此外，血腫可見(jiàn)占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時(shí)血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時(shí)無(wú)癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時(shí)作增強(qiáng)后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強(qiáng)，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。MRI表現(xiàn)：血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號(hào)強(qiáng)度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號(hào)。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號(hào)。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。鑒別診斷需要和以下疾病鑒別1.硬膜下血腫：硬膜下血腫與硬膜外血腫的病因類似，多是外傷致顱骨骨折后板障或者腦膜血管破裂引起，部位是腦膜與顱骨的間隙之間，但不同的是CT表現(xiàn)為范圍較寬的新月形高密度影，可以跨顱縫。2.大腦半球占位病變：如腦內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜外血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無(wú)頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。蛛網(wǎng)膜下腔血腫：蛛網(wǎng)膜下腔血腫也是顱內(nèi)占位的常見(jiàn)原因，可以顱壓增高、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔血腫可分為外傷性的和自發(fā)性兩類：外傷性的可合并硬膜外出血；自發(fā)性的常以劇烈、爆炸樣頭痛起病，其病因多為顱內(nèi)血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂所致。急救措施對(duì)于顱內(nèi)壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應(yīng)證為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進(jìn)行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無(wú)明顯緩解，應(yīng)及時(shí)改用骨瓣開(kāi)顱清除血腫。這種操作簡(jiǎn)便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時(shí)部分緩解顱高壓，贏得時(shí)間，常常用于院前或術(shù)前急救。[1]治療手術(shù)治療急性硬膜外血腫，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。手術(shù)指征包括：⑴意識(shí)障礙程度逐漸加深；⑵顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術(shù)；⑹尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)禁忌癥包括：除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無(wú)反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒(méi)有自主呼吸或血壓不升的病人；國(guó)外觀點(diǎn):大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因?yàn)闊o(wú)論是否手術(shù)，預(yù)后都很差。非手術(shù)治療急性硬膜外血腫，無(wú)論施行手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴(yán)重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。對(duì)于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量預(yù)后對(duì)于無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥、原發(fā)腦損傷輕者,及時(shí)手術(shù),預(yù)后多數(shù)良好。死亡率介于5%～25%之間,不同地區(qū)或單位懸殊較大。急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識(shí)水平直接相關(guān)，在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中，死亡率較高。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零。合并有硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷患者的死亡率是無(wú)并發(fā)癥的4倍。均提示預(yù)后不良。實(shí)際上,硬膜外血腫病人死亡的主要原因并非血腫本身,原發(fā)腦損傷的程度和腦疝形成后引起的腦干的繼發(fā)性損傷才是導(dǎo)致病人預(yù)后不佳的主要因素。此外,高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、手術(shù)時(shí)間的延誤、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高均提示預(yù)后不良。護(hù)理術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項(xiàng)檢查，注意有無(wú)中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識(shí)障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房?jī)?nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細(xì)胞的耗氧量。術(shù)后護(hù)理⑴臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細(xì)胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。⑵病情觀察：定時(shí)觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應(yīng)每15～30min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙并進(jìn)行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說(shuō)明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。⑶呼吸道護(hù)理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進(jìn)行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物?；杳曰颊吆粑婪置谖锒啵０l(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動(dòng)脈血PaCO2增多！2023年08月30日142
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遷榮軍主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著社會(huì)迅猛發(fā)展，汽車數(shù)量的不斷增加引起的車禍傷，兒童娛樂(lè)設(shè)施的多樣化加上兒童好動(dòng)的特性，跌倒、玩鬧、磕碰等諸多因素，兒童顱腦外傷的發(fā)生明顯增多。其中硬膜外血腫的發(fā)生率在小兒顱腦損傷中僅占1%左右，盡管較少見(jiàn)，但小兒硬膜外血腫病情轉(zhuǎn)變快，小兒表述癥狀不明晰，如不及時(shí)診斷及醫(yī)治極易延誤病情，甚至?xí)＜吧Ｇ矣捎趦和窠?jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理等與成人存在不同，如網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)等發(fā)育不夠完善，因此其受傷后臨床表現(xiàn)也有別于成人。因此，小兒發(fā)生跌倒、碰撞等損傷頭部或疑似損傷頭部時(shí)，家長(zhǎng)一定要提高警惕，并在平時(shí)教育小兒，受傷一定要告知家長(zhǎng)，避免硬膜外血腫的發(fā)生及發(fā)展。一、什么是硬膜外血腫？從外向內(nèi)看，我們的頭部依次是頭皮、帽狀腱膜、顱骨、腦膜、腦組織，而腦膜從外向內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。其中的硬腦膜是一厚而堅(jiān)韌的雙層膜，外層是顱骨內(nèi)面的骨膜，疏松的附著在顱蓋。硬腦膜內(nèi)層較外層厚而堅(jiān)韌，稱為腦膜層，主要作用是為了保護(hù)我們的大腦。所謂的硬膜外血腫就是是指位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，一般是由腦膜血管、靜脈竇和板上血管的破裂引起。而大腦中動(dòng)脈最多見(jiàn)，約占3/4，臨床上80%以上為急性血腫。其中比較兇險(xiǎn)的常為急性動(dòng)脈性出血，因出血量較多極易引發(fā)腦疝，危及生命。二、硬膜外血腫主要的臨床表現(xiàn)是什么？由于顱骨內(nèi)部空間固定，出血后血腫局限在硬膜外，常表現(xiàn)為壓迫癥狀，即顱內(nèi)壓增高，其最典型的癥狀是患兒在受傷之后會(huì)出現(xiàn)立即昏迷，清醒之后再次昏迷，肢體會(huì)出現(xiàn)無(wú)力甚至癱瘓、失語(yǔ)的癥狀。另外患者還會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，如果顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高還會(huì)伴有煩躁不安、出冷汗、血腫所在側(cè)瞳孔散大、光反射減弱或者消失等。因此，在患兒受傷之后家長(zhǎng)首先要觀察患兒是否出現(xiàn)嗜睡、昏迷、精神差、惡心、嘔吐、頭痛、肢體無(wú)力等，有條件可測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，并觀察頭部是否有破裂出血，如果患兒清醒可詢問(wèn)是否曾跌倒、磕碰等傷到頭部，可在接下來(lái)醫(yī)生詢問(wèn)病史時(shí)提供參考，后續(xù)醫(yī)院會(huì)通過(guò)進(jìn)行顱腦X光、顱腦CT掃描以及腦部MRI等影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估患兒疾病的嚴(yán)重程度，了解患兒顱內(nèi)情況，從而進(jìn)一步治療。三、硬膜下血腫一定要手術(shù)嗎？家長(zhǎng)比較關(guān)注的點(diǎn)還有：醫(yī)生，這個(gè)病不做手術(shù)行不行，手術(shù)效果好不好，會(huì)不會(huì)留后遺癥。對(duì)此，醫(yī)生的回答是：(1)從病癥來(lái)看，由于初起患兒意識(shí)障礙不典型，易漏診，病情加重時(shí)瞳孔的改變不明顯，而是顯現(xiàn)煩躁、嘔吐或表情冷淡加重、哭鬧減少或不哭鬧，患兒不哭鬧更應(yīng)該引起家長(zhǎng)及醫(yī)生注意?；純翰∏檗D(zhuǎn)變快，1～24hCT表現(xiàn)可能從陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，24h內(nèi)應(yīng)隨時(shí)復(fù)查，高度懷疑者可在2～6h復(fù)查CT；(2)初期手術(shù)醫(yī)治是最有效的方式，一經(jīng)確診，當(dāng)即手術(shù)，初期解除占位和壓迫效應(yīng)，不但能夠減輕腦組織的損傷，減少腦積水的形成，更重要的是防止腦疝的發(fā)生及血腫對(duì)腦干的壓迫，避免突發(fā)性呼吸循環(huán)驟停；由于幼兒顱骨正處于發(fā)育時(shí)期，不適宜行顱骨修補(bǔ)，長(zhǎng)期顱骨缺損會(huì)給兒童造成龐大的心理、生理負(fù)面阻礙，因此應(yīng)盡可能保留骨瓣，不宜過(guò)量地進(jìn)行去骨瓣減壓，對(duì)有腦腫脹可能的患兒可行懸浮骨瓣處置；(3)顱后窩硬膜外血腫易引發(fā)呼吸的改變，當(dāng)呼吸道不順暢時(shí)，可考慮先行氣管切開(kāi)、輔助呼吸，再行手術(shù)醫(yī)治；(4)臨床病癥明顯時(shí)能夠適當(dāng)放寬手術(shù)指征，關(guān)于起病急、出血量接近或達(dá)到常規(guī)手術(shù)指征者都應(yīng)踴躍手術(shù)。(5)小兒硬膜外血腫的預(yù)后多數(shù)較好，因?yàn)榛純耗挲g小,腦組織尚處于發(fā)育時(shí)期,恢復(fù)能力強(qiáng)。綜上，兒童硬膜外血腫的診治關(guān)鍵在于早明確診斷、早醫(yī)治，從而降低硬膜外血腫對(duì)兒童的致殘、致死。家長(zhǎng)醫(yī)生攜起手來(lái)，讓兒童更好地健康成長(zhǎng)！2023年04月10日178
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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 線上診療科 嗯，下面呢，我給大家，嗯，介紹一個(gè)我們腦內(nèi)比較常見(jiàn)的，也是一個(gè)，呃，比有特點(diǎn)的，比較神奇的啊，自由自身特點(diǎn)的一個(gè)血腫，我們叫硬膜外血腫，硬外血腫就是說(shuō)什么呢，這個(gè)血腫發(fā)生在我們的大腦的，呃，硬膜的外面，我們大腦是外面是包了一層膜的，這是我們大腦是外面包了一層膜，這是硬膜，這血腫發(fā)生在這外面的。 啊，它是因?yàn)槭裁茨?？是因?yàn)槲覀兡X子外面的這個(gè)顱骨上有一個(gè)顳淺動(dòng)脈。 破裂出血導(dǎo)致的啊，所以他腦子受傷時(shí)比較輕的，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)什么樣的癥狀呢，就是說(shuō)病人受傷完之后，但是馬上就清醒了，覺(jué)得沒(méi)有事情。 啊，結(jié)果過(guò)了一段時(shí)間，他又自己昏迷了，這是因?yàn)槭裁茨?？他的原發(fā)傷腦子比較輕，所以他沒(méi)有昏迷，等過(guò)了一段時(shí)間，他血腫慢慢變大，壓迫腦子出現(xiàn)腦疝，這個(gè)病人昏迷了。 這種情況呢，非常常見(jiàn)啊，特別是在我們促醒中心，我們見(jiàn)過(guò)這樣的例子非常多啊，啊，就是說(shuō)它是一個(gè)什么造成的呢？就是在我們?cè)谔?yáng)穴這個(gè)地方。 啊，為什么說(shuō)我們的太陽(yáng)穴的地方是最薄最危險(xiǎn)的地方呢？有時(shí)候可能打一拳頭，跟別人鬧著玩，打一拳頭推一下，最后病人去世了，是什么原因？就是因?yàn)檫@個(gè)地方的腦膜動(dòng)動(dòng)脈又薄，骨頭薄，一打碎了，正好扎在那2021年12月14日681
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趙明光主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 這兩種血腫的血腫部位不同，硬膜外血腫位于顱骨與硬腦膜之間，硬膜下血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜或硬腦膜與腦表面之間。 出血的來(lái)源不同，硬膜外血腫出血來(lái)源于硬腦膜中動(dòng)脈，而硬膜下血腫，出血來(lái)源于腦皮層靜脈或腦挫傷組織。 這兩個(gè)血腫的原因也不同。硬膜外血腫有典型的外傷史，急性或亞急性硬膜下血腫，也有典型的外傷史，而慢性硬膜下血腫一般無(wú)明確的外傷史。 CT的表現(xiàn)也不一樣，硬膜外血腫呈梭形或者是凸透鏡形，比較局限，并且可以在血腫周圍看見(jiàn)顱骨骨折，而硬膜下血腫一般呈彎月形范圍比較廣。2021年06月22日1533
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 硬腦膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，大多屬于急性型?？砂l(fā)生于任何年齡，兒童少見(jiàn)。其CT特點(diǎn)為在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭邊形，可見(jiàn)占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變處腦室受壓，變形和移位。硬腦膜下血腫是發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜的血腫，是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)性損害，好發(fā)于額部，顳部以及腦底部。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形高密度區(qū)，也可見(jiàn)同樣的占位效應(yīng)。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層2020年10月09日2290
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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 線上診療科 腦外傷后從清醒到昏迷，悲劇一幕一幕重演，家屬不可掉以輕心董月青主任的昏迷促醒中心受到腦外傷后頭腦清醒，用不用去醫(yī)院觀察治療？在我們昏迷促醒中心碰到了太多這樣的例子，本可以避免的悲劇，卻一幕幕重復(fù)上演，有必要提醒廣大家屬，本來(lái)是一種治療后預(yù)后非常好的疾病，可能會(huì)恢復(fù)到正常，但最終不理解疾病的本身，疏忽，終成“植物人”。這些病人的特點(diǎn)是頭部摔傷或被打擊后，都是短暫昏迷或清醒的，自己行走，打電話報(bào)警，一點(diǎn)事都沒(méi)有，怎么后來(lái)就昏迷了呢？而且后來(lái)即使手術(shù)了也沒(méi)有清醒過(guò)來(lái)，成立植物人，這是為什么呢？ 其實(shí)這是我們神經(jīng)科一種常見(jiàn)的腦出血，我形容它是“狡猾的”腦外傷出血，被稱為“硬膜外出血”因?yàn)樗婚_(kāi)始，病人看似沒(méi)事，極具迷惑性，而隨著時(shí)間的推移，暗含著很大的危險(xiǎn)。在這里勸告廣大家屬，頭部外傷切不可掉以輕心。圖1：硬膜外血腫的元兇，腦膜中動(dòng)脈。血腫在大腦外面而不是在里面。下面我們追查硬膜外出血的元兇，看看的真實(shí)面目。這種出血其實(shí)叫“硬膜外血腫”以額顳部最為常見(jiàn)，這個(gè)部位就是我們說(shuō)的“太陽(yáng)穴”，這個(gè)地方的骨頭很薄，而且有大的血管，易骨折所撕破血管。受到外傷后，骨折，血管被撕裂，因?yàn)榇竽X受傷較輕，可以清醒或短暫昏迷，然后又清醒，當(dāng)家屬認(rèn)為沒(méi)事，病人回家休息后，進(jìn)一步出血，形成大的血腫，壓迫腦組織導(dǎo)致昏迷。圖 2：按道理說(shuō)清除了血腫人就該醒了，但是為什么會(huì)昏迷幾個(gè)月甚至一年未醒呢？就是家屬就醫(yī)不及時(shí)，出血壓迫大腦時(shí)間太長(zhǎng)了，所以清醒不過(guò)來(lái)。有下面這些情況者最好到醫(yī)院就診：（1）意識(shí)喪失 （2）惡心、嘔吐 （3）視物模糊 （4）劇烈頭痛最后建議大家，如果病人頭部受到外傷后，最好建議去醫(yī)院進(jìn)行觀察24-48小時(shí)，病人病癥無(wú)進(jìn)展，復(fù)查頭顱，由醫(yī)生決定是否出院。2020年08月03日1682
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