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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經外科 硬膜外血腫是位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫30%，其中大部分屬于急性血腫，次為亞急性，慢性較少。硬膜外血腫的形成與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關。分類慢性硬膜外血腫較少見，系指傷后3周以上形成血腫者，一般認為血腫開始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。急性硬膜外血腫外傷后3小時至3日內形成。特急性血腫傷后3小時內即出現(xiàn)的顱內血腫。發(fā)病原因及發(fā)病機制硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時并發(fā)其他類型血腫。多因頭部受過外力直接打擊，產生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點及其附近，因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時內引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴張，多為硬腦膜與骨內板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關系密切，愈大愈重。不過不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關系。往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內向下推壓腦組織，使顳葉內側的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經、大腦后動脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機化現(xiàn)象，由硬膜長入纖維細胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則囊性變內貯褐色血性液體。病理生理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因為意識狀態(tài)的改變取決于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內其他損傷的存在。臨床表現(xiàn)典型的急性硬膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：意識障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現(xiàn)，顱內血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。顱內壓增高隨著顱內壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing‘s反應，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。如顱內壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。神經系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才有相應的陽性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應歸咎于原發(fā)性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側瞳孔散大，對側肢體偏癱等典型征象。偶爾，因為血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側瞳孔散大、對側偏癱;同側瞳孔散大、同側偏癱;或對側瞳孔散大、同側偏癱。急救措施對于顱內壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應證為病情相對穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復數(shù)次，留管引流3～6天至CT復查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應密切觀察病情變化，及時復查CT，若經抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無明顯緩解，應及時改用骨瓣開顱清除血腫。這種操作簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用于院前或術前急救。治療手術治療急性硬膜外血腫，原則上一經診斷即應施行手術，排除血腫以緩解顱內高壓，術后根據(jù)病情給予適當?shù)姆鞘中g治療。手術指征包括：⑴意識障礙程度逐漸加深；⑵顱內壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術治療過程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術；⑹尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內壓增高征象,應積極手術;手術禁忌癥包括：除手術常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應該非手術治療，因為無論是否手術，預后都很差。非手術治療急性硬膜外血腫，無論施行手術與否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是伴有嚴重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。對于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量＜15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內壓增高癥狀，但一般無神經系統(tǒng)體征，沒有CT掃描時難以確定血腫的存在，經CT掃描確診后，應用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動態(tài)CT監(jiān)護，血腫量超過30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術治療。2024年04月28日
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遷榮軍主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經外科 隨著社會迅猛發(fā)展，汽車數(shù)量的不斷增加引起的車禍傷，兒童娛樂設施的多樣化加上兒童好動的特性，跌倒、玩鬧、磕碰等諸多因素，兒童顱腦外傷的發(fā)生明顯增多。其中硬膜外血腫的發(fā)生率在小兒顱腦損傷中僅占1%左右，盡管較少見，但小兒硬膜外血腫病情轉變快，小兒表述癥狀不明晰，如不及時診斷及醫(yī)治極易延誤病情，甚至會危及生命。且由于兒童神經系統(tǒng)的解剖、生理、病理等與成人存在不同，如網狀上皮系統(tǒng)等發(fā)育不夠完善，因此其受傷后臨床表現(xiàn)也有別于成人。因此，小兒發(fā)生跌倒、碰撞等損傷頭部或疑似損傷頭部時，家長一定要提高警惕，并在平時教育小兒，受傷一定要告知家長，避免硬膜外血腫的發(fā)生及發(fā)展。一、什么是硬膜外血腫？從外向內看，我們的頭部依次是頭皮、帽狀腱膜、顱骨、腦膜、腦組織，而腦膜從外向內依次是硬腦膜、蛛網膜、軟腦膜。其中的硬腦膜是一厚而堅韌的雙層膜，外層是顱骨內面的骨膜，疏松的附著在顱蓋。硬腦膜內層較外層厚而堅韌，稱為腦膜層，主要作用是為了保護我們的大腦。所謂的硬膜外血腫就是是指位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，一般是由腦膜血管、靜脈竇和板上血管的破裂引起。而大腦中動脈最多見，約占3/4，臨床上80%以上為急性血腫。其中比較兇險的常為急性動脈性出血，因出血量較多極易引發(fā)腦疝，危及生命。二、硬膜外血腫主要的臨床表現(xiàn)是什么？由于顱骨內部空間固定，出血后血腫局限在硬膜外，常表現(xiàn)為壓迫癥狀，即顱內壓增高，其最典型的癥狀是患兒在受傷之后會出現(xiàn)立即昏迷，清醒之后再次昏迷，肢體會出現(xiàn)無力甚至癱瘓、失語的癥狀。另外患者還會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，如果顱內壓進一步增高還會伴有煩躁不安、出冷汗、血腫所在側瞳孔散大、光反射減弱或者消失等。因此，在患兒受傷之后家長首先要觀察患兒是否出現(xiàn)嗜睡、昏迷、精神差、惡心、嘔吐、頭痛、肢體無力等，有條件可測量血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，并觀察頭部是否有破裂出血，如果患兒清醒可詢問是否曾跌倒、磕碰等傷到頭部，可在接下來醫(yī)生詢問病史時提供參考，后續(xù)醫(yī)院會通過進行顱腦X光、顱腦CT掃描以及腦部MRI等影像學檢查來評估患兒疾病的嚴重程度，了解患兒顱內情況，從而進一步治療。三、硬膜下血腫一定要手術嗎？家長比較關注的點還有：醫(yī)生，這個病不做手術行不行，手術效果好不好，會不會留后遺癥。對此，醫(yī)生的回答是：(1)從病癥來看，由于初起患兒意識障礙不典型，易漏診，病情加重時瞳孔的改變不明顯，而是顯現(xiàn)煩躁、嘔吐或表情冷淡加重、哭鬧減少或不哭鬧，患兒不哭鬧更應該引起家長及醫(yī)生注意?；純翰∏檗D變快，1～24hCT表現(xiàn)可能從陰性轉為陽性，24h內應隨時復查，高度懷疑者可在2～6h復查CT；(2)初期手術醫(yī)治是最有效的方式，一經確診，當即手術，初期解除占位和壓迫效應，不但能夠減輕腦組織的損傷，減少腦積水的形成，更重要的是防止腦疝的發(fā)生及血腫對腦干的壓迫，避免突發(fā)性呼吸循環(huán)驟停；由于幼兒顱骨正處于發(fā)育時期，不適宜行顱骨修補，長期顱骨缺損會給兒童造成龐大的心理、生理負面阻礙，因此應盡可能保留骨瓣，不宜過量地進行去骨瓣減壓，對有腦腫脹可能的患兒可行懸浮骨瓣處置；(3)顱后窩硬膜外血腫易引發(fā)呼吸的改變，當呼吸道不順暢時，可考慮先行氣管切開、輔助呼吸，再行手術醫(yī)治；(4)臨床病癥明顯時能夠適當放寬手術指征，關于起病急、出血量接近或達到常規(guī)手術指征者都應踴躍手術。(5)小兒硬膜外血腫的預后多數(shù)較好，因為患兒年齡小,腦組織尚處于發(fā)育時期,恢復能力強。綜上，兒童硬膜外血腫的診治關鍵在于早明確診斷、早醫(yī)治，從而降低硬膜外血腫對兒童的致殘、致死。家長醫(yī)生攜起手來，讓兒童更好地健康成長！2023年04月10日178
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2020年05月11日1369
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