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林芳華主治醫(yī)師 永豐縣人民醫(yī)院 腦外胸外科 分類慢性硬膜外血腫較少見，系指傷后3周以上形成血腫者，一般認為血腫開始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。急性硬膜外血腫外傷后3小時至3日內(nèi)形成。特急性血腫傷后3小時內(nèi)即出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。發(fā)病原因及發(fā)病機制硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時并發(fā)其他類型血腫。多因頭部受過外力直接打擊，產(chǎn)生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點及其附近，因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經(jīng)、大腦后動脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機化現(xiàn)象，由硬膜長入纖維細胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。病理生理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當(dāng)時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因為意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。臨床表現(xiàn)典型的急性硬膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：意識障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing's反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才有相應(yīng)的陽性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因為血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側(cè)瞳孔散大、對側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。診斷及鑒別診斷診斷幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后，故臨床觀察非常重要。著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨膜下，或經(jīng)破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫時，應(yīng)考慮到顱內(nèi)血腫的存在；當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時給予必要的影像學(xué)檢查，包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。CT表現(xiàn)：硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85%）都有典型的CT特點：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時無癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時作增強后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。MRI表現(xiàn)：血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號與腦實質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。鑒別診斷需要和以下疾病鑒別1.硬膜下血腫：硬膜下血腫與硬膜外血腫的病因類似，多是外傷致顱骨骨折后板障或者腦膜血管破裂引起，部位是腦膜與顱骨的間隙之間，但不同的是CT表現(xiàn)為范圍較寬的新月形高密度影，可以跨顱縫。2.大腦半球占位病變：如腦內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜外血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。蛛網(wǎng)膜下腔血腫：蛛網(wǎng)膜下腔血腫也是顱內(nèi)占位的常見原因，可以顱壓增高、意識障礙等表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔血腫可分為外傷性的和自發(fā)性兩類：外傷性的可合并硬膜外出血；自發(fā)性的常以劇烈、爆炸樣頭痛起病，其病因多為顱內(nèi)血管畸形或動脈瘤破裂所致。急救措施對于顱內(nèi)壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應(yīng)證為病情相對穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無明顯緩解，應(yīng)及時改用骨瓣開顱清除血腫。這種操作簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用于院前或術(shù)前急救。[1]治療手術(shù)治療急性硬膜外血腫，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。手術(shù)指征包括：⑴意識障礙程度逐漸加深；⑵顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術(shù)；⑹尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)禁忌癥包括：除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因為無論是否手術(shù)，預(yù)后都很差。非手術(shù)治療急性硬膜外血腫，無論施行手術(shù)與否，均須進行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。對于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量預(yù)后對于無其他嚴重并發(fā)癥、原發(fā)腦損傷輕者,及時手術(shù),預(yù)后多數(shù)良好。死亡率介于5%～25%之間,不同地區(qū)或單位懸殊較大。急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識水平直接相關(guān)，在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中，死亡率較高。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零。合并有硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷患者的死亡率是無并發(fā)癥的4倍。均提示預(yù)后不良。實際上,硬膜外血腫病人死亡的主要原因并非血腫本身,原發(fā)腦損傷的程度和腦疝形成后引起的腦干的繼發(fā)性損傷才是導(dǎo)致病人預(yù)后不佳的主要因素。此外,高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、手術(shù)時間的延誤、嚴重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高均提示預(yù)后不良。護理術(shù)前護理嚴密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準備，如禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房內(nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細胞的耗氧量。術(shù)后護理⑴臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。⑵病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應(yīng)每15～30min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識障礙并進行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。⑶呼吸道護理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常發(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動脈血PaCO2增多！2023年08月30日
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譚震副主任醫(yī)師 深圳大學(xué)總醫(yī)院 體檢科 硬膜外血腫是指出血發(fā)生于硬腦膜與顱骨間的間隙。硬膜外血腫最多見的部位是顳頂部，但是在兒童還能見到后顱窩硬膜外血腫。隨著兒童年齡的增長，越來越容易出現(xiàn)由腦膜中動脈破裂出血導(dǎo)致的典型硬膜外血腫。大多數(shù)硬膜外血腫采用手術(shù)治療。一般來說，硬膜外血腫一經(jīng)確定通常需要手術(shù)清除。一旦患者出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或病情加重，必須立即手術(shù)清除硬膜外血腫。一些文獻報告有些硬膜外血腫能自發(fā)縮小而予以保守觀察治療。但醫(yī)生準備對硬膜外血腫采取觀察治療的前提是，患者的格拉斯哥評分（GCS）必須達到15分且神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本正常?；颊呖赡艽嬖陬^痛，但是一旦出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)損害及病情加重征象，硬膜外血腫必須予以急診清除。只要患者出現(xiàn)任何不良征兆，即應(yīng)立即清除血腫。伴有中線結(jié)構(gòu)移位、昏迷和情況惡化的大型硬膜外血腫應(yīng)立即行開顱手術(shù)。2010年04月05日8306
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