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彭愛(ài)軍主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 現(xiàn)實(shí)生活中許多老年人在頭部受到輕微傷后，尤其是前額部或者枕部受傷時(shí)，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯的臨床癥狀，不予重視。然而在受傷后一個(gè)月左右會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀，這時(shí)要警惕慢性硬膜下血腫的發(fā)生。慢性硬膜下血腫是頭部外傷后3周以上出現(xiàn)相關(guān)癥狀的顱內(nèi)遲發(fā)性血腫。好發(fā)于老年人，一般是一側(cè)多見(jiàn)，但雙側(cè)血腫的發(fā)生率也高達(dá)14%。積血量有時(shí)高達(dá)100ml左右。大都數(shù)血腫出血來(lái)源腦表面的血管，或者硬膜下積液受損出血引起。目前對(duì)于硬膜下血腫如何擴(kuò)大的具體原因尚不清楚，但是大都數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與下列因素有一定聯(lián)系：顱腦外傷，病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血功能異常等。慢性硬膜下血腫主要癥狀及體征表現(xiàn)為：頭痛為主，精神障礙：癡呆、定向力障礙、記憶力下降，智力遲鈍等；肢體乏力，步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重者昏迷，偏癱；不能講話；癲癇發(fā)作等。因此，老年人有頭部外傷史，且漸漸出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，要警惕顱內(nèi)慢性血腫形成可能。為明確診斷，應(yīng)盡早做輔助檢查，如頭顱CT。然而，對(duì)于頭顱CT成等密度，或者雙側(cè)慢性硬膜下血腫，或者無(wú)顱內(nèi)占位效應(yīng)的積血或積液時(shí)，頭顱MRI檢查具有一定的鑒別診斷意義。慢性硬膜下血腫其主要危害表現(xiàn)為緩慢增加的顱內(nèi)壓，局部腦組織的壓迫，腦血液循環(huán)障礙等。由于本病臨床表現(xiàn)為慢性過(guò)程，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，則療效滿意，如不能盡早診斷和及時(shí)治療極易致殘甚至引起死亡。其治療方法分為1.鉆孔外引流術(shù)，目前，主張微創(chuàng)鉆孔手術(shù)治療，其方式不僅創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，并發(fā)癥少，療程短，費(fèi)用低。其手術(shù)適應(yīng)癥為：確診后有明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀者，都應(yīng)積極手術(shù)治療。對(duì)于下列情況手術(shù)應(yīng)慎重：血腫量過(guò)小，病人無(wú)明顯臨床癥狀；血腫已形成厚壁甚至鈣化，且病人一般情況不佳的。2.骨瓣開(kāi)顱硬膜下血腫清除術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)癥為：血腫腔內(nèi)有血凝塊；鉆孔引流復(fù)發(fā)者；鉆孔術(shù)后無(wú)改善或加重者；復(fù)查CT血腫腔無(wú)明顯縮小或明顯增大者；包膜肥厚或鈣化明顯者。目前，絕大數(shù)慢性硬膜下血腫的患者，都選擇微創(chuàng)治療。2012年11月30日
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趙沃華副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬腦膜下血腫，顧名思義是一種慢性發(fā)生的情況，但是也可能急性發(fā)作而發(fā)生危險(xiǎn)。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1、容易發(fā)生于老年人。老年人往往有腦萎縮的情況，硬腦膜下腔往往顯得比較寬。2、外傷史不明顯。一般認(rèn)為，慢性硬腦膜下血腫往往還是由于頭部外傷引起的，但這種外傷往往比較輕，或者患者和家屬根本就想不起在頭幾個(gè)月內(nèi)受過(guò)外傷。3、容易誤診。慢性硬腦膜下血腫的病人的癥狀往往也不典型，有的病人因?yàn)轭^昏、頭痛，以為是“感冒”；有的出現(xiàn)肢體活動(dòng)不便，以為是腦梗塞。慢性硬腦膜下血腫診斷很容易，關(guān)鍵是做個(gè)頭部CT，一般都能明確診斷。治療首選局麻下鉆孔引流術(shù)，這種方法創(chuàng)傷較小，絕大多數(shù)病人都能夠成功解決問(wèn)題。少部分病人需要全麻開(kāi)顱清血腫，這種方法創(chuàng)傷相對(duì)較大。手術(shù)后注意要多躺一段時(shí)間，利于殘余血腫吸收，也可預(yù)防復(fù)發(fā)。2012年07月14日8029
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劉志華主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 腦病科 我上中學(xué)的時(shí)候，老師要求我們認(rèn)真鉆研，常給我們講數(shù)學(xué)家陳景潤(rùn)的故事，他研究太用心了，連走路都在思考問(wèn)題，頭碰到樹(shù)了，竟然還問(wèn)誰(shuí)碰了他。當(dāng)了腦病科大夫以后，我每年會(huì)接診很多“硬膜下血腫”的患者，才知道這些不起眼的頭部輕微外傷，就是這種腦出血疾病的元兇。患者入院時(shí)的癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，血壓高，反應(yīng)遲鈍，有的甚至出現(xiàn)了偏癱、昏迷才來(lái)就診。做頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨和腦子之間，有一個(gè)半月形的出血影，這就是醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的“硬膜下血腫”，根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為急性、亞急性和慢性三種。仔細(xì)追問(wèn)患者病史，部分能回憶起頭部外傷史，有的比較重，當(dāng)時(shí)頭皮都出血了。有的很輕，如碰到了床頭、門框等，當(dāng)時(shí)根本不太痛，也沒(méi)引起注意，不提醒根本與腦出血聯(lián)系不起來(lái)。有的反復(fù)追問(wèn)，也想不起來(lái)什么時(shí)候受過(guò)傷，最輕的外傷，是猛的轉(zhuǎn)頭就會(huì)引起本病，醫(yī)學(xué)上稱之為“甩鞭樣損傷”。從醫(yī)學(xué)上講，硬膜下血腫一般是由橋靜脈破裂引起的，橋靜脈破裂后不容易愈合，就如水龍頭沒(méi)關(guān)嚴(yán)，一點(diǎn)一點(diǎn)向外滲血，而且在所出的血里，含有一種不讓血液凝固的成份，如果不治療，血一般不會(huì)自己止住，單純應(yīng)用藥物治療，療效都不太好。介紹一種很好的治療方法——顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，就是用一個(gè)3毫米特治的針鉆，根據(jù)出血位置，打在血腫里面，將不凝固的血液成份清除，可以很快將疾病控制，效果奇跡般地好，來(lái)時(shí)昏迷的患者，有的手術(shù)后就清醒了，短短幾天就可以恢復(fù)如常了，更神奇的是，撥了針，幾天后根本找不到針眼，但也有少數(shù)病人會(huì)復(fù)發(fā)。硬膜下血腫是醫(yī)學(xué)上很常見(jiàn)的一種疾病，看到這，您就會(huì)知道了，頭部輕微外傷也不可忽視，鉆研學(xué)問(wèn)固然重要，保護(hù)頭部不受傷更重要啊。2012年04月02日4976
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孫志揚(yáng)主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對(duì)于血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)理尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的１０％，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)１００—３００毫升。臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和局源性癲癇等局源性腦癥狀。臨床表現(xiàn) 1、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。 2、精神障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。 3、局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語(yǔ)和局灶性癲癇等。檢查方法 1、顱骨X線攝片列入常規(guī)檢查，其能提示有顱內(nèi)壓增高的跡象，如腦回壓跡加深、蝶鞍擴(kuò)大和骨質(zhì)吸收、局部顱骨變薄。患病多年的病人，血腫壁可有圓弧形的條狀鈣化。嬰幼兒病人可有前囪擴(kuò)大、顱縫分離和頭顱增大等。 2、頭部CT或MRI檢查是較為理想的診斷方法，具有簡(jiǎn)便、安全、可在短時(shí)間內(nèi)顯示血腫的位置、大小和數(shù)目等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于腦血管造影難以同時(shí)顯示的兩側(cè)性血腫，CT檢查能準(zhǔn)確地診斷。當(dāng)CT及MRI顯示的血腫為等密度時(shí)，可增強(qiáng)掃描或作MR檢查。診斷依據(jù) 1、常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后３周以上出現(xiàn)。 2、慢性顱內(nèi)增高癥狀如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，嬰幼兒出現(xiàn)驚厥、嘔吐、前囟膨隆和頭圍增大，至晚期可出現(xiàn)腦疝。部分病人以精神癥狀較為突出或以局灶性腦癥狀為主。 3、頭部Ｘ線攝片多顯示慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，少數(shù)可見(jiàn)血腫鈣化征象。幕上血腫者，超聲波檢查中線波向?qū)?cè)移位。腦血管造影、頭部ＣＴ或核磁共振檢查可顯示血腫部位和范圍。 4、顱骨鉆孔探查發(fā)現(xiàn)硬腦膜下血。 5、嬰幼兒患者常有急產(chǎn)或生產(chǎn)困難史。治療 一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療。 一、首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無(wú)其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時(shí)，常能轉(zhuǎn)危為安。 1、鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過(guò)血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過(guò)兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。最近，有報(bào)道采用單純錐顱沖洗術(shù)，可在床旁直接經(jīng)頭皮錐顱，排出陳血，用生理鹽水沖洗至清亮，每隔3～4天重復(fù)錐顱沖洗，一般2～4次左右，在CT監(jiān)測(cè)下證實(shí)腦受壓解除、中線結(jié)構(gòu)復(fù)位后為止。 2、前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見(jiàn)縮小，則需改行剖開(kāi)術(shù)。 二、骨瓣開(kāi)顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)： 適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開(kāi)方法已如前述，掀開(kāi)骨瓣后，可見(jiàn)青紫增厚的硬腦膜。先切開(kāi)一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣?duì)钋虚_(kāi)硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開(kāi)可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無(wú)愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。對(duì)雙側(cè)血腫應(yīng)分期分側(cè)手術(shù)。 三、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的處理：無(wú)論是鉆孔沖洗引流還是開(kāi)顱手術(shù)切除，都有血腫復(fù)發(fā)的問(wèn)題。常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難;血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合;血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除;新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體;對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開(kāi)顱術(shù)予以切除;血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，應(yīng)采用骨瓣或窗開(kāi)顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時(shí)經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)10～20天，故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。用藥原則 1、輕癥病人對(duì)癥處理即可。 2、有精神障礙者給予抗精神病藥物，有癲癇表現(xiàn)者給予抗癲癇藥物。 3、顱內(nèi)壓增高的病人，給予脫水利尿藥物降低顱內(nèi)壓。 4、嬰幼兒病人注意給予止血藥物，特別是維生素K。 5、病人術(shù)后給予適量抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。 6、重癥病人加強(qiáng)支持療法和防止并發(fā)癥。預(yù)后 1、治愈：血腫消失、癥狀和體征消失，恢復(fù)正常生活和工作。 2、好轉(zhuǎn)：血腫消失、癥狀好轉(zhuǎn)、遺有神經(jīng)功能障礙，生活可自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動(dòng)能力。 3、未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無(wú)改善，生活不能自理。預(yù)防常識(shí) 本病多見(jiàn)于老年人和６個(gè)月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時(shí)間（３周以上），逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀，均應(yīng)考慮發(fā)生本病，應(yīng)及時(shí)找?？漆t(yī)生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時(shí)難與顱內(nèi)腫瘤和先天性腦積水相區(qū)別，但ＣＴ、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術(shù)是最佳的治療方法，及時(shí)手術(shù)的患者大多預(yù)后良好。部分術(shù)后患者再次出現(xiàn)癥狀或療效欠佳，均應(yīng)ＣＴ復(fù)查。注意事項(xiàng) 本病表現(xiàn)為慢性過(guò)程，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時(shí)診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。2011年07月01日10763
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