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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 這是一位89歲老年女性。因惡性淋巴瘤大B細(xì)胞型（據(jù)說原發(fā)部位在肝臟，但已經(jīng)長到口腔），經(jīng)歷了n次化療。在化療中發(fā)現(xiàn)肝硬化及食道靜脈曲張，脾臟亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板減少，化療后不僅全血系下降，還一度確診化療后腹膜炎……一個多月前，老人家頭部輕微受傷，一個多月后的某天夜晚，突然不適，意識變差，被緊急送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液科。頭CT確診雙側(cè)硬膜下血腫，其中左側(cè)巨大（圖1），右側(cè)疑似有新鮮出血。我電話中得知她凝血功能全線飄紅，血小板很低，意識障礙。當(dāng)時的主管醫(yī)生說量血壓后袖帶壓痕都壓出了滿手臂的出血瘀斑，擔(dān)心腦出血持續(xù)，認(rèn)為患者很難存活。家屬也做好了后事準(zhǔn)備。我和患者兒子關(guān)系良好，因此應(yīng)邀為他母親診療。此前已經(jīng)建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給患者輸血小板和冷沉淀，并建議使用少量高滲鹽水。大約9個小時后我看到了患者，輸完高滲鹽水后患者已由昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡，可單字回答提問。輸完血小板后，患者血小板也只有3萬/ml，但代表凝血程度的D二聚體超正常值14倍，她一方面凝血過度，一方面有硬膜下新鮮出血，面臨腦疝風(fēng)險；還有嚴(yán)重肝硬化，免疫力低下，具有明確的手術(shù)禁忌證。但是，如果不手術(shù)，患者昏迷會逐步加深，很快就繼發(fā)肺炎，誘發(fā)腹膜炎，血栓形成；如冒險手術(shù)，則患者很可能發(fā)生大出血，死亡風(fēng)險高。有沒有折中方案？我看患者在輸液，靜脈穿刺處并無淤血。我想如果用最細(xì)的針穿刺患者顱骨，放出一點(diǎn)硬膜下血腫，是不是可以避免常規(guī)鉆孔手術(shù)帶來的巨大出血風(fēng)險？一旦操作成功，則可以解除腦疝風(fēng)險、甚至改善意識，為后續(xù)治療帶來機(jī)會。我曾經(jīng)來此地會診過，當(dāng)?shù)氐哪X外科科主任很信任我，給我看他的設(shè)備：一個國產(chǎn)硬通道顱骨鉆孔工具盒，鉆頭直徑只有3mm，長度2.5cm，算上顱骨厚度，完全可以安全抵達(dá)血腫而不會穿到腦子。我們決定冒險。但我們商定了原則：只做一側(cè)，曠置右側(cè)；只局麻，不鎮(zhèn)靜；盡量縮短操作時間。因家屬溝通零障礙，我們連夜實(shí)施了這個最小創(chuàng)口的錐顱術(shù)，操作迅速成功，并看到濃黑的血噴涌而出。此時，剛才還嗜睡的老人開始清醒，因刀口稍有疼痛，抱怨聲音洪亮。不到半小時我們結(jié)束操作回到病房。我交待系列注意事項(xiàng)后，決定第二天開始他汀加激素治療，以促進(jìn)殘余血腫吸收和預(yù)防手術(shù)側(cè)血腫復(fù)發(fā)。次晨老人已清醒，家人開始喂她米粥。復(fù)查頭CT見左側(cè)血腫完全消失，右側(cè)血腫并沒有增大，但左側(cè)基底節(jié)似乎有點(diǎn)狀出血，可能跟患者術(shù)中清醒，掙扎活動有關(guān)。我慶幸當(dāng)時的單側(cè)穿刺決策，否則可能導(dǎo)致雙側(cè)基底節(jié)出血，后果將非常嚴(yán)重。當(dāng)天上午即拔除引流管。下午，患者已坐床上吃青菜炒肉片和粥，好像馬上就可以回家正常生活一樣。術(shù)后患者情況并不一帆風(fēng)順：第1，2天過度興奮，第7天低熱，雙肺底少許炎性反應(yīng)，腹部CT報腹膜炎，凝血功能仍然一片紅，血小板還很低，還貧血，白細(xì)胞降到750/ml，心衰指標(biāo)不正常。但術(shù)后3次復(fù)查頭CT，未手術(shù)側(cè)的血腫也減少，老人已開始下地走路，聲音洪亮，飲食良好。我預(yù)判，腦出血風(fēng)險已經(jīng)變成次要矛盾，化療后嚴(yán)重血象抑制和基礎(chǔ)病已成禍?zhǔn)?。我讓老人逐步下地站立活動，希望通過直立活動，激活免疫，減少肺部繼發(fā)性炎癥和減少血栓風(fēng)險。雖然她腫瘤化療后的巨大風(fēng)險仍沒有解除，但總體向好、可以謹(jǐn)慎樂觀。我認(rèn)為，這種伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡患者，不必追求化驗(yàn)指標(biāo)完全正常，可以讓她在“不完美”中保持一般狀況的盡量完美（圖2）。如今，治療告一段落，但回顧診療過程，我仍困惑：這樣在特定情境下違背外科禁忌證的逾越，已然是錯了；但我們有他汀加激素治療慢性硬膜下血腫的特效方案，給我一點(diǎn)機(jī)會，血腫就大概率可控，結(jié)果證實(shí)患者結(jié)局良好，對患者而言則是對的……親愛的朋友們，我是對還是錯？2022年11月04日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 ＃1Y女士，31歲，騎車下班時被后方汽車掀翻，當(dāng)場意識障礙，右側(cè)枕部皮下血腫。幸運(yùn)的是她被盡快送到了我們重癥病房。根據(jù)CT圖像顯示，我們很快確診她為疑似腦挫裂傷和明確的左側(cè)急性硬膜下血腫。與慢性硬膜下血腫發(fā)病緩慢、少見因血腫死亡相反，急性硬膜下血腫常常變化極快，一旦血腫擴(kuò)大，便可能迅速危及生命。但是，該患者第一時間查體：生命體征平穩(wěn)，完全清醒，言語表達(dá)清晰，只是敘述頭痛劇烈，惡心，精神狀態(tài)差。根據(jù)中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南，“患者意識清醒，生命基本體征正常，而其血腫層厚最厚處低于1cm，中線移位小于0.5cm”這個關(guān)于急性硬膜下血腫可以暫不手術(shù)的客觀依據(jù)，我們決定一方面做好必要時開展手術(shù)治療的準(zhǔn)備，一方面先嘗試保守藥物治療。＃2在同家屬交待病情，征得其同意后，我們開始實(shí)施在前期臨床研究中證實(shí)可以有效促進(jìn)慢性硬膜下血腫吸收的他汀聯(lián)合地塞米松血腫療法。我采用的是4周立普妥（阿托伐他汀鈣）聯(lián)合地塞米松治療，然后再逐步變成單藥阿托伐他汀鈣應(yīng)用治療方案。同時，為了緩解血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，我還應(yīng)用了高滲鹽水與甘露醇交替脫水治療方案。結(jié)果表明，患者對該治療方案反應(yīng)良好：1周左右頭痛明顯減輕。不到2周，已經(jīng)可以在護(hù)士指導(dǎo)下在病床上活動。2周時復(fù)查CT，見顱內(nèi)血腫已經(jīng)消失殆盡（圖），隨即轉(zhuǎn)出重癥病房。＃3上周四，是我出門診日子。一位帥氣小伙子帶著錦旗到我門診，自我介紹他是Y女士的愛人，說他愛人不到一個月就出院回家休養(yǎng)了，除了腰椎一個椎體骨折必須臥床之外，其他一切良好，感謝我讓他愛人這么快恢復(fù)。01＃4實(shí)際上，在外科臨床實(shí)踐中，我們常需根據(jù)患者臨床癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)和是否具備手術(shù)條件來取舍手術(shù)，但卻經(jīng)常遇到按照指征需要保守治療，卻無公認(rèn)有效保守治療方案的情況。直到今天，世界上還沒有公認(rèn)有效的、可以促進(jìn)出血吸收的成熟藥物或治療方案，多數(shù)出血性疾病都屬于“無藥”可用的情況。我們幸運(yùn)地發(fā)現(xiàn)了他汀單獨(dú)或與地塞米松聯(lián)合治療可以促進(jìn)硬膜下血腫吸收，因此，近10年來，在遇到不需要手術(shù)、拒絕手術(shù)和不能手術(shù)的急性硬膜下血腫患者，我通常會在征求患者或者患者家屬意見后，嘗試著給這些患者進(jìn)行他汀單藥或者他汀聯(lián)合地塞米松治療。＃5到今天為止，經(jīng)過我謹(jǐn)慎篩選、資料齊全的，接受了他汀或他汀加地塞米松治療方案的急性硬膜下血腫患者共有10例，全部經(jīng)保守治療治愈?？梢哉f，在治療急性硬膜下血腫這個疾病過程中，我和我的這些幸運(yùn)的患者朋友們，有了“從“無”處尋求“有”的”全新體驗(yàn)。但急性硬膜下血腫很容易發(fā)生驟變，導(dǎo)致患者生命危險，為此，雖然我介紹了我的初步經(jīng)驗(yàn)，還是希望讀到這個經(jīng)驗(yàn)的同行重視急病風(fēng)險，在有強(qiáng)大重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)支持下和可熟練處理急病變化時，謹(jǐn)慎采用我的這個個案經(jīng)驗(yàn)。2022年11月02日154
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 W女士，今年51歲，我在9月底第一次從線上接診她，但實(shí)際接診的是一直在照顧她的小姑子。患者確診白血病，因疑似出現(xiàn)了硬膜下血腫，慕名找我。鑒于以前接診過疑似慢性硬膜下血腫卻最終確診白血病腦病而治療無效的經(jīng)驗(yàn)，我反復(fù)追問患者有沒有頭部外傷史而不得。因?yàn)橥鈧杂材は卵[與白血病腦病是非手術(shù)很難區(qū)分的，它們的影像學(xué)表現(xiàn)幾乎沒有差別，但結(jié)果完全是兩樣：慢性硬膜下血腫是良性病，可以治愈；白血病侵襲到硬膜下的腦病則是絕癥，除非白血病被控制了，否則難以治愈。這個患者不想接受手術(shù)，于是我很坦白地告訴患者家屬，可以試用我的治療方案，如果治療無效，很可能是白血病腦病，結(jié)果悲慘；如果治療有效，則應(yīng)該是慢性硬膜下血腫，有望治愈。我又詳細(xì)向她交待了他汀加激素療法，然后就忙其他患者去了。10月13日是我門診日，患者的小姑子拿著患者的影像資料到我門診，影像學(xué)上血腫幾乎消失了，可以確定患者為慢性硬膜下血腫，而且?guī)缀踔斡耍▓D）。高興之余，這位善于言談的患者的小姑子給我講了她嫂子的治療故事。原來，W女士是黑龍江省人，因全身乏力，于今年4月在當(dāng)?shù)財M診為血液病。為了得到高水平治療，她投奔聲名遠(yuǎn)播、矗立在我們醫(yī)院旁邊的中國醫(yī)科院血液學(xué)研究所，幸運(yùn)地找到了秘教授。秘教授確診她為急性髓性M5型白血病，但經(jīng)過3個療程化療，患者病情竟然被基本控制住了。此時，患者血象下降，血小板甚至降到了1000個/ml，不得已延遲了后一療程的化療。9月份底，患者劇烈頭痛，頭MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)疑似慢性硬膜下血腫，秘教授推薦她來找我治療，這才有了前文的故事。2022年10月14日81
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 內(nèi)容精要“對于老年慢性硬膜下血腫患者而言，自然的腦萎縮，導(dǎo)致他們無需等到血腫完全吸收就可以消滅癥狀體征，血腫小到一定程度就不影響他的智力和認(rèn)知功能，完全可以容許他們做一些無需體力活動的工作?！?月底，本市某知名醫(yī)院的L教授，女，69歲，不慎摔傷頭部，雖然沒有發(fā)生昏迷，也沒有頭部皮膚的破損，但是過了約1個月，感到頭痛頭暈，尤其是晨起刷牙晃動頭部時最為明顯，即刻到她自己醫(yī)院神經(jīng)外科就診咨詢，當(dāng)日通過頭CT確診顱內(nèi)雙側(cè)硬膜下血腫。她雖然已年近70，但還工作在臨床一線，不希望接受手術(shù)治療。于是，經(jīng)該科主任介紹后，專程求助于我。我看了她的CT圖像，覺得可以保守治療，征詢她意見時，她說可以自己吃他汀治療。不到1周，她覺得癥狀加重，再次求助，又在她自己醫(yī)院查了CT，發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。我決定收她入院，我能看出來，她擔(dān)心這么大血腫不可能僅僅經(jīng)藥物治療就能吸收，很是焦慮。因此，當(dāng)我建議給她他汀加地塞米松治療時，她沒有猶豫，很爽快地就接受了這種加強(qiáng)治療。但是，她也深知激素有副作用，她擔(dān)心體重增加……很是焦慮。我安慰她，她的血腫不算很大，應(yīng)該會有效，而且激素用量很快就會減停，不要過于擔(dān)心。我還親自示范教她頭頸淋巴按摩。她仍然焦慮。第2天，她覺得好像頭部癥狀輕松了，但轉(zhuǎn)天她又覺得下地行走力量更差了。第3天，她才確認(rèn)自己的癥狀在減輕。我一般安排住院患者治療就7天，到第7天，復(fù)查了影像，結(jié)果由于她在檢查CT是動了頭部，圖像模糊。但我根據(jù)患者的癥狀體征變化，判斷血腫肯定是減少了，讓她回去休養(yǎng)。她很高興地回家了。我叮囑她繼續(xù)吃藥，同時要注意堅持頭頸淋巴引流按摩。再過2周，是我們約好到門診檢查的時間，她拿著在自己醫(yī)院復(fù)查的影像來了，我發(fā)現(xiàn)她的血腫已經(jīng)幾乎消失了4/5。來門診時，老教授還有點(diǎn)憂心忡忡，聽聞結(jié)果后，頓時容光煥發(fā)。她樂顛顛地回去了，只是抱怨說腳有點(diǎn)腫。9月，距離她上次復(fù)查已經(jīng)過了1個月，我再次隨訪她。她9月5日在自己醫(yī)院查了磁共振，結(jié)果顯示血腫仍然有少許殘余，但是我判斷她已經(jīng)沒有癥狀，告訴她這點(diǎn)血腫應(yīng)該不影響她生活了，讓她可以恢復(fù)部分工作。老教授很調(diào)皮地告訴我，說她從我這里出院就開始恢復(fù)工作了，一直堅持在門診一線看病人，而且思維嚴(yán)密程度記憶都沒有受到影響。她是我們?nèi)踢M(jìn)行認(rèn)知功能檢測的患者，剛剛?cè)朐簳r檢測并不理想。但這次復(fù)查，我們再次檢測發(fā)現(xiàn)她已經(jīng)正常且?guī)缀醯昧藱z測功能的滿分。老教授很是高興。我還了解到，老教授出院回家后即忙于工作，沒有休息，也沒有持續(xù)做頭頸淋巴按摩，因?yàn)樗粌H在頭部還有血腫情況下堅持給患者看病，而且，前一段時間自己老伴生病住院，她還要抽出時間照顧他……老教授直言，頭頸淋巴按摩不復(fù)雜，堅持不容易。我覺得她回家2周后血腫快速減少，但再過1個月，減少速度卻變慢，可能與不能堅持頭頸淋巴引流按摩有關(guān)系。她也擔(dān)心地再三詢問這最后的血腫還能不能吸收，我寬慰她，同時，又再次叮囑她需要藥物結(jié)合頭頸淋巴引流按摩，并期待下個月再次復(fù)查時，血腫已經(jīng)完全吸收。她向我抱歉自己沒有堅持按摩，覺得對不起我的努力。但很明顯，這次隨訪讓她更加樂觀，總是笑容盈面。通過對這位同行教授的治療，我領(lǐng)悟到：對于老年慢性硬膜下血腫患者而言，自然的腦萎縮，導(dǎo)致他們無需等到血腫完全吸收就可以消滅癥狀體征，血腫小到一定程度就不影響他的智力和認(rèn)知功能，完全可以容許他們做一些無需體力活動的工作。這也減少了我長期以來擔(dān)心血腫不能迅速消失會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能記憶力和智力下降的擔(dān)憂。我還領(lǐng)悟到：頭頸淋巴引流是很好的治療慢性硬膜下血腫的輔助手段，但實(shí)施起來并不容易，我們得盡快開發(fā)新的輔助手段。我們團(tuán)隊(duì)對慢性硬膜下血腫的治療充滿人文關(guān)懷，并將關(guān)懷都揉進(jìn)細(xì)節(jié)中。圖注：紅線是血腫范圍，其中7月11日因CT模糊，可能不很準(zhǔn)確。6月25日首次就診，血腫輕微。患者已自服他汀。7月4日，血腫突然增大，癥狀加重。7月11日，住院治療一周，血腫有縮小，癥狀明顯減輕。7月25日，血腫進(jìn)一步減少。9月5日因核磁共振與CT顯影差別，未能看出血腫顯著縮小，但肯定沒有增多。2022年09月12日79
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 前日門診，一對來自四川成都的年輕父母推著他們坐在輪椅上的兒子進(jìn)門找我。孩子現(xiàn)在年齡是14個月，在9個月時因淘氣亂動，從爺爺懷里摔到地面后頭部摔傷，當(dāng)時惡心嘔吐，到醫(yī)院急查頭CT見右側(cè)硬膜下血腫，縱裂血腫，還有骨裂，當(dāng)時沒有手術(shù)治療。11個月大時（2個月前），被診斷為右側(cè)硬膜下血腫，在當(dāng)?shù)刈隽算@孔引流術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查，發(fā)現(xiàn)仍然有血腫……這對夫婦崩潰了，帶著孩子在成都各醫(yī)院門診，又到北京，大家都覺得應(yīng)該再開一刀。但他們擔(dān)心手術(shù)對孩子的影響，十分猶豫，北京的同行同情他，推薦他來找我。盡管孩子還不能說話、見了醫(yī)生直哭，但我觀察孩子精氣神挺好，觀察到他8月3日在當(dāng)?shù)貜?fù)查的頭MRI血腫已經(jīng)明顯減少，而檢查時間距離現(xiàn)在已經(jīng)15天了，我認(rèn)為他的血腫會有變化了。征得家長意見并在我院兒科鄭榮秀主任和放射科李鋒坦主任的幫助下，為這個遠(yuǎn)道而來的小患者再做一次磁共振檢查，結(jié)果確認(rèn)孩子的硬膜下血腫比8月3日又有明顯減少（圖1）。我向患兒父母解讀了血腫的變化，認(rèn)為手術(shù)是成功的，患兒已經(jīng)逐步康復(fù)，不必再做任何治療，保持孩子飲食正常、不再受傷即可。家屬以為聽錯了，反復(fù)問我兩次才確認(rèn)我的意見。外地曾有專家指出孩子小腦間隙增寬，我認(rèn)為只是小腦池略微增大，不能說明將來他就會有功能障礙。然后我又教給這對年輕的父母如何做頭頸淋巴引流，以促進(jìn)無藥物和外科治療條件下的血腫吸收。年輕的媽媽在掌握頭頸淋巴引流按摩方法后說：“我查了百度，咨詢了北京的專家，才發(fā)現(xiàn)原來您是他汀治療慢性硬膜下血腫的發(fā)明人，太高興見到您本人了，一定堅持隨訪及時反饋病情”。我說我什么也沒有做啊，這個善于言談的年輕母親說，雖然您沒有直接給我們治療，但是您的意見給了我們信心，讓我們看到希望了。孩子戴著厚厚的棉墊頭盔，滿頭是汗，我勸她給孩子去掉頭盔，但這位母親焦慮地說，孩子特別淘氣，老拿頭部去撞各種東西，擔(dān)心再受傷……看護(hù)淘氣小男孩的難度真不是一般的大??！前日郵箱收到了來自北京的一封郵件，是一位年輕的媽媽寄來她孩子從確診硬膜下血腫以來的頭MRI資料。她在孕期5個月時，即在常規(guī)孕檢的超聲檢查中被診斷為胎兒的腦室擴(kuò)大，腦裂增寬。在孩子出生后不到7個月時，又不慎發(fā)生小兒從高約60cm的床上摔到大理石瓷磚上的危險事件。當(dāng)時患兒哭鬧不止，惡心嘔吐，但當(dāng)時沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，只是看到蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，患兒在今年7月初被診斷為慢性硬膜下血腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為需要手術(shù)治療。孩子年輕的父母通過百度檢索，了解到慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)率高，還查到我對此病有專門研究，故檢索到我，請我?guī)兔?。因種種原因，他們還是決定給孩子做了手術(shù)治療。術(shù)后又請我指導(dǎo)用藥，給予孩子立普妥口服以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。昨日大約是術(shù)后一個月，復(fù)查結(jié)果顯示孩子血腫已經(jīng)完全吸收，孩子的腦室結(jié)構(gòu)正常，腦發(fā)育并無異常（圖2）。當(dāng)我把結(jié)果告訴這位年輕母親時，她簡直難以相信。實(shí)際上超聲檢查顯示胎兒在5個月時腦室擴(kuò)大，腦裂增寬并不意味著這樣的孩子出生后一定有腦發(fā)育異常，這可能是我們對嬰兒的腦顱發(fā)育還缺少經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識不足有關(guān)。我曾經(jīng)在多年前接受過一位年輕的懷孕母親咨詢，當(dāng)時也是發(fā)現(xiàn)她的胎兒在超聲下腦發(fā)育“異?！保易稍冞^我院的產(chǎn)科專家，該專家認(rèn)為不必過于擔(dān)心，孩子出生后未必會有腦結(jié)構(gòu)與功能異常，相當(dāng)于給了我深刻的一課。為此，我大膽判斷，該患兒的腦結(jié)構(gòu)與功能是正常的，解除了這位年輕母親的心病。這周早些時候，我還收到了今年6月份曾不遠(yuǎn)幾百里到天津求診于我的安徽1歲患兒的頭MRI復(fù)查影像。該患兒是外傷后發(fā)生硬膜下血腫，在我這里做了第一次手術(shù)。手術(shù)時出于孩子安全考慮，我們縮短了麻醉和操作時間。術(shù)后引流中擔(dān)心血腫腔與腦脊液相通導(dǎo)致引流過度，48小時后即拔除了引流管。結(jié)果發(fā)現(xiàn)孩子血腫仍有殘余。上次復(fù)查沒有見到血腫擴(kuò)大，今日家屬根據(jù)當(dāng)?shù)氐暮舜艌蟾嬖儐柡螘r再來天津手術(shù)。這位孩子非常好動，不配合頭頸淋巴引流，無法實(shí)施我的頭頸淋巴引流按摩法，也因此血腫吸收比較緩慢。我仔細(xì)對比了孩子術(shù)前后的所有影像，覺得孩子的血腫在繼續(xù)減少（圖3）。我讓助手將我的意見和分析結(jié)果發(fā)給患兒母親，希望患兒能平安康復(fù)。這3個患兒均特別調(diào)皮和好動，他們的母親都毫無例外花費(fèi)了大量心血，為防止孩子受傷做了大量努力，結(jié)果還是發(fā)生了意外，沒有能夠預(yù)防硬膜下血腫的發(fā)生。致敬這些年輕的母親，如果母親也是一種職業(yè)的話，照顧這些淘氣小男孩的職業(yè)是世界上最艱難的職業(yè)之一。我愿意幫助他們。2022年08月20日152
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 在2018年我們在國際上首次以大型臨床研究證實(shí)阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫有效和安全后，針對部分患者無效問題，又發(fā)明了他汀加小劑量短程地塞米松治療方法治療慢性硬膜下血腫，進(jìn)一步提高了療效。盡管如此，我們?nèi)匀灰姷竭€有部分患者無論使用他汀還是他汀加地塞米松，仍然無效。于是，從2021年6月份開始，我們又在證實(shí)硬膜下血腫系經(jīng)硬腦膜淋巴管引流到頸部淋巴結(jié)基礎(chǔ)上，提出了手法按摩促進(jìn)頭頸淋巴引流的新理念，并在我們神經(jīng)影像科教授的幫助下，經(jīng)過約半年50多例患者的無侵襲治療試驗(yàn)，終于獲得了初步結(jié)果：手法按摩促進(jìn)頭頸淋巴引流，可以提高他汀為基礎(chǔ)的藥物治療療效。2022年7月30日，JCR1區(qū)期刊TranslationalStrokeResearch全文刊登了我們的研究成果，首次向世人揭示，西醫(yī)發(fā)明的手法按摩促進(jìn)頭頸淋巴引流已經(jīng)可以發(fā)揮輔助治療療效（圖1）。昨天，門診見到了一位我已經(jīng)隨訪了2年的外地硬膜下血腫患兒。2年前，因?yàn)轭^痛，該患兒在當(dāng)?shù)卮_診左額顳巨大蛛網(wǎng)膜囊腫，于是在北方一家知名醫(yī)院接受了巨大的蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)。但是，不到一個月，就發(fā)生了囊腫原發(fā)部位的慢性硬膜下血腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生果斷給她做了鉆孔引流手術(shù)。可不到一個月，再次發(fā)生慢性硬膜下血腫，又慕名到天津某知名醫(yī)院做了第二次鉆孔引流手術(shù)。我在2021年2月首次見到患兒時，她12歲，滿臉驚恐。當(dāng)我告訴她我不給她做手術(shù)時，她才稍微平靜。在接受我的他汀加地塞米松治療2周后，復(fù)查結(jié)果令人失望（2021年2月5日復(fù)查），小孩血腫沒有任何吸收，令人沮喪，我只好叫她停止服藥。好在經(jīng)過第二次鉆孔引流手術(shù)加上我的藥物治療，孩子已經(jīng)沒有頭痛，開始正常上學(xué)，而且成績還不錯。3次有創(chuàng)手術(shù)對她的打擊太大了，此后多次電話請患兒來我院隨訪，小孩不愿意來，加上疫情，一直拖延到2021年7月8日她才第二次來我門診隨訪，血腫依舊趴在原位不動。我開始教她和她母親做頭頸淋巴引流按摩。到了2021年9月9日復(fù)查，血腫還是沒有什么變化。從訪談中獲悉，孩子由于上學(xué)，每天她母親只能給她做一次按摩?？紤]可能是按摩頻次和強(qiáng)度不夠，我囑咐她母親必須想法增加按摩的次數(shù)和強(qiáng)度。隨著疫情反復(fù)，我無法面診隨訪，這個因多次手術(shù)打擊恐懼到醫(yī)院的孩子也樂于不來看病。在我們反復(fù)催促下，她于昨日專程到我門診，1.5年來，我第一次看到孩子的血腫縮小了（圖2）。而從2021年2月5日之后，她從未吃任何藥、未接受任何其他治療，只是由她母親每天堅持給她做頭頸淋巴引流按摩。這也是我們在發(fā)表研究成果后，第一次看到如此有力的旁證。讓我觸動很大的并非我得到了這個驗(yàn)證結(jié)果，而是我的學(xué)生觀察到的小姑娘的反應(yīng)：隨我門診的小馮醫(yī)生觀察到：這位今年已經(jīng)14歲，身高已經(jīng)超過她媽媽的小姑娘，從進(jìn)我診室那一刻，始終緊張地用手掐她手中的礦泉水瓶，手指都掐得蒼白了，還在用力……我見過不下10個因蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)后繼發(fā)硬膜下血腫的患兒，每一位都至少經(jīng)歷過2次手術(shù)。我們只關(guān)注手術(shù)失敗對家長的打擊，而其實(shí)，手術(shù)失敗對患兒的打擊是如此巨大，這位患兒第一次手術(shù)距離她今天來我門診隨訪差不多已經(jīng)2.5年了，她并不是在為她手術(shù)的醫(yī)院，也不是在見給她實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生，她卻還如此恐懼，心理的壓力大到要打倒她了……但愿我們醫(yī)生在面對大齡兒童的蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)時要三思而后行，在遇到難治性硬膜下血腫時，可以求助于我們發(fā)展的方法。最近有幾位醫(yī)生在問我，止血環(huán)酸治療硬膜下血腫效果如何？硬腦膜中動脈栓塞術(shù)治療硬膜下血腫療效如何？我想再回答一遍：到現(xiàn)在為止，已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是否定止血環(huán)酸治療硬膜下血腫的效果的；還沒有任何嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)硬腦膜中動脈栓塞術(shù)治療硬膜下血腫比鉆孔引流更有效。我自己本人還見過2例術(shù)后復(fù)發(fā)采取硬腦膜中動脈栓塞術(shù)卻無效的慢性硬膜下血腫患者。我們的慢性硬膜下血腫創(chuàng)新療法不僅有基礎(chǔ)研究機(jī)制，有嚴(yán)格的臨床隨機(jī)對照研究結(jié)果，還有已經(jīng)超過800例治愈患者的實(shí)力，我們還將自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)表了中英文共識。至少到今天為止，慢性硬膜下血腫的治療，我們的方法應(yīng)該是最科學(xué)和人性化的。許多國內(nèi)國際的人士都批評近代以來，我們中國人只會模仿，沒有創(chuàng)新。我只是一名小醫(yī)生，但是我一直在努力創(chuàng)新，我選擇先做我有把握的，因?yàn)檫@已經(jīng)足夠改變一個群體的命運(yùn)。感謝所有信賴我、陪著我一起做創(chuàng)新治療的患者。2022年08月05日401
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科 機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫（organizedchronicsubduralhematoma，OCSH）臨床上比較少見，機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫常發(fā)生于中老年人，年輕者少見。多表現(xiàn)為不同程度的血腫機(jī)化，血腫內(nèi)部出現(xiàn)多個或多層分隔。血腫包膜壁層新生的毛細(xì)血管及反復(fù)再出血可能是慢性硬腦膜下血腫形成的關(guān)鍵因素。慢性硬腦膜下血腫的包膜可隨著時間的延長而逐漸增厚、甚至鈣化，血腫也會機(jī)化形成固態(tài)樣物質(zhì)，可在血腫腔內(nèi)出現(xiàn)分隔現(xiàn)象。隨時間的拖延，包膜外層內(nèi)的新生微血管形成后不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血，反復(fù)循環(huán)；血液進(jìn)入血腫腔內(nèi)含鐵血黃素及鈣鹽不斷沉積使血腫體積增大，血腫腔內(nèi)變?yōu)闊o組織結(jié)構(gòu)的固體物質(zhì)，包膜纖維肉芽組織過度增生機(jī)化。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的血腫壁層及臟層由于鈣化且一般較厚，與軟腦膜粘連緊密，往往要采用骨瓣開顱，全部切除增厚的血腫包膜及血腫方可治愈此病。對于機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的患者，僅行簡單的鉆孔引流術(shù)一般難以引流出液體的血腫。并且由于包膜增厚、分隔等原因，術(shù)后血腫腔不容易閉合，易合并積氣、積液甚至積血，解除壓迫的效果也不明顯。因此對于機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫患者可考慮行骨瓣開顱血腫清除加包膜切除術(shù)。骨瓣開顱血腫清除加包膜切除術(shù)一般可徹底清除血腫。術(shù)中可充分剝離血腫的外膜并在顯微鏡或直視下徹底止血。機(jī)化型慢性硬膜下血腫的腔內(nèi)多可見黃褐色糞土樣液體及包膜，或者可見硬腦膜下膠凍狀血腫存在，一般難以用引流管直接引流。術(shù)中縫扎或雙極電凝硬腦膜上的腦膜中動脈主要分支，破壞包膜壁層的血供，有助于減少術(shù)中和術(shù)后再次出血，防止慢性硬腦膜下血腫的復(fù)發(fā)。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的術(shù)前CT及MRI均不能夠與液化型慢性硬腦膜下血腫明顯鑒別。多數(shù)患者在局麻鉆孔引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能引流出機(jī)化的血腫，轉(zhuǎn)而擇期再行骨瓣開顱手術(shù)。阿托伐他汀具有抗炎和調(diào)控血管生成的作用，可降低慢性硬腦膜下血腫的復(fù)發(fā)率。因此建議肝功能正常的慢性硬腦膜下血腫患者圍手術(shù)期服用阿托伐他汀鈣。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫臨床少見，多數(shù)患者都有較久遠(yuǎn)的頭部外傷病史，頭顱CT及頭顱MRI能輔助診斷，治療應(yīng)在顱骨鉆孔引流術(shù)不能治愈后盡早采取骨瓣開顱、包膜全切及血腫清除術(shù)。保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療慢性硬腦膜下血腫經(jīng)驗(yàn)極其豐富。我們愿意為您的健康保駕護(hù)航！本文部分圖片資料引自中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志2016年8月第2卷第4期手術(shù)治療機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫一例（250頁-251頁，王向東,任新亮,趙志強(qiáng)）2022年07月16日480
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科 慢性硬腦膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）指在頭部外傷3周以上始出現(xiàn)癥狀者，發(fā)生率約占顱腦損傷病例的1%，顱內(nèi)血腫的10%。慢性硬腦膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）好發(fā)于50歲以上的中老人，病情進(jìn)展通常較緩慢。慢性硬腦膜下血腫常位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜。目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是由機(jī)械性損傷引發(fā)的硬腦膜-蛛網(wǎng)膜界面成纖維細(xì)胞形成新生血管和纖溶系統(tǒng)激活的動態(tài)發(fā)展的炎癥反應(yīng)過程?；颊哂酗B內(nèi)壓增高癥狀或腦組織明顯受壓時即應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有顱骨鉆孔引流術(shù)和瓣?duì)铋_顱術(shù)及腦膜中動脈介入栓塞術(shù)。顱骨鉆孔引流術(shù)的操作方法相對簡單，局部麻醉下即可完成，是目前治療慢性硬腦膜下血腫首選的手術(shù)治療方法。如果慢性硬腦膜下血腫包膜較厚，并且有分隔，顱骨鉆孔引流術(shù)效果不佳，慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)后可選擇骨瓣開顱清除慢性硬腦膜下血腫及其包膜。骨瓣開顱術(shù)需要全身麻醉，創(chuàng)傷較大，目前并不作為首選治療方法，但對特定患者，可以選擇此種術(shù)式。慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)后，還可選擇腦膜中動脈介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療，國內(nèi)外已有醫(yī)學(xué)中心報道，部分患者手術(shù)療效較好，但治療價格仍較昂貴，尚未作為治療慢性硬腦膜下血腫的首選方法。慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)常見的并發(fā)癥包括：顱內(nèi)積氣（幾乎100%的發(fā)生）、繼發(fā)顱內(nèi)血腫、慢性硬腦膜下血腫復(fù)發(fā)、血腫腔殘留等是比較常見的并發(fā)癥?；颊哌€可發(fā)生腦葉血腫、腦梗塞、引流管損傷、癲癇等并發(fā)癥。1、顱內(nèi)積氣：在鉆孔引流沖洗血腫腔時，空氣也隨之進(jìn)入血腫腔，部分患者顱內(nèi)積氣因拔除引流管時，空氣進(jìn)入所致。大部分患者的顱內(nèi)積氣在術(shù)后1周-2周左右，可全部吸收。部分患者可以發(fā)生張力性氣顱，張力性氣顱臨床表現(xiàn)為：意識障礙加重，并伴有頭痛、嘔吐癥狀。發(fā)生張力性氣顱時，需要急診穿刺排氣，以緩解顱內(nèi)壓增高的癥狀。2、硬膜下積液：也是較為常見的術(shù)后并發(fā)癥。少數(shù)患者即便硬膜下積液存在，若臨床癥狀已明顯緩解，亦可繼續(xù)隨訪觀察，最遲半年左右多可自然吸收。期間可行動態(tài)CT觀察，不必急于再次手術(shù)。若硬膜下積液轉(zhuǎn)歸為慢性硬腦膜下血腫，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，則需再次手術(shù)治療。3、繼發(fā)顱內(nèi)血腫：多因術(shù)中清除血腫后，顱內(nèi)壓快速下降，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織移位或硬腦膜剝離，顱內(nèi)小血管或者顱內(nèi)橋靜脈因腦組織移位而發(fā)生斷裂出血從而形成腦內(nèi)血腫。當(dāng)顱內(nèi)血腫快速被清除后，腦組織快速復(fù)位，腦血流量突然升高，突破自身調(diào)節(jié)功能，形成腦組織的再灌注損傷，也可以導(dǎo)致顱內(nèi)小血管破裂出血，發(fā)生腦內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫量較小時，可以觀察，保守治療。繼發(fā)的顱內(nèi)血腫量較大，影響到患者意識狀態(tài)或肢體活動，需及時復(fù)查頭顱CT，必要時需要血腫鉆孔引流或開顱手術(shù)清除顱內(nèi)血腫。4、癲癇發(fā)作：術(shù)后可以預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉持續(xù)靜脈泵入，拔除引流管后可考慮應(yīng)用口服抗癲癇藥物如：丙戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦片等。若術(shù)后發(fā)生癲癇，應(yīng)酌情考慮階段性、規(guī)律應(yīng)用抗癲癇藥物（丙戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦片等）治療，并行頭顱CT明確有無繼發(fā)顱內(nèi)血腫。5、腦梗塞：腦組織表面的血管被血水或血性腦脊液浸泡，容易發(fā)生腦血管痙攣，一但腦血管痙攣，患者極易發(fā)生腦供血不足甚至繼發(fā)性腦梗死。硬膜下血腫直接壓迫腦組織，可以影響腦組織的血液供應(yīng)，誘發(fā)腦梗塞發(fā)生。及時發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫并及時手術(shù)治療，可有效解除顱內(nèi)高壓，改善腦血液循環(huán)，并減少血腫對腦血管的壓迫和牽拉，減輕血管痙攣，可有效地降低或防止腦梗死的發(fā)生。6、慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)：①高齡、高血壓、糖尿病、凝血功能異常、存在腦萎縮等是血腫復(fù)發(fā)的高危因素；②疾病本身特點(diǎn)：雙側(cè)血腫，血腫量大、包膜肥厚、分隔多等，也容易導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)；③上述因素引起相對或絕對顱內(nèi)壓降低而使得腦復(fù)張不良，加上腔內(nèi)血凝塊和纖維蛋白降解產(chǎn)物沖洗、引流不充分、殘留等因素疊加導(dǎo)致慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)。針對患者自身存在的危險因素，給予相應(yīng)的治療，可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。由于個體差異，或者患者特殊體質(zhì)的問題，慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)很難完全杜絕或避免并發(fā)癥的發(fā)生。我們需要進(jìn)一步個體化診療，不斷完善圍手術(shù)期各種注意事項(xiàng)，盡可能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療慢性硬腦膜下血腫經(jīng)驗(yàn)極其豐富。我們愿意為您的健康保駕護(hù)航！2022年07月15日1549
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