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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 硬皮病是一種以局灶性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征,可影響血管和內(nèi)臟器官的自身免疫性疾病,不僅會導(dǎo)致皮膚瘙癢、疼痛、心理困擾,還會導(dǎo)致軀體功能障礙、生活質(zhì)量下降,且嚴(yán)重進行性彌漫性皮膚受累的患者預(yù)后不佳。硬皮病主要包括局灶性硬皮病和系統(tǒng)性硬化癥。特征它以炎癥、纖維化和一種特殊的血管病變?yōu)樘卣?。皮膚及其他器官炎癥時，免疫細胞如巨噬細胞。淋巴細胞，漿細胞及郎格漢斯細胞進入病灶，并導(dǎo)致皮膚和主要器官局限的不可逆的纖維化是該病的特點。病理改變主要表現(xiàn)為血管的病變，其特點是血管壁內(nèi)平滑肌增生阻塞血管腔。硬皮病的纖維化是由于結(jié)締組織細胞數(shù)量增加和包括膠原在內(nèi)的細胞外基質(zhì)沉積。硬皮病具有以下特征：①發(fā)病率女性明最高于男性。②年齡范圍較大，平均發(fā)病年齡37歲左右。③職業(yè)特點：體力勞動者更易發(fā)病。④發(fā)病多無明顯誘因。⑤最常見的首發(fā)部位在四肢，所有病例皮膚均有受累，伴有色素沉著的⑥其它損害：局限性硬皮病無關(guān)節(jié)、肌肉、食道損害，應(yīng)警惕局限性硬皮病伴有的內(nèi)臟損害，系統(tǒng)性硬皮病從高到低依次伴有關(guān)節(jié)疼痛、肺部、心電圖、食道改變等。⑦實驗室指標(biāo)：在局限性硬皮病中發(fā)現(xiàn)了球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的增高，而在系統(tǒng)性硬皮病發(fā)現(xiàn)球蛋白及谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高異常率在50％以上，谷草轉(zhuǎn)氨酶也存在增高。⑧抗核抗體譜：局限性全部為陰性，系統(tǒng)性硬皮病中ANA60．0％陽性，抗SSA、抗SSB抗體25％左右的陽性率。治療無特效治療方法，主要針對免疫調(diào)節(jié)異常、結(jié)締組織代謝異常及血管異常用藥，應(yīng)用血管活性劑擴張血管、降低血粘度、改善微循環(huán)，可用丹參注射液；在皮膚炎癥期，可用小劑量或中等量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；在硬化期，可用結(jié)締組織形成抑制劑，如青霉胺、秋水仙堿等。2016年的《BSR和BHPR系統(tǒng)性硬化癥治療指南》及2017年EULAR更新的系統(tǒng)性硬化癥推薦意見，對患者采取相應(yīng)的治療措施,但大多數(shù)治療方案對改善皮膚硬化療效甚微,目前一些新型的生物制劑和小分子激酶抑制劑是研究的熱點,且獲得了一定的陽性結(jié)果,提高了對皮膚硬化治療的期望。2022年03月09日
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 大家對系統(tǒng)性紅斑狼瘡引發(fā)的狼瘡性腎炎一定不會陌生，但你知道嗎？系統(tǒng)性硬化（又稱硬皮病，SSc）也會累及腎臟。不僅如此，由于SSc是一種全身性自身免疫性疾病，因此可累及全身多個內(nèi)臟器官，表現(xiàn)為肺纖維化、胃腸道功能障礙和各種各樣的惡性腫瘤和腎危象。今天我們就來認(rèn)識一下硬皮病相關(guān)的肺間質(zhì)病變和腎危象。 首先，我們來了解下什么是肺間質(zhì)病變。 肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）是肺部受累的常見臨床表現(xiàn)之一，它是一種以彌漫性肺泡單位炎癥伴肺間質(zhì)纖維化為基本病變、累及肺泡間質(zhì)的異質(zhì)性疾病，文獻報道的肺間質(zhì)病變在SSc的發(fā)生比例約為：60%-100%，資料顯示部分繼發(fā)ILD的SSc病死率為：9%-30%[1]，可見在硬皮病患者中患有肺間質(zhì)病變的在半數(shù)以上甚至更多，這就需要在臨床醫(yī)療工作中，加強對肺部的檢測及盡早治療。 目前高分辨率CT最常用來檢查肺部情況，還有X線片、肺功能檢查等等，通常通過胸部CT就可以很好的分辨出肺損害，也可以在初診的時候進行6分鐘步行試驗，觀測患者肺功能。 而在治療方面，首先從常用的緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）說起?！凹装钡史窝住笔羌装钡剩∕TX）肺毒性的最典型表現(xiàn)，在MTX治療過程中, “MTX肺炎”的發(fā)生率為0.5%-7.25%。目前普遍認(rèn)為對已有肺間質(zhì)的患者不宜應(yīng)用MTX治療。 來氟米特（LEF）引起的肺間質(zhì)纖維化是一種較為少見但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般發(fā)生在應(yīng)用LEF治療的20周內(nèi), 需要定期監(jiān)測。 TNF拮抗劑在肺間質(zhì)病變的治療中則存在爭議，近年來亦有病例報道稱英夫利西單抗、阿達木單抗、依那西普等抗TNF治療可引發(fā)引發(fā)嚴(yán)重的間質(zhì)性肺病。這種藥物引起的肺間質(zhì)纖維化預(yù)后通常較差，病死率高達1/3-2/3。 因此，在應(yīng)用以上藥物時要慎重考慮并定期檢測肺部情況。 目前嘗試用于治療肺間質(zhì)病變的藥物有糖皮質(zhì)激素（GC），環(huán)磷酰胺（CTX）、嗎替麥考酚酯（MMF）、PPAR配體、吡非尼酮等。 GC可以通過抑制中性粒細胞和淋巴細胞的遷移、降低免疫復(fù)合物的水平、抑制肺泡巨噬細胞的功能起到抗炎和免疫抑制的作用。Pakas等[2]的研究表明, 應(yīng)用潑尼松（1 mg/kg/d）聯(lián)合CTX治療肺間質(zhì)病變達12個月可明顯改善患者病情。 大量文獻報道CTX對肺間質(zhì)纖維化的治療有著積極的作用，包括肺功能的改善、癥狀的緩解和生存率的提高。近期在Goldin等[3]的隨機安慰劑對照試驗研究中，口服CTX組（≤2 mg·kg-1·d-1）在治療1年之后，用力肺活量、肺總量、呼吸評分、HRCT評分都明顯優(yōu)于安慰劑組，由此可見環(huán)磷酰胺對于治療肺間質(zhì)病變有著積極作用。 很多小樣本研究表明MMF對肺間質(zhì)纖維化確切有效，與CTX相比，MMF的毒性相對較小，耐受性較佳。在近期Swigris等[4]的研究中，28名CTD-ILD患者接受了MMF（2-2.5 g/d）的治療后其用力肺活量、肺總量、一氧化碳彌一氧化碳彌散量分別增加了2.3%，4.0%和2.6%，潑尼松平均用量由治療前的15 mg/d降低至10 mg/d，該研究表明MMF是一種很有前景的治療CTD-ILD的藥物，但仍需大樣本研究進一步評估其療效。 PPARγ配體在調(diào)節(jié)新陳代謝和炎癥反應(yīng)等方面發(fā)揮著重要作用，近年來PPARγ配體亦是治療CTD-ILD的研究熱點之一，很多實驗表明PPARγ配體具有治療肺纖維化的作用，但仍需臨床試驗進一步研究。 吡非尼酮是一種羥基吡啶分子，它能抑制細胞增殖和TGF-β1的表達，促進膠原降解，從而抑制肺纖維化，資料表明其對減緩患者FVC的降低有著積極的作用。Taniguchi等[5]的隨機對照發(fā)現(xiàn)應(yīng)用吡非尼酮的患者其肺活量的下降速率較安慰劑組降低，疾病無進展生存時間延長，表明吡非尼酮是一種耐受性較好的抗纖維化新藥。 其他抗纖維化藥物如青霉胺、抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸等目前也在積極探索中。 通常惡性高血壓和嚴(yán)重腎損害是SSc的主要特征，腎危象（SRCs）是一種相對少見的疾病，大約高達6%的SSc患者會出現(xiàn)，具有很高的發(fā)病率和死亡率。SRC定義為在SSc中新發(fā)急進性高血壓和/或快速進行性少尿腎衰竭；單純非惡性高血壓不伴氮質(zhì)血癥或其他腎臟異常，并不考慮腎危象，因此硬皮病患者尿檢異常和/或輕度氮質(zhì)血癥也不一定是腎危象。 硬皮病腎危象以進行性的腎功能惡化和快速上升的血壓為主要特征，腎血管早期表現(xiàn)為內(nèi)膜黏液樣增厚、血栓形成，伴或不伴纖維素樣壞死，隨后可出現(xiàn)“洋蔥皮樣”改變，慢性期僅表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜纖維性增厚或急性損傷后的機化，部分病例可出現(xiàn)血管外膜纖維化，并被認(rèn)為是SSc和SRC的特征性病理改變。腎小動脈增生性狹窄（呈洋蔥皮樣外觀）和腎小球缺血性皺縮是主要表現(xiàn)。有研究表明，SSc患者的腎損害可以出自SRC，也可能是由于SSc導(dǎo)致的其他病變，或是重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的其他腎損傷等。 硬皮病腎危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓大于140?mmHg 舒張壓大于90?mmHg 收縮壓較基線水平升高30?mmHg 舒張壓較基線水平升高20?mmHg 血肌酐較基線水平升高50%或血肌酐高于標(biāo)準(zhǔn)上限20% 尿蛋白大于2+ 血尿大于2+ 血小板減少（小于100） 溶血：血涂片證實或網(wǎng)織紅細胞升高 高血壓腦病 SRC的發(fā)病機制是由于多種因素導(dǎo)致惡性高血壓和腎衰竭的惡性循環(huán)，硬皮病導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷使得內(nèi)膜增生、管腔進行性狹窄，血流下降，腎小球旁器增生，腎素合成釋放增加，從而出現(xiàn)惡性高血壓、腎危象。另外，快速進展的皮膚改變、病史小于4年、近期發(fā)生心臟事件（比如心包炎、左室功能不全）、近期出現(xiàn)貧血、近3個月持續(xù)使用大于15 mg/d的激素以及抗RNA多聚酶抗體陽性都是可能出現(xiàn)SRC的危險因素。 關(guān)于SRC的治療，ACEI類藥物是最重要的治療手段，ACEI能顯著降低SRC的死亡率，約60%的SRC患者避免長期透析，而且在需要透析的患者中，ACEI也應(yīng)與透析同時應(yīng)用。如果ACEI已用至最大量但仍無法控制血壓，可以加用ARBs，但不可只單用ARBs，這樣不能有效控制SRC。需要注意的是，糖皮質(zhì)激素可能會誘發(fā)SRC，因此早期應(yīng)維持劑量低于10-15 mg/d，服用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)密切監(jiān)測血壓和腎功能。 腎移植也是治療SRC的一種重要治療方法。2022年01月15日884
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楊驥主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 皮膚科 局灶性硬皮病，又叫硬斑病，它是發(fā)于皮膚上的表現(xiàn)為腫脹，硬化和萎縮的一個皮膚疾病。一般按情況下，硬斑病只累及皮膚，很少累及到內(nèi)臟，但是如果皮疹累及關(guān)節(jié)，它會引起關(guān)節(jié)的攣縮，功能的障礙。 臨床上，根據(jù)他的臨床表現(xiàn)，可以把硬斑病分成以下幾種類型： 1、局限性硬斑病 2、泛發(fā)型型硬斑病 3、線狀硬斑病，發(fā)在頭面部又叫刀劈狀硬斑病 4、深部硬斑病 5、混合型硬斑病 不同類型的硬斑片，有些時候會混合在一起。臨床的治療方案，也是根據(jù)不同類型會有一些微細的差別。2021年08月24日2758
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謝勇副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 硬皮病也是一種比較少見的自身免疫性疾病。對于硬皮病這種疾病來說，主要是會影響患者的皮膚。一般情況下，患有硬皮病的病人，皮膚會出現(xiàn)僵硬的表現(xiàn)?；颊叩氖?，會出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象。也就是說，患者會出現(xiàn)遇到冷天，手先是變白，然后會變紫，最后充血，再變成正常的情況，稱為雷諾氏現(xiàn)象。局限性硬皮病可發(fā)生于任何年齡、任何部位，早期可表現(xiàn)為硬斑、水腫性斑片、暗紅色或紫紅色斑，也可一開始就出現(xiàn)皮膚凹陷、萎縮斑，而質(zhì)地并不發(fā)硬，如帶狀或線狀硬皮病。深在性硬斑病表現(xiàn)為皮膚較深的位置出現(xiàn)硬斑塊。所以，并非每一位患者的皮損都會硬化，但最終發(fā)生萎縮是常見的?；加杏财げ〉牟∪?，也可以表現(xiàn)為其它的癥狀，比如患者可以出現(xiàn)食道變硬的現(xiàn)象，吞咽功能也會出現(xiàn)問題。另外，硬皮病可以影響肺部，比如肺間質(zhì)纖維化，可以影響肺動脈，產(chǎn)生肺動脈高壓。所以，硬皮病患者的表現(xiàn)也是各種各樣。但是，最主要的表現(xiàn)是會出現(xiàn)皮膚變硬的現(xiàn)象。硬皮病的治療，必須對癥下藥，出現(xiàn)雷諾氏綜合征要注意保暖；有肺動脈高壓，需要用擴血管的藥物。·一般在哪些部位首先發(fā)生硬化？皮膚癥狀都是對稱分布的嗎？·局限性硬皮病可發(fā)生于身體皮膚的任何部位，單發(fā)或多發(fā)，但不一定對稱分布；系統(tǒng)性硬皮病多對稱發(fā)生，常從面部和手足開始，逐漸擴展至前臂、腿部及軀干上部等處，也可全身皮膚變硬?！な裁词抢字Z現(xiàn)象？每個患者都會出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象嗎？·雷諾現(xiàn)象即手指、足趾皮膚出現(xiàn)蒼白、青紫，最后潮紅，常發(fā)生于精神緊張和受冷后，多見于手指，足趾發(fā)生率約40％左右。開始發(fā)生于指端，逐漸向指根部發(fā)展。表現(xiàn)為指趾皮膚蒼白、皮溫減低、刺痛或麻木感，數(shù)分鐘后皮膚呈暗紅或紫紅色，最后皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛。局限性硬皮病不會出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，只發(fā)生于系統(tǒng)性硬皮病患者。此外，其它一些結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等也可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。2021年08月17日4136
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楊驥主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 皮膚科 雙手遇冷發(fā)白發(fā)紫發(fā)紅，難道是練就了絕世神功？2020-09-07Question1雙手遇冷發(fā)白發(fā)紫發(fā)紅伴皮膚硬化是為哪般？身懷絕技么？！系統(tǒng)性硬皮病是什么？Question2這是典型的雷諾現(xiàn)象伴有皮膚硬化，需要警惕系統(tǒng)性硬皮病。系統(tǒng)性硬皮病01什么是系統(tǒng)性硬皮病系統(tǒng)性硬皮病（SSc），又稱系統(tǒng)性硬化癥，是一種以皮膚硬化和內(nèi)臟器官纖維化為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性結(jié)締組織病。除皮膚受累外，心、肺、腎和消化道等內(nèi)臟器官也可受累。系統(tǒng)性硬皮病是一種罕見病，多見于女性，其中以20~50歲居多,男性及兒童相對少見。系統(tǒng)性硬皮病的病因尚不明確。目前認(rèn)為，該病的發(fā)生可能是在遺傳因素、環(huán)境因素、機體自身免疫異常等多種因素的作用下，機體血管內(nèi)皮損傷及功能失調(diào)、成纖維細胞合成并分泌膠原增加，最終導(dǎo)致皮膚和內(nèi)臟的纖維化。系統(tǒng)性硬皮病與局限性硬皮病（也稱硬斑?。┛赡懿皇峭环N疾病。硬斑病患者沒有手指遇冷變白、變紫、變紅的雷諾現(xiàn)象，病變局限于皮膚，一般不侵犯內(nèi)臟，通常沒有生命危險；而系統(tǒng)性硬皮病患者幾乎都有雷諾現(xiàn)象，多累及內(nèi)臟器官，嚴(yán)重者引起死亡。如有不適及時正規(guī)醫(yī)院就診哦！02系統(tǒng)性硬皮病早期表現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早治療03系統(tǒng)性硬皮病系統(tǒng)累及肺間質(zhì)病變和肺動脈高壓肺間質(zhì)病變是系統(tǒng)性硬皮病最常見的系統(tǒng)累及；隨著肺間質(zhì)病變的進展，還會出現(xiàn)肺動脈高壓。逐漸加重的干咳、活動后氣喘甚至胸痛往往預(yù)示著肺間質(zhì)病變、肺動脈高壓的發(fā)生。消化道累及系統(tǒng)性硬化癥患者多伴有反酸噯氣、吞咽困難、腹脹、消化不良等消化道表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至可以發(fā)生腹瀉、便秘和腸梗阻。腎臟累及硬皮病腎危象是一種少見的但可危及生命的并發(fā)癥，病人出現(xiàn)頑固性高血壓,可在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)急進性腎功能衰竭。系統(tǒng)累及可能提示病情危重，及早就診！04系統(tǒng)性硬皮病的檢查系統(tǒng)性硬皮病是影響全身器官的系統(tǒng)性自身免疫病，以下檢查都是診斷及評估病情必須的哦！皮膚硬化評估（mRSS評分）甲皺毛細血管鏡檢查（了解微血管病變情況）血液尿液檢查（包括自身抗體、肝、腎功能、血、尿常規(guī)）肺部高分辨CT和肺功能檢查（了解肺間質(zhì)病變情況；肺功能檢查尤其要關(guān)注肺活量和彌散量）心超、心電圖檢查（篩查有無肺動脈高壓和心功能不全及其他心臟的累及）全面的疾病評估篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟器官并發(fā)癥并盡早進行積極有效的干預(yù)治療05系統(tǒng)性硬皮病的治療目前系統(tǒng)性硬皮病的治療原則是早期診斷、早期治療、定期隨訪和及時干預(yù)。治療應(yīng)根據(jù)患者的病情因人而異，依據(jù)疾病的分型和病情的輕重制定方案。通常采用調(diào)控自身免疫紊亂、抑制過度纖維化和改善組織缺氧的藥物為主要用藥。肢端型系統(tǒng)性硬皮病病情進展緩慢，累及內(nèi)臟器官較晚；彌漫型系統(tǒng)性硬皮病病情進展迅速，累及內(nèi)臟器官較快，常在三年左右的時間，心、肺等內(nèi)臟器官損害達到嚴(yán)重程度且難以逆轉(zhuǎn)，需盡快治療。輕癥患者：使用小劑量糖皮質(zhì)激素和溫陽活血化瘀中藥治療；雷諾現(xiàn)象、肢端潰瘍和壞疽，可選用鈣離子拮抗劑、貝前列素和內(nèi)皮素受體拮抗劑等擴血管藥治療；關(guān)節(jié)炎可考慮用甲氨蝶呤治療。重癥患者：如合并較重的間質(zhì)性肺炎等內(nèi)臟器官病變的，可合并使用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑治療。肺動脈高壓患者除了使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑外，還可選用依前列醇、波生坦或萬艾可等藥物治療。硬皮病腎危象，應(yīng)及早應(yīng)用血管緊張素酶（ACE）拮抗劑如卡托普利控制高血壓，但沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用ACE拮抗劑會降低硬皮病腎危象發(fā)生的風(fēng)險。胃腸道受累，通常選用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，減輕反酸癥狀，促胃腸動力藥可用于治療胃腸蠕動減弱。早期診斷，個體化治療、隨訪、干預(yù)是關(guān)鍵06系統(tǒng)性硬皮病的護理及隨訪系統(tǒng)性硬皮病是一種慢性自身免疫病，雷諾現(xiàn)象貫穿疾病始終?；颊邞?yīng)注意手足保暖、戒煙、避免手足外傷，否則皮膚潰瘍較難愈合。患者應(yīng)在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下長期規(guī)律服藥，并定期復(fù)診檢查以及早發(fā)現(xiàn)病情變化。隨訪指標(biāo)應(yīng)結(jié)合患者的器官受累情況綜合擬定。皮膚硬化患者可定期評估m(xù)RSS評分了解皮膚病變有無加重/改善；合并間質(zhì)性肺病變患者應(yīng)定期復(fù)查肺功能及肺高分辨CT了解疾病進展情況；合并肺動脈高壓患者應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查心臟超聲了解肺動脈壓變化?；颊邞?yīng)當(dāng)養(yǎng)成定期監(jiān)測血壓的良好習(xí)慣，如有血壓增高應(yīng)除外腎危象。治療隨訪期間如有發(fā)熱等不適，應(yīng)及時就診。護理及隨訪也是至關(guān)重要的2021年01月08日2067
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栗占國醫(yī)生的科普號
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應(yīng)振華醫(yī)生的科普號
應(yīng)振華 主任醫(yī)師
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