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李婷副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 風濕免疫科 硬皮病是一種臨床以局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征，并可能累及心、肺、腎和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病。硬皮病通常起病隱匿，大部分患者在寒冷或情緒激動時出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象（皮膚蒼白、青紫后潮紅的顏色變化）。由于硬皮病可出現(xiàn)臟器受累，晚期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如肺動脈高壓、腎危象，故早期診斷、早期有效的治療尤為重要。如果出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，四肢或軀干皮膚腫脹、緊繃增厚如皮革，不能提起，甚至同時出現(xiàn)胸悶氣急、吞咽困難等就要警惕是否得了硬皮病，需及時就醫(yī)。目前臨床上診斷硬皮病經(jīng)典的分類標準是1980年美國風濕病學會（ACR）分類標準：包括主要條件和次要條件：主要條件：近端皮膚硬化：手指及掌指(跖趾)關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個肢體、面部、頸部和軀干(胸、腹部)。次要條件：1、指硬化：上述皮膚改變僅限手指。2、指尖凹陷性瘢痕或指墊消失：由于缺血導致指尖凹陷性瘢痕或指墊消失。3、雙肺基底部纖維化：在立位胸部X線片上，可見條狀或結(jié)節(jié)狀致密影。以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點或蜂窩狀肺，但應(yīng)除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。具備主要條件或2條或2條以上次要條件者，可診為SSc。硬皮病患者免疫學檢查通常會出現(xiàn)抗核抗體（ANA）陽性，有部分患者可能出現(xiàn)Scl-70抗體、抗著絲點抗體等特異性抗體陽性。這些特征性抗體敏感度較低，不能完全依靠特異性抗體來進行疾病的診斷。但由于雷諾現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)于多種自身免疫性疾病，故免疫學的檢查對于硬皮病與其他疾病的鑒別有重要的意義。同樣，皮膚活檢對硬皮病的診斷不是必須的。但皮膚活檢對于判斷患者皮膚是否仍存在炎癥反應(yīng)，還是進入萎縮期從而制定相應(yīng)的治療方案具有重要的意義。皮膚活檢一般病變較為典型的部位，采取局部麻醉，取直徑約12.5px左右皮膚組織進行病理檢查。傷口一般縫3-5針，根據(jù)不同部位，約1-2周后拆線。明確診斷后通常需要進行胃腸道、肺、心臟、腎臟等臟器的檢查以評估是否出現(xiàn)重要內(nèi)臟的受累，根據(jù)內(nèi)臟受累的情況制定下一步的治療方案。硬皮病的治療主要包括抗纖維化、擴血管、免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制及對癥處理。保暖是針對雷諾現(xiàn)象的重要措施。此外，戒煙、去除外源性刺激等也很重要。鈣離子拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平等均具有減輕雷諾現(xiàn)象的作用，但須檢測血壓情況。對于有彌漫性內(nèi)臟受累的患者，可用激素治療，糖皮質(zhì)激素對炎性病變?nèi)缂⊙?、間質(zhì)性肺炎（滲出期）等具有一定療效。對于伴有腎臟、肺臟受累者，通?？陕?lián)用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或雷公藤?？估w維化藥物如青霉胺、秋水仙堿，長期使用可能可減輕皮膚硬化癥狀。近年來，一些新藥陸續(xù)報到對硬皮病具有較好療效，如伊馬替尼、TNF-α抑制劑、IL-6抑制劑和利妥昔單抗等，但長期療效及安全性仍有待觀察。2015年03月19日
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廖文俊主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 1.皮膚硬化是硬皮病的最初表現(xiàn)么？是不是每個患者都會出現(xiàn)皮膚硬化的癥狀？硬皮病是一種以皮膚和內(nèi)臟器官結(jié)締組織發(fā)生纖維化或硬化，最終萎縮為特征的結(jié)締組織病，屬于自身免疫性疾病。臨床上，該病分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病，前者僅累及皮膚，內(nèi)臟一般不受累，預后較好；而后者則有廣泛的皮膚、內(nèi)臟受累，如果早期治療、規(guī)范用藥，多數(shù)患者預后良好，但少數(shù)患者因發(fā)生肺纖維化，導致呼吸困難、肺動脈高壓、甚至肺心病，預后較差，甚至死亡。局限性硬皮病可發(fā)生于任何年齡、任何部位，早期可表現(xiàn)為硬斑、水腫性斑片、暗紅色或紫紅色斑，也可一開始就出現(xiàn)皮膚凹陷、萎縮斑，而質(zhì)地并不發(fā)硬，如帶狀或線狀硬皮病。深在性硬斑病表現(xiàn)為皮膚較深的位置出現(xiàn)硬斑塊。所以，并非每一位患者的皮損都會硬化，但最終發(fā)生萎縮是常見的。系統(tǒng)性硬皮病的皮損常表現(xiàn)為三個階段：①水腫期：皮膚腫脹、皮紋消失、自覺緊繃感；②硬化期：皮膚變硬、堅實發(fā)亮、灰黃色似蠟樣，用手指不能將皮膚捏起；③萎縮期：皮膚凹陷、萎縮、不同程度地變薄，甚至緊貼于骨面上，此階段皮膚硬化并不明顯。2.一般在哪些部位首先發(fā)生硬化？皮膚癥狀都是對稱分布的嗎？局限性硬皮病可發(fā)生于身體皮膚的任何部位，單發(fā)或多發(fā)，但不一定對稱分布；系統(tǒng)性硬皮病多對稱發(fā)生，常從面部和手足開始，逐漸擴展至前臂、腿部及軀干上部等處，也可全身皮膚變硬。3.什么是雷諾現(xiàn)象？每個患者都會出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象嗎？雷諾現(xiàn)象即手指、足趾皮膚出現(xiàn)蒼白、青紫，最后潮紅，常發(fā)生于精神緊張和受冷后，多見于手指，足趾發(fā)生率約40%左右。開始發(fā)生于指端，逐漸向指根部發(fā)展。表現(xiàn)為指趾皮膚蒼白、皮溫減低、刺痛或麻木感，數(shù)分鐘后皮膚呈暗紅或紫紅色，最后皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛。局限性硬皮病不會出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，只發(fā)生于系統(tǒng)性硬皮病患者。此外，其它一些結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等也可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。4.局限性和系統(tǒng)性硬皮病有哪些不同的癥狀特點？局限性硬皮病僅累及皮膚，一般不會出現(xiàn)內(nèi)臟受累，皮損可發(fā)生于身體任何部位皮膚，可單發(fā)或多發(fā)，分布不對稱，也無全身癥狀；系統(tǒng)性硬皮病除皮膚損害外，常伴內(nèi)臟器官受累，特別是肺、食道、骨關(guān)節(jié)、胃腸道及心臟受累，皮損對稱發(fā)生，常從面部和手足開始，逐漸擴展至前臂、腿部及軀干上部等處，也可全身皮膚變硬。系統(tǒng)性硬皮病常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、食欲不振、雷諾現(xiàn)象等全身癥狀。5.局限性硬皮病會發(fā)展成系統(tǒng)性硬皮病嗎？局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病應(yīng)該屬于譜系疾病，但局限性硬皮病一般不會發(fā)展為系統(tǒng)性硬皮病。6.硬皮病怎么與硬腫病、混合性結(jié)締組織病、硬化性苔蘚等疾病區(qū)別？硬皮病在臨床上需與硬腫病、混合性結(jié)締組織病和硬化性苔蘚等疾病鑒別。硬腫?。憾喟l(fā)生于感染之后如咽炎、腮腺炎等，突然發(fā)病，常從頸后和肩部開始，可發(fā)展至面部、頸前、頭皮及胸背部，表現(xiàn)為皮膚腫脹、發(fā)硬，壓之不凹陷，呈木板或橡皮樣，內(nèi)臟器官較少受累，也無雷諾現(xiàn)象。如果臨床診斷有困難，組織病理檢查有助于鑒別診斷；混合性結(jié)締組織病：是一種具有紅斑狼瘡、皮肌炎和硬皮病等混合表現(xiàn)的疾病，也可出現(xiàn)肢端腫脹、硬化，雷諾現(xiàn)象，肺部、關(guān)節(jié)、食道等內(nèi)臟器官受累的表現(xiàn)，臨床上有時和系統(tǒng)性硬皮病不易區(qū)別。但由于患者血清中出現(xiàn)高滴度的抗RNP抗體，且對糖皮質(zhì)激素治療敏感，目前認為是一種獨立的疾病。如果臨床表現(xiàn)符合下列標準，可考慮混合性結(jié)締組織病。①雷諾現(xiàn)象或食道蠕動功能降低；②嚴重肌炎；③一氧化碳彌散功能降低＜70%；④手指腫脹、硬化；⑤血清抗ENA抗體和抗RNP抗體高滴度陽性，抗Sm抗體陰性；硬化性苔蘚：可見于男女任何年齡，好發(fā)于外生殖器和肛門部位，皮損為瓷白色丘疹、斑片或斑塊，皮膚硬化、萎縮，重者可發(fā)生外陰萎縮。組織病理學表現(xiàn)與硬皮病有相似之處，所以，目前認為硬化性苔蘚和硬皮病可能屬于譜系疾病，只是由于病變程度的不同，在臨床和病理表現(xiàn)上與硬皮病有所差別。硬皮病患者就診指南1.網(wǎng)上咨詢時需要提供哪些資料和照片？病情描述的要點有哪些？網(wǎng)上咨詢請?zhí)峁┢p照片，最好有遠拍和近拍照片，此外，請簡要描述疾病的發(fā)生過程，如部位、時間、癥狀、全身情況及以前做過的化驗檢查、治療用藥等；2.硬皮病患者去醫(yī)院就診，一般要做哪些檢查？是否當天就能做？多久能出檢查結(jié)果？局限性硬皮病多數(shù)情況下通過皮損特點就可診斷，必要時可做病理活檢；系統(tǒng)性硬皮病除活檢外，還需了解內(nèi)臟受累情況及全身情況，可能要檢查自身抗體、免疫系列、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、胸部X線、食道鋇餐、肺功能、心電圖等。就診當日即可做化驗檢查，多數(shù)檢查當天即可取到化驗單，但病理活檢可能需要等待3-4天。3.如果確診硬皮病，是否需要住院？局限性硬皮病多在門診治療，系統(tǒng)性硬皮病建議住院治療，根據(jù)檢查結(jié)果制定治療方案，一般10天左右即可出院，回家服藥，定期門診復查、隨訪。4.出院后需要復查嗎？多久復查一次？復查可以在當?shù)蒯t(yī)院進行嗎？硬皮病屬于慢性、難治性疾病，患者需要定期復查，開始階段建議1月1次，如果病情控制較好，僅用小劑量藥物維持治療時，可3月復查一次。常規(guī)檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等可在當?shù)蒯t(yī)院進行。5我的出診時間與門診科室位置目前我的出診時間是每周1下午、周4和周6上午。因工作調(diào)整，出診時間可能隨時有變化，我會及時提供相關(guān)信息。地址：陜西省西安市長樂西路15號第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院門診大樓二樓東側(cè)（皮膚科）2015年01月16日16561
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許靜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 皮膚性病科 1 硬皮病是一種什么?。坑财げ∈且跃窒扌曰驈浡云つw及內(nèi)臟器官結(jié)締組織的纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特點的疾病。分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮?。ㄒ卜Q進行性系統(tǒng)性硬化癥），兩種類型的硬皮病有不同的臨床表現(xiàn)、內(nèi)臟損害和預后。2硬皮病的發(fā)病與哪些因素有關(guān)？目前病因不明，發(fā)病機制有免疫學說、膠原合成異常學說、血管學說等。3那些人容易得硬皮??？硬皮病會傳染嗎？女性發(fā)病率較高，發(fā)病年齡一般局限性硬皮病多在11-40歲，系統(tǒng)性硬皮病多在21-50歲，部分患者合并其他結(jié)締組織病。4高危人群如何預防硬皮病的發(fā)生？本病病因尚不明確，不能像使用乙肝疫苗來預防乙肝那樣來處理，目前無有效預防措施，早發(fā)現(xiàn)早治療是主要方面。5硬皮病容易治療嗎？預后如何？是否影響壽命？局限性硬皮病預后好，部分硬化斑可自行緩解或經(jīng)治療消退，通常消退后局部殘留萎縮性瘢痕并有色素沉著，但線狀型和致殘型為進行性，通常不能消退。系統(tǒng)性硬皮病自然病程差異較大，首次確診后10年生存率65%，一般為慢性進行性過程，可在病程中呈現(xiàn)緩解與病情加重交替進行，男性比女性臨床過程快，且男性患者預后相對差。重點在于早期診斷接受正規(guī)治療。部分患者可因心力衰竭、腎衰竭、肺部感染、營養(yǎng)障礙、腸壞死等死亡。6出現(xiàn)什么情況就需要及時就醫(yī)？首診患者因?qū)Σ∏椴皇煜?，且硬皮病臨床可以詳細分為很多類型，一部分硬皮病患者早期皮膚硬化不明顯，可以表現(xiàn)為腫脹，所以，患者當發(fā)現(xiàn)自己身體任何部位皮膚與其他位置不一樣時均應(yīng)及時到醫(yī)院就診，由醫(yī)生確診。已經(jīng)確診患者，當皮損周圍出現(xiàn)紅暈或者伴有瘙癢、疼痛、破潰等情況，應(yīng)及時就診，由醫(yī)生指導治療。2015年01月07日9839
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孫爾維主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 風濕免疫科 有些患者朋友最近一段時間皮膚越來越硬了，主要表現(xiàn)是臉上的皮膚越來越厚、越來越硬，有些人是四肢的皮膚越來越厚、越來越硬，這是怎么回事呢？其實這種病是免疫系統(tǒng)異?；罨鶎е碌囊环N以皮膚硬化、增厚為主要表現(xiàn)的疾病，稱為硬皮病，又稱為系統(tǒng)性硬化病。女性多見，多數(shù)發(fā)病年齡在30～50歲。很多病人皮膚硬化都是從手開始，手指、手背發(fā)亮、緊繃，手指褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面部、頸部受累?；颊咝厣喜亢图绮坑芯o繃的感覺．頸前現(xiàn)橫向厚條紋，仰頭時，患者會感到頸部皮膚緊繃，其他疾病很少有這種現(xiàn)象。面部皮膚受累可表現(xiàn)為面具樣面容?？谥艹霈F(xiàn)放射性溝紋，口唇變薄，鼻端變尖。受累皮膚可有色素沉著或色素脫失。皮膚病變可局限在手指(趾)和面部．或向心性擴展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和下肢。有的可在幾個月內(nèi)累及全身皮膚，有的在數(shù)年內(nèi)逐漸進展，有些呈間歇性進展。這個病最常見的表現(xiàn)是面部和四肢皮膚的腫脹、增厚和硬化。但是病變并不僅僅限于皮膚，只是因為皮膚的表現(xiàn)是最容易發(fā)現(xiàn)的。小血管的炎癥也是發(fā)病的另一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果小血管炎癥、堵塞，就可以引起血流的不通，從而引起四肢手指、腳趾的缺血，也就是可以表現(xiàn)為“雷諾現(xiàn)象”。嚴重的可以影響到關(guān)節(jié)導致關(guān)節(jié)炎，影響到內(nèi)臟引起胃腸功能紊亂、吞咽就困難、吞咽痛，影響到肺部和心臟會出現(xiàn)肺纖維化，肺血管炎癥、心臟纖維化等，這時患者會出現(xiàn)氣促、胸悶等癥狀，一旦出現(xiàn)肺和心臟的問題，提示病情比較重，就要多加小心、及時治療了。如果您有上述癥狀其實也不用害怕，因為這個病現(xiàn)在已經(jīng)了解了，是免疫系統(tǒng)異?；罨瘜ζつw和血管的攻擊所導致的皮膚硬化和血管炎癥，只要及時到風濕免疫科就診，給予抗炎和免疫抑制劑治療，很多患者都是可以痊愈的。本文系孫爾維醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年08月05日15390
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徐惠萍主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 風濕免疫科 與以往年會不同，本次年會特設(shè)硬皮病專場，來自國內(nèi)的多為專家教授就2013年硬皮病新的診治進展，硬皮病合并難治性雷諾現(xiàn)象的治療、硬皮病合并肺動脈高壓的診療及甲周微循環(huán)在硬皮病診治中的應(yīng)用等問題分別進行了專題報道。 對于硬皮病來說，2013年最大的進展就是ACR/EULAR聯(lián)合制訂了新的硬皮病分類標準。與2009年的RA分類標準相似，此標準也采用了計分系統(tǒng)，總得分>9分即可歸類為硬皮病患者。經(jīng)驗證發(fā)現(xiàn)此分類標準的敏感性和特異性均較1980年ACR標準有一定程度的提高，且適于發(fā)現(xiàn)早期的硬皮病患者。 臨床表現(xiàn)方面硬皮病除了皮膚受累以外，往往伴有內(nèi)臟器官的受累，主要表現(xiàn)為硬皮病腎危象、指端潰瘍、合并干燥綜合征、合并炎性關(guān)節(jié)炎、合并肌炎，甚至累積心臟，而且令人驚奇的發(fā)現(xiàn)這些受累部位的發(fā)生率均在15%左右，但皮膚胃腸道受累除外。 實驗室檢查方面發(fā)現(xiàn)抗RuvBL1/2抗體與硬皮病發(fā)病相關(guān)，且很少與其他自身抗體同時存在，具備高度的特異性，但敏感性較差，能否輔助臨床診斷有待進一步研究；另一方面就是專家指出血小板平均體積在硬皮病患者中顯著升高，且與疾病活動度評分呈負相關(guān)，與心臟受累、指端潰瘍發(fā)生有一定的相關(guān)性，提示我們血小板平均體積可作為預測硬皮病患者大血管受累及指端潰瘍發(fā)生的早期診斷指標；再一方面就是甲周毛細血管顯微鏡檢查成為了本專場討論的熱點問題，本項檢查發(fā)現(xiàn)的微血管病變有助于硬皮病患者的早期診斷及評估疾病進展和預后情況。儀器設(shè)備、技術(shù)、操作等方面要求相對簡單，同樣適于基層醫(yī)院開展。正常的甲周毛細血管為U型類似齒梳狀分布，數(shù)量大概在30個/5mm以上，平均毛細血管直徑為25微米以內(nèi)，平均長度在198微米，遠端毛細血管間徑約為500微米以內(nèi)。異常的毛細血管往往表現(xiàn)為形態(tài)的畸形，管腔擴張、數(shù)量減少、分布紊亂及局部微出血等特點。但有時候正常人甲周毛細血管也會存在正常的變異，因此異常的毛細血管往往定義為擴張>3個，出血>2處，有巨大毛細血管或無血管區(qū)，甚至伴有血流瘀滯或逆行現(xiàn)象，以資鑒別。硬皮病合并雷諾現(xiàn)象的治療處理。鈣離子通道抑制劑可減少雷諾現(xiàn)象發(fā)作的頻率和嚴重程度，推薦作為一線的治療藥物。如為難治性雷諾現(xiàn)象，推薦采用如下藥物的序貫療法：首選靜脈應(yīng)用伊洛前列環(huán)素減少缺血性發(fā)作的次數(shù)和嚴重程度，如無效可選用非特異性的內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦，如效果不佳可再次選用磷酸二酯酶5抑制劑西地那非。對于難治性雷諾現(xiàn)象也可選用多種藥物的聯(lián)合治療方案。其他可用于治療雷諾現(xiàn)象的藥物還包括ACEI、選擇性血清素再攝取抑制劑、降鈣素基因相關(guān)肽及他汀類藥物等。近年來，有關(guān)局部擴血管制劑的研究也取得了一定的進展，一種由50%卵磷脂微乳有機成分及50%水分的硝酸甘油組成的新型硝酸甘油外用制劑MQX-503已進入臨床試驗階段，可顯著改善雷諾現(xiàn)象評分，前景值得期待。對于內(nèi)科治療無效的難治性雷諾現(xiàn)象患者，我們可以借助介入血管外科進行一些侵入性的治療，包括肉毒桿菌毒素注射治療以及化學交感神經(jīng)切除治療。 隨著硬皮病關(guān)注度的逐步提高，硬皮病患者的死因逐步由腎危象轉(zhuǎn)為硬皮病合并肺動脈高壓。這也提醒醫(yī)患雙方均應(yīng)重視肺動脈高壓的診治與處理。專家指出早期篩查早期干預硬皮病相關(guān)的肺動脈高壓是重點，同時也有助于改善肥動脈高壓患者的預后。具體篩查的指征：新癥狀和體征出現(xiàn)時即應(yīng)篩查；硬皮病病程大于3年，且DLco小于60%的患者即應(yīng)篩查。推薦無創(chuàng)篩查的方法包括：肺功能檢查（FVC/DLco)；生化指標（NT-proBNP）及心臟彩超（TTE）。無創(chuàng)篩查的頻率：無癥狀時推薦每年1次心臟彩超+肺功能檢查；新發(fā)肺動脈高壓癥狀患者即時檢查心臟彩超+肺功能+生化指標。如有肺動脈高壓的癥狀和三尖瓣反流（2.5~2.8m/s）或無癥狀但三尖瓣反流大于2.8m/s或右房內(nèi)徑大于53mm或右室橫徑大于35mm等情況下推薦行右心導管檢查。國內(nèi)有關(guān)硬皮病相關(guān)肺動脈高壓數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生的危險因素主要包括：臨床癥狀方面（毛細血管擴張和胃食管返流病）、血清學指標（IgA升高和抗RNP抗體陽性）及肺功能指標（FVC%/TLCO%升高）。雖然有多種有關(guān)肺動脈高壓的新型靶向藥物已經(jīng)進入臨床試驗階段，甚至批準用于治療硬皮病相關(guān)的肺動脈高壓，但是我們期待的不僅僅是這些藥物的療效，而更為強調(diào)的是重視早期篩查早期干預措施。 吡非尼酮（艾思瑞）作為全球唯一一個獲批用于治療特發(fā)性肺纖維化的藥物，不僅在呼吸專業(yè)領(lǐng)域受到重視，而且也在逐步用于硬皮病等結(jié)締組織病相關(guān)的肺纖維化的治療，前景可期。 參考演講內(nèi)容：1、 演講題目：系統(tǒng)性硬化癥的診治進展，講者：北京朝陽醫(yī)院鄭毅教授2、 演講題目：難治性雷諾現(xiàn)象的治療概況，講者：北醫(yī)三院劉湘源教授3、 演講題目：化學交感神經(jīng)切除治療難治性雷諾現(xiàn)象，講者：北醫(yī)三院趙軍教授4、 演講題目：甲周微循環(huán)與硬皮病，講者：北大醫(yī)院季蘭嵐教授5、 演講題目：硬皮病的研究和治療進展，講者：香港大學病理系呂力為教授6、 演講題目：系統(tǒng)性硬化癥肺動脈高壓的診療，講者：北京協(xié)和醫(yī)院王遷教授2013年11月28日5365
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段行武主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 皮膚科 “硬皮病”根據(jù)其字面意思即可理解為“皮膚硬化的一種疾病”，這種疾病主要是以皮膚硬化萎縮為主要臨床表現(xiàn)的?；颊叩钠つw改變某種程度上講就像是我們所說的“鐵皮人”。但如果僅僅認為硬皮病只會累積皮膚，這顯然是不全面的。認識硬皮病硬皮病包括局限性和系統(tǒng)性兩類。（1）局限性硬皮病僅限于皮膚，不累及內(nèi)臟。皮損形態(tài)可呈點滴型、斑狀、線狀和泛發(fā)性，臨床以斑狀、線狀多見，前者病變層次較淺，一般不影響肢體功能；而后者由于病變層次深達筋膜，皮損跨關(guān)節(jié)可能致使關(guān)節(jié)活動受限，發(fā)生在面額部，可形成砍刀狀硬皮病，累積頭皮則出現(xiàn)脫發(fā)。一般實驗室檢查沒有抗核抗體的異常改變。（2）系統(tǒng)性硬皮病不但累及皮膚，還累及多臟器系統(tǒng)。臨床常主要以肢端硬化型和彌漫性兩種。其中，前者發(fā)病比例占系統(tǒng)性硬皮病的95%，絕大多數(shù)患者以雷諾現(xiàn)象（具體表現(xiàn)為——遇冷后雙手出現(xiàn)陣發(fā)性蒼白、發(fā)冷、麻木，后變?yōu)榍嘧?，再轉(zhuǎn)為潮紅）為首發(fā)癥狀，進而出現(xiàn)面部皮膚損害，可形成“假面臉”，手部呈“臘腸狀”改變，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形，皮膚潰瘍，病程進展緩慢。而后者發(fā)病比例較低僅占5%，發(fā)病開始就出現(xiàn)全身彌漫硬化，一般無雷諾現(xiàn)象和肢端硬化，病情進展迅速，短期內(nèi)就出現(xiàn)皮膚及內(nèi)臟（心、肺、腎等）的廣泛硬化，預后較差。另外，還有一種硬皮病的特殊類型稱為CREST綜合征，患者會出現(xiàn)皮膚鈣化、雷諾現(xiàn)象、食管功能異常、肢端硬化、毛細血管擴張等改變的一種綜合征，預后較好。實驗室檢查方面，患者通常伴有血沉加快、貧血、γ球蛋白升高、類風濕因子陽性改變，同時可檢測出多種自身抗體異常。積極治療臨床上針對硬皮病的治療主要從抑制自身免疫反應(yīng)，擴張外周血管改善癥狀的角度出發(fā)。對于有關(guān)節(jié)受累的要注意關(guān)節(jié)活動配合理療防止關(guān)節(jié)攣縮，活動受限；對于系統(tǒng)性硬皮病合并其他臟器損害的要在控制基礎(chǔ)病的前提下對癥治療。對于疾病早期病情進展較快、皮膚腫脹明顯并伴有關(guān)節(jié)肌肉癥狀時，需要運用糖皮質(zhì)激素，及青霉胺、秋水仙堿等藥物控制病情發(fā)展。另外，多項臨床研究證明，中醫(yī)藥對于病情相對發(fā)展緩慢的局限性硬皮病、系統(tǒng)性硬皮病的肢端硬化型患者，在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量方面有優(yōu)勢。日常生活調(diào)護如果您已確診為硬皮病，那么您在日常生活中，要注意如下幾點：首先，請您一定保持良好的心理及精神狀態(tài)，正視自己的硬皮病的病情，明確自己并不是患了“不治之癥”，不要消極、悲觀。如果抱著悲觀的情緒，有益無害，反而會加重病情。之所以這樣說是有原因的，從病理生理學角度來講，人的神經(jīng)體液系統(tǒng)在情緒激動時會分泌使血管收縮的物質(zhì)，這樣可能會進一步加重真皮內(nèi)小動脈的缺血狀態(tài)，從而導致病情加重；從中醫(yī)方面來講，“氣為血之帥”，情志抑郁會導致您體內(nèi)的氣機不暢，從而影響血的周流運轉(zhuǎn)，血瘀是貫穿硬皮病發(fā)病過程始終的重要病理機制。面對病情，您也更不能不予重視，一定要到正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)積極治療。要知道，盡早的明確診斷，對癥治療，對于硬皮病的遠期預后，以及生活質(zhì)量提高都大有裨益。此外，在日常生活中，您還要：（1）注意保暖，避免受寒，預防感冒。特別秋冬季節(jié)，氣溫變化劇烈，致使血管收縮，會誘發(fā)雷諾現(xiàn)象，加重病情，故此時患者應(yīng)及時增添保暖設(shè)施，但同時要防止燙傷。（2）嚴禁吸煙及吸入二手煙。硬皮病的一大病理改變是真皮內(nèi)血管狹窄及閉塞。吸煙會致使血管收縮，進一步加重末梢缺血的狀態(tài)，加重病情。（3）進食高蛋白、高纖維化飲食，忌刺激性強的食物。如果合并吞咽困難癥狀，對癥治療的同時應(yīng)進食流質(zhì)飲食，且注意慢咽。（4）注意防止外傷，保護受損皮膚。即使較小的外傷，都要引起足夠的重視。由于末梢供血不良，及皮膚纖維化改變，皮膚愈合較正常人緩慢，且容易繼發(fā)感染和潰瘍，故防止外傷相當重要。（5）盡量避免重體力勞動及活動，但同時要注意關(guān)節(jié)功能的鍛煉，以防止關(guān)節(jié)攣縮，活動受限。2013年01月19日11462
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孟昭影主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 皮膚性病科 硬皮病是一種病因不明的自身免疫性結(jié)締組織病，發(fā)病率僅次于類風濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡,居于第三位。硬皮病，顧名思義，就是皮膚變硬了?！捌つw變硬”是硬皮病的標志性特征。硬皮病在臨床上的嚴重程度有很大差異，目前認為本病類似光譜，也是一種病譜性疾病，最輕者只有局部皮膚的硬化萎縮，不侵犯內(nèi)臟，預后較好，稱為局限性硬皮??；嚴重者則出現(xiàn)全身廣泛性或彌漫性的皮膚硬化增厚，并可累及內(nèi)臟器官，引起胃腸道、肺臟、腎臟、心血管、骨骼肌等多個器官多個系統(tǒng)的功能不全，病情危重，病變進展迅速，預后較差，稱作“系統(tǒng)性硬皮病或系統(tǒng)性硬化癥”。但是“局限性硬皮病”與“系統(tǒng)性硬皮病”兩者之間沒有絕對的界限，部分局限性硬皮病可以逐漸轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)性硬皮病。硬皮病屬于一種慢性全身性自身免疫性疾病，病程可以遷延數(shù)年乃至數(shù)十年以上。典型皮膚病變呈對稱性，多數(shù)由手指遠端逐漸向近端擴展；皮損依次經(jīng)歷腫脹期、浸潤期和萎縮期三個階段，且皮損與周圍正常皮膚的界限不清楚，伴有明顯的雷諾現(xiàn)象及關(guān)節(jié)疼痛。本病在女性發(fā)病率約為男性的3-4倍，特別是20-50歲中年人為發(fā)病高峰。其組織病理改變?yōu)槟z原增生，炎癥細胞浸潤，血管堵塞，缺血性萎縮及免疫異常。治療原則為：早期保暖抗炎、抗凝和擴血管治療，配合物理治療及中西醫(yī)結(jié)合療法。硬皮病臨床分為兩大類：（1）局限性硬皮病，包括斑狀硬皮病、帶狀硬皮病、點滴狀硬皮病、片狀硬皮病幾種。（2）系統(tǒng)性硬化癥，包括肢端硬皮病、彌漫性硬皮病、CREST綜合征等三型。河北北方學院附屬第一醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師、教授、碩士生導師孟昭影，出專家門診時間：星期二上午、星期三下午、星期四上午2012年02月07日8455
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 【概述】系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis）是一個原因不明的臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的結(jié)締組織病。除皮膚受累外，它也可影響內(nèi)臟(心、肺和消化道等器官)。本病女性多見，發(fā)病率大約為男性的4倍，兒童相對少見。本病的嚴重程度和發(fā)展情況變化較大，從伴有迅速發(fā)展且往往為致命的內(nèi)臟損害的彌漫性皮膚增厚（彌漫性硬皮病），到僅有少部分皮膚受累（通常只限于手指和面部）等均可見到。后者進展慢，在內(nèi)臟典型病變充分顯露之前可經(jīng)過數(shù)十年之久，被稱為皮下局限性硬皮病或CREST綜合征（指鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化和毛細血管擴張）。此外還有重疊綜合征（如硬皮病皮肌炎）和未分化結(jié)締組織病等。系統(tǒng)性硬化有多種亞型,它們的臨床表現(xiàn)和預后各不相同。一般以皮膚受累范圍為主要指標。本文主要討論彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma)。系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis）的分類如下：1.彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma)：除面部、肢體遠端和近端外，皮膚增厚還累及軀干。2.局限性硬皮病(limited scleroderma)：皮膚增厚限于肘（膝）的遠端，但可累及面部、頸部。3.無皮膚硬化的硬皮?。╯ine scleroderma）：臨床無皮膚增厚的表現(xiàn)，但有特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血管、血清學異常。4.重疊綜合征（in overlap syndrome）：上述三種情況中任一種與診斷明確的類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎同時出現(xiàn)。5.未分化結(jié)締組織?。╱ndifferentiated connective tissue disease）：雷諾現(xiàn)象伴系統(tǒng)性硬化的臨床和/或血清學特點，但無系統(tǒng)性硬化的皮膚增厚和內(nèi)臟異?！九R床表現(xiàn)】1、早期癥狀：系統(tǒng)性硬化最多見的初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹，并有手指皮膚漸增厚。約70%的病例首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象, 雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他癥狀（手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累）1~2年或與其他癥狀同時發(fā)生。多關(guān)節(jié)病同樣也是突出的早期癥狀。胃腸道功能紊亂（胃燒灼感和吞咽困難）或呼吸系統(tǒng)癥狀等，偶爾也是本病的第一個表現(xiàn)?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、胃納減退、體重下降等。2、皮膚：幾乎所有病例皮膚硬化都從手開始，手指、手背發(fā)亮、緊繃,手指褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面部、頸部受累。病人胸上部和肩部有緊繃的感覺，頸前可出現(xiàn)橫向厚條紋，讓病人仰頭，病人會感到頸部皮膚緊繃，其它疾病很少有這種現(xiàn)象。面部皮膚受累可表現(xiàn)為面具樣面容?？谥艹霈F(xiàn)放射性溝紋,口唇變薄,鼻端變尖。受累皮膚可有色素沉著或色素脫失。皮膚病變可局限在手指(趾)和面部,或向心性擴展,累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。有的可在幾個月內(nèi)累及全身皮膚,有的在數(shù)年內(nèi)逐漸進展,有些呈間歇性進展,通常皮膚受累范圍和嚴重程度在三年內(nèi)達高峰。臨床上皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期。水腫期皮膚呈非可凹性腫脹，觸之有堅韌的感覺；硬化期皮膚呈臘樣光澤，緊貼于皮下組織，不易捏起；萎縮期淺表真皮變薄變脆，表皮松弛。3、骨和關(guān)節(jié)：多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀，也可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)炎。約29%可有侵蝕性關(guān)節(jié)病。由于皮膚增厚且與其底下關(guān)節(jié)緊貼,致使關(guān)節(jié)攣縮和功能受限。由于腱鞘纖維化，當受累關(guān)節(jié)主動或被動運動時,特別在腕、踝、膝處,可覺察到皮革樣摩擦感。長期慢性指(趾)缺血,可發(fā)生指端骨溶解。X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)面骨硬化。由于腸道吸收不良、廢用及血流灌注減少，常有骨質(zhì)疏松。4、消化系統(tǒng)：消化道受累為硬皮病的常見表現(xiàn),僅次于皮膚受累和雷諾現(xiàn)象。消化道的任何部位均可受累，其中食道受累最為常見（90%），肛門直腸次之（50%～70%），小腸和結(jié)腸較少（40%和10%～50%）。(1)口腔：張口受限,舌系帶變短,牙周間隙增寬,齒齦退縮,牙齒脫落,牙槽突骨萎縮。(2)食道：食道下部擴約肌功能受損可導致胸骨后灼熱感,泛酸。長期可引起糜爛性食管炎、出血、下食道狹窄等并發(fā)癥。下2/3食管蠕動減弱可引起吞咽困難、吞咽痛。組織病理示食管平滑肌萎縮,粘膜下層和固有層纖維化,粘膜呈不等程度變薄和糜爛。食管的營養(yǎng)血管呈纖維化改變。1/3硬皮病患者食管可發(fā)生Barrett化生，這些病人發(fā)生狹窄和腺癌等并發(fā)癥的危險性增高。食管功能可用食管測壓、臥位稀鋇鋇餐造影、食管鏡等方法檢查。(3)小腸：常可引起輕度腹痛、腹瀉、體重下降和營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是由于腸蠕動緩慢,微生物在腸液中過度增長所致,應(yīng)用四環(huán)素等廣譜抗生素常能奏效。偶可出現(xiàn)假性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和嘔吐。與食管受累相似，纖維化和肌肉萎縮是產(chǎn)生這些癥狀的主要原因。腸壁粘膜肌層變性，空氣進入腸壁粘膜下面之后，可發(fā)生腸壁囊樣積氣征。(4)大腸：鋇灌腸可發(fā)現(xiàn)10%～50%的病人有大腸受累，但臨床癥狀往往較輕。累及后可發(fā)生便秘,下腹脹滿，偶有腹瀉。由于腸壁肌肉萎縮，在橫結(jié)腸、降結(jié)腸可有較大開口的特征性腸炎（憩室）,如肛門括約肌受累,可出現(xiàn)直腸脫垂和大便失禁。（5）CREST綜合征：患者可發(fā)生膽汁性肝硬化。5、 肺部：在硬皮病中肺臟受累普遍存在。病初最常見的癥狀為運動時氣短，活動耐受量減低；后期出現(xiàn)干咳。隨病程增長，肺部受累機會增多，且一旦累及,呈進行性發(fā)展,對治療反應(yīng)不佳。肺間質(zhì)纖維化和肺動脈血管病變常同時存在，但往往是其中一個病理過程占主導地位。在彌漫性硬皮病伴抗Scl~70陽性的患者中，肺間質(zhì)纖維化常常較重；在CREST綜合征中，肺動脈高壓常較為明顯。肺間質(zhì)纖維化常以嗜酸性肺泡炎為先導。在肺泡炎期，高分辨CT可顯示肺部呈毛玻璃樣改變，支氣管肺泡灌洗可發(fā)現(xiàn)灌洗液中細胞增多。X線胸片示肺間質(zhì)紋理增粗,嚴重時呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變，在基底部最為顯著。肺功能檢查示限制性通氣障礙,肺活量減低,肺順應(yīng)性降低,氣體彌散量減低。體檢可聞及細小爆裂音，特別是在肺底部。閉塞、纖維化及炎性改變是肺部受累的原因。肺動脈高壓常為棘手問題，它是由于肺間質(zhì)與支氣管周圍長期纖維化或肺間小動脈內(nèi)膜增生的結(jié)果。肺動脈高壓常緩慢進展，除非到后期嚴重的不可逆病變出現(xiàn)，一般臨床不易察覺。無創(chuàng)性的超聲心動檢查可發(fā)現(xiàn)早期肺動脈高壓。尸解顯示約29~47%患者有中小肺動脈內(nèi)膜增生和中膜粘液瘤樣變化。心導管檢查發(fā)現(xiàn)33%患者有肺動脈高壓。6、 心臟：病理檢查80%病人有片狀心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫。臨床檢查可有室性奔馬律,竇性心動過速,充血性心力衰竭,偶可聞及心包摩擦音。超聲心動圖顯示約半數(shù)病例有心包肥厚或積液，但臨床心肌炎和心包填塞不多見。7、 腎臟：硬皮病的腎病變以葉間動脈、弓形動脈及小動脈為最著，其中最主要的是小葉間動脈。血管內(nèi)膜有成纖維細胞增殖,粘液樣變,酸性粘多糖沉積及水腫。血管平滑肌細胞發(fā)生透明變性。血管外膜及周圍間質(zhì)均有纖維化。腎小球基膜不規(guī)則增厚及劈裂。硬皮病腎病變臨床表現(xiàn)不一,部分病人有多年皮膚及其它內(nèi)臟受累而無腎損害臨床現(xiàn)象;有些在病程中出現(xiàn)腎危象，即突然發(fā)生嚴重高血壓，急進性腎功能衰竭,如不及時處理，常于數(shù)周內(nèi)死于心力衰竭及尿毒癥。雖然腎危象初期可無癥狀，但大部分病人感疲乏加重，出現(xiàn)氣促、嚴重頭痛、視力模糊、抽搐、神志不清等癥狀。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)肌酐正?；蛟龈?、蛋白尿和/或鏡下血尿，可有微血管溶血性貧血和血小板減少。腎危象的預測因素有下列幾點：①系統(tǒng)性硬皮?。虎诓〕绦∮?年；③疾病進展快；④抗RNA多聚酶III抗體陽性；⑤服用大量激素或小劑量環(huán)孢霉素；⑥血清腎素水平突然升高?！驹\斷要點】1、實驗室檢查（1）一般化驗無特殊異常。血沉可正?；蜉p度增快。貧血可由消化道潰瘍、吸收不良、腎臟受累所致,一般情況下少見?？捎休p度血清白蛋白降低,球蛋白增高。（2）免疫學檢測示血清ANA陽性率達90%以上,核型為斑點型和核仁型。以HEP~2細胞作底片,在CREST綜合征患者,約50~90%抗著絲點抗體陽性,在彌漫性硬皮病中僅10%病例陽性?？怪z點抗體陽性患者往往傾向于有皮膚毛細血管擴張和皮下鈣質(zhì)沉積,比該抗體陰性者的限制性肺部疾患少,且它的滴度不隨時間和病程而變化,有助于硬皮病的診斷和分類。約20~40%系統(tǒng)性硬化癥患者,血清抗Scl~70抗體陽性。約30%病例RF陽性,約50%病例有低滴度的冷球蛋白血癥。（3）病理及甲褶檢查：硬變皮膚活檢見網(wǎng)狀真皮致密膠原纖維增多，表皮變薄，表皮突消失，皮膚附屬器萎縮。真皮和皮下組織內(nèi)（也可在廣泛纖維化部位）可見T淋巴細胞大量聚集。甲褶毛細血管顯微鏡下顯示毛細血管袢擴張與正常血管消失。2、診斷標準1980年美國風濕病學會（ACR）提出的系統(tǒng)性硬化（硬皮?。┓诸悩藴剩诒ＷC臨床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用，目前以此分類標準作為診斷。但應(yīng)注意到，不是所有系統(tǒng)性硬化都滿足這個標準，另一方面，其它疾病也可有近端皮膚硬化，該標準不包括局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎及各種類型的假性硬皮病。ACR系統(tǒng)性硬化（硬皮?。┓诸悩藴嗜缦拢篈．主要條件：近端皮膚硬化：手指及掌指（跖趾）關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個肢體、面部、頸部和軀干（胸、腹部）。B．次要條件：（1）指硬化：上述皮膚改變僅限手指。（2）指尖凹陷性疤痕,或指墊消失：由于缺血導致指尖凹陷性疤痕,或指墊消失。（3）雙肺基底部纖維化：在立位胸片上，可見條狀或結(jié)節(jié)狀致密影，以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點或蜂窩狀肺。要除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。判定：具有主要條件或兩個以上次要條件者,可診為系統(tǒng)性硬化。此外雷諾現(xiàn)象,多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛,食道蠕動異常,皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化,血清有ANA、抗Scl~70抗體和抗著絲點抗體均有助于診斷。3、本病應(yīng)與硬腫?。╯cleredema）、嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis)及硬粘液水腫病(scleromyedema))相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】 本病尚無特效藥物。皮膚受累范圍和病變程度為診斷和評估預后的重要依據(jù),而重要臟器累及的廣泛性和嚴重程度決定它的預后。早期治療的目的在于阻止新的皮膚和臟器受累,而晚期的目的在于改善已有的癥狀。1、一般治療（1）糖皮質(zhì)激素： 總的說來糖皮質(zhì)激素對本癥效果不顯著,通常對炎性肌病、間質(zhì)性肺部疾患的炎癥期有一定療效；在早期水腫期，對關(guān)節(jié)痛、肌痛亦有療效。劑量為潑尼松30~40mg/日，連用數(shù)周，漸減至維持量10~15mg/日。對晚期特別有氮質(zhì)血癥患者，糖皮質(zhì)激素能促進腎血管閉塞性改變，故禁用。免疫抑制劑療效不肯定。常用的有環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有報道對皮膚關(guān)節(jié)和腎臟病變有一定療效，與糖皮質(zhì)激素合并應(yīng)用，?？商岣忒熜Ш蜏p少糖皮質(zhì)激素用量。體外實驗表明g~干擾素可減少膠原合成，開放試驗顯示肌注g~干擾素可減少硬皮病皮膚的硬度。（2）青霉胺（D~penicillamine）：在原膠原轉(zhuǎn)變成膠原的過程中，需要單胺氧化酶（MAO）參與聚合和交叉聯(lián)結(jié)。青霉胺能將MAO中的銅離子絡(luò)合，從而抑制新膠原成熟，并能激活膠原酶，使已形成的膠原纖維降解。青霉胺從每日0.125開始，空腹服用。一般2~4周增加0.125/日,根據(jù)病情可酌用至0.75~1/日。用藥6~12個月后，皮膚可能會變軟，腎危象和進行性肺受累的頻率可能會減低。應(yīng)維持用藥1~3年。服用本藥約47%的病人會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，29%的病人因此而停藥。常見的不良反應(yīng)有發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺異常、皮疹、白細胞和血小板減少、蛋白尿和血尿等。2、對癥治療（1）雷諾現(xiàn)象：勸患者勿吸煙，手足避冷保暖?？捎孟醣竭拎た蒯屍?0mg,每日二次。絡(luò)活喜是一個新的鈣通道拮抗劑，作用與硝苯吡啶相同，但半衰期更長，每日5~10mg，頓服。如癥狀較重，有壞死傾向，可加用血管擴張劑哌唑嗪，開始劑量0.5mg,每日3~4次,可酌情逐漸增至1~2mg,每日3~4次。靜脈給予前列腺素E1可緩解雷諾現(xiàn)象，治療指端潰瘍。一種新的制劑~~用脂微粒包裹前列腺素已問市，據(jù)稱可獲較好療效。丹參注射液（每毫升相當于原生藥2g）8~16ml加入低分子右旋糖酐500ml內(nèi)靜脈滴注，每日一次，10次為一療程，連續(xù)或間歇2~3療程后，能阻止紅細胞及血小板的聚集，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)。潘生丁和小劑量阿司匹林均有抑制血小板聚集作用。手指壞疽部位可外用硝酸甘油貼膜。此外，血清緊張素受體拮抗劑Ketanserin 40mg，每日三次?；蜓寰o張素重新攝取抑制劑Fluoxetine對雷諾現(xiàn)象也有較好療效。 （2）反流性食管炎 ：告知患者要少食多餐，餐后取立位或半臥位。可服用組織胺受體阻斷劑（西咪替丁或雷尼替丁等）或質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克等）降低胃酸。如有吞咽困難，可用多潘立酮等增加胃腸動力藥物。腹部脹滿可間斷服用廣譜抗生素。（3）硬皮病患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血壓,發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)及時處理。早期控制血壓增高，可預防腎危象出現(xiàn)。腎小血管受累會影響腎臟血液灌注，進而導致腎小球旁器釋放腎素，通過血管緊張素Ⅱ的作用腎素可引起血管進一步收縮，形成一個惡性循環(huán)。在這種情況下，可用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如巰甲丙脯酸、依那普利、貝那普利等藥物。如發(fā)生尿毒癥，需進行血液透析和腎移植。3．其他：近年來國外采用口服內(nèi)皮素受體拮抗劑和抗轉(zhuǎn)移生長因子β1（TGFβ1）治療硬皮病所致的肺動脈高壓已取得一定療效。經(jīng)CD34+細胞分選的外周造血干細胞移植治療國內(nèi)外均已用于臨床?！绢A后】病變多變，且不能預料，通常呈緩慢發(fā)展。多數(shù)患者最終出現(xiàn)內(nèi)臟病變，如果疾病早期發(fā)生心、肺或腎損害，則預后不良。硬皮病病人出現(xiàn)腎損害癥狀為一惡兆。Cannon等報道硬皮病伴有腎損害者10年內(nèi)的病死率為60%,不伴有腎損害者10年內(nèi)的病死率僅為10%。CREST綜合征患者，可長期局限而不發(fā)展，預后良好。2011年10月02日3889
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王平主任醫(yī)師 綏化市第一醫(yī)院 風濕免疫科 局灶性硬皮病與系統(tǒng)硬化癥相鑒別是無血管痙攣和結(jié)構(gòu)性血管損害及無臟器受累，且兩者的皮損分布不同。局限性硬皮病分三種主要類型：硬斑病、線狀硬皮病及軍刀痕。這些疾病的特征是皮膚和皮下組織局限性炎癥和纖維化。單個或多個異常皮損斑塊，稱斑塊狀局部硬皮病。線狀硬皮病的皮損以線狀方式沿四肢發(fā)展，少見于軀干，有時與斑塊狀局部硬皮病同時存在，即混合型。發(fā)生在前額或頭皮處的線狀硬皮病稱為軍刀疤。早期局限性硬皮病損害的真皮層有炎性改變，并紫色變，常伴局部不適和瘙癢。隨時間進展，皮損呈結(jié)節(jié)狀并發(fā)生硬化，晚期則皮損中部呈淡蠟色并有紅色邊緣。雖然最終皮膚色素異常持續(xù)存在，但其質(zhì)地變軟。對于深在性硬斑病，損害多發(fā)生在深部真皮，上部皮損特征不明顯。成人局限性硬皮病患者一般關(guān)注的是不適和外貌改變；但在兒童，該病更為嚴重。線狀硬皮病可引起生長障礙，并可產(chǎn)生深遠影響；面部受累可導致一側(cè)面部萎縮，也稱Parry-Romberg綜合征。 局限性硬皮病偶爾會有皮膚廣泛受累，累及軀干（全硬化性硬斑?。愃朴谄つw彌漫型系統(tǒng)性硬化癥。各型局限性硬皮病與系統(tǒng)性硬化癥相鑒別的診斷特征是無雷諾現(xiàn)象，且甲襞微循環(huán)正常。自身抗體檢測對兩者的鑒別診斷作用不大，因局限性硬皮病可出現(xiàn)抗核抗體、抗單鏈DNA和其它自身抗體。雖然局限性硬皮病幾乎不進展為系統(tǒng)性硬化癥，但某些系統(tǒng)性硬化癥患者卻可見硬斑病斑塊或局限性線狀硬皮病損害。局限性硬皮病的病因尚不清楚，局部刺激如創(chuàng)傷參與了發(fā)病，并與感染（如伯氏包柔氏螺旋體）相關(guān)。局限性硬皮病患者的治療應(yīng)個體化。成人輕癥患者常無需治療或僅可局部外用免疫抑制劑，如他克莫司、鈣泊三醇（維生素D3衍生物）或光線療法。對于進展性或重癥局限性硬皮病，宜全身用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。臨床已使用甲氨喋呤、青霉胺、嗎替麥考芬酯，硫唑嘌呤、羥氯喹及環(huán)孢霉素并取得不同的成功。對于快速進展型疾病，起始治療可包括甲基強的松龍靜脈沖擊療法，也需行理療以盡可能降低生長不對稱性，并最大限度保存功能。下表總結(jié)了主要類型的局限性硬皮病的評估和治療。表 成人和兒童局灶性硬皮病的處理疾病類型臨床特征治療預后斑塊狀硬斑病1處或多處分界清楚的硬化斑塊，伴色素脫失或色素沉著及炎性紫羅蘭色邊 常不必要。也許可考慮局部激素, 免疫抑制劑(如他克莫司)或光療。動態(tài)觀察，評估進展預后好。3年內(nèi)病損較少活動，但常持續(xù)有色素改變?nèi)硇杂舶卟V泛分布的瘙癢性皮損,常對稱，且淺表靜脈也有分布 應(yīng)用皮質(zhì)激素抑制炎癥成分:兒童可口服15 mg/d，靜脈輸注常有效。雖然免疫抑制劑甲氨蝶呤的益處未被對照試驗所證實，但常用來作維持治療。含維生素D的乳膏可能有用。局部用激素罕有幫助。PUVA 已開始應(yīng)用罕見內(nèi)臟病變或雷諾現(xiàn)象。 雖然可持續(xù)性出現(xiàn)質(zhì)地和色素改變，但病變一般在發(fā)病5年內(nèi)得到改善線狀硬皮病肢體線狀分布的硬化區(qū)，不對稱;可造成兒童的生長缺陷，故應(yīng)對其肢體長度和腰圍進行動態(tài)測定來監(jiān)測進展情況 應(yīng)用皮質(zhì)激素抑制炎癥成分:兒童可口服15 mg/d，靜脈輸注常有效。雖然免疫抑制劑甲氨蝶呤的益處未被對照試驗所證實，但常用來作維持治療。含維生素D的乳膏可能有用。體療和適當?shù)囊?guī)律鍛煉對最大程度地降低兒童生長缺陷很重要。當疾病不再活動，可考慮對肢體缺陷進行外科手術(shù)糾正通過有效抑制炎性病變并行良好的理療，可最大限度地降低對兒童發(fā)病型患者的長期影響。趨于緩解，但病情可活動數(shù)年軍刀痕 影響面部或頭皮的線狀硬皮病，常累及皮下組織、肌肉、骨膜和骨。也有腦部異常（包括顱內(nèi)鈣化）的報道治療選擇與線狀硬皮病一樣；全身性治療僅適于活動性炎性病變可持續(xù)出現(xiàn)瘢痕、生長缺陷和脫發(fā)，但炎癥因素通常緩解2010年07月10日6082
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張永熙主任醫(yī)師 遼寧省中醫(yī)院 皮膚科 硬皮病是以局限性或彌漫性皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織的纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特點的疾病。其發(fā)病與感染、遺傳因素、結(jié)締組織代謝異常、血管異常及免疫異常有明顯相關(guān)性。 目前認為硬皮病的發(fā)生是由于全身血管收縮引起血管痙攣，導致肺動脈高壓，心、腎的改變。加上局部因素，引起雷諾現(xiàn)象，反復和長期血管痙攣發(fā)作，導致組織貧血和血管內(nèi)皮細胞損傷，修復后，致血管內(nèi)膜增生。免疫異常的情況下，組織貧血和壞死有利于發(fā)生細胞免疫，致敏的淋巴細胞刺激成纖維細胞，產(chǎn)生肺和皮膚的纖維化。中醫(yī)認為：硬皮病的發(fā)生主要是寒邪阻絡(luò)，氣血瘀滯所致。一般來說，局限性硬皮病愈后較好，系統(tǒng)性硬皮病往往導致腎功能衰竭，心力衰竭，肺部感染，營養(yǎng)障礙、腸壞死等。得了硬皮病，應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生積極治療。硬皮病的治療在于持久和有耐心，方法以中醫(yī)為主。中醫(yī)在治療硬皮病是以補腎助陽、活血化瘀、舒筋活絡(luò)為主，對軟化皮膚、改善肌無力、緩解關(guān)節(jié)痙攣和疼痛等有較好的療效。硬皮病患者日常生活應(yīng)該盡量避免精神刺激及過度緊張，注意保暖休息，避免潮濕，防止寒冷刺激，停止吸煙和避免其它誘發(fā)和加重血管收縮的因素，盡量減少雷諾現(xiàn)象的發(fā)生。除去體內(nèi)慢性感染灶，盡早作維持功能的理療及給予營養(yǎng)豐富的飲食。2010年04月21日9823
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