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蘇立新主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 嬰幼兒血管瘤（草莓狀血管瘤）80個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題解答作者：蘇立新 上海第九人民醫(yī)院介入科 副主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科蘇立新傳統(tǒng)稱呼的“血管瘤”是幾十種疾病的統(tǒng)稱，包括了真性血管瘤、血管畸形、血管源性腫瘤等等。其發(fā)病機(jī)理、病程演變、治療方法、預(yù)后不盡相同。嬰幼兒血管瘤發(fā)病于嬰幼兒時(shí)期，是這一類疾病中發(fā)病率最高的。其臨床表現(xiàn)和癥狀多變；針對(duì)不同臨床表現(xiàn)和發(fā)展階段的治療方法多變，家長(zhǎng)對(duì)這個(gè)疾病的正確認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的理解配合對(duì)治療成功會(huì)起到關(guān)鍵作用。在此，對(duì)嬰幼兒血管瘤臨床上一些常見(jiàn)問(wèn)題加以總結(jié)。1.什么是嬰幼兒血管瘤？嬰幼兒血管瘤是較為常見(jiàn)的兒童期良性腫瘤，嬰幼兒發(fā)病率高達(dá)2.5%－10%，男女比例為1：3～5，好發(fā)于頭頸部。嬰幼兒血管瘤一般具有自限性，可分為增殖期，消退期及消退后期3個(gè)階段。常在出生后l～2周出現(xiàn)，在出生后l～2個(gè)月時(shí)進(jìn)入快速增殖期，出生后9～12個(gè)月停止生長(zhǎng)，隨后的l～5年進(jìn)入緩慢的自行消退期。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，至5歲時(shí)，50%以上的血管瘤完全消退，8-9歲時(shí)，90%完全消退，最長(zhǎng)消退可持續(xù)至12歲。最終20%～40%患兒殘余皮膚改變。2.嬰幼兒發(fā)生的“血管瘤”一定是嬰幼兒血管瘤嗎？不一定是嬰幼兒時(shí)期發(fā)生的所謂的“血管瘤”都是嬰幼兒血管瘤，包括很多種疾病。這種真性血管瘤可分為嬰幼兒血管瘤(infantile hemangioma，IH)和先天性血管瘤（congenital hemangiomas）兩個(gè)亞類，其中嬰幼兒血管瘤最為常見(jiàn)。先天性血管瘤較為罕見(jiàn)，出生時(shí)即存在病變。先天性血管瘤進(jìn)一步可分為快速消退型（RICH）、不消退型(NICH)和部分消退型（PICH）。一些先天性皮膚紅色改變包括“中線性紅斑”、“葡萄酒色斑”等也容易被誤診為嬰幼兒血管瘤。這些疾病的發(fā)展趨勢(shì)和治療方法和嬰幼兒血管瘤完全不同，需要具備一定的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)加以鑒別。3.嬰幼兒發(fā)生的“鮮紅色斑塊”一定是嬰幼兒血管瘤嗎？嬰幼兒發(fā)生的“鮮紅色斑塊”不一定是嬰幼兒血管瘤，上一問(wèn)題中提到的疾病都有可能呈現(xiàn)為顏色深淺不一的紅色斑塊。同理，也不是所有的嬰幼兒血管瘤都表現(xiàn)為鮮紅色，相當(dāng)一部分皮下或者粘膜下深部血管瘤表現(xiàn)為類似靜脈畸形（海綿狀血管瘤）的藍(lán)色包塊。4.為什么不是所有的嬰幼兒血管瘤都呈現(xiàn)草莓狀改變？嬰幼兒血管瘤因?yàn)榇蠖鄶?shù)表面呈現(xiàn)鮮紅色顆粒狀改變，我們往往稱之為草莓狀血管瘤。但是有一部分位于皮下深部組織內(nèi)的嬰幼兒血管瘤，表面的皮膚沒(méi)有波及或者很少波及，往往呈現(xiàn)皮膚顏色正?；虬邓{(lán)色的改變，而不是草莓樣。5.什么叫混合性血管瘤？針對(duì)嬰幼兒血管瘤，混合型血管瘤的含義是表面皮膚和皮下深部組織同時(shí)存在著嬰幼兒血管瘤，我們稱之為混合性血管瘤?；旌蠘友芰龅闹委熀蛦渭兊谋砻嫫つw的表淺的血管瘤治療方案是有一定區(qū)別的。6.嬰幼兒血管瘤的病因是什么？嬰幼兒血管瘤目前沒(méi)有明確的病因。推測(cè)可能是在胚胎發(fā)育早期受到一些不明原因干擾因素導(dǎo)致部分血管的發(fā)育異常。7.嬰幼兒血管瘤是遺傳性疾病嗎？不是。目前只有有極少數(shù)嬰幼兒血管瘤表現(xiàn)為母親和孩子同時(shí)患病，沒(méi)有證據(jù)顯示這是一個(gè)遺傳性疾病。8.嬰幼兒血管瘤是先天性的嗎？大約有30%-40%的嬰幼兒血管瘤在出生時(shí)沒(méi)有任何跡象的，而是在出生一兩周之后出現(xiàn)鮮紅色的斑點(diǎn)，然后出現(xiàn)一個(gè)快速生長(zhǎng)的過(guò)程。9.嬰幼兒血管瘤生長(zhǎng)快慢？嬰兒血管管瘤的生長(zhǎng)速度無(wú)法一概而論。有的病例可以是一個(gè)局限性紅斑，一直穩(wěn)定到一歲以后逐漸消退。也可以從出生時(shí)正常的皮膚在一兩個(gè)月內(nèi)演變成半側(cè)顏面部或者整個(gè)手掌等范圍很大的病變。因此，早期發(fā)現(xiàn)，根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案是關(guān)鍵。10.嬰幼兒血管瘤的生長(zhǎng)趨勢(shì)特點(diǎn)是什么？本文第一個(gè)問(wèn)題已經(jīng)提及。對(duì)嬰幼兒血管瘤生長(zhǎng)趨勢(shì)的理解有助于醫(yī)生根據(jù)不同時(shí)期調(diào)整方案，有助于緩解家屬焦急的心理，也有助于避免對(duì)疾病的忽視治療。11.嬰幼兒血管瘤顏色變化和病變發(fā)展的關(guān)系？一般來(lái)說(shuō)，顏色鮮紅，比較飽滿，質(zhì)地柔軟彈性好的病變生長(zhǎng)速度比較快。顏色暗紅，瘤體表面萎縮變軟、出現(xiàn)褶皺，或者出現(xiàn)部分正常顏色皮膚瘤體表面呈現(xiàn)花斑狀改變是治療有效或者瘤體進(jìn)入靜止期、消退期的征象，是好的改變。12.血管瘤消退期反彈如何處理？就大多數(shù)嬰幼兒血管瘤一歲以后進(jìn)入自然消退期，小部分最晚可以推遲到兩歲左右。血管瘤消退期并不是直線下降式消退，小部分病例會(huì)呈現(xiàn)波浪式消退。因此，少許輕微反彈不要過(guò)于緊張，觀察即可，整體趨勢(shì)是消退的就可以。如嚴(yán)重反彈，需在醫(yī)生指導(dǎo)下治療。13.嬰幼兒血管瘤需要做什么檢查進(jìn)行診斷？一般來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)表淺的嬰幼兒血管瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)生長(zhǎng)趨勢(shì)特點(diǎn)，即可作出相應(yīng)的臨床診斷與治療。深部病變考慮是嬰幼兒血管瘤的病變需要結(jié)合一定的輔助檢查。14.嬰幼兒血管瘤需要做增強(qiáng)CT或核磁共振檢查嗎？一般來(lái)說(shuō)，嬰幼兒血管瘤不需要做增強(qiáng)CT或核磁共振。CT是放射線檢查，因?yàn)閶胗變簩?duì)放射線比較敏感，盡量避免。磁共振檢查往往由于小兒不能配合制動(dòng)，需要全麻下和或者鎮(zhèn)靜下進(jìn)行檢查，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較麻煩。15.超聲檢查對(duì)嬰幼兒血管瘤的診斷的價(jià)值超聲檢查作為一個(gè)無(wú)創(chuàng)快速便捷的檢查方式，對(duì)嬰幼兒血管瘤的診斷意義比較大。其超聲表現(xiàn)為具有豐富血流的異常包塊。上海第九人民醫(yī)院的超聲科提供的專門(mén)的血管瘤超聲，可以更好地鑒別先天性血管瘤和嬰幼兒血管瘤，以及先天性血管瘤中的RICH、NICH、PICH等等，并能和血管瘤和血管畸形、血管源性腫瘤加以鑒別。16.嬰幼兒血管瘤可以自行消退就不需要治療了嗎？往往有好多兒童就診的時(shí)候已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，因?yàn)樗麄儷@得的信息是嬰幼兒血管瘤可以自己消退，不需要治療，這往往是錯(cuò)誤的。確實(shí)有一小部分嬰幼兒血管瘤是可以自己消退的，不需要任何治療。但前面提過(guò)，每一個(gè)嬰幼兒血管瘤的生長(zhǎng)趨勢(shì)是不同的，不能一概而論。更多的是在嬰幼兒血管瘤增長(zhǎng)期，應(yīng)該及早地控制，防止其過(guò)度生長(zhǎng)，以免造成消退后殘余明顯的畸形。17.嬰幼兒血管瘤消退后的皮膚和正常皮膚一樣嗎？不完全是這樣的。除非很早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)的、很表淺的嬰幼兒血管瘤在完全消退后，其顏色和質(zhì)地可以接近正常皮膚。如果嬰兒血管瘤干預(yù)的不及時(shí)，或者已經(jīng)明顯的突起，往往在消退后皮膚呈現(xiàn)一種花斑樣的改變。嚴(yán)重過(guò)度增生的嬰兒血管瘤，退化后皮膚呈現(xiàn)常皺褶樣改變。18.嬰幼兒血管瘤消退后還需要手術(shù)治療嗎？絕大部分嬰幼兒血管瘤如果干預(yù)的比較及時(shí)，消退后是不需要手術(shù)治療的。部分增生過(guò)度的嬰兒血管瘤即使消退后還會(huì)殘余部分增生組織，需要手術(shù)糾正外形。19.嬰兒血管瘤的治療時(shí)機(jī)如何選擇？這是一個(gè)相對(duì)比較專業(yè)的問(wèn)題。建議一旦發(fā)現(xiàn)存在嬰幼兒血管瘤的可能，盡量及早的就診于專業(yè)的血管瘤醫(yī)生，讓醫(yī)生來(lái)判斷血管瘤的生長(zhǎng)趨勢(shì)和生長(zhǎng)速度，在合適的時(shí)間來(lái)給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?0.嬰幼兒血管瘤的最佳治療時(shí)期？嬰兒血管瘤最佳的治療時(shí)期應(yīng)該在初發(fā)期，表面皮膚或者黏膜沒(méi)有凸起，只有鮮紅色斑點(diǎn)時(shí)。這時(shí)給予干預(yù)，無(wú)論是治療效果還是殘余畸形方面來(lái)講，都是效果最好的。20.嬰幼兒血管瘤隨訪的重要性。嬰幼兒血管瘤是一種隨著治療會(huì)發(fā)生變化的疾病。隨著疾病的治療可以呈現(xiàn)為不同方向的變化。根據(jù)隨著疾病的加重和緩解，各種治療方案也可以調(diào)節(jié)綜合使用。治療方案也需要及時(shí)調(diào)整?？傮w原則在盡可能在最小的副作用影響下控制和治愈疾病。因此，隨訪尤其重要。22．?huà)胗變貉芰鲭S訪中拍照的重要性。建議嬰幼兒血管瘤的家長(zhǎng)定期對(duì)病變部位進(jìn)行拍照留存，方便醫(yī)生觀察病變變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。需要注意的是，建議每次拍照要排采用同樣的大小、角度、位置、方向，在同樣的光線下拍照，做到拍照的效果具有可比性。23.整體的嬰幼兒血管瘤治療原則。嬰幼兒血管瘤的整體治療原則應(yīng)該選擇因病施治，根據(jù)病變的大小、部位、深度、范圍等選擇具體治療方法。盡可能采取比較溫柔的、副作用比較小的藥物，例如局限表淺的可以涂抹藥物；位置相對(duì)略深并比較局限的可以采用注射激素、硬化、高頻治療；位于隱蔽部位比較表淺的，可以采用激光一次性消除；范圍比較大、比較深在的可以采用口服心得安治療或者口服心得安配合高頻治療。24.目前的嬰幼兒血管瘤治療方法？目前的嬰兒血管瘤治療方法主要分為涂藥、注射、口服、高頻治療、激光治療等。各種治療方法優(yōu)劣比較無(wú)法一概而論。既要結(jié)合疾病情況還要結(jié)合醫(yī)生的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。沒(méi)有最好的治療，只有最合適的治療。25.嬰幼兒血管瘤的診斷性治療嬰幼兒血管瘤的診斷是一個(gè)臨床的診斷，而不是一個(gè)精確的病理的診斷。因此。從病理學(xué)角度并不能百分之百斷定一個(gè)嬰幼兒時(shí)期發(fā)生的“血管瘤”是嬰幼兒血管瘤，但是這并不影響我們進(jìn)行治療。如果臨床診斷傾向于嬰幼兒血管瘤，我們可以采用口服心得安或者其他嬰幼兒血管瘤治療的方法進(jìn)行初步治療。我們也稱之為診斷性治療，以免延誤最佳時(shí)機(jī)。這需要患兒家長(zhǎng)的理解和配合。如果口服心得安無(wú)效，或者后續(xù)生長(zhǎng)方式考慮其他疾病可能，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充其他輔助檢查或者切取活檢加以證實(shí)26.嬰幼兒血管瘤的短期治療目標(biāo)。并不是嬰幼兒血管瘤治療后會(huì)很快的消失。一歲后開(kāi)始消退和一歲后消退是完全不同的兩個(gè)概念，這往往是家長(zhǎng)們的一個(gè)理解誤區(qū)。嬰幼兒血管瘤短期的治療目標(biāo)應(yīng)以控制病變發(fā)展為目的。應(yīng)用藥物一兩周之內(nèi)，如果病變能控制到不再進(jìn)一步生長(zhǎng)，就是達(dá)到了一個(gè)短期目標(biāo)。27.嬰幼兒血管瘤治療的長(zhǎng)期目標(biāo)。嬰幼兒血管瘤的長(zhǎng)期治療目標(biāo)是在盡可能減少藥物毒副作用的前提下，盡早促進(jìn)病變消失，減少繼發(fā)畸形的產(chǎn)生。28.家長(zhǎng)的耐心和配合治療對(duì)血管瘤的治療至關(guān)重要。嬰幼兒血管瘤是一個(gè)具有特殊發(fā)生、發(fā)展、消退過(guò)程的一個(gè)疾病。而且往往疾病的主要增殖期是在嬰幼兒兩三個(gè)月的時(shí)間，也就是兩個(gè)月內(nèi)增長(zhǎng)的病變要需要幾年的時(shí)間來(lái)消退，因此消退的過(guò)程相對(duì)比較緩慢。尤其在消退后期過(guò)程更加緩慢，需要家長(zhǎng)的耐心配合。29.嬰幼兒血管瘤對(duì)孩子心理方面的影響。嬰幼兒血管瘤很大一部分程度影響美觀，因此，許多家長(zhǎng)擔(dān)心對(duì)孩子的心理方面會(huì)有嚴(yán)重影響?？茖W(xué)研究表明：兒童期在三歲之前，容貌的美丑對(duì)孩子的心里不會(huì)產(chǎn)生永久的影響。因此我們強(qiáng)調(diào)：在三歲以前，家長(zhǎng)不要過(guò)于焦慮，往往自然消退的結(jié)果是最好的，代價(jià)也是最小的。如果三歲后血管瘤還沒(méi)有完全消失明顯影響容貌，我們?cè)俑鶕?jù)血管瘤消退的速度來(lái)決定是否給予盡早的干預(yù)。往往過(guò)早的過(guò)激治療從長(zhǎng)遠(yuǎn)看并不能減小畸形的殘留。30.外涂藥物治療嬰幼兒血管瘤的適應(yīng)癥。外涂藥物包括馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液、各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自配的血管瘤乳膏等。一般來(lái)說(shuō)。外涂藥物適用于比較表淺的嬰幼兒血管瘤，深度不超過(guò)5mm。相當(dāng)一部分嬰幼兒血管瘤確診后可以通過(guò)涂藥的方式治愈。31.為什么大面積嬰幼兒血管瘤不適合涂藥治療？大面積嬰幼兒血管瘤外涂馬來(lái)酸噻嗎洛爾眼藥水或者血管瘤乳膏后馬來(lái)酸噻嗎洛爾成分吸收的劑量不容易測(cè)定，一旦吸收過(guò)量有可能導(dǎo)致不良后果，因此不建議外涂藥物。32.馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液的具體應(yīng)用方式。一般來(lái)說(shuō)，我們推薦病變部位用小棉片或小紗布覆蓋后將藥水滴在上面，保留十分鐘左右，每日四次。間隔時(shí)間大致即可。目前一些凝膠類產(chǎn)品（例如膚源奇凝膠）同噻嗎洛爾滴眼液混合后外涂不僅僅使用起來(lái)更為方便，對(duì)皮膚表面有一定的保護(hù)作用，還能延長(zhǎng)噻嗎洛爾在血管瘤表面作用時(shí)間，增強(qiáng)療效。33.藥水或者藥膏需要保鮮膜覆蓋嗎？一般來(lái)說(shuō)，我本人不太主張用保鮮膜去覆蓋，因?yàn)橛行胗變浩つw的比較稚嫩，用保鮮膜覆蓋后，容易造成表面皮膚的發(fā)紅，潰爛。34.血管瘤乳膏的使用方法：血管瘤的乳膏一般病變部位薄薄的涂上一層，每日四次即可。每次涂好藥膏以后，不用刻意的去把藥膏擦掉，每日清洗一次即可。35.口周部位或者手上血管瘤乳膏或者藥水涂過(guò)以后被嬰幼兒會(huì)吃掉，會(huì)不會(huì)對(duì)全身有影響？吃掉一部分藥膏或者藥水的量都很少，一般對(duì)孩子的整體沒(méi)有影響，不用過(guò)于擔(dān)心。36.藥膏的注意事項(xiàng)。藥膏和藥水相比刺激性略高。因此，藥膏不可以用于眶周部位，以防止小孩誤擦入眼周眼睛。如果一旦發(fā)生，及時(shí)用清水清洗眼睛即可。另外像會(huì)陰粘膜等非常稚嫩粘膜的部位也盡量少用藥膏，容易導(dǎo)致發(fā)紅。不過(guò)，皮膚黏膜涂藥膏一段時(shí)間后有些發(fā)紅或者脫皮不用過(guò)于擔(dān)心，減少用量和頻率即可，絕大多數(shù)會(huì)緩解。37.藥水和藥膏需要一直用到病變消失嗎？不完全是這樣的，當(dāng)病變部位皮膚在一歲前已經(jīng)基本接近正常，可以提前停用藥水或者藥膏。如果涂藥水或者藥膏已經(jīng)到一歲病變已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，也可以暫停藥水或藥膏的外敷等其病變緩慢自然消失。38.潰瘍處可以用藥水或者藥膏嗎？因?yàn)樗幐嗟恼硿员容^高，透氣性差。潰瘍處建議藥水外敷為主?？梢酝鈬娯悘?fù)濟(jì)等藥物促進(jìn)恢復(fù)。39.表淺嬰幼兒血管瘤的激光治療。局限的表淺的嬰幼兒血管瘤是可以采用激光進(jìn)行治療的，其具有見(jiàn)效快、無(wú)藥物副作用等優(yōu)點(diǎn)。激光治療還有利于嬰幼兒血管瘤表面潰瘍的愈合和止痛。激光后局部冷敷可以減少局部反應(yīng)。激光后局部邊緣血管瘤復(fù)發(fā)是一種正常現(xiàn)象，可以重復(fù)進(jìn)行激光或者涂藥即可。40.激素注射的藥物選擇。激素注射目前來(lái)說(shuō)一般選擇得寶松或者曲安奈德兩種長(zhǎng)效激素。41.得寶松和曲安奈德區(qū)別大嗎？得寶松和曲安奈德的效果整體說(shuō)來(lái)沒(méi)有強(qiáng)弱之分。只是得寶松的持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，且吸收較快。曲安奈德的藥效緩慢釋放的，所以可以維持較長(zhǎng)的時(shí)間。42.激素注射間隔時(shí)間。激素注射往往是采用激素注射在血管瘤間質(zhì)，抑制血管瘤的生長(zhǎng)促進(jìn)其凋亡。根據(jù)其藥物代謝原理和嬰幼兒血管瘤生物學(xué)特征。注射間隔時(shí)間往往間隔在一個(gè)半月左右。43.激素注射后常見(jiàn)的血管瘤變化過(guò)程。一般來(lái)說(shuō)，激素注射后往往一兩天之內(nèi)可以看到血管瘤一個(gè)萎縮過(guò)程。然后血管瘤停止生長(zhǎng)，進(jìn)一步萎縮。但大多數(shù)嬰幼兒血管瘤在激素注射完一個(gè)半月以后會(huì)出現(xiàn)再次的反彈過(guò)程，這時(shí)需要重復(fù)的注射。一般來(lái)說(shuō)，兩到三個(gè)療程達(dá)到血管瘤靜止期或者自然消退期即可。44.激素注射后常見(jiàn)不良反應(yīng)。激素注射整體是很安全的，個(gè)別患兒出現(xiàn)注射后幾天內(nèi)哭鬧明顯，極個(gè)別患兒出現(xiàn)類似長(zhǎng)期口服激素后出現(xiàn)的滿月臉樣反應(yīng)。45.注射硬化劑治療嬰幼兒血管瘤的藥物選擇。硬化劑治療嬰幼兒血管瘤是比較傳統(tǒng)的治療方法。選擇的硬化劑各有不同?？梢愿鶕?jù)臨床的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇不同的硬化劑：聚桂醇、安束喜、平陽(yáng)霉素、博來(lái)霉素等。46.硬化劑治療與激素治療的優(yōu)缺點(diǎn)比較。相對(duì)激素治療來(lái)講，硬化劑的治療相對(duì)藥物副作用比較小。局部破壞力比較強(qiáng)，但也容易產(chǎn)生潰瘍壞死等癥狀。47.平陽(yáng)霉素硬化治療血管瘤會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肺纖維化嗎？一般來(lái)說(shuō)，平陽(yáng)霉素導(dǎo)致肺纖維化的總的劑量要達(dá)到300毫克左右（針對(duì)成人）。嬰幼兒血管瘤的治療往往注射劑量比較小，次數(shù)比較少，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的藥物積累效果。48.嬰幼兒血管瘤的硬化治療導(dǎo)致血管瘤表面皮膚部分發(fā)黑壞死潰瘍。這是一種正常反應(yīng)，是由于硬化劑正常作用所導(dǎo)致的結(jié)果，不用過(guò)于擔(dān)心。潰瘍的部分可以利用馬來(lái)酸噻嗎洛爾濕敷表面，噴用貝復(fù)濟(jì)可促進(jìn)愈合。49.高頻治療是什么？高頻治療是利用微創(chuàng)高頻電極插入血管瘤內(nèi)。利用高頻電流釋放的熱量局部破壞血管瘤的一種治療方式。50.高頻治療的優(yōu)點(diǎn)。高頻治療的優(yōu)點(diǎn)就是高頻治療是一種物理性治療，其沒(méi)有藥物治療所帶來(lái)的藥物相應(yīng)的副作用。而且其創(chuàng)傷比較小，治療比較快捷。51.嬰幼兒是否可以耐受高頻治療？高頻治療室采用極細(xì)的微創(chuàng)針穿入到血管瘤內(nèi)，帶來(lái)的痛苦并不明顯。嬰幼兒是完全可以耐受高頻治療的。52.高頻治療可以結(jié)合其他治療嗎？高頻治療結(jié)合表面涂藥治療治療比較局限性的包塊性的血管瘤可以替代激素注射或者硬化治療。配合口服心得安治療時(shí)可以減小心得安口服劑量，減少心得安口服時(shí)間，提前減量或者停藥。避免心得安可能帶來(lái)的潛在身副作用可能。53.為什么有的嬰幼兒血管瘤要口服心得安？部分嬰幼兒血管瘤范圍比較廣，深度比較大。無(wú)論是外涂藥物、還是高頻治療和局部注射都難以控制病變的發(fā)展，因此需要口服心得安藥物進(jìn)行治療。54.口服心得安全嗎？藥物沒(méi)有絕對(duì)的安全。但是自從2008年發(fā)現(xiàn)利用口服心得安可以明確地治療嬰幼兒血管瘤，并且取得比較好的療效，目前口服心得安治療嬰幼兒血管瘤已經(jīng)是全世界公認(rèn)的做法，相對(duì)來(lái)說(shuō)是比較安全的。臨床上也幾乎沒(méi)有觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥。55.口服心得，安常見(jiàn)的并發(fā)癥。常見(jiàn)的不良作用有低血糖、低血壓、心率減慢、腹瀉、睡眠改變、哮喘發(fā)作，其他如手足發(fā)冷、煩躁、出汗、便秘、抽搐、昏睡、低體溫等少見(jiàn)。通常發(fā)生在治療初期，大部分無(wú)需特別處理或僅需對(duì)癥處理，數(shù)天后可恢復(fù)，不影響繼續(xù)治療。56.口服心得安的禁忌癥。普萘洛爾作為一種已使用數(shù)十年的傳統(tǒng)藥物，其說(shuō)明書(shū)上的禁忌證包括心臟病變（傳導(dǎo)阻滯）、氣道敏感性疾病、通氣困難或其他肺部疾病。57.口服心得，安術(shù)前需要做如何檢查？做心電圖（不作為常規(guī)）、心臟彩超（常規(guī)）、血常規(guī)檢查。排除心律失常、重度傳導(dǎo)阻滯、先天性心臟病等疾患；排除氣管炎、肺炎、哮喘。58.心臟超聲顯示房間隔缺損影響口服心得安嗎。一般來(lái)說(shuō)。早產(chǎn)的新生兒、低體重新生兒伴發(fā)嬰幼兒血管瘤的幾率比較大，而這部分新生兒往往會(huì)有不同程度的房間隔缺損。我們的經(jīng)驗(yàn)一般來(lái)說(shuō)，房間隔缺損低于十毫米，如果沒(méi)有明顯的心臟功能影響和傳導(dǎo)阻滯，是不影響口服心得安的。59.口服心得安一定需要住院觀察嗎？如果條件允許，盡可能住院觀察。如果條件實(shí)在不允許也可以采用居家觀察。60.口服心得安以后主要觀察什么？其實(shí)主要觀察的是對(duì)孩子的心率的影響。以及孩子是否出現(xiàn)哮喘、嗜睡、嚴(yán)重的腹瀉等癥狀?？诜牡冒埠蟀胄r(shí)檢測(cè)心率不低于100即可。靜息狀態(tài)下，偶爾心率低于100次每分鐘是可以接受的。61.心得安服用的劑量是多少？1～3mg/kg，常用2mg/kg，分2～3次口服，推薦分2次。62.心得安服用的時(shí)間方法和注意事項(xiàng)。喂奶后10～15分鐘喂藥，將藥片碾碎，放在湯匙中，用10mL糖水或奶水（奶粉）溶解，灌入口內(nèi)。每天2次，間隔10～12h。63. 心得安需要餐后服用心得安存在發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)。因此，普萘洛爾應(yīng)在進(jìn)食后服用。64.體重增加時(shí)需要增加心得安的劑量嗎？絕大多數(shù)醫(yī)生主張隨體重增加而增加心得安劑量。筆者的建議是：一般來(lái)說(shuō)，如果當(dāng)前口服劑量已經(jīng)明顯使嬰幼兒血管瘤的生長(zhǎng)得到了限制，或者已經(jīng)明顯緩解，即使體重增加，也不建議增加藥物的劑量，畢竟藥物的副作用是和劑量有關(guān)系的。如果病變沒(méi)有得到有效的控制，可以隨體重的增加而增加劑量。65.感冒時(shí)需要停藥嗎？輕微感冒可以正常服藥。如果患兒有明確的氣喘、呼吸困難、高燒，可以暫停心得安，待身體恢復(fù)正常后再服用。66.口服心得安，影響免疫注射嗎？我們的觀點(diǎn)是不影響免疫注射。但許多當(dāng)?shù)氐囊呙缱⑸洳块T(mén)不同意進(jìn)行免疫注射?？梢杂诿庖咦⑸洚?dāng)天或者提前一天停藥，注射后第二天再開(kāi)始口服。67.腹瀉和心得安關(guān)系大嗎？心得安有可能會(huì)導(dǎo)致患兒的腹瀉現(xiàn)象。如果輕微的腹瀉可以予以觀察。如果嚴(yán)重的腹瀉可以停用心得安，并觀察停藥和腹瀉好轉(zhuǎn)的關(guān)系，也可以判斷腹瀉是否和嬰幼兒口服心得安有直接相關(guān)。另外，腹瀉是嬰幼兒常見(jiàn)癥狀，多種疾病可以誘發(fā)，不可以因?yàn)榭诜牡冒捕雎云渌麊?wèn)題。68.口服心得安需要服用多長(zhǎng)時(shí)間？一般來(lái)說(shuō)，口服心得安服用到一歲左右。因?yàn)橐粴q以后，嬰兒血管瘤開(kāi)始進(jìn)入自動(dòng)緩慢消退期。但是這里需要強(qiáng)調(diào)的是，如果一歲前嬰幼兒血管瘤已經(jīng)得到了完全有效的控制，并且已經(jīng)接近消失，可以提前減量停藥。69.停用心得安后病情反彈如何處理？一旦發(fā)生明顯反彈，可以再次口服心得安，往往還是有效的。70.心得安會(huì)影響嬰幼兒的智力和身體發(fā)育嗎？目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)比研究已經(jīng)充分證實(shí)，沒(méi)有證據(jù)顯示心得安會(huì)影響嬰幼兒的智力和身體發(fā)育。71.口服心得安的停藥方法。一般來(lái)說(shuō)，我們推薦前2周次數(shù)減半，后2周劑量減半，停藥。也就是原來(lái)早晚各一次，變成早晨一次口服即可，劑量減半，口服兩周。兩周后再減半劑量口服，兩周后停藥。停藥后需要嚴(yán)密觀察血管瘤是否反彈，如果有明顯反彈，可以在維持原劑量服藥。72.口服激素可以治療血管瘤嗎？口服激素是傳統(tǒng)治療嬰幼兒血管瘤的有效方式，也就是說(shuō)口服激素是可以治療嬰幼兒血管瘤的。但是就目前觀察來(lái)講。嬰幼兒血管瘤利用口服激素來(lái)治療，其副作用要明顯多于心得安。目前激素治療主要用于心得安無(wú)效病例。73.嬰幼兒血管瘤需要手術(shù)切除嗎？一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)上述各種治療可以控制的嬰幼兒血管瘤不建議早期進(jìn)行手術(shù)切除。血管瘤的手術(shù)切除往往建議待其自然緩慢消退后，穩(wěn)定期可進(jìn)行手術(shù)切除解決殘余畸形。74.頭皮嬰幼兒血管瘤的部位會(huì)長(zhǎng)頭發(fā)嗎？嬰幼兒血管瘤的部位頭發(fā)生長(zhǎng)往往明顯。弱于其他正常部位。75.嬰幼兒血管瘤是否存在惡變可能？目前沒(méi)有明確證據(jù)顯示嬰幼兒血管瘤有惡變傾向。76.嬰幼兒血管瘤如一旦碰破，會(huì)大出血嗎？盡管嬰幼兒血管瘤血運(yùn)比較豐富，但其一旦碰破或者外傷碰破后并不容易導(dǎo)致大出血，因此家長(zhǎng)不用過(guò)于擔(dān)心，常規(guī)壓迫止血就可以。77.嬰幼兒血管瘤的消退過(guò)于緩慢。嬰幼兒血管瘤的消退期是一個(gè)比較緩慢的過(guò)程。越是到消退后期，其消退速度越緩慢，因此需要一定的耐心。往往每半年左右才能觀察到一些變化。78.嬰幼兒血管瘤退化后，表面遺留一些蜘蛛網(wǎng)一樣的血絲。這是血管瘤不全退化以后的一種正常的表現(xiàn)。因此，一部分血管瘤在此退化后，還需要配合激光等方法進(jìn)一步改善外觀79.內(nèi)臟嬰幼兒血管瘤的危害。內(nèi)臟嬰幼兒血管瘤往往比較隱匿，不容易被發(fā)現(xiàn)。其危害也比較大。常規(guī)來(lái)說(shuō)，做腹部的超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)?？诜牡冒矊?duì)內(nèi)臟嬰幼兒血管瘤同樣治療有效。對(duì)存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變的嬰幼兒血管瘤，需要進(jìn)行介入栓塞治療。80.多發(fā)血管瘤病例注意事項(xiàng)。多發(fā)嬰幼兒血管瘤（全身血管瘤部位三處或更多）需注意檢查腹部超聲排除肝臟血管瘤可能；抽血檢查甲狀腺功能，因文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)血管瘤患兒可能存在甲狀腺功能減退，而嬰幼兒時(shí)期的甲狀腺功能低下有導(dǎo)致智力發(fā)育障礙可能。但不用過(guò)于擔(dān)心，臨床發(fā)生概率極低。以上僅是個(gè)人臨床工作中的一些見(jiàn)解，難免疏漏。希望對(duì)廣大患兒家長(zhǎng)有所幫助。蘇立新主任患者預(yù)約掛號(hào)及門(mén)診時(shí)間：掛號(hào)流程：網(wǎng)上搜索公眾號(hào)“上海第九人民醫(yī)院”，注冊(cè)后通過(guò)“微自助”---“在線預(yù)約（可選擇南部或午者北部）”---輸入“蘇立新”后點(diǎn)擊搜索可以進(jìn)行相關(guān)預(yù)約。官網(wǎng)預(yù)約已滿可以通過(guò)“好大夫在線”網(wǎng)站注冊(cè)預(yù)約加號(hào)。出診時(shí)間：周二下午： 上海黃浦區(qū)瞿溪路500號(hào)上海九院南部門(mén)診四樓口腔腫瘤科七號(hào)專家診室周五上午： 上海寶山區(qū)漠河路280號(hào)上海九院北部門(mén)診三樓介入科專家診室可以通過(guò)“好大夫在線”APP查詢具體出診時(shí)間并預(yù)約（每月一至兩次）網(wǎng)上圖文問(wèn)診途徑：常規(guī)初診病情咨詢建議通過(guò) “好大夫在線”APP注冊(cè)咨詢。2020年07月28日
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陳輝副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 目前，嬰幼兒血管瘤的各種治療方法，沒(méi)有絕對(duì)的優(yōu)劣。如果僅從去除血管瘤的角度考慮，都是有效的。但“去瘤易，復(fù)美難”，想達(dá)到較為理想的遠(yuǎn)期外觀，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄖ陵P(guān)重要。畢竟血管瘤絕大部位是外觀問(wèn)題，不損害健康。陳輝醫(yī)生建議的治療原則是：以功能完好（視力、呼吸或運(yùn)動(dòng)）優(yōu)先考慮，盡量避免破壞皮膚質(zhì)地，盡量不遺留不易修復(fù)的瘢痕、色素變化和器官畸形，同時(shí)將潛在的全身不良反應(yīng)控制在較低程度?？诜蛰谅鍫枺ㄐ牡冒玻?008年，被法國(guó)學(xué)者意外發(fā)現(xiàn)可用于治療血管瘤。是近十余年來(lái)，血管瘤治療領(lǐng)域的最大發(fā)現(xiàn)。優(yōu)點(diǎn)：大于95%的有效率，不會(huì)影響血管瘤表面皮膚，不遺留瘢痕，整體安全性較高，藥物價(jià)格低廉。不足：1）用藥前需要多項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能和心臟超聲等，有用藥禁忌；2）少數(shù)患兒仍可能出現(xiàn)全身性不良反應(yīng)，如低血糖、低血壓、支氣管痙攣、呼吸窘迫、心動(dòng)過(guò)緩及心衰等；3）用藥周期較長(zhǎng)，數(shù)月到一年余不等。4）片劑服用不便、劑量不精準(zhǔn)。但2021年，已有國(guó)內(nèi)的普萘洛爾口服溶液上市；5）停藥后可能復(fù)發(fā)，概率為13.9%（上海九院整復(fù)外科血管瘤與脈管畸形中心數(shù)據(jù)）。建議用于：1）全身各部位面積較大，體積較厚、增生迅速的血管瘤。2）眶周、氣道、內(nèi)臟血管瘤；3）數(shù)量較多的多發(fā)性血管瘤；4）出現(xiàn)明顯潰瘍的血管瘤。2.外用噻嗎洛爾滴眼液/乳膏/凝膠：2010年開(kāi)始逐漸被廣泛應(yīng)用，治療原理同口服心得安。優(yōu)點(diǎn)：1）療效較為確切（噻嗎洛爾凝膠為95%有效率）、用藥簡(jiǎn)便、易于接受，患兒無(wú)痛苦。2）安全性高，不良反應(yīng)少見(jiàn)而輕微。3）不影響皮膚質(zhì)地，不留疤。不足：1）如直接使用滴眼液，會(huì)略顯不便，需化妝棉固定和防藥液蒸發(fā)。使用乳膏和凝膠即無(wú)此麻煩。2）偶見(jiàn)發(fā)紅、脫屑等輕微皮膚刺激癥狀，停藥后很快消失。3）不便用于眼瞼、口唇等處血管瘤。4）用藥周期較長(zhǎng)，多為數(shù)月。大面積、長(zhǎng)期外涂時(shí)，需注意全身狀況。建議用于：1）全身各部位小到中等面積、淺表或略增厚血管瘤，尤其是非顏面部病灶。2）配合口服普萘洛爾治療，可加快較厚的皮膚血管瘤的消退。3）已出現(xiàn)淺表潰瘍的血管瘤。3.瘤體注射治療：常用注射藥物為糖皮質(zhì)激素、博萊霉素/平陽(yáng)霉素等，有數(shù)十年應(yīng)用歷史。近十余年來(lái)，國(guó)產(chǎn)硬化劑——聚桂醇也被應(yīng)用于血管瘤注射。優(yōu)點(diǎn)：1）注射操作較為簡(jiǎn)便，僅針眼創(chuàng)傷。一次注射后，有數(shù)周間隔，不需每日處理，護(hù)理方便。不足：1）藥物本身的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、食欲不佳、肥胖、體毛生長(zhǎng)、過(guò)敏性休克、血管栓塞和遠(yuǎn)期組織萎縮等。2）可能導(dǎo)致潰瘍，因注射劑量和層次難以精準(zhǔn)掌握。一旦出現(xiàn)較深的潰瘍，將遺留永久性瘢痕。如果是位于顏面部，將可能明顯影響遠(yuǎn)期外觀。對(duì)醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)要求較高。3）有藥物總量限制，不能過(guò)多次數(shù)注射。建議用于：1）有一定厚度、體積中小的血管瘤，特別是位于皮下的深部血管瘤。2）口服心得安效果不佳或停藥后復(fù)發(fā)的血管瘤。4.手術(shù)切除和整形：即使是在“心得安時(shí)代”，仍是極為重要的治療手段，可彌補(bǔ)非手術(shù)治療的種種不足和缺憾。優(yōu)點(diǎn)：1）能一次性大部分或全部切除病灶，治療周期短，避免瘤體長(zhǎng)期存在對(duì)家長(zhǎng)及患兒心理造成的壓力。2）能迅速解決血管瘤造成的功能損害，如無(wú)法睜眼、鼻孔堵塞、反復(fù)出血、潰瘍疼痛等。3）能矯正遺留的種種外觀損害，如皮膚團(tuán)塊、瘢痕增生、組織萎縮、口鼻變形移位、鼻頭肥大及睜眼不對(duì)稱等。不足：1）幼兒需要全身麻醉，存在固有的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2）會(huì)遺留新的手術(shù)瘢痕，有可能需要進(jìn)行較長(zhǎng)期的抑瘢痕處理。3）部分累及重要組織和器官、或面積過(guò)大的血管瘤是不能或難以被完全切除的。適合血管瘤：1)遮擋視線的眼瞼血管瘤、造成明顯變形移位的鼻唇血管瘤；2）頭皮、軀干、四肢小的，明顯凸起的累及皮膚的血管瘤；3）消退后血管瘤遺留的畸形修復(fù)。5.密切隨訪觀察：隨訪觀察，待其自然消退，也是一種明智的策略，畢竟血管瘤的過(guò)度治療可能比血管瘤本身危害更大，需仔細(xì)權(quán)衡。適合：1）非顏面部位、面積不大、體積不厚、長(zhǎng)在深部、生長(zhǎng)緩慢，無(wú)功能風(fēng)險(xiǎn)的血管瘤；2）經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，治療與不治療，消退后最終效果差別不大的血管瘤。3）后期極可能需要手術(shù)整形，對(duì)多種非手術(shù)治療無(wú)效，即使再有生長(zhǎng)對(duì)手術(shù)效果影響不大的。注意：隨訪觀察既不是“放任不治”，也非“消極等待”，仍需與醫(yī)生保持密切聯(lián)系。6.激光治療：常用為595nm脈沖染料激光和長(zhǎng)脈寬1064nm激光等，應(yīng)用已超過(guò)20余年。優(yōu)點(diǎn)：1）可能在較短的時(shí)間內(nèi)使瘤體萎縮。2）在消退期有重要應(yīng)用價(jià)值。3）有助血管瘤潰瘍愈合不足：1）治療時(shí)疼痛明顯；2）出現(xiàn)淺表瘢痕、色素沉著或皮膚萎縮的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于上述方法明顯較高，與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。適用血管瘤：1）非顏面部淺表、小面積增生期血管瘤。2）特別適用于血管瘤最終無(wú)法消退的，殘余的毛細(xì)血管擴(kuò)張、質(zhì)地不佳或淺表疤痕的清除或改善（聯(lián)合其他激光）。3）潰瘍性血管瘤。7.口服糖皮質(zhì)激素治療：1967年即被應(yīng)用，是心得安出現(xiàn)之前的經(jīng)典方法，適應(yīng)征和口服心得安類似?？诜瞧べ|(zhì)激素仍是一種安全有效的治療方法，有效率為80~90%。適用血管瘤：1）有口服心得安禁忌，如心臟發(fā)育不全、有支氣管哮喘發(fā)作病史或家族史、伴發(fā)充血性心衰、伴發(fā)消耗性凝血障礙患兒；2）家長(zhǎng)對(duì)口服普萘洛爾存在較多顧慮，或者口服心得安無(wú)效的患兒。這些方法少用的原因主要是：不良反應(yīng)相對(duì)嚴(yán)重，或不再能滿足現(xiàn)在患者對(duì)外觀美越來(lái)越高的要求。8.外用咪喹莫特乳膏：有十余年應(yīng)用歷史，是一種免疫調(diào)節(jié)劑，被用于治療尖銳濕疣。后被發(fā)現(xiàn)對(duì)血管瘤也有效。在外用噻嗎洛爾興起后，就較少應(yīng)用了。原因是部分患兒有明顯的皮膚刺激癥狀，表現(xiàn)為發(fā)紅、脫屑甚至潰瘍，形成瘢痕，外觀不佳。9.干擾素干擾素治療血管瘤主要機(jī)制是抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)凋亡，從而抑制血管新生。對(duì)于危及生命的快速增值的重癥嬰幼兒血管瘤，若激素治療無(wú)效，可采用皮下注射干擾素的方法，其有效率可達(dá)90%以上。但干擾素可引起低熱、畏食、嗜睡、便秘、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高和一過(guò)性中性粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，以及其引起癲癎發(fā)作和下肢運(yùn)動(dòng)障礙的神經(jīng)毒性，且治療費(fèi)用較高。10.長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿作為抗腫瘤藥物，可以抑制細(xì)胞的分裂。上世紀(jì)90年代，被用于治療重癥嬰幼兒血管瘤。但由于其為抗腫瘤藥物，其骨髓抑制、神經(jīng)毒性等并發(fā)癥較為嚴(yán)重，只有在其他治療手段無(wú)效的重癥血管瘤中使用。11.放療利用X射線或γ射線，殺死血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞的放射治療和放射性核素敷貼治療，如90鍶或32磷，曾被廣泛應(yīng)用，且療效滿意。但國(guó)外研究表明，放療可以增加遠(yuǎn)期黑色素瘤（惡性）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而且容易造成色素脫失或沉著，并可能產(chǎn)生經(jīng)久不愈的皮膚放射性潰瘍，易轉(zhuǎn)化鱗狀細(xì)胞癌或基底細(xì)胞癌。一般都需要手術(shù)切除，預(yù)防惡變。12.熱療（高頻電凝固療法）高頻電凝固療法的基本原理是，通過(guò)高頻電流的熱效應(yīng)使病灶及周圍組織細(xì)胞凝固性壞死、纖維化，從而達(dá)到治療效果。熱量將沒(méi)有選擇性的破壞其能達(dá)到的任何組織，包括皮膚。在無(wú)法精確控制熱能傳導(dǎo)的情況下，就易造成皮膚的損傷和潰瘍，從而形成瘢痕。13.冷凍治療20世紀(jì)中葉，冷凍療法在治療淺表血管瘤中取得了一定效果。其基本原理是液氮的強(qiáng)低溫使血管瘤及周圍組織細(xì)胞冷凝破裂死亡，經(jīng)過(guò)機(jī)體修復(fù)后使血管瘤消失。但易導(dǎo)致增生或萎縮性瘢痕、色素沉著及組織攣縮等并發(fā)癥，而且發(fā)生率頗高。14.壓迫療法可使病灶局部血供減少，從而抑制血管瘤細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖，從而達(dá)到治療目的。但其療效不明確，易造成局部血運(yùn)障礙、發(fā)育不良等。（完）（本文參考了國(guó)外文獻(xiàn)、國(guó)內(nèi)指南及本團(tuán)隊(duì)論文等相關(guān)資料，僅代表陳輝醫(yī)生個(gè)人觀點(diǎn)。）2019年01月10日44175
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黃任平主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 血管外科 1.什么是嬰幼兒血管瘤？嬰幼兒血管瘤是來(lái)源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的先天性良性腫瘤，以血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生為特點(diǎn)，其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。一般在出生后1周左右出現(xiàn)，在患兒1歲以內(nèi)血管瘤處于增殖期，1歲左右逐漸進(jìn)入消退期。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，1歲時(shí)血管瘤的消退率約為10%，5歲時(shí)約50%，7歲時(shí)可達(dá)70%。其中，脈管畸形是血管或淋巴管的先天發(fā)育畸形，出生時(shí)即有，后期逐漸明顯，該類型血管瘤不會(huì)自行消退，隨患兒生長(zhǎng)發(fā)育等比例生長(zhǎng)。血管瘤病變主要包括兩類：真性血管瘤：由于血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生引起。包括草莓狀血管瘤，海綿狀血管瘤，蔓狀血管瘤，混合型血管瘤，毛細(xì)血管瘤。血管畸形：由于血管擴(kuò)張及異常交通引起。包括靜脈畸形，動(dòng)靜脈畸形，淋巴管畸形（單純型，海綿型，囊狀水瘤），混合畸形（靜脈-淋巴管畸形、靜脈-微靜脈畸形兩類）。嬰幼兒、兒童血管瘤發(fā)病及進(jìn)展規(guī)律：80%的血管瘤為先天性，一般在出生1-2周內(nèi)出現(xiàn)，兒童血管瘤具有“自愈性”。自出生到6個(gè)月，為血管瘤增生期。前3個(gè)月內(nèi)為快速生長(zhǎng)期，血管瘤增大迅速，顏色鮮艷，可呈現(xiàn)鮮紅或青紫或混合顏色，可伴有局部皮溫升高，腫脹，伴或不伴隆起。從3個(gè)月至6個(gè)月常為血管瘤慢性增生期，其生長(zhǎng)速度較前3個(gè)月有所減緩。從6個(gè)月至8個(gè)月起，血管瘤進(jìn)入平臺(tái)期，大多數(shù)血管瘤進(jìn)入穩(wěn)定期而停止生長(zhǎng)。從1歲開(kāi)始大部分血管瘤開(kāi)始逐漸消退，萎縮，消退時(shí)間因人而異，約有一半血管瘤在3到5年內(nèi)逐漸消退，而有些患兒可長(zhǎng)達(dá)10年以上或終身不消退。2.嬰幼兒血管瘤是否需早期治療？未經(jīng)治療的瘤體消退完成后有25%～69%的患兒會(huì)殘存皮膚和皮下組織畸形。常包括瘢痕、萎縮、色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚松弛等。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在6歲之前完成退化的血管瘤患兒，約有38%病人殘留有明顯的畸形。而在6歲之后完成退化的患兒，其皮膚畸形率可高達(dá)80%。血管瘤病不僅嚴(yán)重影響美觀，還可引起皮膚破潰出血及器官或肢體功能障礙，如不積極及時(shí)處理會(huì)給患兒及家屬帶來(lái)巨大的心理創(chuàng)傷。因此對(duì)于嬰幼兒、兒童血管瘤，我們建議早期發(fā)現(xiàn)，早期積極治療。改變以往消極“等待、觀察”策略勢(shì)在必行，為避免留下難以彌補(bǔ)的終身創(chuàng)傷，嬰幼兒血管瘤早期治療迫在眉睫。3.嬰幼兒血管瘤如何治療？國(guó)際指南建議：嬰幼兒血管瘤主要以局部外用藥和系統(tǒng)用藥為主，并輔以局部注射或激光治療等方案，其目的是抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)瘤體消退，減少瘤體殘留物，進(jìn)而減輕或避免血管瘤對(duì)患兒的終身傷害。治療原則：選擇對(duì)患兒傷害小、療效較確切的個(gè)體化綜合治療方案，早期治療，長(zhǎng)期隨訪。嬰幼兒血管瘤的治療方法選擇：（請(qǐng)根據(jù)專業(yè)醫(yī)生診治后醫(yī)囑執(zhí)行，切忌自行用藥或治療，否則可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果）1.局部外用藥物并嚴(yán)格隨訪。常適用于病變較小的6到9個(gè)月以內(nèi)患兒或特殊部位血管瘤如顏面部、會(huì)陰部。常用藥物：噻嗎洛爾乳膏、噻嗎洛爾滴眼液、普萘洛爾軟膏、卡替洛爾滴眼液等。用法及療程：外涂于瘤體表面，每天2～4次，持續(xù)用藥3～6個(gè)月，或瘤體顏色完全消退（通常用藥2～3月療效最為明顯）。副作用小，偶有皮炎、發(fā)紅、蛻皮等輕微反應(yīng)。2.繃帶加壓物理治療。適用于四肢血管瘤，無(wú)副作用。3.口服藥物治療（系統(tǒng)用藥）。2008年法國(guó)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鹽酸普萘洛爾可用于治療嬰幼兒血管瘤，目前為國(guó)際公認(rèn)一線治療藥物，獲FDA批準(zhǔn)。1歲以內(nèi)甚至1.5歲之內(nèi)，可口服鹽酸普萘洛爾（心得安）治療，一般能達(dá)到理想治療效果。適用于沒(méi)有心臟及呼吸系統(tǒng)異?；純?，一般療程4月以上。常聯(lián)合其它治療方式。用藥前應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行全面的體格檢查，常包括心肌酶，血糖，肝腎功能，心電圖，心臟彩超，甲狀腺功能，胸片等。治療需在門(mén)診由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，由患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒服藥后情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4.局部注射治療。適用于明確診斷的靜脈畸形、靜脈血管瘤、淋巴管瘤治療和動(dòng)靜脈畸形的聯(lián)合治療；肉芽腫性血管瘤治療；保守治療效果不佳生長(zhǎng)迅速的小病灶血管瘤治療。常需要影像引導(dǎo)或評(píng)估如超聲或DSA。常用藥物：聚桂醇/聚多卡醇（草莓狀、肉芽腫、混合血管瘤，靜脈畸形，副作用最小），曲安奈德混懸液/復(fù)方倍他米松/醋酸確炎舒松-A混懸液（為糖皮質(zhì)激素，早期、局限性、深在或明顯增厚凸起的血管瘤），博萊霉素/平陽(yáng)霉素（淋巴管瘤或其他藥物注射效果不佳的血管瘤，副作用較大），魚(yú)肝油酸鈉，沙培林，磷酸鉻膠體，尿素，消痔靈等。5.激光或射頻治療。適用于6月后其它治療效果不佳的淺表非特殊部位血管瘤或殘留血管瘤輔助治療。（局部脈沖染料激光治療通常為585/595nm脈沖染料激光，常用于淺表型嬰兒血管瘤增殖期抑制瘤體增殖，血管瘤潰瘍，消退期后減輕血管瘤的顏色或毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑。激光或射頻治療并無(wú)病灶選擇性，對(duì)深部病灶無(wú)法抑制其生長(zhǎng)，以不形成新的皮膚損傷為前提。）6.微創(chuàng)介入治療。適用于中、大病灶血管瘤（>2cm）的治療或先天性難消退型血管瘤，以及肝血管瘤的動(dòng)脈介入。通常聯(lián)合口服藥物治療。7.開(kāi)刀手術(shù)切除。難消退血管瘤，角化型血管瘤的最后治療方法。血管瘤專家簡(jiǎn)介：黃任平，哈醫(yī)大四院血管外科主任，醫(yī)學(xué)博士，博士后，碩士研究生導(dǎo)師。畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)臨床七年制。師從法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)國(guó)際血管外科專家Thaveau教授，國(guó)際血管病專家瑞士伯爾尼大學(xué)Willenberg教授，國(guó)內(nèi)普外科大家孫備教授。2008年9月至2021年4月就職于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬一院血管外科、糖尿病足處理中心、創(chuàng)面外科。2021年5月至今就職于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四院血管外科。發(fā)表國(guó)內(nèi)外論文40余篇，主編外科學(xué)專著一部，參編國(guó)家規(guī)劃教材兩部，主持多項(xiàng)國(guó)家級(jí)省級(jí)科研課題。獲得黑龍江省醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用一等獎(jiǎng)。已從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年。治愈各種靜脈曲張，嬰幼兒血管瘤，下肢靜脈血栓，血管畸形，脈管炎，動(dòng)脈硬化閉塞，胸、腹主動(dòng)脈瘤，下肢動(dòng)脈血栓，肺栓塞，各種疑難創(chuàng)面等20000余例。學(xué)術(shù)地位：國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分部血管畸形專業(yè)委員會(huì)委員；國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分部青年專家委員會(huì)委員；中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)周圍血管疾病管理分會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)委員；黑龍江省醫(yī)學(xué)會(huì)血管通路專業(yè)委員會(huì)委員；黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，黑龍江省慢病管理學(xué)會(huì)血管與腔內(nèi)血管專委會(huì)主任委員。專家門(mén)診地址：哈醫(yī)大四院南崗院區(qū)門(mén)診部三樓3診室血管外科診室出診時(shí)間：每周一、周二上午。（具體以當(dāng)日門(mén)診發(fā)布信息為準(zhǔn)）疫情期間掛號(hào)模式：微信關(guān)注“”哈醫(yī)大四院”微信公眾號(hào)，進(jìn)去網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)，選擇南崗院區(qū)外科門(mén)診-血管外科周一或周二黃任平醫(yī)生掛號(hào)繳費(fèi)2017年04月04日22982
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王建輝副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 皮膚科 血管瘤常見(jiàn)知識(shí)問(wèn)答 1什么是血管瘤？ 答：過(guò)去“血管瘤”按形態(tài)學(xué)分類為草莓狀血管瘤、海綿狀血管瘤、鮮紅斑痣、混合性血管瘤，但現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有草莓狀血管瘤、海綿狀血管瘤這種提法了，現(xiàn)在一般分為淺表型、深在型、混合型血管瘤。不是所有紅色胎記都叫血管瘤，簡(jiǎn)單理解，血管瘤會(huì)突出皮膚表面，而且會(huì)越來(lái)越大，若出生后僅是紅斑，不突出皮膚表面，不是血管瘤，可能是血管畸形，比如長(zhǎng)在眼瞼、頭枕部的紅斑。 2嬰幼兒血管瘤有什么特點(diǎn)？ 答：嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒最常見(jiàn)的發(fā)生在皮膚和軟組織的良性腫瘤，是以血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖為特征，新生兒發(fā)病率為1.1%~2.6%，女性發(fā)病率高于男性，男女發(fā)病比例約為1：3~5，一般于出生時(shí)或出生一周后出現(xiàn)，最早期的皮損表現(xiàn)為充血性、擦傷樣或毛細(xì)血管擴(kuò)張性斑片，逐漸演變?yōu)榍鹫?、草莓樣斑塊或腫物，嬰幼兒血管瘤多數(shù)為單發(fā)性的，但也有多發(fā)的，多發(fā)性的血管瘤要注意排除內(nèi)臟血管瘤的可能。2016年11月11日28376
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鄭家偉主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 血管瘤又稱為嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma，IH），是嬰幼兒最常見(jiàn)的良性血管腫瘤，發(fā)病率約為4%～5%，且呈逐年升高趨勢(shì)。該病以女性多見(jiàn)，男女發(fā)病比例為1:3～1:5，約60%發(fā)生于頭頸部。血管瘤往往在出生后幾天至1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，早期表現(xiàn)為紅色小斑點(diǎn), 隨后體積迅速增大，在患兒1個(gè)月及4～5個(gè)月時(shí)快速增殖，達(dá)到其最終體積的80%。1歲以后進(jìn)入自然消退過(guò)程，可持續(xù)3～8年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。大量臨床觀察表明，雖然部分血管瘤可以自行消退，但消退后局部往往遺留紅斑、色素改變、毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮性瘢痕和纖維脂肪組織贅生物，不同程度地影響美觀。等待觀察期間，血管瘤，尤其是頭頸部血管瘤給生長(zhǎng)發(fā)育期患兒及家長(zhǎng)帶來(lái)的社會(huì)心理傷害顯而易見(jiàn)。另外，約10％的血管瘤生長(zhǎng)快速，如不積極處理，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，例如呼吸道阻塞，影響視力，血管瘤發(fā)生潰瘍、感染、出血，影響美觀等，少數(shù)甚至危及生命。因此，除生長(zhǎng)在隱蔽部位，體積較小或處于穩(wěn)定狀態(tài)的血管瘤可以“等待觀察”外，其他情況下均需要積極治療。治療越早，美容和功能效果越好。糖皮質(zhì)激素是傳統(tǒng)的治療血管瘤的一線藥物，自2008年Léauté-Labrèze等首次報(bào)道普萘洛爾對(duì)血管瘤具有顯著作用以來(lái)，大量臨床研究對(duì)其療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)血管瘤迅速有效，患者耐受性良好，誘導(dǎo)血管瘤消退的作用優(yōu)于其他治療方法，已經(jīng)替代激素成為治療血管瘤的一線藥物，美國(guó)和歐洲相繼發(fā)布了普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的專家共識(shí)或?qū)＜医ㄗh。法國(guó)跨國(guó)企業(yè)Pierre Fabre Dermatologie的兒科藥物HemangeolTM口服溶液（propranolol hydrochloride，鹽酸普萘洛爾）已于2013年9月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市銷售，HemangeolTM成為首個(gè)也是唯一用于增殖期嬰幼兒血管瘤的治療藥物。自2009年以來(lái)，國(guó)內(nèi)應(yīng)用普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的報(bào)道陸續(xù)出現(xiàn)，對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為口服普萘洛爾治療嬰兒血管瘤安全有效，副作用少，應(yīng)成為嬰幼兒血管瘤的一線治療。但是，鑒于中國(guó)地廣人眾，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療水平差異很大，血管瘤患兒就診于多個(gè)不同學(xué)科，而且黃種人對(duì)普萘洛爾更加敏感，完全遵照?qǐng)?zhí)行歐美標(biāo)準(zhǔn)并不現(xiàn)實(shí)。為規(guī)范普萘洛爾在嬰幼兒血管瘤治療中的應(yīng)用，避免過(guò)度治療或治療不足，減少并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)國(guó)內(nèi)多名不同專業(yè)從事嬰幼兒血管瘤診治的知名專家共同討論，形成普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的中國(guó)專家共識(shí)。論文全文詳見(jiàn)：http://www.cnhemangioma.com/html/gfzn/2016/0702/417.html2016年07月02日8530
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鄭家偉主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 Sclerotherapy for infantile hemangioma: a overview嬰幼兒血管瘤 (infantile hemangioma，IH)俗稱草莓狀血管瘤，是最常見(jiàn)的嬰幼兒良性腫瘤，發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一，一般認(rèn)為約 8%～10％[1]，女性發(fā)病率高于男性，比例為 3～5:1[2]。好發(fā)于頭面、四肢等體表部位，頭頸部占60%以上，亦有不少見(jiàn)于黏膜、肌肉、骨骼，甚至顱內(nèi)等特殊部位[3]。約 80%的血管瘤為單發(fā)病灶，20%發(fā)展為多發(fā)病灶。出生時(shí)不存在或瘤體極小，往往在出生 2周至1個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)。開(kāi)始的6個(gè)月中，增長(zhǎng)非常迅速，此后增長(zhǎng)速度有所減慢，1歲后開(kāi)始消退。至5歲左右，約 50%的嬰幼兒血管瘤消退完成；7歲時(shí)約 70%消退完成，半數(shù)消退完全、不留痕跡，但其他病例可殘留不同程度的皮膚瘢痕、纖維脂肪組織或局部毛細(xì)血管擴(kuò)張[4-5]。Over 60% of infantile haemangiomas occur on the head and neck area. They grow to 80% of maximum size in the first three months and most stop growing at about 12 months. However, they may keep growing for up to 18 months.組織學(xué)上，血管瘤由快速增殖的血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，根據(jù)其分子標(biāo)志、生長(zhǎng)特點(diǎn)及患者年齡，臨床上通常分為3期，即快速增殖期(0~1 歲)、消退期（1～5 歲）和消退完成期（5～10 歲）[6]。增殖性血管瘤一般是出生后1個(gè)月左右被發(fā)現(xiàn)，然后數(shù)月內(nèi)快速生長(zhǎng)。開(kāi)始多表現(xiàn)為蚊咬狀紅點(diǎn)或針尖樣紅點(diǎn)，迅速生長(zhǎng)擴(kuò)大后呈鮮紅似草莓狀，進(jìn)入消退期后顏色變成紫色，充血不明顯。大多數(shù)血管瘤在經(jīng)過(guò)一個(gè)始發(fā)的快速增殖期后，內(nèi)皮細(xì)胞增殖速度減慢，腫瘤內(nèi)細(xì)胞成分減少，并逐漸被脂肪組織所取代。血管瘤多數(shù)會(huì)自行消退，但何時(shí)開(kāi)始消退，尚無(wú)有效的非創(chuàng)傷性檢測(cè)手段；另外其增生迅速，且持續(xù)性發(fā)展，嚴(yán)重者損毀面貌，引起瘤體所在部位的功能障礙；且消退是一個(gè)相當(dāng)緩慢的過(guò)程，在消退完成期仍有部分病例會(huì)遺留永久改變，包括血管擴(kuò)張、皮膚萎縮、皺折、下垂、纖維脂肪殘留及瘢痕等。在早期快速增殖期若能有效地控制瘤體的發(fā)展，促其早日消退，且不會(huì)留下明顯的畸形，這樣會(huì)減輕患兒父母的心理壓力，較之等待觀察易為患兒父母所接受。所以，對(duì)于增殖性血管瘤，必須早期干預(yù)治療。隨著人們對(duì)生存質(zhì)量要求的提高,增殖性血管瘤的治療已經(jīng)逐漸從傳統(tǒng)的單純治療模式向治療兼美容模式轉(zhuǎn)變。目前，血管瘤的治療方法有多種，歸納起來(lái)有藥物治療、激光治療和手術(shù)治療，以藥物治療為首選。局部用藥可以減少全身服藥的副作用，尤其適用于較小的局灶性病灶，臨床應(yīng)用較多的藥物有糖皮質(zhì)激素、平陽(yáng)霉素、硬化劑等，其中以糖皮質(zhì)激素和平陽(yáng)霉素的報(bào)道較多。盡量減少血管瘤對(duì)患兒的損傷尤其是面部及關(guān)鍵部位的損傷，是治療血管瘤的一個(gè)重要原則。硬化劑注射治療（sclerotherapy）以其安全、微創(chuàng)、價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)，已成為血管瘤治療的重要組成部分，但不適合作為首選治療。其適應(yīng)證為：①口服普萘洛爾或配合其他治療至1歲以后，血管瘤仍未完全消退者；②就診時(shí)年齡較大，錯(cuò)過(guò)口服藥物的最佳時(shí)機(jī)；③消退期殘存的血管瘤病變（used for residual IH causing disfigurement and functional impairment）。定義：Sclerotherapy is a medical procedure used to treat blood vessels or blood vessel malformations (vascular malformations) and also those of the lymphatic system. A medicine (generally a solution) is injected into the vessels, which makes them shrink. It is used for children and young adults with vascular or lymphatic malformations. It can also be used for treatment of infantile hemangiomas.Long-term observation has confirmed that by injection of sclerosing agent the phase of aggressive growth is blocked immediately and the natural regression process is accelerated. Even weeks or months after a seemingly incomplete sclerosis, an optimal treatment outcome can be expected; therefore, periodic controls are mandatory.優(yōu)缺點(diǎn)：Sclerotherapy of IH is a simple, time-saving, relatively harmless, yet effective method that puts little stress on the patient and can be performed in outpatient settings (on an outpatient basis)in most cases without general anesthesia. No complex technique is needed and consequently it is quite inexpensive. In problematic hemangiomas with mainly subcutaneous extensions, scleotherapy is often superior to other kinds of therapy. A further advantage is that it can be repeated whenever necessary and combined with other treatments. In selected cases, surgery will be easy and simplified after sclerotherapy. Disadvantages are the pain of injection, local swelling, psychological strain, infection, nerve disturbance, unaesthetic scar formations, general or allergic reaction, and potential necrosis due to inappropriate injection.If the procedure of injection is followed precisely, complications can be avoided in the majority of patients.硬化劑注射治療的機(jī)制是促進(jìn)血液中的蛋白質(zhì)凝固，使血小板黏附形成血栓，導(dǎo)致血管閉塞（The sclerosant disrupts cell membranes, causing thrombosis, obliteration of vascular lumina and irreversible damage to the vascular endothelium）。常用的硬化劑（sclerosing agents）有平陽(yáng)霉素、聚桂醇、5%魚(yú)肝油酸鈉、5%乙醇胺油磷酯、33%高滲氯化鈉、50%葡萄糖、20%水楊酸鈉、50%奎寧烏拉坦、尿素、沸水、無(wú)水乙醇、消痔靈液、十四烷基硫酸鈉等，臨床上以平陽(yáng)霉素、聚桂醇應(yīng)用最多。傳統(tǒng)的硬化劑魚(yú)肝油酸鈉因治療并發(fā)癥較多，藥物毒性大，注射時(shí)疼痛明顯，易引發(fā)皮膚壞死，臨床上已很少使用。1．平陽(yáng)霉素平陽(yáng)霉素(pingyangmycin，PYM) 是由平陽(yáng)鏈霉菌(Stieplomyces pingyangensisn，S.P)產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，主要成分為博來(lái)霉素A5。藥理學(xué)研究認(rèn)為，平陽(yáng)霉素在體內(nèi)能夠促進(jìn)Fe（2+）氧化成Fe（3+），同時(shí)產(chǎn)生OH-，與DNA結(jié)合，引起DNA單鏈斷裂，阻止DNA復(fù)制，干擾細(xì)胞的分裂、增殖。這種作用屬于細(xì)胞毒作用。平陽(yáng)霉素使組織纖維化的副作用，是其治療血管瘤的機(jī)制之一。有研究表明，平陽(yáng)霉素是一種血管形成抑制劑，通過(guò)抑制血管形成而達(dá)到治療作用。臨床上采用平陽(yáng)霉素注射治療血管瘤時(shí)，一般與利多卡因和地塞米松一起瘤內(nèi)注射。平陽(yáng)霉素具有切斷瘤體 DNA 鏈及抑制細(xì)胞合成DNA 的作用，注射于血管瘤瘤體內(nèi)，能夠使血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)受到抑制。地塞米松對(duì)增殖期血管瘤產(chǎn)生抗同化作用，還能預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)及發(fā)熱，降低術(shù)后腫脹程度。利多卡因?qū)儆诰致樗幬铮瑪U(kuò)散性及穿透性強(qiáng)，能夠減輕注射時(shí)的疼痛[7]。注射方法：平陽(yáng)霉素注射治療嬰幼兒血管瘤的濃度為1～1.6mg/mL(平陽(yáng)霉素8mg+2%利多卡因1～3mL+3～4mL注射用水+1mL地塞米松)，劑量為1 mg/cm2或按0.2mg/kg計(jì)算，每次用藥量一般不超過(guò)8mg。病變范圍大時(shí)，間隔3～4周(視腫脹消退程度)重復(fù)注射，注射次數(shù)應(yīng)盡量少，注射總量一般不超過(guò)40mg，以病變得到控制并逐漸消退即可，切勿一味追求病變近期完全消失。注射時(shí)，從瘤體周邊進(jìn)針，向瘤內(nèi)注射藥液至瘤體表面腫脹、稍變白為度。位于眼瞼、唇紅及會(huì)陰等表淺的病變，每次注射藥量應(yīng)較其他部位相應(yīng)減少。病變面積較大或多發(fā)者，可采取分次注藥治療，一般先外周后中央，以防治療期間病變向周圍進(jìn)一步擴(kuò)展[8]。重復(fù)注射次數(shù)一般以不超過(guò)5次為宜。平陽(yáng)霉素的主要不良反應(yīng)為發(fā)熱、局部破潰、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、肺毒性反應(yīng)、肺纖維化、影響組織生長(zhǎng)發(fā)育等。使用平陽(yáng)霉素160 mg以上，可使肺纖維化，且多發(fā)于老年患者。如不過(guò)量使用，上述副作用均為暫時(shí)性、可逆性，對(duì)機(jī)體不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期不良影響。2．聚桂醇聚桂醇（polidocanol，lauromacrogol，又名 1%乙氧硬化醇、聚多卡醇）為聚氧乙烯月桂醇類化合物，國(guó)產(chǎn)聚桂醇成分與聚乙二醇單十二醚相同，其在歐洲、北美和澳大利亞已應(yīng)用多年，美國(guó)食品藥品管理局也于2010 年批準(zhǔn)其治療較小的脈管疾病 ( 每次注射極量 6 mL)[9]。聚桂醇最初被用作局部麻醉藥，后來(lái)發(fā)現(xiàn)注射聚桂醇在產(chǎn)生局部麻醉作用的同時(shí)，有導(dǎo)致血管閉塞的副作用，因此被逐漸廣泛用于治療食管靜脈曲張出血和靜脈曲張。在靜脈血管內(nèi)注射后，可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成，阻塞血管；在靜脈血管旁注射后，壓迫靜脈血管，降低血管內(nèi)血流速率及壓力，由于化學(xué)作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)結(jié)締組織增生、纖維化，形成一層致密的纖維組織，閉塞靜脈血管，從而產(chǎn)生硬化作用。另外，聚桂醇屬于醚類化合物，對(duì)注射的病灶局部組織有獨(dú)特的輕微麻醉作用，可以有效減輕患者術(shù)后局部疼痛感，增加患者的耐受性[10]。Advantages of local anesthetic polidocanol are low toxity, low risk of allergic reaction, and its anaesthetic effects.研究表明，應(yīng)用 1%聚桂醇瘤體內(nèi)注射是治療嬰幼兒增殖期血管瘤安全、可靠、簡(jiǎn)便，推測(cè)其作用機(jī)制可能是通過(guò)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，下調(diào)VEGF、CD34的表達(dá)，導(dǎo)致血管閉塞，從而促進(jìn)瘤體消退，且其對(duì)血管瘤消退作用較激素強(qiáng)[11]。注射前常規(guī)拍攝胸片，檢查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能，結(jié)果正常者方可接受治療。注射方法：將 1%聚桂醇注射液 1.0~10.0 mL抽吸到注射器內(nèi)。瘤體表面及周圍正常皮膚消毒后，經(jīng)瘤體邊緣正常組織，切線方向刺入皮下，皮下潛行一段距離后，折轉(zhuǎn)60~90°。刺入瘤體內(nèi)，放射狀、均勻地將藥液注入瘤體中心實(shí)質(zhì)內(nèi)，至瘤體表面發(fā)白為止，拔針后穿刺點(diǎn)壓迫 5 min。（The needle was brought to the hemangioma from the unaffected skin or mucosa. After being sure that the tip of the needle was located within the lesion rather in the blood vessels, the solution was injected with an 18 gauge needle into the most vascular part, and then distributed to the periphery by manual pressure and massage. Care was taken not to spillage into the surrounding skin or any artery. For residual hemangiomas where it was impossible to puncture the cavity system, sclerosis was performed paravascularly with an infiltration technique.After injection, the puncture site was compressed for 5 minutes）用藥量根據(jù)血管瘤的部位、大小和類型而定，一般來(lái)說(shuō)，注射量為瘤體直徑的1/2～1。1%聚桂醇注射液?jiǎn)未巫⑸涞淖畲罅坎怀^(guò) 10 mL，對(duì)年齡小于 3 個(gè)月的嬰兒適當(dāng)再予減量。注射后血管瘤變蒼白飽滿為佳。注射1次未能消退者，3～4周后重復(fù)注射，通常注射1～5次。注射后血管瘤立即腫脹，幾天后消退，不引起全身反應(yīng)或嚴(yán)重局部變化，少數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)瘤體表面破潰現(xiàn)象，一般與瘤體面積較大、注射部位過(guò)淺有關(guān)。3．消痔靈消痔靈是一種中藥硬化劑，其成分為明礬、三氯叔丁醇、枸櫞酸鈉、甘油、鞣酸、低分子右旋糖酐。對(duì)注射局部有明顯致炎作用。注射后能使局部血管產(chǎn)生無(wú)菌性急性炎癥，引起局部血管栓塞，阻斷瘤體的營(yíng)養(yǎng)供給，使瘤體纖維化，達(dá)到治療目的。付兆臣等[12]采用免疫酶標(biāo)技術(shù)檢測(cè)VEGF 水平，發(fā)現(xiàn)血管瘤患者血清中VEGF 濃度明顯高于正常人，局部注射消痔靈后，血管瘤患者血清中 VEGF 濃度與正常人無(wú)明顯差別，證實(shí)消痔靈治療血管瘤的療效。過(guò)去曾采用消痔靈注射治療血管瘤，并取得了一定效果，但近年來(lái)隨著新的、更加安全有效的硬化劑的出現(xiàn)，消痔靈在臨床上已很少使用。注射方法：暫時(shí)壓迫瘤體的周圍組織，將血管瘤的血流阻斷。根據(jù)瘤體大小，使用空針刺入瘤體，當(dāng)回抽見(jiàn)到新鮮血液后，緩慢推入消痔靈。根據(jù)回抽出的血量，注入等量的消痔靈注射液，一般約為4 mL。如瘤體面積較大，可采用多點(diǎn)注射。注射完成后，繼續(xù)壓迫血管瘤5～10 min。注射后瘤體局部發(fā)生明顯腫脹，注射次數(shù)一般為1～4次，間隔2～3 d。參考文獻(xiàn)：1. 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鄭家偉主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 對(duì)于1歲以內(nèi)處于增殖期的淺表型血管瘤（superficial infantile hemangiomas），可早期外用藥物治療（small superficial HOIs should be treated in an early proliferative phase），以控制血管瘤進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)消退，緩解家長(zhǎng)的心理壓力。臨床上可用的藥物有5%咪喹莫特乳膏、0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液、普萘洛爾油劑或乳劑等。馬來(lái)酸噻嗎洛爾為非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，作用類似普萘洛爾，但作用強(qiáng)度是普萘洛爾的8倍。臨床用于治療高血壓病、心絞痛、心動(dòng)過(guò)速及青光眼。Ni等首次報(bào)道以馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液成功治療1例4個(gè)月嬰兒的上瞼血管瘤。Chakkittakandiyil等應(yīng)用馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液治療73例患兒，平均使用3.4 ± 2.7個(gè)月，除1例外均都得到不同程度的改善，僅1例患兒出現(xiàn)睡眠障礙。Oranje等報(bào)道外用0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液（1～4個(gè)月）治療20例患兒，除3例深部血管瘤無(wú)改善外，其余7例患兒病灶生長(zhǎng)得到控制后開(kāi)始緩慢消退。胡麗等比較兩種外用藥物5%咪喹莫特乳膏與0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液對(duì)于增生期淺表型嬰幼兒血管瘤(IH)的療效及安全性，外用5%咪喹莫特乳膏組一般在外用后1～3周開(kāi)始起效，平均起效時(shí)間14天，治療有效率為81.4%。0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液外用后3d～3周起效，平均起效時(shí)間8天，治療有效率為88.9%。外用咪喹莫特乳膏后，可出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，包括紅斑、脫皮、破潰、結(jié)痂及淺表瘢痕。認(rèn)為馬來(lái)酸噻嗎洛爾起效相對(duì)快，促進(jìn)病灶顏色消退程度更高，不良反應(yīng)更少，可作為治療增殖期淺表型血管瘤的首選外用藥物。0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液使用方法：每天3次，間隔8 h 一次（早晨6點(diǎn)，下午2點(diǎn)，晚上10點(diǎn)），使用醫(yī)用薄棉花蘸濕滴眼液，敷于瘤體表面，保持濕潤(rùn)狀態(tài)10 min。0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾凝膠或乳膏使用方法：每天3次，間隔8 h 一次（早晨6點(diǎn)，下午2點(diǎn)，晚上10點(diǎn)），使用棉簽蘸取適量凝膠或乳膏，均勻涂抹于血管瘤瘤體表面。涂抹后會(huì)形成一層薄膜，不要揭去，第2次涂擦?xí)r清洗干凈再涂。使用前注意事項(xiàng)：用藥前需做心臟彩超檢查，排除心臟疾??；排除哮喘病史。下列患者禁用： (1)支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史；(2)嚴(yán)重慢性阻塞性肺??；(3)竇性心動(dòng)過(guò)緩；(4)Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；(5)難治性心功能不全；(6)心源性休克；(7)對(duì)本品過(guò)敏者。馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液被證明治療表淺血管瘤有效，但水溶液使用不方便，容易蒸發(fā)，長(zhǎng)期使用會(huì)致皮膚干燥、脫皮。為克服上述缺點(diǎn)，鄭家偉課題組、林曉曦課題組分別研制出噻嗎洛爾凝膠或乳膏，其滲透性較強(qiáng)，使用方便，經(jīng)臨床試用效果良好，受到普遍歡迎。參考文獻(xiàn)1．Ni N, Langer P, Wagner R, Guo S. Topical timolol for periocular hemangioma: report of further study. Arch Ophthalmol, 2011,129(3):377-379.2．Chakkittakandiyil A, Phillips R, Frieden IJ, Siegfried E, Lara-Corrales I, Lam J, Bergmann J, Bekhor P, Poorsattar S, Pope E. Timolol maleate 0.5% or 0.1% gel-forming solution for infantile hemangiomas: a retrospective, multicenter, cohort study. Pediatr Dermatol, 2012,29(1):28-31.3．Oranje AP, Janmohamed SR, Madern GC, de Laat PC. Treatment of small superficial haemangioma with timolol 0.5% ophthalmic solution: a series of 20 cases. Dermatology, 2011,223(4):330-334.4．Qiu Y, Ma G, Yang J, Hu X, Chen H, Jin Y, Lin X. Imiquimod 5% cream versus timolol 0.5% ophthalmic solution for treating superficial proliferating infantile haemangiomas: a retrospective study. Clin Exp Dermatol,2013,38(8):845-850.5．胡麗,李昕,馬剛,仇雅璟,陳輝,金云波,胡曉潔,林曉曦,李偉.咪喹莫特與馬來(lái)酸噻嗎洛爾治療淺表型嬰幼兒血管瘤的比較.中國(guó)美容整形外科雜志,2013,24(10):607-611.2014年01月21日97256
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鄭家偉主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 普萘洛爾（英文名：propranolol ，中文商品名：心得安）是治療心臟病尤其是冠心病的經(jīng)典老藥，其發(fā)明者、英國(guó)科學(xué)家Sir James W. Black正是憑借它而獲得1988年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)（Propranolol—a non-selective β-blocker developed in the 1950s by Sir James Black, who was awarded the 1988 Nobel Prize in Medicine—was the first β-adrenergic receptor antagonist found to be useful in clinical medicine.9）。自2008年美國(guó)《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志介紹心得安成功用于血管瘤的治療后，心得安為嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma ）的有效治療提供了新的方法，其療效顯著、不良反應(yīng)小，給廣大血管瘤患兒帶來(lái)了福音，也為血管瘤的基礎(chǔ)研究提供了新的思路。該治療源于法國(guó)Bordeaux兒童醫(yī)院Léauté-Labrèze等醫(yī)生的偶然發(fā)現(xiàn)（serendipitous discovery），最早的報(bào)道發(fā)表于2008年6月世界權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，NEJM》，同時(shí)也在波士頓舉行的國(guó)際血管瘤與脈管性疾病研究學(xué)會(huì)（ISSVA）大會(huì)上發(fā)布，堪稱是血管瘤治療歷史上最重大的發(fā)現(xiàn)之一。2014年3月17日（美國(guó)時(shí)間），法國(guó)醫(yī)藥公司Pierre Fabre（皮爾法伯）對(duì)外宣布，公司旗下的兒科藥Hemangeol（鹽酸普萘洛爾）獲FDA批準(zhǔn)。Hemangeol是第一個(gè)也是唯一一個(gè)FDA批準(zhǔn)治療嬰幼兒血管瘤的藥物。用藥前檢查：做心電圖（不作為常規(guī)）、心臟彩超（常規(guī)）、血常規(guī)（不作為常規(guī)）檢查。排除心律失常、重度傳導(dǎo)阻滯、先天性心臟病等疾患；排除氣管炎、肺炎、哮喘。禁忌證：普萘洛爾作為一種已使用數(shù)十年的傳統(tǒng)藥物，其說(shuō)明書(shū)上的禁忌證包括心臟病變（傳導(dǎo)阻滯）、氣道敏感性疾病、通氣困難或其他肺部疾病?？诜蛰谅鍫柶陂g，不要使用利多卡因（可能增加其毒性）和舒喘靈（治療支氣管痙攣藥物，可用異丙托溴銨替代）。藥物規(guī)格：100片/瓶，10mg/片；價(jià)格2.5～3.5元/瓶。需密封保存，有效期3年。用藥劑量：1～3mg/kg，常用1或2mg/kg，分2～3次口服，推薦分2次。用藥方法：喂奶后10～15分鐘喂藥，將藥片碾碎，放在湯匙中，用10mL糖水或奶水（奶粉）溶解，一次性灌入口內(nèi)。每天2次，間隔6～8h。如嬰兒不配合將藥水吐出，要設(shè)法按量補(bǔ)服。普萘洛爾應(yīng)在白天進(jìn)食后服用，＜6周的嬰兒應(yīng)至少4 h喂食1次，6周～4個(gè)月的嬰兒至少5 h喂食1次， 4個(gè)月的嬰兒至少6 ～8 h喂食1次。進(jìn)食后服藥可予避免發(fā)生低血糖?？诜牡冒埠?，血漿半衰期（plasma half-life）為3～6 h。家長(zhǎng)須知：服藥后可能出現(xiàn)腹瀉、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低血糖、氣管痙攣等并發(fā)癥。腹瀉嚴(yán)重者，需停藥，待癥狀完全消失、適應(yīng)后再服。如誘發(fā)氣管或支氣管痙攣、哮喘，需立即停藥，且不能繼續(xù)用藥。低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低血糖一般無(wú)主觀癥狀，不需要處理。治療期間，可以正常接受疫苗接種。如因感冒出現(xiàn)高熱和咳嗽，需暫時(shí)停藥，待感冒痊愈后繼續(xù)服藥。其他特殊情況，需隨時(shí)復(fù)診。飲食方面，盡量少食動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、海鮮、蜂蜜制品等，因其含雌激素水平較高。不良反應(yīng)：常見(jiàn)的不良作用有低血糖、低血壓、心率減慢、腹瀉、睡眠改變、哮喘發(fā)作，其他如手足發(fā)冷、煩躁、出汗、便秘、抽搐、昏睡、低體溫、心率加快等少見(jiàn)。通常發(fā)生在治療初期，大部分無(wú)需特別處理或僅需對(duì)癥處理，數(shù)天后可恢復(fù)，不影響繼續(xù)治療。血糖、肝腎功能和甲狀腺功能在治療前、后無(wú)顯著差異，服藥后第1 天心率變化較大，但服藥前與服藥后3h和6h心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。普萘洛爾對(duì)嬰幼兒增殖期血管瘤的療效明顯優(yōu)于糖皮質(zhì)激素，從目前的臨床治療效果，加之40 年來(lái)普萘洛爾用于治療嬰幼兒心血管疾病所建立的安全性和副作用詳細(xì)評(píng)估分析，普萘洛爾是一種更安全、更方便的治療嬰幼兒血管瘤的藥物，已經(jīng)替代糖皮質(zhì)激素，成為治療嬰幼兒血管瘤的一線藥物（top tier weapon）。美國(guó)的學(xué)者研究證實(shí)，普萘洛爾不影響IH患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，也不影響患兒生長(zhǎng)激素的分泌。在心理學(xué)方面，有學(xué)者研究證實(shí)，口服普萘洛爾不影響患兒的心理發(fā)育。治療后反應(yīng)：口服普萘洛爾后1 周，瘤體顏色開(kāi)始變淡、萎縮變軟。治療3 個(gè)月后，大部分瘤體明顯萎縮。至1 歲時(shí)，瘤體基本消退，表面可遺留毛細(xì)血管擴(kuò)張。明顯的變化見(jiàn)于用藥后的前8周和患兒6個(gè)月時(shí)，心率下降＞20%是起效的早期指標(biāo)。療程：普萘洛爾對(duì)血管瘤的作用在第1周時(shí)最明顯，其后的改善速度緩慢，有時(shí)甚至出現(xiàn)停滯期（periods of stagnations）。原因可能是早期推測(cè)的血管收縮作用，而藥物對(duì)血管瘤分子標(biāo)志物的作用在臨床上的表現(xiàn)并不明顯。但藥物治療必須持續(xù)至少6個(gè)月（平均在14個(gè)月時(shí)停藥），因?yàn)檫^(guò)早停藥會(huì)導(dǎo)致反彈。停藥標(biāo)準(zhǔn)：血管瘤完全消退，或年齡超過(guò)1歲，血管瘤增殖期結(jié)束。停藥方法：前2周次數(shù)減半，后2周劑量減半，停藥。觀察1個(gè)月，如無(wú)反彈，完成停藥；如反彈，按原方案繼續(xù)服藥1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。When the decision has been made to take the child off propranolol, gradual dose reduction over 2-4 weeks is recommended, according to individual clinical response, by halving the dose for 2 weeks and further halving it for another 2 weeks and then stopped, so that propranolol therapy was gradually reduced and terminated over the course of about 1 month.缺點(diǎn)：普萘洛爾為無(wú)內(nèi)在活性的非選擇性β受體阻滯劑，口服后因首過(guò)效應(yīng)，生物利用度不高，只有25%左右進(jìn)入血液循環(huán)。進(jìn)一步研究：方便嬰幼兒使用的普萘洛爾口服液、普萘洛爾外用擦劑，普萘洛爾的作用機(jī)制，長(zhǎng)期使用是否產(chǎn)生不良作用等。少數(shù)患者停藥后會(huì)復(fù)發(fā)（recrudescence），過(guò)早停藥、節(jié)段型、深在型和病灶位于頭頸部是停藥后易復(fù)發(fā)的因素。簡(jiǎn)化的治療方案服藥前·病史及臨床檢查（HR、BP、SpO2）·家長(zhǎng)告知、簽署知情同意書(shū)·拍照·心電圖（ECG）和心臟彩超（ECHO）ECGECG和ECHO·HR低于正?！ば穆刹积R病史或體檢有心律不齊·先天性心臟病、心律不齊家族史，或母親有結(jié)締組織病史·患者有心血管疾?。ò☉岩筛咻敵隽啃乃ィ┎∈贰Y狀或體征·面頸部較大節(jié)段性血管瘤，懷疑PHACE綜合征其他檢查項(xiàng)目適應(yīng)人群·甲狀腺功能檢查·肝功能檢查·全血計(jì)數(shù)·腹部超聲·腦及頸部MRA·脊柱MRI·肝、腮腺血管瘤，PHACE綜合征·肝血管瘤·血管瘤出血·皮膚血管瘤數(shù)目＞10個(gè)，肛周或會(huì)陰周血管瘤超過(guò)中線和（或）侵入股溝·頭頸部較大節(jié)段性血管瘤，懷疑PHACE綜合征·腰骶區(qū)斑狀血管瘤超過(guò)中線，肛周或會(huì)陰周血管瘤超過(guò)中線和（或）侵入股溝會(huì)診（referrals）·ENT科·眼科·懷疑氣道血管瘤·眶周血管瘤用藥觀察與監(jiān)測(cè)·體重＞3.5 kg，無(wú)伴發(fā)病·體重＜3.5 kg和（或）伴發(fā)病·監(jiān)測(cè)BP、HR：服藥即刻，服藥后2 h內(nèi)每30 min 1次·監(jiān)測(cè)BP、HR：服藥即刻，服藥后4 h或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)每30 min 1次復(fù)診及停藥·復(fù)診·加量·停藥·服藥后4～6周，以后每月1次·如加量超過(guò)0.5mg/kg·d，監(jiān)測(cè)HR、BP 2h·通常12～14個(gè)月時(shí)停藥，但可更長(zhǎng)；2～4周內(nèi)逐漸減量停藥重要文獻(xiàn)1.Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taeb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med, 2008,358(24):2649-2651.2.秦中平,劉學(xué)鍵,李克雷,周琴,楊秀娟,鄭家偉.小劑量普萘洛爾口服治療嬰兒血管瘤的近期療效與安全性評(píng)價(jià).中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(44):3130-3134.3.第17屆ISSVA學(xué)術(shù)研討會(huì)在波士頓舉行.http://www.omschina.org.cn/news/hangye/2009/0302/1718.html4.Solman L, Murabit A, Gnarra M, Harper JI, Syed SB, Glover M. Propranolol for infantile haemangiomas: single centre experience of 250 cases and proposed therapeutic protocol. Arch Dis Child, 2014,99(12):1132-1136.5.Shayan YR, Prendiville JS, Goldman RD. Use of propranolol in treating hemangiomas. Can Fam Physician, 2011,57(3):302-303.2013年09月02日61137
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鄭家偉主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 硬化劑是指可引起不可逆性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、最終導(dǎo)致血管纖維化、使血管腔閉塞的化學(xué)制劑（chemical agent）。1．理想的硬化劑應(yīng)具備的條件（1）無(wú)全身毒性；（2）在一定的閾限濃度之上才起作用，可通過(guò)稀釋，準(zhǔn)確地控制硬化效果；（3）與內(nèi)皮細(xì)胞接觸一定時(shí)間后才起作用，以致于對(duì)于血流淤滯的區(qū)域相對(duì)更為有效，而對(duì)于血流快速的深靜脈相對(duì)更加安全；（4）不引起過(guò)敏反應(yīng)；（5）對(duì)最粗大的血管也具有足夠的硬化作用，但溢出血管外時(shí)不引起局部組織損傷；（6）不發(fā)生皮膚色素斑或瘢痕；（7）不發(fā)生毛細(xì)管擴(kuò)張性血管叢生；（8）完全溶于生理鹽水；（9）注射時(shí)無(wú)痛；（10）價(jià)格低廉。遺憾的是，符合上述條件的理想硬化劑是不存在的。清潔劑類硬化劑如十四烷基硫酸鈉和聚多卡醇長(zhǎng)期以來(lái)被公認(rèn)為是首選的硬化劑，因?yàn)槠涓弊饔幂^小且療效肯定。2．硬化劑的分類及作用機(jī)制目前使用的硬化劑包括3種類型，即滲透型硬化劑（osmotic sclerosant）、化學(xué)性硬化劑（chemical sclerosant）及清潔劑類硬化劑（detergent sclerosant）。2.1 清潔劑類硬化劑清潔劑類硬化劑均為表面活性劑，具有固定的親水和親油基團(tuán)，在溶液的表面能定向排列，并能使液體表面張力顯著下降。常見(jiàn)的化學(xué)結(jié)構(gòu)為脂肪酸鹽、脂肪酸酯或脂肪醇醚，通過(guò)改變界面的能量分布，在數(shù)秒鐘內(nèi)使細(xì)胞表面蛋白質(zhì)析出，破壞細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂，這種作用可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。清潔劑類硬化劑均具有良好的起泡性能。目前可供使用的清潔劑類硬化劑包括魚(yú)肝油酸鈉（sodium morrhuate）、乙醇胺油酸酯（ethanolamine oleate）、十四烷基硫酸鈉（sodium tetradecyl sulfate，sodium 1-isobutyl-4-ethyloctyl sulfate）和聚多卡醇（polidocanol，hydroxy-polyethoxy- dodecane）。（1）魚(yú)肝油酸鈉：由從鱈魚(yú)肝油（cod liver oil）中提取出的飽和及不飽和脂肪酸的混合物，從1920年代一直沿用至今。由于應(yīng)用非常廣泛，具備所有安全性和有效性的必備條件，F(xiàn)DA免除其申報(bào)申請(qǐng)而批準(zhǔn)在美國(guó)銷售。但是，因?yàn)橐韵略颍~(yú)肝油酸鈉并不是理想的硬化劑：它是一種生物提取物而不是化學(xué)合成劑，其成分變化很大；對(duì)其分子結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不完全，其長(zhǎng)鏈上的一個(gè)重要的脂肪酸和脂肪醇可能與硬化作用無(wú)關(guān)；其溶液不穩(wěn)定；溢出血管外可發(fā)生廣泛的皮膚壞死，并可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)[1]。（2）乙醇胺油酸酯：是由油酸和乙醇胺組成的化學(xué)合成劑，因親水鏈長(zhǎng)度較長(zhǎng)，使其極易溶解，也使細(xì)胞表面蛋白變性的能力減弱，所以其硬化效力較弱，需要高濃度的藥物才能發(fā)揮硬化作用。過(guò)敏反應(yīng)并不常見(jiàn)，與魚(yú)肝油酸鈉一樣，F(xiàn)DA免除其申報(bào)申請(qǐng)而批準(zhǔn)在美國(guó)銷售。乙醇胺油酸酯的主要缺點(diǎn)是黏滯性高，注射困難；具有產(chǎn)生紅細(xì)胞溶血和血紅蛋白尿的傾向，大劑量使用時(shí)，偶可致腎功能衰竭；具有肺部并發(fā)癥的可能；與其他硬化劑相比，硬化效力相對(duì)不足[1]。（3）十四烷基硫酸鈉：是1946年Reiner首次描述的一種化學(xué)合成的表面活性劑。自1950年代以來(lái)被廣泛使用，許多作者描述了其安全性和效力。是具有肥皂性質(zhì)的一種堿金屬（alkali metal）的長(zhǎng)鏈脂肪酸，由1-異丁基-4-乙基硫酸鈉組成，加入2%苯甲醇（作為麻醉劑）和磷酸鹽緩沖液，使其pH值為7.6。十四烷基硫酸鈉是一種無(wú)黏性的低表面張力的清澈溶液，極易溶于血液中，注入血液后分布均勻。其作用機(jī)制為分解內(nèi)皮細(xì)胞之間的胞間黏合質(zhì)（intercellular cement），導(dǎo)致細(xì)胞呈斑片狀脫落。內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，引起內(nèi)皮下膠原纖維暴露。對(duì)損傷的應(yīng)答包括血管痙攣和血小板聚集，隨之發(fā)生使靜脈消融的纖維化。過(guò)多的十四烷基硫酸鈉迅速被血流稀釋而失效，其后吸附于紅細(xì)胞可導(dǎo)致溶血。2005年，Bioniche Pharma Group Ltd.（Inverin, Co. Galway, Ireland）獲得FDA的批準(zhǔn)，以統(tǒng)一的名稱“Sotradecol”進(jìn)行十四烷基硫酸鈉的銷售和經(jīng)營(yíng)。也可使用TromboveinTM （Omega Pharmaceuticals Ltd, Montreal, Canada）和Fibro-VeinTM （STD Pharmaceutical Products Ltd. Hereford, United Kingdom）提供的十四烷基硫酸鈉。Fibro-Vein可供使用的劑型包括濃度為0.5%、1%和3%的2 mL安瓿以及0.2%和3%的5 mL瓶[1-3]。（4）聚多卡醇：由溶解入蒸餾水的羥基聚乙氧基十二烷（hydroxypolyethoxydodecane）組成，加入5％體積比的96%乙醇，以確保聚多卡醇微團(tuán)（清澈液體）的乳化并減少制作過(guò)程中的泡沫形成。其他成分為磷酸氫二鈉二水合物（disodium hydrogen orthophosphate dihydrate）和磷酸二氫鈉鉀（potassium dihydrogen orthophosphate）。為非離子化合物，由非極性的疏水部分、十二醇、極性的親水部分和酯化聚乙烯氧化物鏈（polyethylene oxide chain）組成。在溶液中，聚多卡醇為連接第一個(gè)分子中羥基的氫離子和第二個(gè)分子中O2二聚物的3個(gè)電子對(duì)之間的靜電氫（electrostatic hydrogen）結(jié)合而成的大分子（macromolecule），這種連接形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。其硬化活性由疏水和親水2種不同作用產(chǎn)生?？晒┦褂玫木鄱嗫ù紕┬蜑闈舛葹?.5%、1%、2%、3%和5%的30 mL多用途瓶裝Sclerovein（Resinag, Switzerland），也可使用濃度為0.25%、0.5%、1%、2%、3%和4%的2 mL安瓿裝以及濃度為0.5%和1%的30 mL瓶裝乙氧硬化醇（Aethoxysklerol，Kreussler Phxrm, Wiesbaden, Germany）。聚多卡醇是歐洲最常用的硬化劑[1-3]，國(guó)內(nèi)曾稱之為乙氧硬化醇。國(guó)產(chǎn)的相似產(chǎn)品——聚桂醇（聚氧乙烯月桂醇）注射液于2008年獲準(zhǔn)上市。美國(guó)FDA余2010年3月30日批準(zhǔn)德國(guó)Chemische Fabrik Kreussler & Co.生產(chǎn)的聚多卡醇注射劑Asclera用于治療靜脈曲張。十四烷基硫酸鈉和聚多卡醇的優(yōu)點(diǎn)在于血管內(nèi)注射時(shí)無(wú)痛，過(guò)敏反應(yīng)很少見(jiàn)，不產(chǎn)生溶血現(xiàn)象，因而發(fā)生色素沉著的可能性很小。主要缺點(diǎn)是可產(chǎn)生血管外壞死和潰瘍。但是，使用0.1%～0.5%的低濃度藥物治療毛細(xì)管擴(kuò)張和微靜脈擴(kuò)張時(shí)，并不發(fā)生血管外壞死[3]。2.2滲透型硬化劑滲透型硬化劑通過(guò)滲透性脫水（osmotic dehydration）作用，使注射部位的紅細(xì)胞和鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞破裂[1-3]。（1）高滲鹽水：23.4%的氯化鈉溶液也許是美國(guó)最有名的硬化劑。高滲鹽水作為硬化劑使用并未獲得FDA批準(zhǔn)，但在美國(guó)卻經(jīng)常標(biāo)識(shí)外（off-lable-use）作為硬化劑使用。根據(jù)靜脈的大小和反應(yīng)性，使用的濃度在11.7%到23.4%之間。高滲鹽水易獲得，價(jià)格便宜，且極少過(guò)敏；但是可引起燒灼性疼痛，因引起紅細(xì)胞溶血而產(chǎn)生明顯的含鐵血黃素色斑，可能引起皮膚潰瘍，而且極易稀釋，限制了在較粗大靜脈中的應(yīng)用[2- 3]。（2）Sclerodex：加拿大Omega Laboratories制造的一種滲透型硬化劑的商品名，是一種高滲葡萄糖和高滲鹽水的混合物（其成分包括葡萄糖250 mg/mL、氯化鈉100 mg/mL、丙二醇100 mg/mL、苯乙醇8 mg/mL），但在美國(guó)尚未獲得FDA批準(zhǔn)。其效果類似高滲鹽水，但由于其鹽濃度較低，因此引起的注射時(shí)疼痛較輕，出現(xiàn)因溶血所致色素沉著以及皮膚壞死和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)也較小。主要用于治療細(xì)小的血管如毛細(xì)管擴(kuò)張、微靜脈擴(kuò)張和血管叢生[2-3]。2.3化學(xué)性硬化劑化學(xué)性硬化劑通過(guò)其直接腐蝕作用（direct corrosive effect）使細(xì)胞間黏合質(zhì)裂解、破壞細(xì)胞表面蛋白質(zhì)和改變靜脈壁的化學(xué)鍵(（chemical bond）而發(fā)揮硬化效應(yīng)。常見(jiàn)的化學(xué)刺激性硬化劑包括鉻酸甘油酯（chromated glycerin）、多碘化碘（polyiodinated iodine）、20%水楊酸鈉、50%奎寧烏拉坦和95%乙醇。（1）鉻酸甘油酯：商品名為Scleremo或Chromex，含有72%的鉻酸甘油酯。在歐洲應(yīng)用廣泛，但FDA未批準(zhǔn)在美國(guó)使用。與其他硬化劑相比，這種硬化劑硬化效力非常弱，主要用于小血管的硬化治療。主要優(yōu)點(diǎn)是很少引起色素過(guò)度沉著和毛細(xì)管擴(kuò)張性血管叢生，也很少引起血管外壞死。主要缺點(diǎn)包括溶液極度黏稠，注射困難；注射時(shí)可出現(xiàn)劇烈疼痛；鉻酸成分具有高度的致敏性；偶有腎絞痛和血尿的報(bào)道。（2）多碘化碘：商品名Variglobin或Sclerodine，是元素碘（elemental iodine）和碘化鈉（sodium iodide）的混合物（mixture），同時(shí)含有少量苯甲醇。注入血管后，迅速離子化，形成蛋白結(jié)合碘，可能通過(guò)原位裂解細(xì)胞表面蛋白質(zhì)發(fā)揮作用。在體內(nèi)，碘離子轉(zhuǎn)化為碘化物后則失去硬化作用，所以其硬化作用局限于注射區(qū)域。同樣在歐洲應(yīng)用廣泛，但FDA未批準(zhǔn)在美國(guó)使用。這種硬化劑的缺點(diǎn)包括具有引起血管外壞死的高度傾向（high tendency），硬化作用局限于距注射部位的一定范圍內(nèi)，具有過(guò)敏反應(yīng)和腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)1Feied CF. Mechanism of action of sclerosing agents and rationale for selection of a sclerosing solution (Copyright 2002). American Vein & Aesthetic Institute , in: http://www.medrehab.com/ sclerosing_solutions.php2 Ramelet AA. Sclerotherapy: old- or new-fashioned? J Cosmet Dermatol, 2002,1(3):113-114.3 Dietzek CL. Sclerotherapy: introduction to solutions and techniques. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther, 2007,19(3):317-324.2011年08月27日15838
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