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堯凱主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 陰莖癌是一個相對少見的惡性疾病，每每看到有些患者在治療上走了彎路或者耽誤了治療時間，導致效果不佳，作為醫(yī)生我的心情都是很沉重的。下面是以科普通俗易懂的方式，將陰莖癌國際國內(nèi)的指南和本人治療大量病例的經(jīng)驗做一總結(jié)，希望能夠給廣大患者帶來幫助！ 1、陰莖癌是一個以手術(shù)治療為核心和關(guān)鍵的疾病，對于沒有到遠處轉(zhuǎn)移程度的患者，只有切除干凈了，才有機會治愈?；熀退幬镏委煟ū热绨邢蛑委煟┲皇亲鳛檩o助地位，單一應用是無法達到治愈的。 2、對于局部晚期患者，需要聯(lián)合藥物治療，可以術(shù)前應用或者術(shù)后應用，當然術(shù)后應用會更精準，因為有明確的術(shù)后病理。對于腹股溝或者盆腔淋巴結(jié)臨床檢查已提示有廣泛病灶的患者，也是可以采用術(shù)前藥物治療的（新輔助）。 3、陰莖癌是一個相對少見的疾病，治療的經(jīng)驗和規(guī)范性非常重要，建議盡量到每年診治不少于10-20例的醫(yī)院就診，以保證治療的質(zhì)量。 4、我們建議在處理陰莖原發(fā)灶的同時盡量同期行腹股溝淋巴結(jié)清掃，從而保證腫瘤治療的最佳療效。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥—皮瓣壞死，在本治療組已經(jīng)10年未發(fā)生，我們不應該以此不清掃而最終影響到療效。對于合適的患者采用微創(chuàng)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，最快術(shù)后2天就可以出院。 5、指南不推薦放療用于治療陰莖癌。我們每年收治不少外院復發(fā)的病例，其中有部分患者在出現(xiàn)復發(fā)后外院采用放療作為補救措施，幾乎沒有控制住腫瘤的。采用放療后，對疾病控制基本沒有幫助，而且對后面的外科治療帶來困難，因為做過放療的大范圍皮膚因為愈合能力極差，在切除腫瘤的同時需要一并切除，從而必須要做更復雜的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)。陰莖原發(fā)灶也不推薦放療，原因有二：一、作用很有限；二、做過放療后，陰莖會組織纖維化，看起來是保留了部分器官，但實際器官的血供差，功能也不好。 6、不建議淋巴結(jié)穿刺或者切除活檢，首先有不少比例的假陰性，其次可能會帶來腫瘤播種的風險。我們建議行經(jīng)典的根治性范圍淋巴結(jié)清掃，從而達到診斷和治療的雙重目的。 7、對于少數(shù)惡性程度很高的病理類型，比如低分化癌、脈管內(nèi)癌栓和肉瘤樣癌等，建議原發(fā)灶切除范圍要廣泛，并且即使術(shù)后淋巴結(jié)病理為陰性，這部分患者仍然要建議術(shù)后輔助藥物治療。因為上述情況出現(xiàn)血性轉(zhuǎn)移途徑的概率較高。2021年04月03日
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2021年02月27日1240
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 泌尿外科 在全球范圍內(nèi)，陰莖癌的發(fā)病率在欠發(fā)達地區(qū)相對較高。在上個世紀50年代以前，由于衛(wèi)生條件惡劣，陰莖癌曾是我國最為常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著社會經(jīng)濟及衛(wèi)生條件的不斷進步，陰莖癌在我國的發(fā)病率（0.61/10萬人）逐漸下降至接近歐美等發(fā)達國家水平（0.4-0.6/10萬人），已經(jīng)成為了罕見腫瘤。陰莖癌的高發(fā)年齡是50-70歲。腫瘤多發(fā)生于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板，很少發(fā)生在陰莖體部。原發(fā)腫瘤中約95%是鱗狀細胞癌，少數(shù)為腺癌、肉瘤、惡性黑色素瘤等其他病理類型，轉(zhuǎn)移性腫瘤則更為罕見。此外，陰莖上皮內(nèi)瘤變（PeIN）則被認為是可進展為鱗狀細胞癌的癌前病變。陰莖局部衛(wèi)生狀況欠佳引起的反復感染是目前公認的惡變危險因素。有包莖或包皮過長者如不注意個人衛(wèi)生，由于包皮垢蓄積容易導致反復感染進而增加罹患陰莖癌的風險。一般來說，6周歲之前的兒童多有生理性包莖，如沒有反復感染或排尿障礙，在保持清潔的前提下可以不急于處理，但如超過6周歲，特別是青春期后仍不能上翻顯露陰莖頭，則建議盡早外科處理。而對于包皮過長者，如能夠每天上翻清洗保持局部清潔，也可不行包皮環(huán)切術(shù)。此外，與陰莖癌相關(guān)的可能致病因素還包括吸煙、陰莖硬化性苔蘚以及性病史等。陰莖癌早期可表現(xiàn)為丘疹、斑塊、乳頭狀或扁平突起、疣狀或菜花狀腫物等。隱藏于包莖內(nèi)的早期病變?nèi)菀妆谎谏w，許多患者往往也羞于早期就醫(yī)而導致病情進展形成潰瘍及感染，其表面常伴有惡臭分泌物。筆者迄今還記得當年我的老師說的一句話，“有經(jīng)驗的泌尿外科大夫靠嗅覺就能診斷陰莖癌”。陰莖癌患者常伴有單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，其中約50%是由于炎癥導致，經(jīng)規(guī)范抗炎治療后如淋巴結(jié)仍未縮小或活動度差的則多為腫瘤轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除原發(fā)病變是最重要的治療方法。對于腫瘤僅發(fā)生于包皮遠端的（T1）可僅行包皮環(huán)切術(shù)，如包皮缺損較多可行轉(zhuǎn)移皮瓣修復。對于腫瘤侵及遠端陰莖范圍較小且浸潤深度較淺的病例（T1），特別是較年輕的患者，可以考慮行激光灼燒、陰莖頭切除等保留陰莖的術(shù)式，酌情結(jié)合放化療，盡可能地保存患者的性功能及站立排尿的能力。對于腫瘤范圍大且浸潤較深的病例（T2-T3），則多需行陰莖全切或部分切除，術(shù)后如有必要可考慮行陰莖再造。如腫瘤侵犯陰囊、恥骨、前列腺等鄰近臟器組織（T4）需考慮一并切除。此外，部分有陰莖全切指征的患者，可能有強烈的保陰莖意愿，對于病變相對較輕的選擇性患者，經(jīng)過充分評估，在多學科協(xié)作的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)及放化療等綜合措施可進行保陰莖嘗試，但需進行密切隨訪。 對于確診時腹股溝無可觸及腫大淋巴結(jié)的患者（cN0），如腫瘤局限，進行規(guī)律復診即可；但對于腫瘤侵及尿道或陰莖海綿體甚至更大范圍，以及切除腫瘤標本提示有周圍淋巴管、血管和/或神經(jīng)侵犯、腫瘤分化程度低等高危因素的（T1b以上），應進行胸/腹/盆腔CT等影像學評估，酌情行腹股溝淋巴清掃。對于存在腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)的患者，目前臨床醫(yī)生多首先進行術(shù)后3-4周的口服抗炎治療，如淋巴結(jié)仍未縮小或活動度較差的則多考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移，應進一步行胸/腹/盆腔CT等影像學評估。對于臨床診斷有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需行相應區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，必要時也可在超聲引導下行細針穿刺進一步病理確診后再行淋巴清掃。對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)（>3個）、較大（>4cm），粘連固定嚴重和/或存在前述原發(fā)腫瘤高危因素的病例（N2-N3），應考慮在新輔助化療后再行淋巴清掃，術(shù)后根據(jù)病理情況還需在多學科協(xié)作的基礎(chǔ)上探討是否行進一步放化療等綜合治療。陰莖癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移(M1)的幾率很低（約2.3%），因此僅在診有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，才主張行胸/腹/盆腔CT等檢查以排除區(qū)域外淋巴結(jié)以及遠隔器官轉(zhuǎn)移的可能。對于轉(zhuǎn)移性陰莖癌患者，在手術(shù)切除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，還需酌情采取放化療等綜合治療措施，但治療效果欠佳。， 陰莖癌行陰莖全部或部分切除后的局部復發(fā)率一般不超過7%，而采用保留陰莖的治療方案后，其復發(fā)率可高達約50%，其中約27%在治療后2年內(nèi)復發(fā)。如及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)并進行積極治療，局部復發(fā)并不會顯著降低患者的生存率，因此，陰莖癌術(shù)后隨訪非常重要。一般，在術(shù)后的前兩年建議患者應每3月進行一次規(guī)律的復診，如情況穩(wěn)定則在術(shù)后的第3-5年可將復診間期延長至每隔半年1次，如5年無復發(fā)，則可將隨訪間期延長至一年1次。多數(shù)陰莖癌惡性程度較低，積極治療預后良好。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期陰莖癌患者，術(shù)后5年生存率可高達85%以上，當腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，其5年生存率降至29%～40%，如腫瘤進一步轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)甚至遠隔器官則預后極差，其5年生存率近乎于零。因此早診早治，更進一步的說，注意個人衛(wèi)生、盡早去除包莖等危險因素，是戰(zhàn)勝陰莖癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。*參考《2019中國泌尿外科和男科疾病診療指南》及《NCCN2020.V2陰莖癌指南》。2020年12月26日11702
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李江副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 泌尿外科 隨著人民生活質(zhì)量的提高，保健意識的增強，陰莖癌的發(fā)病率越來越低。但臨床上依然會收治這樣的患者。 對于陰莖龜頭或包皮上的原發(fā)病灶的手術(shù)治療以及相關(guān)放、化療這里暫且略過。這里主要淺談原發(fā)病后的淋巴結(jié)清掃術(shù)式問題。 這里主要涉及腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃的時機和方法。 1、腹股溝淋巴結(jié)可以預防性清掃。清掃的指征根據(jù)原發(fā)病灶的病理分級分期。如果不滿足指征，就可以密切隨診。 2、隨診中如果發(fā)現(xiàn)可觸及的淋巴結(jié)增大，抗炎治療數(shù)周無效，基本可以斷定有轉(zhuǎn)移，這時可以行淋巴結(jié)穿刺活檢。 3、對于尚無法觸及的淋巴結(jié)也可以行活檢，操作難度偏大。 一旦證實為轉(zhuǎn)移，則需行雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)≥2個淋巴結(jié)陽性，則建議行盆腔淋巴清掃術(shù)。 在預防性清掃過程中，如果術(shù)中冰凍病理如果發(fā)現(xiàn)≥2個淋巴結(jié)陽性，則建議同時行盆腔淋巴清掃術(shù)。但術(shù)中冰凍病理需病理科強大的支持，難度極大。 目前淋巴清掃很少行開放手術(shù)了，創(chuàng)傷極大，腔鏡手術(shù)越來越普及。手術(shù)入路基本上是經(jīng)雙側(cè)大腿入路清掃雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，每側(cè)需3個穿刺孔。如果需要清掃盆腔淋巴結(jié)，需再行腹部穿刺3至4個穿刺孔。 本手術(shù)團隊于本科開展了“下腹壁4個穿刺孔雙側(cè)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，大幅減少穿刺孔數(shù)量，極大地減輕了創(chuàng)傷并增加了美觀性，收到很好的手術(shù)效果。2020年12月17日1698
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周偉敏副主任醫(yī)師 柳州市人民醫(yī)院 泌尿外科 一例前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例分析和討論江西省腫瘤醫(yī)院周偉敏【引言（導讀）】轉(zhuǎn)移性陰莖癌發(fā)病十分罕見。其中，前列腺癌、膀胱癌來源最為常見。陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的預后和生存極差，治療上應盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)腫瘤的生物學特點，采用放射治療、化學治療及內(nèi)分泌治療等方案進行治療，同時也應該注意腫瘤變異情況，調(diào)整治療策略。本例患者在行前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)過全身化療后病情得到一定時間的控制，但是很快病情惡化，值得深入思考?！静±榻B】 一般信息：患者，男性，52歲 主訴：前列腺癌電切術(shù)后3月，陰莖異常勃起1月。現(xiàn)病史：患者3月前因進行性排尿困難在外院就診，查腹部CT：前列腺增生并鈣化，tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml。在外院行前列腺電切術(shù)，術(shù)后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1）。術(shù)后排尿功能恢復正常，并規(guī)律內(nèi)分泌治療：比卡魯胺+戈舍瑞林。擬在新輔助內(nèi)分泌治療半年后行前列腺癌根治術(shù)。1月前患者出現(xiàn)陰莖異常勃起，伴疼痛，癥狀逐漸加重，難以忍受，并出現(xiàn)排尿困難。1周前在外院行盆腔MRI提示前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移。在外院行恥骨上膀胱造瘺術(shù)后，2020年2月轉(zhuǎn)我院進一步治療。 體檢：生命體征平穩(wěn)，痛苦面容，輪椅推入病房，神志清晰。恥骨上膀胱區(qū)留置導尿管，引流尿液清亮。陰莖呈青紫色，持續(xù)勃起狀態(tài)，陰莖海綿體、尿道海綿體僵硬，可觸及多個綠豆大小腫物，龜頭表面可見散在突出新生物（圖2）。雙下肢可見數(shù)個黃豆大小腫物（圖2）。直腸指檢：前列腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地硬，表面凹凸不平。輔助檢查：2019年11月 外院腹部CT：前列腺增生并鈣化；tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml；前列腺電切術(shù)后病理：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1），免疫組化標記：PSA(+)，PSAP(+)，P504S(+)，Syn(-)，CgA(-)，Ki67（+，60%）。2020年2月外院盆腔MRI：前列腺癌，累及雙側(cè)精囊腺，伴骨盆多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，雙側(cè)髂血管旁、盆底及左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陰莖和后尿道腫脹并異常強化，考慮腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移可能（圖3）。肺部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，與2019年12月老片（術(shù)前）相比新增，考慮肺部轉(zhuǎn)移瘤（圖3）。初步診斷：1.陰莖異常勃起 2.陰莖轉(zhuǎn)移瘤3.前列腺癌全身轉(zhuǎn)移（T4N1M1c，Ⅳ期）圖1初診前列腺病理圖2陰莖及左下肢腫物圖3盆腔MR和肺部CT【病情討論及臨床決策分析】根據(jù)①前列腺癌病史、②查體、③影像學等證據(jù)進行初步診斷?；颊叻谴碳l件下陰莖長時間、持續(xù)勃起，考慮為陰莖異常勃起。既往有前列腺癌手術(shù)病史，2月后陰莖體、陰莖頭出現(xiàn)多發(fā)腫物，首先考慮為陰莖轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)2002年AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）的TNM分期，該病例腫瘤侵犯精囊腺、陰莖海綿體，并有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。故分期為T4N1M1c，Ⅳ期。前列腺癌的病理分級公認為Gleason評分系統(tǒng)。據(jù)2018年AJCC癌癥分期系統(tǒng)第8版，該患者初診前列腺癌的評分為Gleason 5+4，分級分組為5組，惡性程度極高。臨床決策：①止痛對癥治療； ②復查腫瘤相關(guān)指標，包括PSA，NSE，糖類抗原等； ③行陰莖腫物活檢，明確病理性質(zhì)?！緳z查結(jié)果】① 腫瘤全套：NSE:15.6(0-12.5) U/ml，tPSA:＜0.008ng/ml，余瘤標正常；② 活檢病理：陰莖腫物低分化癌，傾向前列腺癌來源（圖4）。免疫標記：P504S（局灶+），PSA（-），CgA（局灶+），Syn（局灶+），Ki 67（+，80%）。圖4陰莖腫物病理【多學科會診】參與學科：泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科診斷方向：結(jié)合患者病史、影像檢查，病理檢查，診斷明確為前列腺癌陰莖、全身轉(zhuǎn)移。患者初診PSA不高，屬于偶發(fā)前列腺癌，Gleason評分9分，病理惡性程度極高。患者在內(nèi)分泌治療后2個月后，現(xiàn)PSA低于檢測下限，但NSE增高；陰莖腫物活檢病理考慮前列腺癌來源，免疫組化提示神經(jīng)內(nèi)分泌標記物部分陽性。綜合考慮腫瘤可能具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。治療選擇：泌尿外科認為，患者腫瘤低分化，不分泌PSA，惡性程度高，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療無效，手術(shù)無法改善患者生存，如對癥治療疼痛癥狀控制滿意，暫可不行手術(shù)處理。放療科認為，對于陰莖惡性異常勃起，使用阿片類止痛藥物治療，疼痛控制可，患者全身轉(zhuǎn)移，腫瘤負荷嚴重，暫不考慮局部行放療。病理科閱片意見，陰莖腫瘤同源于前列腺，但發(fā)生一定的神經(jīng)內(nèi)分泌分化。腫瘤內(nèi)科意見，低PSA下的前列腺癌進展，惡性程度高、預后差，使用含鉑類為主的化療，可能一定程度改善患者預后。治療決策：化療：順鉑20mg+依托泊苷100mg，vigtt，q1-5，21天為一個療程。療效評價：用藥1個療程，患者陰莖勃起硬度明顯減輕，止痛藥物減量?；熑齻€療程復查胸部CT，胸部腫瘤明顯縮小（圖5），血清瘤標NSE明顯下降，陰莖疼痛癥狀明顯緩解。tPSA＜0.008ng/ml。圖5 化療3程后化療六個療程后，患者病情進展，陰莖異常勃起加重，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤明顯增多（圖6），血清瘤標NSE明顯增高（圖7），tPSA＜0.008ng/ml?；颊呔芙^進一步治療，9個月后患者因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。圖6 化療6程后圖7 NSE變化趨勢圖【經(jīng)驗與體會】1.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的機制是什么？盡管陰莖血流豐富，但是轉(zhuǎn)移到陰莖的惡性腫瘤極為罕見。文獻報道的陰莖轉(zhuǎn)移瘤400余例中，前列腺癌、膀胱癌、直腸乙狀結(jié)腸癌最常見1。這些癌種均為盆腔器官，解剖上與陰莖關(guān)系密切。然而，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移的機制尚無定論。陰莖與通過尿生殖膈及盆底肌肉和筋膜與盆腔臟器隔開，這可能是前列腺癌直接蔓延至陰莖的天然屏障。如果腫瘤累及尿道，則有可能隨尿道直接浸潤至陰莖尿道海綿體并突破陰莖白膜蔓延至陰莖海綿體。逆行靜脈擴散被認為是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至陰莖的主要途徑。前列腺的血液回流至盆底靜脈叢，而陰莖背靜脈和盆底靜脈叢之間存在復雜的交通支。這些微靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣并且壓力低。因此，腫瘤細胞可能通過靜脈血流逆向轉(zhuǎn)移至陰莖。另外，腹股溝淋巴結(jié)與閉孔淋巴結(jié)可經(jīng)由髂淋巴結(jié)相互溝通，前列腺腫瘤也可能通過淋巴途徑進行擴散。動脈血型擴散也可能是陰莖轉(zhuǎn)移的重要原因。幾乎所有報道的前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例均有其他臟器轉(zhuǎn)移。不可忽視的是，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移可能是醫(yī)源性原因2。統(tǒng)計國內(nèi)文獻，具有完整資料報道的5例患者中，除了1例初診時即出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移外，其余4例均為電切術(shù)后轉(zhuǎn)移（發(fā)生在術(shù)后1月、2月、7月、2年）。本例患者也是在接受前列腺電切術(shù)后2月發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移。我們推測，手術(shù)過程中電切鏡設(shè)備接觸了前列腺癌組織后，器械表面的腫瘤細胞通過鏡體進出尿道，造成腫瘤在陰莖上的播散。2.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移如何進行診斷及鑒別診斷陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等等3。本例患者以陰莖異常勃起為主要臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)排尿困難。增強CT、MRI或PET-CT等影像學檢查，有助于明確腫瘤的浸潤及轉(zhuǎn)移情況。在診斷此類陰莖轉(zhuǎn)移癌的時候還應注意與原發(fā)性陰莖癌、鐮狀細胞貧血、脊髓外傷或者藥物源性陰莖異常勃起相鑒別。病史詢問中，還應該追溯患者腫瘤病史情況，關(guān)注有無經(jīng)尿道前列腺手術(shù)病史。陰莖腫物病灶活檢可提供明確的病理資料，通過與原發(fā)腫瘤進行病理比對，可有力證明其為癌癥轉(zhuǎn)移而非原發(fā)腫瘤。本例患者將陰莖腫物病理和前列腺癌病理切片相對比，并通過免疫組化證實為前列腺癌轉(zhuǎn)移。但是，值得注意的是，由于患者接受了內(nèi)分泌治療，發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞在免疫標記上有所差別，說明腫瘤在藥物治療后發(fā)生一定程度上的變異。3. 前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移治療和預后如何？陰莖轉(zhuǎn)移癌患者的預后很差，平均生存時間10個月1。幾乎所有前列腺癌發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移時合并有其他器官的遠處轉(zhuǎn)移，全身情況較差。國內(nèi)報道的5例患者生存時間大多在1年以內(nèi)4。因此，這類患者的治療應盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。陰莖切除+尿流改道手術(shù)是目前治療陰莖轉(zhuǎn)移癌的主要手術(shù)方式，但是術(shù)后生存并不樂觀，手術(shù)主要起緩解癥狀的目的，但是也會帶來新的創(chuàng)傷5。本例患者使用阿片類藥物可控制陰莖勃起引起的疼痛癥狀，故未采取手術(shù)切除陰莖。陰莖轉(zhuǎn)移瘤的治療重點應根據(jù)腫瘤的生物學特點進行針對性治療，例如放療、化療、內(nèi)分泌治療6。本例患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期前列腺癌并有骨、肺、盆腔淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移?；颊哐錚SA無法檢出，但NSE指標較高，結(jié)合免疫組化病理，考慮腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。該類型腫瘤治療上推薦以順鉑為主的化療7。本例患者用藥后腫瘤得到一定程度控制，癥狀明顯緩解，NSE指標恢復正常。然而，很快患者病情加重，NSE指標隨之升高，最終死于呼吸、循環(huán)衰竭?！究偨Y(jié)】前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的臨床病例非常罕見。逆行靜脈擴散、淋巴轉(zhuǎn)移、動脈血型轉(zhuǎn)移可能是發(fā)病的重要機制。這類患者的腫瘤惡性程度高，多合并有遠處轉(zhuǎn)移。經(jīng)尿道前列腺癌的手術(shù)操作是腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移不可忽視的醫(yī)源性問題。因此，我們呼吁，未經(jīng)藥物控制的前列腺癌謹慎通過前列腺電切術(shù)改善排尿癥狀。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移預后極差，治療上應該在明確轉(zhuǎn)移腫瘤的生物學特點后進行多學科會診討論，個體化定制治療方案。本例患者PSA不高，但NSE增高，采用順鉑為主的化療方案，一定程度上改善了患者的臨床癥狀。同時提示，對于PSA不升高的患者，應該關(guān)注其他瘤標并注意密切追蹤復查。本例患者NSE與腫瘤的療效關(guān)聯(lián)性強，可能作為療效評價的一個重要指標。【參考文獻】[1]Cocci 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Am J Clin Exp Urol. 2014;2(1):273–285.2020年12月03日4605
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宿恒川副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 60歲的張老伯，是個勤勤懇懇的農(nóng)民。黝黑的皮膚、瘦弱的身體，永恒的笑容是張老伯的顯著特征。憑借著吃苦耐藥的精神，張老伯跟他太太培養(yǎng)了2個優(yōu)秀的女兒，都已經(jīng)結(jié)婚育子，張老伯享受著難得的天倫之樂。但是張老伯最近出現(xiàn)了煩惱，他陰莖長出來了腫塊。起初，他不是很在意，但是腫塊越來越大，并且開始出血。內(nèi)向的張老伯，不好意思告訴家人，選擇默默忍受。但是腫塊越來越大，張老漢選擇去醫(yī)院就診。當?shù)蒯t(yī)院給他陰莖做了活檢，病理示陰莖鱗癌。張老伯一家頓時感覺天塌了，在網(wǎng)上獲知復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科在陰莖癌治療方面具有豐富的經(jīng)驗后，張老伯來到了葉定偉教授門診。葉教授對張老伯進行了體格檢查以及系統(tǒng)全面影像檢查后，葉教授建議先行陰莖部分切除術(shù)。張老伯住進了醫(yī)院，接受了陰莖部分切除術(shù)，術(shù)后病理報告是陰莖鱗癌，侵犯至尿道海綿體，切緣陰性。張老伯拿著病理報告找到了葉院長，葉院長看過病理報告后，建議再行根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，張老伯接受了手術(shù)，術(shù)后病理報告右側(cè)腹股溝出現(xiàn)一個淋巴結(jié)，未見淋巴結(jié)外侵犯，左側(cè)腹股溝未見轉(zhuǎn)移。張老伯按照建議先行密切觀察，重新過上了正常人的生活。 陰莖癌病因及前期治療策略2020年08月22日6817
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呂凌東主治醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院 泌尿外科 腹股溝淋巴結(jié)清掃作為治療陰莖癌的重要手段，傳統(tǒng)手術(shù)方式以開放手術(shù)為主，而自2003年Bishoff等開展腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)以來，越來越多的醫(yī)生開始采用這一手術(shù)方式對患者進行治療。 陰莖癌95%以上為鱗狀細胞癌，主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，最早的轉(zhuǎn)移途徑為腹股溝淋巴結(jié)，其次為盆腔淋巴結(jié)。闊筋膜以上Scarpa筋膜以下為腹股溝淺組淋巴結(jié)，闊筋膜以下為深組淋巴結(jié)，深組最大的淋巴結(jié)是位于腹股溝韌帶下方股靜脈內(nèi)側(cè)的Cloquet淋巴結(jié)，常作為腹股溝區(qū)和盆腔區(qū)的標志。1948年Daseler等最早對有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行了腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。傳統(tǒng)的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍較大，術(shù)后并發(fā)癥及患者恢復時間較長，1985年Fraley等最先對手術(shù)進行了改良，保留大隱靜脈以減少術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的手術(shù)方式以開放手術(shù)為主，清掃范圍外界為髂前上棘向下延長線20cm，內(nèi)界為恥骨結(jié)節(jié)向下15cm，上界為髂前上棘至腹外環(huán)處12cm，下界為內(nèi)外界下部的連線長11cm，總面積達187cm2。1988年美國Catalona提出了改良腹股溝淋巴結(jié)清掃，我院進行的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)均采用改良清掃術(shù)范圍，但術(shù)中對大隱靜脈于根部實行結(jié)扎切斷，改良手術(shù)范圍較傳統(tǒng)清掃范圍?。荷?、下界與傳統(tǒng)清掃范圍基本一致，內(nèi)界為恥骨結(jié)節(jié)向下約9cm，外界為髂前上棘向下延長約8cm，總清掃范圍為99.8cm2，不清掃股動脈外側(cè)和卵圓窩底部的淋巴結(jié)，保留了大隱靜脈和Scarpa筋膜表面的皮下組織，術(shù)后結(jié)果顯示改良手術(shù)在保證淋巴結(jié)清掃效果的情況下能夠有效降低腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 隨著技術(shù)的進步和手術(shù)器械的改進，2003年Bishoff等怛。參考腋下腹腔鏡淋巴結(jié)清掃技術(shù)，在兩具新鮮的尸體上進行了腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。之后他又對一例分期為T3N1M0的患者進行了腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中因粘連嚴重而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。2006年Tobias-Machado等對一例患者進行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，左側(cè)采用開放手術(shù)，右側(cè)采用腹腔鏡手術(shù)，兩側(cè)手術(shù)均順利完成，術(shù)后左側(cè)出現(xiàn)皮緣壞死，而右側(cè)則無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。2008年Tobias-Machado等又對20例腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和10例開放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)進行了比較，結(jié)果顯示腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，并且兩組患者在隨后的平均31.9個月的隨訪中均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，腹腔鏡手術(shù)控瘤效果也值得肯定。2010年有學者舊1對67例112側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的患者進行總結(jié)分析，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12%～25%，主要是皮下蜂窩織炎、血腫和囊腫，并沒有皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。2013年Romanelli等對20例患者進行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，13例行雙側(cè)腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃，7例一側(cè)行腹腔鏡腹股溝區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，另一側(cè)行開放手術(shù)。腹腔鏡組每側(cè)平均手術(shù)時間為119min，清掃淋巴結(jié)數(shù)量為8枚，淋巴結(jié)陽性率為30.3%，平均住院天數(shù)為5d，11例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括9例淋巴囊腫，2例蜂窩織炎，未出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。 隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，越來越多的國家的醫(yī)生開始引用腹腔鏡技術(shù)進行腹股溝淋巴結(jié)清掃，已經(jīng)被證實是一種安全、有效的手術(shù)技術(shù)，相對于開放手術(shù)，具有出血量少、皮瓣壞死率低、傷口感染率低等優(yōu)點。我國腹腔鏡行淋巴結(jié)清掃術(shù)起步較晚，最早多為個案報道，但近年來隨著手術(shù)技術(shù)的提高越來越多的國內(nèi)醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡清掃淋巴結(jié)。2013年張大宏等對23例陰莖癌患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中10例行腹腔鏡手術(shù)，13例行開放手術(shù)，通過對兩組術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)組相比腹腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管拔除時間、住院時間均要明顯縮短。邱劍光等在原先手術(shù)方式的基礎(chǔ)上又采用了單孔腹腔鏡技術(shù)進行腹股溝淺組淋巴結(jié)清掃，平均手術(shù)時間為142.5min，平均出血量為31.6ml，在術(shù)后1～6個月的隨訪中未見復發(fā)和下肢淋巴水腫。 我們根據(jù)文獻對19例患者進行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有患者術(shù)前均未行腹股溝淋巴結(jié)活檢明確病理。19例患者中，9例進行腹股溝淋巴結(jié)（淺組+深組）清掃+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中腹腔鏡組有2例，開放組有7例。目前盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征仍有爭議，我院主要根據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查是否存在盆腔淋巴結(jié)腫大或者在清掃腹股溝深組淋巴結(jié)的過程中若發(fā)現(xiàn)2個及以上淋巴結(jié)腫大或者克氏淋巴結(jié)腫大的情況，均進行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們將兩種不同術(shù)式術(shù)中、術(shù)后一般資料進行了比較，認為腹腔鏡在控制術(shù)中出血量、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短傷口愈合時間等方面具備一定的優(yōu)勢，與國內(nèi)外相關(guān)報道基本一致。我們認為主要是因為：①腹腔鏡能夠有效地減少手術(shù)切口長度，減少傷口愈合時間；②因為腹腔鏡的放大效果，手術(shù)過程中解剖更加清晰，可減少血管損傷等的發(fā)生率；③腹腔鏡術(shù)后皮膚張力更小，有助于傷口的愈合。但是由于腔鏡清掃淋巴結(jié)均是在股三角頂點2cm處建立套管，置入觀察鏡，并且所有套管操作均建立在大腿，因此在清掃盆腔淋巴結(jié)的過程中，需要打斷腹股溝韌帶進入腹膜外，操作者的雙手需要將腹腔鏡器械向下大幅度下壓才能完成對盆腔淋巴結(jié)的清掃，造成操作的不適和對髂血管主干部位淋巴結(jié)清掃的不徹底。下一步我們將嘗試將套管通道置入下腹部經(jīng)腹或者腹膜外途徑完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，在清掃范圍、控制腫瘤進展、手術(shù)時間方面效果相當，而且還具有減少術(shù)中出血量、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間等優(yōu)點，可以作為安全有效的手術(shù)方式，但目前研究例數(shù)相對較少，隨訪時間較短，而且對臨床分期較晚，尤其是TxN2Mx或腫瘤侵犯引起腹股溝區(qū)皮膚破損者我們首選開放手術(shù)，因為此類患者通常局部組織粘連嚴重，影響氣腹通道和空間的建立，但此類選擇性的偏倚有可能影響研究結(jié)果的準確性。因此，下一步我們還需要對研究資料進行進一步的收集和完善，以得到更加準確的數(shù)據(jù)。2020年03月25日4693
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堯凱主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 陰莖癌或者陰囊癌患者在手術(shù)后，少部分患者可以出現(xiàn)陰囊水腫和/或下肢水腫。究其原因在于會陰和下肢部位的淋巴回流都需要通過腹股溝區(qū)域的淋巴管道系統(tǒng)回流到腹盆腔，在手術(shù)后腹股溝區(qū)域的淋巴循環(huán)重建需要一個過程，少數(shù)不能代償?shù)幕颊呔涂梢员憩F(xiàn)為陰囊和/或下肢的水腫。術(shù)后腹股溝區(qū)域淋巴管道重建的原理，形象地來講就如同樹木的枝杈被劈斷了，重新長出要有一個過程。有淋巴水腫發(fā)生的患者，一般恢復至正常需要 3-6 個月左右。在此期間可采用以下措施預防或者治療水腫：1、可以穿彈力襪3個月，注意松緊合適，活動時候穿，睡覺休息時可以脫下來；2、補充口服蛋白粉 1 個月，可有助于局部組織水腫消退；3、術(shù)后 3 個月內(nèi)，避免長時間行走或者站立，一般 60 分鐘以內(nèi)休息幾分鐘為好；對于陰囊水腫明顯的患者，建議穿有上兜托住陰囊部位效果的內(nèi)褲 3 個月；4、睡覺前溫水足浴 20-30 分（用高一點的桶比盆好），睡覺時足部墊高5-10度；5、可以用小型按摩器按摩小腿或者大腿肌肉，利于淋巴回流；6、必要時可以用以下藥物：復方丹參片，一天三次，一次3片（用4周）；氫氯噻嗪，一天兩次，一次一片（用兩周）；呋塞米片，一天兩次，一次一片（用三天）。 特別提醒一點：如果只有一側(cè)下肢水腫，并且腫脹非常明顯，建議一定要先做 下肢軟組織和血管的彩色多普勒超聲，排除深靜脈血栓！2020年02月15日7768
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程開祥副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 陰莖癌找上門時，可能會出現(xiàn)這幾個異常，多留意可“救命“！1、出現(xiàn)腫塊；2、淋巴結(jié)腫大；3、排尿異常；4、包皮口出現(xiàn)分泌物有了以上這些問題的朋友們要注意了！??！那么陰莖癌要如何治療呢？治療：1.陰莖癌主要以手術(shù)治療為主，Ⅰ級陰莖癌可以做部分陰莖切除術(shù)，Ⅱ級和Ⅲ級陰莖癌需做全陰莖切除術(shù)和腹股溝淋巴結(jié)清掃。2. 陰莖癌術(shù)后造成陰莖缺損可以行自體組織移植陰莖再造術(shù)。再造陰莖同樣有排尿，生育和性生活功能。部分陰莖缺損部分陰莖再造，全陰莖缺損全陰莖再造。陰莖癌術(shù)后1.5-2年內(nèi)無復發(fā)即可行陰莖再造術(shù)。2019年12月10日1620
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