臨床上我們可以通過(guò)體表受累面積，也就是皮損面積，簡(jiǎn)單界定銀屑病的嚴(yán)重程度。一般通過(guò)患者的手掌來(lái)評(píng)估體表受累面積的大小，一個(gè)手掌面積+五個(gè)指頭代表1%：體表受累面積＜3%時(shí)，為輕度銀屑病。體表受累面積為3%-10%為中度銀屑病。體表受累面積≥10%時(shí)為重度銀屑病。不過(guò)還是那句話，評(píng)估不是單方面的，如果患者體表受累面積＜3%，但是皮損在面部或者生殖器這些特殊部位，或者嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還是會(huì)被判斷為重度銀屑病。

銀屑病是一種慢性，復(fù)發(fā)性的疾病，早期治療方法的正確選擇對(duì)后期預(yù)后非常重要。新發(fā)的，皮疹以點(diǎn)滴狀為主，發(fā)病前有感冒病史，這種類型的患者用復(fù)方青黛膠囊，或者我們醫(yī)院自制的消銀合劑，或者找中醫(yī)的醫(yī)生看中藥方，效果會(huì)比較好。短期皮損恢復(fù)后，療效好的患者可以維持較長(zhǎng)時(shí)間不復(fù)發(fā)。

銀屑病是一種常見(jiàn)且復(fù)雜的免疫介導(dǎo)性慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性系統(tǒng)疾病。為了進(jìn)一步規(guī)范銀屑病的診療，提高臨床治療的規(guī)范性和有效性，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《2023版中國(guó)銀屑病診療指南》。本文將詳細(xì)解讀該指南的核心內(nèi)容，為臨床醫(yī)生提供參考。文?|劉馳銀屑病的病因與發(fā)病機(jī)制01遺傳因素銀屑病的遺傳傾向非常顯著，研究顯示，大約31.26%的銀屑病患者有家族史，一級(jí)親屬和二級(jí)親屬的遺傳度分別為67.04%和46.59%。當(dāng)父母一方患有銀屑病時(shí)，子女的發(fā)病率約為20%；若父母雙方均患有銀屑病，子女的發(fā)病率則高達(dá)65%。雙胞胎研究也顯示，同卵雙生子的發(fā)病一致性為65%至72%，而異卵雙生子的發(fā)病一致性則為15%至30%。在遺傳研究方面，HLA-C06:02位點(diǎn)與銀屑病的發(fā)病關(guān)聯(lián)性最為顯著。通過(guò)全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS），安徽醫(yī)科大學(xué)張學(xué)軍團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了38個(gè)銀屑病易感基因，這些基因占全球已發(fā)現(xiàn)銀屑病易感基因的38%。目前，已確認(rèn)的銀屑病易感基因超過(guò)80個(gè)，包括IL-12B、IL-23R、IL-17A、TNFAIP3等。膿皰型銀屑病與IL-36基因位點(diǎn)相關(guān)，而銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）則與HLA-B27位點(diǎn)相關(guān)。02環(huán)境因素環(huán)境因素在銀屑病的發(fā)病和加重中起重要作用。研究表明，點(diǎn)滴狀銀屑病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)，精神緊張、睡眠障礙、過(guò)度勞累等因素也可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)。創(chuàng)傷如手術(shù)、燙傷或擦傷可能誘發(fā)同形反應(yīng)，使受損部位發(fā)生銀屑病。03免疫因素免疫系統(tǒng)的異常是銀屑病發(fā)病的核心機(jī)制。T細(xì)胞、樹突細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞等免疫細(xì)胞通過(guò)分泌TNF-α、IL-17、IL-22等細(xì)胞因子，形成炎癥循環(huán)，導(dǎo)致銀屑病的特征性皮損。IL-23和Th17細(xì)胞在這一過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。IL-23可促進(jìn)Th17細(xì)胞分泌IL-17，而IL-17A與銀屑病的發(fā)病機(jī)制關(guān)系最為密切。此外，IL-17A還可通過(guò)激活信號(hào)傳導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄活化子1（STAT1）和STAT3通路，促進(jìn)角蛋白K17的表達(dá)。銀屑病的診斷與分型銀屑病的診斷主要基于臨床表現(xiàn)和皮膚病理特征。不同類型的銀屑病有不同的臨床表現(xiàn)和病理特征。01尋常型銀屑病尋常型銀屑病是最常見(jiàn)的類型，占所有銀屑病病例的80%至90%。主要表現(xiàn)為邊界清晰的暗紅色斑塊或浸潤(rùn)性紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。02膿皰型銀屑病膿皰型銀屑病包括泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）和局限性膿皰型銀屑病。GPP是一種臨床少見(jiàn)但嚴(yán)重的銀屑病類型，表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑及無(wú)菌性膿皰，常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、外周血白細(xì)胞增多等系統(tǒng)癥狀。局限性膿皰型銀屑病主要發(fā)生在手掌和足跖部位，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的小膿皰。03紅皮病型銀屑病紅皮病型銀屑病是一種較為少見(jiàn)的重癥銀屑病類型，患者全身彌漫性紅斑，伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積可超過(guò)90%體表面積?；颊叱０橛腥戆Y狀，如發(fā)熱、畏寒、乏力等，病程較長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)。04銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）PsA患者除了皮膚表現(xiàn)外，關(guān)節(jié)也受到影響。大約30%的銀屑病患者會(huì)發(fā)展為PsA，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。根據(jù)是否存在關(guān)節(jié)病變，結(jié)合皮損情況，診斷PsA。銀屑病的嚴(yán)重程度分級(jí)銀屑病的嚴(yán)重程度分級(jí)主要通過(guò)以下幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：01PASI（銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）PASI是評(píng)估銀屑病嚴(yán)重程度和治療效果的最常用指標(biāo)。PASI評(píng)分根據(jù)皮損的面積、紅斑、鱗屑和浸潤(rùn)程度進(jìn)行打分，分值范圍從0到72分。02BSA（皮損體表面積）BSA通過(guò)估算皮損面積占全身表面積的百分比來(lái)評(píng)估病情嚴(yán)重程度?；颊邌蝹€(gè)手掌及手指屈側(cè)面積定義為1%體表面積。03PGA（醫(yī)生整體評(píng)價(jià)）PGA根據(jù)紅斑、鱗屑和斑塊浸潤(rùn)的整體情況進(jìn)行評(píng)分，從無(wú)癥狀（0分）到極重癥（5分）進(jìn)行分類，評(píng)分越高表示病情越重。04DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）DLQI用于評(píng)估銀屑病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，分值范圍為0到30分，得分越高表明生活質(zhì)量受影響越大。指南強(qiáng)調(diào)治療不僅要改善皮損，還應(yīng)顯著提高患者的生活質(zhì)量。銀屑病的治療選擇01外用治療外用治療是輕度銀屑病的主要治療方法。指南推薦使用維生素D3衍生物如他卡西醇，以及弱效至中效的糖皮質(zhì)激素如氫化可的松軟膏和糠酸莫米松軟膏。這些藥物可以有效減少炎癥和鱗屑，并在長(zhǎng)期使用中相對(duì)安全。02光療光療特別是窄譜中波紫外線（NB-UVB）被推薦用于中度至重度銀屑病患者。研究表明，NB-UVB療效較廣譜中波紫外線（BB-UVB）更為顯著，且與外用藥物聯(lián)合使用可進(jìn)一步提高治療效果。03系統(tǒng)治療中重度銀屑病或外用治療無(wú)效的患者，系統(tǒng)治療是主要選擇。常用藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類藥物（如阿維A酸）、托法替布等。指南建議，對(duì)于那些對(duì)傳統(tǒng)系統(tǒng)治療效果不佳的患者，可以考慮生物制劑。04生物制劑生物制劑是近年來(lái)銀屑病治療的重大進(jìn)展，主要靶向TNF-α、IL-17和IL-23等細(xì)胞因子。阿達(dá)木單抗（抗TNF-α單抗）、司庫(kù)奇尤單抗（抗IL-17A單抗）和烏司奴單抗（抗IL-12/23單抗）均已被證明在改善銀屑病皮損和預(yù)防復(fù)發(fā)方面具有顯著效果。銀屑病的共病管理銀屑病是一種系統(tǒng)性疾病，常伴有多種共病，如心血管疾病、代謝綜合征、精神心理疾病和慢性腎臟疾病等。指南詳細(xì)列出了各類共病的管理策略。01心血管疾病研究顯示，銀屑病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是重度銀屑病患者。常見(jiàn)的心血管共病包括高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等。指南建議，銀屑病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心血管健康狀況，尤其是在使用可能影響心血管系統(tǒng)的治療藥物時(shí)，如TNF-α抑制劑。02代謝性疾病銀屑病與代謝綜合征、糖尿病和肥胖有密切關(guān)聯(lián)。銀屑病患者的2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.69倍。研究顯示，肥胖是銀屑病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是在年輕患者中。體重指數(shù)（BMI）與銀屑病的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。指南建議在治療銀屑病的同時(shí)，應(yīng)積極管理代謝性疾病。03精神心理疾病銀屑病患者中焦慮和抑郁的患病率顯著高于普通人群，這與銀屑病的外觀影響和慢性病程密切相關(guān)。精神抑郁可能通過(guò)炎癥通路加重銀屑病的病情。指南建議對(duì)合并精神心理疾病的銀屑病患者進(jìn)行定期評(píng)估，并在必要時(shí)轉(zhuǎn)診至心理科進(jìn)行綜合治療。04慢性腎臟疾病嚴(yán)重銀屑病患者罹患慢性腎病和終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。尤其是在使用可能對(duì)腎功能有影響的藥物時(shí)，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素和非甾體抗炎藥（NSAID），應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。中西醫(yī)結(jié)合治療策略《中國(guó)銀屑病診療指南》特別提到中西醫(yī)結(jié)合的治療策略，融合了中醫(yī)診治銀屑病的最新研究成果。01中醫(yī)辨證施治中醫(yī)治療銀屑病強(qiáng)調(diào)“活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)血潤(rùn)燥”的基本原則，根據(jù)患者的具體癥狀和體質(zhì)進(jìn)行辨證施治。例如，對(duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者，可選用清熱解毒、利濕化濁的中藥方劑；對(duì)于血瘀阻滯證患者，可使用活血化瘀的治療方法。02中藥的外用與內(nèi)服結(jié)合中藥的外用治療可以有效減輕局部癥狀，如炎癥和瘙癢，而內(nèi)服中藥則有助于整體調(diào)理，預(yù)防復(fù)發(fā)。指南建議中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高療效并減少不良反應(yīng)。??????本指南在繼承以往版本的基礎(chǔ)上，結(jié)合了近年來(lái)的研究進(jìn)展，提出了更加系統(tǒng)、規(guī)范和科學(xué)的診療建議。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，遵循指南不僅能提高銀屑病的治療效果，還能有效減少治療中的不良反應(yīng)，提升患者的生活質(zhì)量。引用文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì).中國(guó)銀屑病診療指南（2023版）[J].中華皮膚科雜志,2023,56(7):573-625.DOI:10.35541/cjd.20220839.

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，受遺傳和環(huán)境因素影響，常見(jiàn)于皮膚、指甲和關(guān)節(jié)。約1/3的病例在兒童期發(fā)病，且1至18歲期間發(fā)病率呈線性增長(zhǎng)。治療需長(zhǎng)期進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和副作用，同時(shí)關(guān)注與之相關(guān)的多種共病。20歲以下銀屑病患者合并癥的患病率（14.4%）是無(wú)銀屑病兒童的近兩倍（7.2%），包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和克羅恩病。然而，目前尚無(wú)足夠的兒童銀屑病治療證據(jù)，也沒(méi)有全球統(tǒng)一的兒童銀屑病治療指南。此外，一些藥物的安全性尚未確定，兒童的治療選擇明顯少于成人。日本的MoritaA等人在JDermatol上介紹了兒童銀屑病的病因和臨床癥狀，并對(duì)斑塊型銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎和泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療進(jìn)行了綜述。病因及臨床分型兒童銀屑病的發(fā)病涉及免疫系統(tǒng)異常，如Th1、Th17細(xì)胞的相互作用，以及IL-17、IL-22、IL-23等細(xì)胞因子的不平衡。LL-37和IL-36也參與其發(fā)病過(guò)程。基因因素如HLA-Cw6和Cw1與疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。銀屑病的主要類型包括：①斑塊狀銀屑?。簝H表現(xiàn)出皮膚癥狀；②銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）：皮膚癥狀合并關(guān)節(jié)癥狀；③泛發(fā)性膿皰型銀屑病（GPP）：引起皮疹與膿皰共存；④點(diǎn)滴狀銀屑?。禾卣髟谟邳c(diǎn)滴狀皮疹；⑤紅皮病型銀屑?。禾卣魇侨硇圆∽儯虎奁渌愋停侯^皮銀屑病、肛門生殖器銀屑病和甲銀屑病，表現(xiàn)出局部病變。兒童銀屑病的一些癥狀與成人銀屑病相似。然而，兒童銀屑病顯示出累及面部和肛門生殖器區(qū)域的偏好，與成人相比，新生兒尿布型銀屑病和反向型銀屑病的患病率更高。在兒童中，這種疾病更易發(fā)生，但鱗屑較少（因?yàn)橛休^少的浸潤(rùn)）。事實(shí)上，由于很少增厚或鱗屑較少，在兒童中可能會(huì)導(dǎo)致漏診或延誤診斷。兒童斑塊狀銀屑病的治療盡管對(duì)于兒童的局部外用糖皮質(zhì)激素的證據(jù)不足，但它們?cè)谂R床實(shí)踐中被廣泛用于治療。日本指南建議，對(duì)于兒童，首選光療如窄譜中波紫外線（NB-UVB），因?yàn)樗子趯?shí)施且作為一線療法。然而，不推薦同時(shí)使用光療和環(huán)孢素治療，因?yàn)檫@可能增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大多數(shù)兒童，輕中度的斑塊型銀屑病通常采用局部治療，如外用藥物?？诜幬锇ňSA酸類，PDE4抑制劑（如阿普米司特），以及免疫抑制劑（如環(huán)孢素）。這些藥物在兒童中使用時(shí)需要特別注意，因?yàn)樗鼈兛赡軐?duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有潛在影響，如阿普米司特可能導(dǎo)致骨骼發(fā)育問(wèn)題，環(huán)孢素則需要謹(jǐn)慎選擇和監(jiān)測(cè)。對(duì)于病情嚴(yán)重、局部治療反應(yīng)不佳，或者有關(guān)節(jié)癥狀（PsA）或嚴(yán)重生活質(zhì)量影響的兒童，可能需要考慮系統(tǒng)性治療，包括生物制劑。然而，日本的治療選擇有限，因?yàn)椴⒎撬猩镏苿┒家勋@得兒童使用的證據(jù)。目前，司庫(kù)奇尤單抗是唯一在日本6歲以上兒童中獲批的生物制劑，且治療策略需要根據(jù)每個(gè)患者的免疫反應(yīng)特性進(jìn)行個(gè)體化，以期通過(guò)針對(duì)特定免疫途徑的治療來(lái)改善效果。兒童銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療在PsA治療中，常用的藥物包括：-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬和萘普生，用于初始關(guān)節(jié)癥狀的管理。-糖皮質(zhì)激素：用于炎癥控制。-免疫抑制劑：如環(huán)孢素，作為一線治療。-PDE4抑制劑：如阿普米司特，用于對(duì)局部治療無(wú)效的患者。-傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物：如甲氨蝶呤，對(duì)于頑固性關(guān)節(jié)癥狀有效。-TNF-α抑制劑：如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、烏司奴單抗等，它們?cè)诔扇酥斜蛔C明對(duì)皮損和關(guān)節(jié)癥狀有效，但在兒童中作為二線或三線治療選擇。GPP在兒童中的情況GPP是一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的皮膚病，累及約1.0%～5.4%的兒童銀屑病患者。在日本GPP的發(fā)病率相對(duì)較高，且以兒童和30歲左右的人群為高峰，女性稍多于男性。GPP的特征是全身性皮疹和多發(fā)的無(wú)菌性膿皰，伴隨發(fā)熱和全身癥狀。它可能與IL-36等特定基因的突變有關(guān)，尤其是IL36RN、CARD14和AP1S3基因。其中，IL36RN變異與GPP的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，而CARD14的變異則可能通過(guò)激活NF-κB途徑和IL-36的過(guò)度表達(dá)促進(jìn)炎癥。免疫抑制劑環(huán)孢素是GPP兒童的一線藥物，推薦對(duì)環(huán)孢素?zé)o反應(yīng)的患者使用阿維A或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。如果治療無(wú)效，對(duì)于有嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀的患者，或需要快速治療反應(yīng)，應(yīng)考慮使用TNF-α抑制劑。TNF-α抑制劑在兒童GPP中的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，在對(duì)單獨(dú)的環(huán)孢素或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)的患者中可以考慮使用。根據(jù)日本指南，兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征應(yīng)以與急性期GPP相同的方式治療，即：系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、阿維A、TNF-α抑制劑和粒細(xì)胞/單核細(xì)胞吸附血漿置換聯(lián)合使用。在極少數(shù)情況下，與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的肺部并發(fā)癥或由銀屑病藥物（如甲氨蝶呤）誘發(fā)的GPP，建議呼吸管理、抗生素和停用致病藥物，同時(shí)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。GPP可能并發(fā)關(guān)節(jié)炎，在這種情況下，推薦使用甲氨蝶呤或TNF-α抑制劑。小結(jié)兒童銀屑病癥狀復(fù)雜，治療需要全面評(píng)估相關(guān)合并癥以及治療方案和風(fēng)險(xiǎn)。兒童患者的情緒發(fā)育以及本病對(duì)患者外觀的影響也應(yīng)該考慮。目前有幾種治療銀屑病的選擇，包括生物制劑，局部治療和系統(tǒng)治療。然而，沒(méi)有單一的治療方法對(duì)所有患者都有效，不同的個(gè)體可能需要不同的治療方法。細(xì)胞因子在銀屑病的發(fā)展中起重要作用，并且細(xì)胞因子表達(dá)水平在患者之間可能不同。研究人員已經(jīng)確定了參與疾病的幾種細(xì)胞因子，如TNF-α，IL-12，IL-23，IL-17A，IL-17F和IL-36。將來(lái)，根據(jù)患者的個(gè)體免疫表型定制靶向治療可能會(huì)顯著改善兒童銀屑病的治療。

近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十九次皮膚性病學(xué)術(shù)年會(huì)（CSD2024）在山東省青島世界博覽城圓滿落幕。此次會(huì)上報(bào)道了全球首個(gè)TYK2變構(gòu)抑制劑氘可來(lái)昔替尼多項(xiàng)重要研究數(shù)據(jù)更新，包括全球人群長(zhǎng)期拓展試驗(yàn)POETYKPSO-LTE的最新4年隨訪結(jié)果，以及亞洲人群Ⅲ期研究POETYKPSO-3中針對(duì)特殊部位皮損的療效結(jié)局分析等。此外，氘可來(lái)昔替尼進(jìn)入中國(guó)臨床也已超過(guò)5個(gè)月，積累了一定的國(guó)內(nèi)臨床使用經(jīng)驗(yàn)。全球4年研究數(shù)據(jù)證實(shí)，氘可來(lái)昔替尼助力銀屑病長(zhǎng)期管理POETYKPSO-LTE是一項(xiàng)旨在評(píng)估氘可來(lái)昔替尼長(zhǎng)期療效和安全性的長(zhǎng)期拓展研究。中重度斑塊狀銀屑病患者在全球關(guān)鍵Ⅲ期臨床研究POETYKPSO-1、POETYKPSO-2研究中治療滿52周后，可進(jìn)入POETYKPSO-LTE研究，以開(kāi)放標(biāo)簽形式繼續(xù)接受氘可來(lái)昔替尼（6mg，每日一次）治療，最長(zhǎng)可達(dá)5年。在本次CSD大會(huì)上，氘可來(lái)昔替尼以壁報(bào)形式展示了POETYKPSO-LTE的4年長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，在PASI75、PASI90以及sPGA0/1這幾個(gè)關(guān)鍵療效評(píng)估指標(biāo)上，氘可來(lái)昔替尼表現(xiàn)長(zhǎng)效、穩(wěn)健，第4年應(yīng)答率分別達(dá)到81.7%、54.7%和62.7%，且整體呈現(xiàn)穩(wěn)中有升的態(tài)勢(shì)（圖1、圖2）[2]。圖1：氘可來(lái)昔替尼治療4年P(guān)ASI75、PASI90應(yīng)答率匯總（采用實(shí)際觀察法分析）圖2：氘可來(lái)昔替尼治療4年sPGA0/1應(yīng)答率匯總（采用實(shí)際觀察法分析）對(duì)此，孫青教授表示：“銀屑病目前尚無(wú)法根治，反復(fù)發(fā)作對(duì)銀屑病的治療來(lái)講是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。在這種情況下，高效且穩(wěn)健的治療方案，對(duì)于減少銀屑病復(fù)發(fā)、提高患者治療依從性、改善患者生活質(zhì)量的意義是不言而喻的。目前應(yīng)用的靶向治療藥物如生物制劑，取得了非常好的療效。但是隨著應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，我們發(fā)現(xiàn)生物制劑會(huì)因免疫原性產(chǎn)生抗藥抗體（ADA），其中的中和抗體會(huì)導(dǎo)致療效衰減，從而出現(xiàn)繼發(fā)性治療失效，影響疾病長(zhǎng)期管理。小分子藥物的特點(diǎn)是不具有免疫原性，不會(huì)產(chǎn)生ADA，加上氘可來(lái)昔替尼靶點(diǎn)精準(zhǔn)，是對(duì)現(xiàn)有靶向療法的一個(gè)很好的補(bǔ)充?！痹诎踩苑矫?，POETYKPSO-LTE研究顯示，從主研究隨機(jī)化開(kāi)始經(jīng)過(guò)了近4400患者年（PY）隨訪后，氘可來(lái)昔替尼長(zhǎng)期治療的AE和SAE發(fā)生率整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新的安全性信號(hào)[2]。孫青教授表示：“在銀屑病的長(zhǎng)期管理中，藥物的安全性是首要的。得益于變構(gòu)抑制的作用機(jī)制，氘可來(lái)昔替尼對(duì)TYK2具有高選擇性，不容易發(fā)生脫靶效應(yīng)，對(duì)JAK1~3幾乎沒(méi)有影響，也沒(méi)有像其他JAK抑制劑那樣的黑框警告。結(jié)合這次公布的研究數(shù)據(jù)，氘可來(lái)昔替尼的長(zhǎng)期安全性良好。期待未來(lái)能進(jìn)行更大樣本量的研究，積累更多臨床病例，進(jìn)一步驗(yàn)證氘可來(lái)昔替尼的安全性?！碧厥獠课黄p頑固難治，氘可來(lái)昔替尼同樣帶來(lái)良好獲益本次CSD大會(huì)上還公布了氘可來(lái)昔替尼的另一項(xiàng)研究結(jié)果，聚焦亞洲人群POETYKPSO-3研究中氘可來(lái)昔替尼針對(duì)頭皮、掌跖、指甲等特殊部位銀屑病的治療結(jié)局。數(shù)據(jù)顯示，在頭皮療效方面，16周時(shí)氘可來(lái)昔替尼組的PSSI75應(yīng)答率、PSSI90應(yīng)答率、ss-PGA0應(yīng)答率分別達(dá)到了70.7%、52.1%和32.9%，且療效穩(wěn)定至52周（圖3）[3]。圖3：POETYKPSO-3研究中，頭皮銀屑病療效結(jié)局針對(duì)該研究結(jié)果，孫青教授指出：“氘可來(lái)昔替尼治療頭皮銀屑病的研究數(shù)據(jù)令人鼓舞。頭皮是銀屑病的好發(fā)部位，會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康。但它也屬于難治部位。既往臨床上多使用外用藥治療，很不方便，而且停藥后易復(fù)發(fā)。氘可來(lái)昔替尼作為一款口服藥，能達(dá)到這個(gè)療效并持續(xù)維持到52周，是非常不錯(cuò)的?！痹谡契陪y屑病治療方面，氘可來(lái)昔替尼在治療16周后也取得了較明顯的改善，并維持至52周（圖4）[3]。孫青教授表示：“掌跖銀屑病也屬于特殊部位銀屑病，但在中國(guó)并未引起足夠的重視：一方面，掌跖銀屑病容易被誤診為掌跖角化性濕疹；另一方面，掌跖銀屑病通常不單獨(dú)出現(xiàn)，關(guān)注度相對(duì)不高。但事實(shí)上，掌跖銀屑病疾病負(fù)擔(dān)沉重，部分患者冬天時(shí)掌跖皮損皸裂，甚至無(wú)法走路，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。氘可來(lái)昔替尼治療16周，pp-PASI75應(yīng)答率高達(dá)80.0%，這個(gè)數(shù)據(jù)是很優(yōu)秀的。”圖4：POETYKPSO-3研究中，掌跖銀屑病療效結(jié)局此外，氘可來(lái)昔替尼對(duì)指甲銀屑病也表現(xiàn)出一定改善趨勢(shì)，16周時(shí)mNPASI75的應(yīng)答率達(dá)12.3%（圖5）[3]。孫青教授認(rèn)為，指甲銀屑病的改善幅度相比頭皮、掌跖等部位較緩，或與指甲部位的生長(zhǎng)、代謝速度緩慢有關(guān)，因此治療也往往需要較長(zhǎng)時(shí)間才能起效。不過(guò)，52周時(shí)氘可來(lái)昔替尼組mNPASI75應(yīng)答率可提升至32.5%，說(shuō)明隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，氘可來(lái)昔替尼對(duì)指甲銀屑病的改善程度也呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。圖5：POETYKPSO-3中，指甲銀屑病療效結(jié)局未來(lái)可期，氘可來(lái)昔替尼應(yīng)用前景廣闊目前，氘可來(lái)昔替尼已在我國(guó)投入臨床應(yīng)用超過(guò)5個(gè)月。通過(guò)真實(shí)世界臨床使用觀察，孫青教授分享道：“我們?cè)谶x擇治療藥物時(shí)，要分析患者的具體情況，結(jié)合患者的治療需求。就目前的用藥經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，患者使用氘可來(lái)昔替尼治療以后，整體的皮損改善比較理想，滿意度比較高?！睂O青教授認(rèn)為，氘可來(lái)昔替尼為我國(guó)中重度斑塊狀銀屑病患者提供了個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療選擇。“銀屑病系統(tǒng)治療藥物有很多，包括傳統(tǒng)系統(tǒng)治療方案、生物制劑、小分子口服靶向藥物等。傳統(tǒng)口服藥物在安全性方面存在局限性，例如甲氨蝶呤存在發(fā)生急性骨髓抑制、間質(zhì)性肺炎等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而氘可來(lái)昔替尼突破了傳統(tǒng)口服藥物的安全性局限，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。此外，與生物制劑相比，氘可來(lái)昔替尼沒(méi)有免疫原性，而且無(wú)需注射和冷藏，口服一天一片的給藥方式極大地提高了可及性?！弊詈?，當(dāng)談到對(duì)氘可來(lái)昔替尼未來(lái)應(yīng)用前景的展望，孫青教授表達(dá)了期待：“從目前的研究數(shù)據(jù)以及真實(shí)臨床應(yīng)用的反饋來(lái)看，我們對(duì)氘可來(lái)昔替尼的應(yīng)用前景非常樂(lè)觀，充滿信心。我們知道氘可來(lái)昔替尼目前也正在我國(guó)開(kāi)展銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）的臨床研究，也很期待未來(lái)氘可來(lái)昔替尼在這一領(lǐng)域的潛力和表現(xiàn)，給更多患者帶來(lái)獲益?！?/p>

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致該疾病的發(fā)生。銀屑病臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，可能局限或廣泛分布，但不具傳染性，且臨床治療困難，患者可能需要終身管理。共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過(guò)程及異常的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，又導(dǎo)致銀屑病可并發(fā)多種其他疾病。為了提供最佳的治療效果、改善患者生活質(zhì)量，銀屑病全病程管理需要綜合考慮疾病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)以及可能存在的共病情況。在2024年4月20日中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)第六屆學(xué)術(shù)年會(huì)中的銀屑病康復(fù)論壇上，多位專家針對(duì)銀屑病全病程管理、延緩復(fù)發(fā)、共病診療等內(nèi)容，分享了各自的臨床診療經(jīng)驗(yàn)及見(jiàn)解。來(lái)自哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的栗玉珍教授，分享了銀屑病康復(fù)后的全面管理和延緩復(fù)發(fā)的主題內(nèi)容。銀屑病的全病程管理需要結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定個(gè)體化治療策略，關(guān)注療效評(píng)估和不良反應(yīng)等方面，以實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果和患者生活質(zhì)量的提高。一、銀屑病康復(fù)后管理——維持治療的選擇關(guān)于維持治療的選擇，傳統(tǒng)治療方式包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療和局部治療等方法，然而這些治療方式存在一定的缺陷。甲氨蝶呤可能引起肝毒性，環(huán)孢霉素可能導(dǎo)致腎毒性，而光療則有皮膚致癌作用，特別是在使用補(bǔ)骨脂素加紫外線A的情況下。傳統(tǒng)系統(tǒng)療法的長(zhǎng)期使用受到耐受性差和累積毒性的限制。相比之下，生物制劑治療提供了一種更為先進(jìn)和有效的治療選擇。包括依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、司庫(kù)奇尤單抗、依奇珠單抗、烏司奴單抗和古塞奇尤單抗等生物制劑，它們通過(guò)干預(yù)免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)銀屑病的治療效果。因此，在銀屑病康復(fù)后的管理中，生物制劑治療成為一種更為可靠的選擇，能夠減少傳統(tǒng)治療方式可能帶來(lái)的毒性影響，同時(shí)提高治療的效果和持久性。個(gè)體化的治療方案和定期的療效評(píng)估將有助于確?；颊哌x擇最合適的治療方式，以維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。二、銀屑病康復(fù)后管理——長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與隨訪銀屑病康復(fù)后的管理需要進(jìn)行長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和隨訪，以確?；颊叩牟∏榈玫接行Э刂撇⑻岣呱钯|(zhì)量。首要的管理目標(biāo)是皮損清除或幾乎清除，無(wú)論受累的區(qū)域和病程如何，這應(yīng)成為長(zhǎng)期管理的目標(biāo)。一旦達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)盡可能長(zhǎng)期維持治療，并在出現(xiàn)疾病波動(dòng)時(shí)及時(shí)分析原因并采取適當(dāng)?shù)墓芾泶胧?duì)于伴發(fā)關(guān)節(jié)炎的患者，難以達(dá)到完全緩解狀態(tài)，但保持低疾病活動(dòng)性狀態(tài)是可接受的治療目標(biāo)，同時(shí)需關(guān)注患者生活質(zhì)量的長(zhǎng)期改善。在病情穩(wěn)定時(shí)，隨訪至關(guān)重要。建議每3-6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，評(píng)估病情并及時(shí)關(guān)注銀屑病共病的出現(xiàn)。如有疑似共病情況，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診或多學(xué)科聯(lián)合管理，以更好地應(yīng)對(duì)患者的整體健康需求。通過(guò)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和隨訪，醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)調(diào)整治療方案，保持病情穩(wěn)定，提高治療效果，同時(shí)關(guān)注患者的生活質(zhì)量和整體健康狀況，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)銀屑病患者的全面管理和關(guān)愛(ài)。三、銀屑病康復(fù)后管理——療效和安全性的持續(xù)評(píng)估在治療進(jìn)行的最初3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)該對(duì)治療效果進(jìn)行全面評(píng)估，這一時(shí)間窗口能夠幫助醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的反應(yīng)情況和所選擇的治療方法，及時(shí)調(diào)整并優(yōu)化治療方案，以達(dá)到商定的治療目標(biāo)。治療成功的標(biāo)志之一是皮損的清除或幾乎清除，同時(shí)也需要預(yù)防和延緩共病的發(fā)生，確保疾病長(zhǎng)期穩(wěn)定的控制。在實(shí)施治療過(guò)程中，需要特別關(guān)注不良反應(yīng)的識(shí)別及應(yīng)對(duì)策略。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)識(shí)別不良反應(yīng)，并進(jìn)行綜合分析，有必要時(shí)可聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行合作。若出現(xiàn)藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需立即停止使用相關(guān)藥物，并尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估和分析（表1-4），制定相應(yīng)的對(duì)策和下一步的治療方案。同時(shí)，與患者進(jìn)行充分的溝通，告知其不良反應(yīng)情況以及可能需要調(diào)整的治療方案，提供支持和協(xié)助。表1：甲氨蝶呤的用藥監(jiān)測(cè)建議及注意事項(xiàng)[1]表2：環(huán)孢素的重要不良反應(yīng)及處理[1]表3：阿維A的重要不良反應(yīng)及處理[1]表4：銀屑病患者采用生物制劑治療前和治療過(guò)程中建議檢查的項(xiàng)目[2]四、銀屑病康復(fù)后管理——針對(duì)個(gè)體化患者健康教育銀屑病患者教育不僅可以增強(qiáng)患者對(duì)疾病的理解，還可以提高他們對(duì)治療方案的依從性，從而更好地控制病情、減少?gòu)?fù)發(fā)。以下是一些關(guān)鍵原則，有助于指導(dǎo)銀屑病患者在康復(fù)后的管理過(guò)程中：1、指導(dǎo)患者治療：幫助患者找到并排除可能加重病情的因素，并提醒他們及時(shí)復(fù)診。2、創(chuàng)建個(gè)體化的全程管理目標(biāo)：醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行教育和溝通，以確保每個(gè)患者都能得到符合其需求的教育內(nèi)容。3、采取健康宣教措施：讓患者充分了解銀屑病的病情演變過(guò)程和防止復(fù)發(fā)的重要性，包括科學(xué)合理的生活方式、合理飲食、規(guī)范用藥等。4、強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性：指導(dǎo)患者規(guī)范合理用藥并做好長(zhǎng)期治療的心理準(zhǔn)備。同時(shí)，需要明確向患者家屬說(shuō)明該病無(wú)傳染性，無(wú)需隔離。5、防止不規(guī)范用藥：自行減量或停藥等不規(guī)范用藥往往是引起疾病復(fù)發(fā)的主要原因之一。根據(jù)指南推薦，生物制劑治療達(dá)標(biāo)后至少需要維持6個(gè)月以上才可考慮減停。長(zhǎng)期維持治療可以避免療效波動(dòng)，而間斷治療可能影響療效和安全性。針對(duì)銀屑病生物制劑減量或停藥問(wèn)題，2022年，荷蘭皮膚和性病學(xué)協(xié)會(huì)專家就病情穩(wěn)定和低疾病活動(dòng)度的銀屑病患者生物劑量（包括：阿達(dá)木單抗、依那西普、烏司奴單抗）減量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)，并提出減量流程。這也是首個(gè)關(guān)于銀屑病生物制劑減量標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)（圖1）。圖1：eDelphi共識(shí)——首個(gè)明確銀屑病生物制劑減量標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)五、銀屑病復(fù)發(fā)管理新思路：早期治療帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益銀屑病的復(fù)發(fā)是一項(xiàng)臨床管理中的重要挑戰(zhàn)，而了解其復(fù)發(fā)特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素對(duì)于有效預(yù)防和管理至關(guān)重要。首先，銀屑病的復(fù)發(fā)與治療方案有密切關(guān)系。傳統(tǒng)的系統(tǒng)性治療停藥后，復(fù)發(fā)時(shí)間約為4周，而生物制劑治療停藥后的復(fù)發(fā)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12-34周。這表明生物制劑治療在延緩復(fù)發(fā)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。其次，銀屑病的復(fù)發(fā)與特定部位的皮損持續(xù)存在以及原位復(fù)發(fā)密切相關(guān)。事實(shí)上，高達(dá)90%的復(fù)發(fā)發(fā)生在原始皮損部位。因此，即使患者表現(xiàn)出短期的病情緩解，也不能掉以輕心，需要持續(xù)關(guān)注和管理。除了治療方案外，還有一系列危險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致銀屑病的復(fù)發(fā)，包括精神神經(jīng)因素、不良生活方式、外傷、感染、內(nèi)分泌代謝疾病、性激素水平異常、代謝性疾病、不規(guī)范治療以及其他季節(jié)性因素等。因此，在管理銀屑病患者時(shí)，除了制定合適的治療方案外，還需綜合考慮這些因素，以全面預(yù)防復(fù)發(fā)。治療理念的升級(jí)也為銀屑病的管理帶來(lái)了新的思路。早期啟用生物制劑不僅可以帶來(lái)近期的療效，還能獲得遠(yuǎn)期的益處，實(shí)現(xiàn)疾病修飾，改變疾病病程。這種早期干預(yù)的治療策略為銀屑病的長(zhǎng)期管理提供了新的方向，有望在預(yù)防復(fù)發(fā)和維持無(wú)癥狀狀態(tài)方面取得更好的效果。

尋常性銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，可累及身體的任何部位，其典型皮損為邊界清楚的、表面覆有銀白色鱗屑的丘疹或斑塊。線狀銀屑?。╨inearpsoriasis）是1922年由Clark首先報(bào)道的一種少見(jiàn)的銀屑病特殊類型，皮損多為沿Blaschko線單側(cè)分布的鱗屑性丘疹和斑塊，也有個(gè)別報(bào)道皮損沿神經(jīng)走行分布，其發(fā)生原因目前不明確。一病因及發(fā)病機(jī)制線狀銀屑病的特征在于沿Blaschko線分布的銀屑病改變，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前可用基因嵌合現(xiàn)象解釋，即線狀銀屑病皮損的產(chǎn)生與其致病基因在胚胎發(fā)育早期中發(fā)生變異造成雜合子缺失有關(guān)，重疊性線狀銀屑病與多基因異常背景相關(guān)。二分類根據(jù)線狀銀屑病的臨床表現(xiàn)，可分為以下3種類型：①單純性線狀銀屑?。浩p沿Blaschko線單獨(dú)存在；②重疊性線狀銀屑?。浩p沿Blaschko線存在并發(fā)其他部位的銀屑病皮損；③線狀銀屑病并發(fā)其他沿Blaschko線分布的疾病。在組織病理上，線狀銀屑病仍具有尋常性銀屑病的組織病理特點(diǎn)，表現(xiàn)為角化過(guò)度、角化不全，有Munro微膿瘍，顆粒層減少，棘層肥厚，表皮突向下延伸，真皮乳頭上方表皮變薄，乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張充血。三鑒別診斷線狀銀屑病在臨床上需與沿Blasehko線分布的其他皮膚病，如線狀苔蘚、線狀扁平苔蘚、炎性線狀表皮痣、色素失禁癥等相鑒別。線狀苔蘚好發(fā)于兒童，有自限性，表現(xiàn)為單側(cè)分布的多角形或圓形扁平丘疹，表面略有光澤，覆有少量鱗屑，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。組織病理示角化不全，海綿水腫，真皮上部以淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。線狀扁平苔蘚好發(fā)于成人，皮損呈帶狀、線狀的紫紅色角化性斑丘疹，可見(jiàn)Wikham紋，有同形反應(yīng)伴有明顯瘙癢，組織病理示角化過(guò)度，顆粒層楔形增厚，基底細(xì)胞層液化變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)。炎性線狀表皮痣與線狀銀屑病的鑒別一直存在很多爭(zhēng)議，因此兩者的鑒別尤為重要。線狀銀屑病臨床上起病晚，進(jìn)展迅速，無(wú)癥狀或者輕度瘙癢，可有Auspitz征陽(yáng)性的典型癥狀，有一定銀屑病家族史。有報(bào)道線狀銀屑病病程晚期，皮損會(huì)同時(shí)出現(xiàn)非線狀分布的典型銀屑病的表現(xiàn)，個(gè)別患者可累及頭皮及指甲，稱之為重疊性線狀銀屑病。按銀屑病治療有效是其與炎性線狀表皮痣之間有鑒別意義的證據(jù)。有時(shí)，線狀銀屑病與炎性線狀表皮痣組織病理也可能相似，有學(xué)者認(rèn)為免疫組化有助其區(qū)分。線狀銀屑病的免疫組化中角蛋白-10陽(yáng)性表達(dá)水平低，并可見(jiàn)外皮蛋白表達(dá)，而炎性線狀表皮痣，臨床表現(xiàn)上一般幼兒起病，有明顯瘙癢，免疫組化與銀屑病相比，T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞表面因子呈低水平表達(dá)，細(xì)胞核內(nèi)Ki-67表達(dá)較少，角蛋白-10陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量和HLA-DR表達(dá)更高。?四?治療線狀銀屑病對(duì)傳統(tǒng)治療具有一定的抵抗性，這可能與其特殊的基因鑲合易感現(xiàn)象有關(guān)。線狀銀屑病起病緩慢，病程長(zhǎng)，治療以控制、改善癥狀為原則。根據(jù)患者年齡、皮損部位與嚴(yán)重程度等多方面的因素，選擇相應(yīng)的抗銀屑病治療的口服及外用藥，多數(shù)患者治療反應(yīng)良好。對(duì)于部分重疊性線狀銀屑病患者而言，相同的治療方法下，線狀皮損較尋常性銀屑病皮損顯效更慢。對(duì)部分抗銀屑病治療抵抗的患者，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道使用依奇珠單抗等生物制劑有效。

體癬一般來(lái)說(shuō)是環(huán)狀的，紅斑伴有鱗屑瘙癢，但是具有這樣的特征，不一定是體癬。下面的這個(gè)例子就是出現(xiàn)環(huán)狀的紅斑，而且有脫屑，但是檢查真菌是沒(méi)有真菌的。我們用電子皮膚鏡檢查這些環(huán)狀紅斑，發(fā)現(xiàn)這些紅斑的地方有銀屑病的皮膚鏡下的特征，如有發(fā)夾型以及環(huán)狀的血管征，點(diǎn)狀的血管征等等,如下系列圖片。而且僅僅用銀屑病的藥物治療是有效的?？纯聪旅娴恼掌呐f皮損就是使用卡泊三醇治療好的。因此單憑環(huán)狀的環(huán)狀紅斑來(lái)判斷一定是體癬會(huì)造成誤診或者漏診的情況。