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劉馳主治醫(yī)師 上海葦渡門診部 整形科 銀屑病是一種常見且復(fù)雜的免疫介導(dǎo)性慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性系統(tǒng)疾病。為了進(jìn)一步規(guī)范銀屑病的診療，提高臨床治療的規(guī)范性和有效性，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會發(fā)布了《2023版中國銀屑病診療指南》。本文將詳細(xì)解讀該指南的核心內(nèi)容，為臨床醫(yī)生提供參考。文?|劉馳銀屑病的病因與發(fā)病機(jī)制01遺傳因素銀屑病的遺傳傾向非常顯著，研究顯示，大約31.26%的銀屑病患者有家族史，一級親屬和二級親屬的遺傳度分別為67.04%和46.59%。當(dāng)父母一方患有銀屑病時(shí)，子女的發(fā)病率約為20%；若父母雙方均患有銀屑病，子女的發(fā)病率則高達(dá)65%。雙胞胎研究也顯示，同卵雙生子的發(fā)病一致性為65%至72%，而異卵雙生子的發(fā)病一致性則為15%至30%。在遺傳研究方面，HLA-C06:02位點(diǎn)與銀屑病的發(fā)病關(guān)聯(lián)性最為顯著。通過全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS），安徽醫(yī)科大學(xué)張學(xué)軍團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了38個(gè)銀屑病易感基因，這些基因占全球已發(fā)現(xiàn)銀屑病易感基因的38%。目前，已確認(rèn)的銀屑病易感基因超過80個(gè)，包括IL-12B、IL-23R、IL-17A、TNFAIP3等。膿皰型銀屑病與IL-36基因位點(diǎn)相關(guān)，而銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）則與HLA-B27位點(diǎn)相關(guān)。02環(huán)境因素環(huán)境因素在銀屑病的發(fā)病和加重中起重要作用。研究表明，點(diǎn)滴狀銀屑病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)，精神緊張、睡眠障礙、過度勞累等因素也可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)。創(chuàng)傷如手術(shù)、燙傷或擦傷可能誘發(fā)同形反應(yīng)，使受損部位發(fā)生銀屑病。03免疫因素免疫系統(tǒng)的異常是銀屑病發(fā)病的核心機(jī)制。T細(xì)胞、樹突細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞等免疫細(xì)胞通過分泌TNF-α、IL-17、IL-22等細(xì)胞因子，形成炎癥循環(huán)，導(dǎo)致銀屑病的特征性皮損。IL-23和Th17細(xì)胞在這一過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。IL-23可促進(jìn)Th17細(xì)胞分泌IL-17，而IL-17A與銀屑病的發(fā)病機(jī)制關(guān)系最為密切。此外，IL-17A還可通過激活信號傳導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄活化子1（STAT1）和STAT3通路，促進(jìn)角蛋白K17的表達(dá)。銀屑病的診斷與分型銀屑病的診斷主要基于臨床表現(xiàn)和皮膚病理特征。不同類型的銀屑病有不同的臨床表現(xiàn)和病理特征。01尋常型銀屑病尋常型銀屑病是最常見的類型，占所有銀屑病病例的80%至90%。主要表現(xiàn)為邊界清晰的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。02膿皰型銀屑病膿皰型銀屑病包括泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）和局限性膿皰型銀屑病。GPP是一種臨床少見但嚴(yán)重的銀屑病類型，表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑及無菌性膿皰，常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、外周血白細(xì)胞增多等系統(tǒng)癥狀。局限性膿皰型銀屑病主要發(fā)生在手掌和足跖部位，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的小膿皰。03紅皮病型銀屑病紅皮病型銀屑病是一種較為少見的重癥銀屑病類型，患者全身彌漫性紅斑，伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積可超過90%體表面積?；颊叱０橛腥戆Y狀，如發(fā)熱、畏寒、乏力等，病程較長且易復(fù)發(fā)。04銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）PsA患者除了皮膚表現(xiàn)外，關(guān)節(jié)也受到影響。大約30%的銀屑病患者會發(fā)展為PsA，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵以及關(guān)節(jié)活動受限。根據(jù)是否存在關(guān)節(jié)病變，結(jié)合皮損情況，診斷PsA。銀屑病的嚴(yán)重程度分級銀屑病的嚴(yán)重程度分級主要通過以下幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評估：01PASI（銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）PASI是評估銀屑病嚴(yán)重程度和治療效果的最常用指標(biāo)。PASI評分根據(jù)皮損的面積、紅斑、鱗屑和浸潤程度進(jìn)行打分，分值范圍從0到72分。02BSA（皮損體表面積）BSA通過估算皮損面積占全身表面積的百分比來評估病情嚴(yán)重程度?；颊邌蝹€(gè)手掌及手指屈側(cè)面積定義為1%體表面積。03PGA（醫(yī)生整體評價(jià)）PGA根據(jù)紅斑、鱗屑和斑塊浸潤的整體情況進(jìn)行評分，從無癥狀（0分）到極重癥（5分）進(jìn)行分類，評分越高表示病情越重。04DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）DLQI用于評估銀屑病對患者生活質(zhì)量的影響，分值范圍為0到30分，得分越高表明生活質(zhì)量受影響越大。指南強(qiáng)調(diào)治療不僅要改善皮損，還應(yīng)顯著提高患者的生活質(zhì)量。銀屑病的治療選擇01外用治療外用治療是輕度銀屑病的主要治療方法。指南推薦使用維生素D3衍生物如他卡西醇，以及弱效至中效的糖皮質(zhì)激素如氫化可的松軟膏和糠酸莫米松軟膏。這些藥物可以有效減少炎癥和鱗屑，并在長期使用中相對安全。02光療光療特別是窄譜中波紫外線（NB-UVB）被推薦用于中度至重度銀屑病患者。研究表明，NB-UVB療效較廣譜中波紫外線（BB-UVB）更為顯著，且與外用藥物聯(lián)合使用可進(jìn)一步提高治療效果。03系統(tǒng)治療中重度銀屑病或外用治療無效的患者，系統(tǒng)治療是主要選擇。常用藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類藥物（如阿維A酸）、托法替布等。指南建議，對于那些對傳統(tǒng)系統(tǒng)治療效果不佳的患者，可以考慮生物制劑。04生物制劑生物制劑是近年來銀屑病治療的重大進(jìn)展，主要靶向TNF-α、IL-17和IL-23等細(xì)胞因子。阿達(dá)木單抗（抗TNF-α單抗）、司庫奇尤單抗（抗IL-17A單抗）和烏司奴單抗（抗IL-12/23單抗）均已被證明在改善銀屑病皮損和預(yù)防復(fù)發(fā)方面具有顯著效果。銀屑病的共病管理銀屑病是一種系統(tǒng)性疾病，常伴有多種共病，如心血管疾病、代謝綜合征、精神心理疾病和慢性腎臟疾病等。指南詳細(xì)列出了各類共病的管理策略。01心血管疾病研究顯示，銀屑病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是重度銀屑病患者。常見的心血管共病包括高血壓、動脈粥樣硬化、心肌梗死等。指南建議，銀屑病患者應(yīng)定期監(jiān)測心血管健康狀況，尤其是在使用可能影響心血管系統(tǒng)的治療藥物時(shí)，如TNF-α抑制劑。02代謝性疾病銀屑病與代謝綜合征、糖尿病和肥胖有密切關(guān)聯(lián)。銀屑病患者的2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.69倍。研究顯示，肥胖是銀屑病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是在年輕患者中。體重指數(shù)（BMI）與銀屑病的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。指南建議在治療銀屑病的同時(shí)，應(yīng)積極管理代謝性疾病。03精神心理疾病銀屑病患者中焦慮和抑郁的患病率顯著高于普通人群，這與銀屑病的外觀影響和慢性病程密切相關(guān)。精神抑郁可能通過炎癥通路加重銀屑病的病情。指南建議對合并精神心理疾病的銀屑病患者進(jìn)行定期評估，并在必要時(shí)轉(zhuǎn)診至心理科進(jìn)行綜合治療。04慢性腎臟疾病嚴(yán)重銀屑病患者罹患慢性腎病和終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。尤其是在使用可能對腎功能有影響的藥物時(shí)，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素和非甾體抗炎藥（NSAID），應(yīng)定期監(jiān)測腎功能。中西醫(yī)結(jié)合治療策略《中國銀屑病診療指南》特別提到中西醫(yī)結(jié)合的治療策略，融合了中醫(yī)診治銀屑病的最新研究成果。01中醫(yī)辨證施治中醫(yī)治療銀屑病強(qiáng)調(diào)“活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)血潤燥”的基本原則，根據(jù)患者的具體癥狀和體質(zhì)進(jìn)行辨證施治。例如，對于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者，可選用清熱解毒、利濕化濁的中藥方劑；對于血瘀阻滯證患者，可使用活血化瘀的治療方法。02中藥的外用與內(nèi)服結(jié)合中藥的外用治療可以有效減輕局部癥狀，如炎癥和瘙癢，而內(nèi)服中藥則有助于整體調(diào)理，預(yù)防復(fù)發(fā)。指南建議中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高療效并減少不良反應(yīng)。??????本指南在繼承以往版本的基礎(chǔ)上，結(jié)合了近年來的研究進(jìn)展，提出了更加系統(tǒng)、規(guī)范和科學(xué)的診療建議。對于臨床醫(yī)生而言，遵循指南不僅能提高銀屑病的治療效果，還能有效減少治療中的不良反應(yīng)，提升患者的生活質(zhì)量。引用文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會.中國銀屑病診療指南（2023版）[J].中華皮膚科雜志,2023,56(7):573-625.DOI:10.35541/cjd.20220839.2024年08月27日
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王瓊副主任醫(yī)師 西安交大二附院 皮膚科 銀屑病患者使用生物制劑前需要做哪些檢查呢？銀屑病患者使用生物制劑前需要做哪些檢查呢？主要有以下幾項(xiàng)第一，血常規(guī)、尿常規(guī)，第二，肝腎功，第三，結(jié)核病的篩查，胸部X線檢查，第四，乙肝、丙肝的篩查，第五，梅毒、艾滋病的篩查。還有特殊人群需要做一些腫瘤的篩查?？赡芤恍┎∮褧?，為什么要做這么多檢查呢？能不能不做呢？首先明確回答必須要做，因?yàn)樯镏苿θ梭w免疫功能有很大的影響，如果患者的身體不符合篩查結(jié)果，使用生物制劑可能會誘發(fā)或者加重這些疾病，所以使用生物制劑前必須進(jìn)行檢查。2022年12月07日297
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 【基本信息】男，57歲?！炯膊☆愋汀裤y屑?。ㄖ兄囟劝邏K型）【就診時(shí)間】2022年3月【治療醫(yī)院】北京地壇醫(yī)院（三甲）【治療方案】司庫奇優(yōu)單抗治療?！局委熤芷凇恐委?周，隨訪1月【治療效果】經(jīng)過司庫奇優(yōu)單抗治療，患者癥狀明顯緩解。一、初識患者一個(gè)春光明媚的午后，戴著口罩的羅老先生一臉無奈的走進(jìn)了診室，聲音中充滿了對疾病長久無法治愈的無奈，原來，羅老從20年前就出現(xiàn)了全身紅色丘疹上覆成層疏松的銀白色鱗屑，并伴有明顯的瘙癢不適，既往有口服過激素藥物治療但是效果一般，又因常年忙于工作一直也沒有好好檢查治療。最近一個(gè)月前，羅老因即將退休，看著美好的春光想到處走一走看一看，可是周身疼痛太過難忍，這次終于下定決心去醫(yī)院好好治療，所以找到了我。二、治療過程我在接診羅老的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)他滿面愁容，耐心地詢問了一些情況，發(fā)現(xiàn)有20年的銀屑病病史。仔細(xì)問過治療經(jīng)過才發(fā)現(xiàn)羅老從未科學(xué)規(guī)律治療過，我寬慰羅老：“沒事的，銀屑病屬于常見的慢性皮膚病，需要正規(guī)治療，現(xiàn)在既然準(zhǔn)備好好治療就會慢慢好起來的，要有信心?！彼в衅诖鼗卮穑骸靶量啻蠓蛄?，我這病真的好幾年了，實(shí)在是難受，長期一直這樣全身疼，老伴也看著這個(gè)難受都不想和我一起住，快退休了，我真想好好感受美好生活，希望這次能好好治治。”我仔細(xì)詢問了他，這幾天患者總是覺得全身疼痛又加重了，四肢可見大片斑塊型皮損（見圖1：皮膚表現(xiàn)），上面有白色鱗屑，面部，頭皮也有皮損。我再讓羅老做了一些必要的血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血沉、傳染病、胸部CT等相關(guān)檢查，免疫提示基本正常（見圖2：免疫檢查），其余沒有異常。銀屑病皮膚損傷處邊界清楚，周圍有炎性紅暈，表面覆蓋多層干燥的灰白色或銀白色鱗屑，每天都癢得受不了，患者常常會不停抓撓直到抓出血，結(jié)合羅老主要分布在頭皮、背部和四肢伸側(cè)的大面積凹凸不平的皮疹特點(diǎn),以及逐漸擴(kuò)大、自覺瘙癢疼痛的進(jìn)展性表現(xiàn)，較容易診斷為斑塊型銀屑病。羅老患病已經(jīng)有20年了，根據(jù)疾病嚴(yán)重度分類的診斷，羅老全身皮損在四肢、頭面廣泛分布，已經(jīng)超過皮膚總面積10%，且嚴(yán)重影響生活，羅老這次前來就是期望治療能改善生活質(zhì)量，屬于中重度銀屑病。根據(jù)免疫學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果淋巴細(xì)胞+干擾素（T、N、P）三項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，結(jié)核桿菌Y干擾素161pg/ml已高出正常范圍的0-14，結(jié)合入院前做過的肺部CT檢查排除結(jié)核病引起的結(jié)果異常，應(yīng)屬于銀屑病引起的免疫指標(biāo)異常。雖然血沉7mm/H（正常范圍：0-15）、血常規(guī)沒有明顯異常、肝腎功能正常，血糖6.44mmol/L（正常范圍：3.90-6.10）、膽固醇5.84mmol/L（正常范圍：0-5.17）、甘油三酯3.57mmol/L（正常范圍：0-1.69）均稍高考慮存在代謝功能異常屬于銀屑病常見的代謝性并發(fā)癥。結(jié)合皮損面積日漸擴(kuò)大，面部、頭皮、四肢新增加的皮膚損害逐漸增多，明顯屬于銀屑病進(jìn)展期，可以采用免疫抑制劑或是中效或強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素藥物治療。圖1：皮膚表現(xiàn)圖2：免疫檢查入院診斷：銀屑?。ㄖ兄囟劝邏K型）十分明確了，由于羅老病史久、病程長，對于常規(guī)治療無效，治療上應(yīng)該采用司庫奇尤單抗注射治療。我和羅老溝通并告訴他需要生物制劑司庫奇尤單抗治療，羅老說道：“大夫我知道這個(gè)是最新的治療方案，你放心，我既然下決心來治療，只要有效果我一定好好治療。”我笑著說：“你相信我，堅(jiān)持治療，聽從醫(yī)囑?！被颊呷朐汉?，經(jīng)司庫奇尤單抗皮下注射1周，其全身皮損明顯減輕，不再有新出的皮損。2周后，患者皮損范圍明顯縮小，身體疼痛、皮屑程度改善，可出院。1月之后，羅老復(fù)診，喜笑顏開，興奮地表示皮損基本就沒有了，皮膚疼痛明顯減輕，心情都好了很多。根據(jù)羅老這次就診的描述，能看到整體病情在往好的方向發(fā)展，注意保持皮膚屏障功能便防止復(fù)發(fā)。三、治療效果羅老為老年男性，長期深受銀屑病的困擾，這次規(guī)范治療后發(fā)現(xiàn)長期未規(guī)范治療，身體皮損增多，日久反復(fù)出現(xiàn)四肢、頭面多處散發(fā)，屬于中重度斑塊型銀屑病，可以采用生物制劑司庫奇尤單抗治療，最終治療效果不錯(cuò)，癥狀緩解明顯，我也感到很欣慰。四、注意事項(xiàng)1、正確認(rèn)識銀屑病，正確治療及適當(dāng)鍛煉，可以減少銀屑病的復(fù)發(fā)及抑郁、自殺傾向等心理疾病的發(fā)生。2、預(yù)防感染，銀屑病與感染相關(guān)，其中鏈球菌感染不僅與急性點(diǎn)滴狀、斑塊狀銀屑病關(guān)系密切，與關(guān)節(jié)病型、膿皰型銀屑病都有關(guān)。3、避免受潮著涼，應(yīng)盡量避免大冷大熱刺激皮膚，保持居住場所通風(fēng)干燥。4、保護(hù)皮膚屏障功能，銀屑病患者本身存在皮膚屏障明顯受損，因此在治療過程中建議患者每日涂抹潤膚霜保護(hù)皮膚屏障，并將屏障功能的修復(fù)作為治療銀屑病必不可少的一部分。5、避免物理性創(chuàng)傷，進(jìn)行期的銀屑病患者對皮膚的搔抓、磕碰、切割、燒燙等各種創(chuàng)傷都有可能因?yàn)殂y屑病的易感基因而演變成新的患處，臨床上稱之為“同形反應(yīng)”，因此應(yīng)避免皮膚的各種物理創(chuàng)傷。6、避免使用可能導(dǎo)致銀屑病加重的藥物，如β受體阻滯藥、非甾體類抗炎藥、抗瘧藥等。在銀屑病治療方面杜絕偏方，不急于求成，不盲目追求“根治”。7、保持健康的生活方式，工作和生活中學(xué)會勞逸結(jié)合，保持健康的飲食、運(yùn)動、睡眠、衛(wèi)生、排便習(xí)慣。五、醫(yī)生感悟銀屑病是一種常見的慢性、容易復(fù)發(fā)的皮膚病，具體病因不明，可能和遺傳因素、環(huán)境因素、免疫因素等多種因素有關(guān)。皮膚上有紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑是銀屑病的典型表現(xiàn)。銀屑病可分為斑塊型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型和紅皮病型4種類型，其中斑塊型最為常見。不僅有皮膚癥狀，還可累及皮膚附屬器（如甲）和關(guān)節(jié)等部位。常伴有多系統(tǒng)共病，包括抑郁和焦慮（62%）、動脈高血壓（36%）、肥胖（18%）、缺血性心臟?。?3%）、糖尿病（12%）、炎癥性腸?。?%）等。共病有損健康，使患者活動能力下降并增加遠(yuǎn)期多器官損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。生物制劑出現(xiàn)之前，銀屑病患者一般使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素類、維A酸類藥物、維生素D3類似物進(jìn)行治療，但是即使是早期就開始治療，療效仍然不佳，加上銀屑病長期反復(fù)發(fā)作都給患者帶來許多困擾。目前，銀屑病治療已經(jīng)進(jìn)入生物制劑的時(shí)代。目前，國內(nèi)獲批用于銀屑病治療的生物制劑共五種，司庫奇尤單抗在中重度銀屑病以及頭皮、掌跖和甲銀屑病治療中具有快速的起效、持久的療效及安全性的特點(diǎn)，帶來更多的治療選擇和希望。羅老因?yàn)榛疾r(shí)間較久，在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了四肢、頭面大片斑塊型皮損上面有白色鱗屑，屬于中重度斑塊型銀屑病，在傳統(tǒng)的銀屑病治療方法中，對于進(jìn)展期銀屑病缺乏特效的治療方法，免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素由于副反應(yīng)明顯而使用受限。為了避免產(chǎn)生刺激，外用藥和光療的應(yīng)用同樣受到很多限制。近期隨著生物制劑的研究，應(yīng)用司庫奇尤單抗治療中重癥銀屑病取得良好效果，羅老皮損在用藥1周內(nèi)停止進(jìn)展，用藥4周后全部皮疹變平，基本消退。銀屑病是個(gè)慢性病，一旦患上該病，很多人幾乎一生都要跟該病打交道，幾乎不能完全擺脫該病的糾纏。因此，作為病人我們一定要了解該病，充分了解誘發(fā)和加重銀屑病的相關(guān)因素，并努力避免之，所謂知己知彼，百戰(zhàn)不殆，戰(zhàn)勝銀屑病也是如此。2022年05月17日997
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李雅芬主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 銀屑病甲常見的臨床表現(xiàn)甲凹點(diǎn):為甲板表面點(diǎn)狀凹陷，與近端甲母質(zhì)角化異常有關(guān)；甲橫嵴/縱嵴:甲在炎癥反應(yīng)期間甲母質(zhì)暫時(shí)停止生長出現(xiàn)橫向壓痕或縱向病變甲油滴斑:甲板下黃色斑(特征性)甲剝離:當(dāng)銀屑病累及甲下皮時(shí)可發(fā)生甲分離甲床角化過度:角化物鱗屑受到甲板阻礙而無法脫落，導(dǎo)致甲板增厚白甲:甲母質(zhì)中部受累引起，聚集的角化不全細(xì)胞間存在著空隙，隨后空氣進(jìn)入病變部位而呈現(xiàn)白色甲營養(yǎng)不良：較嚴(yán)重的甲銀屑病類型甲裂片形出血:深紅色、尖碎細(xì)線狀斑疹，與甲板縱向平行由于甲銀屑病的臨床特征并不特異，臨床需要和甲真菌病鑒別，如合并有銀屑病皮損及關(guān)節(jié)炎有助甲銀屑病診斷。銀屑病甲皮膚鏡檢查可看到紅色邊界；甲周毛細(xì)血管評估是甲銀屑病另一個(gè)有診斷價(jià)值的輔助手段，甲銀屑病患者普遍存在無血管區(qū)域。甲真菌鏡檢和培養(yǎng)陽性是明確鑒別甲真菌感染的有效手段。甲母質(zhì)或甲床活檢可明確病變組織病理學(xué)特點(diǎn)：甲銀屑病的甲床上皮存在中性粒細(xì)胞，存在角化過度伴角化不全，角化上皮存在滲出物，有局灶顆粒層增厚和甲床銀屑病樣增生?；顧z為有創(chuàng)檢查，通常在臨床表現(xiàn)及其他檢查手段無法明確時(shí)才考慮。2022年03月17日920
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孫占學(xué)主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 皮膚科 大家好，我是皮膚科孫大夫，今天我給大家介紹一下銀屑病治療當(dāng)中需要注意的一些事情。 由于銀屑病是一種紅斑性炎癥性貧困往往要伴隨終生。 那么，也就是說患者在醫(yī)生當(dāng)中可能要不停的奔波于不同的醫(yī)院就診于不同的醫(yī)生。 口服多種藥物外頭多種藥膏，所以在銀屑病治療過程當(dāng)中需要注意以下幾個(gè)方面，第一，要定期查肝功，防止藥物性肝損傷也得是藥三分毒，第二要定期查腎功能，防止藥物性腎損害，第三，要定期查血常規(guī)，因?yàn)橛行┧帉υ煅δ苡杏绊憽? 防止藥物性造血功能障礙，所以呢，在治療銀屑病過程當(dāng)中一定要查肝功腎功和血常規(guī)多長時(shí)間查一次呢，一般兩個(gè)月或者是一個(gè)月左右查一次。2021年04月05日1088
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石星亮主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 什么是銀屑?。侯櫭剂x，典型的銀屑病患者身上會出現(xiàn)片狀的銀白色的皮膚損傷。這是一種與免疫紊亂相關(guān)的皮膚疾病，有統(tǒng)計(jì)顯示在美國，3%的人口患有銀屑病，全球范圍約有1.25億銀屑病患者。銀屑病除了影響皮膚以外，還有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)炎，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，指甲、趾甲變黑、增厚。雖然該病極少導(dǎo)致病人直接死亡，但病情容易反復(fù)，給患者造成很多困擾。銀屑病有哪些癥狀，醫(yī)生是如何診斷該病：銀屑病的皮膚改變是邊界比較清晰的片狀紅斑，或者是銀白色鱗片狀凸起的斑塊。這些皮膚改變可以出現(xiàn)在全身各個(gè)部位，常見的發(fā)病部位是頭部、軀干、臀部、肘部、膝蓋的皮膚。一般情況下，醫(yī)生可以根據(jù)典型的皮損來診斷銀屑病。對于診斷比較困難的病人，需要做皮膚病理活檢來協(xié)助診斷。銀屑病還有什么皮膚以外的表現(xiàn)：銀屑病除了影響皮膚，還會引起關(guān)節(jié)發(fā)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，僵硬，嚴(yán)重的時(shí)候還會破壞關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變型。另外，指甲、趾甲也容易變黑、變厚，點(diǎn)狀的凹陷或出現(xiàn)指甲斷裂。銀屑病患者得慢性腸炎的幾率也比正常人高，有研究顯示銀屑病和克羅恩?。ㄒ鹇阅c炎的一種免疫性疾病），有共同的易感基因。銀屑病的患者也常常會因?yàn)椴∏榉磸?fù)，而出現(xiàn)各種情緒病，如情緒低落、緊張、抑郁等。銀屑病患者需要做哪些檢查：銀屑病患者需要做皮膚病原學(xué)的檢查來排除其他皮膚病，如真菌感染。對于皮疹不典型的患者，需要做皮膚病理活檢幫助診斷。如果合并有關(guān)節(jié)炎，則需要做X線、關(guān)節(jié)彩超或者磁共振來判斷關(guān)節(jié)破壞程度。如果需要長期口服藥物或者注射藥物，則需要常規(guī)完善肝腎功能、血常規(guī)、炎癥指標(biāo)等檢查。目前銀屑病的治療手段：對于輕型的銀屑病，即皮損面積少于全身5%，一般局部涂抹藥物就可以減輕癥狀，常用的藥物有以下幾類：1、類固醇藥物，如地塞米松軟膏、鹵米松軟膏、倍他米松軟膏等。這類藥物可以快速抗炎、抑制皮膚增生、收縮局部血管，作用強(qiáng)大，能夠很快的改善皮疹癥狀。但這類藥物不宜大面積、長期使用，容易導(dǎo)致體內(nèi)激素水平紊亂，局部皮膚變薄，一般建議癥狀減輕后，就換成其他類型的藥物。2、維生素D類似物：這類藥物能夠抑制皮膚角質(zhì)細(xì)胞的過度增生，常用藥物有鈣泊三醇和卡泊三醇。這類藥物作用較溫和，副作用較少，可能有一過性的皮膚燒灼感或局部皮膚刺激。3、局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：這類藥物可以抑制皮膚中T淋巴細(xì)胞的過度活化，從而達(dá)到抗炎作用。代表藥物有他克莫司和吡美莫司。該類藥物特別適合用于面部皮疹或有破損部位的皮疹，長期使用不會導(dǎo)致皮膚變薄。該類藥物不良反應(yīng)主要是皮膚局部刺激，一般發(fā)生在炎癥很重的皮疹。因此對于這類皮疹，可以先用類固醇軟膏減輕炎癥之后，再用這類軟膏鞏固療效。4、局部角質(zhì)層分離劑：代表藥物有他佐羅汀和水楊酸類軟膏。這類藥物對抑制角質(zhì)增殖作用較強(qiáng)，適合用于磷片狀的皮疹。配合外用類固醇抗炎，可以更好的控制皮疹。5、光療：即利用特定波長的光線照射皮損達(dá)到治療作用。例如用UVB（308nm）照射，每周兩次，大約2個(gè)月左右可以明顯減輕皮損。對于中重度的銀屑病，或者銀屑病累及關(guān)節(jié)、腸道等，則需要用到生物制劑特異性的降低銀屑病關(guān)鍵的炎癥因子，想了解更多，可以參考我的另外一篇科普文章《銀屑病的生物制劑治療》。另外還可配合使用口服免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等，加強(qiáng)控制免疫細(xì)胞和炎癥因子。2021年03月05日1303
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2020年07月29日1113
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顧偉杰主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 門診很多患者想使用生物制劑，但不了解生物制劑，不知如何進(jìn)行用藥前篩查，延誤治療，特簡要說明。 一、如果患者已了解生物制劑效果和安全性，并且決定使用生物制劑，強(qiáng)烈建議您就診前一周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查，帶結(jié)果就診！可顯著節(jié)省時(shí)間和路費(fèi)。使用生物制劑之前需要進(jìn)行的化驗(yàn)檢查包括： 1. 血常規(guī)； 2.手術(shù)感染八項(xiàng)(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗體)； 3. 胸片； 4.T-spot或者IGRA(結(jié)核科、風(fēng)濕科或者呼吸科都可以開單)； 5.肝功、腎功； 6.抗核抗體（ANA）； 二、生物制劑適用于： 1. 全身皮損大于3個(gè)手掌面積； 2. 面積小于3個(gè)手掌，但銀屑病累及面部、外陰、頭皮、指甲等影響容貌、求職、求學(xué)等； 3.關(guān)節(jié)型銀屑病。 4.特殊部位如手掌、足底、面部、外陰影響容貌、生活、升學(xué)、求職、結(jié)婚的小面積銀屑病，蘇金單抗等白細(xì)胞介素單抗可以作為一線治療用藥。 三、各種生物制劑年均大概費(fèi)用和注射頻率見下表，目前部分生物制劑價(jià)格已下調(diào)或進(jìn)入醫(yī)保，具體種類有：益賽 普（腫瘤壞死因子抗體受體融合蛋白）、修美樂（進(jìn)口阿達(dá)木單抗）、格樂立（國產(chǎn)阿達(dá)木單抗）、可善挺（司庫奇尤單抗）、拓姿（依奇株單抗）、喜達(dá)諾（烏司奴單抗）等。 四、不能使用生物制劑或慎用生物制劑的情況： 1. 結(jié)核感染或潛伏結(jié)核； 2. 乙肝、丙肝； 3. 腫瘤病史或明顯的腫瘤家族史； 4. 紅斑狼瘡等結(jié)締組織病(紅斑狼瘡或ANA陽性可以使用烏司奴單抗)； 5.充血性心衰； 6. 脫髓鞘疾病； 7. 嚴(yán)重肝腎疾患； 8.梅毒、艾滋病，嚴(yán)重感染及嚴(yán)重感染病史等。 五、掛號攻略詳見我的科普文章《空總皮膚科（空軍特色醫(yī)學(xué)中心皮膚科）掛號、就診、復(fù)診攻略》2020年06月09日18620
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