胰腺癌或者胰頭癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，它的惡性程度比較高，預(yù)后比較差。患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)為晚期，失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。胰頭癌患者晚期的癥狀主要包括：第一、消瘦。體重下降明顯，在胰頭癌患者晚期癥狀中比較常見(jiàn)。第二、發(fā)熱。胰頭癌患者在晚期癥狀中，有低熱、高熱、間歇熱、不規(guī)則發(fā)熱，多數(shù)屬于癌性發(fā)熱，也可以合并感染。第三、黃疸。黃疸是胰頭癌晚期最主要的癥狀和體征表現(xiàn)，黃疸通常呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重。第四、腹痛。腹部大范圍地出現(xiàn)持續(xù)性的鈍痛，飯后腹痛明顯，夜間加重的趨勢(shì)。部分病人癌腫發(fā)展比較快，在上腹部可以捫及腫塊。胰腺是我們?nèi)梭w消化系統(tǒng)的一部分，它分為胰頭、胰頸、胰體和胰尾。顧名思義，胰頭癌和胰尾癌它最首先的區(qū)別就是發(fā)生的部位不同。胰頭比較龐大，它嵌入十二指腸環(huán)部，胰尾是胰左側(cè)比較狹細(xì)的部分。在我們臨床上胰頭癌的發(fā)病率比較高，占胰腺癌的70%-80%，手術(shù)比較困難，預(yù)后比較差。胰尾癌相對(duì)于胰頭癌發(fā)病率比較低。胰頭占位是提示胰頭部位發(fā)生病變，就是長(zhǎng)了東西，有可能是惡性腫瘤，也可能是良性的病變。常見(jiàn)的惡性病變就是胰頭癌，良性病變比如胰腺炎引起的炎性增生或者胰頭周?chē)募傩阅夷[。所以，如果發(fā)現(xiàn)了胰頭占位，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確占位病變性質(zhì)。如果胰頭部占位性病變?yōu)閻盒阅[瘤，應(yīng)當(dāng)考慮行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)后做病理檢查，進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。胰頭癌與胰體尾癌主要區(qū)別于以下幾點(diǎn)：第一、腫瘤部位不同，胰頭癌位于胰頭，胰體尾癌位于胰體和胰尾。第二、癥狀表現(xiàn)，胰頭癌由于腫瘤壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排泄障礙，引起梗阻性的黃疸。胰體尾癌由于侵犯內(nèi)臟的神經(jīng)，而引起后背的疼痛。第三、手術(shù)方式不同，胰頭癌手術(shù)需要切除胰頭、胃大部、膽囊及部分的腸道，創(chuàng)傷還比較大，預(yù)后相對(duì)較差。胰體尾癌手術(shù)只需要切除胰體尾部和部分的脾臟，創(chuàng)傷相對(duì)較小。

許多患者會(huì)問(wèn)到，我患的是胰體尾腫瘤，為什么要切除我的脾臟？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們將從脾臟的解剖和功能，哪些情況需要切除脾臟以及脾切除后對(duì)機(jī)體的影響幾方面逐一展開(kāi)解答。一、脾臟的解剖位置及功能脾臟的解剖位置：脾臟一般長(zhǎng)10-12厘米，寬6-8厘米，厚3-4厘米，重110-200克。脾臟是人體中樞免疫器官之一，也是人體最大的淋巴器官。脾臟為腹膜內(nèi)位器官。位于腹腔的左上側(cè)，在左季肋區(qū)后外方肋弓深處，與9-11肋相對(duì)，長(zhǎng)軸與第10肋一致。膈面與膈肌和左肋膈竇相鄰，前方有胃，后方與左腎、左腎上腺毗鄰，下端與結(jié)腸脾溝相鄰，脾門(mén)與胰尾緊密相鄰。脾臟有哪些功能呢？1.人體“血庫(kù)”——當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量。2.人體“過(guò)濾器”——當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲(chóng)時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉。3.脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用——脾是血循環(huán)中重要的過(guò)濾器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會(huì)引起紅細(xì)胞及血小板的減少。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。二、脾切除術(shù)后對(duì)機(jī)體的影響目前一般認(rèn)為脾切除后，患感染性疾病的危險(xiǎn)增加，特別對(duì)于四歲以下的兒童，脾切除術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)兇險(xiǎn)性感染，因?yàn)閮和钠渌庖呦到y(tǒng)尚未成熟。脾切除對(duì)于成人免疫功能一般影響不大，因?yàn)槌扇说拿庖咂鞴俨恢蛊⑴K一個(gè)，并且免疫系統(tǒng)已經(jīng)成熟，脾臟切除以后其它的免疫器官仍會(huì)繼續(xù)發(fā)揮作用。經(jīng)過(guò)術(shù)后一段時(shí)間的康復(fù)調(diào)整，機(jī)體免疫力能得到恢復(fù)。脾臟造血功能于胎兒時(shí)期作用明顯，成人后逐漸被骨髓造血功能替代，所以脾臟切除術(shù)后不影響成人機(jī)體的造血功能。脾臟是人體內(nèi)破壞血小板的重要場(chǎng)所，脾切除術(shù)后血小板升高多為一過(guò)性，幾個(gè)月后會(huì)恢復(fù)正常。術(shù)后需定期復(fù)查血常規(guī)。如果血小板上升程度很高，有血栓風(fēng)險(xiǎn)，需要阿司匹林預(yù)防性抗栓治療。三、鑒于脾臟具有以上的重要功能，在胰體尾腫瘤手術(shù)過(guò)程中為什么要切除脾臟？從解剖位置上看，脾臟緊鄰胰體尾部甚至像“袋口”包裹住胰尾，脾臟主要的供血血管為脾動(dòng)靜脈，它們沿著胰腺上緣、胰腺下緣或從胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部穿行而過(guò)，脾臟與胰腺的關(guān)系是十分緊密的，因此許多胰體尾的腫瘤，特別是惡性腫瘤，會(huì)累及侵犯脾臟，或是脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種情況下保留脾臟會(huì)殘留腫瘤，失去根治性手術(shù)的意義。對(duì)于胰體尾部的胰腺癌，為了達(dá)到根治性切除的效果，切除胰體尾時(shí)必須聯(lián)合脾切除，以及脾血管淋巴結(jié)清掃。延長(zhǎng)患者生存期，預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移才是首要目標(biāo)。此外對(duì)于一些胰體尾潛在惡性或低度惡性的腫瘤，例如實(shí)性假乳頭狀腫瘤SPT，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET，粘液性囊腺瘤MCN，目前的指南和專(zhuān)家共識(shí)則認(rèn)為需要綜合評(píng)估后判斷，嚴(yán)格把握保留脾臟的指征。我們來(lái)看一下胰腺體尾部及脾臟周?chē)M織的解剖圖，大家可以看到藍(lán)色的是脾靜脈，紅色的是脾動(dòng)脈，它們緊貼著胰腺的后面或在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)穿行，所以切除胰腺的時(shí)候非常容易損傷這些血管引起大出血，進(jìn)而影響脾臟的血供。而一旦脾臟血供不能保證，脾臟有發(fā)生脾壞死的可能，導(dǎo)致二次手術(shù)治療。有時(shí)胰尾深入脾門(mén)內(nèi)部，手術(shù)分離胰尾及脾門(mén)十分困難，強(qiáng)行分離會(huì)造成術(shù)中大出血。另外保脾手術(shù)脾靜脈易出現(xiàn)血栓形成，區(qū)域性門(mén)脈高壓，也可導(dǎo)致脾壞死。特別對(duì)于SPT和NET，在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分的情況下，不能僅根據(jù)腫瘤大小武斷保脾，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估保脾的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。

在之前的文章中，我們?cè)?jīng)詳細(xì)地介紹過(guò)胰腺的解剖位置及其毗鄰結(jié)構(gòu)。我們知道，胰腺的解剖位置十分特殊，處于中上腹部“交通要塞”的位置，與許多重要的器官和血管相鄰，其中就包括脾臟及脾血管（脾動(dòng)脈、脾靜脈）。圖1胰腺與脾臟的位置關(guān)系脾臟的功能雖不為大家所熟知，但也十分重要。脾臟是人體最大的淋巴器官，是一個(gè)高度血管化的器官。脾臟的生理功能主要包括儲(chǔ)血（儲(chǔ)存一部分血液，調(diào)節(jié)血容量）、濾血（吞噬清除血液中的病原體和衰老的血細(xì)胞）、造血（胚胎早期的脾有造血的作用，當(dāng)身體嚴(yán)重缺血時(shí)，脾可以恢復(fù)造血功能）等；更重要的是，脾臟還是人體內(nèi)最大且最高效的免疫器官，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，起著免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)的重要作用。切除脾臟可能會(huì)產(chǎn)生機(jī)體免疫力下降、出血、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。正因?yàn)橐认倥c脾臟在位置上十分接近，因此很多發(fā)生在胰腺體尾部的疾病，有可能會(huì)波及到脾臟及脾血管，很多胰腺體尾部腫瘤相關(guān)的手術(shù)也需要進(jìn)行脾臟的切除。然而，隨著微創(chuàng)化和保留器官功能越來(lái)越成為現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢(shì)，在胰腺外科領(lǐng)域，也有越來(lái)越多的案例表明，在某些情況下，保留臟器功能的胰體尾切除術(shù)有助于改善病人的長(zhǎng)期預(yù)后、提高病人的生活質(zhì)量。那么，哪些情況一定要聯(lián)合脾臟切除？哪些情況又可以選擇保留脾臟呢？1.為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，某些情況下必須行脾臟切除一般情況下，胰腺體尾部浸潤(rùn)性惡性腫瘤不建議保留脾臟，發(fā)生在體尾部尤其是尾部的胰腺惡性腫瘤，因距離脾臟過(guò)近，很容易侵犯到脾門(mén)或脾血管，若要達(dá)到根治性切除的目的則必須聯(lián)合脾臟的切除；腫瘤直徑過(guò)大、腫瘤界限不清、包膜不完整、操作空間狹窄以及分離易導(dǎo)致血管破裂出血者，也應(yīng)行脾臟切除。在這樣的情況下，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥（如脾血管破裂導(dǎo)致的大出血、脾血供缺乏導(dǎo)致的脾臟壞死）才是醫(yī)生和患者最為關(guān)切的問(wèn)題，因此不可強(qiáng)行保脾，可能得不償失。2.正確認(rèn)識(shí)保留臟器功能的胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)脾臟功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，保留脾臟的胰腺體切除術(shù)（spleen-preservingdistalpancreatectomy,SPDP）因其創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，開(kāi)始逐漸引起重視。目前，我們提倡對(duì)于胰體尾部的病變邊界清楚、脾臟本身沒(méi)有病變的良性、交界性或低度惡性病變，可以行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。具體說(shuō)來(lái)，對(duì)于一些胰腺體尾部良性腫瘤（如囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN）、低度惡性腫瘤（實(shí)性假乳頭狀腫瘤SPT）和一部分符合腫瘤學(xué)治療指證的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET），可將保留脾臟的胰體尾切除術(shù)作為首選。保留脾臟功能的胰體尾切除術(shù)有兩種方法：一是完整保留脾動(dòng)靜脈的Kimura法；二是不保留脾血管，僅保留胃短、胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈為主的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)以保證脾臟血供和回流的Warshaw法。Kimura法作為SPDP的首選方法，適用于胰體尾病變與脾血管易于分離、脾血管完好或可行修補(bǔ)者，其優(yōu)勢(shì)在于完整保留脾血管，避免出現(xiàn)術(shù)后脾臟血供障礙或區(qū)域性門(mén)靜脈高壓，但對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求很高，手術(shù)時(shí)間也更長(zhǎng)，且易損傷脾臟血管導(dǎo)致出血。Warshaw法適用于脾動(dòng)靜脈保留困難（如脾動(dòng)靜脈損傷無(wú)法修補(bǔ)、胰體尾部實(shí)質(zhì)與脾動(dòng)靜脈粘連緊密而無(wú)法分離）的案例，該法保留了脾臟血供的側(cè)支循環(huán)以維持脾臟的生理功能；相比于前者，Warshaw法具有操作風(fēng)險(xiǎn)和難度降低、手術(shù)時(shí)間較短、出血更少的優(yōu)勢(shì)，但脾梗死、胃底靜脈曲張等并發(fā)癥發(fā)生率較高，值得引起注意。圖2Kimura術(shù)式與Warshaw術(shù)式對(duì)于能否保脾以及選擇何種保脾術(shù)式，需先根據(jù)術(shù)前胰腺增強(qiáng)CT檢查結(jié)果，或結(jié)合CT血管重建技術(shù)、核磁共振或超聲內(nèi)鏡等手段，進(jìn)行病灶的位置、大小及與脾動(dòng)靜脈、脾臟的關(guān)系的綜合判斷，再結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估是否可行保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)。3.微創(chuàng)技術(shù)為保留脾臟的胰體尾切除術(shù)保駕護(hù)航保留脾臟的胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)因其操作更為精細(xì)、復(fù)雜，對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)也提出了更高的要求，而微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展則為病灶的精準(zhǔn)切除提供了更多的保障。相比開(kāi)腹手術(shù)，腔鏡技術(shù)尤其是3D腹腔鏡技術(shù)可使手術(shù)視野更加清晰開(kāi)闊，有助于充分暴露一些細(xì)小的血管分支和結(jié)構(gòu)，術(shù)中超聲也可幫助精確定位病灶和重要血管，有助于外科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)病灶的精準(zhǔn)切除，避免其他組織器官損傷和減輕炎癥反應(yīng)，最大限度地切除胰腺病灶、保留脾臟，從而改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量?？偨Y(jié)說(shuō)來(lái)，我們應(yīng)遵循“治療腫瘤第一，保留脾臟第二”的基本原則。胰體尾惡性腫瘤不建議保脾，而對(duì)于良性或交界性胰體尾腫瘤來(lái)說(shuō)，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況盡可能地提高保脾的成功率。因?yàn)槠⑴K對(duì)于人體來(lái)說(shuō)具有不可忽視的生理功能，在允許的情況下盡可能地保留脾臟結(jié)構(gòu)和功能的完整性也符合絕大多數(shù)患者的利益。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了保留臟器功能的胰腺腫瘤切除術(shù)的進(jìn)步，同時(shí)也對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)和綜合管理能力提出更高要求。我們中心每年都有大量的腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術(shù)的成功案例，其中就包括一定比例的保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，目前已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，致力于為患者提供更高水平的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療技術(shù)。參考資料：1.Laparoscopicpancreaticsurgeryforbenignandmalignantdisease.NatRevGastroenterolHepatol.2016Apr;13(4):227-38.2.《保留脾臟胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》（中國(guó)實(shí)用外科雜志）3.圖片來(lái)源：https://www.sciencephoto.com;https://www.nature.com.

許多人都有胃病的經(jīng)歷，久治不愈，也不當(dāng)個(gè)事，但是有一種“胃痛”可要高度警惕！因?yàn)檫@很可能是癌王胰腺癌的的首發(fā)癥狀。其他疾病，多多少少，都一些明確的早期癥狀，胰腺癌則比較狡猾。胰腺平常有兩個(gè)功能，幫助消化和內(nèi)分泌。如果沒(méi)有胰腺，我們的血糖調(diào)解就會(huì)出現(xiàn)大問(wèn)題。早期的胰腺癌變?cè)隗w檢中難以被發(fā)現(xiàn)，早期診斷率低，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。胰腺位置結(jié)構(gòu)特殊，位置比較深，長(zhǎng)在胃后面，在脊柱的前方，又與很多臟器毗鄰，許多患者早期會(huì)誤以為是胃、膽囊、肝臟的疾病，導(dǎo)致漏診發(fā)生。“我們接診過(guò)不少患者，長(zhǎng)期‘胃痛’，胃部檢查也沒(méi)有問(wèn)題，一直也沒(méi)有太當(dāng)回事，最后卻被查出患有胰腺癌，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，真是太可惜了。肝、膽、胰、脾無(wú)論是在解剖生理，還是在所屬疾病的發(fā)生發(fā)展以及外科治療上均相互關(guān)聯(lián)。這四個(gè)器官均位于上腹部，有著相同的血供和神經(jīng)支配，所產(chǎn)生的疾病相互影響，臨床表現(xiàn)容易相互混淆。那么，都是胃疼，怎么與普通胃病以及膽囊疾病疼痛區(qū)別呢。胃疼，與普通胃病以及膽囊疾病疼痛區(qū)別膽囊炎或膽結(jié)石所發(fā)生的疼痛會(huì)放射到胃部，但同時(shí)右臂及右肩胛骨也會(huì)有痛感，且按壓右上腹時(shí)會(huì)有明顯痛感，可以與胃痛加以區(qū)分。錢(qián)祝銀說(shuō)，普通膽囊疼痛，是一種絞痛，胃病的胃痛往往是一陣一陣的，有時(shí)與飲食相關(guān)。胰腺癌導(dǎo)致的“胃痛”，一般表現(xiàn)在上腹部持續(xù)疼痛，很可能是一種持續(xù)性加重的疼痛，這種疼痛感往往較胃痛更嚴(yán)重。這種鈍痛，有時(shí)還會(huì)向腰背部放射。治不好的“胃病”應(yīng)警惕胰腺癌-胰體尾癌胰體尾癌的患者不會(huì)像胰頭癌那樣導(dǎo)致梗阻性黃疸，所以胰體尾癌的早期癥狀更加隱蔽，如果出現(xiàn)以下癥狀要高度重視：1、敘述不清的腹痛；2、消化不良；3、胃部潰瘍樣疼痛；4、間歇性腹瀉；5、惡心、嘔吐；6、體重減輕：無(wú)明確原因，短時(shí)間內(nèi)體重顯著下降；7、意外發(fā)現(xiàn)糖尿病：無(wú)肥胖史，無(wú)家族史，近期突然出現(xiàn)糖尿?。?、持續(xù)性背部疼痛；9、不明原因的血凝塊（血栓）。

現(xiàn)在社會(huì)生活壓力越來(lái)越大，節(jié)奏越來(lái)越快，導(dǎo)致人們尤其中青年人，壓力驟增，精神緊張，過(guò)度疲勞，再加上飲食不潔，飲食不節(jié)，胃病患者也越來(lái)越多。被稱(chēng)之為“癌中之王”的胰腺癌，它的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家位于惡性腫瘤的第四位，但是，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅有10%-15%的胰腺癌患者能夠有機(jī)會(huì)接收治療性手術(shù)切除，術(shù)后5年生存率也小于20%。絕大多數(shù)胰腺癌患者就醫(yī)時(shí)已處于癌癥中晚期，失去了治療性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)！那么我們?nèi)绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)胰腺癌的蛛絲馬跡呢？ 一、胰頭癌： 胰腺癌最常見(jiàn)于胰頭部，胰頭癌典型的早期癥狀有： 1、黃疸：表現(xiàn)為皮膚鞏膜的無(wú)痛性進(jìn)行性黃染。 2、尿色加深 3、大便蒼白 4、瘙癢：全身皮膚無(wú)痛性進(jìn)行性黃染的同時(shí)伴有皮膚瘙癢。 5、惡心 6、體重減輕：無(wú)明確原因，短時(shí)間內(nèi)體重顯著下降。 7、意外發(fā)現(xiàn)糖尿?。簾o(wú)肥胖史，無(wú)家族史，近期突然出現(xiàn)糖尿病。 其中，最主要的特征是由于腫瘤堵塞膽管導(dǎo)致的梗阻性黃疸，表現(xiàn)為：皮膚鞏膜的無(wú)痛性進(jìn)行性黃染，同時(shí)伴有皮膚瘙癢；尿色加深，可呈醬油色；大便蒼白。 二、胰體尾癌： 因?yàn)樗鼈儾粫?huì)像胰頭癌那樣導(dǎo)致梗阻性黃疸，所以胰體尾癌的早期癥狀更加隱蔽。胰體尾癌的典型癥狀有： 1、敘述不清的腹痛 2、消化不良 3、胃部潰瘍樣疼痛 4、間歇性腹瀉 5、惡心 6、體重減輕：無(wú)明確原因，短時(shí)間內(nèi)體重顯著下降。 7、意外發(fā)現(xiàn)糖尿?。簾o(wú)肥胖史，無(wú)家族史，近期突然出現(xiàn)糖尿病。 8、持續(xù)性背部疼痛 9、不明原因的血凝塊（血栓） 腹部超聲掃描很可能會(huì)錯(cuò)過(guò)早期胰腺癌，因此，需要針對(duì)胰腺的腹部CT掃描—這個(gè)快速，準(zhǔn)確，與超聲相比也不那么昂貴的檢查。此外，胰腺癌早期可有血尿淀粉酶一過(guò)性升高；血清學(xué)標(biāo)志物CA199、癌胚抗原、胰腺癌特異抗原、胰腺癌相關(guān)抗原也可升高。

大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科的劉醫(yī)生。之前我講過(guò)胰頭腫瘤不一定要行胰十二指腸切除術(shù)這么大的手術(shù)，那今天我來(lái)跟大家講一下，位于胰體尾的腫瘤的手術(shù)方式。對(duì)于位于胰腺體尾部的腫瘤，也就是圖中所示C、D、E部位的腫瘤，既往的手術(shù)方式都是直接選擇胰體尾+脾臟切除術(shù)，也就是說(shuō)把CDE和脾臟全部一起切掉。為什么要切脾臟呢，大家從圖中可以看到這條紅色箭頭標(biāo)記的是脾動(dòng)脈，藍(lán)色箭頭標(biāo)記的是脾靜脈，它們緊貼著胰腺的后面，所以在切除胰腺的時(shí)候非常容易損傷造成大出血，因此在手術(shù)時(shí)外科醫(yī)生往往選擇直接把他們結(jié)扎斷掉，這樣手術(shù)就變得相對(duì)容易，而且風(fēng)險(xiǎn)小很多。但是這樣患者就同時(shí)損失了本來(lái)沒(méi)有任何問(wèn)題的脾臟。為了解決這個(gè)問(wèn)題，我們開(kāi)展了腹腔鏡/機(jī)器人下的保脾胰體尾，通過(guò)借助腹腔鏡精細(xì)操作以及視野放大的優(yōu)勢(shì)，在確保安全的情況下，達(dá)到只切除病變的胰腺而完整保留脾臟的效果，從而大大改善了患者術(shù)后的長(zhǎng)期生活質(zhì)量和心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，實(shí)際手術(shù)過(guò)程當(dāng)中的解剖結(jié)構(gòu)要比這副示意圖上復(fù)雜的多，因此具體能不能保留脾臟，最終還要手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況來(lái)決定。

胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。由于其特殊的解剖位置，如同鱷魚(yú)一樣趴伏于腹腔臟器的最后方，鱷魚(yú)頭我們稱(chēng)之為胰頭，位于身體右后方，周?chē)心懝?、十二指腸等等，鱷魚(yú)身體稱(chēng)為胰體，位于脊柱前方，鱷魚(yú)尾稱(chēng)為胰尾，位于身體左后方，周?chē)衅⑴K、胃、結(jié)腸等等。由于胰體、胰尾部腫瘤表現(xiàn)和手術(shù)方式類(lèi)似，因此把胰體、胰尾腫瘤統(tǒng)稱(chēng)為胰體尾癌。原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生于胰腺的任何部位，但發(fā)生在胰頭部者最為多見(jiàn)。據(jù)大量病例統(tǒng)計(jì)，發(fā)生于胰頭者較胰腺體尾部約多一倍，即胰頭癌占60%～70%， 胰體尾部癌占25%～30%; 另有10%左右病例，癌彌散于整個(gè)腺體，而難于確定其部位。由于胰腺癌的位置不同手術(shù)方式也不同。位于胰頭的胰腺癌，其位于消化道的三叉路口，有十二指腸、膽道、胰管共同交匯，其淋巴轉(zhuǎn)移也是沿著胃十二指腸，所以胰頭癌根治手術(shù)叫胰十二指腸切除術(shù)，需要切除部分胃（為清掃胃幽門(mén)上下方淋巴結(jié)）、十二指腸、膽總管和膽囊、胰頭四個(gè)臟器。同時(shí)需要重建消化道，重建胰腸吻合口、膽腸吻合口、胃腸吻合口。手術(shù)范圍大、手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多。但是胰頭癌由于緊鄰膽道，早期會(huì)出現(xiàn)黃疸、消瘦等癥狀，發(fā)現(xiàn)早，所以手術(shù)后，預(yù)后好于胰體尾癌。胰體尾癌其靠近脾臟，淋巴轉(zhuǎn)移途徑沿脾臟血管，所以胰體尾癌根治手術(shù)需要胰體尾聯(lián)合脾臟切除。但是由于胰體尾癌癥狀不典型，為腰背疼痛，發(fā)現(xiàn)晚，且緊鄰腹腔神經(jīng)叢、淋巴管網(wǎng)豐富，所以轉(zhuǎn)移較早，術(shù)后預(yù)后差。胰頭癌術(shù)后5年生存率為15-25%的左右，即患者手術(shù)后大約5個(gè)人有1個(gè)活過(guò)5年。胰體尾癌根治性切除后5年生存率為5%--15%，即胰體尾癌根治性切除后10個(gè)人有1個(gè)活過(guò)5年。胰頭癌根治手術(shù)組中位生存時(shí)間為17.1個(gè)月，近似于手術(shù)后平均生存時(shí)間為17.1個(gè)月。胰體尾部癌術(shù)后中位生存時(shí)間為7.2個(gè)月，近似于手術(shù)后平均生存時(shí)間為7.2個(gè)月。而非手術(shù)組和姑息性手術(shù)組中位生存時(shí)間分別僅3個(gè)月、4.5個(gè)月。所以胰腺癌的位置決定了采取何種手術(shù)方式，也決定了患者的預(yù)后。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午

患者劉某，女，65歲，以體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位8天為主訴入院。患者因患雙腎多發(fā)囊腫在泌尿外科住院期間行上腹部CT平掃加增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)胰腺占位，遂轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療，術(shù)前檢查腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199、CA125、AFP均為正常，心肺功能正常，完善術(shù)前檢查后行胰體尾、脾切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物直徑約3厘米，質(zhì)硬，與周?chē)尺B不清，侵犯脾動(dòng)靜脈，腸系膜上靜脈，完整切除腫物。手術(shù)標(biāo)本如下圖： 通過(guò)診治本例胰腺癌，可以總結(jié)：1.胰體癌一般無(wú)明顯癥狀，偶有腰痛，常易忽略。2.手術(shù)切除是首選方法。3.胰腺癌貴為癌中之王，預(yù)后差，行手術(shù)治療能起到延緩壽命的效果。4.胰體癌不同于胰頭癌，可見(jiàn)黃疸癥狀，因此起病隱匿是其一大特點(diǎn)。5.一旦確診，應(yīng)盡快行手術(shù)治療。 本例患者就診還算及時(shí)，術(shù)中未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，也未及腫大淋巴結(jié)，手術(shù)切除效果不錯(cuò)。

作為一名肝膽胰外科大夫,每當(dāng)診斷一例新的晚期胰腺胰體尾癌時(shí),往往都很痛心.一則為信任我的患者及其家屬,二則作為一名多年從事肝膽胰腺外科的大夫,并且從國(guó)外學(xué)成歸來(lái),卻不能為我的病人和懷有希望之心的患者家屬帶來(lái)可手術(shù)切除根治性治療等滿意答案.為什么這種腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期了呢?一般有三個(gè)原因!1:此種疾病多無(wú)典型的臨床癥狀和體征.早期時(shí)可能就是感到上腹部隱痛不適,時(shí)輕時(shí)重.一般不影響飲食或休息. 而且胰腺解剖位置也導(dǎo)致其早期病變不易得到影象學(xué)明確檢查結(jié)果.如B超可能受腹腔氣體干擾,不能準(zhǔn)確探察胰腺病變. 而考慮到CT檢查的煩瑣和高昂費(fèi)用,又不能作為常規(guī)檢查手段.2:患者或家屬對(duì)此種疾病不了解.一般在早期出現(xiàn)上腹部不適時(shí)并不及時(shí)到醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診檢查.而是到了腹痛或背部疼痛劇烈難忍,或者不能進(jìn)食,腹水形成時(shí)才就診.3:醫(yī)院的大夫?qū)Υ四[瘤認(rèn)識(shí)不足.患者就診時(shí)一般都有上腹部不適,腹部疼痛,進(jìn)食后腹脹或進(jìn)食減少.有時(shí)到了醫(yī)院后只行胃腸鋇餐檢查,并且滿足于胃炎或者胃腸潰瘍的診斷,而忽視了患者可能伴有的背痛或者不能緩解的疼痛.這樣的例子也不少見(jiàn).根據(jù)原因,我們可能做的的只能是針對(duì)第三種情況加以改善.如果考慮到患者的年齡(>40歲),有長(zhǎng)期飲酒史,有上腹部疼痛并伴有飲食習(xí)慣改變,特別是發(fā)現(xiàn)有后背疼痛,尤其是有夜間加重的情況;按照胃腸道疾病治療沒(méi)有效果或者癥狀加重者,作為大夫,我們一定要想到胰體尾部癌的可能,應(yīng)進(jìn)一步檢查確診.患者和家屬也請(qǐng)理解行進(jìn)一步檢查如CT等重要性,給予配合.一定意義上,雖然花了費(fèi)用沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤,也比沒(méi)有進(jìn)行CT等檢查而延誤疾病的診斷和治療要好的多.但是也有樂(lè)觀的一面.我們現(xiàn)在同影象等兄弟科室密切合作,對(duì)此嚴(yán)重威脅人們健康的惡性腫瘤診斷和治療進(jìn)行了較深入地探討,并且進(jìn)行了相關(guān)針對(duì)性治療.顯著地減輕了患者痛苦,明顯提高了患者的生活質(zhì)量.但是遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究明確.有關(guān)針對(duì)性治療我在以后相關(guān)的就診指南中祥述.本文系常宏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。