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司爽副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 引言：胰腺是人體內(nèi)至關(guān)重要的消化和內(nèi)分泌器官，位于上腹部的深處，分為頭、頸、體、尾4部分，每一部分都可以生長惡性腫瘤，但是腫瘤發(fā)生的概率卻并不相同。其中，胰頭癌所占的比例最大（70%），胰體部次之，胰尾部最少。從功能上看，胰頭是一個重要的“三方樞紐”（圖1），溝通胃腸道系統(tǒng)（胃向下輸送的胃液和食物）、膽道系統(tǒng)（肝臟分泌的膽汁的通道）和胰管系統(tǒng)（胰腺分泌的消化液），在胰頭發(fā)生的腫瘤很容易侵犯上述3個管道系統(tǒng)，對人體消化功能造成沉重打擊。為了根治發(fā)生在胰頭區(qū)域的腫瘤（包括胰頭癌、壺腹部癌和膽管下段癌），外科醫(yī)生通常會實施一個經(jīng)典手術(shù)——Whipple術(shù)，即胰頭十二指腸切除術(shù)，這是腹部外科最大、最復(fù)雜、技術(shù)細(xì)節(jié)最多的手術(shù)。胰頭癌的手術(shù)治療水平，是一個醫(yī)院普外科及肝膽胰外科實力的體現(xiàn)，也是一名肝膽胰外科醫(yī)生技術(shù)成熟的標(biāo)志。但在手術(shù)難度以外，手術(shù)的決策其實更為困難。發(fā)生在胰頭區(qū)域的腫物，如不能確定性質(zhì)，是隨訪觀察還是直接手術(shù)，考慮到手術(shù)可能帶來的風(fēng)險與創(chuàng)傷，往往令患者、家屬甚至醫(yī)生難以抉擇。本文以團隊經(jīng)治的兩個胰頭占位的病例為基礎(chǔ)，向大家介紹胰頭部腫物的臨床診斷和手術(shù)決策，供廣大患者參考。病例一接診情況：患者為一位老年女性，因膽囊結(jié)石就診于我院門診，腹部超聲發(fā)現(xiàn)除了膽囊結(jié)石之外，胰頭可見不均質(zhì)低回聲區(qū)，范圍約1.8x1.5cm，邊界欠清。進(jìn)一步行腹部增強CT檢查之后，發(fā)現(xiàn)胰頭的病灶確實存在（圖2左），腹部核磁發(fā)現(xiàn)了胰頭局部信號異常（圖2右）。腫瘤標(biāo)志物CA19-9有輕度升高，約60U/ml（正常＜37U/ml）。由于患者此前剛接受過一次肺部手術(shù)，體質(zhì)較弱，且自身癥狀和血清結(jié)果都沒有明顯的異常，因此無法下定決心手術(shù)。為了進(jìn)一步確認(rèn)腫物的性質(zhì)，做到不漏診、誤診，團隊迅速給患者安排了胰腺穿刺檢查，從以便分析腫物的細(xì)胞病理、組織病理及分子病理（圖3）。幾天之后，三個結(jié)果一一匯報，均沒有發(fā)現(xiàn)惡性的證據(jù)。密切隨訪：盡管從化驗檢查結(jié)果及穿刺病理等方面均沒有找到胰腺癌的有力證據(jù)，且患者手術(shù)意愿不強，但從團隊經(jīng)驗來講，這個病例并沒有表面看起來那么簡單。首先，從影像學(xué)表現(xiàn)來看，雖然病變很小，但呈現(xiàn)出“乏血供”的表現(xiàn)，具有胰腺癌的影像學(xué)特征；其次，CA199雖然輕度增高，但在沒有黃疸等其他干擾因素的情況下，這種輕度增高也是有臨床意義的；最后，胰腺穿刺病理僅僅得到了“輕度異型增生的結(jié)果”，可能與病變較小，無法精準(zhǔn)穿刺到腫瘤的核心部位即真正的病灶，也就是我們常說的“假陰性”穿刺結(jié)果。因此與患者和家屬進(jìn)行了充分的交流分析利弊：不做手術(shù)，胰腺癌一旦漏診，可能在短時間內(nèi)迅速進(jìn)展，喪失本來具有的手術(shù)機會，造成不可挽回的后果，威脅患者的生命。做手術(shù)，如果腫物本身為良性病變，進(jìn)行風(fēng)險較高的根治性手術(shù)，也可能對患者長期的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。所以在充分告知患者和家屬病情，給患者從肺部手術(shù)中恢復(fù)時間的同時，督促患者進(jìn)行嚴(yán)密的復(fù)查，一旦胰腺的病灶發(fā)生變化，就要重新評估手術(shù)的必要性，不能錯過寶貴的手術(shù)“窗口”，患者和家屬也表示高度配合。此后的三個月，患者又復(fù)查了兩次腹部增強CT和超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺，但不光影像上沒有明顯的變化，兩次穿刺結(jié)果的結(jié)果也跟第一次穿刺一樣，并沒有報告發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞。這更加傾向于病灶是良性的。醫(yī)生和患者共同懸著的心也逐漸放松。而緊接著的下一次復(fù)查又給了大家“當(dāng)頭一棒”，四五個月來一直穩(wěn)定在60U/ml的腫瘤標(biāo)志物CA199突然上升到了77.5U/ml（圖4），這一變化極有可能預(yù)示著病灶的進(jìn)展。再一次與患者權(quán)衡利弊之后，患者決定接受手術(shù)治療。無論病灶是什么性質(zhì)，只有真正切除之后才能確定，也只有切除之后才能解決心頭大患，讓患者和家屬心里的重?fù)?dān)真正得以放下。手術(shù)過程：在充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備后，患者最終決定進(jìn)行根治性腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后一周，手術(shù)所切除病灶的石蠟病理（也是病灶性質(zhì)的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）結(jié)果也終于報出，正是本團隊一直以來最大的擔(dān)憂：需要盡早手術(shù)切除的胰腺癌，淋巴結(jié)也沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移（0/24）（圖5）。所幸在團隊和患者的共同努力下，患者體內(nèi)的“地雷”并沒有被遺漏，而是被及時的拆除，同時手術(shù)切緣也都是干凈的，達(dá)到了“根治性手術(shù)”的標(biāo)準(zhǔn)（圖5）。術(shù)后治療和隨訪：按照國內(nèi)外最新臨床指南，胰腺癌無論病灶的位置和嚴(yán)重程度，術(shù)后都應(yīng)該進(jìn)行規(guī)律的輔助治療（化療）來增強手術(shù)效果、降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。結(jié)合患者的身體情況，本團隊充分給予患者“吉西他濱聯(lián)合卡培他濱”的術(shù)后輔助化療方案?；颊咴谛g(shù)后半年內(nèi)進(jìn)行了6程輔助治療，同時每三個月進(jìn)行影像學(xué)的復(fù)查，確認(rèn)病灶沒有復(fù)發(fā)。目前患者恢復(fù)良好，生活質(zhì)量與常人無異，還在規(guī)律的復(fù)診中。（未完待續(xù)）司爽副主任醫(yī)師畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部），獲得普通外科學(xué)專業(yè)博士學(xué)位。目前擔(dān)任中國研究型醫(yī)院協(xié)會胰腺疾病專委會委員，中國研究型醫(yī)院協(xié)會老年外科專委會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胰腺病分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會軟組織腫瘤學(xué)分會委員，中國胰腺青年精英俱樂部成員，中國胰腺病學(xué)會會員，北京醫(yī)師協(xié)會普外科?？漆t(yī)師分會理事等。擅長肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術(shù)病例，年均完成肝膽胰脾外科手術(shù)300余例，積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長肝膽胰腫瘤的全程管理和個體化治療，針對無法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開展了包括手術(shù)、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭取最好的預(yù)后，部分患者已獲得長期生存；擅長以腹腔鏡和達(dá)芬奇機器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)八年制，中國胰腺病學(xué)會會員，中國科普作家協(xié)會會員。獲CSC全額資助獎學(xué)金赴匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)習(xí)，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國科學(xué)技術(shù)出版社等多個公眾媒體平臺發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國科普作家協(xié)會優(yōu)秀科普作品-金獎”。2024年06月17日
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2023年03月02日165
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 在南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任網(wǎng)上工作站有患者疑問，胰頭癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移能否冷熱復(fù)合消融術(shù)治療：患者基本情況：女，69歲，既往史：糖尿病1年，腹部疼痛，右側(cè)肋間疼痛，大便次數(shù)多。今年3月24日診斷為胰頭癌，3月30日做了膽腸吻合手術(shù)，膽囊摘除（腹腔鏡手術(shù)），術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛，右側(cè)肋間疼痛，大便次數(shù)多，術(shù)后醫(yī)生開了熊去氧膽膠囊，丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片治療。效果不好，今日來就診希望得到幫助?；颊呒覍伲郝闊┲魅螏兔匆幌率欠襁m合手術(shù)？錢祝銀主任：目前檢查上來看可以手術(shù)的，之前做的膽囊手術(shù)是為了解除膽道梗阻但是并沒有解決胰腺癌的問題，目前患者可能存在肝臟上的轉(zhuǎn)移病灶，但是患者是有機會做手術(shù)的，如果后期轉(zhuǎn)移病灶多手術(shù)效果也就不佳。患者家屬：您看下有沒有轉(zhuǎn)移結(jié)果要是有轉(zhuǎn)移還能做冷熱復(fù)合消融嗎？錢祝銀主任：目前看轉(zhuǎn)移病灶不算特別多，是可以做的。胰腺癌冷熱消融技術(shù)在不增加患者創(chuàng)傷的前提下，讓胰腺癌細(xì)胞最大程度滅活腫瘤控制進(jìn)展，充分鎮(zhèn)痛改善生活質(zhì)量。2021年07月02日739
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰十二指腸切除術(shù)是普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，圍手術(shù)期死亡率在5%左右。主要適用于胰頭及壺腹部腫瘤，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。得益于微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，我們團隊每年完成的胰十二指腸切除術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)比例達(dá)到70%左右，具有出血少、明顯減輕患者痛苦、縮短術(shù)后恢復(fù)時間等優(yōu)勢。患者順利出院以后，需要注意什么呢？1， 一定要注意休息，盡量不要做重體力活動；2， 飲食方面有當(dāng)心，術(shù)后一段時間內(nèi)（3個月）以容易消化的半流質(zhì)、流質(zhì)飲食為主，例如粥、爛面等，切記少吃多餐，忌暴飲暴食，可以適當(dāng)補充營養(yǎng)，如蝦、魚、肉等，烹飪以好消化為主；3， 補品依據(jù)各人經(jīng)濟條件而定，適量，不要過補，要保證來源安全及健康；4， 中藥的問題也是大家經(jīng)常問的，可以適當(dāng)使用中藥調(diào)理身體，但要適度，有些患者服用中藥后出現(xiàn)肝功能異常，就得不償失了；5， 術(shù)后一定要返院定期復(fù)查，特別是惡性腫瘤患者，術(shù)后盡早返院化療；6， 出院后要密切監(jiān)測血糖，因為手術(shù)切掉一部分胰腺，可至內(nèi)分泌科調(diào)節(jié)血糖。2021年04月04日3230
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鐘林主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 普外臨床醫(yī)學(xué)中心 胰腺癌是指胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤，預(yù)后很差。目前尚無有效的篩查或早診方法，因手術(shù)切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、化療效果差而被為“癌癥之王”。胰腺癌中，最常見的病理類型為導(dǎo)管腺癌，約占90%。按照部位，胰頭癌約占70%~80%。筆者（于洋 上海市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科主治醫(yī)師）以本中心診療胰頭癌病例1例，帶領(lǐng)大家認(rèn)識“癌中之王”。病例介紹患者張銘（化名），男，52歲，2019年7月因皮膚鞏膜黃染2周于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血生化：總膽紅素：220.4 μmol/L，結(jié)合膽紅素：138.3μmol/L; 血清腫瘤標(biāo)志物：CA72-4：17.56 U/L，CA19-9：40.9 U/L。上腹CT增強提示：胰頭占位，考慮惡性腫瘤可能，肝內(nèi)外膽管繼發(fā)性擴張。遂至上海市第一人民醫(yī)院松江南院就診，診斷為：胰頭占位，MT可能梗阻性黃疸。該患者入院后完善相關(guān)檢查，排除禁忌后于2019-8-12日由中心主任鐘林教授親自施行全麻下行裸眼3D腹腔鏡胰十二指腸根治術(shù)（Laparoscopic pancreaticoduodenectomy ，LPD），術(shù)順。術(shù)后經(jīng)加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）策略護理1周后出院。術(shù)后病理：胰腺導(dǎo)管腺癌?；颊咝g(shù)后規(guī)律隨訪，無瘤生存至今。胰腺癌高危因素胰腺癌的病因尚未明了，其危險因素包括：①環(huán)境因素：吸煙、酗酒、高蛋白、高脂肪飲食可促進(jìn)胰腺癌的發(fā)生；②個人因素：如性別、年齡及家族遺傳及基因突變等；③胰腺疾病因素：如II型糖尿病，尤其是老年、低身體質(zhì)量指數(shù)的II型糖尿病。另外，由酒精、膽石癥、遺傳因素等因引起的慢性胰腺炎也是胰腺癌發(fā)病的高危因素。臨床表現(xiàn)3.1上腹疼痛、不適這是胰頭癌最常見的癥狀。通常是上腹部隱隱作痛，并放射到背部。特征性疼痛為持續(xù)性夜間腰痛，且程度強烈。3.2黃疸黃疸是血膽紅素增高的表現(xiàn)，特點是進(jìn)行性加重，是由于癌腫壓迫或浸潤膽總管所致。病人有皮膚、鞏膜和黃色的尿液。肝臟分泌的膽汁不能進(jìn)入小腸。導(dǎo)致大便顏色變白。本例患者即為無痛性黃疸起病前來就診。3.3 消化道癥狀胰腺癌也可表現(xiàn)出消化道癥狀，伴有食欲不振、疲勞和消化不良。尤其容易誤診為慢性胃炎、肝炎或膽囊炎，從而貽誤診斷與治療。3.4消瘦和乏力胰腺是分泌消化液的主要器官之一。胰腺組織損傷或消化液受腫瘤壓迫分泌減少，將導(dǎo)致食物消化能力下降，影響食欲。病人因飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等造成消瘦、乏力、體重下降。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。3.5其他癥狀少數(shù)病人有輕度糖尿病表現(xiàn)。部分病人表現(xiàn)有抑郁、焦慮、個性躁狂等精神神經(jīng)障礙。晚期偶可捫及上腹部腫塊，質(zhì)硬，固定，腹水征陽性。診斷一般來說，胰腺癌早期沒有特殊癥狀，僅僅憑借臨床表現(xiàn)早診難度較大。對于胰腺癌及胰腺癌高危人群應(yīng)首選無創(chuàng)性檢查，如腫瘤標(biāo)志物、腹部B超、胰腺CT或MRI檢查。本病例即依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及上腹增強CT綜合判斷確診。治療方法5.1 手術(shù)治療外科手術(shù)是目前治療胰頭癌最確切的方法。胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）常用于胰頭、膽總管下段以及壺腹周圍惡性腫瘤的根治。經(jīng)典Whipple手術(shù)切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管；需同時清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。待腫瘤切除后，再將胰腺、肝管、胃殘端，分別與空腸吻合，以重建消化道（如下圖）。圖a Whipple術(shù)切除范圍（灰色） 圖b 切除后消化道重建LPD相對于傳統(tǒng)Whipple術(shù)總體并發(fā)癥并無明顯差異，但具有腹腔鏡手術(shù)固有的視野清晰、出血量少，患者疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢。本中心通過長期的病例累積，LPD例數(shù)快速增長提示其技術(shù)日趨成熟，且安全可靠。本病例所開展的裸眼3D-LPD術(shù)中，主刀醫(yī)生通過佩戴紅外線追蹤器，即可在距離屏幕1.4-2米范圍看到手術(shù)視野內(nèi)實時3D效果鏡像。該技術(shù)克服了既往LPD光線衰減的問題，能夠讓主刀醫(yī)生輕松識別病灶，減輕視覺疲勞；裸眼3D層次更清晰，可助力醫(yī)生挑戰(zhàn)更高難度的手術(shù)。有了裸眼3D技術(shù)的協(xié)助，醫(yī)生就能更好地避開細(xì)如頭發(fā)絲的血管通道，窺清猶如“盤絲洞”般錯綜復(fù)雜的腹腔環(huán)境。裸眼3D技術(shù)不僅能提高手術(shù)安全性，而且?guī)椭颊邔⑿g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由30%進(jìn)一步降低至10%，且恢復(fù)時間大大縮短。裸眼3D-LPD術(shù)中ERAS是近些年外科學(xué)的研究熱點，其實施可大大縮短術(shù)后康復(fù)時間。本中心是國際肝膽胰協(xié)會中國分會授牌的ERAS標(biāo)準(zhǔn)病房，一直致力于通過多模式干預(yù)降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。在本病例中，我們摒棄了Whipple術(shù)后傳統(tǒng)的護理模式，而改用先進(jìn)的ERAS策略，即：①術(shù)后不予常規(guī)留置胃管；②根據(jù)患者疼痛評分，采取多模式鎮(zhèn)痛管理；③鼓勵患者術(shù)后24小時內(nèi)下床活動；④術(shù)后48小時進(jìn)食軟流質(zhì)并逐漸過渡至正常飲食。這是本團隊成功完成裸眼3D-LPD術(shù)后1周即康復(fù)出院的技術(shù)基礎(chǔ)。5.2 非手術(shù)治療對于不可切除胰腺癌，可采用放、化療以及免疫治療等全身治療手段。對不耐受放化療者，需關(guān)注患者的營養(yǎng)、疼痛狀況，從而對癥支持治療。2020年10月22日3017
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰十二指腸切除術(shù)是壺腹部周圍疾?。òㄊ改c癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌）的根治手術(shù)之一，一直被認(rèn)為是腹部外科中難度最大及最具挑戰(zhàn)的術(shù)式之一。在腹部外科中，因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)難度及風(fēng)險較高，術(shù)后患者的恢復(fù)較其他剖腹手術(shù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率30%-60%，術(shù)后住院時間約10-17天。圍手術(shù)期，醫(yī)護及患者應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取哪些優(yōu)化措施，以保證患者順利度過危險期，快速康復(fù)呢？今天就說一說術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛：胰十二指腸切除術(shù)后疼痛影響因素復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的疼痛管理模式，約半數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，嚴(yán)重疼痛，患者會不愿咳嗽、不愿深呼吸影響排痰，不愿下地活動影響胃腸功能恢復(fù)、影響傷口愈合、造成下肢靜脈血栓甚至肺栓塞，進(jìn)而影響術(shù)后快速康復(fù)?，F(xiàn)在 我們術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾體鎮(zhèn)痛等等藥物，達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而降低術(shù)后疼痛強度，減少阿片類藥物用量。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減少，從而達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)／不良反應(yīng)比。多模式鎮(zhèn)痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹橫筋膜平面阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵（我們常稱為PCA泵）、切口局部浸潤等。阿片類藥物（如嗎啡、杜冷丁等等）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后腸道功能，并可能引起諸多不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)。而非甾體類抗炎藥物（NSAIDs藥物）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定，可以減少阿片類藥物的使用量。術(shù)前使用非甾體類抗炎藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果肯定， 可以減輕術(shù)后疼痛。2.術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐是常見且令人不適的一個癥狀，其相關(guān)風(fēng)險因素較多，如全麻、術(shù)后靜脈使用阿片類藥物、年輕（<50歲）、女性、不吸煙狀態(tài)、有暈動癥病史或有術(shù)后惡心嘔吐病史等，對于高風(fēng)險的患者其術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率甚至達(dá)到80%。臨床常見的原因還是全麻及相關(guān)藥物反應(yīng)。胰十二指腸切除術(shù)的患者，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也較高，在術(shù)中、術(shù)后我們會預(yù)防性使用止嘔藥，包括胃復(fù)安、鹽酸昂丹司瓊、鹽酸托烷司瓊、鹽酸帕拉諾司瓊注射液等等。隨著全麻藥物代謝，術(shù)后惡心嘔吐癥狀會在72小時內(nèi)逐漸消失。3.圍手術(shù)期抗血栓治療：胰十二指腸切除患者往往合并梗阻性黃疸等，術(shù)前常存在凝血功能障礙，加之麻醉時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、大量快速輸液等因素，易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血功能異常，術(shù)中、術(shù)后我們會補充凝血物質(zhì)。胰十二指腸切除患者大多為腫瘤患者，本身又有下肢靜脈血栓的風(fēng)險，血栓脫落會出現(xiàn)肺栓塞、威脅生命。圍手術(shù)期抗血栓治療措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防。基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動；機械預(yù)防是間歇性空氣加壓；藥物預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前我們是在術(shù)后24小時沒有出血傾向的血栓高危患者預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素抗血栓治療，防止術(shù)后下肢靜脈血栓、肺栓塞等等的發(fā)生。此外，術(shù)后患者家屬幫助患者按摩下肢、鼓勵患者術(shù)后6小時就下地活動，可以很好的預(yù)防下肢靜脈血栓、肺栓塞等等的發(fā)生。4.術(shù)后血糖控制 胰十二指腸切除術(shù)的患者多>50歲，且有不少患者存在糖尿病，此外手術(shù)使胰腺內(nèi)外分泌的減少以及手術(shù)的應(yīng)激等等，導(dǎo)致術(shù)后高血糖比較常見，術(shù)后我們會監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值靜脈泵入胰島素控制血糖，但要注意防止低血糖發(fā)生，最好手頭備幾塊糖，在發(fā)生心悸、出汗（多為大汗）、震顫、饑餓，時可以先吃一塊糖，再叫護士來檢測、處理，避免出現(xiàn)低血糖暈厥。行胰腺手術(shù)的患者，術(shù)后由于手術(shù)應(yīng)激使得促血糖升高的激素分泌過多、造成胰島素相對不足，這時候我們稱為胰島素抵抗，胰島素抵抗會增加術(shù)后糾正血糖的難度，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。胰島素抵抗是機體應(yīng)激的一種反應(yīng)，而為了減少應(yīng)激，我們提倡術(shù)前減少禁食的時間、全麻聯(lián)合硬膜外麻醉減少痛苦、術(shù)前了解手術(shù)及康復(fù)過程減少焦慮情緒、術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動等都能減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。同時胰十二指腸術(shù)后開始飲食后，要注意限制糖和淀粉的攝入，血糖高的患者可以加用糖尿病患者專用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如益力佳等等。5.生長抑素及其類似物 胰十二指腸切除術(shù)中難點之一就是重建胰腸吻合，由于胰液含多種消化酶，可以消化吻合口，使得吻合口在未完全愈合前出現(xiàn)胰漏、胰瘺，胰液滲入腹腔，造成感染、膿腫、甚至腐蝕血管造成大出血，因此胰腸吻合有被稱為死亡之吻。我們術(shù)后會使用生長抑素及其類似物可減少臟器血流及胰液的分泌，預(yù)防性使用能降低胰瘺發(fā)生的風(fēng)險。術(shù)后5-7天是術(shù)后胰漏的高發(fā)期，因此這段時間要注意只進(jìn)食流質(zhì)食物，同時配合醫(yī)護觀察引流液的變化，以便早期發(fā)現(xiàn)。6.鼻胃管的使用 傳統(tǒng)的預(yù)防性插胃管在如今循證醫(yī)學(xué)時代不受支持，以往胰十二指腸術(shù)后要帶胃管5-7天，導(dǎo)致患者不適，增加術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。現(xiàn)在大量的證據(jù)表明：未置胃管、或早期拔除胃管的患者腸道功能恢復(fù)的更快，進(jìn)而可以早期進(jìn)食。因此我們會在麻醉復(fù)蘇前拔除、或手術(shù)后第一天早晨拔除。在胰十二指腸術(shù)后術(shù)后，約有10%~25%的患者出現(xiàn)胃排空障礙時，才可能需要長期插管進(jìn)行胃腸減壓。7.腹腔引流管的使用 胰十二指腸術(shù)后我們會常規(guī)在胰腸吻合口周圍放2根腹腔引流管，可以引流吻合口周圍滲出，且發(fā)生胰瘺時保證通暢的引流是愈合的前提。我們術(shù)后會監(jiān)測腹水淀粉酶。對于沒有胰漏的患者，我們會在3-5天內(nèi)拔除引流管。只有懷疑胰漏的患者，我們會把引流管稍微留置時間延長，直至引流小于20ml，淀粉酶陰性了，再拔除。患者及家屬一定要保護好引流管，在翻身、起床時防止引流管脫落。對于引流不通暢的患者，我們術(shù)后會在超聲或CT引導(dǎo)下再穿刺放置引流管，保證腹腔積液得到充分引流。8.術(shù)后營養(yǎng)支持 胰十二指腸術(shù)后第1天我們就會鼓勵患者飲水，同時我們適當(dāng)?shù)撵o脈給予腸外營養(yǎng)制劑（就是老百姓說的靜脈營養(yǎng)），排氣后可進(jìn)食米湯、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，注意這個時候不能吃帶渣食物，在5-7天后，才可逐漸恢復(fù)帶渣的半流食、軟食。而剛開始由口進(jìn)食可能無法滿足患者的日常能量需求，不足的部分可以予以腸外營養(yǎng)，隨患者逐漸增加由口進(jìn)食的量逐漸的減少腸外營養(yǎng)。大量的證據(jù)表明，手術(shù)后第1天即開始根據(jù)患者意愿由口攝食，腸道功能恢復(fù)快，住院時間明顯縮短。而在無法由口進(jìn)食的患者，如胃腸排空障礙，可考慮行鼻胃管喂食或空腸造口喂食（灌注能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑），若長期無法由口進(jìn)食的患者建議空腸造口喂食。具體飲食指導(dǎo)，請參照我的另一篇文章《胰十二指腸切除手術(shù)后飲食應(yīng)該注意哪些？如何快速康復(fù)？》。9.早期活動 患者術(shù)后早期活動可以加快胃腸道功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥及血栓性并發(fā)癥等，是安全有效的。一般術(shù)后第1天即開始下床2h左右，先在床邊活動，逐漸過渡到房間內(nèi)活動，最后可以在病房內(nèi)活動，做好每天的計劃，隨著患者耐受情況逐漸增加下床時間及活動量。當(dāng)然不少患者因為術(shù)后的疼痛而不愿或無法耐受下床活動，因此我們會做好鎮(zhèn)痛工作，消除患者的疑慮。10.術(shù)后其他治療：胰十二指腸切除術(shù)后還會應(yīng)用一些保肝藥物、減黃藥物，幫助患者肝功能快速恢復(fù)。對于凝血功能異常的需要補充維生素K1、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，幫助糾正凝血功能。11.胰十二指腸切除術(shù)后的出院標(biāo)準(zhǔn)：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進(jìn)食，不需要靜脈補液；通暢排氣排便； 肝功能或膽紅素恢復(fù)正?；蚪咏?；切口愈合良好無感染（不必等待拆線）； 患者同意并希望出院。術(shù)前精確評估、外科精準(zhǔn)手術(shù)操作、全面的術(shù)后管理是降低外科并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間的關(guān)鍵措施，醫(yī)護及患者、家屬的共同努力才能共同幫助患者快速康復(fù)、順利出院。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午2020年02月07日14975
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