晚期胰腺癌生存期長(zhǎng)是患者的免疫力強(qiáng)的緣故？不是，是經(jīng)治醫(yī)生費(fèi)盡心思研究出的治療方案所致。最近碰到2例患者，被家屬和有些同行的認(rèn)知所誤。1例胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，在多家醫(yī)院預(yù)判3個(gè)月生存期并被拒的情況下打聽(tīng)過(guò)來(lái)就診，充分告知對(duì)晚期腫瘤我的治療原則是首先保證生活質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上盡量延長(zhǎng)生存期。20月過(guò)去，當(dāng)患者沒(méi)了當(dāng)初的疼痛（未用麻醉藥）一直生活如常人時(shí)，患者及家屬由開(kāi)始的感激涕零，慢慢開(kāi)始松泄了，患者及家屬說(shuō)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)晚期胰腺癌活這么長(zhǎng)時(shí)間完全是個(gè)體自身免疫力的原因，目前沒(méi)有能治這個(gè)病的醫(yī)生，于是不用藥了，僅來(lái)復(fù)查，原已明顯縮小的腫瘤迅速?gòu)浡粮骨?；另一例胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移丶：肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療像正常人生存已16月，家屬也聽(tīng)信他人所言私自換藥，前幾天疼痛劇烈咯血來(lái)院，一查已肺部彌漫轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。胰腺癌精準(zhǔn)治療讓不少患者獲益，3年以上的晚期胰腺癌已經(jīng)不罕見(jiàn)了。晚期胰腺癌僅靠患者自身的免疫力去對(duì)抗腫瘤尤如螳臂當(dāng)車(chē)。每個(gè)醫(yī)生都有每個(gè)醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)，也都有各自認(rèn)知的局限性，不斷學(xué)習(xí)，不斷探索，對(duì)有需求的患者積極治療，才是改變目前胰腺癌治療普遍生存期短的最有效方式。

病例分享：患者，女性，68歲。胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移。[簡(jiǎn)要病史]2022年01月因“間斷上腹部隱痛1月余”就診。后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡（2022-01-12）提示：胃息肉，慢性胃炎。胃鏡病理：①竇小彎：輕度慢性非萎縮性胃炎②胃底：輕度慢性非萎縮性胃炎，小凹上皮增生。我院查血清腫瘤標(biāo)記物示CA199>1000U/ml，我院CT血管重建示胰腺頭頸部占位，胰腺體尾部萎縮，腹腔淋巴結(jié)，考慮胰腺癌可能性大，肝總動(dòng)脈局部管腔狹窄，腸系膜上靜脈起始部及脾靜脈受侵，腹腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成。于2022-02-10我院普外科就診行手術(shù)治療，術(shù)中探查明確術(shù)前診斷，病變不可切除，伴有腹腔轉(zhuǎn)移，考慮患者十二指腸有梗阻征象，決定按計(jì)劃行胰腺腫瘤活檢＋胃腸吻合術(shù)。（胰腺腫瘤活檢組織）：腺癌，中-低分化。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達(dá)：Her2(Sto)（-），COX2（-），VEGFR2（+），c-Met（+），EGFR（+），Ki67（20%+），P16（±），PD-1（-），PD-L1(SP142)（腫瘤細(xì)胞-，間質(zhì)淋巴細(xì)胞5%+），CK7（++），CK20（+），Villin（++），CK19（++）。[治療決策][治療經(jīng)過(guò)及療效]2022.03.07復(fù)查CA19-94322.00U/ml↑2022-03-07至2022-09-02行第1周期至第8周期AG（白紫+吉西他濱）化療聯(lián)合派安普利單抗免疫治療、安羅替尼靶向治療；2周期復(fù)查提示病灶縮小達(dá)PR，CA19-9下降至219.00U/ml；4周期復(fù)查提示病灶較前繼續(xù)縮小，6周期復(fù)查示病灶較前繼續(xù)縮小，血清腫瘤指標(biāo)均在正常范圍；8周期治療后療效接近CR。2022-9-15起行免疫+靶向維持治療至今。[感想]化療仍然是晚期胰腺癌患者最主要的治療方式。一些研究探討了免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為晚期胰腺癌一線治療或二線治療的療效性和安全性，但結(jié)果并不能令人滿意。本例患者一線使用派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇和吉西他濱的治療策略，使得該患者獲得了長(zhǎng)生存，該項(xiàng)臨床研究（派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇/吉西他濱(PAAG)一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌:一項(xiàng)前瞻性、多中心、Ⅱ期臨床研究）達(dá)到了50%的客觀有效率和95.5%的疾病控制率，并顯示出可控的安全性。該研究成果已經(jīng)發(fā)表在著名的《SignalTransductionandTargetedTherapy》上，（簡(jiǎn)稱STTT，最新IF:40.8分）。該治療策略屬于鼓樓醫(yī)院首創(chuàng)，并且在一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌中具有突破性的腫瘤反應(yīng)率和臨床療效，并為轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者提供了新的和有前景的治療方法。

老李在外院多家醫(yī)院診斷為胰腺癌，梗阻性黃疸，準(zhǔn)備手術(shù)。到我門(mén)診，腫塊不像典型胰腺癌，CA19-9正常，于是做了穿刺，結(jié)果是IgG4自身免疫性胰腺炎?，F(xiàn)在三個(gè)月過(guò)去了，病人不黃了，恢復(fù)正常工作了，不遠(yuǎn)千里來(lái)送錦旗。

近期，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心ERCP團(tuán)隊(duì)相繼完成近10例因胰腺惡性腫瘤壓迫十二指腸及膽管導(dǎo)致腸腔狹窄、梗阻性黃疸患者的復(fù)雜性ERCP治療。對(duì)于此類患者，傳統(tǒng)處理是通過(guò)外科膽腸吻合、胃腸吻合手術(shù)；相比之下，經(jīng)內(nèi)鏡下放置十二指腸支架，擇期行ERCP放置膽管支架，這種方法能夠明顯提高患者的整體生活質(zhì)量。中晚期胰腺癌患者并發(fā)消化道梗阻38歲的胡先生（化名）是一名年輕的胰腺癌患者。“前幾天我感覺(jué)腹痛、腹脹，而且吃什么都吐，連水都喝不了，只能每天靠輸液維持營(yíng)養(yǎng)，相當(dāng)痛苦。家人見(jiàn)我癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于是把我送到了同濟(jì)醫(yī)院?！焙壬硎?。胡先生入住消化內(nèi)科內(nèi)鏡醫(yī)療組，內(nèi)鏡診治中心副主任（主持工作）熊光蘇接診后，為患者做了進(jìn)一步檢查。胃鏡提示“胃竇幽門(mén)變形狹窄，胃腔內(nèi)大量食糜潴留”，CT提示“十二指腸球部梗阻，胰腺頭頸部惡性腫瘤伴肝內(nèi)外膽管及胰腺體尾部主胰管擴(kuò)張”。內(nèi)鏡架起消化道通暢的“橋梁”針對(duì)胡先生的病情，熊光蘇帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)醫(yī)師朱風(fēng)尚、熊杰及助手陸蕊、陳新亞等人在術(shù)前展開(kāi)充分討論，制訂了縝密的治療方案，最終決定通過(guò)內(nèi)鏡下放置十二指腸支架，為患者解除梗阻。ERCP團(tuán)隊(duì)術(shù)前討論術(shù)中，熊光蘇帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)首先通過(guò)球囊擴(kuò)張狹窄變形幽門(mén)部，進(jìn)入十二指腸球部發(fā)現(xiàn)腫瘤已浸潤(rùn)導(dǎo)致管腔狹窄。直視下運(yùn)用取石球囊?guī)?dǎo)絲越過(guò)狹窄段，注入造影劑腸腔顯影，球囊打開(kāi)后回拉至狹窄處，明確狹窄段長(zhǎng)度。X光引導(dǎo)下成功置入長(zhǎng)度60mm、直徑26mm的金屬支架，整個(gè)過(guò)程僅耗時(shí)15分鐘。“這個(gè)患者是胰腺癌侵犯十二指腸，導(dǎo)致腸梗阻，這是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。病人一般會(huì)出現(xiàn)高度腹脹和嘔吐，內(nèi)科治療效果往往不佳，需要及時(shí)打通消化道進(jìn)行干預(yù)。一般2天以后支架擴(kuò)張穩(wěn)定后，我們還可以針對(duì)梗阻性黃疸問(wèn)題進(jìn)行下一步內(nèi)鏡微創(chuàng)處理。”熊光蘇解釋道?！安婚_(kāi)刀”解決膽道梗阻內(nèi)鏡雖然可順利通過(guò)十二指腸狹窄處，可是又遇到了新的難題：支架擋住了十二指腸乳頭，暴露乳頭及嘗試ERCP插管困難。熊光蘇帶領(lǐng)ERCP團(tuán)隊(duì)耐心調(diào)整內(nèi)鏡視野，在金屬支架網(wǎng)孔中尋找到乳頭。經(jīng)預(yù)切開(kāi)、插管、造影、膽道擴(kuò)張、支架置入等一系列操作，最終成功引流出黑色膽汁?！坝帽容^形象的說(shuō)法來(lái)講，胰腺癌壓迫膽道引起的梗阻性黃疸相當(dāng)于正常的水溝被堵住了，成了一潭死水，就容易滋生細(xì)菌感染。我們要做的就是架設(shè)一個(gè)管道，讓水流動(dòng)起來(lái)，從而控制住感染。”熊光蘇帶領(lǐng)ERCP團(tuán)隊(duì)在身著近20多斤的鉛衣下，憑著過(guò)硬的技術(shù)、執(zhí)著的精神及患者的信任，經(jīng)過(guò)1個(gè)小時(shí)的努力，克服重重困難，完成了這例超高難度的手術(shù)。熊光蘇又補(bǔ)充道：“這例患者還算比較順利的，我們放置十二指腸支架后能順利到達(dá)降部。以往有的患者因?yàn)閴浩葒?yán)重，放置十二指腸支架后內(nèi)鏡還是無(wú)法通過(guò)，往往需要臨時(shí)再次球囊擴(kuò)張保證內(nèi)鏡通行。支架置入的同時(shí)，往往又會(huì)影響乳頭的觀察，因?yàn)椴僮骺臻g和視野狹小，尋找乳頭及后續(xù)ERCP操作非常不順手。部分情況下，為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，甚至需要拔除支架再進(jìn)行后續(xù)操作，這些都是對(duì)手術(shù)時(shí)間和技能的巨大挑戰(zhàn)?！盓RCP團(tuán)隊(duì)手術(shù)中據(jù)悉，術(shù)后次日患者即可進(jìn)食流質(zhì)，沒(méi)有再發(fā)生嘔吐。經(jīng)過(guò)積極治療，胡先生的癥狀已基本緩解，精神面貌日益好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已康復(fù)出院。近年來(lái)，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心在學(xué)科帶頭人許樹(shù)長(zhǎng)教授的帶領(lǐng)下，ERCP團(tuán)隊(duì)診療經(jīng)驗(yàn)不斷增長(zhǎng)，診治病種覆蓋膽總管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、急慢性胰腺炎、肝移植術(shù)后膽管狹窄、腫瘤相關(guān)梗阻性黃疸、膽管良惡性狹窄等多類膽胰疾病，結(jié)合利用Spy-glass、IDUS、膽道射頻消融等技術(shù)，極大提升診斷靈敏度和準(zhǔn)確率并改善患者預(yù)后。對(duì)于各種消化道重建術(shù)后、復(fù)雜、疑難等膽胰疾病的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)豐富，形成了同濟(jì)醫(yī)院ERCP的優(yōu)勢(shì)業(yè)務(wù)。內(nèi)鏡診治中心每年舉辦內(nèi)鏡診療高峰論壇及手把手培訓(xùn)班，吸引來(lái)自全國(guó)各省市的學(xué)員進(jìn)修學(xué)習(xí)，在相互學(xué)習(xí)的過(guò)程中進(jìn)一步提高自身ERCP核心技術(shù)開(kāi)展能力。科普小知識(shí)：ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）是目前胰膽管疾病最重要的治療手段之一，通過(guò)造影檢查過(guò)程中的影像變化，可以判斷膽管及胰管等部位有無(wú)病變。ERCP相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)？1.無(wú)手術(shù)切口：ERCP如胃鏡操作一般經(jīng)自然腔道進(jìn)行操作，無(wú)手術(shù)切口，患者術(shù)后即可自行下床行走。2.創(chuàng)傷小、恢復(fù)快：一般ERCP術(shù)后僅需1-2日觀察即可出院，患者耐受好，恢復(fù)快。3.適用人群廣：對(duì)于高齡、癱瘓、嚴(yán)重心肺疾病或其他基礎(chǔ)健康狀況不佳等患者，仍適合行ERCP治療。ERCP適應(yīng)癥有哪些？1.膽總管結(jié)石；2.急性梗阻性化膿性膽管炎；3.各種原因引起的梗阻性黃疸，包括十二指腸乳頭炎癥及壺腹部良、惡性腫瘤；4.急性膽源性胰腺炎；5.疑有先天性膽道異常及膽胰合流異常；6.膽道術(shù)后狹窄、膽漏等；7.胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等；8.Oddi氏括約肌功能障礙、膽道蛔蟲(chóng)、胰管或膽管的組織活檢等。

患者，男，61歲，胰腺腫瘤化療后腹痛3天。前天夜里一點(diǎn)半左右疼的厲害，疼了三次，疼一會(huì)好一會(huì)，再疼一會(huì)好一會(huì)。昨天白天沒(méi)有疼，夜里兩點(diǎn)半左右開(kāi)始疼，隱隱作痛，沒(méi)有前天厲害，用熱水袋熱敷后緩解，沒(méi)有反復(fù)。用藥情況：匹維溴安和消旋山莨菪堿片，均是一天三次，一次一粒。討論胰腺腫瘤是一種嚴(yán)重威脅人類健康的惡性疾病，化療是其重要的治療手段之一。然而，在化療后，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛的癥狀，這給患者帶來(lái)了極大的痛苦，也讓治療過(guò)程變得更為復(fù)雜。以下是胰腺腫瘤化療后腹痛可能的一些原因。首先，化療藥物的副作用是導(dǎo)致腹痛的常見(jiàn)原因之一?；熕幬镌跉缒[瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成損傷，尤其是胃腸道的細(xì)胞。這可能會(huì)引發(fā)胃腸道炎癥、黏膜潰瘍甚至出血，從而導(dǎo)致腹痛。此外，化療藥物還可能影響胃腸道的蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致腸痙攣和腸梗阻，進(jìn)而引起腹痛。其次，腫瘤本身的進(jìn)展也是腹痛的重要因素。盡管進(jìn)行了化療，但腫瘤可能并未得到完全控制，繼續(xù)生長(zhǎng)和侵犯周?chē)M織和器官。當(dāng)腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢時(shí)，會(huì)引起劇烈的神經(jīng)性疼痛。如果腫瘤導(dǎo)致胰腺周?chē)M織的炎癥和水腫，或者引起胰腺管的阻塞，也會(huì)產(chǎn)生腹痛?；熀蟮母腥締?wèn)題也不容忽視。由于化療會(huì)抑制患者的免疫系統(tǒng)，使其抵抗力下降，容易發(fā)生腹腔感染，如腹膜炎。感染會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，引起腹痛、發(fā)熱等癥狀?；熀罂赡艹霈F(xiàn)的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)也可能與腹痛有關(guān)。例如，低血鉀會(huì)導(dǎo)致胃腸道平滑肌的興奮性降低，引起腸道蠕動(dòng)減慢，引發(fā)腹痛和腹脹。心理因素在腹痛的發(fā)生中也可能起到一定作用。面對(duì)胰腺腫瘤的診斷和化療帶來(lái)的身心壓力，患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，這些心理狀態(tài)可能通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制影響胃腸道的功能，導(dǎo)致腹痛等軀體癥狀的出現(xiàn)。心理因素在腹痛的發(fā)生中也可能起到一定作用。面對(duì)胰腺腫瘤的診斷和化療帶來(lái)的身心壓力，患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，這些心理狀態(tài)可能通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制影響胃腸道的功能，導(dǎo)致腹痛等軀體癥狀的出現(xiàn)。處理方法胰腺腫瘤化療后腹痛的原因較為復(fù)雜，可能是化療藥物副作用、腫瘤進(jìn)展、感染、電解質(zhì)紊亂、心理因素等多種因素單獨(dú)或共同作用的結(jié)果。對(duì)于化療后出現(xiàn)腹痛的患者，醫(yī)生需要進(jìn)行詳細(xì)的檢查和評(píng)估，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，以明確腹痛的具體原因，并采取相應(yīng)的治療措施。如果腹痛是由化療藥物引起的胃腸道黏膜損傷所致，一般會(huì)采取以下處理措施。首先，會(huì)給予患者對(duì)癥治療，如使用解痙鎮(zhèn)痛藥（如山莨菪堿）來(lái)緩解胃腸道痙攣引起的疼痛。同時(shí)，會(huì)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）和抑酸劑（如奧美拉唑）來(lái)減輕胃酸對(duì)胃黏膜的刺激，促進(jìn)黏膜修復(fù)。此外，飲食調(diào)整也非常重要，建議患者少食多餐，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。匹維溴銨是一種對(duì)胃腸道具有高度選擇性解痙作用的鈣拮抗劑。它通過(guò)抑制鈣離子進(jìn)入腸道平滑肌細(xì)胞，從而緩解腸道的痙攣，減輕疼痛。對(duì)于胰腺腫瘤化療后因腸道功能紊亂、痙攣引起的腹痛，匹維溴銨可能會(huì)有一定的效果。但需要注意的是，其作用主要局限于胃腸道，對(duì)于其他原因引起的腹痛，效果可能有限。消旋山莨菪堿片是一種抗膽堿能藥物，能解除乙酰膽堿所致平滑肌痙攣，也可用于緩解胃腸道痙攣導(dǎo)致的疼痛。然而，在胰腺腫瘤化療后的腹痛治療中，使用消旋山莨菪堿片需要謹(jǐn)慎。因?yàn)橐认倌[瘤患者的病情往往較為復(fù)雜，化療可能導(dǎo)致多系統(tǒng)的損傷，而消旋山莨菪堿片可能會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng)，如口干、視力模糊、心跳加快等。對(duì)于腫瘤進(jìn)展或神經(jīng)侵犯引起的腹痛，可能需要調(diào)整化療方案或聯(lián)合放療、靶向治療等綜合治療手段，以控制腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，從而減輕疼痛。同時(shí)，可根據(jù)疼痛的程度，按照三階梯止痛原則給予相應(yīng)的止痛藥物。輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥（如布洛芬），中度疼痛選用弱阿片類藥物（如可待因），重度疼痛則選用強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡）。在使用止痛藥物時(shí)，需要注意藥物的不良反應(yīng)，并遵循個(gè)體化原則，合理調(diào)整藥物劑量和用藥間隔。內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)和內(nèi)臟最小神經(jīng)傳導(dǎo)胰腺、肝膽、胃、腎和結(jié)腸左曲以上的消化道的痛覺(jué)傳入纖維。因此在胸椎椎體附近阻斷內(nèi)臟大、小神經(jīng)，能有效的阻斷胰腺、肝膽、腎及結(jié)腸左曲以上胃腸源性疼痛痛覺(jué)傳導(dǎo)，從而起到緩解上腹部疼痛。特別對(duì)于晚期胰腺癌患者，癌細(xì)胞已廣泛轉(zhuǎn)移至腹膜后壁，破壞局部解剖關(guān)系、包裹腹腔神經(jīng)叢、產(chǎn)生大量腹水等原因，行內(nèi)臟大小神經(jīng)毀損術(shù)比腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療效果往往更好。如果腹痛是由于腸梗阻等并發(fā)癥引起的，需要根據(jù)梗阻的程度和原因采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于不完全性腸梗阻，可通過(guò)禁食、胃腸減壓、灌腸、靜脈補(bǔ)液等保守治療方法來(lái)緩解癥狀。如果保守治療無(wú)效或出現(xiàn)完全性腸梗阻，則可能需要進(jìn)行手術(shù)治療，解除梗阻。除了上述治療措施外，心理支持對(duì)于緩解患者的腹痛也具有重要作用。化療后的腹痛往往會(huì)給患者帶來(lái)較大的心理壓力和焦慮情緒，這些不良情緒可能會(huì)加重疼痛的感受。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者的訴求，給予心理安慰和疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。