一、術(shù)后早期正常生理改變：①膽管積氣；②血管旁軟組織影；③少量積液；④吻合口水腫；⑤腹腔條索影；⑥支架和游離氣體；⑦淋巴結(jié)增大。⑧術(shù)后瘢痕，放化療后可引起套袖征和術(shù)區(qū)邊界不清的軟組織增厚及條索，可長期存在，與復(fù)發(fā)難區(qū)別。膽管和主胰管積氣發(fā)生率60-80%，左肝管多見；術(shù)后炎癥反應(yīng)可致軟組織包繞腹腔干、腸系膜上動脈，形成“套袖”征，發(fā)生率60%，有時很像腫塊，與腫瘤殘余與復(fù)發(fā)鑒別困難；術(shù)后早期（2周）術(shù)區(qū)和吻合口附近可見積液，發(fā)生率28.5%，通常3-6個月消退；術(shù)后淋巴結(jié)可反應(yīng)性增大，卵圓形、短軸小于1cm，通常術(shù)后6個月后縮小。也有個別情況，短軸超過1cm，且長期存在；吻合口水腫可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管、主胰管輕度擴(kuò)張，膽管壁強(qiáng)化，隨時間逐步改善；腹腔內(nèi)條索影（發(fā)生率29-50%），通常與套袖征同時存在，一般3-6個月消失。二、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)影像表現(xiàn)術(shù)區(qū)或系膜血管浸潤性腫塊；吻合口狹窄繼發(fā)胰、膽管擴(kuò)張（明顯擴(kuò)張或較前加重）；淋巴結(jié)增大或新出現(xiàn)；腹膜結(jié)節(jié)-腹水；肝、肺轉(zhuǎn)移灶。三、影像方法的比較與選擇CT分辨率高、掃描速度快，可一次性觀察胸部、全腹及盆腔狀況，利于整體評估，是首選檢查方法。MR與CT在術(shù)區(qū)局部復(fù)發(fā)的評估，水平相近。發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶，MR更敏感。相比CT，MR的補(bǔ)充優(yōu)勢還有：①MR冠狀面顯示和MRCP適合觀察吻合口狹窄。②有時萎陷腸管，CT上顯示軟組織腫塊，MR可顯示其中腸內(nèi)液體，可資鑒別。③套袖征和瘢痕易誤為殘留病變，MR的DWl序列對鑒別有幫助。CT、MR診斷困難時選PET-CT。無論什么檢查方法，耐心、細(xì)致的對比以前檢查，發(fā)現(xiàn)細(xì)微改變對胰腺腫瘤術(shù)后影像隨訪至關(guān)重要。

胰腺癌是一種惡性程度高且預(yù)后差的消化系統(tǒng)腫瘤，肝臟是胰腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位,發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。胰腺癌肝轉(zhuǎn)移（PCLM）手術(shù)切除率低，目前治療仍以全身靜脈化療為主，但其療效提升受限于腫瘤局部藥物濃度和全身毒副反應(yīng)。肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、肝動脈灌注化療（HAIC）、選擇性內(nèi)放射治療（SIRT）、消融、粒子植入等微創(chuàng)介入療法具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效好等特點，在治療PCLM中逐漸應(yīng)用于臨床實踐并取得良好療效。

胰頭癌常侵犯門靜脈及腸系膜上靜脈，導(dǎo)致手術(shù)難度大大增加，甚至出現(xiàn)災(zāi)難性大出血！鉤突先行的胰十二指腸切除術(shù)是先切除胰腺鉤突，僅剩鐘瘤及其侵犯的靜脈血管！最后阻斷門靜脈，從容處理被腫瘤侵犯之血管，達(dá)到安全切除腫瘤及被侵犯血管的目的！避免術(shù)中大出血！

胰腺腫瘤剜除的病例現(xiàn)在越來越多，一方面需求量增加，一方面大家的技術(shù)不斷提升，另一方面隨著而來的，各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，須知，剜除看似簡單，實則變化多端，處理稍有不慎，帶來的打擊嚴(yán)重的可能是毀滅性的，一輩子的，有必要科普一下。顧名思義，剜除就是挖除，目的就是在盡量不損傷胰腺實質(zhì)的情況下把腫瘤完整切除，保留了胰腺區(qū)域正常的管道結(jié)構(gòu)，自然，也保留的相應(yīng)的功能，一般都是良性或低度惡性的腫瘤，比如各類囊性腫瘤（黏液性或漿液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊實性腫瘤（假乳頭實體瘤），低級別的口徑較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤等。胰腺不同部位的腫瘤剜除，造成的并發(fā)癥也是不同的：長在胰頭鉤突的，相應(yīng)的并發(fā)癥有胰瘺，膽瘺，膽管狹窄，十二指腸瘺，出血，胃癱，假性囊腫。這幾個并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，處理起來都很棘手，就大家熟悉的胰瘺來說，小瘺（生化漏）不怕就怕大瘺，大瘺又分主胰管瘺和分支胰管瘺，主胰管瘺又分破裂和斷裂（太復(fù)雜了?????）。如果主胰管破裂，基本沒有辦法靠手術(shù)以外的方法解決，要么長期帶管，要么手術(shù)；如果主胰管只是破裂，連續(xù)性還在，還是有機(jī)會通過ERCP放入支架管，建立長期的連續(xù)性，有機(jī)會拔管愈合。膽瘺一種是術(shù)中損傷了，一種是術(shù)后缺血引起，如果是做保留十二指腸的胰頭切除，很容易造成缺血，但是剜除的話很少，所以更多的是術(shù)中損傷了，但是有的人要問了，損傷么當(dāng)場有膽汁出來的，就可以發(fā)現(xiàn)了，是的那樣好一點，起碼術(shù)中補(bǔ)救（修補(bǔ)+支撐或膽腸吻合），有時候是剜除術(shù)把膽管壁解剖的很薄，當(dāng)場沒破，術(shù)后因為胰瘺的腐蝕破了，無論哪種情況，應(yīng)該盡可能創(chuàng)造條件行ERCP放入膽道支架，才有機(jī)會封堵膽瘺，慢慢愈合。由于這種愈合是不正常的愈合，后期需要密切隨訪，仍然有疤痕狹窄可能，需要再次行ERCP.十二指腸瘺的原因和膽瘺差不多，但是處理上更困難，因為經(jīng)過十二指腸的消化液流量很大，胃液，膽汁，胰液，對破口的腐蝕會很危險，如果是早期瘺往往會引起腹膜炎需要再次手術(shù)做造瘺+胃腸轉(zhuǎn)流，以后才有可能慢慢好起來；晚期瘺如果不局限，引流得當(dāng)也是有機(jī)會好的，總體住院時間都會很長，持久戰(zhàn)，需要醫(yī)患雙方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘺，所以治療是兩方面的，一方面出血了要先止血，如果是術(shù)后3天之內(nèi)的出血，應(yīng)該積極的二次手術(shù)止血；如果是超過3天的，以介入為主，DSA下找到出血的動脈栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各種“瘺”引起的，所以積極止血后仍然要積極處理“瘺”。須知，出血有不確定性和重復(fù)性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA臺上，造影發(fā)現(xiàn)不了出血，所以我們常規(guī)是DSA前盡量做一個增強(qiáng)CT，有陽性出血表現(xiàn)的，DSA就可以穩(wěn)穩(wěn)止血，比如我們醫(yī)院具備了雜交手術(shù)室，也就是病人躺到手術(shù)室可以CT，DSA或者手術(shù)聯(lián)動，不需要搬來搬去，這樣醫(yī)生和病人的壓力都小很多。胃癱的原因也很多，有時候心情抑郁都會引起，所以患者朋友們術(shù)后一定要看開點，聽從主管醫(yī)生的安排。部分剜除手術(shù)需要游離胰頭十二指腸，特別是后入路剜除，之后整個十二指腸降部和水平部被拖出，術(shù)后加上胰瘺和粘連，則容易引起排空不暢，繼而胃癱，處理則是胃腸減壓，有的就自己好了，好不了需要做胃鏡，聯(lián)合透視放置鼻飼管達(dá)小腸，然后開啟鼻飼管營養(yǎng)，慢慢會好的，需要極大耐心，我最長的胃癱是3個月，有報道半年的。假性囊腫形成很常見，有大有小，主要是胰瘺后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的壓力更小，于是吃了東西會越來越大，一半小于3cm沒有癥狀的可以觀察，我推薦可以打一針長效奧曲肽，部分患者會自愈。如果囊腫很大產(chǎn)生了壓迫癥狀（胃脹，想吐），一半需要引流。引流分外引流和內(nèi)引流，都可以通過手術(shù)或介入，手術(shù)我不推薦也就不說了，介入就是穿刺（外引流）和內(nèi)鏡（內(nèi)引流）。位于胰體部或尾部的剜除，主要的并發(fā)癥就是胰瘺和假性囊腫，表現(xiàn)和處理同上，胰瘺后也有并發(fā)出血的，處理也是一樣。這個部位的出血有時候很兇險，因為往往是脾動脈或靜脈，可能來不及介入，需要急診立刻手術(shù)，手術(shù)當(dāng)中也可能因為術(shù)野操作困難等因素，不得已做胰體尾切除聯(lián)合脾切除，我這里一般是腹腔鏡下止血，當(dāng)然需要團(tuán)隊的配合，找到出血點后精準(zhǔn)處理，吸盡血塊，放好引流，患者都能良好恢復(fù)。

術(shù)者按：胰腺鉤突部IPMN，大小約4cm，腫瘤位于復(fù)雜密集的血管網(wǎng)絡(luò)之中，包括Helen干、IPDA、IPDV、GDA，以及胰腺上后靜脈等。面對如此豐富的血管環(huán)繞，原計劃實施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，抽絲剝繭后發(fā)現(xiàn)可行腫瘤剜除術(shù)，避免了beger或者whipple這種損傷更大的手術(shù)方式，完美保留人體自然解剖結(jié)構(gòu)。這種“小刀切腐，不傷正肉”的理念值得在胰腺良性腫瘤臨床治療中進(jìn)一步推廣。微創(chuàng)技術(shù)，保留功能優(yōu)勢明顯借助腹腔鏡和機(jī)器人輔助的微創(chuàng)技術(shù)，廣東省人民醫(yī)院陳汝福教授團(tuán)隊已經(jīng)常規(guī)開展了多個保器官、保功能的高難度精準(zhǔn)手術(shù)，包括：（1）保留脾臟的胰體尾切除術(shù)：適用于胰體尾良性和低度惡性腫瘤，是目前胰腺外科機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用最多的術(shù)式之一，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以更加精細(xì)地分離切斷胰體尾和脾動靜脈之間的細(xì)小分支，大大提升了保脾成功率，使病人獲益；（2）胰腺腫瘤局部切除術(shù)：包括胰腺腫瘤剜除術(shù)等，適用于較小的胰腺良性和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等低度惡性腫瘤，達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺局部切除術(shù)可以最大限度地保存了胰腺組織和功能，避免周圍器官切除，保留正常的膽道、主胰管等正常通道，減少正常胰頭、十二指腸的血供損傷，患者術(shù)后快速康復(fù)、遠(yuǎn)期療效良好；（3）胰腺中段切除：適用于胰頸體良性和低度惡性腫瘤，只切除包括腫瘤在內(nèi)的前后部分胰腺，機(jī)器人系統(tǒng)具備高清視野和高穩(wěn)定性，能夠精準(zhǔn)分離切除段胰腺與周圍脾動靜脈等血管，保證手術(shù)高成功率；（4）保留十二指腸的胰頭切除：適用于腫瘤直徑小于5cm的胰頭良性或低度惡性腫瘤的切除，可以保留十二指腸和膽管的正常生理功能。達(dá)芬奇機(jī)器人助力，胰路前行針對良性和低度惡性胰腺腫瘤，陳汝福教授帶領(lǐng)團(tuán)隊進(jìn)行充分的術(shù)前評估，采用個體化手術(shù)方案，利用機(jī)器人系統(tǒng)3D高清精準(zhǔn)的優(yōu)勢，開展各項保留器官和功能的胰腺手術(shù)，已經(jīng)累計300余例，不僅使患者術(shù)后得以快速安全的康復(fù)，更多遠(yuǎn)期生活質(zhì)量獲益。陳主任強(qiáng)調(diào)：“作為外科醫(yī)生，我們一直致力于在最小創(chuàng)傷和最佳愈后效果之間幫助患者。目前，我們的胰腺中心團(tuán)隊的微創(chuàng)手術(shù)率超過95%，并掌握了所有的胰腺微創(chuàng)手術(shù)方式，可以根據(jù)患者的需求進(jìn)行個體化選擇，應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)或者機(jī)器人手術(shù)。”他進(jìn)一步表示：“醫(yī)學(xué)和技術(shù)的不斷發(fā)展最終惠及的是患者。我們將持續(xù)探索，以提供更高質(zhì)量的技術(shù)為患者提供更好的服務(wù)?！标惾旮＝淌趯⒗^續(xù)領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊，借助新一代的機(jī)器人手術(shù)平臺，不斷摸索總結(jié)經(jīng)驗，力爭推動保留功能的胰腺精準(zhǔn)微創(chuàng)外科診療邁向新的高度。

今天在門診看了一個腹痛病人，患者本人并沒有來，是家屬拿著CT片子來的，說患者因為胃疼做的CT，我看到片子深吸一口氣，發(fā)現(xiàn)是胰腺體部的胰腺癌，而且已經(jīng)發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶猶如滿天星一樣。細(xì)問家屬得知，患者腹痛已經(jīng)幾個月了，一直以為是胃疼，就自己買了“胃藥”吃，可一直沒見好，后來身體越來越消瘦，“胃疼”也越來越嚴(yán)重，這才來醫(yī)院看病。在肝膽外科的門診總是能碰到這種病人，誤把上腹痛當(dāng)成“胃病”，久治不愈，最后發(fā)現(xiàn)其實是胰腺癌。如果能在“胃疼”的第一時間就診，說不定會有不一樣的結(jié)局。胰腺癌早期癥狀不明顯，對于胰腺癌來說，大多數(shù)患者的主要癥狀是上腹部不舒服。有些病人可能會出現(xiàn)消化不良，食欲不好，或者一段時間內(nèi)不明原因地出現(xiàn)體重明顯下降。部分病人會有疼痛，這種疼痛可能是腹痛，也可能是腰背部痛。在生活中，由于胰腺癌和胃病有諸多相似之處，加上俗話說的“十人九胃”，使得人們往往在思想上容易忽視，腹部的不少疾病都當(dāng)是胃病進(jìn)行治療，甚至還有些患者根本不到醫(yī)院就診，而且自行到藥店，憑借感覺購買一些治療胃病的藥品進(jìn)行自治，結(jié)果貽誤了病情。其實，相比較胃病而言，胰腺癌還是會在不經(jīng)意中露出一些“蛛絲馬跡”。比如說，盡管胃病也可出現(xiàn)上腹痛，但口服抑酸類胃藥基本能控制住癥狀，緩解疼痛。而胰腺癌的腹痛不但用胃藥無效，而且疼痛持續(xù)，基本沒有明顯緩解時間，用一般的解痙止疼劑也難以奏效。還有，胰腺癌病人90%有黃疸，而且黃疸多出現(xiàn)于腹痛發(fā)生后3個月左右，而胃痛病人不會出現(xiàn)黃疸癥狀。如果出現(xiàn)腹痛及黃疸，那肯定是胰腺或膽道出問題了。另外，絕大多數(shù)的胰腺癌患者在短時期內(nèi)體重下降明顯，數(shù)月內(nèi)體重可減輕達(dá)10公斤以上，漸呈惡病質(zhì)狀態(tài)。千萬不要因為胃病在生活中是一種常見病而馬虎大意。胰腺所處的位置很隱蔽，位于腹膜后面，被胃和十二指腸擋著，普通的B超很難檢查清楚，最好做腹部的增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁檢查。胰腺，深藏在人體左上腹的最深處，與肝、膽、腸、胃等器官“相連”，是僅次于肝臟的人體第二大消化腺，既可幫助消化食物，又可協(xié)助血糖維穩(wěn)，雖“隱藏很深”，但“極為重要”?！暗且驗檫@樣的‘位置’，便決定了一旦出現(xiàn)病變，很難被常規(guī)體檢很難早期發(fā)現(xiàn)?！辈粌H于此，胰腺癌并無特異性，其發(fā)病癥狀也很隱匿，比如厭食乏力、消化不良、腹痛、腹脹不適等，所以很容易與胃腸病混淆。

1.有人說長期吃素更容易導(dǎo)致胰腺癌發(fā)生，這是真的嗎？這主要是因為長期吃素一方面會影響膽汁分泌，另一方面會脂肪攝入不足，兩者共同促進(jìn)膽固醇沉積形成結(jié)石。2.膽結(jié)石患者確實會增加胰腺癌的風(fēng)險，但也不是所有膽結(jié)石都與胰腺癌發(fā)生有關(guān)，不同類型的膽結(jié)石危險程度也不一樣。所以不能單單把鍋甩給吃素，事實上每一種癌癥的發(fā)生都跟多個因素有關(guān)，包括遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等。3.相較于吃素，長期飲食習(xí)慣不規(guī)律，尤其是暴飲暴食給胰腺帶來的傷害會更大。暴飲暴食會讓血脂、血糖急速上升，胰腺的壓力會因此而急劇升高，大量分泌胰液。在這種狀態(tài)下胰液可能會出現(xiàn)反流，誘發(fā)急性胰腺炎。而急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作會演變成慢性胰腺炎，慢性胰腺炎會導(dǎo)致胰腺癌的發(fā)病率增加10~20倍不等。