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李裕明醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 肝膽外科 “隱形殺手”—胰腺癌???癌中之王什么是胰腺癌，讓我們一探究竟熱播電視劇《人生之路》馬栓車禍死了，付阿婆胰腺癌走了，留下巧珍獨(dú)自帶娃生活。??這位有著獨(dú)特“怪脾氣”的上海阿婆下線，大家在悲傷的同時(shí)也在好奇，到底什么是胰腺癌，竟讓出身豪門的她都束手無(wú)策？胰腺癌的外號(hào)一：“隱形殺手”??由于胰腺是位于胃和脊柱之間，深藏于腹部深處的腺體，胰腺癌患者早期癥狀不典型，起病隱匿，而且容易被誤診為胃腸、血糖疾病，致使錯(cuò)失最佳治療時(shí)期。多數(shù)患者確診時(shí)已處于疾病晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致胰腺癌預(yù)后差。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)顯示，90%的胰腺癌患者被確診時(shí)已進(jìn)入晚期，80%的胰腺癌患者在確診后因局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移而無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療。胰腺癌的外號(hào)二：“癌中之王”??以前，人們談癌色變，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，大部分癌癥的生存率都在提高，例如乳腺癌，結(jié)直腸癌等腫瘤，近幾十年來(lái)，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一個(gè)例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滯不前，胰腺癌的五年生存率只有5%至10%，絕大部分患者在診斷胰腺癌半年內(nèi)死亡，是所有的惡性腫瘤中，生存率最差的，死亡率最高的，所以，胰腺癌稱為“癌中之王”。???胰腺到底有什么用？???胰腺是人體第二大消化器官，長(zhǎng)約15厘米，寬約3厘米，整體外形像個(gè)紅薯，一般藏在胃的后下方。這也是為什么胰腺癌引發(fā)的疼痛，常常被人誤認(rèn)為是胃痛的原因。???在人體消化工廠中，胰腺擔(dān)任著消化和代謝的重要職責(zé)，具體工作分兩塊：生產(chǎn)消化酶和調(diào)節(jié)血糖。當(dāng)食物進(jìn)入胃部，胰腺就會(huì)進(jìn)入消化模式。胰腺內(nèi)的外分泌細(xì)胞會(huì)分泌出大量胰液，可加速食物消化，使其變成可以被人體吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、葡萄糖等。食物被分解，血液中葡萄糖濃度也會(huì)增大，為了調(diào)節(jié)血糖濃度，胰腺中由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞組成的“胰島”便會(huì)分泌激素進(jìn)入血液中，如胰島素、胰高血糖素等，從而進(jìn)行血糖調(diào)節(jié)。胰腺癌選人也會(huì)“看臉”???這5類人最危險(xiǎn)1.吸煙吸煙為胰腺癌首要危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生胰腺癌相對(duì)危險(xiǎn)度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數(shù)量增多而增加。2.飲食結(jié)構(gòu) 高蛋白、高熱量飲食，如多肉類、高碳水化合物都是與胰腺癌發(fā)病有關(guān)的因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)，酗酒也與胰腺癌有關(guān)。飲食結(jié)構(gòu)中高纖維、新鮮水果和蔬菜的人群患胰腺癌較少。3.環(huán)境因素 與胰腺癌有關(guān)的職業(yè)是與化學(xué)物質(zhì)和金屬接觸的工作，如β-萘胺和聯(lián)苯胺。4.遺傳易感性胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌患者具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。5.?慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病變之一，尤其是慢性鈣化性胰腺炎。需要注意的是，胰腺炎發(fā)作也可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀。慢性胰腺炎癌變風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)27倍。同時(shí)導(dǎo)致胰腺炎的危險(xiǎn)因素也是導(dǎo)致胰腺癌的危險(xiǎn)因素，如長(zhǎng)期飲酒、吸煙、暴飲暴食等，損傷的細(xì)胞長(zhǎng)期處于不正常狀態(tài)下，就有可能導(dǎo)致癌變。早發(fā)現(xiàn)早治療才是上策胰腺癌早期癥狀有哪些疼痛（腹痛、腰背部疼痛）腹痛或者腹部不適（易誤以為胃病）是胰腺癌早期最常見(jiàn)的癥狀。大多數(shù)病人只有上腹部脹痛、鈍痛或隱痛等嚴(yán)重不適癥狀，可慢慢發(fā)展為進(jìn)行性、持續(xù)性中上腹部疼痛，亦可表現(xiàn)出腰背部出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛（易被誤診為腰肌勞損），在大酒大肉、高脂飲食后表現(xiàn)為腹痛加劇，腹脹加重，大便干燥等。黃疸主要表現(xiàn)為鞏膜和皮膚變?yōu)辄S色，大便呈陶土色，小便為深黃色，同時(shí)伴有皮膚瘙癢等癥狀，而且呈進(jìn)行性加重現(xiàn)象，黃疸是胰腺癌一種最重要的臨床表現(xiàn)。血糖突然升高胰島素就是胰腺分泌出來(lái)的，當(dāng)胰腺出現(xiàn)病變時(shí)，體內(nèi)胰島素的分泌也會(huì)因此受到影響。如果家族沒(méi)有糖尿病史，年紀(jì)也不是很大，血糖突然升高就一定要注意，關(guān)注一下自己的胰腺是否存在病患。體重下降，消瘦進(jìn)行性加重在胰腺癌早期時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)消瘦、體重降低等情況，隨著病情發(fā)展，胰腺癌到了晚期時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)比較明顯的消瘦。胰腺癌的早期篩查手段1.CT：診斷胰腺癌最常用的方法，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況。2.腫瘤標(biāo)志物:主要包括糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、CA125等。但腫瘤標(biāo)志物缺乏特異性，對(duì)診斷起提示作用。3超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法。4MRI、ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))等篩查手段。胰腺癌的治療胰腺腫瘤都是惡性的嗎并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性的，像胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤這些都是胰腺的良性病變，只要通過(guò)及時(shí)治療，可以達(dá)到治愈目的，預(yù)后比胰腺癌好很多。???通過(guò)B超、CT等輔助檢查可以將胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤與胰腺癌鑒別開(kāi)來(lái)。防胰腺癌，請(qǐng)堅(jiān)持做好這4點(diǎn)1、減少攝入高脂高糖的食物研究表明，攝入過(guò)量高脂高糖的食物，會(huì)使胰腺癌的發(fā)病率明顯升高。因此，日常飲食要做到均衡、多樣，果蔬、粗糧都要吃一些，少吃高脂高糖的食物。2、戒煙限酒煙酒里面含有的有害物質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致身體患癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，隨著吸煙飲酒量的上升，患病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)上升。只要是吸煙、飲酒，都會(huì)給健康帶來(lái)威脅，而且沒(méi)有安全的量！3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可幫助增強(qiáng)抵抗力，對(duì)于預(yù)防多種疾病均有幫助。運(yùn)動(dòng)的同時(shí)還要保持規(guī)律的生活，不要熬夜。每天運(yùn)動(dòng)30分鐘，可以采取快走、慢跑、打羽毛球等，對(duì)于預(yù)防癌癥有一定的作用。4、避免暴飲暴食在暴飲暴食的過(guò)程中，胰腺需要分泌大量的胰液，來(lái)幫助進(jìn)行食物的消化。長(zhǎng)此以往下去，會(huì)讓胰腺超負(fù)荷運(yùn)行，容易引起功能性損傷，如不及時(shí)干預(yù)會(huì)發(fā)展成慢性胰腺炎，乃至誘使胰腺癌的發(fā)生。防胰腺癌，可以這樣吃卵磷脂：保護(hù)胰腺內(nèi)分泌功能卵磷脂對(duì)胰腺內(nèi)分泌功能有好處，能促使胰島細(xì)胞分泌胰島素，將血糖運(yùn)送到人體細(xì)胞中，減少對(duì)胰腺的傷害；還可將多余的膽固醇分解、消化和吸收，從而減少膽結(jié)石的形成，預(yù)防膽源性胰腺炎。代表食物：動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、大豆等硒：保護(hù)胰腺外分泌功能硒元素可以促進(jìn)胰腺腺泡合成，以及分泌淀粉酶、脂肪酶，保護(hù)胰腺外分泌功能的正常進(jìn)行。而且硒元素能直接作用于癌細(xì)胞，是癌細(xì)胞的“殺傷劑”，可以幫助預(yù)防多種癌癥。代表食物：貝類、海鮮類、鵪鶉蛋、大蒜、蘑菇、紫薯等維生素E：保護(hù)細(xì)胞膜、防癌維生素E是具有抗氧化作用的脂溶性維生素，能增強(qiáng)微粒體上酶蛋白的合成和氧化酶的功能，對(duì)細(xì)胞膜產(chǎn)生保護(hù)作用，有效降低細(xì)胞癌變的幾率。代表食物：堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟、瓜果、豆類等溫馨提示：如有類似癥狀，請(qǐng)及時(shí)就診肝膽外科門診開(kāi)放時(shí)間：?周一至周五：8:00—12:00???????????13:00—16:40?節(jié)假日：8:00—12:00???若遇醫(yī)師臨時(shí)停診時(shí)，醫(yī)院會(huì)短信通知您，請(qǐng)及時(shí)預(yù)約其他醫(yī)師。但不排除未收到短信的情況，建議來(lái)院前查看醫(yī)院微信公眾號(hào)實(shí)時(shí)排班，查看“掌上醫(yī)院”-“當(dāng)日掛號(hào)”界面該醫(yī)師是否臨時(shí)停診。微信公眾號(hào)預(yù)約手機(jī)關(guān)注醫(yī)院微信公眾號(hào)點(diǎn)擊【掌上醫(yī)院】完善個(gè)人就診信息（可添加5位就診人）點(diǎn)擊【預(yù)約掛號(hào)】（可預(yù)約7日內(nèi)號(hào)源，新號(hào)源開(kāi)放時(shí)間為每日20:00）點(diǎn)擊【當(dāng)日掛號(hào)】（可預(yù)約當(dāng)日內(nèi)號(hào)源）點(diǎn)擊【預(yù)約取號(hào)】預(yù)約掛號(hào)成功后，請(qǐng)?jiān)诰驮\當(dāng)日提前30分鐘預(yù)約取號(hào)銀醫(yī)自助機(jī)預(yù)約持患者本人身份證或醫(yī)保卡在門診樓1-7樓自助機(jī)上進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)窗口預(yù)約不會(huì)使用智能服務(wù)的老年人等特殊人群請(qǐng)持患者本人身份證、醫(yī)?？?，到門診樓二樓B區(qū)預(yù)約掛號(hào)咨詢窗口預(yù)約。2024年02月29日
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沈柏用主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家好，我是瑞金醫(yī)院胰腺中心的沈博用。 胰腺到底是干什么用的呢？胰腺是我們身體里面一個(gè)非常重要的消化器官，我們吃的食物，我們血糖的控制都由胰腺來(lái)調(diào)節(jié)，所以胰腺的功能是有兩，第一，它的內(nèi)分泌功能，它分泌胰島素，胰島素可以維持我們血糖的正常，所以胰島素不足了就得了糖尿病。 第二，它是我們的外分泌器官，也就是當(dāng)我們吃進(jìn)去的蛋白質(zhì)、淀粉和脂肪都需要消化，這些消化酶哪里來(lái)？那就是胰腺分泌的，胰腺會(huì)分泌胰蛋白、胰脂肪和胰淀粉酶來(lái)消化我們吃進(jìn)去食物當(dāng)中的淀粉、蛋白質(zhì)和脂肪，所以可見(jiàn)的胰腺的作用是非常大的。 瑞金醫(yī)院胰腺中心為您解決所有的胰腺問(wèn)題。2024年02月23日55
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 通常認(rèn)為，IPMN一旦惡變，其等同于胰腺導(dǎo)管腺癌，處理原則也是一樣的，但我們總有一種感覺(jué)，IPMN惡變后，一個(gè)是進(jìn)展似乎沒(méi)那么快，另一個(gè)就是手術(shù)效果更好，今天我們就來(lái)看一篇新鮮出爐的文章（2024年2月上線），總結(jié)了105例的惡變的IPMN，比較其和普通胰腺導(dǎo)管腺癌的腫瘤學(xué)特征。這是由梅奧診所的Truty教授領(lǐng)銜的課題組所做的研究，Truty教授是位大牛，也是北美少數(shù)幾位可以做胰腺癌聯(lián)合動(dòng)靜脈切除重建的人，雖然沒(méi)和他本人聊過(guò)，但感覺(jué)是屬于人狠話不多那種??課題組回顧了2011-2022年的胰腺癌切除術(shù)：胰腺導(dǎo)管腺癌1052例，其中65%接受術(shù)前新輔助化療；惡性IPMN105例，其中25%接受術(shù)前新輔助化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組對(duì)術(shù)前新輔助化療，病理反應(yīng)無(wú)差異，PET，Ca199正常化，放射學(xué)改變也無(wú)差異。但是癌變后的IPMN在總生存率，無(wú)病生存率上有顯著提高，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，惡性的IPMN切除后明顯復(fù)發(fā)更少，相應(yīng)的死亡也更少。通過(guò)生存率分析（中位隨訪時(shí)間25個(gè)月），研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，胰腺導(dǎo)管腺癌組5年總體生存率為29%，而IPMN惡變組為驚人的52%（p＜0.001，具有顯著差異，我也驚呆了??）。隨訪同樣的，兩組的無(wú)病生存時(shí)間也有顯著差異（30%vs60%，p＜0.001）。惡變的IPMN似乎患者年紀(jì)更大，更多的接受胰體尾切除和全胰腺切除，更少需要血管切除重建，更少接受術(shù)前新輔助化療，術(shù)后的并發(fā)癥也更少。這些似乎提示，IPMN惡變往往發(fā)展較慢（和我前文提到的呼應(yīng)），全胰腺切除更是應(yīng)對(duì)這個(gè)疾病本身的特色，也就是主胰管型的IPMN往往是整個(gè)胰腺的病變，此時(shí)全胰腺切除更適合治本。也是這一點(diǎn)導(dǎo)致了做胰十二指腸切除的患者反而少，那么并發(fā)癥，尤其是胰腸吻合口瘺自然就不存在。另外，由于很大一部分惡變的IPMN術(shù)前不為人知，或不確定是否惡變而選擇直接手術(shù)，所以新輔助化療的比例更低。最后研究人員分析發(fā)現(xiàn)IPMN惡變切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)更低，多因素分析提示IPMN惡變是胰腺癌術(shù)后低復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，從而告訴我們，這些所謂的“胰腺癌“預(yù)后更好。盡管100多例的惡變IPMN樣本量仍不夠多，但已經(jīng)是目前最大宗的樣本量研究了，給了我們很好的提示，我們臨床一直以來(lái)有的感覺(jué)，是真實(shí)的，IPMN惡變，應(yīng)該積極的去切除，在術(shù)前診斷考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管侵犯的情況下，也該做術(shù)前新輔助化療，預(yù)后更好。Fogliati,A.,Zironda,A.,Fiorentini,G.etal.OutcomesofNeoadjuvantChemotherapyforInvasiveIntraductalPapillaryMucinousNeoplasmComparedwithdeNovoPancreaticAdenocarcinoma.AnnSurgOncol(2024).https://doi.org/10.1245/s10434-023-14875-52024年02月16日2863
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施昱晟副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 1、?CA-199升高一定是得胰腺癌了嗎？答：CA-199，即糖類抗原199，是我們常規(guī)體檢中檢測(cè)的一種腫瘤指標(biāo)，常規(guī)狀態(tài)下該指標(biāo)不高于27U/ml，在一些消化道腫瘤如肝膽胰惡性腫瘤患者血液中，該指標(biāo)通常會(huì)升高。但值得注意的是，在某些特定情況下如肝膽胰炎癥狀態(tài)或糖尿病患者，CA-199有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)異常，更有甚者，CA-199長(zhǎng)期處于升高狀態(tài)，但相關(guān)檢查并未提示體內(nèi)存在惡性腫瘤。因此，CA-199升高并不意味著一定罹患胰腺癌。同樣的，CA-199正常也不意味著肝膽胰系統(tǒng)完全沒(méi)有問(wèn)題，有相當(dāng)一部分Louis抗原陰性的人群，其血清CA-199是永遠(yuǎn)不會(huì)升高的。綜上，肝膽胰腫瘤的診斷還是依賴于影像學(xué)檢查以及病理檢查，腫瘤指標(biāo)僅僅作為參考指標(biāo)之一而非診斷金標(biāo)準(zhǔn)。?2、?胰腺癌會(huì)遺傳嗎？答：是的，胰腺癌存在一定的家族遺傳性，臨床上我們也經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到不少家庭有2位甚至3位以上的家庭成員罹患胰腺癌，這類家庭一般會(huì)被我們定義為“癌家族”，除了胰腺癌以外，包括胃癌、結(jié)直腸癌等均存在一定的家族遺傳性。然而，胰腺癌的遺傳特性目前暫未得到充分闡明，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，如果某人三代之內(nèi)的直系親屬有存在胰腺癌患者，那么此人罹患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增高約10%-20%。胰腺癌發(fā)病本質(zhì)上還是患者基因以及各類誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果。?3、?發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤一定要立刻手術(shù)嗎？答：不一定。胰腺腫瘤分為良性、低度惡性、惡性三類。胰腺惡性腫瘤包括胰腺導(dǎo)管腺癌、腺鱗癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等多種類型，一般一旦發(fā)現(xiàn)就需要手術(shù)治療。胰腺良性腫瘤通常是指漿液性囊腺瘤（SCN），考慮到胰腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他普外科手術(shù)，因此一般直徑小于5cm的此類腫瘤通常建議患者隨訪觀察，其惡變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。上述兩類腫瘤的治療策略相對(duì)明確，沒(méi)有很大爭(zhēng)議。胰腺低度惡性腫瘤包括粘液性囊腺瘤（MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN，分為主胰管型、分支胰管型和混合型）、實(shí)性假乳頭狀瘤等類型，在病理學(xué)分類中，均屬于惡性腫瘤范疇，因此具有一定惡性傾向，多需要手術(shù)切除。其中只有明確診斷的分支胰管型IPMN，可以在嚴(yán)密隨訪的情況下，暫緩手術(shù)治療。因此，一旦檢查發(fā)現(xiàn)胰腺存在腫瘤，需要完善腫瘤指標(biāo)、胰腺CTA、胰腺M(fèi)RI等相關(guān)檢查，盡可能明確診斷后，再制定手術(shù)或隨訪方案。2024年02月01日221
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 什么樣的生活方式？何種遺傳背景？更容易患有胰腺癌？哪個(gè)年齡分層風(fēng)險(xiǎn)更高？近期，廣東省人民醫(yī)院胰腺中心（胰腺外科）陳汝福教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際著名期刊BMCmedicine發(fā)表重磅研究，為我們解密不同年齡分層胰腺癌患者與危險(xiǎn)生活方式和遺傳因素的關(guān)系。鏈接：https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-023-03202-0論文摘要如下：AbstractBackground背景Pancreaticcancer(PC)isinfluencedbybothgeneticandlifestylefactors.However,furtherresearchisstillneededtocomprehensivelyclarifytherelationshipsamonglifestyle,geneticfactors,theircombinedeffectonPC,andhowtheseassociationsmightbeage-dependent.胰腺癌（PC）受遺傳和生活方式因素的影響。然而，仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)全面闡明生活方式，遺傳因素，它們對(duì)PC的綜合影響之間的關(guān)系，以及這些關(guān)聯(lián)如何依賴于年齡。Methods方法Weincluded340,631participantsfromtheUKBiobank.Threepolygenicriskscore(PRS)modelsforPCwereapplied,whichwerederivedfromthepreviousstudyandwerecategorizedaslow,intermediate,andhigh.Twohealthylifestylescores(HLSs)wereconstructedusing9lifestylefactorsbasedontheWorldCancerResearchFund/AmericanInstituteofCancerResearch(WCRF/AICR)lifestylescoreandtheAmericanCancerSociety(ACS)guidelinesandwerecategorizedasunfavorable,intermediate,andfavorable.DatawereanalyzedusingCoxproportionalhazardsmodels.本研究共納入了來(lái)自英國(guó)生物銀行的340，631名參與者。應(yīng)用三種PC多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（PRS）模型，這些模型來(lái)自先前的研究，并被分類為低、中和高。根據(jù)世界癌癥研究基金會(huì)/美國(guó)癌癥研究所（WCRF/AICR）生活方式評(píng)分和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）指南，使用9種生活方式因素構(gòu)建了兩種健康生活方式評(píng)分（HLS），并將其分類為不利，中等和有利。使用考克斯比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析數(shù)據(jù)。Results結(jié)果Therewere1,129casesofincidentPCduringamedianfollow-upof13.05years.HigherPRSwassignificantlyassociatedwithanincreasedriskofPC(hazardratio[HR],1.58;95%confidenceintervals[CI],1.47–1.71).Adheringtoafavorablelifestylewasassociatedwithalowerrisk(HR,0.48;95%CI,0.41–0.56).ParticipantswithanunfavorablelifestyleandahighPRShadthehighestriskofPC(HR,2.84;95%CI,2.22–3.62).Additionally,whenstratifiedbyage,afavorablelifestylewasmostpronouncedassociatedwithalowerriskofPCamongparticipantsaged?≤?60years(HR,0.35;95%CI,0.23–0.54).However,theabsoluteriskreductionwasmorepronouncedamongthoseaged?＞?70years(ARR,0.19%,95%CI,0.13%–0.26%).AhighPRSwasmorestronglyassociatedwithPCamongparticipantsaged?≤?60years(HR,1.89;95%CI,1.30–2.73).Furthermore,weobservedasignificantmultiplicativeinteractionandseveralsignificantadditiveinteractions.在中位隨訪13.05年期間，有1，129例PC事件。較高的PRS與PC風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]，1.58;95%置信區(qū)間[CI]，1.47-1.71）。堅(jiān)持良好的生活方式與較低的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（HR，0.48;95%CI，0.41-0.56）。不良生活方式和高PRS的參與者發(fā)生PC的風(fēng)險(xiǎn)最高（HR，2.84;95%CI，2.22-3.62）。此外，當(dāng)按年齡分層時(shí)，在年齡≤60歲的受試者中，良好的生活方式與PC風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)性最明顯（HR，0.35;95%CI，0.23-0.54）。?然而，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低在70歲的人群中更為明顯（ARR，0.19%，95%CI，0.13%-0.26%）。?在年齡≤60歲的受試者中，高PRS與PC的相關(guān)性更強(qiáng)（HR，1.89;95%CI，1.30-2.73）。?此外，我們觀察到一個(gè)顯著的乘法相互作用和幾個(gè)顯著的加法相互作用。Conclusions結(jié)論AhealthylifestylewasassociatedwithalowerriskofPC,regardlessoftheparticipants‘a(chǎn)ge,sex,orgeneticrisk.Importantly,ourfindingsindicatedtheage-dependentassociationoflifestyleandgeneticfactorswithPC,emphasizingtheimportanceofearlyadoptionforeffectivepreventionandpotentiallyprovidinginvaluableguidanceforsettingtheoptimalagetostartpreventivemeasures.健康的生活方式與PC風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，無(wú)論參與者的年齡，性別或遺傳風(fēng)險(xiǎn)如何。重要的是，我們的研究結(jié)果表明，生活方式和遺傳因素與PC的年齡依賴性相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了早期采用有效預(yù)防的重要性，并可能為設(shè)定開(kāi)始預(yù)防措施的最佳年齡提供寶貴的指導(dǎo)。具體結(jié)果：可以直接看標(biāo)紅部分哦~研究人群的基線特征在我們研究的340,631名參與者中，有175,197名女性和165,434名男性。中位年齡為57（IQR，50-63）歲。在13.05年（IQR，12.33-13.74）的中位隨訪期間，總?cè)巳褐杏?，129例PC事件，發(fā)生率為25.87/100，000人-年。與生活方式不佳的參與者相比，生活方式處于中間和良好狀態(tài)的參與者往往具有較高的教育水平和較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。與無(wú)PC的受試者相比，發(fā)生PC事件的受試者更可能是老年人、男性、過(guò)度飲酒者、吸煙者、身體不活躍者、生活方式不良者、教育程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低者。（小編：這些人更容易患胰腺癌）此外，我們觀察到男性和女性之間的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和生活方式因素存在顯著差異。與女性相比，男性的BMI更差，久坐時(shí)間更長(zhǎng)，蔬菜和水果攝入量更低，紅肉和加工肉類攝入量更高，飲酒量更大，更容易吸煙。2遺傳風(fēng)險(xiǎn)與PC之間的關(guān)系我們發(fā)現(xiàn)PRS作為一個(gè)連續(xù)變量與PC風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（HR，1.58;95%CI，1.47-1.71）。與具有中等PRS的受試者相比，具有低PRS的受試者的PC風(fēng)險(xiǎn)降低41%（95%CI，0.50-0.7）圖2a顯示了隨訪期間每個(gè)遺傳風(fēng)險(xiǎn)組中PC的累積風(fēng)險(xiǎn)。（小編：有遺傳風(fēng)險(xiǎn)者，其患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增大而累積；遺傳風(fēng)險(xiǎn)越高，患胰腺癌的累積風(fēng)險(xiǎn)越高。其道理是顯而易見(jiàn)的，比如內(nèi)鏡醫(yī)生建議你切除腸息肉，因?yàn)槟c息肉越久，其結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)越高）3生活方式與PC之間的關(guān)系如表2所示，調(diào)整模型2中的協(xié)變量后，與不良生活方式的患者相比，堅(jiān)持更健康的生活方式與PC風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（中間與不利HR，0.66;95%CI，0.58-0.76;有利與不利HR，0.48;95%CI，0.41-0.56）。對(duì)于未加權(quán)的HLS觀察到類似的結(jié)果。圖2B和2c顯示了隨訪期間未加權(quán)和加權(quán)HLS組中PC的累積風(fēng)險(xiǎn)。在多重調(diào)整的考克斯回歸模型中，我們檢查的9個(gè)生活方式因素中有6個(gè)與PC的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。具體而言，良好的BMI、腰圍、久坐時(shí)間、谷物攝入量、適度飲酒和不吸煙與PC風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)（附加文件1：表S11）。（小編：敲黑板了，這個(gè)是本文的重點(diǎn)，這些生活方式就是你我可以控制的，防癌需要靠自己哦~）4遺傳風(fēng)險(xiǎn)、生活方式和PC的相互作用表3顯示了以不良生活方式為參考的PRS分層分析中生活方式與PC之間的相關(guān)性。我們觀察到，無(wú)論遺傳風(fēng)險(xiǎn)如何，采用更健康的生活方式與PC的風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)。在低、中、高PRS組中，良好生活方式與不良生活方式相比的HR分別為0.49（95%CI，0.35-0.70）、0.55（95%CI，0.43-0.72）和0.44（95%CI，0.35-0.55）。此外，我們?cè)u(píng)估了在整個(gè)隨訪期間，不同遺傳背景的參與者堅(jiān)持健康生活方式的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（附加文件1：表S15）。與那些沒(méi)有堅(jiān)持健康生活方式的人相比，堅(jiān)持健康生活方式的參與者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了0.14%在低、中和高PRS類別中分別為0.21%（95%CI，0.13%-0.30%）和0.39%（95%CI，0.29%-0.49%）。未加權(quán)HLS顯示了類似的結(jié)果。為了進(jìn)一步描述遺傳和生活方式因素與PC風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，我們對(duì)它們的乘法和加法相互作用進(jìn)行了額外的分析。雖然我們沒(méi)有觀察到生活方式和PRS之間的乘法相互作用，但我們觀察到，與中等PRS和良好生活方式的參與者相比，高PRS和不利加權(quán)健康生活方式的參與者（RERI：0.71;95%CI，0.21-1.22）具有積極的加性相互作用。以良好的生活方式和低PRS（或良好的生活方式和中等PRS）為基準(zhǔn)，在表S21（附加文件1：表S21）中呈現(xiàn)了相加關(guān)聯(lián)。在我們的分析中，我們確定了PRS和各種生活方式組成部分之間的正加性相互作用，特別是腰圍，久坐時(shí)間和吸煙。（小編：遺傳因素遇上不良生活習(xí)慣，這不是作死嗎。。。）5遺傳和生活方式因素與PC的年齡相關(guān)性為了評(píng)估生活方式和遺傳因素與PC風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)是否受年齡的影響，我們進(jìn)一步按年齡組進(jìn)行分層分析。在按年齡和隨訪持續(xù)時(shí)間重新分類的數(shù)據(jù)集中，有150例年齡≤60歲的病例（發(fā)生率，8.56/100，000人-年），474例年齡61-70歲的病例（發(fā)生率，28.90/100，000人-年），505例年齡70歲的病例（發(fā)生率，52.07/100，000人-年）。圖4顯示了不同年齡亞組中HLS和PRS與PC風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。在年齡≤60歲的參與者中，PRS和PC風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)最明顯（HR，1.89，95%CI，1.30-2.73），在老年參與者中發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)較?。▓D＆?nbsp;4a）。此外，我們發(fā)現(xiàn)，有利的加權(quán)HLS與年輕時(shí)PC風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)性更強(qiáng)，而老年參與者的相關(guān)性較低。在生活方式有利與不利的參與者中，年齡≤60歲的參與者PC的HR為0.35（95%CI，0.23nbsp;4c）。對(duì)于未加權(quán)的HLS觀察到類似的結(jié)果（圖＆nbsp;4b和附加文件1：表S16）。當(dāng)檢查特定的生活方式因素時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)BMI、腰圍、久坐時(shí)間、紅肉和加工肉類攝入量、酒精攝入頻率和吸煙的結(jié)果一致（附加文件1：表S17）。我們接下來(lái)檢查了HLSs和PRS的聯(lián)合作用是否與不同年齡的PC風(fēng)險(xiǎn)有不同的相關(guān)性。在年齡≤60歲的受試者中觀察到聯(lián)合效應(yīng)與PC風(fēng)險(xiǎn)的最強(qiáng)相關(guān)性（HR，6.69;95%CI，2.99當(dāng)比較生活方式良好的受試者與生活方式不良的受試者時(shí)，年齡≤60歲的受試者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低為0.07%（95%CI，0.04%此外，我們使用ROC曲線預(yù)測(cè)不同年齡組參與者的PC（附加文件1：圖S3）。PRS顯示年齡≤60歲受試者的AUC最高（AUC，62.3%;95%CI，59.8%（小編：這個(gè)道理也是易懂的。遺傳因素就是體現(xiàn)在“與生俱來(lái)”嘛，有遺傳風(fēng)險(xiǎn)便越容易早癌變；“姜是老的辣”，不良生活習(xí)慣中，年齡越大，代表接受這些因素刺激越多，越容易致癌）6按性別分層分析當(dāng)按性別分層時(shí)，女性中PRS與PC風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性更強(qiáng)（HR1.55;95%CI，1.26-1.91）。然而，對(duì)于男性，加權(quán)HLS對(duì)PC的保護(hù)作用略強(qiáng)（HR0.46;95%CI，0.38-0.57）。在綜合分析中，生活方式不良和PRS高的男性參與者患PC的風(fēng)險(xiǎn)最高。與生活方式良好且PRS中等的受試者相比，男性和女性PC的HR分別為2.95（95%CI，2.15當(dāng)比較生活方式良好的受試者與生活方式不良的受試者時(shí)，女性的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低為0.18%（95%CI，0.12%當(dāng)我們進(jìn)一步分析個(gè)人生活方式成分與PC之間的關(guān)聯(lián)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)除了BMI、WC、久坐時(shí)間和吸煙都與PC相關(guān)外，男性中酒精與PC相關(guān)，而女性中谷物攝入量顯示出相關(guān)性（附加文件1：表S19）。我們進(jìn)一步分析了生活方式或遺傳因素之間的相互作用，或它們的綜合影響，與性別。未觀察到顯著的倍增相互作用。然而，在PRS與性別、加權(quán)HLS與性別以及加權(quán)HLS和PRS的組合效應(yīng)與性別之間觀察到正加性相互作用（附加文件1：表S23）。（小編：女性遺傳因素與患胰腺癌更相關(guān)，可能與人口流行學(xué)特征差異、女性激素影響等有關(guān)系；男性不良生活習(xí)慣與患癌更相關(guān)，可能是由于男性更可能有不良生活習(xí)慣）這個(gè)研究，以大宗隊(duì)列、真實(shí)數(shù)據(jù)證實(shí)了，無(wú)論參與者的年齡，性別或遺傳風(fēng)險(xiǎn)如何，健康的生活方式可以降低胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)。重要的是，研究結(jié)果表明，生活方式和遺傳因素與PC的年齡依賴性相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了早期采用有效預(yù)防的重要性，并可能為設(shè)定開(kāi)始預(yù)防措施的最佳年齡提供寶貴的指導(dǎo)。2024年01月24日161
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劉發(fā)強(qiáng)副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasm,IPMN）是一種少見(jiàn)的良性囊性腫瘤，其中一部分有演變成胰腺導(dǎo)管腺癌（PancreaticDuctalAdenocarcinoma,PDAC）的潛在風(fēng)險(xiǎn)。有大宗單中心隊(duì)列研究表明，隨著增強(qiáng)CT的廣泛應(yīng)用，IPMN在胰腺囊性腫瘤（PancreaticCysticNeoplasms,PCNs）中的檢出率約為82%，屬于PCNs中的常見(jiàn)類型[1]。因此，IPMN的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得愈發(fā)重要。IPMN通常起源于胰腺導(dǎo)管的上皮層，包括主胰管和分支胰管均可發(fā)病，按位置可分為：主胰管型（MainDuct,MD）、分支胰管型（BranchDuct,BD）、混合型。其中MD型癌變率可高達(dá)50%以上，BD型癌變率約10%以上，且癌變率隨患病時(shí)間延長(zhǎng)有增高趨勢(shì)。主要是在導(dǎo)管內(nèi)形成分泌粘液的乳頭狀突起，引起胰管內(nèi)粘液集聚，胰管梗阻并擴(kuò)張。IPMN在50-70歲之間高發(fā)，可見(jiàn)于少數(shù)年輕或者70歲以上高齡患者，男略多于女，性別間的發(fā)病率沒(méi)有顯著差異[2]。1、臨床表現(xiàn)與診斷IPMN常常于體檢時(shí)無(wú)意間被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)無(wú)明顯癥狀，即使有腹痛、消化不良、惡心、嘔吐、黃疸等表現(xiàn)，不具典型性，與其他消化系統(tǒng)疾病引起的癥狀不易鑒別。因此單憑臨床癥狀，不能明確診斷IPMN。如懷疑IPMN，或需要同其他胰腺腫瘤鑒別，應(yīng)結(jié)合病史、嚴(yán)重程度及彩超等篩查結(jié)果，進(jìn)一步行胰腺增強(qiáng)CT、MRCP或增強(qiáng)MRI，必要時(shí)行胰管造影、內(nèi)鏡超聲等檢查以排除診斷。如不能排除癌變，或無(wú)法第一時(shí)間行手術(shù)治療者，可考慮行PET-CT、胰腺穿刺病理活檢等檢查，包括囊液穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等，判斷病變性質(zhì)和特征，指導(dǎo)治療。2、治療IPMN的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤具體特點(diǎn)具體實(shí)施。在任何治療方案實(shí)施前，需根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)論，提前告知患者所患腫瘤的具體位置、大小、胰管擴(kuò)張與否及IPMN類型和必要的鑒別診斷疾病病種，讓患者充分意識(shí)到相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高依從性，接受醫(yī)生的建議和指導(dǎo)。保守觀察治療：一般適用于①囊腫直徑小于3毫米；②影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)實(shí)性成分；③胰管無(wú)明顯擴(kuò)張；④血清腫瘤標(biāo)志物介于正常范圍，包括CA19-9和CEA等。需要手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)癥：①胰腺囊腫壁增厚；②囊壁有小于5毫米的強(qiáng)化結(jié)節(jié)；③主胰管增寬，介于5-9毫米之間；④囊腫直徑大于等于3毫米；⑤胰腺周圍淋巴結(jié)腫大；⑥短期內(nèi)胰管增寬，同時(shí)伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮；⑦兩年內(nèi)囊腫增大幅度超過(guò)5毫米；⑧血清腫瘤標(biāo)志物升高超過(guò)正常范圍上限，包括CA19-9和CEA等。需要手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥：①囊壁有大于等于5毫米的強(qiáng)化結(jié)節(jié)；②主胰管直徑增寬大于等于1公分；③伴有梗阻性黃疸。結(jié)合上述手術(shù)適應(yīng)癥及不同類型IPMN的癌變率，普遍認(rèn)為主胰管型和混合型常常需要手術(shù)治療。手術(shù)方式通常根據(jù)腫物所在位置決定，主要包括胰十二指腸切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等[3]。3、隨訪適用于保守觀察治療者，若囊腫直徑大于等于2毫米，建議每3-6個(gè)月復(fù)查一次彩超或（和）MRI-MRCP；若囊腫直徑小于2毫米，每年常規(guī)彩超或（和）MRI-MRCP是必須的。同時(shí)可檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物，包括CA19-9和CEA的變化。發(fā)現(xiàn)IPMN暫時(shí)無(wú)需手術(shù)者，建議第一年每6個(gè)月復(fù)查一次，3年內(nèi)每年復(fù)查一次，3年后每?jī)赡陱?fù)查一次。對(duì)于已行手術(shù)治療者，應(yīng)警惕殘余胰腺?gòu)?fù)發(fā)并癌變可能。因此建議術(shù)后2年內(nèi)每半年復(fù)查一次，2-5年間每年復(fù)查一次，5年后每?jī)赡陱?fù)查一次。若術(shù)后石蠟病理提示已有癌變，則按惡性腫瘤復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪：術(shù)后2年內(nèi)每三個(gè)月復(fù)查一次，2-5年每半年復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。4、總結(jié)IPMN是一種不常見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤，屬良性腫瘤。生長(zhǎng)于主胰管的IPMN具有較高的癌變率，對(duì)患者的健康易造成嚴(yán)重影響。因此，了解IPMN的規(guī)律和診療原則是極其重要的。保持健康的生活方式和定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，也是防治IPMN的重要措施。參考文獻(xiàn)[1]ChangYR,ParkJK,JangJY,etal.Incidentalpancreaticcysticneoplasmsinanasymptomatichealthypopulationof21,745individuals:Large-scale,single-centercohortstudy[J].Medicine(Baltimore),2016,95(51):e5535.DOI:10.1097/MD.0000000000005535.[2]TanakaM,Fernández-DelCastilloC,KamisawaT,etal.RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas.Pancreatology.2017.17(5):738-753.DOI:10.1016/j.pan.2017.07.007[3]TriantopoulouC,GourtsoyianniS,KarakaxasD,DelisS.IntraductalPapillaryMucinousNeoplasmofthePancreas:AChallengingDiagnosis.Diagnostics(Basel).2023.13(12):2015.DOI:10.3390/diagnostics131220152024年01月12日314
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余敏副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 很多胰腺癌患者家屬都會(huì)關(guān)注到這個(gè)問(wèn)題：胰腺癌的家屬，患癌幾率多大？需不需要隨訪監(jiān)測(cè)？什么時(shí)候開(kāi)始隨訪監(jiān)測(cè)？本文綜合目前國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展回答上述問(wèn)題（內(nèi)容過(guò)于專業(yè)和繁瑣，紅色加粗部分是關(guān)鍵內(nèi)容）1.概述A.胰腺癌的發(fā)病率和死亡率正在迅速上升。從1990年到2017年，全球胰腺癌的發(fā)病病例數(shù)量已經(jīng)翻了一倍多，預(yù)計(jì)到2030年，胰腺癌將成為美國(guó)癌癥相關(guān)死亡的第二大原因。B.只有大約16%的患者在初次就診時(shí)呈現(xiàn)可切除的腫瘤，因此迫切需要檢測(cè)和治療早期病變以改善預(yù)后。C.由于總體發(fā)病率低（每十萬(wàn)人年5.7例）以及缺乏準(zhǔn)確的診斷測(cè)試，目前普遍的基于一般人群的篩查還不可行。D.據(jù)估計(jì)多達(dá)10%的病例出現(xiàn)在有強(qiáng)烈家族史或攜帶種系突變的個(gè)體中，這些人被稱為高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（HRI），建議對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.定義和流行病學(xué)2.1高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體和遺傳性癌癥綜合征一般人群中患胰腺癌的平均終生風(fēng)險(xiǎn)大約為1.5%。有共識(shí)認(rèn)為，胰腺癌的終生風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%，或相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍以上的個(gè)體，被視為高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體(HRI)。HRI可以分為家族性胰腺癌(FPC)或帶有遺傳性癌癥綜合征，它們?cè)谌巳褐械陌l(fā)病率和胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)各不相同。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種種系突變與胰腺癌的發(fā)展有關(guān)，特別是發(fā)生在胰腺外分泌組織的胰管腺癌(PDAC)。PDAC占胰腺癌的94%。此處討論不包括其他更罕見(jiàn)的胰腺惡性腫瘤，如（腺）鱗狀細(xì)胞癌、膠質(zhì)癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。2.2家族性胰腺癌家族性胰腺癌（FPC）定義為胰腺癌在家族中的聚集，至少有兩位一級(jí)親屬（FDR）患有胰腺癌，且沒(méi)有已知的遺傳性癌癥綜合征（非綜合征性FPC）。患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)隨著受影響家庭成員的數(shù)量增加而增加。據(jù)估計(jì)，一級(jí)親屬中有兩名患胰腺癌的人其罹患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)升高6.4倍(終身風(fēng)險(xiǎn)為8%~10%)，而有三名或更多患胰腺癌的一級(jí)親屬其罹患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)升高32倍(終身風(fēng)險(xiǎn)為40%)。然而，考慮種系突變的存在是重要的，因?yàn)?9%的病例具有一個(gè)乳腺癌易感基因2（BRCA2）的種系突變。在FPC家族中胰腺癌的早發(fā)與本身發(fā)展胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)具有更高相關(guān)聯(lián)。對(duì)于至少有一個(gè)或兩個(gè)FDR的個(gè)體，如果家庭成員中有人在40歲之前被診斷出患病，其終生風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)約為15%。2.3遺傳性胰腺癌人類大約有50種遺傳性癌癥綜合征被記錄。其中，多種綜合征與胰腺癌的發(fā)展有關(guān)。Knudson的“雙擊”假說(shuō)，即第一個(gè)遺傳擊中是由于一個(gè)等位基因的種系突變，第二個(gè)擊中是另一個(gè)的體細(xì)胞缺失（失去雜合性），這是一個(gè)吸引人的概念，已在所有類型的常染色體顯性遺傳癌癥中得到證明，包括胰腺癌。值得注意的是，最近的一項(xiàng)研究?jī)H在44.4%帶有種系變異的患者的腫瘤中發(fā)現(xiàn)了第二次擊中。這些發(fā)現(xiàn)重新確認(rèn)癌癥綜合征是遺傳上復(fù)雜的疾病，每種綜合征都有不同的病因途徑，并且失去雜合性并不能完全解釋所有遺傳性胰腺綜合征。進(jìn)一步研究各種種系突變中惡性進(jìn)展的徹底理解是有必要的。2.4家族性腺瘤性息肉?。ˋPC）家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一種罕見(jiàn)的遺傳性、常染色體顯性綜合征，由APC基因失活突變引起。多達(dá)25%的APC突變是新發(fā)的[18]。在沒(méi)有APC腫瘤抑制蛋白的情況下，細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致胃腸道形成息肉，主要發(fā)生在結(jié)直腸和十二指腸。FAP已與包括腦、甲狀腺和肝臟在內(nèi)的多種腸外癌癥有關(guān)。關(guān)于FAP和胰腺癌的流行病學(xué)報(bào)告很少，但FAP患者的胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)似乎增加了大約5倍（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)4.5；95%CI，1.2–11.4），相對(duì)于一般人群。在最新的指南中沒(méi)有包括對(duì)APC的監(jiān)測(cè)。2.5共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（ATM）共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（AT），也被稱為L(zhǎng)ouis-Bar綜合征，是一種罕見(jiàn)的（每40,000到100,000個(gè)活產(chǎn)中有1個(gè)），常染色體隱性遺傳疾病，特征是毛細(xì)血管擴(kuò)張、免疫缺陷和中樞和外周神經(jīng)退行性變。與之相關(guān)的是對(duì)惡性腫瘤，特別是血液癌癥的增加的易感性?？傮w癌癥風(fēng)險(xiǎn)比一般人群高60–180倍。Roberts和同事發(fā)表了關(guān)于致病性ATM突變與胰腺癌之間關(guān)聯(lián)的首批報(bào)告。在3,030例未篩選的胰腺癌病例中的一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)ATM的種系突變患病率為2.3%。最近來(lái)自130個(gè)AT家族的研究發(fā)現(xiàn)，到80歲時(shí)胰腺癌的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)為9.5%（95%CI，5.0%–14.0%），與非攜帶者相比，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著，為6.5（95%CI，4.5–9.5）。2.6遺傳性乳腺和卵巢癌綜合征（BRCA1/2）大多數(shù)攜帶遺傳性乳腺和/或卵巢癌的女性都攜帶有乳腺癌易感基因1（BRCA1）或BRCA2的致病性變異。BRCA蛋白在DNA修復(fù)中扮演關(guān)鍵角色，通過(guò)促進(jìn)雙鏈斷裂的高效和精確修復(fù)。在一般人群中，有害BRCA突變的患病率相對(duì)較高，為0.2%–0.3%，但在特定亞群體中，如阿什肯納茲猶太女性（2%）中則更高。在胰腺癌患者中發(fā)現(xiàn)BRCA1/2的種系突變，比例為5%–9%。BRCA2突變攜帶者終生患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比BRCA1變異者更高，分別為3.0–7.0%和2.2%–3.0%。2.7遺傳性黑色素瘤（CDKN2A/p16）細(xì)胞周期依賴性激酶抑制劑2A（CDKN2A）基因編碼p16INK4a和p14ARF腫瘤抑制蛋白。CDKN2A是在遺傳性黑色素瘤中最常識(shí)別的基因突變，也被稱為家族性非典型多發(fā)痣綜合征（FAMMM）。攜帶胚系突變的個(gè)體有極高的皮膚黑色素瘤終生風(fēng)險(xiǎn)，為70%。在CDKN2A變體中影響p16INK4a蛋白（CDKN2A/p16）的致病突變會(huì)導(dǎo)致患胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）的風(fēng)險(xiǎn)增加。Vasen等人在荷蘭一大批CDKN2A/p16突變攜帶者（被稱為“p16-Leiden”）中進(jìn)行的研究顯示，到70歲時(shí)的累計(jì)發(fā)病率為19%。與普通人群相比，這種特定CDKN2A/p16突變的PDAC相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為47.8（95%CI，28.4–74.7）。這種特定CDKN2A/p16突變?cè)谖春Y選的胰腺癌患者中突變頻率的估計(jì)值在0.3%到4%之間，這似乎嚴(yán)重依賴于特定地區(qū)的家族聚集，并包括其他遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素的存在。2.8Peutz-Jeghers綜合征（LKB1/STK11）Peutz-Jeghers綜合征（PJS）是一種常染色體顯性遺傳綜合征，其特征是粘膜皮膚色素沉著、胃腸道錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉以及胃腸道和胃腸道外惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加。在絲氨酸/蘇氨酸激酶11基因（STK11，或LKB1基因）中的胚系突變是PJS疾病的主要驅(qū)動(dòng)因素，該基因負(fù)責(zé)一種腫瘤抑制蛋白。PJS的發(fā)病率很低，估計(jì)范圍從每50,000到200,000個(gè)活產(chǎn)中有1個(gè)。報(bào)道患有PJS的個(gè)體一生中患任何癌癥的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)90%?；加蠵JS的個(gè)體的胰腺癌相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR132）和絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（終生風(fēng)險(xiǎn)11%–36%）極高，這在所有遺傳性癌癥綜合征中是最高的，并且其特點(diǎn)是發(fā)病年齡早（中位年齡54歲）。2.9林奇綜合征（MLH1/MSH2/MSH6）2.11.李-弗勞門尼綜合征（TP53）林奇綜合征（LS）是遺傳性結(jié)直腸癌的最常見(jiàn)原因，估計(jì)每279個(gè)活產(chǎn)中就有1個(gè)。其背后的原因是在四個(gè)錯(cuò)配修復(fù)（MMR）基因之一：MLH1、MSH2、MSH6和PSM2中的胚系突變，這些都是常染色體顯性遺傳。LS最常見(jiàn)的結(jié)腸外表現(xiàn)是子宮內(nèi)膜癌。與普通人群相比，LS患者更頻繁地出現(xiàn)小腸、胃和上泌尿道等其他類型的癌癥。幾項(xiàng)研究還揭示了胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)的增加。這種增加的風(fēng)險(xiǎn)主要與MLH1和MSH2相關(guān)，這兩種也構(gòu)成了LS的最大比例。Kastrinos等人發(fā)表的最大的LS和胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)系列研究包括了6342名個(gè)體和147個(gè)家族。他們發(fā)現(xiàn)，到70歲時(shí)的累計(jì)發(fā)病率為3.68%，與普通人群相比，增加了8.6倍。2.10.PALB2基因PALB2基因編碼一個(gè)與BRCA2互作的蛋白。它被認(rèn)為是繼BRCA1和BRCA2之后第三重要的乳腺癌基因。PALB2的生殖系致病變異帶有中等乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)（OR3.83），卵巢癌（RR2.91）和胰腺癌（RR2.37）的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。估計(jì)80歲時(shí)胰腺癌的累積風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)4%。這一估計(jì)低于5%的高風(fēng)險(xiǎn)閾值，但專家們提示如果有一級(jí)親屬患有胰腺癌，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。PALB2突變?cè)谝认侔┲泻苌侔l(fā)現(xiàn)。Tischkowitz等人選擇了一個(gè)有254名胰腺癌患者的隊(duì)列，發(fā)現(xiàn)不到1%的患者存在致病性PALB2突變。在家族性胰腺癌的背景下，PALB2突變的患病率約為4%。2.11.李-弗勞門尼綜合征（TP53）基因TP53（腫瘤蛋白p53）的生殖系變異是李-弗勞門尼綜合征（LFS）的主要原因，LFS最初于1969年報(bào)道。LFS主要包括軟組織和骨肉瘤、乳腺癌、白血病、腎上腺皮質(zhì)癌和腦瘤。它是一種常染色體顯性遺傳疾病，在普通人群中的患病率較低（0.018%–0.028%）。TP53生殖系突變攜帶者的終身總癌癥風(fēng)險(xiǎn)難以準(zhǔn)確確定，因?yàn)椴煌闹虏∽儺?，但估?jì)至少有70%，女性攜帶者高達(dá)100%，這是因?yàn)橛泻艽笠徊糠质侨橄侔?。與普通人群相比，胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）的風(fēng)險(xiǎn)似乎增加了7倍（RR7.3，95%CI2–19）。2.12.遺傳性胰腺炎（PRSS1/SPINK1）眾所周知，長(zhǎng)期的慢性胰腺炎容易導(dǎo)致胰腺癌的發(fā)生。遺傳性復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者的平均胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約40%，這很好地解釋了這一點(diǎn)。遺傳性胰腺炎是由蛋白酶絲氨酸1（PRSS1）基因和絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal1（SPINK1）基因突變引起的。多達(dá)80%的遺傳性胰腺炎患者有PRSS1的致病性突變，這些突變以常染色體顯性方式遺傳。PRSS1突變導(dǎo)致胰腺中胰蛋白酶原自激活增加，從而導(dǎo)致急性和慢性胰腺炎。大多數(shù)患者在20歲前就會(huì)出現(xiàn)癥狀。遺傳性胰腺炎非常罕見(jiàn)（＜1/100,000），盡管遺傳性胰腺炎只占所有胰腺癌病例的一小部分，患者患胰腺惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)很高（合并RR為69）。早期對(duì)終身風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)在18.8%到53.5%之間變動(dòng)。然而，Shelton等人在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)較新的研究[58]估計(jì)累積風(fēng)險(xiǎn)為7.2%。這種差異可能是由轉(zhuǎn)診偏見(jiàn)或缺乏基因檢測(cè)來(lái)識(shí)別較輕癥例所導(dǎo)致的。3.遺傳監(jiān)測(cè)推薦對(duì)遺傳性癌癥綜合癥進(jìn)行遺傳測(cè)試對(duì)于識(shí)別有高風(fēng)險(xiǎn)患胰腺癌或其他相關(guān)癌癥的個(gè)體非常有用，這些個(gè)體可以從癌癥監(jiān)測(cè)中獲益。然而，由于與胰腺癌相關(guān)的癌癥綜合癥種類繁多，確定哪些個(gè)體適合進(jìn)行遺傳測(cè)試是復(fù)雜的。家族史和患者個(gè)人的癌癥歷史的結(jié)合，是識(shí)別那些有遺傳易感性的個(gè)體的關(guān)鍵。三代家譜是常染色體遺傳性疾病的黃金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)包括腫瘤類型和診斷年齡。一級(jí)和二級(jí)親屬的癌癥家族史最為相關(guān)。增加遺傳成分可能性的因素包括癌癥的早發(fā)年齡，同一家族中多個(gè)受影響的親屬，以及多個(gè)原發(fā)性腫瘤，特別是在某些器官，如乳腺或結(jié)腸。雖然許多接受胰腺篩查的人罹患胰腺癌的終身風(fēng)險(xiǎn)為5%~10%，但胰腺癌的年齡特異性發(fā)病率遠(yuǎn)低于終身風(fēng)險(xiǎn)。胰腺篩查方案應(yīng)在胰腺癌發(fā)病率最高的年齡段(55-80歲)的之前幾年開(kāi)始進(jìn)行。盡管目前認(rèn)為遺傳性胰腺炎突變基因攜帶者發(fā)生胰腺癌的年齡更早，但家族性或遺傳性胰腺癌患者確診時(shí)的平均年齡為68歲巴，這與散發(fā)性胰腺癌相似。出于這個(gè)原因，盡管許多項(xiàng)目起初從50歲或更早的年齡開(kāi)始胰腺篩查，但目前大多數(shù)項(xiàng)目推薦胰腺篩查年齡為55歲?；羝战鹚贯t(yī)院與合作中心的胰腺癌篩查項(xiàng)目對(duì)目標(biāo)人群在55歲時(shí)開(kāi)始進(jìn)行胰腺篩查，這些人群是至少一名胰腺癌患者和另一名一級(jí)或二級(jí)親屬的一級(jí)親屬。在胰腺癌的平均診斷年齡之前10年或更早開(kāi)始胰腺癌篩查的原因之一是為了識(shí)別和處理易感人群的癌前病變。對(duì)于那些已知胰腺癌易感基因突變攜帶者，將根據(jù)基因突變情況制訂篩查計(jì)劃。對(duì)于CDKN2A(p16)胚系基因突變攜帶者和Putz-Jeghers綜合征患者，胰腺篩查一般在50歲或更早時(shí)開(kāi)始。對(duì)于至少有一名血緣關(guān)系的胰腺癌親屬的BRCA2突變基因攜帶者，一般推薦對(duì)其進(jìn)行胰腺癌篩查。對(duì)于家族中有年輕的(年齡＜55歲)有血緣關(guān)系的胰腺癌親屬并符合其他家族史或基因突變標(biāo)準(zhǔn)的成員。在獲取家族史時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到任何與特定癌癥綜合癥相關(guān)的種族信息。例如，來(lái)自阿什肯納茲猶太人后裔的個(gè)體，BRCA1/2突變的群體頻率高于普通群體。最近一項(xiàng)研究的結(jié)果表明，在有個(gè)人和/或家族癌癥病史的社區(qū)環(huán)境中的患者（n=8,239）中，遺傳咨詢和隨后的系譜突變測(cè)試導(dǎo)致15%的個(gè)體識(shí)別出致病性或可能致病性的結(jié)果。這凸顯了遺傳咨詢和遺傳測(cè)試的重要性。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指南推薦，當(dāng)（1）個(gè)體有個(gè)人或家族史特征提示遺傳性癌癥易感狀況，（2）測(cè)試可以得到充分解釋，以及（3）結(jié)果對(duì)于患者或有遺傳癌癥風(fēng)險(xiǎn)的家庭成員有臨床意義時(shí)，應(yīng)提供遺傳測(cè)試。以下是一些例子：生殖系變異APC、BRCA1和PALB2，這些變異使患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)中等增加，但胰腺監(jiān)測(cè)的益處尚不明確。國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）關(guān)于遺傳高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指南推薦對(duì)所有被診斷為PDAC的個(gè)體進(jìn)行遺傳咨詢和生殖系測(cè)試——無(wú)論家族史如何——或者如果無(wú)法對(duì)患有胰腺癌的個(gè)體進(jìn)行測(cè)試，則對(duì)一級(jí)親屬進(jìn)行測(cè)試。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指出，即使家族史不顯著，也可以與有胰腺癌個(gè)人病史的患者討論進(jìn)行生殖系遺傳測(cè)試。這些聲明得到了Lowery等人的研究結(jié)果支持，他們對(duì)615名未經(jīng)選擇的外分泌胰腺腫瘤患者（其中90.1%為PDAC）進(jìn)行了生殖系測(cè)試，并在19.8%（n=122）的患者中識(shí)別出致病性生殖系突變。值得注意的是，有41.8%攜帶致病性生殖系改變的患者并未符合當(dāng)前的遺傳測(cè)試指南。對(duì)于胰腺囊腫的患者，胰腺篩查通常持續(xù)到75歲以上但對(duì)于之前篩查沒(méi)有任何胰腺癌前病變證據(jù)的高危人群而言，75歲或80歲停止胰腺篩查可能更為合適。關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)：A.遺傳測(cè)試是識(shí)別具有高風(fēng)險(xiǎn)胰腺癌及其他相關(guān)遺傳性癌癥的個(gè)體的有效工具，對(duì)這些個(gè)體來(lái)說(shuō)，癌癥監(jiān)測(cè)可能特別有益。然而，由于相關(guān)的癌癥綜合癥類型眾多，決定哪些個(gè)體應(yīng)進(jìn)行測(cè)試是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程。B.家族史，特別是涵蓋三代的詳細(xì)信息，對(duì)于確定個(gè)體的遺傳易感性至關(guān)重要。遺傳測(cè)試的適用性可能受到患者早發(fā)年齡癌癥、家族中多個(gè)成員患病以及多原發(fā)性腫瘤等因素的影響。C.遺傳咨詢可以幫助15%的有癌癥家族史的個(gè)體識(shí)別出致病性或可能致病性的遺傳變異。ASCO和NCCN的指南推薦在測(cè)試結(jié)果具有臨床意義時(shí)進(jìn)行遺傳測(cè)試，并且即使在缺乏顯著家族史的情況下，與胰腺癌病史的個(gè)體也應(yīng)討論遺傳測(cè)試的可能性。D.實(shí)際的研究發(fā)現(xiàn)，許多攜帶致病性生殖系突變的胰腺癌患者并不符合現(xiàn)行遺傳測(cè)試指南，暗示需要對(duì)現(xiàn)有的測(cè)試指南進(jìn)行評(píng)估和可能的修訂，以便更廣泛地應(yīng)用遺傳測(cè)試。4.遺傳性胰腺癌和可修改的風(fēng)險(xiǎn)因素除了不可修改的遺傳因素外，多種可修改的風(fēng)險(xiǎn)因素已與一般人群中的胰腺癌相關(guān)聯(lián)。吸煙被認(rèn)為是胰腺癌最重要的可修改風(fēng)險(xiǎn)因素。Iodice等人對(duì)82項(xiàng)研究進(jìn)行了全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和元分析，估計(jì)現(xiàn)吸煙者和過(guò)去吸煙者的胰腺癌整體風(fēng)險(xiǎn)分別為1.74（95%CI，1.61-1.87）和1.2（95%CI1.11-1.29）。據(jù)估計(jì)，11-32%的胰腺癌發(fā)病率可歸因于吸煙。其他相關(guān)的可修改風(fēng)險(xiǎn)因素包括高體重指數(shù)、低體力活動(dòng)、重度飲酒和飲食因素，特別是高紅肉攝入量?；?環(huán)境相互作用似乎在具有遺傳或家族易感性的個(gè)體發(fā)展胰腺癌中發(fā)揮作用。有證據(jù)表明，吸煙與FPC之間存在相互作用。在一個(gè)包括251個(gè)FPC家系的嵌套病例對(duì)照研究中，吸煙是胰腺癌發(fā)展的一個(gè)強(qiáng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（比值比（OR）3.7；95%CI1.8-7.6）。這種關(guān)聯(lián)似乎是劑量依賴性的。此外，吸煙者發(fā)展胰腺癌的年齡比非吸煙者早十年（59.6歲對(duì)比69.1歲）。在這項(xiàng)研究中，盡管糖尿病與胰腺發(fā)育不良有關(guān)，但它并不是胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。在遺傳性胰腺炎中，酒精和煙草都是慢性胰腺炎發(fā)病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，是加劇發(fā)作的觸發(fā)因素，并且吸煙增加了癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。特別是，攜帶CDKN2A/p16基因突變的個(gè)體似乎對(duì)煙草煙霧中的致癌物有更高的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，這些個(gè)體患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）43.8-80.8），但也增加了其他相關(guān)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，如黑色素瘤和口咽癌。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行積極的戒煙干預(yù)的重要性，這應(yīng)成為胰腺監(jiān)測(cè)計(jì)劃的一個(gè)組成部分。關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)：A.吸煙是胰腺癌最顯著的可修改風(fēng)險(xiǎn)因素，顯著增加現(xiàn)吸煙者和過(guò)去吸煙者的胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)。研究估計(jì)，胰腺癌中有11-32%的發(fā)病率與吸煙有關(guān)。B.其他生活方式風(fēng)險(xiǎn)因素：高體重指數(shù)、低體力活動(dòng)、重度飲酒和某些飲食習(xí)慣（如高紅肉攝入）也是胰腺癌的相關(guān)可修改風(fēng)險(xiǎn)因素。C.基因-環(huán)境相互作用：在有遺傳或家族胰腺癌易感性的個(gè)體中，吸煙可能與胰腺癌的發(fā)展有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。對(duì)FPC家系的研究表明，吸煙是一個(gè)強(qiáng)烈的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，與發(fā)病年齡的提前有關(guān)。胰腺隨訪監(jiān)測(cè)5.1.適合隨訪監(jiān)測(cè)的個(gè)體提早檢測(cè)胰腺癌對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。然而，由于胰腺癌在一般人群中的發(fā)病率較低，因此不推薦對(duì)平均風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行篩查，只推薦對(duì)那些有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展該病的個(gè)體進(jìn)行篩查。2013年，國(guó)際胰腺癌篩查（CAPS）聯(lián)盟達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為任何個(gè)體的終生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)超過(guò)5%（或相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍）則推薦成為隨訪監(jiān)測(cè)對(duì)象。5.2.隨訪監(jiān)測(cè)的目標(biāo)體積小的、早期階段的腫瘤和高級(jí)別前體病變被認(rèn)為是胰腺監(jiān)測(cè)的理想目標(biāo)病變。這些病變幾乎總是可以切除的，且第一階段胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）的5年生存率報(bào)告可高達(dá)83.7%，對(duì)于高級(jí)別前體病變，生存率甚至可以達(dá)到100%。因此，最新的CAPS2019指南指出，監(jiān)測(cè)的目標(biāo)是檢測(cè)和治療第一階段的胰腺癌，這種癌癥局限于胰腺，切除時(shí)邊緣陰性，以及具有高級(jí)別異形性的胰腺癌前體病變。在高風(fēng)險(xiǎn)的最相關(guān)的兩種前體病變是胰腺內(nèi)上皮性腫瘤（PanINs）和具有高級(jí)別異形性的胰管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMNs）。5.2.1.PanINPDAC的大部分起源于PanIN，因此它們被認(rèn)為是胰腺惡性腫瘤最重要的前體病變。PanINs被定義為胰腺導(dǎo)管中的微觀（＜5mm）乳頭狀或平坦的、非侵襲性上皮性病變。它們的特點(diǎn)是柱狀至立方狀細(xì)胞，含有不同數(shù)量的粘液和不同程度的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異形性。PanINs是多步驟腫瘤進(jìn)展模型的一部分，在從低級(jí)別異形性進(jìn)展到高級(jí)別異形性的過(guò)程中觀察到遺傳變化，包括在KRAS、CDKN2A/p16、TP53和SMAD4中（圖1）。低級(jí)別PanIN以前包含了三個(gè)較舊的定義：PanIN-1A（平坦的）、PanIN-1B（乳頭狀的）和PanIN-2，分別是低級(jí)別和中級(jí)別病變。因此，現(xiàn)在高級(jí)別異形性這個(gè)術(shù)語(yǔ)僅用于最早期的異形性，也稱為“原位癌”，其特征是嚴(yán)重的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異形性。盡管PanIN是微觀病變，通常在組織病理學(xué)評(píng)估中被診斷，但它們可以被多灶性小葉萎縮所包圍，這可以在影像學(xué)上作為腫瘤的間接標(biāo)記。在胰腺中，PanIN病變很常見(jiàn)。對(duì)未患PDAC的切除胰腺的組織病理學(xué)回顧發(fā)現(xiàn)，26%的患者中識(shí)別出PanIN，其中8%攜帶高級(jí)別異形性。相比之下，在PDAC患者中發(fā)現(xiàn)了40%的高級(jí)別PanIN。只有很小一部分低級(jí)別PanIN預(yù)期會(huì)進(jìn)展為PDAC，因此，只有切除高級(jí)別PanIN才被認(rèn)為是隨訪的成功。目前的胰腺篩查檢查無(wú)法檢測(cè)出PanIN-3病變，這意味著我們無(wú)法識(shí)別最有可能發(fā)展為胰腺癌的患者。如果能檢測(cè)出PanIN-3,那么PanIN-3組的篩查間隔可以縮短，而非PanIN-3組的篩查間隔可以延長(zhǎng)已用于胰腺篩查識(shí)別PanIN的方法包括胰液分析和分子成像技術(shù)。CAPS臨床試驗(yàn)通過(guò)對(duì)十二指腸鏡下采集的受刺激分泌的胰液進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在無(wú)胰腺囊腫或胰腺癌的高危人群的胰液中經(jīng)常檢測(cè)到KRAS突變;這些突變被認(rèn)為是由小PanIN病變引起的。5.2.2.IPMN胰管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）是明顯可見(jiàn)（＞5mm）、非侵襲性的上皮性腫瘤，由產(chǎn)粘蛋白的柱狀細(xì)胞組成。它們通常發(fā)現(xiàn)于胰腺頭部，但也可以遍布整個(gè)胰腺。與PanIN類似，IPMN也可能含有不同程度的異形性，包括低級(jí)別、高級(jí)別和侵襲性癌變。從形態(tài)上，IPMNs可以分類為起源于主胰管（MD-IPMN）、側(cè)支胰管（SB-IPMN）的，但也可能涉及主胰管和側(cè)支胰管（混合型；MT-IPMN）。與SB-IPMN相比（25.5%），MD-IPMN進(jìn)展為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)要高得多（61.6%）。多達(dá)40%的BD-IPMN是多灶性的，但這并沒(méi)有證明會(huì)增加惡變的風(fēng)險(xiǎn)。IPMN可能會(huì)變得有癥狀，并產(chǎn)生類似胰腺炎的癥狀，如腹痛、黃疸和體重減輕。關(guān)于IPMN的惡變預(yù)測(cè)、監(jiān)測(cè)和管理，已經(jīng)制定了多項(xiàng)國(guó)際、歐洲和美國(guó)指南。需要立即手術(shù)的因素（‘高風(fēng)險(xiǎn)特征’）包括梗阻性黃疸、增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)≥5mm，以及主胰管擴(kuò)張≥10mm。‘令人擔(dān)憂的特征’——相對(duì)手術(shù)指征——包括囊腫≥3cm，增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)＜5mm，增厚/增強(qiáng)的囊壁，主胰管大小5–9mm，胰管口徑突然改變伴有遠(yuǎn)端萎縮，淋巴結(jié)病，血清CA19-9升高，以及囊腫在2年內(nèi)生長(zhǎng)速度＞5mm。5.2.3.高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體中前體病變的相關(guān)性生殖系突變?cè)谑刈o(hù)基因（基因組穩(wěn)定性和DNA修復(fù)）和看門基因（抑制細(xì)胞生長(zhǎng)和誘導(dǎo)凋亡）中，會(huì)使個(gè)體傾向于發(fā)展前體病變。這種現(xiàn)象在生殖系A(chǔ)PC基因突變中最為明顯，這種突變會(huì)導(dǎo)致在結(jié)直腸和十二指腸形成大量息肉，這是家族性腺瘤性息肉?。‵AP）的病因。遺傳性胰腺癌中前體病變的類型和惡性潛力似乎在高風(fēng)險(xiǎn)群體中有所不同。來(lái)自荷蘭和德國(guó)的研究小組在一個(gè)混合隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)了顯著更多的囊性病變，這個(gè)隊(duì)列主要由FPC組成，與CDKN2A/p16突變攜帶者組相比（分別為42%對(duì)16%）。值得注意的是，CDKN2A/p16突變攜帶者的PDAC發(fā)病率是高10倍，這表明這些特定風(fēng)險(xiǎn)攜帶者中前體病變（特別是囊性病變）的惡性進(jìn)展率更高。不同的研究小組發(fā)現(xiàn)，在一個(gè)混合的突變攜帶者隊(duì)列中檢測(cè)到的胰腺囊腫，與FPC家系相比，進(jìn)展到惡性的可能性顯著更高（16%對(duì)2%）。相反，攜帶與胰腺癌相關(guān)的生殖系突變的IPMN患者，比沒(méi)有這些突變的IPMN患者出現(xiàn)更多的侵襲性PDAC。在沒(méi)有已知遺傳綜合癥的FPC家系中，前體病變也更為普遍。來(lái)自FPC患者的51例切除的胰腺癌與40例散發(fā)性胰腺癌案例進(jìn)行了比較。在這些胰腺中，家族性案例與散發(fā)性案例相比，共同存在的PanIN的總體率高出2.75倍（95%CI,2.05–3.70）。此外，高級(jí)別PanIN在家族性案例中比散發(fā)性案例更常見(jiàn)（4.20倍；95%CI,2.22–7.93）。而且只有在家族性案例中才觀察到具有高級(jí)別異型性的IPMN。盡管PDAC以其高轉(zhuǎn)移潛力而臭名昭著，但據(jù)估計(jì)，前體病變進(jìn)展到惡性克隆體可能需要多年的時(shí)間。從早期檢測(cè)的角度來(lái)看，這是令人鼓舞的，因?yàn)檫@可能提供了一個(gè)廣泛的窗口，使監(jiān)測(cè)項(xiàng)目能夠檢測(cè)到惡性前體病變和早期PDAC。關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)：A.胚系突變對(duì)基因穩(wěn)定性和DNA修復(fù)的影響：生殖系突變?cè)谑刈o(hù)基因（基因組穩(wěn)定性和DNA修復(fù)）和看門基因（抑制細(xì)胞生長(zhǎng)和誘導(dǎo)凋亡）中引起個(gè)體傾向于發(fā)展前體病變。B.胚系A(chǔ)PC基因突變與家族性腺瘤性息肉?。‵AP）：APC基因突變導(dǎo)致在結(jié)直腸和十二指腸形成大量息肉，是家族性腺瘤性息肉?。‵AP）的病因。C.遺傳性胰腺癌中前體病變的差異：高風(fēng)險(xiǎn)群體中，CDKN2A/p16突變攜帶者的PDAC發(fā)病率高達(dá)10倍。CDKN2A/p16突變攜帶者中，前體病變（尤其是囊性病變）的惡性進(jìn)展率明顯更高。D.IPMN患者中生殖系突變與侵襲性PDAC關(guān)聯(lián)：攜帶與胰腺癌相關(guān)的生殖系突變的IPMN患者比沒(méi)有這些突變的IPMN患者更容易出現(xiàn)侵襲性PDAC。這些研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了胚系突變對(duì)前體病變和癌癥發(fā)展的影響，尤其是在家族性病例中，為早期檢測(cè)和干預(yù)提供了潛在的窗口。5.4.隨訪監(jiān)測(cè)結(jié)果在過(guò)去二十年里，幾個(gè)中心已經(jīng)報(bào)道了他們?cè)诓煌唢L(fēng)險(xiǎn)人群中進(jìn)行的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的成果和結(jié)果，這些人群的結(jié)果各不相同。一項(xiàng)最新的分析了16項(xiàng)研究中1588名高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（HRI）進(jìn)行的胰腺監(jiān)測(cè)。6.8%的HRI接受了手術(shù)，在大約一半（3.3%）的個(gè)體中檢測(cè)到了監(jiān)測(cè)的成功目標(biāo)——定義為高級(jí)別前驅(qū)病變或任何階段的胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）并且是R0病理——MRI和EUS的檢測(cè)結(jié)果相似。在監(jiān)測(cè)期間成功檢測(cè)到目標(biāo)病變的最低患病率出現(xiàn)在家族性胰腺癌（FPC）中（3%；95%CI，2%–5%），最高的出現(xiàn)在Peutz-Jeghers綜合征（PJS）中（12.2%；95%CI，4%–32%）。一個(gè)在三個(gè)歐洲中心進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)CDKN2A/p16突變攜帶者的監(jiān)測(cè)相對(duì)成功，檢測(cè)到75%的PDAC處于可手術(shù)階段，5年生存率為24%。在FPC中監(jiān)測(cè)的益處不那么明顯，因?yàn)檫M(jìn)行手術(shù)切除的十三個(gè)個(gè)體中只有四個(gè)有高風(fēng)險(xiǎn)病變。在Overbeek等人對(duì)一項(xiàng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)研究的評(píng)估中，也發(fā)現(xiàn)了FPC監(jiān)測(cè)的可疑益處，在201個(gè)突變陰性FPC家族中，PDAC的累積發(fā)病率為0%，而在突變攜帶者中，累積發(fā)病率為9.3%。最有說(shuō)服力的監(jiān)測(cè)益處證據(jù)出現(xiàn)在約翰霍普金斯大學(xué)的一項(xiàng)研究中，該研究發(fā)現(xiàn)在監(jiān)測(cè)中檢測(cè)到的10例胰腺癌病例（來(lái)自混合人群，總數(shù)為354，包括FPC和遺傳突變攜帶者）的3年生存率為85%。此外，還確定了10例有高級(jí)別前驅(qū)病變（IPMN和/或PanIN）的病例，在手術(shù)切除后都還活著（4.1–14.7年）。一項(xiàng)使用MRI/MRCP對(duì)高危的p16胚系基因突變攜帶者進(jìn)行前瞻性篩查的研究發(fā)現(xiàn)，在79名患者中，9例檢測(cè)到侵襲性胰腺癌并接受治療，其隨訪中位數(shù)時(shí)間為4年。11名患者需要篩查以檢測(cè)和治療胰腺癌。該組最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與有癥狀的胰腺癌患者相比，胰腺篩查可使胰腺癌分期降期(更多變?yōu)榭汕谐?并提高5年生存率(24%)。隨訪監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的大幅度不同結(jié)果強(qiáng)調(diào)了持續(xù)評(píng)估的重要性。評(píng)估胰腺監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生存益處的一個(gè)關(guān)鍵限制因素是使用觀察性數(shù)據(jù)，其中提前期代表了一個(gè)潛在的偏見(jiàn)來(lái)源。提前期偏見(jiàn)通過(guò)篩查提前了診斷時(shí)間，導(dǎo)致人為增加了生存時(shí)間。只有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)才能完全控制這種偏見(jiàn)來(lái)源。然而，進(jìn)行這樣的試驗(yàn)是不太可能的，因?yàn)檫@需要大量的參與者和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估生存差異。此外，當(dāng)被告知潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處時(shí)，個(gè)人不太可能參與。由于提前期的效應(yīng)在短期生存中最為顯著，長(zhǎng)期（＞10年）的隨訪研究最有可能給出對(duì)監(jiān)測(cè)參與真正生存益處的可靠評(píng)估。關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)：A.成功監(jiān)測(cè)目標(biāo)的患病率：16項(xiàng)研究中，1588名高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（HRI）中，6.8%接受手術(shù)，其中約一半（3.3%）檢測(cè)到了監(jiān)測(cè)成功的目標(biāo)，即高級(jí)別前驅(qū)病變或任何階段的胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）且是根治性切除。B.家族性胰腺癌（FPC）和Peutz-Jeghers綜合征（PJS）的監(jiān)測(cè)結(jié)果：FPC中監(jiān)測(cè)的最低患病率為3%，而PJS中最高為12.2%。在CDKN2A/p16突變攜帶者中的監(jiān)測(cè)相對(duì)成功，發(fā)現(xiàn)75%的PDAC可手術(shù)，并且5年生存率為24%。C.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生存益處的評(píng)估限制和挑戰(zhàn)：使用觀察性數(shù)據(jù)評(píng)估生存益處存在提前期偏見(jiàn)，難以準(zhǔn)確評(píng)估生存差異。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)難以實(shí)施，長(zhǎng)期隨訪研究可能更有可能提供對(duì)監(jiān)測(cè)參與真正生存益處的可靠評(píng)估。這些研究強(qiáng)調(diào)了胰腺監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的差異性和評(píng)估生存益處的挑戰(zhàn)，但也強(qiáng)調(diào)了持續(xù)評(píng)估和更長(zhǎng)期的隨訪研究的重要性。5.5.隨訪監(jiān)測(cè)的危害參與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的個(gè)體面臨著數(shù)種潛在的篩查危害。在啟動(dòng)篩查程序前，應(yīng)該與個(gè)體討論這些限制和潛在的危害。一些風(fēng)險(xiǎn)直接與影像監(jiān)測(cè)的某些局限性相關(guān)，包括缺乏將低級(jí)別前驅(qū)病變與高級(jí)別前驅(qū)病變區(qū)分開(kāi)的能力，以及偶然發(fā)現(xiàn)，這可能導(dǎo)致良性病變的外科切除。此外，患者還面臨著被檢測(cè)出處于晚期的惡性腫瘤的外科切除風(fēng)險(xiǎn)，這些惡性腫瘤可能有限或沒(méi)有生存益處。DeMestier等人發(fā)現(xiàn)，在接受手術(shù)的90名高風(fēng)險(xiǎn)患者中，有57.8%的病變是無(wú)惡性潛能或低惡性潛能的，因此手術(shù)是不適當(dāng)?shù)?。過(guò)度治療尤其令人困擾，因?yàn)橐认偾谐g(shù)與相當(dāng)大的圍手術(shù)期發(fā)病率、外分泌和內(nèi)分泌功能障礙相關(guān)。一項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn)，在看似良性病變的胰十二指腸切除術(shù)后，新發(fā)糖尿病的發(fā)生率為14.5%，胰外分泌功能不全的發(fā)生率為25.2%。另一個(gè)擔(dān)憂是，遺傳性癌癥綜合征患者可能與一般人相比經(jīng)歷更多心理困擾和較低的生活質(zhì)量。除此之外，監(jiān)測(cè)參與本身可能增加特定癌癥的焦慮和普遍的困擾。然而，當(dāng)前文獻(xiàn)并未明確顯示這一點(diǎn)，因?yàn)榘┌Y的擔(dān)憂可能隨著時(shí)間的推移而降低，而不會(huì)顯著增加一般焦慮或困擾。關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)：A.潛在的篩查危害：參與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的個(gè)體面臨數(shù)種潛在的篩查危害，需要在啟動(dòng)篩查程序前與個(gè)體進(jìn)行充分的討論。B.影像監(jiān)測(cè)的局限性：影像監(jiān)測(cè)存在局限性，包括不能很好地區(qū)分低級(jí)別和高級(jí)別前驅(qū)病變，以及可能的偶然發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致對(duì)良性病變的不必要外科切除。C.患者面臨外科切除風(fēng)險(xiǎn)：患者面臨被檢測(cè)出處于晚期的惡性腫瘤的外科切除風(fēng)險(xiǎn)，這些腫瘤可能有限或沒(méi)有生存益處。過(guò)度治療可能導(dǎo)致圍手術(shù)期發(fā)病率、外分泌和內(nèi)分泌功能障礙等問(wèn)題。D.心理困擾和生活質(zhì)量：遺傳性癌癥綜合征患者可能經(jīng)歷更多心理困擾和較低的生活質(zhì)量，而監(jiān)測(cè)參與本身可能增加特定癌癥的焦慮和一般困擾。然而，目前文獻(xiàn)未明確顯示監(jiān)測(cè)參與與一般焦慮或困擾的顯著增加。6.未來(lái)的方向由于對(duì)普通風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行篩查是不可行的，因此全球?qū)钠胀ㄈ巳褐泻Y選高風(fēng)險(xiǎn)人群的興趣日益增加。一個(gè)提出的框架是“定義、豐富和發(fā)現(xiàn)（DEF）方法”。第一個(gè)篩選方法（定義）是識(shí)別比平均人群風(fēng)險(xiǎn)更高的個(gè)體子集。第二個(gè)篩選方法是通過(guò)應(yīng)用生物標(biāo)志物和非侵入性成像進(jìn)一步識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列。更侵入性的程序，如內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)的活檢，則在最后階段使用。應(yīng)使用大量常規(guī)收集的醫(yī)療保健數(shù)據(jù)來(lái)定義有資格進(jìn)行胰腺監(jiān)測(cè)的人群，基于生活方式、家族史和遺傳檔案。此外，普通診所的醫(yī)師應(yīng)專注于獲取完整的三代家族譜，以確保適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)介進(jìn)行遺傳測(cè)試。為了進(jìn)一步豐富我們的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)盡可能在血液、囊性液體或胰腺液中發(fā)現(xiàn)可靠生物標(biāo)志物。這些生物標(biāo)志物理想地應(yīng)能區(qū)分低級(jí)別和高級(jí)別的前體病變（風(fēng)險(xiǎn)分層），從而減少不必要的干預(yù)，同時(shí)盡可能早期檢測(cè)出胰腺癌。新方法關(guān)注的是各種生物標(biāo)志物，如循環(huán)腫瘤DNA、甲基化生物標(biāo)志物、miRNA和蛋白質(zhì)組學(xué)。不幸的是，在臨床實(shí)踐中，到目前為止，這些標(biāo)記物沒(méi)有一個(gè)被證明優(yōu)于最常用的胰腺癌生物標(biāo)志物，碳水化合物抗原19-9（CA19-9）?？偟膩?lái)說(shuō)，由于患者和腫瘤的異質(zhì)性，單一生物標(biāo)記物的診斷價(jià)值有限。結(jié)合不同的生物標(biāo)志物在一個(gè)綜合模型中是明智的，以克服單一生物標(biāo)記物的局限。與此同時(shí)，我們需要開(kāi)發(fā)新的或改進(jìn)我們當(dāng)前的影像診斷手段。人工智能（AI），特別是深度學(xué)習(xí)方法，可能會(huì)對(duì)放射學(xué)產(chǎn)生重大影響。如前所述，預(yù)計(jì)這可能需要超過(guò)十年的時(shí)間。正如前文所提到的，預(yù)計(jì)前體病變進(jìn)展為惡性克隆可能需要超過(guò)十年的時(shí)間。在這個(gè)延長(zhǎng)的時(shí)間期間，我們可能會(huì)從使用人工智能方法來(lái)檢測(cè)甚至描述微妙變化中獲益，例如在PanIN存在時(shí)的小葉變化和與惡性進(jìn)展相關(guān)的其他特征。致力于像EUROPAC（歐洲遺傳性胰腺炎和家族性胰腺癌登記處）、CAPS（胰腺癌篩查）和PRECEDE（胰腺癌早期檢測(cè)）這樣的大型、跨機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的合作對(duì)推進(jìn)早期檢測(cè)領(lǐng)域至關(guān)重要。大規(guī)模的縱向臨床數(shù)據(jù)和生物樣本收集將推進(jìn)生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，并提高我們對(duì)疾病進(jìn)展的理解。此外，這些聯(lián)盟對(duì)于全球范圍內(nèi)制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床實(shí)踐指南至關(guān)重要。7.總結(jié)據(jù)估計(jì)，多達(dá)10%的胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）病例發(fā)生在有強(qiáng)烈家族史或攜帶胚系突變的個(gè)體中，這些個(gè)體被稱為高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（HRIs）。對(duì)這些個(gè)體來(lái)說(shuō)，建議進(jìn)行胰腺隨訪監(jiān)測(cè)。遺傳測(cè)試對(duì)于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)PDAC或其他相關(guān)癌癥的個(gè)體十分有用，這些個(gè)體可以從監(jiān)測(cè)中受益。家族史與患者個(gè)人的癌癥史相結(jié)合，是識(shí)別那些有遺傳易感性的個(gè)體的關(guān)鍵。在不同的癌癥綜合癥和FPC（家族性胰腺癌）中受影響的親屬數(shù)量之間，PDAC的終生風(fēng)險(xiǎn)差異很大，這決定了監(jiān)測(cè)參與的開(kāi)始年齡和家庭標(biāo)準(zhǔn)。隨訪監(jiān)測(cè)的目標(biāo)是檢測(cè)早期階段的PDAC和高級(jí)別前體病變，其中最相關(guān)的兩種是PanIN和IPMN。盡管PanIN被認(rèn)為是最重要的前體病變，但它們大部分病灶體積小，因此在常規(guī)成像上極其難以檢測(cè)。隨訪監(jiān)測(cè)應(yīng)在專家中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行，大多數(shù)程序使用MRI和/或EUS進(jìn)行成像。隨訪監(jiān)測(cè)的潛在危害包括假陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)處于晚期階段的病變進(jìn)行檢測(cè)和治療，生存益處微乎其微；以及心理困擾值得重視。該病未來(lái)診治希望應(yīng)該在通過(guò)開(kāi)發(fā)可靠的生物標(biāo)志物和新型成像方法來(lái)進(jìn)一步豐富和分層高風(fēng)險(xiǎn)人群。有胰腺癌遺傳傾向的人群通過(guò)胰腺篩查常可發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤，但胰腺篩查的長(zhǎng)期獲益仍有待明確。檢測(cè)出胰腺癌的患者僅占一小部分，但早期檢測(cè)出胰腺癌可能改善患者預(yù)后。2024年01月04日294
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唐藝宸副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 肝膽外科 “隱形殺手”—胰腺癌癌中之王什么是胰腺癌，讓我們一探究竟??熱播電視劇《人生之路》馬栓車禍死了，付阿婆胰腺癌走了，留下巧珍獨(dú)自帶娃生活。??這位有著獨(dú)特“怪脾氣”的上海阿婆下線，大家在悲傷的同時(shí)也在好奇，到底什么是胰腺癌，竟讓出身豪門的她都束手無(wú)策？胰腺癌的外號(hào)一：“隱形殺手”???由于胰腺是位于胃和脊柱之間，深藏于腹部深處的腺體，胰腺癌患者早期癥狀不典型，起病隱匿，而且容易被誤診為胃腸、血糖疾病，致使錯(cuò)失最佳治療時(shí)期。多數(shù)患者確診時(shí)已處于疾病晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致胰腺癌預(yù)后差。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)顯示，90%的胰腺癌患者被確診時(shí)已進(jìn)入晚期，80%的胰腺癌患者在確診后因局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移而無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療。胰腺癌的外號(hào)二：“癌中之王”???以前，人們談癌色變，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，大部分癌癥的生存率都在提高，例如乳腺癌，結(jié)直腸癌等腫瘤，近幾十年來(lái)，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一個(gè)例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滯不前，胰腺癌的五年生存率只有5%至10%，絕大部分患者在診斷胰腺癌半年內(nèi)死亡，是所有的惡性腫瘤中，生存率最差的，死亡率最高的，所以，胰腺癌稱為“癌中之王”。???胰腺到底有什么用？???胰腺是人體第二大消化器官，長(zhǎng)約15厘米，寬約3厘米，整體外形像個(gè)紅薯，一般藏在胃的后下方。這也是為什么胰腺癌引發(fā)的疼痛，常常被人誤認(rèn)為是胃痛的原因。???在人體消化工廠中，胰腺擔(dān)任著消化和代謝的重要職責(zé)，具體工作分兩塊：生產(chǎn)消化酶和調(diào)節(jié)血糖。當(dāng)食物進(jìn)入胃部，胰腺就會(huì)進(jìn)入消化模式。胰腺內(nèi)的外分泌細(xì)胞會(huì)分泌出大量胰液，可加速食物消化，使其變成可以被人體吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、葡萄糖等。食物被分解，血液中葡萄糖濃度也會(huì)增大，為了調(diào)節(jié)血糖濃度，胰腺中由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞組成的“胰島”便會(huì)分泌激素進(jìn)入血液中，如胰島素、胰高血糖素等，從而進(jìn)行血糖調(diào)節(jié)。胰腺癌選人也會(huì)“看臉”???這5類人最危險(xiǎn)1.吸煙吸煙為胰腺癌首要危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生胰腺癌相對(duì)危險(xiǎn)度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數(shù)量增多而增加。2.飲食結(jié)構(gòu) 高蛋白、高熱量飲食，如多肉類、高碳水化合物都是與胰腺癌發(fā)病有關(guān)的因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)，酗酒也與胰腺癌有關(guān)。飲食結(jié)構(gòu)中高纖維、新鮮水果和蔬菜的人群患胰腺癌較少。3.環(huán)境因素 與胰腺癌有關(guān)的職業(yè)是與化學(xué)物質(zhì)和金屬接觸的工作，如β-萘胺和聯(lián)苯胺。4.遺傳易感性胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌患者具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。5.?慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病變之一，尤其是慢性鈣化性胰腺炎。需要注意的是，胰腺炎發(fā)作也可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀。慢性胰腺炎癌變風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)27倍。同時(shí)導(dǎo)致胰腺炎的危險(xiǎn)因素也是導(dǎo)致胰腺癌的危險(xiǎn)因素，如長(zhǎng)期飲酒、吸煙、暴飲暴食等，損傷的細(xì)胞長(zhǎng)期處于不正常狀態(tài)下，就有可能導(dǎo)致癌變。胰腺癌早期癥狀有哪些疼痛（腹痛、腰背部疼痛）腹痛或者腹部不適（易誤以為胃?。┦且认侔┰缙谧畛Ｒ?jiàn)的癥狀。大多數(shù)病人只有上腹部脹痛、鈍痛或隱痛等嚴(yán)重不適癥狀，可慢慢發(fā)展為進(jìn)行性、持續(xù)性中上腹部疼痛，亦可表現(xiàn)出腰背部出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛（易被誤診為腰肌勞損），在大酒大肉、高脂飲食后表現(xiàn)為腹痛加劇，腹脹加重，大便干燥等。黃疸主要表現(xiàn)為鞏膜和皮膚變?yōu)辄S色，大便呈陶土色，小便為深黃色，同時(shí)伴有皮膚瘙癢等癥狀，而且呈進(jìn)行性加重現(xiàn)象，黃疸是胰腺癌一種最重要的臨床表現(xiàn)。血糖突然升高胰島素就是胰腺分泌出來(lái)的，當(dāng)胰腺出現(xiàn)病變時(shí)，體內(nèi)胰島素的分泌也會(huì)因此受到影響。如果家族沒(méi)有糖尿病史，年紀(jì)也不是很大，血糖突然升高就一定要注意，關(guān)注一下自己的胰腺是否存在病患。體重下降，消瘦進(jìn)行性加重在胰腺癌早期時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)消瘦、體重降低等情況，隨著病情發(fā)展，胰腺癌到了晚期時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)比較明顯的消瘦。1.CT：診斷胰腺癌最常用的方法，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況。2.腫瘤標(biāo)志物:主要包括糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、CA125等。但腫瘤標(biāo)志物缺乏特異性，對(duì)診斷起提示作用。3超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法。4MRI、ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))等篩查手段。?并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性的，像胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤這些都是胰腺的良性病變，只要通過(guò)及時(shí)治療，可以達(dá)到治愈目的，預(yù)后比胰腺癌好很多。???通過(guò)B超、CT等輔助檢查可以將胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤與胰腺癌鑒別開(kāi)來(lái)。1、減少攝入高脂高糖的食物研究表明，攝入過(guò)量高脂高糖的食物，會(huì)使胰腺癌的發(fā)病率明顯升高。因此，日常飲食要做到均衡、多樣，果蔬、粗糧都要吃一些，少吃高脂高糖的食物。2、戒煙限酒煙酒里面含有的有害物質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致身體患癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，隨著吸煙飲酒量的上升，患病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)上升。只要是吸煙、飲酒，都會(huì)給健康帶來(lái)威脅，而且沒(méi)有安全的量！3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可幫助增強(qiáng)抵抗力，對(duì)于預(yù)防多種疾病均有幫助。運(yùn)動(dòng)的同時(shí)還要保持規(guī)律的生活，不要熬夜。每天運(yùn)動(dòng)30分鐘，可以采取快走、慢跑、打羽毛球等，對(duì)于預(yù)防癌癥有一定的作用。4、避免暴飲暴食在暴飲暴食的過(guò)程中，胰腺需要分泌大量的胰液，來(lái)幫助進(jìn)行食物的消化。長(zhǎng)此以往下去，會(huì)讓胰腺超負(fù)荷運(yùn)行，容易引起功能性損傷，如不及時(shí)干預(yù)會(huì)發(fā)展成慢性胰腺炎，乃至誘使胰腺癌的發(fā)生。1.卵磷脂：保護(hù)胰腺內(nèi)分泌功能???卵磷脂對(duì)胰腺內(nèi)分泌功能有好處，能促使胰島細(xì)胞分泌胰島素，將血糖運(yùn)送到人體細(xì)胞中，減少對(duì)胰腺的傷害；還可將多余的膽固醇分解、消化和吸收，從而減少膽結(jié)石的形成，預(yù)防膽源性胰腺炎。代表食物：動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、大豆等硒：保護(hù)胰腺外分泌功能??2.?硒元素可以促進(jìn)胰腺腺泡合成，以及分泌淀粉酶、脂肪酶，保護(hù)胰腺外分泌功能的正常進(jìn)行。而且硒元素能直接作用于癌細(xì)胞，是癌細(xì)胞的“殺傷劑”，可以幫助預(yù)防多種癌癥。代表食物：貝類、海鮮類、鵪鶉蛋、大蒜、蘑菇、紫薯等3.維生素E：保護(hù)細(xì)胞膜、防癌維生素E是具有抗氧化作用的脂溶性維生素，能增強(qiáng)微粒體上酶蛋白的合成和氧化酶的功能，對(duì)細(xì)胞膜產(chǎn)生保護(hù)作用，有效降低細(xì)胞癌變的幾率。代表食物：堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟、瓜果、豆類等2024年01月01日644
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 很多人知道，胰腺癌惡性程度非常高，俗稱癌中之王。手術(shù)，就像最后一道救命稻草，不少病人聽(tīng)到暫時(shí)無(wú)法做手術(shù)后，頓覺(jué)天地崩塌，沒(méi)救了。今天，我們聊聊遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性胰腺癌~癌細(xì)胞通過(guò)血管、腹膜、淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移到肝肺骨等遠(yuǎn)處器官、腹膜、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（如鎖骨上、腋下、腹股溝淋巴結(jié)等），已經(jīng)超過(guò)胰腺局部區(qū)域的，可稱為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。像胰體尾癌局部浸潤(rùn)向脾門或左側(cè)腎上腺者，則不能稱為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胰腺癌的分期遵循TNM分期法，具體可參照下圖：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性胰腺癌，為什么不做手術(shù)？似乎，切除了大部分腫瘤，再用化療是不是更有效？為啥，醫(yī)生不建議做手術(shù)？其實(shí)，轉(zhuǎn)移性胰腺癌不首選手術(shù)，主要基于以下幾個(gè)理由：（1）達(dá)不到根治手術(shù)的要求：在晚期，腫瘤病灶不像早期只是局限于某一部位，而是擴(kuò)散全身，有肉眼可見(jiàn)的腫塊，也有隱匿在小血管、淋巴結(jié)、器官組織內(nèi)的微小病灶。這些微轉(zhuǎn)移病灶，手術(shù)無(wú)能為力，而且一刀下去，機(jī)體免疫機(jī)能受損，還可能導(dǎo)致這些小病灶趁虛而入，伺機(jī)復(fù)發(fā)。哪怕術(shù)者技術(shù)如何領(lǐng)先，切除了所有肉眼可見(jiàn)的瘤灶，總會(huì)殘留些隱匿的微小病灶。打個(gè)形象的比喻：家里面只要出現(xiàn)了1-2只蟑螂，在眼睛看不到的暗角里，極可能藏著千萬(wàn)只蟑螂。（2）減瘤效果未達(dá)預(yù)期：有研究證實(shí)，對(duì)于轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，減瘤手術(shù)后化療的預(yù)后并不優(yōu)于直接選擇化療。換而言之，即便手術(shù)也不能延長(zhǎng)患者的生存期，反而需要承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。（3）手術(shù)可能影響治療：其一，晚期患者體質(zhì)較差，這一點(diǎn)比減瘤效果還重要，術(shù)后患者致死的案例，相信很多人都有耳聞，腫瘤手術(shù)也是如此，可能會(huì)造成“瘤除人亡”的窘境；其二，手術(shù)后，如果存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，將導(dǎo)致患者接受后續(xù)治療的最佳時(shí)機(jī)。轉(zhuǎn)移者，如何破局？胰腺癌患者一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療極其麻煩，可選擇手段并不多?？傮w而言，首選全身化療。全身化療就是運(yùn)用化學(xué)藥物治療腫瘤的方法，給藥方式包括注射、口服、腔內(nèi)給藥等，能夠緩解患者疼痛癥狀，縮小腫瘤，減緩腫瘤進(jìn)展。針對(duì)轉(zhuǎn)移性胰腺癌，常用的兩大化療方案是FOLFIRINOX方案（奧沙利鉑+伊立替康+5-FU+亞葉酸鈣）和AG方案（吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇）。其次，可考慮聯(lián)合放療或免疫治療，當(dāng)然仍需要進(jìn)一步求證其療效。筆者所在單位曾進(jìn)行針對(duì)轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的AG+/-PD-L1/CTLA4臨床研究，將近一半患者生存期超過(guò)12個(gè)月。當(dāng)然，祖國(guó)醫(yī)學(xué)（中醫(yī)藥）也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。中醫(yī)藥有助于促進(jìn)胰腺癌術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，減少放療、化療及靶向藥物治療的不良反應(yīng)，緩解患者癥狀，改善患者生命質(zhì)量，可能延長(zhǎng)生存期，可以作為胰腺癌治療的重要手段之一，可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用。遵從中醫(yī)辨證論治原則采用中藥復(fù)方治療，可根據(jù)患者個(gè)體差異，開(kāi)展個(gè)體化治療，具有一定優(yōu)勢(shì)；在減輕腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存方面有一定的療效。對(duì)于，合并并發(fā)癥的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，可以選擇針對(duì)性治療方案。（1）出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移者胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移后，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生大量腹水。引起腹脹、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)低下等多種并發(fā)癥?？蛇x擇：熱灌注化療（HIPEC，簡(jiǎn)稱腫瘤熱療）：一種結(jié)合腹腔灌注、熱療和化療的胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移的綜合治療方法。能夠有效地抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，造成腫瘤細(xì)胞不可逆的損傷；抑制血管形成，提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感度，增強(qiáng)藥物的滲透深度。（2）強(qiáng)烈癌痛者當(dāng)腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，可出現(xiàn)持續(xù)性腰背部痛，如果應(yīng)用止痛藥物不能緩解疼痛，或因使用大劑量嗎啡無(wú)法耐受而引起的便秘或其他不良反應(yīng)時(shí)，可考慮進(jìn)行姑息放療。姑息放療可在一定程度上緩解由腫瘤壓迫引起的腹背部疼痛。癌痛腹腔神經(jīng)叢阻滯治療（celiacplexusneurolysis，CPN），在CT/MR、超聲/超聲內(nèi)鏡等影像引導(dǎo)下將藥物（無(wú)水乙醇和局麻藥物）注射至腹腔神經(jīng)叢，通過(guò)阻斷支配內(nèi)臟的交感神經(jīng)通路，達(dá)到緩解腹痛的目的。（3）消化道梗阻者5%~10%的胰腺癌患者會(huì)伴有胃流出道梗阻及十二指腸梗阻等消化道梗阻癥狀，通過(guò)消化道支架植入術(shù)，可減輕早飽、惡心、餐后嘔吐、體質(zhì)量減輕等不適，提高患者生命質(zhì)量?；蛘咝信月肥中g(shù)解除梗阻。（4）梗阻性黃疸患者接近65%~75%胰腺癌的患者都伴有膽道梗阻癥狀，通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入及PTCD治療，可有效降低患者膽紅素水平，減輕黃疸和瘙癢等癥狀，預(yù)防其他如膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)及化療提供機(jī)會(huì)。大道五十，天衍四十九，盾去其一對(duì)于肝寡轉(zhuǎn)移或孤立于某一肝葉者，經(jīng)評(píng)估后可考慮同期行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶切除；并且，先行系統(tǒng)化療再行手術(shù)治療的病人的預(yù)后好于直接手術(shù)者。大道行艱，任重而道遠(yuǎn)。轉(zhuǎn)移性胰腺癌仍舊是腫瘤外科的老大難問(wèn)題。唯虎山行矣。2023年11月27日653
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 （一）談胰色變，知名專家吳尊友因胰腺癌去世最近，一則新聞刷屏了。知名的流行病學(xué)疾控專家吳尊友，在抗擊新冠疫情中做出卓越貢獻(xiàn)而廣為人知。如今因罹患胰腺癌兩年，不幸去世再次刷屏，讓人淚目。胰腺癌，是惡性程度極高的消化道腫瘤,因其發(fā)病隱匿、早期診斷率低、進(jìn)展迅速、預(yù)后極差等特點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)界被稱為“癌癥之王”。據(jù)知情者披露，2021年1月份的時(shí)候，吳尊友突然感覺(jué)身體不適，當(dāng)時(shí)由于工作太忙，就沒(méi)有及時(shí)到醫(yī)院檢查，到2月份去醫(yī)院檢查的時(shí)候，被確診患了胰腺癌，當(dāng)時(shí)已經(jīng)是中晚期，于是立即在浙江做了手術(shù)。2022年夏天，癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了肺部，于是又做了二次手術(shù)，術(shù)后吳尊友的體重也從之前的135斤迅速減到了只有80斤。但是從始至終，吳尊友都非常樂(lè)觀，積極抗癌，但最終還是沒(méi)能戰(zhàn)勝病魔，倒在了抗癌之路上。以吳尊友這種級(jí)別的專家，見(jiàn)識(shí)不可謂不廣，財(cái)力不可謂不厚，人脈不可謂不廣，尚且發(fā)現(xiàn)胰腺癌太晚，倒在抗癌之路上，僅存活2年。那么，普通老百姓，是不是只能望“胰”興嘆？老百姓如何防癌、抗癌？（二）抗癌斗士，廣東醫(yī)生拔劍迎“胰”而上，胰路前行他是“癌中之王”的挑戰(zhàn)者，通過(guò)精湛的手術(shù)技術(shù)，不斷挽救著胰腺癌患者的生命；他是享譽(yù)國(guó)際的胰腺外科專家，將獨(dú)創(chuàng)的解剖學(xué)理論和嫻熟的腹腔鏡技術(shù)結(jié)合，使胰腺微創(chuàng)技術(shù)升華至藝術(shù)境界；他是心系基層的廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，積極響應(yīng)國(guó)家“強(qiáng)基層”號(hào)召，指導(dǎo)省內(nèi)近百個(gè)市、縣、區(qū)基層醫(yī)院打造特色科室，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)生、醫(yī)院多贏局面。他就是來(lái)自廣東省人民醫(yī)院胰腺中心的陳汝福教授，一位專注于胰腺領(lǐng)域深耕三十余年的胰腺專家。尤其在胰腺癌領(lǐng)域，陳汝福教授團(tuán)隊(duì)建立了針對(duì)不同分期的胰腺癌個(gè)體化、規(guī)范化、全程化的綜合治療體系，極大推動(dòng)了我國(guó)胰腺癌的診療水平。鎖定“癌中之王”——鑄就胰腺微創(chuàng)外科技術(shù)巔峰陳汝福同志師從有著“中國(guó)外科之父”美名的裘法祖教授和膽胰外科大家鄒聲泉教授，始終致力于胰腺癌治療和研究。2009年，他成立了廣東省最早的胰腺外科?？?，瞄準(zhǔn)外科手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢(shì)，不斷磨練手術(shù)技能，在實(shí)踐中凝練總結(jié)出腹腔鏡胰頭癌根治術(shù)的程序化手術(shù)流程，明顯縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)規(guī)范性和質(zhì)量；他圍繞“以血管為軸心進(jìn)行的手術(shù)過(guò)程”這一關(guān)鍵思路，從個(gè)體化入路的角度，形成國(guó)內(nèi)最早的系統(tǒng)性總結(jié)腹腔鏡胰腺癌個(gè)體化根治手術(shù)的理論，有效提高胰腺癌的手術(shù)切除率；他針對(duì)胰腸吻合這一關(guān)鍵技術(shù)，獨(dú)創(chuàng)“3針?lè)ā币饶c吻合技術(shù)，使得腹腔鏡下胰腸吻合時(shí)間縮短50%，具有操作簡(jiǎn)便、效果可靠的優(yōu)點(diǎn)，極大促進(jìn)了胰腺微創(chuàng)技術(shù)的推廣和普及。2018年6月，陳汝福為一位患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)時(shí)實(shí)現(xiàn)零出血；2019年12月，他創(chuàng)造了腹腔鏡胰十二指腸切除最快紀(jì)錄，歷時(shí)1小時(shí)50分鐘；2022年11月，他為86歲高齡胰頭癌患者行全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，患者術(shù)后第8天康復(fù)出院……目前陳汝福個(gè)人每年腹腔鏡胰腺癌根治手術(shù)量名列全國(guó)前5，他因在胰腺外科微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域的卓越貢獻(xiàn)和成就獲評(píng)“中國(guó)百?gòu)?qiáng)名醫(yī)胰腺外科Top10”，成為他在國(guó)內(nèi)胰腺外科微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)先地位的里程碑?！鞍滓聢?zhí)甲，仗劍天涯”——引領(lǐng)國(guó)際胰腺外科診療體系前沿胰腺癌是全球致死率最高的實(shí)體腫瘤之一，無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)90%，根治性手術(shù)是目前唯一有希望使胰腺癌患者獲得長(zhǎng)期生存的方法。陳汝福以手術(shù)刀為武器，披堅(jiān)執(zhí)銳，向其發(fā)出挑戰(zhàn)。對(duì)于可切除早期胰腺癌，他依據(jù)胰腺癌容易神經(jīng)轉(zhuǎn)移的特性，創(chuàng)造性地提出“聯(lián)合胰周后腹膜神經(jīng)清掃”的胰腺癌根治手術(shù)，歷經(jīng)十年臨床研究證實(shí)其可顯著延長(zhǎng)胰腺癌患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間；針對(duì)交界可切除胰腺癌，他參與制定了中國(guó)胰腺癌人群新輔助治療的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，形成《中國(guó)胰腺癌新輔助治療指南》等多個(gè)指南共識(shí)，促進(jìn)更多的患者能夠獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。依托所在的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)及抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)主委單位，他的各類技術(shù)向全國(guó)300多家中心進(jìn)行推廣普及，推動(dòng)全國(guó)胰腺癌的個(gè)體化精準(zhǔn)診療邁向新的高度。使命擔(dān)當(dāng)——提升基層醫(yī)院診療技術(shù)水平為推動(dòng)外科技術(shù)在基層醫(yī)院的一體化推廣，惠及更多百姓群眾，他成立廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)，踐行“共建、共享、共贏”的理念，致力于促進(jìn)基層醫(yī)療水平的提高。在他的帶領(lǐng)下，通過(guò)授課、手術(shù)演示等形式，開(kāi)展各類技術(shù)幫扶活動(dòng)，覆蓋省內(nèi)21個(gè)地級(jí)市，64個(gè)市轄區(qū)、20個(gè)縣級(jí)市、34個(gè)縣、3個(gè)自治縣。學(xué)會(huì)與各專委會(huì)線上與線下活動(dòng)相結(jié)合，共培訓(xùn)學(xué)員5000余名，深受廣大基層醫(yī)生熱烈歡迎。當(dāng)年，中共廣東省委主管主辦的黨刊《南方》雜志對(duì)廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)進(jìn)行了專題報(bào)道，展示了廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)良好的社會(huì)公益形象。陳汝福教授本人獲評(píng)“2019中國(guó)年度十大幫扶人物”，2023年6月獲評(píng)“人民好醫(yī)生”年度人物稱號(hào)。（三）胰腺癌，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷時(shí)關(guān)鍵！大多數(shù)的胰腺癌早期沒(méi)有癥狀，因?yàn)橐认傥挥诟骨坏奈负蟆⒓怪胺?，位置比較隱匿，因此早期胰腺癌可能什么癥狀都沒(méi)有。但是如果胰腺癌侵犯膽管的話，有些病人會(huì)表現(xiàn)為膽管的梗阻，可能會(huì)引起梗阻性黃疸，伴有眼睛發(fā)黃，小便變黃，大便變白等情況；有部分病人他可能會(huì)壓迫胰管，造成胰管的梗阻，造成上腹部不適的情況，甚至進(jìn)食以后有腹痛的一些表現(xiàn)；少部分胰腺癌的病人，以血糖升高為首先出現(xiàn)的癥狀；還有大約10%的病人，會(huì)表現(xiàn)出急性胰腺炎的情況，會(huì)出現(xiàn)腹痛發(fā)熱，甚至惡心嘔吐等癥狀。識(shí)別高危人群，定期檢查是關(guān)鍵。胰腺癌的高危人群包括哪些？主要包括四大類：遺傳性胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎及胰腺囊性腫瘤。還應(yīng)注意胰腺癌高危因素包括：吸氧、長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)、不良飲食（高脂肪、高動(dòng)物蛋白、高膽固醇）、肥胖、糖尿病、不規(guī)律作息等。胰腺癌的篩查手段：以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助；篩查時(shí)間間隔：高危人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者，建議每年進(jìn)行一次CT或MR檢查。（四）健康生活，積極預(yù)防胰腺癌胰腺癌的一級(jí)預(yù)防：去除一切與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的自身和環(huán)境因素病因預(yù)防，即去除一切與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的自身和環(huán)境因素，是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施。其發(fā)病與生活方式關(guān)系密切，是“生活方式癌”。生活中如何預(yù)防胰腺癌：1、切忌長(zhǎng)期大量吃高脂肪、高蛋白、高糖食品。2、多食新鮮水果和蔬菜，日常飲食需注意保持谷類、豆類、甘薯等粗糧的攝入，其中的維生素和微量元素可抗自由基和抗氧化，有利于防癌抗癌。3、保持進(jìn)食規(guī)律。4、戒煙、不酗酒，提倡飲茶，適量飲茶能夠提高免疫功能和防癌。5、工作中要做好防護(hù)，少接觸萘胺和苯胺等有害化學(xué)物質(zhì)。研究顯示，長(zhǎng)期接觸這些化學(xué)物質(zhì)者，患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)較常人高約5倍。6、積極預(yù)防與治療與胰腺癌相關(guān)的疾病，如慢性胰腺炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石、糖尿病等。要清楚胰腺癌的預(yù)防知識(shí)，提倡定期進(jìn)行體格檢查。7、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免超重和肥胖，保持良好情緒。胰腺癌的二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療直徑小于2cm胰腺癌的5年生存率達(dá)到20％-40％，而直徑小于1cm的胰腺癌五年生存率高達(dá)67％。由此，胰腺癌的“三早預(yù)防”是非常重要的。要提高早期胰腺癌的檢出率，必須重視高危人群的監(jiān)視，在臨床上應(yīng)警惕胰腺癌的報(bào)警癥狀。腫瘤指標(biāo)聯(lián)合腹部CT，能較早的發(fā)現(xiàn)胰腺異常狀態(tài)。胰腺癌的三級(jí)預(yù)防：積極治療第三級(jí)預(yù)防主要為對(duì)癥治療，防止病情惡化，減少疾病的不良作用，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘。對(duì)已喪失勞動(dòng)力者，通過(guò)康復(fù)治療，促進(jìn)其身心方面早日康復(fù)，使其恢復(fù)勞動(dòng)力，保存其創(chuàng)造精神價(jià)值和社會(huì)勞動(dòng)價(jià)值的能力。胰腺癌的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。因此，我們僅能盡量降低胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而無(wú)法徹底避免！當(dāng)胰腺癌發(fā)生以后，患者也不必過(guò)于驚慌，只要及時(shí)接受規(guī)范化治療，切勿“過(guò)度治療”，胰腺癌患者完全可以實(shí)現(xiàn)1年、3年、5年，甚至長(zhǎng)期“帶瘤生存”！部分信息來(lái)源：網(wǎng)易網(wǎng)、微信公眾號(hào)2023年11月02日599
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胰腺癌相關(guān)科普號(hào)
蒲興祥醫(yī)生的科普號(hào)
蒲興祥 主任醫(yī)師
湖南省腫瘤醫(yī)院
腫瘤內(nèi)科
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符濤醫(yī)生的科普號(hào)
符濤 副主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
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陸熊熊醫(yī)生的科普號(hào)
陸熊熊 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
普外科
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